Оперативная хирургия домашних животных (Чубарь В.К.) - часть 38

в направлении сверху вниз и кнаружи тонкой пластинкой (рис. 157). Завит-

ковый отдел, простирающийся в длину на 3,5—6 см, занимает место от уровня

носочелюстной вырезки до середины лицевого гребня; иногда он бывает

очень развит, продолжается далеко аборально и достигает в длину 18—19 см.

Внутри завитка у большинства лошадей имеются небольшие камеры и ячейки,

сообщающиеся посредством щелевидиых или овальных отверстий со средним

носовым ходом. Нередко в завитке налицо только одна полость с большим

щелевидным   входным   отверстием;   иногда   завиток   весьма   недоразвит   и   не

заключает в себе полости. Задний отдел раковины состоит из выпуклой

в   медиальную   сторону   костной   пластинки,   прикрепленной   на   всем   про-

тяжении верхнего и нижнего краев к боковой стенке носовой полости. Этот

отдел служит внутренней стенкой лобнораковинного синуса. От переднего

отдела (завитка) он отделен сплошной перегородкой.

Вентральная носовая раковина прикрепляется к раковинному гребню

верхнечелюстной кости. Передний (завитковый) ее отдел спирально изогнут

Р и с .     157. Поперечный разрез черепа   лошади:

а—на  уровне   завитковых  Отделов  носовых  раковин; б—на уровне синусных

отделов.

снизу вверх и кнаружи. Варианты его внутреннего строения те же, что

и в дорзальной раковине. Задний отдел раковины представляет внутреннюю

стенку орального челюстного синуса (рис. 157); он оканчивается на уровне

последнего коренного   зуба.

Спереди, в пределах мягкой носовой стенки, раковина переходит в раз-

двоенную   складку   слизистой   оболочки:   верхняя   (крыловая)   складка

содержит в себе S-образный хрящ; нижняя (складка дна) построена только

из слизистой  оболочки.

Пространство между стенками носовой полости и раковинами заключает

четыре носовых хода: верхний—между дорзальной стенкой носовой полости

и   дорзальной   раковиной;   средний—между   обеими   носовыми   раковинами;

нижний—под   вентральной   носовой   раковиной,   общий—между   носовой

перегородкой и раковинами,  в котором сливаются все три носовых хода.

Кровоснабжение.   Стенку   носовой   полости   и   ее   лабиринт   снабжают

кровью   следующие,   анастомозирующие   между   собой   сосуды:   решетчатая

артерия,   аборальная   носовая   артерия   и   дорзальные   ветви   большой   нёбной

артерии. Отток крови происходит по одноименным венам. В подслизистом

слое твердого нёба и дна носовой полости, в вентральной половине носовой

перегородки,   в   стенке   вентральной   носовой   раковины,   а   также   на   нижней

поверхности дорзальной носовой раковины находятся венозные сплетения

Иннервация. Слизистую оболочку задних двух третей носовой полости

и ее лабиринта иннервируют: ветвь глазничного нерва—решетчатый нерв,

а также ветви клинонёбного—аборальный носовой и большой нёбный нервы

(клиионёбный нерв—одна из крупных ветвей верхнечелюстного); слизистую

оболочку   передней   трети   носовой   полости—оральный   носовой   нерв   (ветвь

подглазничного). К задне-верхнему отделу слизистой, кроме того, подходит

обонятельный нерв. Решетчатый, аборальный и большой нёбный нервы сопро-

вождают одноименные артерии.

Резекция носовых раковин

Показания. Необходимость в удалении раковин возникает в случаях их

некроза,  слизистого перерождения и поражения новообразованиями (их пе-

редних—завитковых отделов).

Оперативные доступы. При поражении верхней носовой раковины луч-

шим является верхний доступ, осуществляемый путем трепанации спинки

носа. При удалении нижней раковины более целесообразен боковой доступ

через разрез мягкой боковой стенки носа. Одновременно удалить обе рако-

впны можно,  хотя и с трудом, через мягкую боковую стенку носа.

Трепанацию   спинки  н о с а   с   целью   получения   доступа   в   носо -

вую полость производят в пределах ее хирургических границ, простираю-

щихся от уровня внутренних углов глаз до носочелюстной вырезки (рис. 133).

Доступ   к   завитковым   отделам   верхних   носовых   раковин   открывают   на

участке   спинки   носа,   лежащем   между   носочелюстной  вырезкой   и  передней

границей лобнораковшшого синуса (границей, проходящей на уровне сере-

дины  лицевого гребня).   К  синусному  отделу  верхней носовой раковины

доступ осуществляют в задней половине спинки носа (рис. 133). Расстояние

от срединной линии до места трепанации в обоих случаях равняется 2—2,5 см.

На уровне намечаемой трепанации разрезают в продольном направлении

мягкие   ткани.   Чтобы   получить   широкий   доступ   к   пораженной   раковине,

трепаном (трефином) или долотом продалбливают подряд 2 — 3 трепанацион-

ных   отверстия,   а   затем   удаляют   оставшиеся   между   ними   костные   мостики

проволочной пилой (или долотом).

Б о к о в о й   д о с т у п   осуществляют   в   пределах   носочелюстного

угла. Разрез начинают, отступив на 2 см аборально от ноздри, и доводят его

до   носочолюстной   вырезки,   рассекая   ткани   (кожу,   соединительнотканную

мембрану и слизистую оболочку), находящиеся выше носового дивертикула,

параллельно свободному краю носовой кости и, по возможности, ближе

к последней. На пути разреза расположены специальный подниматель верх-

ней   губы   и   сосудисто-нервный   пучок,   которые   нужно   сместить   вверх

(рис. 142).

Обезболивание достигается путем одновременной блокады глазничного

и верхнечелюстного нервов (вмешательства в задних отделах носовой поло-

сти) или подблокового и подглазничного (операции в передней трети носовой

полости).

Техника операции. Оперируют большей частью на лежащем в боковом

положении   животном.   В   некоторых   случаях   целесообразно   предварительно

произвести временную трахеотомию: этим устраняют опасность всасывания

крови в дыхательные пути, а в послеоперационный период—асфиксию,

в связи с тампонадой носовой полости (техника трахеотомии описана на

етр.  236).

После вскрытия носовой 

ПОЛОСТРХ

 (

СО

 стороны спинки или боковой стенки)

пораженный   участок   раковины   захватывают   зажимами,   введенными   через

носовой   ход   или   раневое   отверстие,   и   отсекают   скальпелем   или   прямыми

ножницами раковину вблизи ее прикрепления на раковинном гребне боковой

костной   стенки   носа,   а   затем   отдавливают  ее   в   пределах   непораженных

участков артериальным жомом (рис. 158). При этом, как правило, наблю-

дается   сильное   кровотечение   из   венозных   синусов.   Учитывая   это   обстоя-

тельство, оперируют возможно быстрее и сразу же после резекции тщательно

13*

тампонируют носовую полость марлей и ватой,  пропитанными сывороткой

крови или кальцинированной плазмой.

Рану   в   области   бокового   доступа   закрывают   глухим   двухэтажным

швом: непрерывным (лучше кетгутовым) на слизистую оболочку и узловатым

на кожу. При верхнем доступе накладывают частичный шов, оставляя неболь-

шое отверстие для орошения носовой полости в послеоперационном периоде.

Тампоны удаляют через 48  часов.

Если   некротический   процесс   распро-

страняется   на   аборальные   отделы   рако-

вин,   поражаются   и  соответствующие   око-

лоносовые синусы: при некрозе дорзальной

раковины—лобнораковинный   и   абораль-

ный  челюстной,   при  некрозе   вентральной

раковины—оральный   челюстной.   В   этом

случае,   наряду   с   резекцией   раковин,   не-

обходима   трепанация   пораженных   сину-

сов   для   удаления   из   них   омертвевших

частей раковин и гноя.

Экстирпация новообразований 

носовой полости

При   обширных   разростах   опухоли,

перед   основной   операцией   целесообразно

произвести трахеотомию.

Если новообразование находится вблизи носового отверстия, его удаля-

ют через ноздрю. При более глубоком расположении его избирают боковой

или верхний доступы. Опухоль иссекают скальпелем, а если она сидит на

ножке,   отдавливают   артериальным   жомом   или   экразером.   Кровотечение

останавливают тугой тампонадой носовой полости.

11.   ОПЕРАЦИИ  В   ПОДГЛАЗНИЧНОЙ   ОБЛАСТИ   И  ОКОЛОНОСОВЫХ  СИНУСАХ 

Анатомотипографические данные

П о д г л а з н и ч н а я   о б л а с т ь   имеет следующие границы: снизу—

лицевой   гребень;   сверху—линию,   проходящую   от   медиального   угла   глаза

орально, параллельно крыше носа; сзади—край орбиты; спереди—попереч-

ную линию, направляющуюся от назального конца лицевого гребня перпен-

дикулярно к крыше носа.

Слои   подглазничной   области   слагаются   из:   1)   кожи—тонкой,   хорошо

смещающейся; 2) поверхностной фасции; 3) носогубного поднимателя и спе-

циального поднимателя верхней губы (рис. 139); 4) костного основания обла-

сти (носовой пластинки  верхней  челюсти,  а   также  лицевых поверхностей

слезной и скуловой костей; 5) челюстных околоносовых синусов.

В костной стенке, вдоль верхней границы подглазничной области (по

линии  от медиального угла  глаза   до уровня  верхнего  края  подглазничного

отверстия), проходит слезноносовой канал. Далее канал лишается костного

остова и продолжается под слизистой оболочкой на дне среднего носового

хода в слезном желобке верхней челюсти, открываясь в преддверие носа

на нижней его стенке.

В кровоснабжении подглазничной области принимают участие дорзаль-

ная артерия носа и угловая артерия глаза, которые отходят от лицевой арте-

рии обычно общим стволом (в области подглазничного отверстия) (рис. 139).

Угловая   артерия   глаза  анастомозирует   с   подглазничной  и  нааглазнич-

Р и с .     158.   Удаление    дорзальной 

носовой    раковины    лошади    через

трепанационное отверстие в спинке

носа.

ной (лобной), артериями. Аборальный отдел подглазничной области получает

еще веточки от артерий нижнего века и слезной.

Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу аборального отдела подглаз-

ничной области иннервирует подблоковой нерв (ветвь носоресничного нер-

ва). Он проходит на медиальной стороне глазного яблока и вблизи медиаль-

ного угла глаза делится на две ветви, которые выходят из орбиты в подглаз-

ничную  область.  Те   же   слои орального отдела   подглазничной  области  ин-

нервируют ветки подглазничного нерва. В мышцах этой области разветвляет-

ся лицевой нерв.

Околоносовые   синусы   лошади.  1.   Верхнечелюстной   аборальный   синус

имеет у лошади следующие отделы: собственно верхнечелюстной, лобнорако-

винный,   клинонёбный  и   решетчатый.

а) С о б с т в е н н о  в е р х н е ч е л ю с т н о й  с и н у с  расположен

в пределах лицевого черепа. Верхняя граница синуса следует по слезноносо-

Р и с.   159.   Проекция   околоносовых синусов на черепе лошади: 

а, б

—оральный и аборальный   верхнечелюстные синусы;   в—лобнораковинный; г—

клпноне'Оный; д—сфеноидальный.    На    рисунке   черными кружками показаны

места трепанации синусов:   1—на перегородке;   2—орального   верхнече-

люстного;   3—аборального;     d—лобнораковинного.

ному каналу или по линии, проходящей от внутреннего угла глаза к верхне -

му краю подглазничного отверстия (рис. 159). Аборально синус заходит

в верхнечелюстной бугор. Спереди и отчасти изнутри он отделен от ораль-

ного верхнечелюстного  синуса косой сплошной перегородкой.

У   молодых   животных   (до   1   года)   перегородка   лежит   впереди   от   границы   между

премолярами и зачатками моляров (спереди от орального конца лицевого гребня); у лоша -

дей старше года уровень расположения перегородки непостоянен: у 44% лошадей—

на середине лицевого гребня; у 45%—оральнее указанной середины, причем у 6% —

на   уровне   или   даже   спереди   орального   конца   лицевого   гребня;   наконец,   только   у   11%

лошадей  перегородка  смещена  аборально  от  середины  лицевого  гребня и  располагается

вблизи переднего края орбиты.  Чаще  косая перегородка срастается  со стенкой альвеолы

второго моляра.

Дно   верхнечелюстного   синуса   образовано   тонкой   костной   пластинкой,

покрывающей выступающие в полость синуса корни коренных зубов. Уро-

вень и архитектура дна синуса весьма непостоянны и соответствуют возраст-

ным изменениям, происходящим в верхнечелюстных зубах в разных стади-

рх их развития и стирания.

У животных в возрасте до 1 года этот синус имеет почти гладкое дно

с незначительно возвышающимся широким валиком подглазничного канала

и лежит приблизительно на уровне лицевого гребня (рис. 160, а). В период

от 10 месяцев до 3

1

/гЛет дно полости приподнимается развивающимися моля-

рами, альвеолярные стенки которых значительно выступают в синус, образуя

альвеолярный валик (рис. 160, б). В период от 3

1

/

2

 до 9—10 лет, в связи с

продолжающимся ростом корней, дно синуса совпадает с уровнем лицевого

гребня, но в нем уже заметны углубления между корнями и выделяется под-

глазничный   канал.   Затем,   вследствие   стирания   и   постепенного   опускания

моляров (после 9—10 лет), дно синуса начинает перемещаться веытрально от

лицевого  гребня.  Одновременно  с  этим  на  дне   появляются   многочисленные

углубления, бухты и неполные перегородки. Чем ниже опускаются корни

зубов, тем глубже становятся впадины между ними и их отдельными ветвями.

В то время, как дно синуса опускается вниз, подглазничный канал остается

на месте, будучи расположен в тонкой костной пластинке. Так возникают

два отдела синуса, разделенные пластинкой подглазничного канала. У очень

старых лошадей, по мере развития у них атрофических процессов, ячейки

и бухты делаются тоньше и уменьшаются в размерах. Дно синуса у этих

лошадей лежит почти у свободного края зубных альвеолов.

Р и с .    160. Уровень и архитектура дна верхнечелюстных синусов у лошадей: а

—молодых; б—среднего возраста; в—старых.

У лошадей в возрасте 1—i

1

/^  лет в верхнечелюстной аборальный синус

выступает первый (и единственный) моляр, а в оральный—третий и частично

второй премоляр. У взрослых лошадей, из-за непостоянства положения пере-

городки между синусами, в оральный верхнечелюстной синус, кроме треть-

его промоляра, выступают первый моляр (у 90%) и второй моляр (у 55%).

В исключительных случаях в этот синус может выдвинуться и третий моляр

(У 13%).

Верхнечелюстной   аборальный   синус   сообщается   с   носовой   полостью

через заднюю часть узкой, серповидной формы носочелюстной щели—aditus

nasomaxillaris, открывающейся выпуклостью вверх на конце среднего носо-

вого хода. Эта щель находится между дорзальной и вентральной раковинами

на уровне 5—6-го коренных зубов. Передняя ее часть (ход в оральный верхне-

челюстной синус) проходит между наружной пластинкой верхнечелюстной

кости и завитком вентральной носовой раковины. Щель имеет в длину 2,5—

4 см и в ширину 0,1—0,3 см (рис. 161).

б ) Л о б н о р а к о в и н н ы й   с и н у с   представляет   собой   обширную

полость в своде черепа и дорзальной носовой раковине, разделенную по сре-

динной  линии  сплошной   перегородкой   на   правый  и  левый  изолированные

синусы. В лобном отделе синус разделен неполными перегородками на ряд

камор   (ячеек).

Передняя   и   задняя   анатомические   границы   лобнораковинного   синуса

непостоянны. Аборалыю, в своде мозгового черепа, у взрослых лошадей он

простирается чаще до поперечной линии, проходящей на уровне передних

краев челюстных суставов (на 0,5—5,5 см аборальнее от передней границы

свода черепа). Орально, в крыше носовой полости, лобнораковинный синус

обычно проникает на 1—1,5 см кпереди от плоскости, находящейся посреди-

не между наружным углом глаза и назальным концом лицевого гребня

(рис. 133). С боков границей лобного отдела синуса служат наружный лобный

гребень,   основание   скулового  отростка   лобной  кости  и  внутренний  край

орбиты, а раковинного отдела—верхние очертания верхнечелюстного синуса.

Раковинная часть синуса, в отличие от лобной, впереди от внутренних углов

глаз не заходит в срединный отдел крыши носовой полости; ее медиальная

граница здесь тянется на расстоянии 2—3 см по бокам от срединной линии

черепа.

Р и с .     161.   Коммуникации   в системе   околоносовых синусов

лошади (показаны стрелками):

/—носочелюстная     щель;    2—лобночелюстное      отверстие;     3—нёбно-

челюстное    отверстие;     4—решетчаточелюстное   отверстие;  во—верхне-

челюстной   оральный синус;   ва—верхнечелюстной   аборальный   синус;

лр—лобнораковинный синус;   ки—клинонёбный синус.

Хирургическую   границу   синуса,   независимо   от   возраста   лошади,   уста-

навливают аборально—на уровне задних краев орбиты, орально—на попереч-

ной линии, проходящей посредине между передними краями орбит и перед-

ними концами лицевых гребней; латеральная и медиальная границы (хирур-

гические)  почти совпадают с анатомическими (рис.  133).

Лобнораковинный синус не имеет самостоятельного сообщения с носовой

полостью. В нижней стенке  синуса открывается широкое овальное лобноче-

люстное   отверстие—apertura  frontomaxillaris,   соединяющее   его   с   верхнече-

люстным аборальным синусом. Отверстие имеет 4—4,5—6 см длины и 2,5—■

3,5 см ширины. Середина его лежит в плоскости, соединяющей внутренние

угчы глаз.

в) К л и н о н ё б н ы й   с и н у  с—полость в теле клинонёбной кости (пресфеноиде)

и в горизонтальной части нёбной (рис.   161), сообщающаяся   с   верхнечелюстным   або

ральным синусом посредством опального отверстия 2—3 см длины.   Это отверстие распо

ложено между подглазничным каналом и лабиринтом решетчатой   кости,   в плоскости,

проходящей через латеральные углы глаз. Клинонёбный синус у одних  лошадей слабо

развит и размещается только в нёбной кости, а в теле клинонёбной кости имеется отдель

ный—сфеноидальный синус, сообщающийся с носовой полостью через решетчатый лаби-

рипт (рис. 162); у других, наоборот, клинонёбный синус почти целиком заполняет прес-

феноид, и тогда сфеноидальный синус или вовсе отсутствует, или занимает место в верх

нем участке пресфеноида  (рис. 162).

г) Р е ш е т ч а т ы й      с и н у  с—небольшое  выпячивание   верхнечелюстного  або-

рального синуса в большой, лежащий непосредственно под верхней носовой раковиной

завиток решетчатой кости (рис. 161). Входная щель его бывает 1 см длины и 0,2—0,4 см

ширины. Иногда этот синус отсутствует.

2.  Верхнечелюстной оральный синус в  своей верхней части достигает

уровня верхней границы верхнечелюстного аборального синуса; положение

дна синуса подвержено таким же возрастным изменениям, как и в верхне-

го

Р и с .    162. Типы строения околоносовых синусов свода и основания черепа:

а—у большинства лошадей;   б—у   некоторых   лошадей   (наличие   полостей     обоня-

тельного     отдела);     яр—лобнорановинный   синус;      ки—клинонёбный;     л—лобный;

Б—клиновидный.

челюстном аборальном синусе; передняя граница синуса  проходит или на

уровне орального конца лицевого гребня или на расстоянии от 0,6 до 4 см

впереди от последнего, причем эти колебания часто не связаны с возрастом

животного.

.

W

Рис.    163. Типы  строения  орального  верхнечелюстного   синуса:

а—широкое  сообщение  раковинного  ( 1 )  и челюстного (2) отделов синуса; б—обособление

особой полости (3)   в   раковинном   отделе   синуса;   в—узкое сообщение между

отделами.

Верхнечелюстной оральный синус распадается на отделы: раковинный

и   собственно   верхнечелюстной.   Между   ними   над   подглазничным   каналом

тянется широкая соединительная щель длиной 7—10 см, шириной до 2 см.

В   исключительных   случаях   щель   между   отделами   синуса,   вследствие   зна-

чительного развития завитка аборального отдела раковины и слияния его

с поверхностью подглазничного канала, уменьшается в длину до 2 см и в ши-

рину до 0,1 см. В связи с тем, что раковинный отдел не имеет самостоятель-

ного выхода в носовую полость, в нем создаются чрезвычайно неблагоприят-

ные  условия для оттока  гноя в челюстной отдел синуса (рис. 163). Иногда

раковинный  отдел верхнечелюстного  орального  синуса  бывает  полностью