Оперативная хирургия домашних животных (Чубарь В.К.) - часть 48

7.   Внутригрудная   фасция—f.  endothoracica—и   пристеночная   плевра

тесно соединены друг с другом; в отделе, близком к переднему входу в груд-

ную клетку, между ними находится жировой слой.

Д и а ф р а г м а .   Боковые грудные стенки ограничивают главным обра-

зом   грудную   полость,   и   только   задне-нижний   их   участок   служит   стенкой

брюшной полости. Граница между этими полостями проходит по линии при-

крепления диафрагмы. Но из-за того, что диафрагма куполообразно выпячи-

вается в грудную полость приблизительно до уровня косой, изогнутой вперед

линии,   соединяющей   основание   мечевидного   хряща   с   верхним   концом   по-

следнего ребра, здесь имеет место взаимное перекрытие грудной и брюшной

полостей, вследствие чего ранение этого участка грудной клетки сопровождает-

ся одновременным вскрытием грудной и брюшной полостей (рис. 216).

При усиленном дыхании смещение центра диафрагмы не превышает 7

—8 см. Движение диафрагмы происходит за счет ее боковых частей в резуль-

тате  отодвигания   их  назад и  внутрь  от  грудных стенок  (в  момент вдоха)  и

приближения  к  последним (при выдыхе).

У   лошадей   диафрагма   прикрепляется   передне-нижним   краем   на   дне

грудной полости против основания мечевидного хряща (уротзень 6—7-го ре-

берного хряща), боковыми краями от 6-го до 8-го (9) ребер—к реберным хря-

щам несколько ниже уровня их соединения с ребрами, от 8-го (9) до-12—13-го

приблизительно на уровне реберно-хрящевых соединений или на 1 —2 см

выше последних. Начиная от 12—13-го ребра, линия прикрепления подни-

мается дугой вверх, причем в области 16-го ребра она находится обычно

на 9—15 см выше реберно-хрящевого соединения. Верхне-боковой край диа-

фрагмы оканчивается почти вертикальным уклоном на 17 или 18-м ребре или

на  уровне  последнего  межреберного  промежутка.

У крупного рогатого скота линия прикрепления диафрагмы к грудной

стенке проходит от верхней четверти предпоследнего ребра к месту соедине-

ния 8-го ребра с его хрящом, а краниальнее опускается к грудной кости по

реберной дуге; бывает и более низкое прикрепление диафрагмы.

У собак реберная часть диафрагмы переходит с грудины на боковую груд-

ную стенку ниже 8—9-го реберного хряща; до уровня 10—11-го ребра линия

прикрепления диафрагмы проходит по реберно-хрящевым соединениям, а на

последних ребрах (включая и 13-е)—выше этих соединений.

Диафрагму   иннервирует   двигательный   диафрагмальный   нерв   —   п.

phrenicus,—формирующийся из вентральных ветвей (5) 6—7-го шейных нер-

вов. У лошади вблизи верхнего края диафрагмы, между ее реберными частя-

ми   и   мышечными   ножками,   прикрепляющимися   на   поясничных   позвонках,

имеются щели; здесь брюшина непосредственно прилегает к внутригрудной

фасции и плевре.

Кровоснабжение.   1.   Основным   источником   кровоснабжения   боковой

грудной стенки являются сегментальные межреберные артерии. Они прохо-

дят   в   каждом   межреберье   под   межреберными   мышцами,   будучи   медиально

прикрыты внутригрудной фасцией. Располагаются они в сосудистых жело-

бах   вдоль   задних   краев   ребер   (рис.   205).   Спереди   артерию   сопровождает

одноименная   вена,   и   лишь   в   отдельных   сегментах   можно   встретить   об-

ратное   соотношение.   Иногда   в   каждом   межреберье   вместо   одной   артерии

обнаруживают две: переднюю (типичную) и менее развитую заднюю, следу-

ющую вдоль переднего края ребра. В некоторых передних межреберных про-

межутках сосуды лежат между наружным и внутренним межреберными муску-

лами (когда мускул берет начало на внутренней поверхности ребер).

2.   Внутренняя   грудная   артерия,   сопровождаемая   одноименной   веной,

направляется   под   внутригрудной   фасцией   каудально   по   реберно-хрящевым

соединениям;   на   уровне   6—7-го   ребра   она   отдает   дорзальную   мускульно-

диафрагмальную артерию,  а главным  стволом поворачивает вниз,   пробо-

дает поперечный брюшной мускул и следует назад по прямому брюшному

мускулу как передняя надчревная артерия. В каждом сегменте до входа

в брюшную стенку от нее отделяются дорзальные межреберные ветви, соеди-

няющиеся  с межреберными артериями.

3. Под кожей, вдоль верхнего края глубокого грудного мускула, распо-

лагается резко выделяющаяся у лошадей наружная грудная (или шпорная)

вена.

Иннервация. Кожу боковой грудной стенки иннервируют дорзальные

и вентральные ветви грудных нервов. Граница между зонами ветвления обеих

групп нервов проходит от бугра ости лопатки до коленной складки (рис. 204).

Межреберные и косой брюшной наружный мускулы обслуживают сегменталь-

ные   межреберные   нервы   (вентральные   ветви  грудных   нервов).   В   других

мышцах   этой  области   разветвляется   группа   грудных

нервов,   происходящих  из  плечевого  сплетения:

длинный   грудной   нерв—в   зубчатом   вент-

ральном; грудной дорзальный—в широчайшем

мускуле   спины;   грудные   латеральный  и

вентральный—в   кожном   мускуле   туловища   (в

толще   этого   мускула   они   проникают   до

коленной складки).

Межреберные   нервы   в   верхней   части  грудной   стенки   лежат   между

наружным   и  внутренним   межреберными   мускулами,   затем  они   делятся   на

латеральные   и   медиальные  ветви.   Последние   прободают   внутренний   меж-

реберный мускул и направляются под последний, будучи прикрыты изнутри

плеврой и внутригрудной фасцией. Ниже реберной дуги они проникают

в толщу прямого брюшного мускула и посылают также ветви к коже стенки

живота. Они непосредственно прилегают к межреберным сосудам (чаще

к  артерии),   образуя   вместе   с   последними  общий  сосудисто-нервный  пучок,

обычно   не   выступающий   за   уровень   заднего   края   ребра   (рис.   205).

Только в некоторых (передних)  межреберных промежутках сегменталь-

ный нерв отодвигается на 0,4—0,5 см от заднего края ребра, отделяясь

от сосуда, особенно в верхних частях грудной стенки. В исключитель -

ных   случаях   нерв   может   проходить   почти   посредине   межреберного   про-

странства.

Латеральные ветви прободают наружный межреберный мускул, развет-

вляются в косом брюшном наружном мускуле и на границе между средней

и нижней третью боковой грудной стенки отдают кожные ветви. Латераль-

ные   ветви   соединяются   с   латеральным   и вентральным грудными нервами.

Г р у д н а я   п о л о с т ь .   Боковые   отделы   грудной   клетки   выполнены

легкими,   срединный—органами   средостения:   сердцем,   трахеей,   бронхами,

пищеводом,   крупными  сосудами   и  нервами.   У  молодых  животных  здесь   же

помещается   зобная   железа.   Легкие,   кроме   их   корня,   и   органы   средостения

окружены   со   всех   сторон   узкой   щелевидной   полостью,   выстланной   серозной

оболочкой—плеврой, которая образует плевральные мешки и состоит ис- па-

риетального и висцерального листков (рис. 206).

Плевральные мешки правой и левой стороны грудной клетки отделены

друг  от  друга   средостением.   У  молодых  животных  сообщение   между  плев-

ральными мешками обычно отсутствует, оно нередко существует в виде щеле-

видного отверстия только у взрослых лошадей, собак и кошек, иногда у ста-

рых овец и, в виде исключения, у крупного рогатого скота. Коммуникацион-

ное отверстие обычно находится в позадисердечном отделе средостения под

левым диафрагмальным нервом или между аортой и пищеводом. У собак его

Ван

Р и с .     205.   Поперечный  разрез 

через  боковую   грудную стенку:

1—грудобрюшная   фасция;   2—межре-

берные   мускулы   (наружный   и   внут-

ренний);  3  — внутригрудная фасция;

4—плевра;   а,  в,   п—межреберные   арте-

рия, вена и нерв.

Р и с .   206.   Поперечный   разрез   через   грудную   полость:  

1—в

предсердечной области; II—в сердечной области; III—в повадисердечно* области;

т—трахея;  п—пищевод; а—аорта; в—правая непарная вена (н>а рис.  I—  передняя

полая   вена);  л—грудной   лимфатический   проток;  еа—блуждающий   нерв;  д—

диафрагмальный   нерв;  к—корни   легких;  ле—легкие;  ал,   ел—легочные

артерии и вены; за—задняя полая вена и ее связка (се); б—слизистая   сумка

пищевода;   пп—реберная   плевра;  пл—легочная   плевра;  пм—плевральный

мешок; и—сердечная вырезка легкого; пр—реберно-средостенное пространство;

з—зобная  железа  (у  молодых  животных);   с—средостение.

Я)

за

ев

пр

ГЛ. III. ОПЕРАЦИИ В  ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ  ТУЛОВИЩА

271

находят также в краниальной части под сердцем, а у худых собак (и овец)

в предсердечном отделе под передней полой веной.

Правый плевральный мешок выступает краниально от 1-го ребра, а ле-

вый размещается в пределах грудной клетки (лошадь, жвачные). У собак

и кошек за пределы грудной клетки выступают оба мешка. Задняя и задне-

нижняя   граница   плевральных   мешков   совпадает   с   линией   прикрепления

диафрагмы, верхняя проходит по реберно-позвоночным суставам, а нижняя —

по реберно-грудным соединениям.

Границы легких каждый раз изменяются при вдохе и выдыхе. Однако

при   ненапряженном   дыхании   имеются   участки   плевральных   мешков,   куда

легкие обычно не заходят и где остаются свободные пространства (синусы);

из   них   наибольшим   является   реберно-диафрагмальное   (рис.   206),   которое

легкое полностью не выполняет даже в момент усиленного вдоха, вследствие

чего ранения, нанесенные в его пределах, могут ограничиваться повреждением

плевры,   не   затрагивая   легкого.   Второе   пространство—нижнее   реберно-

средостенное—занимает место между средостением и нижне-боковой ребер-

ной стенкой. С левой стороны этот синус более глубок, чем с правой.

С   левой   стороны   к   нижней   трети   боковой   грудной   стефш,   на   уровне

пространства между 2 (3)—6-м ребрами у лошади, 3—7-м —у собаки, 3—5-м

(6)—у жвачных и свиней, непосредственно прилегает околосердечная сорочка.

Левое легкое имеет здесь сердечную вырезку (рис. 206).

Обезболивание боковой грудной стенки

Обезболивание этой области достигается блокадой разветвляющихся

в ней межреберных и дорзальных кожных нервов, а также грудного вентраль-

ного.

Блокада межреберных и дорзальиых кожных нервов. Местами инъекций

являются   задние   края   соответствующих   ребер   на   уровне   верхнего   контура

подвздошно-реберного мускула (по горизонтальной линии, проходящей через

верхний край моклока). Иглу продвигают перпендикулярно до соприкоснове-

ния с костью у заднего края ребра. Смещая затем кончик иглы, погружают

последнюю еще на 0,5—0,75 см и вводят 10 мл раствора (блокада межребер-

ного нерва). После этого иглу извлекают настолько, чтобы ее конец остался

под кожей, и дополнительно инъицируют 10 мл раствора, стремясь поворо-

тами иглы распределить его на большей площади (блокада дорзального кож-

ного   нерва).

Блокада грудного вентрального нерва. Укол производят в направлении

сверху вниз на уровне 5-го ребра, непосредственно над наружной грудной

веной, на глубину 2 см. На впрыскивание расходуют 10 мл раствора. Кончик

иглы поворачивают вверх и вниз.

Рациональные  разрезы

Учитывая топографию сосудов и нервов, а равным образом направление

волокон мускулов, разрезы набоковой грудной стенке делают вертикальными

или косыми.

Пункция плевры (плевроцентез)

Пункция   плевры   показана   в   случаях   необходимости   исследования   ха-

рактера экссудата и его микрофлоры или удаления накопившегося экссудата

при экссудативных плевритах и транссудата при водянках.

Инструментарий.   Для   пробного   прокола   необходимы   длинная   толстая

инъекционная игла и шприц. Опорожняющие проколы производят при по-

мощи  различных  отсасывающих  аппаратов.

Нагнетательно-отсасывающии   аппарат   Титаренко  состоит   из   металлического  трой -

ника с тремя резиновыми трубками, автоматического переключателя и шприца «Рекорд».

Все детали установлены на рычаге переключения. Аппарат фиксируется винтовым зажи-

Р и с .     207.   Нагнетательно-отсасывающии аппарат Титаренко.

мом к столу. Открывание и закрывание каждой из трех резиновых трубок достигается

путем передвижения рычага переключателя вправо или влево или установкой его в сред -

нем положении (рис. 207). Большим преимушеством аппарата Титаренко является то, что

рис.  208. Установка нагнетателъно-отсасывающего аппарата и место

прокола   грудной стенки у лошади

(е—шпорная вена).

УслоЬные 

обозначения:

Резинова

я трудна 

перекры-

то

Резинодш

трубка 

открыто

Крайнее 

левое 

положение

Крайнее 

лраВов 

положение

им можно не только откачивать жидкость из плевральной полости, по и сочетать эту про-

цедуру с  промыванием  полости антисептическим раствором  (рис.  208)

1

.

Отсасынающий аппарат состоит из градуированной стеклянной банки с   резиновой 

пробкой, через которую проведены две металлические трубки   с   кранами. Одна из них

Р и с .    209. Отсасывающий  аппарат.

соединяется  резиновой трубкой с иглой, вторая с насосом, выкачивающим  воздух |

рис.  209).  Аппарату приданы  специальная  игла  (троакар)  с  краном,  а  также  острые

и тупоконечные мандрены. Сначала закрывают кран, ведущий к троакару, и выкачивают

воздух   из   банки,   затем   закрывают   насосный   кран,   прокалывают   плевру   и   открывают

троакарный кран. Под действием  отрицательного   давления   экссудат   поступает   в   банку.

Как   только   ток   жидкости   прекращается,   банку   разобщают   с   плевральной   полостью

(закрывая кран иглы), снова выкачивают воздух и т. д.

При   отсутствии   специальных   аппа-

ратов   для   опорожняющих   проколов   изго-

товляют   упрощенный   отсасывающий   при-

бор.   Это   обычный   стеклянный   тройник,

соединенный двумя концами с клапанными

приспособлениями   (которые   сообщаются:

один   с   большим   шприцем,   другой—с   бан-

кой),   а   третьим   концом   посредством   рези-

новой трубки—с иглой (рис. 210). Клапаны

делают   из   коротких   тонких   резиновых

трубочек   (из   мягкой   резины),   заклеенных

на   свободных   концах  и  имеющих   продоль-

ный щелевой разрез. Оба клапана действу-

ют по принципу вентилей.  Их помещают

в стеклянные цилиндрики из пробирок.

Наконец, для откачивания больших количеств жидкости может быть использована 

любая кровопускальная игла с длинной резиновой трубкой. Конец трубки  погружают

1

  Аппарат   Титаренко   может   быть   использован   для   откачивания   жидкости   и   про -

мывания любой другой полости (в том числе и полости сустава), а также при непрямом

и прямом переливании крови.

18 в. К. Чубарь

Р и с .   210.   Упрощенный   отсасывающий

прибор.

в сосуд с водой,поставленный на 0,5—1м ниже уровня прокола.Откачивание жидкости (бе*

доступа воздуха в полость плевры) осуществляется по принципу действия обычного сифона.

Места пункций находятся: у лошади—в 7-м или 8-м межреберном про-

межутке слева и в 5-м или 6-м справа; у коров—в 7-м слева и в 6-м справа;

у свиней—в 8-м слева и в 7-м справа; у собак и кошек—в 8-м слева и в 6-м

или 7-м справа. Нужный промежуток определяют путем отсчитывания соот-

ветствующего количества ребер, начиная с последнего (у лошади—18 ребер,

у   коровы—13,   у   свиньи—14,   у   собаки   и   кошки—по   13).   Уровень   прокола

устанавливают по реберно-хрящевым соединениям (у лошади—на 2—5 см

выше наружной грудной вены).

Техника прокола. Кожу смещают в сторону. Иглу (троакар) вкалывают

в перпендикулярном направлении у переднего края ребра. О том, что игла

попала в плевральную полость, легко узнают по отсутствию сопротивления

и истечению жидкости (у лошади глубина прокола—3—4 см). Иглу, закупо-

рившуюся хлопьями фибрина, прочищают тупоконечным мандреном (зондом).

Плевральную полость опорожняют медленно, во избежание отека легких или

обморочного состояния. При слабости сердца перед пункцией вводят сердеч-

ные средства (кофеин). Удаление всей жидкости (если нет гнойного плеврита)

необязательно, а в некоторых случаях даже опасно (остающийся в небольшом

количестве   экссудат рассасывается).

При гнойных плевритах пункцию комбинируют с  тщательным  промы-

ванием полости антисептическим раствором (пенициллин, стрептоцид, рива-

ноль, бактерицид, жидкость Дакена и пр.). Раствор вливают после медлен-

ного   удаления   основного   количества   гноя   и  затем,   через   несколько   минут,

отсасывают. Промывание повторяют два-три раза, до момента, пока вместо

гноя   не   начнет  вытекать   прозрачная   жидкость.   Место  прокола   закрывают

комком ваты, пропитанным коллодием.

Для повторной пункции выбирают новое место.

Резекция ребра

Показания. Необходимость в резекции ребра возникает: 1) при его кариесе,

некрозе,   поражении  остеомиэлитом   и  новообразованиями;   2)   когда   удаляют

здоровое  ребро  с  целью  открыть доступ в брюшную или  грудную  полость.

Обезболивание осуществляется при помощи проводниковой анестезии  или

инфильтрационной   во   время   операции.   Последняя   слагается   из   после-

довательно выполняемых: а) инфильтрации кожи и подкожной клетчатки,

по линии разреза; б) введения раствора в мышцы до ребра (после кожного

разреза); в) инъекции его в толщу межреберных мышц обоих межреберий

(после обнажения ребра и расширения раны).

Техника   операции.   Обычно   ребро   резецируют   предварительно   осво-

божденным   от   надкостницы.   Последнюю   удаляют   вместе   с   ребром

лишь при одновременном  их  поражении  (остеомиэлит,  периостит,  ка -

риес и пр.).

Кожный   разрез   делают   вдоль   резецируемого   ребра,   по   середине   его

наружной поверхности (кожу в области разреза тщательно фиксируют паль-

цами). Далее рассекают послойно: поверхностную фасцию, кожный мускул

и глубжележащие мускулы, в зависимости от того, в каком участке боковой

грудной стенки выполняется  операция.

Растянув мышечную рану крючками и обнажив ребро, рассекают в та-

ком   же   направлении   надкостницу.   Затем   у   верхнего   конца   раны   разрезают

дополнительно   поперек   надкостницу   на   всю   ширину   ребра.   В   целом   разрез

надкостницы имеет Т-образную форму (рис. 211). Нередко таким же приемом

рассекают надкостницу и у нижнего конца раны (Н-образный разрез). После

этого приступают к отделению надкостницы. Снаружи ее отслаивают прямым-