ПЕРЕЛОМЫ‌‌ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ ‌‌ В ХИРУРГИИ

Перелом (fractura) – частичное или полное нарушение целости кости. Чаще всего переломы возникают при внезап-ном воздействии на кость значительной механической силы, когда костная система не изменена. Такие переломы называ-ются механическими (травматическими). Целость и непре-рывность кости может быть нарушена также развивающимся в ней патологическим процессом. Такой перелом называется патологическим (спонтанным). Он может возникнуть без какого-либо внешнего воздействия или оно бывает очень не-значительным.

Нарушение целости кости под действием механической силы всегда сопровождается повреждением мягких тканей. Степень повреждения последних, а также и характер перело-ма во многом зависит от силы механического воздействия. Нарушение целости кости, когда связь между ее частями не нарушена полностью, принято называть трещиной (fissura).

В клинической практике переломы встречаются довольно часто. Так, по данным Института скорой помощи им. Склифо-совского в г. Москве переломы различных костей выявлены в 33,2% случаев, т.е. почти каждый третий больной, посту-пающий с травмой, имел перелом кости. При этом переломы чаще всего локализовались в костях конечностей (62,1%). По статистическим данным поликлинических отделений значи-тельное место среди переломов костей занимают переломы костей стопы и кисти (62,5%).

Большинство случаев переломов встречается в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных видов перело-

мов тесно связана с определенными сезонами. Так, переломы позвоночника чаще встречаются летом во время купального сезона, а переломы лодыжек и эпифизарные переломы кос-тей чаще наблюдаются зимой при падении на обледенелых дорогах. Переломы нижних конечностей чаще бывают связа-ны с транспортной травмой, а переломы верхних конечно-стей – с производственной.

Классификация переломов

В зависимости от того, сообщается ли костная рана с внешней средой через поврежденные ткани тела или нет, все переломы следует делить на закрытые и открытые. Такое деление переломов принципиально очень важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникнове-ния в рану патогенных микроорганизмов и развитие в зоне перелома гнойного или гнилостного воспалительного про-цесса. Это всегда необходимо учитывать при оказании пер-вой помощи пострадавшему с переломом, а тем более при лечении перелома.

По локализации переломы делятся на диафизарные, ме-тафизарные и эпифизарные.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы являются наиболее тяжелыми. При них резко нарушается конфигура-ция сустава и очень часто остается стойкое нарушение дви-жений в нем. В некоторых случаях (особенно у детей) бывает отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз, который чаще наблюдается в области эпифиза плечевой, лучевой и больше-берцовой костей.

Метафизарные (околосуставные) переломы нередко бывают фиксированными за счет сцепления одного отломка кости другим. Иначе они называются вколоченными. Надко-стница при этих переломах часто не повреждается. Поэтому такие переломы чаще имеют характер трещин в виде про-дольных, лучистых и спиральных линий.

В клинической практике чаще приходится встречаться с диафизарными переломами.

С учетом механизма образования перелома принято разделять переломы от сдавления по оси, от сгибания, от скручивания. В основе механизма различных видов перело-мов костей лежат законы механики, по которым молекулы под влиянием травмы или приближаются друг к другу (сжа-тие, компрессионные переломы), или удаляются друг от дру-га (отрывные переломы), или, наконец, перемещаются по отношению друг к другу как по винтовой нарезке (спираль-ные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внешне-го травмирующего фактора и направлении силы этого фак-тора.

Переломы от сдавления или сжатия могут произойти как в продольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости чаще повреж-даются при сдавлении их в поперечном направлении, чем в продольном. Сдавление этих костей в продольном направле-нии приводит к образованию вколоченных переломов. Часто переломы от сдавления локализуются в позвоночнике, тела позвонков которого как бы сплющиваются.

Переломы от сгибания происходят от прямого и непря-мого насилия. Кость сгибается до предела своей упругости и ломается. При этом на выпуклой стороне кости возникает разрыв поверхностный ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин. Кость ломается, образуя иногда осколок треугольной формы.

Переломы от скручивания по продольной оси кости на-зываются торзионными, спиральными или винтообразными. Эти переломы локализуются в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость). Перелом обычно рас-полагается вдали от точки приложения силы.

Отрывные переломы происходят вследствие резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно. При этом

отрываются участки кости, к которым прикрепляется резко сократившаяся мышца.

В зависимости от степени нарушения целости кости переломы принято делить на полные и неполные (трещины). При полном переломе кость повреждается на всем протяже-нии ее ткани, что позволяет костным отломкам смещаться по отношению друг к другу (переломы со смещением). При не-полных переломах смещения отломков кости не происходит (переломы без смещения). Типичным примером неполного перелома может быть поднадкостничный перелом, встре-чающийся у детей в возрасте до 15 лет.

По направлению линии перелома кости принято гово-рить о переломах поперечных (линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости), продольных (линия перелома идет вдоль оси кости), косых (линия перелома направлена к оси кости под углом), винтообразных или спиральных (скру-чивание отломков кости по ее оси).

В зависимости от того, как изменяется осевая линия кости при переломе, различают переломы без смещения и переломы со смещением. Последние могут иметь различные виды смещения костных отломков по отношению друг к дру-гу. При этом смещение может по ширине (боковое), по длине, по оси, по периферии.

Причины, которые приводят к смещению костных от-ломков при переломе костей, можно разделить на три вида:

первичное смещение, возникающее под действием физи-ческой силы, и направление ее действия; 2) вторичное сме-щение, обусловленное сокращением мышц, прикрепляющих-ся к сломанной кости; 3) третичное смещение, образующееся при воздействии вторичных внешних механизмов на повре-жденную кость (неправильная транспортировка с места травмы, беспокойное поведение больного). При смещении костных отломков между ними могут вклиниться мышцы, сухожилия, нервы, что значительно осложняет течение пере-лома и влияет на его лечение (интерпозиционные переломы).

В зависимости от количества поврежденных участков кости принято различать одиночные и множественные пере-ломы. О множественных переломах говорят и в тех случаях, когда у пострадавшего сломано несколько костей.

Если при переломе кости происходит повреждение ор-ганов, находящихся в зоне расположения перелома, то такие переломы называются осложненными. Если перелом не со-провождается повреждением органов, то он называется про-стым. Однако следует отметить, что на самом деле простых переломов не бывает, так как при переломе всегда имеет ме-сто повреждение мягких тканей в зоне его расположения. Но поскольку эти повреждения тканей не требуют специального лечения, то эти переломы считают неосложненными.

Осложненными считаю переломы костей черепа с по-вреждением ткани мозга, переломы костей таза с поврежде-нием органов малого таза, открытые переломы, переломы костей с повреждением крупных сосудов и нервов.

Классификационная характеристика переломов (схема 20) имеет большое значение для выбора лечебной тактики, по-этому знание ее необходимо.

Клиническая картина при переломе костей ‌

Основными симптомами перелома являются: 1) боль,
нарушение функции органа, 3) деформация и укорочение конечности, 4) ненормальная подвижность кости, 5) крепи-тация.

Боль. Ощущение боли появляется у пострадавшего сра-зу же после травмы. Боль уменьшается спустя некоторое время после травмы, если поврежденная конечность нахо-дится в состоянии покоя, и вновь усиливается при изменении положения органа (движение больной конечности, дыха-тельные движения при переломе ребер, нагрузка на кость по ее оси). Характер болевых ощущений зависит от степени по-вреждения костей и окружающих зону перелома тканей. Пальпация зону перелома всегда сопровождается усилением

боли – это является диагностическим признаком перелома кости. Однако следует помнить, что боль не всегда абсолют-ный признак перелома, так как она является и признаком по-вреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва и т.д.

Нарушение функции органа, как правило, возникает при переломе костей. Однако этот симптом, так же как и боль, бывает и при повреждении мягких тканей. При различ-ных переломах нарушение функции органа может иметь раз-личную степень выраженности. Иногда нарушение функции органа почти не выражено (при переломе малоберцовой кос-ти), в других случаях этот клинический признак настолько ярко выражен, что является главным симптомом перелома (невозможность встать на ноги при переломе бедра, больше-берцовой кости).

Деформация органа в зоне перелома его кости (ис-кривление оси конечности, укорочение длины конечности) всегда указывает на наличие перелома. Однако надо пом-нить, что этот симптом отмечается не всегда и его отсутствие вовсе не означает отсутствие перелома кости. В то же время не следует забывать, что деформация органа (конечности) может быть связана с изменением мягких тканей в области повреждения (отек тканей за счет кровоизлияния в них).

Подвижность, изменение оси кости на ее протяже-нии являются абсолютными признаками перелома. Они бы-вают хорошо выражены при диафизарных переломах длин-ных трубчатых костей, и менее выражены при переломах плоских и коротких костей. Подвижность костных отломков отсутствует при вколоченных переломах.

Крепитация считается абсолютным признаком пере-лома. Этот признак появляется при попытке сместить кост-ные отломки в противоположных направлениях – возникает шум трения концов отломков. Следует отметить, что выяв-лять этот симптом надо с большой осторожностью, так как грубое его выявление может привести к смещению костных отломков и повреждению рядом лежащих органов и тканей.

Осложненные переломы сопровождаются появлением клинических признаков, характерных для повреждения рас-положенных в зоне перелома органов (нарушение функции нижних конечностей при переломе позвоночника с повреж-дением спинного мозга, ишемия тканей при повреждении крупного сосуда сместившимися костными отломками и пр.).

Диагностика переломов костей

Диагностика перелома основывается на следующих моментах:

1)тщательное изучение анамнеза развития патологиче-ского процесса;
1. выявление специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования – осмотра и пальпации;
2. обязательное применение рентгеновского метода ис-следования

Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровож-дающих его лиц надо выяснить обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых по-страдавшим; узнать о поведении пострадавшего после трав-мы.

Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, необходимо полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При по-вреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного ор-гана.

При выполнении пальпации для установления места локализации перелома надо помнить, что пальпировать луч-ше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тка-ней в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно на-

личие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка.

Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с по-вреждениями органов, находящихся в непосредственной бли-зости к месту перелома. Поэтому всегда надо обращать вни-мание на все симптомы, которые выявляются у пострадавше-го, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо-или пневмото-ракса при переломе ребер).

Рентгеновское исследование должно быть обязатель-ным методом исследования пострадавшего не только с по-дозрением на перелом кости, но и при наличии явных при-знаков перелома. Это исследование надо выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения.

Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных от-ломков. Последний признак считается абсолютным призна-ком перелома.

Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошиб-кам в диагнозе.

Лечение переломов

Главной задачей лечения перелома кости является вос-становление ее анатомической целости при сохранении нор-мальной формы кости. Однако надо всегда помнить, что пе-реломы костей, особенно переломы крупных костей и мно-жественные переломы, сопровождаемые повреждением мяг-ких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и вследствие этого

к потере функции поврежденного органа, но могут вызывать нарушение функции жизненно важных органов и систем по-страдавшего (ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой сис-темы, системы дыхания и обмена веществ). Пострадавшие с переломами костей нередко находятся в состоянии шока. По-этому лечение пострадавших с переломами костей должно основываться на стратегических принципах и на выполнении ряда тактических задач.

Стратегические принципы: 1) сохранение жизни по-страдавшего; 2) восстановление анатомической целости сло-манной кости и функции поврежденного органа; 3) восста-новление трудоспособности пострадавшего и возвращение его к прежней профессии.

Тактические задачи: а) оказание первой помощи по-страдавшему на месте получения травмы; б) адекватное ле-чение перелома в условиях стационара.

Оказание первой помощи при переломе костей. Пра-вильно и своевременно оказанная первая помощь при пере-ломе костей является одним из важнейших моментов лече-ния пострадавших. Она во многом определяет течение про-цесса заживления перелома, позволяет предупредить разви-тие серьезных осложнений при переломе (инфицирование зоны перелома, вторичное смещение костных отломков).

Основными мероприятиями первой помощи при пере-ломе костей являются:

проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком или его предупреждение, на профилактику инфици-рования области перелома при открытом переломе;
создание неподвижности костных отломков;
организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

Что касается вопроса выведения пострадавшего из со-стояния шока, то ему посвящена специальная лекция. Про-филактика дальнейшего инфицирования тканей при откры-том переломе костей заключается в наложении на рану асеп-

тической повязки. Здесь же надо подробно остановиться на проблеме создания неподвижности костных отломков.

Неподвижность костных отломков может быть осу-ществлена различными способами, которые определяются локализацией места перелома кости и физиологического предназначения поврежденной кости.

Так, при переломе костей черепа для предупреждения дополнительных повреждений вещества мозга надо зафик-сировать голову пострадавшего с помощью специальной ши-ны или уложить ее между мешочками с песком, на подушку из одежды или одеяла. В крайнем случае, если подручных средств для удержания головы пострадавшего в неподвиж-ном положении нет, его голову во время транспортировки надо держать в своих руках. Транспортировать пострадавше-го с переломом костей черепа надо в положении лежа на но-силках (если они есть) на спине.

Фиксация костей позвоночника или костей таза при пе-реломе осуществляется с помощью придания пострадав-шему положения, лежа на твердом основании (на щите) на спине с подкладыванием под коленные суставы валика из одежды или одеяла

Чаще всего на месте происшествия приходится оказы-вать первую помощь пострадавшим с переломом костей ко-нечностей. Создание неподвижности костным отломкам при переломе костей конечностей производится с помощью им-мобилизации конечности, в которой сломана кость. Послед-няя может быть проведена с использованием стандартных транспортных шин Крамера и Дитерихса, или подручных средств. Техника наложения транспортных шин изучается на практических занятиях.

При наложении транспортных шин для иммобилизации конечности необходимо выполнить главное правило – фик-сировать оба сустава, в образовании которых участвует сло-манная кость, а поврежденной конечности придать физиоло-гическое положение, при котором мышцы ее будут расслаб-лены.

Лечение перелома костей. Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавли-ваются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину.

Если восстановление анатомической целости кости при переломе без смещения происходит в основном за счет внут-ренних ресурсов костной ткани пострадавшего и врач лишь в какой-то степени может создать условия для активизации процесса регенерации костной ткани, то при переломах со смещением костных отломков восстановление формы и дли-ны кости полностью зависит от непосредственной деятель-ности врача.

Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мо-золь, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом. Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кос-ти:

придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма (репозиция костных отломков);
зафиксировать поврежденную кость в таком положе-нии, чтобы ее ось и форма в дальнейшем не изменились (фиксация отломков);
удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для завершения процесса ре-генерации (для образования костной мозоли).

Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консерва-тивно.

При лечении переломов костей со смещением выпол-нение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бес-кровным и кровавым (закрытым и открытым).

Репозиция костных отломков – сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы. В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лече-ния перелома, принято различать:

одномоментную репозицию, выполняемую как закры-тым, так и открытым способом (оперативный способ лече-ния);
длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных отломков.

Для того чтобы успешно произвести закрытую репози-цию костных отломков, следует выполнять следующие пра-вила:

а) ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования местного обезбо-ливания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;

б) ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция произ-водится с помощью постепенного вытяжения;

в) проводить репозицию за счет сильного вытяжения и противовытяжения.

Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение асептики (про-филактика острой гнойной инфекции костей – остеомиели-та). Раствор новокаина следует вводить в мышечные футля-ры и в зону самого перелома. Для футлярной анестезии ис-пользуют 0,25%-0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят 10-20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор но-вокаина точно попал в зону перелома кости, перед его введе-нием с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в области повреждения и в это место вводят 4-5 мл раствора новокаина. После этого обратным движени-ем поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаи-на. Если в шприце появляется примесь крови, значит, игла

находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перело-ма). Убедившись в правильном положении иглы, в зону пе-релома вводят необходимую для обезболивания дозу ново-каина.

Для пролонгирования действия новокаина М.О. Фрид-лянд предлагал вводить в зону перелома 10 мл смеси, со-стоящей из 2,0 новокаина, 80 мл 960 ректификатного спирта и 20 мл дистиллированной воды.

В некоторых случаях для местного обезболивания ис-пользуют внутривенный или внутрикостный способ анесте-зии, или применяют проводниковую анестезию.

Техника репозиции костных отломков при переломах различных локализаций имеет свои особенности. Об этом подробно будет сказано на практических занятиях и при прохождении курса частной травматологии. Однако необхо-димо отметить, что есть одно общее правило, которое долж-но быть выполнено при переломе кости любой локализации. Это правило заключается в том, что при репозиции перифе-рический отломок кости должен сопоставляться с централь-ным отломком, а не наоборот.

Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специаль-ных аппаратов. Данный способ репозиции удается выпол-нить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека тканей в зоне перелома. Технические приемы ее включают в себя следую-щие моменты:

а) вытяжение – периферический отломок тянут к пе-риферии по длине кости (это делает первый помощник);

б) противовытяжение – удержание центрального отло-мка кости в неподвижном положении (это делает либо вто-рой помощник, либо для этого используется фиксация туло-вища пострадавшего);

в) соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом – этот этап выполняет сам врач.

Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а сам перелом сопровождается зна-чительным смещением отломков (особенно по длине кости), одномоментная ручная или аппаратная репозиция невозмож-на. В этих случаях показано использование постепенной ре-позиции, для чего применяют длительное скелетное или лип-копластырное вытяжение.

Скелетное вытяжение в клинической практике приме-няют чаще, чем липкопластырное. Суть скелетного вытяже-ния заключается в том, что сила тяги прикладывается к опре-деленной точке периферического отломка кости. В эту точку вводится специальная спица, изготовленная из нержавеющей стали. Поскольку введение спицы в кость относится к опера-ции, то этот этап репозиции кости должен производиться в условиях операционной. Введение спицы выполняется под местным обезболиванием с помощью специальных инстру-ментов.

После введения спицы пострадавший переводится в па-лату, где укладывается на специальную функциональную кровать, которой придается положение с приподнятым нож-ным концом (речь идет о репозиции перелома нижней ко-нечности или костей таза). Под пораженную конечность под-кладывают специальную шину Краммера для придания ей физиологического положения, при котором мышцы конечно-сти будут находиться в расслабленном состоянии. К спице с помощью специальной скобы прикрепляют груз, который и будет осуществлять процесс вытяжения периферического отломка кости. Процесс противовытяжения будет выполнять масса тела самого пострадавшего. Вес груза подбирается в зависимости от характера смещения костных отломков и ве-са тела пострадавшего.

Необходимо помнить, что скелетное вытяжение может осложниться развитием остеомиелита кости в том участке, где проходит спица.

В последние годы скелетное вытяжение стали прово-дить с помощью специальных аппаратов, которые позволяют

одновременно осуществлять и репозицию, и фиксацию кост-ных отломков. В клинической практике наиболее широкое применение нашли аппараты Волкова-Оганесяна и Илизаро-ва.

Липкопластырное вытяжение применяют редко (глав-ным образом в детской практике), поскольку оно значитель-но уступает по эффективности скелетному вытяжению. При нем вытяжение периферического конца кости осуществляет-ся за счет тяги, прилагаемой к прикрепленным к коже конеч-ности с внутренней и с наружной стороны полоскам липкого пластыря. Этот вид вытяжения может быть применен как за-ключительный этап вытяжения кости после удаления из нее спицы.

Фиксация репонированных костных отломков является заключительным этапом оперативного лечения переломов костей. В настоящее время она осуществляется с помощью наложения на поврежденную часть тела гипсовой повязки или гипсовой лонгеты. Однако с этой целью могут быть применены и специальные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др., или специальные ши-ны. Очень важно помнить, что перед выполнением этого эта-па операции и после него, необходимо сделать рентгеногра-фию костей, чтобы проконтролировать правильность стояния костных отломков.

При использовании для фиксации репонированных ко-стных отломков гипсовых повязок или лонгет следует вы-полнять следующие правила:
1. при наложении гипсовой повязки или гипсовой лон-геты необходимо захватить два сустава, в образовании кото-рых участвует сломанная кость, а при переломе бедренной кости – все суставы нижней конечности;
2. конечности должно быть придано физиологическое положение;
3. следует использовать бесподкладочные гипсовые по-вязки, но места наибольшего выступания костных фрагмен-тов, где кожа обычно имеет небольшой слой подкожно-
  
  жировой клетчатки, должны быть защищены ватными про-кладками от давления на них гипса;
4. применение циркулярных гипсовых повязок показа-но лишь после стихания острых явлений травмы – уменьше-ния отека тканей в зоне перелома;
5. после наложения гипсовых повязок надо очень вни-мательно относиться к жалобам больного и следить за со-стоянием кожи ниже лежащих, оставшихся свободными от гипсовой повязки, отделов конечности (температура, цвет, наличие отека)
Несоблюдение этих правил может привести к развитию осложнений при лечении перелома кости.

Открытое (кровавое) оперативное лечение является более опасным и технически более сложным методом лече-ния переломов. Поэтому к нему следует прибегать только в тех случаях, если нет возможности провести лечение закры-тым способом. Открытый способ лечения переломов костей показан при:
наличии интерпозиции мягких тканей между костны-ми отломками;
отрывных переломах длинных костей и при оскольча-тых переломах надколенника и локтевого отростка;
множественных диафизарных переломах;
поперечных и косопоперечных переломах длинных трубчатых костей;
при невозможности создать условия для длительной фиксации костных отломков.

Оперативное открытое вмешательство при переломе костей должно выполняться специалистом травматологом по всем правилам общей хирургии и травматологии. Благопри-ятным сроком для выполнения открытой операции – откры-той репозиции костных отломков, следует считать первую неделю после травмы.

Использование открытого оперативного метода лече-ния перелома костей противопоказано: а) при тяжелом об-щем состоянии пострадавшего (шок; тяжелые сопутствую-

337

щие заболевания, делающие эту операцию очень опасной для пострадавшего); б) наличии гнойной инфекции у пострада-вшего (гнойные заболевания кожи, гнойные раны).

Цель открытой кровавой операции при переломе костей сводится к следующему: открытая репозиция костных от-ломков и фиксация их для создания условий нормального заживления перелома. Наиболее значимым компонентом от-крытого оперативного метода лечения, как, впрочем, и за-крытого, является фиксация костных отломков. Для фикса-ции костных отломков во время открытого оперативного способа лечения перелома костей применяются различные приспособления – проволока, металлические пластинки, шу-рупы, специальные гвозди, стержни, спицы. Подробно об этом будет сказано при прохождении курса оперативной травматологии.

Функциональное лечение переломов костей является обязательным компонентом, способствующим быстрейшему формированию костной мозоли и скорейшему восстановле-нию трудоспособности больного.

Под функциональным лечением следует понимать «…ле-чение движениями при полном неподвижном положении хо-рошо репонированных отломков и при одновременно прово-димых активных движениях возможно большего количества или всех суставов без всякой боли». Эти слова принадлежать одному из основоположников травматологии Л. Беллеру. Легче всего это принцип удается осуществить при использо-вании скелетного вытяжения или при применении специаль-ных репозиционных аппаратов. Значительно сложнее его вы-полнить при применении гипсовых повязок. Поэтому, накла-дывая гипсовые повязки, надо по возможности создать усло-вия для совершения активных движений.

Общее лечение больного с переломом костей ставит своими задачами создать благоприятные условия для форми-рования костной мозоли и профилактику развития осложне-ний, связанных с особенностью положения больного во вре-мя всего срока лечения перелома. Последняя задача зависит

338

от места локализации перелома (верхняя конечность, нижняя конечность, перелом ребер, перелом позвоночника). Больно-му с переломом необходимо создать условия покоя для нервной системы: устранить всевозможные отрицательные внешние раздражители, уменьшить ощущение боли, обеспе-чить хороший сон. Очень важно правильно организовать его питание, обеспечить хороший общий уход и проводить при необходимости симптоматическое лечение. Не следует забы-вать о витаминотерапии (витамины С и D), о назначении препаратов кальция. При нарушении белкового и электро-литного состояния необходимо проводить их коррекцию.

Осложнения переломов

Осложнения, развивающиеся при переломах костей, можно разделить на две большие группы: 1) осложнения, связанные непосредственно с самим переломом кости; 2) ос-ложнения, возникающие в процессе лечения перелома.

К первой группе осложнений относятся осложнения, ко-торые связаны с повреждением окружающих место перелома кости тканей или прилежащих к сломанной кости органов. Это повреждение мышц, разрыв сосудов и нервов, повреж-дение вещества мозга при переломе костей черепа, плевры и ткани легкого при переломе ребер, мочевого пузыря и пря-мой кишки при переломе костей таза и пр. Многие из этих осложнений являются решающими факторами, определяю-щими исход перелома кости. Поэтому необходимо стремить-ся к обязательному их устранению. Следует отметить, что некоторые из этих осложнений могут возникнуть не в мо-мент травмы, а произойти при неправильном оказании пер-вой помощи пострадавшему и при нарушении правил транс-портировки его в лечебное учреждение.

Вторая группа включает осложнения, которые разви-ваются в процессе неправильного лечения перелома. Эти ос-ложнения могут развиться в зоне расположения перелома и в органах и тканях, не связанных непосредственно с местом

локализации перелома. Так, неправильное сопоставление ко-стных отломков может привести к не сращению перелома и развитию ложного сустава, или, наоборот, происходит не-правильное сращение костных отломков с образованием из-быточной костной мозоли. Неправильное сращение костных отломков вызывает деформацию конечности и нарушение ее функции. Образование избыточной костной мозоли может привести к сдавлению магистрального кровеносного сосуда и вызвать нарушение кровообращения в тканях органа, а сдавление ею нерва станет причиной мучительных болей.

Попадание инфекции в зону перелома во время откры-того оперативного лечения его будет способствовать разви-тию гнойного процесса в костной ткани, что станет причиной инвалидности больного.

Осложнения, локализующиеся в органах и системах ор-ганизма больного с переломом костей, бывают обусловлены нарушением принципа функциональности при лечении пере-лома и несоблюдением сроков продолжительности иммоби-лизации органов. К этим осложнениям относятся:

а) застойные явления в легких с развитием пневмонии, особенно у больных пожилого и преклонного возраста, вы-нужденных длительно соблюдать постельный режим;

б) развитие застойных явлений в конечностях, приво-дящих к развитию процесса тромбообразования в венах с по-следующей тромбоэмболией;

в) образование пролежней при плохом уходе за кожей больного, а также при сдавлении кожи гипсовой повязкой;

г) развитие мышечной атрофии и тугоподвижности су-ставов с ограничением в нем при чрезмерной продолжитель-ности фиксации конечности и длительном ограничении дви-жений в конечности.

В особую группу осложнений перелома костей следует выделить жировую эмболию, которая возникает в тех случа-ях, когда в кровеносном русле появляются дезэмульгирован-ные капельки свободного жира. Четкой теории патогенеза жировой эмболии нет. Более подробно об этом осложнении

будет сказано при изучении проблемы реаниматологии. В этой лекции хотелось бы подчеркнуть, что жировая эмболия возникает чаще при переломах крупных трубчатых костей и после операции металлоостеосинтеза.

Клинические проявления жировой эмболии многооб-разны. Различают легочную (наиболее тяжелую) форму жи-ровой эмболии, мозговую и генерализованную. У больных появляются признаки мозговой, дыхательной недостаточно-сти. При исследовании мочи больных с жировой эмболией в ней обнаруживают капли свободного жира.

Для профилактики жировой эмболии у больных с пере-ломами костей большое значение имеет надежная иммобили-зация конечностей, осторожное проведение всех этапов ме-таллоостеосинтеза и применение концентрированных (10-20%) растворов глюкозы внутривенно.

содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ..

Лекция 19‌‌‌‌‌‌