содержание   ..  10  11  12  13  ..

Лекция 12

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН В ХИРУРГИИ

Раной принято называть нарушение целостности кожи, глубжележащих тканей и органов. Различают многочислен-ные разновидности и варианты ран.

Для выбора способа местного лечения механических ран мягких тканей прежде всего необходимо учитывать со-стояние раны по степени контаминации (условно чистые, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные) и по течению раневого процесса (острые и хронические).

К условно чистым принято относить операционные ра-ны, которые обычно называют асептическими.

Все случайные раны содержат микроорганизмы. До то-го момента, когда микроорганизмы, попавшие в рану, нач-нут проявлять свою активность (выделять токсические ве-щества), случайную рану называют бактериально загряз-ненной. В таких ранах отсутствует гнойный воспалительный процесс. Период приспособления микроорганизмов, попав-ших в ткани через рану (инкубационный период), длится 6-8 ч. Как только микроорганизмы начинают выделять токсиче-

ские вещества, в тканях раны развивается острый воспалитель-ный процесс. Такая рана называется инфицированной и гнойной.

Острыми считаются раны, которые при неосложнен-ном течении раневого процесса и хорошем кровоснабжении тканей стенок раны заживают в течение не более 2 нед. (в зависимости от величины раневого дефекта). Раны, возник-шие у пациентов с различными заболеваниями, которые ухудшают процессы регенерации тканей (атеросклероз, ве-

нозная недостаточность, сахарный диабет и др.), существу-ют (несмотря на лечение) гораздо более длительное время и их называют хроническими.

Заживление раны. Совокупность биохимических (мо-лекулярных), биологических (клеточных), физиологических и морфологических процессов, развивающихся последова-тельно в ране, называется раневым процессом или процес-сом заживления раны.

Процесс заживления раны не зависит от причины воз-никновения раны и ее вида и имеет однотипные структур-ные и функциональные проявления. Они представляют со-бой сложный комплекс реакций, которые чрезвычайно важ-ны для выбора способа лечения раны – консервативного, хи-рургического, а также для грамотного выбора повязки.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление под корочкой (струпом). Под корочкой заживают обычно неосложненные поверхностные кожные раны (без повреждения дермы). К таким ранам относятся ссадины, царапины, донорские раны после взятия кожных лоскутов для аутодермопластики, а также ожоги и отморо-жения I-II степени. Корочка различной толщины образуется из свернувшейся крови или плазмы. Под ней и происходит реэпителизация раневой поверхности за счет деления клеток базального слоя. По мере их созревания восстанавливаются все слои кожи. После образования рогового слоя кожи ко-рочка отпадает. В зависимости от глубины повреждения эпидермиса процесс заживления длится от нескольких дней до 1,5-2 нед.

Заживление первичным натяжением. Большинство чистых хирургических ран, в том числе и свежих бактери-ально загрязненных ран, подвергшихся первичной хирурги-ческой обработке, в условиях сближения краев раны и нало-жения швов заживают первичным натяжением. При этом образуется тонкий соединительнотканный рубец, который внешне неразличим после его эпителизации и реорганизации. Для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необ-

ходимы следующие условия: плотное прилегание краев ра-ны, сохранение жизнеспособности тканей раны за счет хо-рошего кровоснабжения тканей, отсутствие инфекционных осложнений в ране и условий, приводящих к ним.

Заживление вторичным натяжением. Под этим ви-дом заживления раны понимают заживление с образованием видимой грануляционной ткани, которая постепенно запол-няет весь дефект тканей, образовавшийся после хирургиче-ской обработки раны. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани, эпителизация и последующая реор-ганизация рубца. Заживление вторичным натяжением про-ходит те же стадии, что и заживление первичным натяжени-ем. Вторичным натяжением заживают раны с расхождением их краев; ушитые раны, когда имеет место натяжение тканей или образование в тканях гематом или очагов некроза; раны, которые содержат активно действующие микроорганизмы, способствующие развитию в них воспалительного процесса. Заживление ран вторичным натяжением нередко наблюдает-ся у пациентов, у которых нарушена пластическая и регене-раторная способность тканей, вызванная некоторыми общи-ми заболеваниями (гипо-и авитаминозы, белковое голода-ние, диабет, анемия, туберкулез и др.).

Стадии заживления ран. Процесс заживления ран проходит несколько стадий: воспаления, репарации и ремо-делирования.

Стадия воспаления, состоящая из фазы альтерации, экссудации и вторичной деструкции, развивается в 1-4 сут. от момента возникновения раны.

Стадия репарации (регенерации), с фазами образо-вания грануляций и их созревания – образования рубца, на-ступает на 5-е сутки от начала лечения и длится до 14 сут.

Стадия ремоделировния включает фазы эпителизации рубца и его реорганизации. Она начинается с 14-х суток от начала лечения и длится до 21 сут.

Длительность стадий заживления ран во многом зави-сит от правильности проводимого лечения, цель которого состоит в том, чтобы создать условия для полноценной ре-генерации и репарации поврежденных тканей. Эта цель дос-тигается применением следующих методов лечения:

1. хирургических – хирургическая обработка раны, рас-крытие затеков, некрэктомия, наложение швов, кожная пла-cтика;

2. местной консервативной терапии – применение различных лекарственных препаратов и видов повязок;

3. физиотерапевтического лечения – лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда;

4. общего лечения – антибактериальная терапия; кор-рекция нарушений функций органов и систем, метаболиче-ских расстройств; детоксикационная терапия; повышение неспецифической резистентности организма; иммунотера-пия; стимуляция репаративных процессов.

Для оценки процесса заживления и эффективности проводимого лечения необходимо систематическое наблю-дение за состоянием раны, которое включает в себя: измере-ние размеров раны, определение состояния кожных покро-вов вокруг раны, оценку состояния ложа раны и характера экссудата и его запаха, изменение болевых ощущений в об-ласти раны.

Состояние кожных покровов вокруг раны дает важную информацию о характере воспалительного процесса в тканях, расположенных рядом с краями раны, а значит и о состоя-нии воспаления в самой ране. Выраженная гиперемия и отек кожи вокруг раны свидетельствуют о продолжении острого воспаления.

Ложе раны указывает как на стадию раневого процесса. Тип выстилающей его ткани служит основанием для реше-ния вопроса о правильности проводимого лечения.

Оценка количества и характера экссудата крайне важна, поскольку в сочетании с другими признаками влияет на час-

тоту проводимых перевязок и выбор перевязочного мате-риала. При этом следует обратить внимание на наличие за-паха, исходящего из раны. Неприятный запах свидетельст-вует об активной жизнедеятельности микробной флоры и продолжающемся некрозе тканей.

Лечение открытых повреждений мягких тканей сво-дится к восстановлению нарушенной целостности тканей. Это может быть достигнуто посредством соприкосновения однородных тканей на всем протяжении раны за счет обра-зования соединительной ткани. Так лечат чистые (операци-онные) и бактериально загрязненные раны. При лечении по-следних необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны (ПХО), т.е. перевести загрязненную рану в рану чистую (асептическую).

Инфицированные и гнойные раны заживают вторич-ных натяжением за счет заполнения их полости грануляци-онной тканью. Поэтому в процессе их лечения возникают ситуации, которые определяют цели этого лечения и выбор соответствующих повязок.

Современной медицинской повязкой принято считать одно или несколько перевязочных средств (лекарственных препаратов), наложенных на поврежденную кожу (раневая повязка) с целью создания условий для заживления раны.

Раневая повязка должна создавать и поддерживать оп-тимальную среду для заживления раны, контролируя ее влажность, газовый состава и рН, а также благодаря своей механической, физической и биологической атравматично-сти обеспечивать нормальное течение раневого процесса. Активное вмешательство в течение раневого процесса ока-зывают многокомпонентные раневые повязки, содержащие различные биологически активные вещества.

В последнее десятилетие благодаря внедрению в меди-цинскую практику водорастворимых производных полиме-ризации окиси этилена – полиэтиленоксидов (ПЭО) появи-лось большое количество мазевых повязок на так называе-мой водорастворимой основе. При нанесении на рану гид-

рофильные ПЭО равномерно распределяются по раневой поверхности и смешиваются с раневым экссудатом. В связи с высокой молекулярной массой ПЭО обладают выражен-ным дегидратирующим действием, обусловленным способ-ностью их молекул создавать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. Благодаря мазевой консистенции эти повязки адгезивны, пластичны и атравматичны. Высокомолекулярная структура их основы позволяет легко осуществлять абсорбирующую и дренирующую функции, а также включать в состав повязки активные агенты. Мазевая основа повязки в этом случае яв-ляется своеобразным «экраном» для молекул активного ве-щества, защищая их от преждевременной ингибиции ране-вым содержимым.

Идеальная раневая повязка должна: обеспечить в ране влажную среду, газообмен, постоянную температуру тканей; удалить лишний экссудат; защитить рану от патогенных микроорганизмов, загрязнений микрочастицами; предотвра-тить травматизацию раны. Этому во многом способствует использование повязки -сетки Воскопран (полиэфирная, по-крытая пчелиным воском сетка).

Начиная с основополагающих работ D. Winter (1961-1962), термин «влажное заживление ран» стали применять для обозначения оптимальной среды для заживления ран. Было установлено, что покрытая изолирующей повязкой ра-на заживает в 2 раза быстрее, чем высыхающая.

В сухой среде раневое ложе быстро высыхает и покры-вается коркой из погибших клеток. Новым эпидермальным клеткам приходится проникать под корку, чтобы попасть во влажную среду, позволяющую легко передвигаться по по-верхности раны. При наличии влажной среды раны меньше воспаляются и менее болезненны. Синтез коллагена в их тканях увеличен.

Доказано, что с физиологической точки зрения нали-чие серозной жидкости в открытой ране составляет необхо-

димую часть процесса ее заживления, поскольку эта жид-кость:

• обеспечивает необходимыми питательными вещест-вами и энергией активно делящиеся клетки;

• содержит факторы роста, ускоряющие процесс за-живления;

• служит транспортной средой для белых клеток крови;

• помогает обеспечить влажную поверхность раны.

В то же время излишки жидкости вызывают набухание и шелушение кожи, окружающей рану, что может способст-вовать активизации инфекции. Поэтому при лечении ран следует подбирать такой состав лекарственных препаратов, который будет способствовать сохранению оптимального баланса влажности раневой среды.

Заживление раны во многом зависит от достаточного содержания в ней кислорода. На ранних стадиях процесса заживления содержание кислорода в тканях раны низкое и составляет менее 10 мм рт.ст. Это стимулирует пролифера-цию фибробластов и ангиогенез. Рост грануляционной ткани помогает восстановить кровообращение и снабжение тканей раны кислородом. При содержании кислорода в тканях бо-лее 10 мм рт.ст. процесс заживления раны продолжается. Использование повязок -сеток Воскопран позволяет под-держивать в тканях раны адекватный газообмен за счет их сетчатой структуры.

Постоянная температура тканей раны (370С) облегчает функцию макрофагов и митотическую активность клеток в стадии грануляции и эпителизации. Снижение температуры тканей вокруг раны подавляет активность фагоцитарной системы и значительно угнетает митоз клеток. Использова-ние раневых повязок способствует поддержанию температу-ры тканей вокруг раны в физиологических пределах.

Лечение гнойных ран. Первыми местными симптомами, свидетельствующими о развитии острого воспаления в тка-нях раны, являются боль, часто пульсирующего характера; чувство напряжения, давления в ране и окружающих тканях.

Несколько позже в области раны появляется покраснение кожи, отек тканей.

К признакам развития гнойного процесса в ране отно-сятся: ухудшение общего самочувствия больного, головная боль, озноб и повышение температуры тела, учащение пуль-са, сухость языка.

Раннее распознавание гнойного воспаления в ране име-ет большое значение. Это заставляет отказаться от проведе-ния первичной хирургической обработки раны и своевре-менно снять швы, наложенные на рану после первичной хи-рургической обработки.

Первое и главное требование, предъявляемое к местно-му медикаментозному лечению ран, заключается в том, что оно должно применяться в строгом соответствии с теми из-менениями, которые развиваются в ране в различные фазы воспалительного процесса, способствовать скорейшему пе-реходу воспаления в фазу регенерации.

Второе требование сводится к тому, что, наряду с ме-дикаментозными средствами, для лечения раневого процесса должны использоваться и другие способы консервативного лечения. К сожалению, до сих пор не созданы лекарственные препараты, которые могли бы способствовать быстрому и полному отторжению некротических тканей из раны и на-дежно подавлять жизнедеятельность микроорганизмов в первой фазе воспалительного процесса и стимулировать фазу регенерации.

На современном уровне развития хирургии лечение гнойных ран с успехом может быть проведено только с по-мощью комбинации использования лекарственных препара-тов и активного хирургического лечения, заключающегося в механической обработке ран, а также применения активной промывной дренажной системы и раннего наложения швов на рану или кожной пластики.

Никакое лекарственное средство или сумма лекарст-венных препаратов не могут заменить хирургическую обра-ботку раны и раннее ушивание раны. Вот почему местному

188

медикаментозному лечению отводится, как правило, вспомо-гательная роль. Оно должно дополнять хирургическое лече-ние, а не заменять его. Однако вспомогательная роль – это далеко не значит второстепенная и мало значащая роль. Без медикаментозных средств не удается подготовить рану к ее зашиванию или к кожной пластике. Общая схема лечения гнойной раны представлена в табл. 5.

Схема лечения гнойной раны

Таблица 5

Лечение гнойных ран производится с учетом стадии течения раневого процесса.

В первой стадии раневого процесса, когда происходит активное разрушение тканей и выделение в рану большого количества тканевой жидкости, содержащей токсические

вещества (фаза первичной деструкции), большое внимание должно быть уделено подавлению инфекции.

Лекарственные препараты, применяемые в первой фазе раневого процесса, должны обладать некролитическим, гид-рофильным, антимикробным и по возможности обезболи-вающим действием, т.е. способствовать очищению раны, по-давлению в ней микрофлоры и тем самым создавать условия для последующей регенерации.

Антибактериальные препараты в зону очага инфекции могут быть введены как непосредственно – в виде растворов, мазей, аэрозолей-распылителей, так и с помощью электрофо-реза. Кроме того, в наиболее тяжелых случаях эти препараты следует вводить внутривенно или внутриартериально (ре-гиональная перфузия).

В фазе экссудации необходимо стремиться к удалению из раны некротизированных тканей и раневого экссудата. Это позволяет установить истинные размеры раны и создать условия для снижения активности жизнедеятельности мик-роорганизмов. Для санации раны применяется метод физиче-ской антисептики -использование дренажей после проведе-ния механического удаления из раны погибших тканей, со-держащих большое количество микробных тел.

При наличии в полости раны отмершего клеточного детрита или гнойного экссудата необходимо тщательно са-нировать рану путем удаления струпа или экссудата.

При активной экссудации дренирование раны марле-вым дренажем следует сочетать с пропитыванием его гипер-тоническими растворами (10% раствор хлорида натрия, по-лиэтиленгликоль, полифепам).

Очень важно правильно проводить дренирование раны. Если для дренирования раны используется марлевый дренаж, то его следует располагать в ране так, чтобы не оставалось незаполненных участков полости раны. Однако дренаж не должен плотно заполнять полость раны. Если для удаления раневого секрета используется трубчатый резиновый дренаж,

то лучше применять метод активного дренирования с помо-щью специальных вакуум-аспираторов.

В то же время надо помнить, что для некоторых ран удаление некроза нецелесообразно. Данное положение отно-сится к небольшим поверхностным ранам, покрытым сухой некротической корочкой, при условии, что кожа вокруг раны не имеет признаков острого воспаления. В этом случае рана должна быть обработана раствором антисептика, оказываю-щего дубящее действие на ткани (3-5% раствор йода, 10% раствор перманганата калия).

В фазе вторичной деструкции следует создавать усло-вия для активного отторжения некротизированных тканей. Для этого используются некролитические протеолитические ферменты, гидрогелевые антисептические мази (левомеколь, левосин, диоксиколь, йодопирон и др.).

Ежедневные перевязки с применением активных анти-септических препаратов, способствующих созданию в ране условий, неблагоприятных для жизнедеятельности бактерий и расплавляющих плотные некротизированные ткани, по-зволяют достаточно быстро очистить рану от микробной флоры, разрушенных тканей и подготовить условия для пе-рехода воспалительного процесса во вторую фазу.

Очень важно в первой стадии раневого процесса соз-давать покой тканям в зоне раны, а также стимулировать им-мунобиологические реакции организма, для чего следует ис-пользовать биологические антисептики. Широкое распро-странение при лечении гнойных ран получил метод патоге-нетической терапии по А.В. Вишневскому, включающий в комплекс лечебных мероприятии применение новокаиновой блокады (чаще это футлярные блокады).

Во второй стадии (стадия репарации, регенерации) ра-невого процесса, когда начинается образование грануляци-онной ткани, способствующей ликвидации дефекта тканей, лечебные мероприятия должны препятствовать потере тка-невой жидкости, не давать возможность активизироваться имеющимся в ране бактериям (жирорастворимые мази: ген-

тамициновая, синтомициновая) и обеспечивать активное раз-растание грануляционной ткани (метилурацил винилин, вульнузан, пролимерол). В это время отпадает необходи-мость в частых перевязках. Применяемые для лечения ран антисептики должны содержать большое количество масля-ных веществ, защищающих ткани раны от высыхания и раз-рушения при удалении тампонов во время перевязок. Хоро-шим стимулирующим эффектом обладают индифферентные препараты: вазелин, ланолин, бальзам Шостаковского, обле-пиховое масло, масло шиповника, мазь Вишневского и др.

Общие правила смены повязок во второй стадии ране-вого процесса:

1. не срывать присохший к ране перевязочный матери-ал, так как это вызывает болевую реакцию и нарушает про-цесс регенерации (разрушает грануляционную и эпителиаль-ную ткань);

2. в случае высыхания повязки необходимо смочить ее ткань стерильными растворами антисептика (фурацилином, риванолом) и только после этого снимать повязку;

3. прежде чем начать какие-либо манипуляции с тканя-ми раны, необходимо обработать кожу вокруг раны раство-ром антисептика (настойкой йода), очистить ее от фибрина, гнойных корок, струпа, клеола;

4. все манипуляции в ране должны выполняться с по-мощью стерильных инструментов.

Строгое соблюдение этих правил обеспечит нормаль-ное течение процесса заживления раны.

Если при перевязках будет обнаружено, что процесс разрастания грануляционной ткани идет очень активно и ее образуется избыточное количество, следует произвести при-жигание грануляций 2-4% раствором азотнокислого серебра или ляписным карандашом. В случае замедленного образо-вания грануляционной ткани применяются средства для сти-муляции этого процесса, в частности, используют УФО.

Общепринятые методы лечения ран под марлевыми по-вязками с различными антисептиками и химиопрепаратами

не лишены существенных недостатков, к которым относятся следующие: повязка с лечебными препаратами быстро высы-хает; под ней трудно создать в ране достаточную концентра-цию препарата для подавления микрофлоры; дренирующий эффект повязки сохраняется короткий период времени из-за пропитывания ее гноем. Кроме того, марлевая повязка, за-крывая рану, затрудняет наблюдение за изменениями в тка-нях раны, а также создает тепличный эффект, благоприятный для жизнедеятельности бактерий.

В настоящее время, в связи с разработкой и практиче-ским применением в различных областях медицины уст-ройств и помещений с чистым и сверхчистым воздухом, от-крылись принципиально новые возможности для профилак-тики и лечения хирургической инфекции, борьбы с внутри-госпитальной инфекцией и устранения недостатков лечения ран под повязками путем помещения больного или только пораженной части тела в специальный изолятор с абактери-альной воздушной средой. Установка, применяемая для ле-чения ран в абактериальной среде, состоит из компрессора, вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильт-ра и камеры со стерильной средой, куда помещается пора-женная часть тела больного.

Методика лечения в условиях абактериальной среды заключается в следующем. Больного тщательно моют в ван-не или под душем. Дополнительно проводят тщательный туалет пораженной часть тела с применением гексахлорафе-нового мыла или хлоргексидина и производят обработку ра-ны под общим обезболиванием в условиях операционной, вскрывая затеки и карманы, удаляя по возможности все не-жизнеспособные ткани и дренируя полости полихлорвинило-выми перфорированными дренажами. Очень загрязненные раны обрабатывают пульсирующей струей антисептической жидкости. В операционной сразу после обработки раны по-раженную часть тела без повязки помещают в пластиковый стерильный изолятор и фиксируют в таком положении, что-

бы стенки мешка-изолятора не касались раны, для чего ис-пользуются специальные конструкции.

В процессе лечения в абактериальном изоляторе при необходимости производят дополнительные хирургические вмешательства в условиях операционного блока. Лечение в условиях абактериальной среды продолжается весь период подготовки раневой поверхности к наложению швов или кожной пластике. Во время лечения в управляемой абактери-альной среде через изолятор постоянно продувают стериль-ный воздух. Путем изменения скорости его потока, давления, температуры, влажности в пространстве изолятора создается среда, благоприятная для заживления раны и неблагоприят-ная для развития микробной флоры.

Все изложенные выше методы лечения местного гной-ного воспалительного процесса позволяют перевести ране-вой процесс в третью стадию – стадию организации рубца и эпителизации, по окончании которой можно говорить о лик-видации тканевого дефекта и выздоровлении больного.

В третьей стадии (стадии ремоделирования) для акти-визации фазы эпителизации рубца следует создать условия для стимуляции фибробластов. В этом случае показано при-менение метилурациловой мази.

Однако в отдельных случаях эта фаза затягивается на достаточно длительный период времени, что, безусловно, вызывает у врача чувство неудовлетворенности от проводи-мого лечения. Поэтому хирурги постоянно находятся в поис-ке путей ускорения заживления раны.

Ускорению процесса восстановления целостности раны способствует уменьшение размеров полости раны путем сближения ее краев полосками липкого пластыря, а также посредством наложения на рану вторичных швов.

Сближение краев раны и удержание их в этом состоя-нии возможно с помощью наложения на рану хирургических швов, что получило название вторичная хирургическая обра-ботка раны.

В клинической практике принято различать следующие виды швов, используемых при лечении гнойного воспали-тельного процесса:

1. первичный шов накладывается на рану, образовав-шуюся после иссечения воспаленных тканей в пределах здо-ровых тканей органа (первичная хирургическая обработка инфицированной раны или радикальная операция при остром воспалительном процессе);

2. первично-отсроченный шов накладывается на рану через 5-6 дней после проведения ее хирургической обработки, но до развития в ней второй фазы раневого процесса;

3. ранний вторичный шов накладывается на гранули-рующую рану, имеющую подвижные края, до развития в ней третьей фазы раневого процесса (на 8-13-й день после вто-ричной хирургической обработки раны);

4. поздний вторичный шов накладывается на гранули-рующую рану, в которой уже начался процесс образования рубцовой ткани, т.е. на рану, находящуюся в третьей фазе раневого процесса. Наложение позднего вторичного шва на рану возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Эта операция выполняется обычно через 3-4 недели после образования раны.

При подготовке раны к наложению вторичных швов целесообразно местное применение протеолитических фер-ментов. Отсутствие микробной флоры в ране контролируется посевами, взятыми с тканей раны.

Вопрос о наложении швов на рану в условиях гнойной инфекции имеет длительную историю. Однако во все време-на неизменной оставалась цель хирурга – ускорить процесс заживления раны.

Метод лечения гнойных ран путем наложения на них первичного шва после иссечения нежизнеспособных тканей был предложен Р. Морисоном в 1916 г. В последующем дан-ная методика была усовершенствована как отечественными, так и иностранными авторами. Данные литературы свиде-тельствуют о высоком проценте успешного лечения гнойных

ран указанным методом, если при этом соблюдать правило полного иссечения нежизнеспособных тканей в пределах здоровых тканей и использовать антибиотики. Еще более на-дежным этот способ лечения гнойных ран стал в результате активного дренирования раны с применением промывной системы (Каншин Н.Н., 1974,1977; Кузин М.И., 1981).

Раствор для промывания раны выбирают согласно чув-ствительности к нему микрофлоры. Однако, как показали на-блюдения Н.Н. Каншина, эффективность лечения раны про-мывной дренирующей системой зависит не столько от при-меняемого раствора антисептика, сколько от длительности и регулярности промывания, поскольку главной задачей ак-тивного промывного дренирования является обеспечение ус-ловий для достаточно полного оттока отделяемого из раны. Тем не менее использование для промывания ран мощных современных антисептических растворов (диоксидин, фура-гин калия) позволяет в большинстве случае добиться полно-го уничтожения раневой микрофлоры, что дает дополните-льную гарантию успешного исхода оперативного лечения гнойной раны.

Наложению швов на рану обязательно должно предше-ствовать иссечение нежизнеспособных тканей, которое луч-ше производить двумя полуовальными разрезами, окайм-ляющими рану. При этом обязательно надо учитывать топо-графию крупных анатомических образований, расположен-ных в зоне операции, и направление кожных складок. Самой сложной задачей при иссечении тканей является определение степени их жизнеспособности, для того чтобы иссечь только нежизнеспособные ткани. К сожалению, на сегодняшний день объективных критериев для определения жизнеспособ-ности тканей нет. По ходу операции хирурги обычно ориен-тируются на степень кровоточивости тканей (нежизнеспо-собные ткани почти не кровоточат), на внешний вид ткани и пропитывание тканей гнойным или серозным экссудатом.

В последнее время для профилактики развития в ране вторичного гнойного процесса в клинической практике стали

применять лазерную технику (специальные хирургические лазерные установки «Скальпель-1», «Ромашка-1» и «Ромаш-ка-2). Стерилизующий эффект лазерного излучения проявля-ется при воздействии на ткани как сфокусированным, так и расфокусированным лучом. При использовании сфокусиро-ванного лазерного луча удается добиться 100% стерильности поверхности обработанных им тканей. В глубине тканей по-сле воздействия на них лазерного излучения отмечается снижение содержания микроорганизмов до так называемого критического уровня, т.е. ниже 105 микробных тел в 1 г тка-ни. Лазерное излучение оказывает губительное действие как на аэробы, так и анаэробы.

В последние годы для подготовки раневой поверхности при хирургическом лечении гнойных ран стали широко при-менять обработку ее пульсирующей струей, ультразвуковы-ми волнами и вакуумную обработку.

Методика обработки раневой поверхности пульсирую-щей струей заключается в промывании раны раствором ан-тисептика, направляемого на раневую поверхность струей под давлением в 3 атм. с помощью специального аппарата. Частота пульсации достигает 60-100 колебаний в 1 мин. при расходе за это время 700 мл жидкости. Как показали резуль-таты, данная методика обработки раны приводит к значи-тельному снижению уровня обсемененности раны.

Механизм воздействия вакуума на ткани состоит в об-разовании отрицательного давления над поверхностью раны, что позволяет очистить ее от загрязненных тканей, детрита и микробных тел. В ряде случаев при вакуумной обработке удается полностью удалить микробную флору с раневой по-верхности.

Предпосылкой использования ультразвуковых волн для лечения гнойных ран явились данные об их бактерицидном действии на микробную клетку. К настоящему времени на-коплен большой опыт применения ультразвука для лечения гнойных ран, свидетельствующий о его выраженном проти-вовоспалительном действии на ткани.

В заключении следует сказать, что:

• лечение гнойной раны должно быть обязательно ком-плексным и включать хирургическое вмешательство, анти-бактериальную терапию и иммунотерапию;

• хирургический компонент лечения гнойной раны дол-жен обязательно сочетаться с применением активной про-мывной дренирующей системы и заканчиваться наложением швов на рану;

• лечение гнойной раны должно носить активный ха-рактер.

Местное лечение гнойной раны в любой фазе воспале-ния следует сочетать с лечебными мероприятиями, направ-ленными на улучшение общего состояния больного.

содержание   ..  10  11  12  13  ..