содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) - часть 8

ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ

Лейтенант И. был придавлен стенкой обвалившегося блиндажа. На МПП доставлен через 6 часов после травмы. При осмотре состояние тяжелое, бледен, отмечается цианоз лица и сли­зистых. Раненый в сознании, жалуется на затрудненное дыхание и резкие боли в правой половине грудной клетки, кровохаркание. Пульс - 108 в ми­нуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД - 36 в минуту. При пальпации определяется резкая болез­ненность с III до IX ребра по среднеподмышечной линии, там же имеет место крепитация подкожная и костных отломков. Перкуторно: справа ко­робочный звук, дыхание не прослушивается.

1) Ваш предварительный диагноз.

2) Ваша тактика (МПП работает в полном объеме).

3) В каком положении и в какую очередь следует эвакуировать раненого?

1) Множественный перелом ребер справа, клапанный пневмоторакс.

2) Вагосимпатическая блокада справа. Пункция плевральной полости во 2 межреберье по средне-подмышечной линии.

3) Эвакуация в полусидячем положении в 1 очередь.

Рядовой В. получил осколочное ранение средней тяжести правой голени. Санинструктором на поле боя на рану была наложена повязка и жгут на среднюю треть бедра. Правая голень была прибинтована к левой. На МПП доставлен через 2.5 часа после ранения. При осмотре на сортировочной площадке раненый в относительно удов­летворительном состоянии, жалуется на сильные боли в правой голени. По­вязка, умеренно промокшая кровью, подсохла. Определяется подвижность средней трети правой голени. Пульсация на периферических сосудах не определяется. Состояние раненого удовлетворительное. Пульс - 82 в мину­ту. ЧД - 20 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП (работает в полном объеме)?

3) В какую очередь следует эвакуировать раненого?

1) Осколочное ранение правой голени с повреждением кости и артерии.

2) Футлярная новокаиновая блокада, ревизия жгута, наложение транспортной шины, введение наркотических анальгетиков, введение антибиотиков и ПСС.

3) Санитарным транспортом в первую очередь.

Рядовой А. доставлен на МПП через 1.5 часа после взрыва шариковой бом­бы с обширной раной левого плеча и ранением левой половины грудной клетки. Состояние тяжелое. Умеренная слабость. Пульс - 110 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Кашель с кровянистой мокротой. Перкуторно слева притупление до 4-го ребра. Дыхание не проводится. Подкожная эмфизема левой половины грудной клетки. Правая граница относительной тупости сердца расширена. В рану на вдохе поступает воздух. На сортировочной площадке возникло кровотечение из левой подмышечной области.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП?

3) Очередность эвакуации в ОМедБ?

1) Проникающее осколочное ранение левой половины грудной клетки с повреждением легкого. Гемопневмоторакс. Ранение левого плеча с повреждением сосудисто-нервного пучка. Шок II степени. .2) Наложение окклюзионной повязки, перевязка и наложение зажима на культю подмышечной артерии. Вагосимпатическая блокада. 3) Эвакуация в ОМедБ в первую очередь.

Больной Д., 30 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли при движении в правом плечевой суставе, деформацию области правого надплечья. Со слов больного 3 часа назад упал на правое плечо. При обследовании выявлено: область правого плечевого сустава несколько отечная, имеется локальная болезненность при пальпации акромиального конца ключицы, который несколько возвышается над акромионом.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Ваша тактика в приемном отделении?

1) Неполный вывих акромиального конца правой ключицы. 2) Рентгенография правого плечевого сустава, анестезия области акромиально-ключичного сочленения, наложение гипсовой повязки - портупеи.

Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, по­лучил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обшир­ная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной и се­далищной костей, и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определя­ется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2.5 см. При сдавлении костей таза положи­тельный симптом Ларрея и симптом Вернея.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Ваша тактика?

1) Перелом таза типа Мальгекя.

2) Внутритазовая блокада по Школьникову. Скелетное вытяжение за надмышелковую область бедра.

Больная Е., 72 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отде­ление с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможность встать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок. При осмотре определяется: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Ваша тактика?

1) Перелом шейки левого бедра.

2) Рентгенография левого тазобедренного сустава, анестезия области перелома путем пункции тазобедренного сустава и введения раствора новокаина, наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, подготовка к операции.

Больной А., 36 лет. Во время взрыва придавлен перевернувшимся орудием. Резкая боль в груди при каждом вдохе. Кашель, умеренное кровохарканье, одышка. Состояние тяжелое. Цианоз. В дыхании участвуют вспомогатель­ные мышцы шеи. Умеренная подкожная эмфизема. Выраженное западение грудной клетки во время вдоха на участке от правого края грудины до средней подмышечной линии, костная крепитация. Пульс - 120 в минуту АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на поле боя и МПП?

3) Способ эвакуации?

1) Закрытая травма груди. Множественные двойные переломы ребер с образованием передне-бокового "реберного клапана" и повреждением легкого. Дыхательная недостаточность. Шок II степени.

2) На поле боя: промедол п/к из шприца-тюбика, вынос в положении полусидя на носилках.

На МПП: в/м промедол, Вагосимпатическая блокада слева, прошивание толстыми лигатурами мягких тканей в центре "реберного клапана" и фиксация его нитями

к лестничной шине, прибинтованной к туловищу. Ингаляция кислорода.

3) Эвакуация в первую очередь в положении полусидя на носилках.

При взрыве укрытия произошло сдавление грудной клетки военнослужаще­го в переднезаднем направлении бетонной балкой. Освобожден от сдавления через 2 минуты. На месте травмы введен анальгетик. Доставлен на МПП. При осмотре: цианоз, петехиальные кровоизлияния на шее и верхней по­ловине туловища, одышка, тахикардия. Тоны сердца приглушены, ритмич­ные. АД - 140/90 мм рт. ст. В легких множественные влажные хрипы.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП?

1) Сдавление грудной клетки. Травматическая асфиксия.

2) Вагосимпатическая, загрудинная блокада, анальгетики, бронхолитики.

Раненый М., 20 лет. Во время взрыва бомбы бортом перевернувшегося автомобиля была придавлена левая голень средней трети. Извлечен через 5 часов. Определяется деформация и патологическая подвижность голени на уровне сдавления. Тактильная и болевая чувствительность ниже места сдавления сохранена. Возможны активные движения стопы.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Определите необходимую помощь на поле боя, на МПП.

1) Закрытый перелом обеих костей левой голени, в средней трети.

Синдром длительного раздавливания легкой степени. 2) На поле боя - в/м промедол из шприца-тюбика, тугое бинтование голени с использованием индивидуального перевязочного пакета; повязку смочить холодной водой (летом). Транспортная иммобилизация прибинтованием поврежденной конечности к здоровой. В перевязочной МПП: внутримышечно - промедол, димедрол; циркулярная новокаиновая блокада на уровне верхней трети голени. Транспортная иммобилизация лестничными шинами.

Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Доставлен на МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехват­ки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно - звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаб­лено. При аускультации выслушивается "хруст снега", пальпаторно - тесто­вая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отме­чается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и задней подмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП?

3) Очередность эвакуации?

1) Множественный окончатый перелом ребер справа. Гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность.

2) В перевязочной МПП сделать вагосимпатическую и паравертебральную блокады. Плевропункции во 2 и 8 межреберьях для удаления воздуха и крови из плевральной полости.

Симптоматическая медикаментозная терапия. Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома.

3) Эвакуация в ОМедБ в первую очередь

на носилках с приподнятым головным концом.

011. Рядовой М. 20 лет доставлен на МПП через 1 час после пулевого ранения грудной клетки, полученного с близкого расстояния.

При осмотре: касательное пулевое ранение левой половины грудной клет­ки в 6-м межреберье по задней и средней подмышечной линиям. Рана уме­ренно кровоточит. Поступления воздуха в рану при дыхательных движениях нет. Состояние средней тяжести. Умеренный цианоз. Пульс - ПО в минуту. АД - 140/100 мм рт. ст. ЧД - 40 в минуту, поверхностное. Левая половина грудной клетки почти не участвует в дыхании, несколько выбухает. Перку­торный звук слева коробочный. Дыхание не проводится. Аускультативно -смещение проекции тонов сердца вправо.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП?

3) Очередность эвакуации в ОМедБ?

1) Касательное проникающее ранение левой половины грудной клетки.

Разрыв легкого. Напряженный левосторонний закрытый пневмоторакс.

2) Вагосимпатическая блокада.

Пункция плевральной полости во втором межреберье

с оставлением иглы Дюфо и клапанного дренажа. Повязка на рану.

3) Эвакуация в ОМедБ в первую очередь на носилках в возвышенном положении.

012. Пострадавший Д., 40 лет. Обрушившейся стеной здания, оба бедра были придавлены куском стены. Обнаружен через 6 часов после травмы. Жалу­ется на резкие боли в конечностях на месте сдавления, беспокоит жажда, отсутствие чувствительности в области голеней и стоп. Состояние тяжелое. Бледен, сухость слизистых. Пульс - 120 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. ЧД - 32 в минуту.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем первой медицинской помощи?

3) Объем помощи на МПБ и МПП?

1) Синдром длительного раздавливания с поражением обоих бедер. Ранний период.

2) До освобождения от сдавленна

наложить жгуты на бедра выше участка сдавления.

Ввести анальгетики из шприца-тюбика. Освободить от сдавления.

3) На МПБ: транспортная иммобилизация,

обильное питье, прием внутрь гидрокарбоната натрия 2-4 г. На МПП: переливание плазмозамешающих растворов, щелочное питание. Околопочечная блокада. Местная гипотермия. Блокада поперечного сечения выше жгутов. Эвакуация в ОМедБ.

013. Раненый А. ранен при взрыве противопехотной мины. Правая стопа отор­вана на уровне голеностопного сустава. Обширная рваная рана мягких тка­ней голени обильно загрязнена землей, кожа закопчена. Общее состояние тяжелое. Бледен. Пульс - 110 в минуту. АД - 85/55 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

. 1) Мин но-взрывная травма. Отрыв правой стопы. Шок 11 степени.

2) На МПП: жгут на голень, внутримышечно промедол, димедрол, кофеин. Новокаиновая блокада в передний и задний фасциальные футляры с антибиотиками. Повязка. Иммобилизация лестничной шиной; 0.5 мл столбнячного анатоксина подкожно. Эвакуация в первую очередь.

В ОМедБ: первичная хирургическая обработка раны. Окончательная остановка кровотечения. Антибиотики в окружающую рану ткани. Иммобилизация лестничной шиной. Эвакуация во вторую очередь в общехирургический госпиталь.

014. Рядовой И. При взрыве загорелась машина. Получил ожоги боковой по­верхности туловища и конечностей. В этих областях развитая гиперемия кожи, пузыри, местами участки бледно серого цвета (до 10% поверхности тела), лишенные чувствительности. Поступил в МПП на 5-м часу с момента травмы. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, полный.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

1) Термический ожог I1-U1 степени 30% (10%)

левой половины туловища, левых верхних и нижних конечностей. Ожоговый шок легкой степени.

2) На МПП: внутримышечно промедол, димедрол, антибиотики, чай, щелочно-солевой раствор, исправление повязок, 0.5 мл столбнячного анатоксина,

эвакуация в положении лежа на носилках в первую очередь. В ОМедБ: комплексная терапия шока. Исправление повязки. По выведении из шока -эвакуация в общехирургический госпиталь на носилках.

015. Раненый С. Перевернувшимся во время взрыва орудием было прижато бед­ро. Правое бедро в средней трети деформировано и утолщено. Определяет­ся патологическая подвижность. Стопа теплая, чувствительность сохранена. Пульс - 130 в минуту. АД - 85/55 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

1) Закрытый перелом правого бедра. Шок II степени. 2) На МПП: в/в струйно 400 мл полиглюкина

с 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола

и 1 мл 10% раствора кофеина,

новокаиновая блокада места перелома 60 мл 1% раствора новокаина.

Иммобилизация шиной Дитерихса.

Эвакуация в положении лежа на носилках.

В ОМедБ: направляется в противошоковую.

Комплексная терапия шока. Исправление иммобилизации.

После выведения из шока эвакуация в общехирургический госпиталь.

016. Больная 37 лет подвернула на скользком тротуаре левую стопу, почувство­вала резкую боль в голеностопном суставе, самостоятельно идти не могла. Попутной машиной доставлена в приемное отделение стационара.

При поступлении: область левого голеностопного сустава и тыла стопы резко отечны. Голеностопный сустав деформирован, стопа смещена кнару­жи от анатомической оси голени. Пальпация области наружной и внутрен­ней лодыжек резко болезненна. Осевая нагрузка на стопу усиливает боль. Движения пальцев стопы и в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию данной больной?

3) Какие дополнительные методы исследования необходимы?

4) Какова лечебная тактика при подобных повреждениях?

1) Перелом лодыжек левой голени с подвывихом стопы кнаружи.

2) Транспортная лестничная шина

от пальцев стопы до верхней трети голени.

3) Рентгенограмма левого голеностопного сустава в 2 проекциях.

4) Одномоментная ручная репозиция под местной анестезией с фиксацией конечности гипсовой повязкой "сапожок".

017. Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение авто­мобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал рез­кую боль, хруст, рука, по его словам, "повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы.

При осмотре: деформация правого плеча под углом открытым кнутри и кпереди, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность резко усиливается при осевой нагрузке на границе средней и верхней трети плечевой кости, патологическая подвижность. Активные движения в пра­вом плечевом и локтевом суставах отсутствуют из-за боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгиба­ние 11-IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти (I палец, меж­пальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии со­хранен.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию этому больному?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны?

4) Какая лечебная тактика по отношению к данному больному?

5) Как помочь этому пострадавшему,

если в ЦРБ нет травматологического отделения?

1) Перелом правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва.

2) Лестничной шиной от здоровой лопатки до нижней трети предплечья.

3) Рентгенограмма правого плеча в двух проекциях.

4) Оперативное лечение -

ревизия лучевого нерва, остеосинтез плечевой кости.

5) Блокада области перелома 1-2% раствором новокаина (20.0-30.0), наложение гипсовой лонгеты от здоровой лопатки

до нижней трети предплечья,

транспортировка в специализированное отделение

018. Больная 43 лет упала на улице с упором на левую руку. Почувствовала рез­кую боль в левом надплечье. Обратилась в травматологический пункт через 1.5 часа после травмы.

При осмотре: левая рука прижата к туловищу. Определяется видимая на глаз деформация левой ключицы, левое надплечье укорочено. При пальпа­ции ключицы - резкая болезненность. При попытке активных и пассивных движений в левом плечевом суставе боль в области ключицы усиливается, определяется патологическая подвижность отломков, крепитация.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Как следует произвести транспортную иммобилизацию?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?

4) Какие методы лечения могут быть использованы при лечении данного повреждения?

1) Перелом левой ключицы со смешением отломков.

2) Повязка Дсзо, косыночная повязка.

3) Рентгенограмма левой ключицы.

4) Одномоментная ручная репозиция под местной анестезией, фиксация 8-образной повязкой; кольцами Дельбе; шиной Кузьминского; повязкой В айн штейн а.

При неудаче консервативного лечения операция - остеосинтез ключицы.

019. Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жало­бами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее "за­клинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движе­нии "сустав встал на место".

При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии на­коленника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц пра­вого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник "баллотирует"). Положительные симптомы Чаклина, "ладони", Байкова, Мак-Моррея.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) В чем заключаются перечисленные выше симптомы повреждения каленного сустава? Знаете ли Вы какие-либо еще симптомы, характерные для этого повреждения?

3) Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны?

4) Какова лечебная тактика?

1) Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава. Синовит. 2) Симптом Чаклина -

атрофия внутренней головки 4-главой мышцы бедра;

симптом "ладони" -

сгибательная контрактура коленного сустава

(при разгибании колена между суставом и плоскостью постели

проходит ладонь);

симптом Байкова -

при надавливании на область суставной щели

боли усиливаются при разгибании колена;

симптом Мак - Моррея -

усиление боли при внутренней ротации голени.

Дополнительные симптомы: симптом "лестницы" -

усиление боли при спуске с лестницы;

симптом Турнера-

нарушение чувствительности

по внутренней поверхности коленного сустава;

"крик мениска" -

резкое усиление боли

при надавливании на внутренний отдел области суставной щели.

3) Рентгенография сустава в 2 проекциях,

артропневмография, артроскопия коленного сустава.

4) Операция - менискэктоомия.

020. Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на ав­томашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы.

При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кос­ти определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акроми-ального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассив­ных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротив­ление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвиж­ность пальцев правой кисти не изменены.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?

4) Какова дальнейшая лечебная тактика?

1) Вывих правого плеча.

2) Повязка Дезо, косыночной повязкой.

3) Рентгенограмма правого плечевого сустава.

4) Вправление вывиха плеча под местной анестезией или под наркозом. Гипсовая иммобилизация задней гипсовой лонгеты

от здоровой лопатки до нижней трети предплечья на 3 недели.

021. Больная 78 лет упала дома в ванной комнате с упором на левую руку. По­чувствовала резкую боль в левом плечевом суставе, не могла двигать левой рукой. Ночью не спала из-за сильных болей, принимала анальгетики. Ут­ром соседями доставлена в приемное отделение больницы (через 14 часов после травмы).

При осмотре: резкий отек и обширный кровоподтек в области левого пле­чевого сустава, распространяющийся до нижней трети плеча и на грудную клетку. Левое плечо незначительно укорочено и деформировано под углом, открытым кнаружи. При пальпации резкая болезненность в области левого плечевого сустава. Активные движения невозможны из-за боли, попытка пассивных движений усиливает болезненность. Осевая нагрузка на плечо также вызывает усиление боли в плечевом суставе.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию данной больной?

3) Какие дополнительные методы обследования необходимы?

4) Каковы основные методы лечения этого повреждения?

1) Перелом хирургической шейки левого плеча. 2) Повязкой Дезо, транспортная лестничная шина

от здоровой лопатки до нижней трети предплечья; косыночная повязка. 3) Рентгенограмма левого плечевого сустава в 2 проекциях. 4) Закрытая ручная репозиция под местной анестезией,

иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой,

повязкой Вайнштейна или гипсовой повязкой Дезо.

Функциональное лечение повязкой "змейкой".

022. Больной во время автомобильной катастрофы получил удар в область гор­тани. Жалуется на резкую боль в месте ушиба, нарушение голоса, затруд­ненное дыхание, которое быстро прогрессирует. Условий для проведения трахеотомии нет.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Каким методом горлосечения нужно воспользоваться в данной ситуации?

3) Какими подручными средствами можно производить эту операцию?

. 1) Острый травматический стеноз гортани.

2) Коникотомией.

3) Ножом, трубкой диаметром до 1 см.

023. 36-летний мужчина вечером, будучи в нетрезвом состоянии, упал на лест­нице своего дома. В тот же вечер в травматологическом пункте на коже в области лобной области были наложены швы, и больной был отправлен домой. Утром появились разлитые головные боли и тошнота. Решив, что это является следствием употребления алкоголя накануне, выпил еще с це­лью "опохмелиться" стакан водки. Через час был обнаружен лежащим на полу коммунальной кухни соседкой, которая вызвала скорую помощь. Врач, приехавший на вызов, обнаружил больного лежащим на полу, рвот­ные массы, от которых исходит запах алкоголя. Пульс - 55 в минуту, удо­влетворительного наполнения. На уколы больной реагировал гримасой бо­ли. Зрачки D=S с сохранной фотореакцией. Поставив диагноз алкогольного опьянения и не оказав никакой помощи, врач уехал. Другая бригада СМП, повторно вызванная к больному через 2 часа, констатировала смерть.

1) Оцените состояние сознания?

2) Что против связи данного состояния с алкоголем?

3) Что можно было обнаружить при более внимательном обследовании?

4) Предположительный диагноз?

5) Какие срочные исследования?

. 1) Кома I степени.

2) Позднее развития и глубина нарушения сознания.

3) Ригидность затылка, оболочечные симптомы.

4) Травма черепа,

возможно перелом основания черепа, субдуральная гематома. 5) Рентгенография черепа, возможно спинномозговая пункция.

024. Повод к вызову СМП: "Отравление неизвестным веществом". На месте установлено, что больная 25 лет высказывала суицидальные мысли, могла что-то принять. На столе в комнате больной имеется прощальная записка. Каких-либо вещественных доказательств в комнате нет.

При осмотре: женщина без сознания. Кожа чистая, обычной окраски и су­хости. Губы розовые. Тонус мускулатуры равномерно снижен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, обычной ширины; фото­реакция и корнеальные рефлексы снижены, болевая чувствительность от­сутствует. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, 16 в минуту, свободное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются.

1) Определить степень тяжести комы.

2) Возможная причина комы?

3) Мероприятия по предупреждению дальнейшего всасывания яда?

1) Кома I степени.

2) Отравление, скорее всего снотворными или транквилизаторами.

3) Промывание желудка с активированным углем через зонд, солевые слабительные, очистительная клизма.

025. Повод к вызову СМП: "отравление таблетками, без сознания". На месте вы­яснено, что больной 32 лет жаловался на головную боль, бессонницу, в свя­зи с чем в течение последних 3 дней принимал радедорм на ночь, в это же время заметил подъем температуры до 39.5°С. В течение последних суток не просыпался. Жена, считая что больной спит после приема таблеток, вчера за медицинской помощью не обращалась.

При осмотре: больной без сознания; на окружающее не реагирует, в кон­такт не вступает. Болевая и тактильная чувствительность сохранена (стонет при нанесении болевых раздражений). Корнеальный, зрачковые рефлексы живые. Зрачки D=S, обычной ширины. Отмечается гипертонус мышц-сги­бателей конечностей, менее выраженный на нижних конечностях. Очаго­вых неврологических расстройств нет. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, в полном объеме, 20 в минуту, везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, без­болезненный. Температура - 38.5°С.

1) Степень тяжести комы?

2) Возможные причины комы?

3) Тактика врача СМП?

. 1) Кома I степени.

2) Можно предположить тяжелую форму инфекционного заболевания -нейроинфекция? энцефалит?

3) Подлежит срочной госпитализации

в отделение реанимации инфекционной больницы.

026. Повод к вызову СМП: "боли в животе". Мужчина 35 лет 2 часа назад выпил глоток жидкости без цвета и запаха, приняв ее за минеральную воду. Сразу же после этого почувствовал острую боль в горле и подложечной об­ласти, была рвота с примесью крови. В анамнезе - хронический гастрит. При осмотре: кожа бледная, сухая. Беспокоен, стонет от боли. Пульс -96 в минуту. АД - 130/90 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, 22 в минуту, в достаточном объеме, везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, бо­лезненность и напряжение брюшной стенки при пальпации в эпигастраль-ной области. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный.

1) Какую жидкость выпил пациент?

2) Что можно было бы обнаружить при осмотре зева?

3) Методы купирования болей?

4) Мероприятия для прекращения всасывания яда?

1) Можно заподозрить отравление веществом прижигающего действия.

2) Отечность дужек языка зева, гиперемия слизистых, резко болезненное глотание, слюнотечение.

3) Введение наркотических анальгетиков или ней рол ептанапьгети ков-спазмолитиков.

4) Промывание желудка через зонд.

)27. Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была об­наружена в своей комнате. У кровати - упаковки от фенобарбитала и меп-робамата.

Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Дву­сторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. ЧД - 12 в минуту. В легких рассеянные сухие хрипы. АД - 110/60 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту, рит­мичный, температура - 35.5°С.

1) Определить степень тяжести комы?

2) Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3-4 часов?

3) Клинические и параклинические методы наблюдения за больной?

. 1) Кома II степени: отсутствие рефлексов,

но нет существенных нарушений кровообращения и тазовых органов, начальные проявления нарушения дыхания (диспноэ, цианоз, хрипы в легких) 2) а) интубация трахеи, вспомогательное дыхание. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхательного центра;

б) промывание желудка (до чистой воды) -

для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроков отравления;

в) внутривенная перфузия 5% глюкозы 1000 мл с добавлением 2-5 г хлорида ка^шя.

Один из методов форсированного диуреза с целью ускорения почечной экскреции яда.

3) Наблюдение:

а) состояние нервной системы,

сознание, реакции на раздражение, рефлексы;

б) гемодинамика: пульс, АД, диурез (катетер),

при возможности центральное венозное давление;

в) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания, аускультация легких, газы крови, КЩС (при оксигенотерапии).

[. Мужчина 35 лет, доставлен в коматозном состоянии. СМП была вызвана сыном больного, который при возвращении из школы застал своего отца лежащим на полу без движений. Соседи сообщили, что он не работает 10 месяцев, 6 месяцев назад его покинула жена, был в депрессивном со­стоянии, принимал транквилизаторы. В прошлом злоупотреблял алкоголем, курил. 4 года назад - травма черепа, 2 года сахарный диабет, не лечился. При обследовании: следы рвоты на одежде, сознание полностью отсут­ствует. Сухожильные рефлексы (о), патологических нет. Зрачки обычной величины, слабо реагируют на свет. Роговичные рефлексы сохранены. Бо­левая чувствительность снижена. Ригидность затылочных мышц нет. Наруж­ных повреждений нет. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела - 35.6°С. В легких много грубых сухих хрипов, больше справа. ЧД - 12 в минуту. Пульс - 60 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Запаха изо рта нет. Врачом СМП сделано в/в вливание 5% глюкозы.

В стационаре проведены исследования: глюкоза крови - 12 ммоль/л, моче-4 вина - 4.9 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, калий - 3.6 ммоль/л, бикар­бонаты - 30 ммоль/л, рН - 7.25. Сахар в моче (+), ацетон (-).

ЭКГ: синусовый ритм.

Рентгенография: затемнение без четких границ над правой диафрагмой.

1) Какая степень тяжести комы?

2) Как объяснить наличие выраженного цианоза, редкого дыхания, ацидоза?

3) Какая возможная причина комы?

4) Как объяснить затемнение в правом легком?

5) Какое требуется неотложное лечение?

1) Кома 1 степени.

2) Угнетение дыхательного центра. 3) Наиболее вероятно отравление транквилизаторами, менее - диабетическая кома.

4) Возможен аспирационный ателектаз нижней доли.

5) а) интубация трахеи, вспомогательное дыхание.

Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхательного центра;

б) промывание желудка (до чистой воды) -для уменьшения дальнейшего всасывания яда

и в связи с пероральным его поступлением в организм. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроков отравления;

в) внутривенная перфузия 5% глюкозы 1000 мл с добавлением 2-5 г хлорида калия.

Один из методов форсированного диуреза с целью ускорения почечной экскреции яда.

029. В приемное отделение доставлена девочка 2 лет. За 3 часа до поступления она опрокинула на себя чашку с горячим чаем.

Объективно: девочка беспокойна, плачет, сопротивляется осмотру. В обла­сти правой щеки, подбородка и шеи слева гиперемия кожи и множествен­ные пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Часть пузырь­ков вскрылась.

1) Поставьте развернутый диагноз.

2) Дайте рекомендации по лечению.

1) Ожог лица I-II степени.

2) Лечение открытым способом по Никольскому - Бетману.

030. 1) Подвывих головки луча.

2) Дополнительные методы исследования не нужны.

3) Вправление подвывиха.

030. К Вам обратились родители с мальчиком 4 лет. Со слов матери по время прогулки ребенок споткнулся, мать удержала его за руку. После этого ре­бенок жаловался на боли в руке, не может ее поднять.

Объективно: рука висит вдоль туловища. Пальпация ключицы, плеча без­болезненны. Движения в левом локтевом и лучезапястном суставах сохра­нены, болезненны.

1) Поставьте диагноз.

2) Назначьте дополнительные исследования.

3) Определите Вашу тактику.

031. Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с темпе­ратурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было.

При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн ВД в/м. Через 10 минут после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание, мра-морность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не со­считывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. ЧД - 35 в минуту-поверхностное.

1) Что произошло?

2) Каковы патофизиологические механизмы реакции?

3) Тактика неотложной помощи?

4) Тактика лечения пневмонии?

1) Анафилактический шок на пенициллин.

2) Проявления аллергии немедленного типа

с выделением эндогенного гистамина и других медиаторов.

3) Неотложные мероприятия:

горизонтальное положение больного

- адреналин 0.1-0.5% в 10 мл физиологического раствора медленно гидрокортизон 100-200 мг внутривенно на 500 мл физиологического раствора кислород через носовой катетер.

4) Возможно применение макролидов или цефалоспоринов.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..