содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) - часть 5

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

001. Бальной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихо­радку до 39°С, общую слабость, потливость. 3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, го­рячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены. Анализ крови: НЬ - 140 г/л, лейк. - 16.5х109/л, нейтроф. - 78%, СОЭ -60 мм/час.

1) Дайте характеристику заболевания сустава.

2) Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтверждать?

3) Роль перенесенный ангины?

4) Какие изменения могут быть на ЭКГ?

5) Какое лечение назначите?

001- 1) Острый моноартрит (гонит).

2) Ревматизм. Мазок из горла, АСЛ-О, пункция сустава.

3) Стрептококковая инфекция, сенсибилизация.

4) Например, удлинение интервала P-Q.

5) Пенициллин, НПВС.

002. Больная 32 лет, госпитализирована по поводу эритематозной сыпи на го­ленях. Заболела остро, 2 дня назад, когда одновременно появилась лихо­радка до 38°С без озноба и боли в коленных и голеностопных суставах. В детстве перенесла тонзиллэктомию и аппендэктомию. 3 недели назад был понос в течение суток.

Объективно: на передней поверхности голеней красные, горячие и болез­ненные при пальпации пятная с плотным основанием, до 3 см в диаметре, всего 10. Суставы не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Температура -38.2°С. Пульс - 90 в минуту. АД - 130/70 мм рт. ст. В остальном без осо­бенностей.

Анализ крови: НЬ - 140 г/л, лейк. - 11х109/л, тромб. - 350хЮ9/л, СОЭ -47 мм/час.

1) Вероятный диагноз?

2) Какие наиболее частые причины данного синдрома?

3) Какой минимум дополнительных исследований необходим при уточнении диагноза?

4) Какая этиология наиболее вероятная?

5) Какое лечение требуется?

. I) Узловая эритема.

2) Туберкулез, саркоидоз, иерсиниоз, ревматизм, венерические заболевания, регионарный энтерит, реакция на медикаменты.

3) Рентгенография грудной клетки - поиск туберкулеза, саркоидоза; кожная туберкулиновая проба;

антистрептолизин-О - поиск свежей стрептококковой инфекции; анализ кала на иерсинии (требуется 3 недели) и серологические исследования.

4) Возможен иерсиниоз, учитывая недавно перенесенную диарею. Заражение могло произойти

от употребления недостаточно промытых овощей и фруктов.

5) Стрептомицин или тетрациклин.

003. Больная 80 лет, госпитализирована по поводу резких болей в левой пахо­вой области, появившихся накануне. В течение 4 лет получает преднизолон по 10 мг/сут по поводу ревматоидного артрита. Боли появились внезапно, без травмы, резко усиливались при ходьбе, заставив больную соблюдать по­стельный режим.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Температура - 36.6°С. АД -140/85 мм рт. ст. Левая паховая область и бедро без особенностей. Пассив­ные движения в левом тазобедренном суставе болезненные, но подвижность в левом суставе сохранена. Отеков нет, пульс на артериях стоп сохранен. Лимфоузлы не увеличены.

Анализ крови: НЬ - 92 г/л, эр. - 3.8х1012/л, цв. пок. - 0.75, лейк. -9.5хЮ9/л, эоз. - 1%, п/я - 3%, с/я - 69%, лимф. - 23%, мои. - 4%, СОЭ -28 мм/час.

1) Возможные причины болей в левой паховой области у данной больной?

2) Какое (какие) исследование (исследования)

следует сделать в первую очередь и их возможные результаты?

3) Вероятная причина осложнения?

4) Тактика ведения больной?

1) Заболевание левого тазобедренного сустава как проявление основного заболевания или как осложнение преднизолонотерапии.

2) Рентгенографию тазобедренных суставов. Возможен остеопороз, перелом шейки.

3) Длительное лечение преднизолоном у женщины старческого возраста.

4) Постепенная отмена преднизалона, НПВС, анаболитики, соли кальция.

0

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудше­ния зрения. Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движе­ний в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей. При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сраще­ния и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ - 45 мм/час, реакция Ваапер - Роуза - 1/64, латекс-тест - 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

1) Ревматоидный артрит, суставная форма, III стадия, активность 2.

2) Следует исключить:

1) кожные заболевания (экзема, дерматит);

2) заболевания зубов и десен (риск стоматита);

3) болезни крови (полный анализ крови), реакции на другие медицинские препараты;

4) заболевания почек (анализ мочи общий и по Нечипоренко, креатинин);

5) заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин).

3) Кризалон по 2 мл 5% ввести в/м I раз в неделю в течение 3 месяцев, затем по 1 мл также в течение 1-1.5 года амбулаторно.

4) Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного!), лабораторные: анализ крови, анализ мочи.

5) Через 2-3 месяца.

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх. При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС -66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

3) Тактика лечения?

1) Анкилозирующий спондилоартрит.

2) "Бамбуковый" позвоночник.

3) Нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, физиотерапия.

Больная 64 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует. При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформирова­ны, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних орга­нов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

2) Предполагаемый диагноз?

3) Характерные изменения на рентгенограмме суставов?

4) Тактика лечения?

1) Узелки Гебердена.

2) Деформирующий остеоартроз.

3) Остеосклероз, остеофиты.

4) Нестероидные противовоспалительные средства.

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при дыхании, на значительное ограничение объема движении в конечно­стях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступле­ния. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз лок­тевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Реакция Ваалера - Роуза -1:32. Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локте­вых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Ваалера - Роуза?

4) Какое лечение показано?

1) Ревматоидный артрит, суставная форма, IV стадия, активная фаза.

2) Остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов костей.

3) Ревматоидный фактор (антитела к IgG)

4) Нестероидные препараты.

Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки в области сердца, зябкость и онемение пальцев рук. Больна 16 лет. Заболе­вание началось с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец") особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах. При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД - 36 в минуту. Справа ниже IV ребра притупление, ослабленное дыха­ние. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Пульс - 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ=0.23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены.

1) Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?

2) Как объяснить одышку и отеки?

3) Как объяснить изменения сердца?

4) Как объединить все симптомы?

5) Тактика лечения?

1) Синдром Рейно.

2) НК 2Б стадии.

3) Диффузное заболевание миокарда.

4) Системная склеродермия.

5) Нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллин, лидаза, небольшие дозы гликозидов, диуретики, периферические вазодилататоры.

Больная 24 лет. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, бо­ли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температу­ры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макроге­матурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении по по­воду выраженных болей в области сердца, где был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев. Объективно: состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер от­мечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в попе­речнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс - 108 в ми­нуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1.5 см. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: НЬ - 72 г/л, лейк. - 4.1х109/л, СОЭ - 56 мм/час. Анализ мочи: уд. вес - 1015, белок - 1.2%, эр. - 40 в n/зр, гиалиновые ци­линдры.

1) Возможные причины изменений сердца?

2) Как объяснить изменения мочи?

3) Как подтвердить диагноз?

4) Тактика лечения?

1) Миокардит или выпот в перикарде?

2) Гломерулонефрит, гипертоническая форма.

3) Антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки.

4) Кортикостероиды, аминохинолиновые препараты.

Больной 35 лет поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40°С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гной­ное отделяемое из глаз. Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы. Припухлость, покрас­нение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в минуту, дыхание везикулярное, ЧД - 24 в минуту. Анализ крови: лейк. - Их Иг/л, СОЭ - 47 мм/час. Кровь стерильна. Анализ мочи: лейк. - 25-30 в п/зр. Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки и диплококки. Реакция Борде - Жангу отрицательная.

1) Выделите три патологических синдрома.

2) Ваш диагноз?

3) Какое дополнительное исследование мочи показано?

4) О чем говорит отрицательная реакция Борде - Жангу?

5) Лечебная тактика?

I) Полиартрит, конъюнктивит, уретрит.

2) Болезнь Рейтера.

3) Исследование мочи на хламидии.

4) Против гонореи.

5) Тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Больная 63 года. Жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет - рев­матоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0.2x3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца. Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суста­вов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс - 80 в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка. Анализ крови: НЬ - 78 г/л, лейк. - 1.8хЮ9/л, эоз. - 1%, баз. - 1%, нейтр. -19%, лимф. - 77%, мон. - 2%, ретикул. - 7%, тромб. - 120х109/л, анизо-пойкилоцитоз, СОЭ - 80 мм/час.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию? Какие исследования нужно сделать?

1) Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (синдром Фелти), активная фаза. Анемия средней степени тяжести.

2) Гиперспленизм.

3) Побочные действия НПВС.

4) Возможно гемолитическая: билирубин, железо в крови, осмотическая стойкость.

Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела - 98 кг, рост - 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД - 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При гастроскопии - язва желудка на малой кривизне. Натрий крови - 145 ммоль/л, калий - 4.8 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевая кислота - 595 мкмоль/л.

1) Патофизиология подагрического криза?

2) Ваши назначения по поводу подагрического криза?

3) Какое лечение после купирования криза?

4) Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?

5) Вероятная причина почечной колики?

1) Отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях,

их фагоцитоз макрофагами,

их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.

2) Возможно НПВС (напроксен), лучше колхицин 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса.

3) Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная, преимущественно вегетарианская диета: обильное питье, аллопуринол.

4) Аллопуринол 0.2 х 2, затем O.I x 2.

5) Образование уратных камней.

Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость. 3 года назад после родов появилась слабость и аллергии. В течение года - усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание. Объективно: на груди, в области локтевых суставов и предплечий бледно-розовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупыва­ются шейные и подмышечные лимфоузлы размером до 1 см. Справа в лег­ких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, се­лезенка пальпируется у края реберной дуги. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, СОЭ - 54 мм/час. Анализ мочи: отн. плотность - 1012, белок - 2.6 г/л, эритр. - 20-30 в п/зр. цилиндры гиалиновые и зернистые. Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ).

1) Перечислите синдромы заболевания.

2) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Оцените анализ мочи.

4) Имеются ли показания к терапии кортикостероидами? Какая схема лечения?

5) Есть ли показания для назначения иммунодепресантов?

1) Кожный (сыпь), суставной (полиартрит), лимфопролиферативный (лимфоузлы, селезенка), плевральный, гепатит, почечный, общевоспалительный.

2) Волчаночные клетки, антинуклеарный фактор.

3) Проявление гломерулонефрита.

4) Имеются. Преднизолон 1-2 мг/кг с постепенным снижением до поддерживающих доз.

5) При отсутствии эффекта от преднизолона.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонли­вость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одыш­ка, отеки, головные боли. При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плот­ные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД -90/40 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие изменения Т3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются?

3) Назначьте лечение.

I) Гипотиреоз.

2) Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ.

3) Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых доз 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта.

Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую ко­му, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме. Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия - 1.1 ммоль/л, в моче сахар - 2%.

1) О какой коме идет речь?

2) Какова должна была быть тактика врача скорой помощи?

3) Почему при уровне глюкозы в крови 1.1 ммоль/л в моче определяется сахар?

1) О гипогликемической коме.

2) Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл.

3) Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.

Больная 3., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в об­ласти сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и ле­чилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железы II сте­пени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие показатели Т3, Т4, ТТГ ожидаются?

3) Назначьте лечение.

1) Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма,

тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения Пб стадии.

2) Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.

3) Лечение: мерказолил, в-блокаторы, дигоксин.

004. Больная С., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, зябкость, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов. Счи­тает себя больной в течение года. Было сильное маточное кровотечение, после родов менструации не возобновились, ребенка не кормила из-за от­сутствия молока.

Объективно: равномерное ожирение, кожа сухая, бледная, щитовидная же­леза не пальпируется. Пульс - 55 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

1) Как оценить большинство симптомов?

2) Какой диагноз можно поставить, учитывая анамнез после родов?

3) Вероятная причина?

4) Назначьте лечение.

1) Как проявление гипотиреоза.

2) Гипофизарная недостаточность (синдром Шеина).

3) Кровоизлияние, в гипофиз или его аденома.

4) Подобрать адекватную заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез.

Больная 30 лет, заметила в области шеи образование округлой формы. За 3 месяца оно несколько увеличилось. Других жалоб нет предъявляет. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Объективно: удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щи­товидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2x2 см, плотный, под­вижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Антитела к тиреоглобулину в крови не определяются. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ в пре­делах нормы.

1) Каков предварительный диагноз?

2) Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.

3) Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Оцените их диагностическую ценность.

4) Возможные данные патогистологии?

1) Узловой зоб.

2) Эутиреоз. Нет клинических признаков нарушения функции щитовидной железы.

3) УЗИ диагностика, сканирование щитовидной железы, пункиконная биопсия. Большая значимость пункционной биопсии.

4) Аденома, участок хронического тиреоидита, рак щитовидной железы.

Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения. При осмотре: температура - 37.1°С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса - положительные. Мелкий тремор пальцев вы­тянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/95 мм рт. ст.

1) Предположительный диагноз и его обоснование?

2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?

3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение показано?

5) Чего не хватает в описании объективных данных?

1) Тиреотоксикоз средней тяжести.

2) Активацией симпатико-адреналовой системы.

3) Исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы.

4) Мерказолил, в-блокаторы.

5) Описание состояния щитовидной железы.

007. Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5°С. Заболела остро, ранее перенесла ОРЗ.

Объективно: щитовидная железа III степени увеличения, плотная, умерен­ный тремор рук, потливость. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. Тоны серд­ца ясные. Анализ крови: лейк. - 9.2хЮ9/л, СОЭ - 46 мм/час.

1) Поставьте диагноз.

2) Ожидаемый уровень Т4 крови,

поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

3) Какое лечение показано?

1) Подострый тиреоидит.

2) Повышение и снижение поглощения I3IJ.

3) Глюкокортикоиды

или нестероидные противовоспалительные препараты.

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зо­бом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отме­чает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отме­чает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.

1) Определите степень тяжести заболевания.

2) Какая терапия показана?

3) Что включает в себя подготовка больной к операции?

4) Что является критерием готовности больной к операции?

5) Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

1) Тяжелая.

2) Консервативная терапия в этой стадии неэффективна. Показано оперативное лечение.

3) Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

4) Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

5) Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, че­рез 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство "ползания мура­шек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.

1) Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2) Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3) Чем можно помочь больной?

1) Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.

2) Исследованием уровня кальция в крови,

3) Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение -трансплантация костной ткани, стружки и т.д.

Больной накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба III степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в обла­сти левой половине шеи и затрудненное глотание. При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до ниж­ней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается на­пряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеопераци­онной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 94 в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?

2) Что следует предпринять?

3) Укажите возможные последствия

этого осложнения раннего послеоперационного периода.

1) Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.

2) Экстренную операцию -

ревизию операционной раны, остановку кровотечения.

3) Одним из грозных последствий этого осложнения может быть сдавление вагуса и остановка сердечной деятельности и дыхания.

011. Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома пра­вой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

1) Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

2) Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3) Ваша дальнейшая тактика?

1) Радиоизотопным сканированием, УЗИ;

определение гормонов щитовидной 'железы.

2) Больную следует направить в стационар для оперативного лечения.

3) Показана субтотальная субфасциальная резекция правой доли щитовидной железы.

'

012. У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффуз­ного тиреотоксического зоба III степени. Консервативная терапия, проводи­мая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была пред­ложена операция.

1) Какие клинические проявления заболевания

позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2) Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

3) Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?

1) Признаки поражения внутренних органов ("тиреотоксическое сердце"), похудание, нарушение белкового, углеводного, жирового обмена.

2) Прием мерказолила, пропранолола, внутривенное вливание глюкокортикоидов, растворов, электролитов, глюкозы.

3) Субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы.

013. При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III сте­пени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи ("толс­тая шея"). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, мало­подвижные при глотании.

При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на скан-нограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограм­ме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диаг­ноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1) Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2) В чем заключается консервативное лечение больной?

3) Показания к операции?

Какой объем оперативного пособия Вы выполните?

. 1) Пункционную биопсию щитовидной железы, тиреоидолимфографию.

2) Преднизолон по схеме 20 мг/сут в течение 10 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 10 дней,

прием тиреоидина по 100-200 мг ежедневно, постоянно.

3) Оперативное лечение данной больной не показано в связи с отсутствием компресионного синдрома.

Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной по­явились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40°С. Пульс - 120 в минуту, аритмич­ный. Резкая слабость. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2) Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3) Что следует предпринять в этом случае?

1) Тиреотоксический криз.

2) Применение тиреостатических средств для достижения эугиреоидного состояния, коррекцию метаболических нарушений.

3) Препараты йода, мерказолил, пропранолол, преднизолон, плазмозаменители, экстракорпоральное очищение крови (плазмаферез, гемосорбция и др.)

Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин лентеилетин 38 ЕД однократно утром. В течение 2 недель после пере­несенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание. При по­ступлении глюкоза крови - 19 ммоль/л, глюкозурия - 3%, ацетон (+) Масса тела - 63 кг, рост - 173 см.

1) Какова форма и стадия сахарного диабета?

2) Чем обусловлено ухудшение состояния?

3) Какой инсулин и какая начальная доза показана?

4) Кака распределить дозу инсулина в течение суток?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация, кетоацидоз.

2) ОРЗ и неадекватной дозой инсулина.

3) Инсулином короткого действия в дозе I ЕД на 1 кг реальной массы тела (60 ЕД).

4) Суточную дозу распределить на 4 инъекции равных доз, после исчезновения симптомов декомпенсации дозу снизить до 0.6-0.8 ЕД/кг с последующим подключением пролонгированных инсулинов.

Больной 60 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 15 лет, ранее полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу ги­пертонической болезни в течение длительного времени принимал мочегон­ные препараты, в частности гипотиазид. За три дня до поступления в кли­нику у больного появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная сла­бость, снизился аппетит. Состояние больного ухудшалось, доставлен в кли­нику скорой помощью. Объективно, состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выра­женная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у реберной дуги. Глюкоза крови - 50.6 ммоль/л, рН - 7.4, креатинин - 0.5 ммоль/л, в моче сахар - 5%, ацетона нет.

1) Форма коматозного состояния?

2) Что спровоцировало данное состояние?

3) Как проводить регидратацию?

1) Гиперосмолярная кома. Обоснование: выраженная гипергликемия, глюкозурия, обезвоживание, циркуляторный коллапс, но рН крови в пределах нормы.

2) Употребление мочегонных.

3) 0.45% раствором хлористого натрия со скоростью 1 литр в час в первые 2 часа.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рво­ту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного за­болевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык об­ложен грязнокоричневым налетом. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1) Какой диагноз можно заподозрить?

2) Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?

3) Как вводить инсулин?

4) Показания для ощелачивающей терапии?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, впервые выявленный, кетоацидоз.

2) Анализы мочи на сахар, ацетон, анализы крови на глюкозы.

3) Дробное введение инсулина короткого действия из расчета 0.1 ЕД на кг/час.

4) рН менее 7.0.

Больной М., 50 лет, страдает сахарным диабетом в течение 2 лет. Поступил в стационар в связи с появлением жажды, полиурии, потливости, бес­сонницы ночью. Аппетит повышен, диеты не соблюдает. Объективно: вес - 106 кг, рост - 170 см, Сахар крови - 14 ммоль/л, глю­козурия - 35 г/л при диурезе 3.5 л, ацетона в моче нет,

1) Форма и стадия сахарного диабета?

2) Определите суточную глюкозурию?

3) Какой суточный калораж показан?

4) Какие сахароснижающие препараты необходимо назначить в первую очередь и почему?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация.

2) 192.5 г.

3) 2250 ккал.

4) При невозможности достижения компенсации диетой назначить бигуаниды, далее сульфаниламидные препараты.

Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, го­ловные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни. Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы сухие на ощупь, На коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?

3) Укажите патогенез основных симптомов?

4) С каким заболеванием необходимо дифференцировать? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5) После уточнения диагноза какое лечение должно быть проведено?

1) Болезнь Иценко - Кушинга?

2) С кортизолом.

3) Повышение АД - от задержки натрия, гипергликемия - от повышения глюконеогенеза, остеопороз - от разрушения белковой матрицы кости.

4) С синдромом Иценко - Кушинга. Необходимо сделать компьютерную томографию надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы.

5) Возможно оперативное.

Больной 18 лет поступил с жалобами на снижение веса, головокружение, общую слабость. Направлен для обследования из военкомата. Объективно: рост - 180 см, вес - 60 кг, высокая талия, пониженного пита­ния, плохо развиты мышцы плечевого пояса. Рост волос на лице отсутст­вует. Наружные гениталии в норме. Рост волос на лобке по женскому типу. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, живот мягкий безболезнен­ный, печень не пальпируется.

1) Какой предварительный диагноз?

2) Какие методы обследования следует еще использовать?

3) Надо ли использовать для лечения препараты мужских половых гормонов?

1) Синдром Клайнфельтера.

2) Следует определить кариотип (уровень гонадотропинов плазмы и мочи) и половой хроматин, в отдельных случаях - провести исследование на наличие сперматозоидов в эякуляте.

3) Не следует.

021. Больной 18 лет, направлен на обследование по поводу значительной при­бавки в весе за последние 2 года. Часто беспокоят головные боли, отмечает повышенный аппетит.

Объективно: рост - 175 см, вес - 95 кг, пропорциональное ожирение, гине­комастия, на коже предплечий и живота бледные розовые стрии. Вторич­ные мужские половые признаки выражено нормально. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены. Сахар в крови натощак -6.6 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 9 ммоль/л.

1) Поставьте диагноз?

2) Охарактеризуйте степень нарушения углеводного обмена?

3) В каких случаях рекомендуется проводить глюкозо-толерантный тест?

4) Назначьте лечение.

1) Гипоталамический синдром. Ожирение.

Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе.

2) Повышение сахара в крови через 2 часа после приема глюкозы указывает только нарушение толерантности к глюкозе.

3) Когда есть подозрение на нарушение углеводного обмена, но сахар в крови натощак в пределах нормы.

4) Диета с ограничением углеводов (низкокалорийная), блокаторы ангиотензин превращающего фермента.

022. Больная 15 лет, обратилась с жалобами на задержку роста, отсутствие мен­струаций. Со слов матери росла слабым ребенком, часто болела простуд­ными заболеваниями, отставала от сверстников по росту. Других жалоб не предъявляет, хорошо учится в школе.

Объективно: правильного телосложения, рост - 140 см, вес - 38 кг, на шее выраженные кожные складки, сзади низкий рост волос. Наружные генита­лии нормального строения. Вторичные женские половые признаки отсут­ствуют.

1) Какой предварительный диагноз?

2) Причина возникновения заболевания?

3) Почему отсутствуют вторичные женские половые признаки?

4) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5) Какое лечение следует проводить?

I) Синдром Тернера.

2) Нарушение кариотипа: 45 ХО.

3) Дефицит эстрогенов

из-за отсутствия нормально-функционирующей яичниковой ткани.

4) Определить кариотип, половой хроматин. УЗИ органов малого таза.

5) Назначить заместительную терапию препаратами эстрогенов.

023. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильную жажду, поли-урию, плохой сон, быструю утомляемость. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни и ожирения. Ухудшение состояния отмечает по­сле травмы головы, когда стал прибавлять в весе, усилились головные боли, стала беспокоить жажда.

Объективно: ожирение пропорциональное, рост - 180 см, вес - 90 кг. АД -160/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 72 в минуту. Внутренние органы без особенностей.

Общий анализ крови в норме, анализ мочи: относительная плотность -1001. Диурез - 4-5 л/сут, выпивает до 6 л. Сахар крови натощак -6.6 ммоль/л.

1) Какой предварительный диагноз?

2) Причина возникновения заболевания?

3) С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальную диагностику?

4) Назначьте лечение.

1) Несахарный диабет.

2) Дефицит антидиуретического гормона

(нарушение гипоталамуса, ножки или задней доли гипофиза).

3) С нефрогенным несахарным диабетом, психогенной полидипсией.

4) Назначьте адекватную дозу адиуретина.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, резкую мышечную слабость, парестезии, судороги. Страдает артериальной гипертензией. Объективно: удовлетворительного питания, болезненность при пальпации мышц, расширение границ сердца влево. АД - 180/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 88 в минуту. В крови: натрий - 160 ммоль/л, калий - 3.0 ммоль/л. Щелочная реакция мочи. Диурез - 3 л в/сут.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С нарушением секреции какого гормона может быть связано заболевание?

3) Перечислите основные клинические симптомы и их патогенез.

4) Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5) Какое лечение должно быть проведено после уточнения диагноза?

1) Синдром Конна. 2) Альдостерона.

3) Повышение артериального давления и резкая мышечная слабость связаны соответственно с гипернатриемией и гипокалиемией.

4) Определить содержание в крови альдостерона, ренина.

5) Подтверждение диагноза альдостеромы - оперативное лечение.

025. Больной 40 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, утомляе­мость, одышку, приступы с резким повышением артериального давления. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее вре­мя приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, кото­рый сопровождался резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердце­биением, тошнотой, рвотой, болями в животе.

Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красны и оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс - 95 в минуту. АД - 260/120 мм рт. ст. В крови: лейк. - 12х109/л, глюкоза - 8.0 ммоль/л, в моче сахара нет.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание?

3) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4) Какие препараты используются

для купирования гипертонического криза у этих больных?

1) Феохромоцитома.

2) С секрецией катехоламинов.

3) Определение 3-часовой экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ВМК после перенесенного криза, функциональные пробы с тропафеном, гистамином. Необходимо сделать УЗИ или КТ надпочечников.

4) се-адренолитики (тропафен, фентоламин).

Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышеч­ную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Счи­тает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В воз­расте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета. Объективно: пониженного питания, рост - L76 см, вес - 61 кг. Кожа влаж­ная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс - 66 в минуту. АД - 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак - 3.6 ммоль/л, через 1 ч - 4.0 ммоль/л, через 2 ч - 3.0 ммоль/л.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания?

3) Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается артериальное давление?

4) Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?

1) Болезнь Аддисона.

2) Со снижением секреции глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов.

3) Повышенное отложение меланина в коже - результат повышения секреции АКТГ гипофизом. Недостаток глюкокортикостероидов снижает глюконеогенез, уменьшая запасы гликогена в мышцах и печени, что понижает глюкозу в крови. Потеря натрия и хлоридов с мочой приводит к гипотонии и обезвоживанию. 4) Препараты глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов. При необходимости - противотуберкулезное лечение.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..