Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 33

тической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних
зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.

Аномалийные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюсти или

отдельные   группы   зубов.   При   несоответствии   размеров   зубов   и   челюстей
рекомендуют последовательное  удаление зубов по R. Hotz, при нарушениях
соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе
резцов)   удаляют   отдельные   зубы   на   одной   челюсти.   Удаление   отдельных
зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов
центральные резцы шире 10  мм,  а боковые — шире 7,5  мм,  когда сужение
зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его
апикального базиса — 5  мм,  когда сумма ширины коронок верхних резцов
равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма  ширины верхних
резцов,   превышающая   33   мм,   может   быть   признаком   индивидуальной
макродентии,   при   которой   показано   удаление   отдельных   зубов   с   целью
устранения аномалий прикуса.

A. Lundstrom  (1923) обратил внимание на соотношение ширины зубной

дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном
базисе   приводит   к   вестибулярному   отклонению   зубов,   а   следовательно,   к
нарушению передачи жевательного давления на зубы и их смыкания, а также
к   последующему   рецидиву   аномалий.   Процентное   отношение     суммы
ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов к ширине апикального базиса
соответствующей зубной дуги позволяет судить, по данным Н. Howes. (1957),
подтвержденным   Н.   Г.   Снагиной   (1966),   о   степени   сужения   апикального
базиса   и   объективно   решать   вопрос   о   показаниях   к   удалению   отдельных
зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после изучения

зубных   рядов   и   их   смыкания   в   трех   взаимно   перпендикулярных
направлениях.   Уделяют   внимание   величине   сагиттальной   щели   между
резцами, наличию привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону,
глубине   резцового   перекрытия   или   степени   выраженности   открытого
прикуса. Выявляют нарушения функций дыхания, глотания, речи, жевания,
определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах,
чтобы   решить   вопрос   о   возможности   устранения   этих   нарушений   после
удаление отдельных зубов и нормализации прикуса.

На   основании   рентгенологического  

  исследования   выявляют

сверхкомплектные   зубы,   адентию   (в   том   числе   верхних   боковых   резцов,
вторых премоляров, третьих моляров), размеры кариозных дефектов коронок
зубов, состояние их периапикальных тканей; при ретенции отдельных зубов
— расположение их зачатков: правильное (в направлении прорезывания) или
неправильное; степень формирования коронок и корней зачатков постоянных
зубов и аномалии их формы; степень рассасывания корней молочных зубов;
соотношения  корней  молочных  и   коронок   постоянных  зубов.  Особое   вни-
мание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению

274

клыков   и   их   зачатков,   наклонам   и   смещениям   этих   зубов,   что   помогает
решить вопрос об удалении отдельных зубов.

При анализе боковых ТРГ учитывают расположение длинной оси боковых

зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресо-оси (по Н. Р.
Bimler).  С   этой   целью   проводят   полуокружность   по   середине   резцового
перекрытия, по жевательным поверхностям зубов и через середину суставных
головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соединяют
с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка  Me).
При гармонично развитом лице и нормально сформированном прикусе такая
линия проходит через верхушки первых премоляров и совпадает с их длинной
осью.   Первые   премоляры   целесообразно   удалять   при   аномалиях   прикуса,
сочетающихся с мези-альньм наклоном первых премоляров и пересечением их
осей со «стресс»-осью. Такие нарушения могут быть обусловлены мезиаль-
ным  смещением  или  наклоном  зубов,  а   также   бимаксиллярной  протрузией
резцов.   Оценка   величины   углов   треугольника   Твида,   образованного
франкфуртской   горизонталью  (FH),  мандибуляр-ной   плоскостью   (МР)   и
продольной осью нижних центральных резцов (1), помогает при определении
показаний к удалению отдельных зубов. В норме, по С. Н. Tweed, угол FHMP
равен 20— 30°, угол PHI—65

0

, 

IMP

—90 ± 5°; при таких величинах углов уда-

ление отдельных зубов не проводят. При угле FHMP 30—40° оно показано,
если угол более 40°, то прогноз лечения неблагоприятный.

А. М. Schwarz, W. Wylie и R. Frankel считают, что метод, предложенный С.

Н. Tweed, недостаточно информативен.

Аномалии положения зубов чаще наблюдают в переднем участке верхней

челюсти, т. е. в области межчелюстной кости, орто-донтическое воздействие
на которую затруднительно. В связи с этим по данным изучения боковых ТРГ
оценивают   потенциал   роста   верхней   челюсти   по   отношению   к   скуловой
кости,   что   определяют   по   величине   субъюгулярного   угла.   Этот   угол
образуется   при   пересечении   линий   N—А   и   N—Zy   (Zy—нижняя   точка
скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). Средний размер субъю-
гулярного   угла   в   период   половой   зрелости   равен   29°.   При   значительном
развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при
недоразвитии—меньше   (до   19°).   При   сочетании   нарушений   величины
субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в период
завершения активного роста челюстей целесообразно удалять отдельные зубы
на верхней челюсти.

Сочетанный метод диагностики, включающий по показаниям клиническое

обследование   больных,   фотометрию   лица,   исследование   диагностических
моделей   челюстей,   рентгенограмм   зубов,   орто-пантомограмм   челюстей   и
боковых ТРГ позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с
целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащие удалению,
следует решать

18**

275

с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.

L.   J   Baume  изучил   смещение   соседних   зубов   после   удаления   первых

моляров и первых премоляров и описал следующие закономерности: 1) после
раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются
корпусно   в   сторону   дефекта   (пре-моляры—дистально,   вторые   моляры—
мезиально); 2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее,
чем на нижней;
3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые
моляры — мезиально. Причины неодновременного перемещения зубов по L.
J. Baume заключаются в следующем: 1) зачатки зубов смещаются в сторону
удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в
окклюзию,   2)   смещение   зубов   ускоряется   при   прорезывании   зубов,
расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному; 3) зубы
с   несформированными   корнями   перемещаются   быстрее,   чем   зубы   с
окончательно сформированными корнями.

В   1919   г.  A.   Colyer  предложил   удалять   сначала   временные   клыки   для

исправления   положения   резцов,   а   затем   первые   премоляры   для   коррекции
положения   клыков.   В.  Kjellgren  назвал   такое   лечебное   мероприятие
«последовательной   экстракцией»,  R.   Hotz—  «управлением   прорезывания
зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода подтвердили
Г, К. Спатару, Ф. Я. Хо-рошилкина, Е. Bredy, D. Eismann, С. F. Д. Moorees и
др. R. Hotz рекомендовал управлять  прорезыванием зубов в основном при
аномалиях   I   класса   по   Энглю,   В.  Kjellgren—при   сагиттальных   аномалиях
прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов или их,

групп   включает:   1)   удаление   молочных   клыков   при   неправильном,'
прорезывании   боковых   рездов.   При   этом   происходит   саморегуляция
положения   боковых   резцов   в   результате   применения   массажа   или   их
положение   и   аномалию   прикуса   исправляют   с   помощью   ортрдонтических
аппаратов;   2)   удаление   первых   временных   моляров'при   приближении
зачатков   первых   премоляров   к   поверхности   альвеолярного   отростка,   что
ускоряет их прорезывание;
3)   удаление   преждевременно   прорезавшихся   первых   премоляров,   что
способствует   изменению   расположения   зачатков   постоянных   клыков   и   их
правильному   установлению   в   зубном   ряду.   Если   на   основании
рентгенологического   контроля   можно   ожидать   прорезывания   второго
премоляра   раньше   прорезывания   первого,   то   не   следует   удалять   первый
премоляр,   так   как   наступит   нежелательное   мезиальное   смещение   второго
премоляра и первого постоянного моляра, что уменьшит место в зубной дуге
для клыка. Следовательно, в таких случаях первый премоляр нужно удалить
после установления в зубную дугу второго премоляра и перед прорезыванием
клыка.  Если   ожидается   прорезывание   клыка   перед   прорезыванием   второго
пермоляра, то необходимо удалить первый премоляр, чтобы создать условия
для   правильного   установления   клыка   в   зубном   ряду;   4)   наблюдение   за
прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных
рядах.

276

Тесное   расположение   передних   зубов   является   одним   из   ран-»   них

признаков   недоразвития   зубоальвеолярной   и   базальной   дуг.   Его   следует
выявлять  у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться
путем последовательного серийного удаления зубов предупредить развитие
стойких   нарушений   прикуса   и   деформаций   лица   после   смены   временных
зубов   постоянными.   Этот   метод   показан   при   сужении   челюсти,   тесном
расположении  передних  зубов,  несоответствии  величины зубов и  челюсти,
макродентии   и   малом   резцовом   перекрытии,   открытом   прикусе.   Начинать
лгчениа   с   применением   метода   последовательного   удаления   зубов   нужно
после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в
7,5—9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного
прикуса при отсутствии трем между временными зубами и наличии широких
коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного
отростка   При   прорезывании   каждого   широкого   резца   происходит
рассасывание корней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с
этим   возникает   недостаток   места   для   последовательно   прорезывающихся
резцов, а затем клыков.

Метод последовательного удаления отдельных зубов с целью управления

прорезыванием остальных показан при следующих условиях.

1.   Абсолютная   макродентия,   когда   сумма   ширины   коронок   4   верхних

резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si^ — 27 мм и больше, передние
зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов в
зубной дуге отсутствует  или оно недостаточно до '/я ширины их коронок,
лицо   узкое   или   средней   ширины.   При   нейтральном   соотношении   клыков,
первых   постоянных   моляров   и   тесном   расположении   передних   зубов
целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней че-
люсти, при дистальном прикусе обычно на верхней челюсти, при мезиальном
—на нижней.

2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI= ==33—34 мм,

Si=26—27   мм,   лицо   узкое,   длинное,   место   для   двух   зубов   (чаще   боковых
резцов)   на   каждой   челюсти   отсутствует   или   не   хватает   на   '/а   ширины   их
коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у родителя, на
которого   похож   данный   ребенок.   При   нейтральном   соотношении   боковых
зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюс-
тях.

3.   Значительное   несоответствие   размеров   временных   моляров   и

премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых
зубов   (II   или   III   класс   по   Энглю),   требующее   сошлифо-вывания
проксимальных   поверхностей   коронок   временных   клыков   и   моляров   для
обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения
нейтрального   прикуса,   что   не   исключает   последовательного   удаления
отдельных зубов.

4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение

проксчмальных поверхностей коронок и последующее

277

укорочение   зубного   ряда   на   4   мм   и   больше   в   результате   мезиаль-ного
перемещения боковых зубов.

5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и •больше по

отношению   к   срединной   плоскости,   определяемой   при   изучении
ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

6.   Недоразвитие   нижней   челюсти,   чрезмерное   развитие   верхней   при

дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов я сомнительных
результатах   ортодонтического   лечения.   При   планировании   лечения   таких
больных   с   сагиттальной   щелью   между   резцами   целесообразно   применять
клинические функциональные пробы (по Л. В. Ильиной-Маркосян,  J. Eschler
—Bittner,  О.  Grosfeld  и   др.)   со   смещением   нижней   челюсти   вперед   до
нейтрального   соотношения   первых   постоянных   моляров.   Если   после
выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус
обусловлен мезиальным смещением верхних боковых зубов. Необходимо либо
переместить   боковые   зубы   дистально,   либо   последовательно   удалить
отдельные зубы на верхней челюсти.

7.   Недоразвитие   верхней   челюсти,   чрезмерное   развитие   нижней,

мезиальный   прикус   без   смещения   нижней   челюсти,   сомнительный   прогноз
лечения.   Показано   последовательное   удаление   отдельных   зубов   на   нижней
челюсти.

8. Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов,

недостаточным   для   них   местом,   гипоплазией   эмали   резцов   или   моляров»
Показано   последовательное   удаление   зубов   в   сочетании   с   применением
ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.

При   ортодонтических   показаниях   к   последовательному   удалению

отдельных зубов на правой и левой половинах челюстей желательно удалять
их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней
линии   между   резцами.   После   удаления   отдельных   зубов   показан   массаж
альвеолярного   отростка,   что   ускоряет   прорезывание   постоянных   зубов.
Соотношение   зубов   на   правой   и   левой   половинах   челюстей   не   всегда
одинаковое. В связи с этим можно последовательно удалять зубы на одной по-
ловине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении
боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами
в противоположную сторону.

В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов

на   одной   из   челюстей   следует   предусмотреть   изменения   в   соотношении
зубных дуг с возрастом. Это позволит использовать освободившееся место для
правильного   установления   тесно   расположенных   зубов.   В   результате
последовательного   удаления   временных,   а   затем   постоянных   зубов
улучшается   расположение  зубов  и  соотношение  зубных рядов.  Оставшиеся
незначительные   промежутки   в   области   удаленных   зубов   самоустраняются
после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Когда отдельные
зубы   удаляют   несвоевременно   и   нарушают   последовательность   удаления
отдельных зубов, остаются тремы между зубами.
278

Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить
зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность
пользования   ортодонтическими   аппаратами,   достигнуть   исправления
положения зубов, не травмируя периодон-тальные ткани.

Метод   Хотца   применяют   как   самостоятельный   способ   лечения   или   в

сочетании   с   ортодонтическим.   Его   недостаток   состоит   в   необходимости
длительного наблюдения за больным (в течение 3,5—4 лет). Этот метод не
показан   при   лечении   пугливых   и   недисциплинированных   детей.   В   таких
случаях лечение можно отложить до 10-летнего возраста. К этому периоду
временные   клыки   и   первые   временные   моляры   выпадают,   начинают
прорезываться первые премоляры, которые можно удалить в этом возрастном
периоде и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых пре-
моляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса
показано применение ортодонтических аппаратов.

В конечном периоде сменного и в период постоянного прикуса чаще всего

удаляют   первые   премоляры,   реже—вторые   премоляры,   боковые   резцы   и
первые постоянные моляры и в исключительных случаях—вторые или третьи
моляры.

Можно   удалить   один,   два,   три   или   четыре   зуба,   на   одной   или   обеих

челюстях,   зубы,   расположенные   симметрично   и   асимметрично;   применяют
комбинированное удаление премоляров,  моляров, резцов или других зубов,
рекомендуют   также   «выравнивающую   экстракцию»   при   частичном
врожденном   отсутствии   зачатков   отдельных   зубов,   после   потери   зубов
вследствие   кариеса,   его   осложнений   или   травмы.   Лучших   результатов
достигают при симметричном удалении одноименных зубов.

Удаление центрального резца показано сравнительно редко. Чаще всего

речь идет о верхнем одном или двух центральных резцах, реже—о нижних.
Удаление верхних резцов показано при:
1)   переломах   их   корней,   когда   сохранить   эти   зубы   не   представляется
возможным;   2)   аномалиях   их   формы   и   величины   (слившиеся   со
сверхкомплектными   зубами   и   др.);   3)   ретенции   и   неправильном
формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке
их зачатков не в направлении  прорезывания; 4) резком вестибулярном или
небном   смещении,   повороте   по   оси   и   отсутствии   места   в   зубном   ряду;   5)
кариозном   разрушении   коровки,   аномалийном   расположении   зуба,   а   также
адентии нижних резцов.

Травматическое   повреждение   резцов   и   их   ранняя   потеря   чаще

наблюдаются   у   детей   и   подростков   на   верхней   челюсти,   особенно   при   их
протрузии. Причины травм различные, чаще возникают спортивные, уличные
и   сельскохозяйственные   травмы.   После   потери   одного   или   двух   верхних
центральных   резцов   можно   оказать   различную   помощь:   1)   зубочелюстное
протезирование;   2)   закрытие   дефекта   зубного   ряда   путем   перемещения
соседних зубов при  их тесном расположении или  прорезывании  клыка вне
зубной дуги; 3) мезиальное перемещение боковых зубов; 4) «выравнивающую
экстракцию».

279

«Выравнивающую   экстракцию»   следует   проводить   как   можно   раньше.

Если   потерян   один   верхний   центральный   резец,   то   можно   удалить
одноименный   нижний,   если   потеряны   два   верхних   центральных   резца,   то
удаляют два одноименных нижних. Можно также удалять нижние премоляры
—это   правило   для   нейтрального   прикуса   при   нормальном   соотношении
величин   коронок   зубов.   При   потере   нижних   центральных   резцов   иногда
удаляют верхние центральные или первые премоляры; последние удаляют в
тех случаях, когда места для нижних боковых резцов не хватает с латеральной
стороны.  После  удаления  одного  или  двух  верхних  центральных   резцов  по
ортодонтическим   показаниям   или   после   их   ранней   потери   перемещают
мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях на
верхних боковых резцах можно укрепить коронки и создать форму верхних
центральных резцов, что соот-веютвует сумме ширины коронок трех нижних
резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца. 1
При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние
резцы,   расположенные   вестибулярно,   так   как   под   давлением   языка   зубы,
находящиеся   орально,   лучше   устанавливаются   в   зубной   ряд.   При
одностороннем   детальном   прикусе   на   ширину   коронки   премоляра   после
удаления  верхнего   центрального  резца   на  той   же  стороне  «выравнивающая
экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится и к двустороннему
дисталь-ному   прикусу   и   удалению   двух   верхних   центральных   резцов.   При
мезиальном   прикусе   .после   потери   верхних   центральных   резцов
«выравнивающая экстракция» зубов обязательна. При аномалий-ном прикусе,
обусловленном   врожденным   односторонним   несращением   верхней   губы,
альвеолярного отростка и неба, целесообразно удалять дижний центральный
резец при прорезывании бокового. Такая же тактика приемлема и при лечении
других   разновидностей   мезиального   прикуса   в   случае   незначительного
резцового   перекрытия.   Удалять   нижний   резец   можно   также   при   большем
размере   переднего   сегмента   нижнего   зубного   ряда   по   сравнению   с   анало-
гичным   сегментом   верхнего   зубного   ряда   (по   Н.  G.   Gerlach).  Если
«выравнивающая экстракция» не выполнена, то клыки при их расположении в
нейтральном прикусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при
этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.

Удаление   бокового   резца  (одного   или   двух)   показано   сравнительно

редко, но чаще,  чем  центральных.  Это зависит  от  формы коронок, степени
тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния
пародонта. Важно также учитывать наклон зубов. При корпусном мезиальном
смещении клыка и отсутствии места для бокового резца его можно удалить, в
случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не
следует,   так   как   в   области   межзубного   десневого   сосочка   сохраняется
пространство   треугольной   формы,   неблагоприятное   с   эстетической   и
функциональной точек зрения.

Можно удалять боковые резцы при следующих нарушениях:

280

1) резком небном или язычном смещении и отсутствии для них места в зубном
ряду; 2) макродентии и аномалийном положении боковых резцов; 3) резком
вестибулярном отклонении, травматическом повреждении и недостатке места
в зубной дуге;'4) ретенции одного или  двух верхних центральных резцов и
недостатке для них места  в зубной дуге, когда ожидается их прорезывание
после удаления боковых резцов и других мероприятий; 5) мезиальном кор-
иусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым резцом или
между   боковым   и   центральным,   если   замена   бокового»   резца   клыком
функционально  и  эстетически   оправдана;   6) небном  положении  одного или
двух   верхних   боковых   резцов,   вестибулярном   положении   верхних   клыков,
тесном   положении   нижних   передних   зубов,   резком   сужении   апикальных
базисов зубных дуг;
7)   аномалийном   положении   одного   или   двух   верхних   боковых   резцов   и
адентии одного или двух нижних вторых премоляров; 8) мезиальном прикусе,
небном положении  верхних резцов,  расположении  верхних  клыков  рядом  с
ценгральными резцами и невозможности создания места для боковых резцов
(при этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти); 9)
шиповид-ной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии
их корней, если не доказано их пратезирование; 10) врожденном отсутствии
зачатка   одного   верхнего   бокового   резца   и   наличии   второго   шиловидной
формы при недоразвитии его корня.

Тактика лечения при нейтральном прикусе. Если удаляют один верхний

боковой   резец   или-   два   боковых   резца,   то   обязательна   «выравнивающая
экстракция» нижних зубов — резца, первых или вторых премоляров (вторые
временные   моляры   подлежат   удалению   при   отсутствии   зачатков   вторых
премоляров). При отсутствии двух верхних боковых резцов удаления одного
нижнего   центрального   резца   не   всегда   достаточно,   лучших   результатов
достигают после удаления двух первых премоляров.

Если   верхние   боковые   резцы   шиловидные   и   нормализовать   их   форму

путем   протезирования   не   представляется   возможным,   то-такие   зубы   при
тесном   положении   резцов   лучше   удалить   в   начальном   периоде   сменного
прикуса.   Затем   удаляют   временные   клыки   перед   прорезыванием   первых
премоляров и вторые временные моляры для мезиального смещения зубов и
уменьшения   промежутков   в   зубной   дуге.   После   установления   постоянных
клыков рядом с центральными резцами можно сошлифовать их острые бугры
При   этом   их   положение   рядом   с   резцами   станет   менее   заметным.
«Выравнивающая   экстракция»   нижних   зубов   (боковых   резцов,-первых   или
вторых премоляров) обязательна.

Тактика   при   дистальном   прикусе.   Если   имеется   мезиальный^   сдвиг

боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом
«выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется; то же относится к
резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.

Тактика   при   мезиальном   прикусе.  После   оценки   величины   языка

обязательна «выравнивающая экстракция» нижних' зубов (бо-

28»