Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 17

рекрытия   или   открытым   прикусом   модели   фиксируют   в   центральной
окклюзии. При глубоком прикусе резцы устанавливают в краевом смыкании.

При   дистальном   прикусе   с   нормальным   или   глубоким   перекрытием

передних зубов резцы также устанавливают в краевом смыкании, при этом
форма профиля лица улучшается.

В   зуботехнической   лаборатории   модели   челюстей   загипсовыва-ют   в

окклюдатор   или   фиксатор   и   гравируют   в   области   верхних   пре-моляров   и
бугров верхней челюсти. Переходная складка слизистой оболочки в боковых
участках на модели нижней челюсти обычно отображается в полном объеме,
поэтому   ее   гравируют   в   области   нижних   временных   моляров   в   редких
случаях:   при   раннем   лечении,   если   имеется   сильная   задержка   развития
апикального   базиса.   Гравировка   должна   быть   проведена   с   большой
осторожностью, особенно тщательно в области нижних передних зубов. Край
ложки при получении оттиска растягивает и приподнимает нижнюю губу, что
приводит к сглаживанию переходной складки слизистой оболочки. При этом
нарушаются анатомические соотношения твердых и мягких тканей (см. рис.
11,  а).  Если   в  этой  области  не  выполнена   гравировка   модели   челюсти,  то
нижний край пелотов будет отстоять вперед, вызывать всасывание слизистой
оболочки и задержку роста апикального базиса (см. рис. 11, в). Это неизбежно
травмирует слизистую оболочку внутренней поверхности нижней губы. На

148

рис.   11,   б   заштрихован   участок,   где   необходимо   отгравировать   модель
нижней челюсти отвесно вниз на глубину около 5 мм. В последующем губные
пелоты   должны   располагаться   отвесно   и   достаточно   глубоко   в   области
переходной складки слизистой оболочки (см. рис. 11,г).

Необходимо   отметить,   что   нижняя   челюсть   удерживается   регулятором

функций   в   переднем   положении,   если   аппарат   имеет   хорошую   опору   на
верхней   челюсти.   В   активаторе   это   достигают   с   помощью   направляющих
плоскостей. В регуляторе функций опорными элементами являются петли на
верхние   клыки   и   небный   бюгель,   их   располагают   между   зубами   в   их
пришеечной области. Для этой цели при постоянном прикусе гравируют гипс
в   области   контактных   пунктов   между   верхними   клыками   и   первыми
премолярами, -а также между вторыми премолярами и первыми постоянными
молярами на толщину проволоки 0,9—1,1 мм при отсутствии между этими
зубами   трем   (см.   рис.   12,   б).   При   лечении   в   период   сменного   прикуса
гравируют   гипс   между   временными   верхними   клыками   и   временными
первыми   молярами,   а   также   соскабливают   его   с   дис-тальной   поверхности
вторых временных моляров, не нарушая ме-зиальной поверхности коронок
первых постоянных моляров (см. рис. 12, в, г.).

Третий   лабораторн   о-к   линический   этап   начинают   с   нанесения

изоляционного   воска   на   боковые   поверхности   моделей   челюстей.
Необходимо,   чтобы   его   передние   верхние   границы   доходили   до   верхушек
корней   клыков   и   обходили   место   прикрепления   щечных   тяжей.   В   задних
участках апикального базиса нижней зубной дуги наносят тонкий слой воска.
Толщину восковой прокладки подбирают индивидуально, но не более 3 мм
около коронок зубов и не более 2,5 мм в области апикального базиса зубных
дуг. После разрезания восковых прокладок на уровне межокклюзионного про-
странства   и   разъединения   моделей   челюстей   прокладки   дорабатывают,
проверяют их толщину и делают в них углубления, через которые затем будут
проходить петли на верхние клыки и концы небного бюгеля.

Детали   для   нижней   челюсти.   Скобу   для   соединения   правого   и   левого

губных пелотов изгибают из проволоки толщиной 0,9 мм и длиной 25—30
мм,  которая огибает уздечку нижней губы. Концы скобы и соединительных
проволок в нижнегубных пелотах изгибают зигзагообразно. Это препятствует
вращению   пелотов,   которые   не   должны   очень   глубоко   опускаться   в
переходную   складку,   чтобы   не   мешать   движениям   нижней   губы.   Скобу
прикрепляют к модели нижней челюсти липким воском в области уздечки
губы (см.рис.14, а).

Кронштейны — парные детали, соединяющие губные пелоты со Щечными

щитами делают из кусков проволоки толщиной 0,9 мм и длиной 50—60 мм.
Оба проволочных конца, изогнутых штыковидно, располагают параллельно в
0,5 мм  над  концами  скобы примерно  на Уровне  середины корней  нижних
боковых   резцов.   Свободные   концы   направляют   дистально   параллельно
наружной поверхности гипсо-

149

Рис 16 Лингвальная дуга.

а—с модифицированной V-образной петлей (сплошная линия — правильное положение, 
пунктирная—ошибочное); б—правильное воздействие петель на их контакте со слизистой 
оболочкой язычной поверхности альвеолярного отростка; в, г — неправильное воздействие на 
язычную поверхность нижних передних зубов при опоре нижней челюсти на лингваль-ную дугу.

вой   модели   челюсти,   отступя   от   нее   на   1   мм.   В   области   альвеол   нижних
клыков   допустимо   расстояние   1,5   мм.   Перед   слоем   воска   делают   новый
штыкообразный   изгиб   (см.   рис.   14,   б)   и   конец   проволоки   направляют
дистально параллельно воску, отступя от него на 0,5 мм. На расстоянии 15 мм
от   переднего   края   восковых   прокладок   концы   соединительных   проволок
сначала   изгибают   под   прямым   углом   вниз,   а   затем   внутрь   и   погружают   в
толщу  воска.   Эти   двойные   изгибы  гарантируют  хорошую   фиксацию  обоих
кронштейнов   в   боковых   пластмассовых   щитах.   Крючкообразные   концы
названных   деталей   предназначены   для   хорошей   фиксации   в   пелотах.   Их
располагают   очень   глубоко,   чтобы   не   оказаться   близко   у   нижнего   края
пелотов, особенно в тех случаях, когда потребуется сошлифовыва-ние этого
края. Это особенно важно при лечении в период сменного прикуса, когда свод
нижней   переходной   складки   во   фронтальном   отделе   расположен   высоко.
Передний конец этих деталей укрепляют липким воском к гипсовой модели в
области клыков.

Лингвальная   дуга   служит   ориентиром   для   нижней   челюсти   при   ее

перемещении в положение конструктивного прикуса, для протру-зии нижних
резцов в случае их ретрузии, для передачи давления через другие элементы на
верхний зубной ряд (рис. 16). Лингваль-ную дугу изготавливают из отрезка
проволоки толщиной 0,9 мм и длиной 150—180 мм, что зависит от ширины
коронок   фронтальных   зубов  и   глубины  полости   рта.   Дугу  можно  готовить
сначала из бронзо-алюминиевой лигатурной проволоки. При этом излишки от-
резают,   отмечают   средний   участок   и   затем   дугу   выпрямляют.   По   этому
размеру   отмеряют   стальную   проволоку.   При   нормальном   осевом   наклоне
нижних резцов средняя часть лингвальной дуги не должна действовать как
механическая   опора   для   выдвинутой   нижней   челюсти,   чтобы   не   вызывать
нежелательную   протрузию   нижних   резцов   и   уплощение   альвеолярного
отростка во фронтальном участке.
150

Сначала изгибают среднюю часть лингвальной дуги. Она должна лежать

поверх   дентальных   бугорков   нижних  резцов   до   дисталь-ного   края   коронок
клыков. Затем дугу изгибают под прямым углом и направляют вертикально
вниз   до   дна   полости   рта.   Далее   ее   изгибают   в   виде   U-образной   петли   до
контактного   пункта   клыка   с   первым   премоляром.   Петли   должны   быть
направлены дистально и располагаться напротив язычной поверхности корней
четвертых зубов, чтобы не препятствовать небольшому скольжению назад вы-
двинутой   нижней   челюсти.   Петли,   глубоко   расположенные   в   подъязычной
области,   способствуют   удержанию   нижней   челюсти   в   положении
конструктивного   прикуса   за   счет   возникновения   охранительного
гингивомускулярного рефлекса.

Между гипсовыми нижними клыками и премолярами контактные пункты

не гравируют, так как проволока не должна на них опираться. По возможности
нужно   избегать   межзубного   расположения   лингвальной   дуги,   иначе
неизбежно   возникает   наклон   нижних   клыков   вперед.   Обращают   внимание,
чтобы ее концы не прилегали к вестибулярной поверхности четвертых зубов и
не   препятствовали   расширению   нижней   челюсти.   Проволоку   с   каждой
стороны   перегибают   и   направляют   дистально   параллельно   восковой   плас-
тинке, отступив от нее на 0,5 мм, на уровне жевательной поверхности нижних
зубов до середины шестых зубов, где делают фиксирующий крючок.

В   период   сменного   прикуса   применение   лингвальной   дуги   не

рекомендуется,   поскольку   альвеолярный   отросток   в   этой   области,   как
правило, еще не очень развит. Петли не могут быть опущены вниз достаточно
глубоко, а это затрудняет перемещение нижней  челюсти вперед. В  данный
период лучше использовать лингвальный щит.

Детали  для верхней  чел  ю ст и. Вестибулярная дуга передает  давление

нижней   губы   через   пелоты   и   нижней   челюсти   через   лингвальную   дугу   на
резцы верхней челюсти, что способствует их наклону в небном направлении.
Для изгибания вестибулярной дуги необходим отрезок проволоки толщиной
0,9 мм и длиной 120— 150 мм в зависимости от ширины резцов и величины
трем между ними. Проволоку берут за концы большим и указательным паль-
цами обеих рук и изгибают до соприкосновения и перекрещивания концов,
что позволяет получить округлый изгиб ее средней части. Дугу прикладывают
к   середине   вестибулярной   поверхности   верхних   резцов.   Она   не   должна
травмировать   вершины   межзубных   десне-вых   сосочков.   Проверяют
равномерность   прилегания   дуги   к   резцам,   при   значительной   их   протрузии
дугу   перемещают   несколько   ближе   к   режущим   краям   зубов.   В   некоторых
случаях   гравируют   наиболее   выступающие   части   коронок   верхних
фронтальных зубов, чтобы усилить давление на них вестибулярной дуги. У
дистальной поверхности верхних боковых резцов концы дуги изгибают под
прямым   углом   и   располагают   параллельно.   В   области   углубления   альвео-
лярного отростка на уровне середины корней верхних клыков на Дуге делают
полукруглые изгибы, равные по размеру ширине коро-

151

нок   клыков.   Они   не   должны
прикасаться   к   слизистой   оболочке.
Затем делают перегиб концов дуги у
передних краев восковых прокладок.
Их   направляют   дис-тально,
параллельно   восковым   прокладкам,
до середины коронок последних зу-
бов, где заканчивают прямоугольным
коленом,   фиксирующим   дугу   в
дистальных   отделах.   Готовую   дугу
прикрепляют   к   модели   липким
воском на уровне верхних передних
зубов (см. рис. 15,а).

Петли на верхние клыки служат

для   опоры   и   фиксации   регулятора
функций   на   верхней   челюсти,
передают   давление   нижней   губы
через   губные   пелоты   и  нижней   че-
люсти   через   лингвальную   дугу   на
верхние   клыки   и   премоляры,   что
способствует   задержке   роста
верхней челюсти и дистальному на-
клону этих зубов.

Для изготовления каждой петли

берут  отрезок  проволоки  толщиной
0,9 мм и длиной 40—45 мм. Петлю
следует   изгибать,   начиная   с
середины   вестибулярной   по-
верхности   коронки   клыка.   Этот
изгиб   не   должен   прилегать   к
вестибулярной   поверхности   клыков
при   показаниях   к       расширению
верхнего зубного ряда. За-

Рис. 17. Этапы изгибания проволочной детали
на   верхние   клыки   (а,   б,   в,   г).   Правильная
фиксация   проволочной   петли   на   клык   в   бо-
ковом   щите,   прилегание   ее   к   ме-зиальной
поверхности первых верхних премоляров.

тем проволочную петлю проводят между клыком и боковым резцом в сторону
неба и огибают шейку клыка, отступив от нее на 1 мм,. чтобы не травмировать
круговую  связку зуба. Петлю  плотно прижимают  к мезиальной  поверхности
четвертого зуба и тем самым способствуют его дистальному перемещению под
давлением   выдвинутой   нижней   челюсти.   При   выходе   проволоки   на
вестибулярную   поверхность   между   третьим   и   четвертым   зубами   следует
сделать перегибу чтобы проволока, огибающая шейку зуба, оказалась на уровне
жевательной   поверхности   премоляра   и   эти   детали   не   сдавливали   в
последующем межзубные десневые сосочки и не мешали прорезыванию зубов.
Петли на клыки надо изготавливать так, чтобы в процессе лечения их можно
было   отогнуть.   Концы   отростков   изгибают   зигзагообразно   для   лучшей
фиксации в пластмассе и укрепляют на модели с помощью липкого воска (рис.
17).

Небный   бюгель,   соединяющий   щечные   щиты,   препятствует   сжатию

регулятора   и  его   деформации   под  давлением   околоротовых   мышц,  а   также
передает   давление   на   верхний   зубной   ряд   в   дис-тальном   направлении   в
области моляров.

Для изгибания небного бюгеля берут отрезок проволоки длиной 150—160

мм в зависимости от глубины неба и ширины зубного ряда в области моляров.
В   центре   проволоки   делают   отметку   карандашом,   которая   должна
соответствовать средней линии неба. Ранее в середине небного бюгеля была
пружина Коффина, позволяющая при ее разжатии или сжатии регулировать
отстояние боковых щитов от альвеолярных отростков. Однако это отражалось
на стабильности аппарата, поэтому теперь бюгель делают прямым или петлю
небного бюгеля заменяют плоским округлым компенсационным изгибом.

Небный   бюгель   изготавливают   из   проволоки   диаметром   1   мм.   Это

увеличивает   жесткость   детали   и   стабильность   конструкции.   Концы   бюгеля
направляют   к   контактным   пунктам   между   последними   и   предпоследними
зубами   верхней   челюсти.   На   вестибулярной   поверхности   модели   концы
изгибают   в   виде   П-образных   петель,   которые   служат   для   его   фиксации   в
боковых   щитах.   Концы   укладывают   в   фиссуру   между   вестибулярными
буграми коронок первого и второго постоянных моляров так, чтобы они не
препятствовали зубоальвеолярному удлинению в этой области. Проволочные
накладки предупреждают чрезмерное погружение, небного бюгеля

153

между   зубами   и   травмирование   межзубного   десневого   сосочка.   Бюгель
фиксируют к модели на небном своде липким, воском.

При лечении в период сменного прикуса проволочные накладки лежат на

жевательной   поверхности   вторых   временных   моляров   и   не   препятствуют
прорезыванию первых верхних постоянных моляров, что имеет значение для
повышения прикуса (см. рис. 12, е).

В постоянном прикусе его повышение происходит прежде всего на уровне

премоляров и клыков и в результате зубоальвеолярного удлинения в области
нижних   моляров.   В   результате   зубоальвеоляр-вого   удлинения   в   области
верхних   шестых   зубов   они   опускаются   вертикально   до   контакта   с
антагонистами.

Заготовку регулятора функции проверяет врач, после чего зубной техник

заканчивает изготовление аппарата, моделируя боковые щиты и нижнегубные
пелоты   из   самотвердеющей   пластмассы.   Затем   регулятор   отделывают   и
полируют.

Форма размер и положение нижнегубных пелотов представлены на рис.

15,   б.   Зубной   техник   должен   придать   им   форму   падающей   капли.   Это
позволяет   предупредить   травму   свода   переходной   складки   слизистой
оболочки   преддверия   полости   рта.   Спереди   губные   пелоты   должны
простираться дистально до начала изгиба альвеолярного отростка в области
клыков   и   иметь   форму   параллелограмма.   Верхнедистальные   углы   пелотов
располагают   на   уровне   мезиальной   поверхности   нижних   клыков,   а
нижнедистальные   —   на   линии   их   продольной   оси.   Верхние   края   пелотов
должны отстоять от десневого края в среднем на 5 мм. Нижний край пелотов
FR-Ia оттесняет нижнюю губу вперед в области супраментальной складки, что
позволяет восстановить контакт между верхней и нижней губами. При этом
нормализуется закрывание рта, если нижнегубные пелоты лежат достаточно
глубоко,   но   не   очень   далеко   от   наружной   поверхности   альвеолярного
отростка. В противном случае  возможно частичное втяжение нижней губы
между   альвеолярным   отростком   и   нижнегубными   пелотами   при
функционировании подбородочной мышцы. Изготавливать губные пелоты и
соответствующие проволочные элементы следует очень тщательно.

Во время примерки регулятора функций I типа больного просят медленно

закрывать   рот   и   выдвигать   при   этом   нижнюю   челюсть   вперед.   Особое
внимание   обращают   на   расположение   губных   пелотов   и   степень   их
погружения в переходную складку слизистой оболочки. Боли в дистальных
участках   переходной  складки  свидетельствуют   об   удлиненном  заднем  крае
боковых щитов. В таких случаях его укорачивают до исчезновения болевых
ощущений. Иногда появляется болезненность в подъязычной области от трав-
мы петлями лингвальной  дуги. Важно установить, возникает  ли  боль из-за
неправильно   сделанных   петель   или   в   связи   с   тем,   что   пациент   не   может
длительно удерживать нижнюю челюсть в выдвинутом положении. При этом
можно   незначительно   оттянуть   петли   лингвальной   дуги   от   альвеолярного
отростка (FR-Ia).

После   устранения   болевых   и   неприятных   ощущений   у   пациента

проверяют правильность конструктивного прикуса и наличие от-

154

хождений боковых щитов и пелотов
от  

  альвеолярных   отростков.

Больного   просят   сомкнуть   губы   и
оценивают   выражение   лица   с
регулятором   функции   во   рту.   Во
время       последующих   возможных
коррекций   аппарата   следует
обращать   особое   внимание   на
появление   гиперемии   переходной
складки слизистой оболочки около
пелотов,   выступающих   концов
боковых   щитов   и   в   подъязычной
области.

FR-Ib  отличается   от   FR-Ia   тем,

что вместо лингвальной дуги имеет
лингвальный пластмассовый  щит с
двумя   лингвальными   дужками   и
проволочным

 

стабилизатором,

которые   могут   быть   отдельными
деталями   или   выполняются   из
одного   куска   проволоки   (рис.   18).
Этот   аппарат   применяют   для   ле-
чения   дистального   прикуса  (III
класс   по   Энглю),   при   котором
стремятся полностью   переместить
вперед нижнюю челюсть. Это дела-
ют   после   оценки   профиля   лица.
Проверяют,   может   ли   пациент
сомкнуть   губы   без   особого
напряжения   при   перемещении
нижней   челюсти   вперед.   Кроме
того,   при   этой   функциональной
пробе   не   должно   быть   сильного
удлинения   нижней   части   лица.
Поэтому   FR-Ib особенно подходит
для лечения дистального глубокого
прику-