Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 34

ковых резцов, первых или вторых премоляров). Попытки сохранить место в
зубном ряду для отсутствующих верхних боковых резцов в возрасте .8—16 лет
с помощьью съемного протеза, а затем несъемного, приводят к положительным
результатам   лишь   в   немногих   случаях.   Дети   устают   от   длительного
пользования   съемным   протезом,   теряют   его.   Обращаются   вновь   к   врачу-
ортодонту после того, как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки
мезиально.   В   этих   случаях   приходится   повторно   исправлять   положение
указанных зубов и замещать отсутствующие зубы съемным:

протезом. Такую работу делают неоднократно до 16—17 лет, когда съемный

протез можно заменить несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять

промежутки в зубном ряду путем мези-ального перемещения верхних клыков,

боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции» отдельных нижних

зубов.

Удаление клыка показано редко: 1) при ретенции клыка, закладке его зачатка не
в   направлении   прорезывания,   когда   под   его   давлением   происходит   смещение
соседних   зубов,   чаще   верхнего   бокового   резца,   или   когда   он   препятствует
исправлению положения зубов; 2) при мезиальной или дистальной транспозиции,
чаще   верхнего   клыка   с   одной   или   обеих   сторон,   при   прорезывании   между
премолярами с вестибулярной или небной поверхности альвеолярного отростка;
3)   при   вестибулярном   смещении,   отсутствии   места   в   зубной   дуге,   наличии
плотных туберофиссурных контактов между зубными рядами (при макродентии);
4) при небном и небно-мезиальном смещении, расположении позади боковых рез-
дов, отсутствии места в зубной дуге.

После   удаления   постоянных   клыков,   расположенных   вне   зуб-тюго   ряда,

можно сохранить временные клыки, имеющие хорошо сформированные корни и
интактные коронки.

При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клыков на верхней
челюсти   можно   переместить   мезиально   верхние   премоляры   и   моляры   и
достигнуть дистального туберофиссурного соотношения боковых зубов или же
выбрать   зубы   на   нижней   челюсти   для   «выравнивающей   экстракции»   —
одноименные   или   первые   премоляры.   При   дистальном   прикусе   на   половину
ширины премоляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы
мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе
желательно   сохранять   верхние   клыки;   в   случае   их   удаления   обязательна
«выравнивающая   экстракция»   одноименных   нижних   зубов   (нижних   боковых
резцов или первых премоляров) .

Удаление   первых   премоляров,   одного   или   двух,   на   одной   челюсти   или

обеих, показано при: 1) вестибулярном положении клыков, места для которых в
зубном ряду недостаточно; 2) вестибулярном положении клыков с мезиальным
наклоном  их  коронок,  препятствующим  выведению   из   орального  положения
боковых резцов;
-3)   тесном   положении   передних   зубов,   обусловленном   макроден-тией;   4)
тесном   положении   передних   зубов   на   одной   из   челюстей   е   результате
несоответствия величины сегментов зубных дуг верх-

282

ней   и   нижней   челюстей;   5)   резкой   протрузии   передних   зубов   и   их   тесном
расположении; 6) вестибулярном или небном смещении первых премоляров и
отсутствии для них места в зубном ряду;

7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении из зубного -ряда премоляра; 8)
ретенции вторых премоляров, правильном расположении их зачатков, недостатке
места   в   зубной   дуге   удаляют   прорезавшиеся   премоляры;   9)   врожденном
отсутствии вторых премоляров на одной челюсти—удаление первых премоляров
на другой в случаях аномалий положения клыков; 10) ретенции клыков и вторых
премоляров   при   недостатке   для   них   места   в   зубном   ряду   и   правильном
расположении зачатков; 11) резкой протрузии передних зубов с наличием между
ними трем, дистальном прикусе (удаление 4|4); 12) тесном положении передних
верхних   зубов   при   дистальном   открытом   прикусе   (удаление   414);   13)   тесном
располо-жении нижних передних зубов и мезиальном прикусе (удаление

(4|4).

При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему удалению одного

премоляра необходимо удалить одноименный зуб яли второй премоляр на той же
стороне противоположной челюсти. Следует обращать внимание на расположение
средней   линии   между   центральными   резцами   и   ее   соотношение   со   средней
линией   лица.   После   одностороннего   удаления   зубов   средняя   линия   между
резцами   смещается   в   сторону   удаленных   зубов.   Чтобы   избежать   "такого
осложнения,   целесообразно   провести   серийное   удаление   премоляров   и   на
противоположной стороне челюстей.

Симметричное   удаление   зубов   показано   при   сужении   челюстей,   тесном

положении   передних   зубов,   вестибулярном   положении   клыков;   перекрестном
прикусе в области премоляров, места для которых в зубной дуге недостаточно;
ретенции   вторых   премоляров   и   недостатке   для   них   места;   тесном   положении
передних   зубов,   обусловленном   макродентией;   биальвеолярной   протрузии   с
тенденцией к образованию открытого прикуса.

Следует учитывать, что удаление одноименных зубов приводит к снижению

высоты прикуса. Если оно нежелательно, то по показаниям можно комбинировать
удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых—на нижней.

После удаления одного или двух первых премоляров на верхней челюсти при

нейтральном   прикусе   можно   переместить   верхние   боковые   зубы   мезиально   и
достигнуть   туберофиссурных   контактов   при   дистальном   соотношении   зубных
рядов. После ранней потери верхних временных зубов и мезиального смещения
постоянных, т. е. при дистальном прикусе, следует удалять первые премоляры
или   другие  зубы  только на  верхней  челюсти.  Если  при   этом  нижняя челюсть
недоразвита и имеется тесное положение передних зубов, то удаление верхних
первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эстетического
оптимума. При выпуклом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей,
протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению

283

зубных дуг и стимулированию роста нижней челюсти. Решение об удалении
первых   премоляров   на   верхней   челюсти   можно   принять   лишь   после
тщательного   обследования   больного,   применения   кли-пической
функциональной   пробы   Эшлера—Биттнера     и   оценки   профиля   лица.
•

При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов

без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что
обеспечивает   улучшение   контактов   между   зубными   рядами.   Удаление
нижних   первых   премоляров   рекомендуют   при   мезиальном   прикусе,
обусловленном   односторонней   врожденной   расщелиной   губы,   челюсти   и
неба,   особенно   при   врожден-

1  

ном   отсутствии   зачатков   верхних   третьих

моляров.

Удаление   вторых   премоляров  производится   значительно   реже,   чем

первых.   Их   удаление   показано   при   небном,   язычном   или   вестибулярном
положении, недостатке  или  отсутствии  для них места  в зубном ряду;  при
сочетанием   удалении   первых   премоляров   на   одной   челюсти   и   вторых
премоляров—на другой (чаще нижней), при тесном расположении нижних
резцов;   при   адентии   отдельных   вторых   премоляров   («выравнивающая
экстракция»); при ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному
перемещению первых постоянных моляров.                            "

;

Если в зубных рядах нет вторых np-емол'яров, то перед решением вопроса

об удалении каких-либо зубов необходим рентгенологический контроль, так
как нередко наблюдается ретенция или врожденное отсутствие зачатков этих
зубов.   После.удаления   верхних   вторых   премоляров   обычно   происходит
самопроизвольное перемещение моляров в сторону дефекта, после удаления
нижних— перемещение первых премоляров в дистальном направлении, а мо-
ляров в мезиальном. В последнем случае тесное положение нижних передних
зубов   может   самоустраниться,   После   удаления   вторых   премоляров   высота
прикуса   снижается   меньше,   чем   после   удаления   первых.   В   связи   с   этим
нередко   проводят   комбинированное   удаление   зубов   при   нейтральном   и
дистальном прикусах, а именно:
верхних первых премоляров и нижних вторых. Желательно удалять нижние
вторые премоляры до прорезывания нижних клыкбв.

Удаление первых моляров было широко распространено в прошлом. Их

систематическое   удаление   по   мере   прорезывания   применяли   для
предупреждения кариеса  и  наблюдали  улучшение смыкания зубных рядов.
Изучением   последствий   раннего   удаления   этих   зубов   занимались   Л.   В.
Ильина-Маркосян, В. А. Соколова, D. Dausch-Neumann, R. Frankel, E. Hausser,
R.  Hotz,   G.   Korkhaus,   L.  Mul-ler,   E.   Reichenbach,   G.  P.   F.   Schmuth,   A.  M.,
Schwarz,   C.   W.   Schwar-ze,  С.   Н.  Tweed  и   др.   Однако   авторы   наблюдали
неблагоприятное   влияние   удаления   первых   постоянных   моляров   на
формирование прикуса, смыкание зубов и окклюзию. Однако, в связи с тем
что   первые   постоянные   моляры   чаще   других   зубов   поражаются   кариесом,
разрушаются   и   удаляются,   их   место   может   быть   использовано   для
исправления   положения   отдельных   зубов,   что   позволяет   устранить   дефект
зубной дуги.
284

Удаление первых постоянных моляров показано при: 1) разрушении их

коронок   и   изменениях   периапикальных   тканей,   не   поддающихся
консервативному лечению; 2) открытом прикусе, наличии до прорезывания
вторых   постоянных   моляров   контактов   между   зубными   рядами   только   на
первых   постоянных   молярах;   3)   дистальном   прикусе,   резко-выраженном
тесном-   расположении   верхних   зубов,   ретенции   5|5   (удаление   6|6);
мезиальном прикусе, резко выраженном тесном расположении нижних зубов
(удаление 6)6); 4) резко выраженном дистальном прикусе в 6-летнем возрасте
для улучшения соотношения зубных дуг (удаление 6|6).

При нейтральном прикусе «выравнивающая экстракция» зубов показана

после   потери   одного   или   двух   первых   постоянных   моляров.   Удаляют
одноименные один или оба зуба противоположной челюсти, но с учетом их
состояния и прогноза такого лечения.

При   дистальном   прикусе   после   удаления   верхних   первых   постоянных

моляров   «выравнивающая   экстракция»   зубов   не   требуется,   однако^   после
удаления отдельных нижних она необходима, а при мезиальном прикусе она
показана после потери отдельных верхних зубов. Удалять первые постоянные
моляры   рекомендуют   для   предотвращения   затрудненного   прорезывания
третьих   моляров   при   тесном   положении   передних   зубов',   и   недоразвитии
челюсти.

После   удаления   первых   постоянных   моляров   в   старшем   возрасте   для

закрытия   места   в   зубной   дуге   требуется   большой   объем   лечебных
мероприятий.   Наблюдаются-осложнения   в   виде   поворотов   по   оси   вторых
моляров,   их   медиального   наклона,   образования   перекрестного   прикуса.
Первые постоянные моляры целесообразно удалять в возрасте 9,5—11 лет т.
е. до прорезывания вторых моляров. Эта .рекомендация особенно важна при
определении   показаний   к   удалению   нижних   моляров.   '   Если   необходимо
удалить их в период сменного прикуса, то лучше это сделать либо до смены
временных моляров, либо после прорезывания премоляров и установления 5|5
в   окклюзии.   Во   время   прорезывания   вторых   премоляров   и   приближения
нижних вторых моляров к поверхности альвеолярного отростка нежелательно
удаление нижних первых моляров. Если пациент не может начать лечение у
ортодонта,   то   лучше   удалить   эти   зубы   в   11-летнем   возрасте.   Более
благоприятное   перемещение   соседних   зубов   наблюдается   на   верхней
челюсти. У подростков старше 12 лет предпочтительнее удалять первые пре-
моляры, чем первые моляры.

Удаление   вторых   моляров  рекомендуется   редко   и   показано   при

следующих   нарушениях:   1)   при   тесном   расположении   премоляров,
мезиальном -наклоне их коронок, кариозном разрушении вторых моляров и
хорошем качестве первых; 2) при тесном расположении зубов, рахитическом
открытом прикусе, когда имеются контакты между зубными рядами только на
вторых молярах (их следует удалять до прорезывания третьих моляров); 3)
при резком вестибулярном отклонении вторых верхних моляров и лингваль-
ном — нижних, т. е. при перекрестном прикусе и наличии зачатков

285

третьих   моляров;   4)   при   сильном   разрушении   коронок   этих   зубов»   не
подлежащих лечению.

Удаление   третьих   моляров  по   ортодонтическим   показаниям   проводят

редко. При зубочелюстных аномалиях важно- определить величину зачатков
этих   зубов,   их   расположение,   адентию   отдельных   из   них.   Минерализация
зачатков этих зубов начинается с 6—8 лет. Их отсутствие, обнаруженное при
рентгенологическом обследовании после 14 лет, свидетельствует об адентии.
Известно,   что   при   прорезывании   третьих   моляров   усиливается   тесное
расположение-передних зубов, активируется рост челюстей. В связи с этим
после-завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса
для   прогнозирования   его   отдаленных   результатов   важно   решить   вопрос   о
целесообразности сохранения или удаления зачатков этих зубов.

Удаление зачатков третьих моляров показано при: 1) мезиаль-ном прикусе

гнатической   формы   у   девочек   в   возрасте   11   лет   и   у-мальчиков   13   лет
(целесообразно   удалять   зачатки   8|8   в   препубер-татном   периоде   с   целью
задержки   развития   нижней   зубной   дугиг   при   адентии   8)8);   2)   мезиальном
прикусе,   обусловленном   односторонней   сквозной   расщелиной   губы,
альвеолярного   отростка   и   неба.   У   35%   больных   с   аномалией   прикуса,
обусловленной врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти
и неба, отмечают адентию одного или двух верхних третьих моляров, зачаткя
нижних   нередко   бывают   резко   наклонены   мезиально.   При   их   прорезывании
наблюдают активный рост нижней челюсти, ухудшение-смыкания зубных дуг
за   счет   мезиального   сдвига   нижних   зубов,   уменьшение   глубины   резцового
перекрытия. В таких случаях целесообразно удалять зачатки нижних третьих
моляров.

Следует   подчеркнуть,   что   удалять   зачатки   третьих   моляров   на   нижней

челюсти   не   сложно,   а   верхних—затруднительно.   В   редких   случаях   имеются
зачатки четвертых постоянных моляров. Если они находятся на одной челюсти,
то   ее   зубной   ряд   смещается   мезиально,   что   нарушает   прикус.   Такие   зубы
подлежат удалению.

Вопрос   об   удалении   отдельных   зубов   по   ортодонтическим   показаниям

следует   решать   лишь   после   оценки   данных   обследования   больного   и
определения   прогноза   лечения   с   морфологической,   функциональной   и
эстетической точек зрения. Известно, что после длительного ортодонтического
расширения и удлинения зубных дуг они не всегда сохраняют приданную им
величину   и   форму   на   длительное   время.   Трудно   увеличить   недоразвитый
апикальный базис зубных дуг. В связи с этим ортодонтическое лечение нередко
приводит   к   наклону   зубов,   их   неблагоприятному   установлению   в   окклюзии,
иногда   к   малому   резцовому   перекрытию,   открытому   прикусу,   рецидиву
аномалий. Ортодонтические показания к удалению отдельных зубов необходимо
расширять   при   несоблюдении   ребенком   указаний   врача,   при   заболеваниях
слизистой   оболочки   полости   рта,   когда   пользование   ортодонтическими
аппаратами нежелательно.

286

Метод лечения путем удаления отдельных зубов имеет недостатки. К ним

относятся   наклон   зубов,   расположенных   по   краям   дефекта   зубного   ряда,
промежутки   в   зубном   ряду,   оставшиеся   после   удаления   зубов,   углубление
резцового   перекрытия.   Чтобы   свести   до   минимума   эти   недостатки,   важно
удалять зубы своевременно, но не преждевременно. Раннее удаление отдельных
зубов (чаще первых премоляров), задолго до прорезывания клыков и вторых
премоляров,   может   обусловить   мезиальное   смещение   боковых   зубов   и
вследствие этого недостаток места в зубной дуге для клыков.

Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрастом не-означает, что

закроется каждый промежуток, оставшийся посл& удаления зуба, так как этому
препятствуют   контакты   зубов-антагонистов,   однако   прорезывание   вторых   и
третьих моляров способствует уменьшению трем. Следует учитывать, что при
'тесном   расположении   зубов   оно   усугубится   при   прорезывании   вторых   и
третьих   моляров.   Состояние   пародонта   тесно   расположенных   зубов   после
удаления отдельных из них обычно улучшается. Результаты лечения устойчивы.

11.5. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ 

АНОМАЛИЙ

В   настоящее   время   стремятся   к   сокращению   сроков   лечения   подростков.
Применение комплексных методов позволяет ускорить лечение за счет пластики
укороченной уздечки языка, логопедического обучения, лечебной гимнастики,
применения  компак-тостеотомии,   ускоренного   раскрытия   срединного   нёбного
шва,   последующего   лечения   аномалий   прикуса   регуляторами   функций  no'
показаниям   в   сочетании   с   удалением   отдельных   зубов   и   применением
внеротовой тяги.

11.5.1. Компактостеотомия перед функциональным 

ортодонтическим лечением

В   случаях   резко   выраженных   зубочелюстно-лицевых   аномалий,   особенно   у
подростков, для ускорения ортодонтического лечения и достижения устойчивых
результатов   перед   применением   регуляторов   функций   показана
компактостеотомия.

Кортикотомия известна давно (Wassmund F., 1902; Bruhn G., 1939). Принцип

операции   заключается   в   удалении   компактного   слоя   кости   на   определенном
протяжении,   что   ослабляет   сопротивление   костной   ткани   воздействию
ортодонтических аппаратов. Такая операция проводилась в условиях стационара
и была травма-тичной.

А.   А.   Лимберг   (1960)   дал   принципиально   новую   оценку   сущности

компактостеотомии. Он указал, что главное—это не механическое ослабление
костной ткани, а возникающая в ней в ответ

287

на большую и малую травму биологическая реакция воспаления. В результате
этого   наблюдается   деминерализация   костной   ткани.   затем   активируются
репаративные процессы, что облегчает перестройку тканей под воздействием
ортодонтических   аппаратов,   В   60—70-е   годы   В.   А.   Дунаевский,   К.   В.
Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская экспериментальными и клиническими
исследованиями  подтвердили  мнение  А.  А.  Лимберга   и  получили   положи-
тельные   результаты   лечения,   уменьшив   объем   хирургического
вмешательства.   Вместо   удаления   компактного   слоя   костной   ткани   они
рекомендуют   перфорировать   его   в   шахматном   порядке   в   области
межлуночковых  перегородок   над   корнями  зубов и  в  области   контрфорсов.
•

Г. Е. Цалолихин (1956, 1966) предложил свою модификацию операции

компактостеотомии. Она заключается в следующем: через разрезы слизистой
оболочки   и   надкостницы   на   вестибулярной   поверхности   альвеолярного
отростка   делают   перфоративные   отверстия   сквозь   толщу   межзубных
перегородок   без   повреждения   слизистой   оболочки   нёба.   Этим   способом
можно   пользоваться   при   наличии   широких   межзубных   перегородок
(диастема,   протрузия   зубов),   но   при   тесном   расположении   зубов   он
неприемлем, поскольку возрастает опасность повреждения корней зубов.

М.   С.   Шварцман   и   Ф.   Я.   Хорошилкина   (1962)   рекомендуют   щадящий

способ компактостеотомии путем тоннелирования. Операция проводится под
местной анестезией в условиях поликлиники и состоит из четырех этапов:

—   разрезы   слизистой   оболочки   и   надкостницы   на   вестибулярной

поверхности   альвеолярного   отростка   вдоль   межлуночковых   перегородок
перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с нёбной стороны —
отступя на 3—4 мм от десневого края;

— тоннелирование во все стороны от разреза под слизистой оболочкой и

надкостницей глазничным распатором или узкой гладилкой;

— введение бора в тоннель и нарушение компактного слоя кости в виде

царапин и перфораций;

— сближение краев слизистой оболочки  и надкостницы без  наложения

швов, туалет раны.

После операции больному назначают в течение 3—5 дней болеутоляющие

средства, щадящую диету. Для наблюдения больной является через 2—3 дня.

Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком

сужений   верхнего   зубного   ряда   и   корпусном   смещении   боковых   зубов   в
небном направлении (что особенно характерно для больных с врожденным
несращением   верхней   губы,   альвеолярного   отростка   и   нёба)   следует
оперировать как с вестибулярной стороны челюсти, так и с оральной. Нужно
учитывать степень и направление необходимого перемещения зубов. В некого
рых   случаях   можно   перфорировать   бором   переднюю   носовую   ость,   край
грушевидного отверстия и основание скулового отростка, т. е. те участки, где
кость утолщена.

288

При   показаниях   к   вестибулярному   отклонению   и   вертикальному

перемещению   зубов   компактостеотомию   производят   с   вестибулярной
стороны   альвеолярного   отростка   и   в   области   верхушек   их   корней   для
корпусного перемещения зубов и поворотов их по оси как с вестибулярной,
так   и   с   нёбной   стороны.   Зубы,   расположенные   вне   дуги,   чаще   клыки,
перемещают   на   место   удаленных   временных   или   постоянных   после
нарушения межлуночковой перегородки.

Ортодонтическое   лечение   следует   начинать   на   12—30-й   день   после

компактостеотомии.   Цель—расширение   зубных   рядов,   исправление
аномалийного   положения   зубов,   обеспечение   их   устойчивости   в   новом
положении, нормализация функций жевания, глотания, речи и дыхания. Для
лечения можно применять разнообразные ортодонтические аппараты, в том
числе и регуляторы функций Аномалийное положение зубов исправляют при
помощи пружин разных конструкций и дуг, закрепленных в базисе аппаратов

Сроки   ортодонтического   лечения   разные   и   зависят   от   степени

выраженности   деформации,   однако   сочетанное   применение   ком-
пактостеотомии и регуляторов функций позволяет сократить их в среднем в 1
'/а   раза,   обеспечивает   изменение   формы   зубных   дуг   и   положения   зубов,
исправление прикуса, а главное—смыкание губ и нормализацию положения
языка.   Окончание   ретенционного   периода   определяется   клинически
устойчивостью   зубов   и   нормализацией   функций,     рентгенографически—
восстановлением структуры костной ткани альвеолярных отростков.

11.5.2. Ускоренное расширение верхней челюсти с последующим

функциональным ортодонтическим лечением

В патогенезе сагиттальных аномалий прикуса важную роль играет сужение
зубоальвеолярной дуги верхней челюсти, возникающее в результате задержки
сутурального   и   периостального   роста,   которая   в   свою   очередь   возникает
вследствие неправильного дыхания и глотания.

Регулятор функций активно стимулирует периостальный рост, однако в

меньшей   мере   он   может   способствовать   оптимизации   роста   в   срединном
нёбном   шве.   В   ряде   случаев   нормализации   положения   языка   бывает
недостаточно для полного восстановления форм нёбного купола и верхней
зубной   дуги.   В   таких   случаях  R   Frankel  рекомендует   предварительное
расширение верхней зубоальвеолярной дуги с помощью активных пластинок.

Нами   накоплен   положительный   опыт   ускоренного   расширения

зубоальвеолярной   дуги   верхней   челюсти   за   счет   быстрого   раскрытия
срединного   нёбного   шва   с   помощью   механически   действующих
ортодонтических   аппаратов   с   последующей   ретенцией   полученных
результатов и продолжением лечения сагиттальных аномалий при

K

У

Cac

 помощью Р^У-^ОРЗ 

ФУНКЦИЙ

 (FR-modi-ГО и 11 см с. 175—177).

19—1303

289