Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 35

Для   быстрого   раскрытия   срединного   нёбного   шва   и   расширения

зубоальвеолярной   дуги   верхней   челюсти   мы   применяли   аппараты
Дерихсвайлера (Derichsweiler), Хорошилкиной, Левковича» Малыгина. Первый
представляет собой несъемный расширяющий аппарат, стоящий из колец или
коронок на первые премоляры и моляры. Они жестко соединены между собой
проволочными   или   литыми   дугами,   прилегающими   с   нёбной   стороны   к
коронкам других боковых зубов и распределяющими на них давление. Метал-
лическая арматура и расширяющий винт закреплены в пластмассовом базисе.
Чтобы увеличить площадь опоры, можно также сделать касательные к нёбной
поверхности боковых резцов и клыков. Давление винта при его раскручивании
передается на альвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную
горизонтальную нагрузку на парадонт опорных зубов. В базисе аппарата можно
укреплять   пружины   и   рычаги   для   устранения   появляющейся   при   раскрытии
срединного нёбного шва диастемы и исправления положения резцов и клыков.

При   изготовлении   аппарата   следили   за   тем,   чтобы   была   изолирована

наиболее глубокая часть купола нёба и торус, были освобождены от давления
передний   участок   нёба   и   межзубные   сосочки.   Базис   аппарата   делали   из
прозрачной пластмассы, что облегчало его коррекцию и давало возможность
следить за состоянием подлежащих тканей во время расширения винта.

Больной осваивал аппарат в течение суток. Затем укрепляли на опорных

зубах коронки или кольца аппарата с помощью вис-фат-цемента. Через 2 сут
приступали   к   раскручиванию   винта,   который   активировали   на   '/4   или   '/2
оборота   ежедневно.   Следили   за   реакцией   больного,   т.   е.   за   исчезновением
болезненных ощущений в области нёба через  30—50 с после раскручивания
винта. Спустя 4—6 дней с начала активирования винта между центральными
резцами   развивается   диастема,   которая   постепенно   увеличивается,   а   затем
самоустраняется,   при   этом   появляется   место   для   передних   зубов   и   их
положение   улучшается.   Активное   лечение   продолжается   в   среднем   20—30
дней.   В   результате   расширения   боковые   зубы   перемещаются   вестибулярно,
нёбный   свод   расширяется   и   несколько   уплощается.   В   некоторых   случаях
происходит распрямление перегородки носа, исправляется его форма, быстро
восстанавливается носовое дыхание и улучшаются резонаторные возможности
полости рта при фонации.

Наблюдается   ретрузия   верхних   резцов   и   укорочение   переднего   отрезка

верхней зубной дуги, что создает условия для лучшего смыкания губ. Прикус
повышается, и высота нижней части лица увеличивается. Создаются условия
для   установления   нижней   челюсти   в   правильное   положение   с   помощью
регулятора   функций.   Расширение   зубной   дуги   идет   одновременно   с
расширением апикального базиса за счет раскрытия нёбного шва. С помощью
рентгенографии   в   начале   лечения,   в   процессе   расширения   и   спустя   2   мес
следили   за   состоянием   нёбного   шва   и   его   оссификацией   после   быстрого
раскрытия.

290

В отдельных случаях для улучшения гигиенического состояния полости \ га

использовали   специальный   винт   Бидермана 

(Bieder-mann), 

к.1.5ая

металлическую   арматуру   по  форме   купола  нёба  и   припаивач  ее   к   опорным
кольцам. Это позволяло готовить аппарат без пло-.тмассового базиса.

В другие случаях с той же целью применяли аппарат Хорошилкиной (1982).

Он,   в   отличие   от   аппарата   Дерихсвайлера,   имеет   съемный   базис   с   винтом,
который   телескопически   фиксируется   на   опорных   кольцах   в   вертикальных
трубках.

Для   лечения   больных   с   двусторонней   врожденной   расщелиной   нёба

использовали   капповый   аппарат   Левковича   (1967),   состоящий   из
металлических капп на боковые зубы. К ним с нёбной стороны припаивали
горизонтальные трубки, в которых фиксировали съемную пружину Коффина из
проволоки диаметром 1—

I,2 мм.

В капповом аппарате Малыгина (1982) вместо пружины Коффина, которую

трудно расположить в области деформированного нёбного свода, применяется
вестибулярная   расширяющая   дуга   из   проволоки   диаметром   0,9—1   мм.   В
области   отсутствующих   боковых   резцов   на   дуге   делают   пружины   в   виде
английской булавки, концы этой  дуги  фиксируют в горизонтальных трубках,
расположенных со стороны вестибулярной поверхности капп. Распрямляясь, она
передает  давление через  каппы и пластмассовые небные пелоты на верхнюю
челюсть и расширяют ее.

II.5.3. Применение регуляторов функций в сочетании с лицевой 

дугой, внеротовой опорой и тягой

Анализ   строения   лицевого   скелета   при   дистальном   прикусе   показывает,   что
основная   причина   этого   —   недоразвитие   нижней   челюсти   (мандибулярная
макрогнатия),   которое   эффективно   исправляется   с   помощью   регуляторов
функций.   Однако   в   ряде   случаев   по   данным   изучения   боковых
телерентгенограмм головы при сагиттальных аномалиях прикуса нередко можно
выявить чрезмерное развитие одной из челюстей (макрогнатию) или переднее ее
расположение (прогнатию) и недоразвитие другой челюсти (микро-гнатию), а
также ее заднее расположение (ретрогнатию).

Для   дифференциальной   диагностики   в   таких   случаях   целесообразно

использовать квадрилатеральный анализ по R. J. Paolo и соавт. (1983), поскольку
Ф. Я. Хорошилкиной, Ю. М. Малыгиным и И. В. Токаревичем подтверждено,
что при ортогнатическом прикусе длина апикального базиса верхнего зубного
ряда (А'—М') и нижнего (В'—

J

") равны, а также равны половине суммы перед-

ней (А'—В') и задней (М'—j') высот нижней части лица:

A'-M^r-r^-^-^ .

Установлено,   что   при   дистальном   прикусе   эта   пропорциональность

нарушается в основном за счет недоразвития апикального
19*                                                                 291

базиса нижнего зубного ряда. При индивидуальной оценке этих данных (И В.
Токаревич,   1986)   отмечено   два   вида   взаимоотношений   апикальных   базисов
зубных   рядов:   1—длина   апикального   базиса   верхнего   зубного   ряда   равна
длине   нижнего   или   разнице   между   ними   до   1,5   мм;   такое   соотношение
отмечено у 31,75% обследованных с дистальным прикусом, формирующимся
за   счет   дистального   положения   нижней   челюсти   относительно   основания
черепа; 2—длина апикального базиса верхнего зубного ряда больше нижнего,
что   в   основном   обусловлено   недоразвитием   апикального   базиса   нижнего
зубного   ряда;   такие   нарушения   выявлены   у   68,25%   обследованных   с
дистальным прикусом.

С   помощью   метода  R.   J.   Paolo  и   соавт.   невозможно   определить

расположение   челюстей   в   сагиттальном   направлении,   а   также   локализацию
нарушений у конкретного обследованного. Недоразвитие апикальных базисов
зубных   дуг   или   их   чрезмерное   развитие   могут   стимулировать   нарушения
расположения   челюстей,   поэтому   для   правильной   диагностики
индивидуальных дефектов строения лицевого скелета необходимо применять
сочетанный анализ, основанный на оценке данных метода R. J. Paolo с соавт. и
корреляции   между   величинами   углов  NSBa,   SNA  и  SNB,  которые   И.   В.
Токаревич (1986) представил в виде регрессионной диагностической табл. 20.

Методика   работы   с   таблицей:   величину   углов  NSBa,   SNA,  SNB,

измеренных   на»   боковой   телерентгенограмме   головы   обследованного,
отмечают в соответствующих колонках. Величину рассчитанных углов SNA и
SNB   находят   на   одном   уровне   с   отмеченной   величиной   угла   NSBa.   Если
измеренные размеры углов SNA

Таблица 20. Индивидуальная оценка пространственного 
расположения челюстей

SNA

NSBa

SNB

75,6

150

72,2

76,3

148

72,9

77,0

146

73,6

77.7

144

74,3

78,4

142

75,0

79,1

140

75,7

79,8

138

76,4

80,5

136

77,1

81,2

134

77.8

81,9

132

78,5

82,6

130

79,2

83,3

128

79,9

84,0

126

80,6

84,7

124

81,3

85,4

122

82,0

86,1

120

82,7

86.8

118

83.4

87,5

116

84,1

88.2

114

84,8

292

и SNB совпадают с рассчитанными или находятся в пределах их колебаний
(±2,5),   то  расположение   челюстей  не  нарушено.  Если   величина   одного  или
обоих углов больше или меньше предела их колебаний, то положение верхней
(SNA) или нижней (SNB) челюстей нарушено.

Пример- Юля С., 13 лет. Диагноз: дистальный прикус с протрузией резцов верхней
челюсти; сагиттальная щель между резцами — 10 мм. Величина углов:
NSBa=130°,   SNA  =88°,  SNB=80°.  Гармоничная   величина   углов,   рассчитанная   по
таблице с учетом допустимых колебаний следующая:  SNA —  от 80 до 85 , SNB—от
767° до 81,7° (отмечена в таблице пунктирной линией). Измеренная величина угла SNB
в   допустимых   пределах,   а   угол   SNA—больше   его   верхней   границы   Следовательно,
расположение нижней челюсти не нарушено, а верхняя—занимает переднее положение
по отношению к переднему основанию черепа.

Величина   углов  SNA  и   SNB   характеризует   не   только   расположение

апикальных   базисов   зубных   рядов   в   переднезаднем   направлении,   но   и   их
размеры.

При переднем расположении основания челюсти в черепе.(ан-тепозиция),

удлинении ее тела (макрогнатия) и мезиальном смещении верхних боковых
зубов с целью усиления давления на зубной ряд и челюсть Ф. Я. Хорошилкина
(1970) предложила сочетать действие регуляторов функций Френкеля, а также
других   функционально   действующих   и   функционально   направляющих   ор-
тодонтических аппаратов (вестибулярные пластинки, активатор Андрезена —
Хойпля,   бионатор   Бальтерса,   открытый   активатор   Кламмта,   пропульсор
Мюллемана и др.) с лицевой дугой, внеро-товой опорой и тягой в основном на
время сна. В качестве опоры можно применять шейную повязку или шапочку,
стандартную   или   сделанную   из   корсажной   ленты.   Лицевой   дугой   и
горизонтально направленной внеротовой  резиновой  тягой  можно наклонить
верхние резцы в нёбном направлении, а косой тягой, направленной кзади и
кверху,   достигнуть   зубоальвеолярного   укорочения   в   области   верхних
передних зубов. Присоединение лицевой дуги усиливает действие аппаратов и
благодаря   фиксации   ускоряет   их   освоение   больными.   Присоединяя   к
активатору Андрезена — Хойпля, открытому активатору Кламмта, регулятору
функций   Френкеля   и   другим   функционально   действующим   аппаратам
скользящую на-зубную дугу, соединенную с лицевой дугой, можно усилить
наклон   верхних   резцов   в   нёбном   направлении,   что   важно   для   улучшения
смыкания губ. Наилучшие результаты достигаются в периоды активного роста
челюстей. По показаниям удаляют отдельные зубы на верхней челюсти, чаще
—первые премоляры.

Ортодонтическое   лечение   дистального   прикуса,   сочетающегося   с

ретрузйей   верхних   передних   зубов   (класс   Па   по   Энглю),   верхнечелюстной
макрогнатией, ее антепозицией, ускоряют с помощью регуляторов функций II
типа   в   сочетании   с   внеротовой   тягой.   Такое   сочетанное   лечение   позволяет
устранить   сагиттальное   несоответствие   во   взаимоположении   челюстей   и
зубных рядов.

Горизонтально направленную внеротовую тягу .присоединяют

293:

к регуляторам функций III типа при лечении мезиального прикуса в период
прорезывания   нижних   первых   и   вторых   постоянных   моляров   Это
способствует сдерживанию роста тела нижней челюсти в длину, мезиального
перемещения нижних боковых зубов, на которые'передается давление через
окклюзионные   накладки   Верхняя   челюсть,   освобожденная   от   давления
верхней губы и щек, а также под воздействием языка, растет активно. При
этом улучшается сагиттальное соотношение зубных рядов. После достижения
краевого   смыкания   резцов,   при   показаниях   к   ретрузии   нижних   передних
зубов   можно   использовать   скользящую   дугу   на   нижний   зубной   ряд   с
внеротовой   тягой.   Устранение   трем   между   резцами   и   их   язычный   наклон
позволяют   обеспечить   резцовое   перекрытие   и   достигнуть   устойчивых
результатов лечения

11.6. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЧЕЛЮСТНО-

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ 
АНОМАЛИЯМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Применение   регуляторов   функций   показано   для   лечения   больных   с
аномалиями   прикуса,   обусловленными   следующими   разновидностями
врожденной   патологии:   1   —   несращением   верхней   губы,   альвеолярного
отростка   и   нёба   (изолированным   или   односторонним   сквозным);   2   —
адентией отдельных зубов.

Врожденное   несращение   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   нёба

принадлежит к числу распространенных аномалий развития органов человека
и   занимает   одно   из   ведущих   мест   среди   других   пороков.   Особенности
строения   лицевого   скелета   при   разных   видах   врожденного   несращения   в
челюстно-лицевой области изучены недостаточно.

По   данным   Ф.   Я.   Хорошилкиной   (1970),   сравнение   величины   и

соотношений   отдельных   участков   лицевого   скелета   при   ортогна-тическом
прикусе и аномалиях прикуса, обусловленных врожденным односторонним
несращением   губы,   альвеолярного   отростка   и   нёба   позволило   выявить
особенности   его   строения   при   данной   патологии   (табл.   21).   Это
ретроположение верхней челюсти (угол F меньше нормы в среднем на 9,35°),
укорочение ее тела на 3,4 мм, а также удлинение тела нижней челюсти на 1,22
мм, что, естественно, приводит к уменьшению угла ANB. Для больных с этой
патологией характерна незначительная задняя инклинация челюстей (угол I в
среднем меньше нормы на 1,15°). Отмечена тенденция к уменьшению угла Рп
—МР на 4,16°. Выявлена ретрузия верхних центральных резцов на 17,44° и
нижних на 18,8°, что приводит к значительному увеличению межрезцового
угла.   Отмечается   задержка   роста   краниальной   части   лицевого   скелета,
укорочение длины переднего основания черепа в среднем на 0,4 мм.

При недоразвитии верхней челюсти в результате врожденного дефекта и

давления рубцовоизмененной верхней губы формируется мезиальный прикус.
Для лечения таких больных в период на-

294

Таблица 21. Величина соотношения отдельных участков лицевого скелета при 
ортогнатическом прикусе (гр. 1) и аномалиях прикуса, обусловленных 
врожденным односторонним сквозным несращением верхней губы, 
альвеолярного отростка и неба (гр. 2)

295

чала смены зубов показано применение регуляторов функций III типа. После
их   изготовления   верхнегубные   пелоты   обычно   не   имеют   симметричной
формы: их верхние участки отражают форму переходной складки слизистой
оболочки полости рта, измененной в результате образования рубцов на губе.
Применение   таких   пе-лотов   не   только   устраняет   давление   губы   на
альвеолярный   отросток,   но   и   способствует   ее   массажу,   смягчению   и
растяжению рубцов.

Использование   регуляторов   функций   III   типа   после   удаления   по

ортодонтическим   показаниям   отдельных   зубов   на   нижней   челюсти   и
применения лицевой дуги с горизонтально направленной внеротовой тягой
ускоряет   лечение,   позволяет   достигнуть   множественных   контактов   между
зубными рядами и улучшить профиль лица.

Был   сделан   анализ   отдаленных   результатов   лечения   27   пациентов   (17

мальчиков,   10   девочек)   в   возрасте   от   6   до   8   лег   с   односторонним
несращением   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   неба   с   III   и   IV
степенью   трудности   ортодонтического   лечения.   Во-всех   случаях
применялись регуляторы функций III типа. Период активного лечения был
25±5 мес (Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин, 1980).

В результате лечения нормализовались контакты между зубными рядами

и улучшилось строение лица. Для ретенции результатов были изготовлены
съемные зубные протезы.

Отдаленные результаты (дольше 10 лет) прослежены у 13 пациентов из

27,   они   были   положительными   (50%).   У   других   больных   отмечался
частичный   (10%)   или   полный   (4%)   рецидив   зубо-челюстно-лицевой
аномалии.

Были проанализированы причины неудачного лечения, чтобы ответить на

вопрос:   было   это   связано   с   терапевтическими   возможностями   регулятора
функций или зависело от других факторов.

Большинство пациентов страдали трахеитом, хроническим бронхитом или

средним   отитом   и   имели   нарушение   осанки.   Для   характеристики   общих
нарушений были проанализированы данные спирометрии (табл. 22).

Таблица 22. Сравнение жизненной емкости легких у 27 больных с врожденны!» 
несращением верхней губы и нёба до и после лечения регулятором функции III 
типа (по сравнению с нормой)

Время обследования

Жизненная емкость легких

результат 
обследования i

возрастно- полов ая 
норма

t Р

До лечения i

После лечения

1

178±102,5 

(35,2±8,3% 
ниже нормы)

2364±163,0

(21,5±7,5%
ниже нормы)

2755±206.7 
3015±157,0

4,1 0,001 2,8 0.01

296

До лечения ЖЕЛ по сравнению с ДЖЕЛ была меньше на 968 см

2

  (35%).

После   лечения   этот   дефицит   уменьшился,   но   удалось   достигнуть   только
нижней границы нормы. Возможность задержки дыхания на вдохе составляла
20,1±1,18 с, на выдохе— 11,5±0,75 с (при норме от 20 до 30 с соответственно).
В   результате   лечения  FR-III  функция   дыхания   улучшилась,   но   оставалась.
ниже   нормы.   Анализ   электромиограмм   околоротовой   мускулатуры   выявил
повышение   биоэлектрической   активности   М.  orbicularisoris,  М.  mentalis  и
задних пучков М. temporalis.

Тяжелые нарушения были обнаружены во всех участках лицевого скелета.

Кроме вышеописанных отклонений, наблюдали сужение верхней зубной дуги
в   среднем   на   5,5—6,2   мм   в   области   первых   временных   или   постоянных
моляров   и   ее   укорочение   на   5,9   мм.   Нижняя   зубная   дуга   была   изменена
несущественно

Суставные впадины нижнечелюстных суставов были сужены в среднем на

3 мм по сравнению с больными, имеющими мезиаль-ный прикус, и на 6 мм по
сравнению с больными, имеющими ди-стальный  прикус. Высота суставных
впадин была также меньшей в среднем 1,1 мм.

На ортопантомограммах челюстей у этих больных наблюдали увеличение

гениальных   углов,   высоты   нижней   части   лица   и   прикуса   во   фронтальном
участке, а также наклон осей зачатков-третьих моляров.

Одной   из   важных   причин   рецидива   была   адентия   третьих   моляров   на

верхней   челюсти,   обнаруженная   у   36,5%   пациентов   с   врожденным
несращением верхней губы и нёба, т. е. почти в 3 раза чаще, чем у больных с
мезиальным   прикусом   (13,4%)   и   в   13   раз   чаще,   чем   среди   пациентов   с
зубочелюстными   аномалиями   (2,75%).   Таким   образом,   адентия   третьих
моляров—симптом недоразвития верхней челюсти и одна из причин такого
недоразвития,   что   требует   при   прогнозировании   устойчивости   результатов
лечения   своевременного   решения   вопроса   о   сокращении   нижнего   зубного
ряда.

Адентия   отдельных   зубов   у   человека   не   одинакова   и   зависит   от

географических   и   некоторых   других   условий:   она   колеблется   от   0,15%
(Канада)   до   10,4%   (Норвегия).   Чаще   других   зубов   отсутствуют   верхние
боковые   резцы,   верхние   или   нижние   вторые   пре-моляры,   третьи   моляры.
Полагают,   что   уменьшение   числа   зубов   связано   с   нарушениями   закладки
зачатков или  с их гибелью  в период эмбрионального развития, чему  могут
способствовать заболевания, перенесенные матерью в период беременности. В
постэмбриональный   период   могут   иметь   значение   инфекционные   болезни
ребенка,   нарушения   обмена   веществ   (в   основном   солевого   при   дисфукции
желез внутренней секреции и авитаминозе). Расплав-ление отдельных зачатков
постоянных зубов возможно и в результате воспалительного процесса вокруг
корней молочных зубов или деструктивного процесса в челюсти.

Ф. Я. Хорошилкина и С. X. Агаджанян (1985) предложили классификацию

нарушений в зубочелюстно-лицевой области, обу-

297