Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 18

са   с   сагиттальной   щелью,   не   превышающей   7   мм.   Аппарат   используют   в
период   сменного   и   постоянного   прикуса,   принимая   во   внимание   то,   что   в
первом   случае   с   помощью   лингвального   щита   можно   более   безопасно
переместить нижнюю челюсть вперед из ди-стального прикуса в нейтральный
при сниженной высоте зубоаль-веолярного отростка.

Первый клиник о-л абораторный этап такой же, как при изготовлении FR-

Ia.

Второй   клиник   о-л   абораторный   этап.   При   нормальном   или   глубоком

фронтальном перекрытии   конструктивный   прикус  определяют  при   краевом
смыкании резцов, как и при изготовлении FR-Ia, если нет противопоказаний
после   анализа   профиля   лица.   При   сильной   протрузии   верхних   и   ретрузии
нижних фронтальных зубов оценивают прикус при нейтральном соотношении
боковых зубов. При смещении нижней  челюсти  в сторону необходимо так
определить конструктивный прикус, чтобы нижняя челюсть была смещена в
противоположную   сторону   с   небольшой   гиперкор-рекцией.   Например,   при
сдвиге нижней челюсти влево, ее нужно сместить вправо на 1 мм дальше за
среднюю линию верхней челюсти или лица.

Гравировка моделей челюстей такая же, как при изготовлении FR-Ia.
Третий л а б о р а т ор н о-кли н и ч ее к и и этап в целом такой же, но

вместо лингвальной дуги готовят лингвальный щит.

Кронштейны   —   парные   детали   для   соединения   лингвального   щита   с

боковыми   —   готовят   из   проволоки   диаметром   1   мм.   Они   пересекают
жевательную поверхность зубов между первыми и вторыми премолярами или
первым и вторым временными молярами. Язычная часть кронштейна после
изгибания отстоит на 0,75 мм от слизистой оболочки и отвесно спускается до
дна полости рта. На изогнутой части не должно быть заминов проволоки, так
как в этом месте имеется опасность поломки детали. Не доходя на 3 мм до дна
полости   рта,   концы   кронштейнов   выгибают   вперед.   Эти   изогнутые   концы
должны быть длиной около 5 мм. Место перегиба препятствует в дальнейшем
вращению проволоки в пластмассе. Отвесно расположенная часть кронштейна
должна быть изогнута дисталь-но, а затем мезиально, чтобы фиксирующее
колено лежало больше в области корня второго, чем первого премоляра. Его
конец не приближается ко дну полости рта, чтобы была возможна коррекция
лингвального   щита   в   полости   рта   и   не   возникали   декубитальные
травматические изъязвления (см. рис. 18, в).

Со щечной стороны кронштейны сначала изгибают и опускают вниз, далее

назад на 8—10 мм параллельно жевательной поверхности, затем снова вниз.
Свободные концы изгибают внутрь и погружают в восковую прокладку. Они
служат для отведения кронштейна и его фиксации в воске перед нанесением
пластмассы.   Эти   шты-ковидные   изгибы   проволоки   внутри   боковых   щитов
повышают стабильность аппарата.

Необходимо обратить внимание, чтобы щечная часть проволоки

156

всегда равномерно отстояла на 0,75 мм от восковых подкладок. В этом случае
пластмасса хорошо пропакуется под концами проволок и после полимеризации
они хорошо зафиксируются в боковых щитах.

Стабилизатор лингвального щита готовят из проволоки диаметром 0,9 мм.

Он   полностью   лежит   в   язычном   щите,   служит   для   его   стабилизации   и
препятствует его поломке или его концы превращают в протрагирующие дуги
(см. рис. 18). Дистальные концы стабилизатора изгибают под прямым углом
вверх, так чтобы они были расположены параллельно концам соединительных
кронштейнов. Проволока должна обходить уздечку языка и отстоять от нее и
десны на достаточно большом расстоянии.

Протрагирующие   дуги   бывают   разной   конфигурации   и   толщины.   При

нормальном осевом наклоне нижних резцов или их ретрузии дуги делают из
проволоки диаметром 0,8 мм. Свободные концы дуг идут от дистального края
клыков по язычной поверхности нижних передних зубов навстречу друг другу.
Затем делают округлые изгибы и концы разводят. На уровне дистального края
нижних   боковых   резцов   концы   дуг   опускают   параллельно   друг   другу   в
подъязычную   область.   На   уровне   стабилизатора   в   0,5—0,7   мм   от   него   оба
конца   перегибают   в   дистальном   направлении   параллельно   стабилизатору  v.
делают   фиксирующие  изгибы  перед   нисходящими   концами   соединительных
кронштейнов (см. рис. 18, в).

При необходимости протрузии отдельных резцов их гравируют с язычной

поверхности.   Протрагирующие   дуги   из   проволоки   диаметром   0,8   мм
активируются   под   давлением   на   них   нижних   резцов   при   стремлении
выдвинутой вперед  нижней челюсти вернуться назад в исходное положение
под   действием   мышц.   Одновременно   предупреждается   нежелательное
удлинение нижних фронтальных зубов.

При   сильной   ретрузии   нижних   фронтальных   зубов   быстрый   ор-

тодонтический   эффект   можно   получить   с   помощью   тонких   механических
действующих проволочных элементов. Эти протрагирующие пружины делают
из   проволоки   диаметром   0,5—0,6   мм.   Свободные   концы   пружин   идут   от
мезиальных  краев  нижних  центральных  резцов  над   дентальными  бугорками
зубов от дистальных краев клыков. Здесь делают округлые изгибы, которые
направлены   навстречу   друг   другу,   на   уровне   мезиальных   краев   нижних
боковых   резцов   пружины   снова   округло   перегибают   и   разводят   в   разные
стороны. При этом свободные концы направляют вниз в подъязычную область,
где   они   проходят   параллельно   стабилизатору   на   расстоянии   0,5—0,7   мм.
Концы их заканчивают так же, как было описано ранее.

Протрагирующие дужки фиксируют с помощью липкого воска к язычной

поверхности  нижних  фронтальных  зубов.  Соединительные  кронштейны для
лингвального щита фиксируют на вестибулярной стороне модели челюсти с
помощью их концов, погруженных в восковую подкладку, а также липкого
воска   в   области   контактного   пункта   между   премолярами.   Стабилизатор
сначала   фиксируют   розовым   воском   в   области   уздечки   языка.   Затем
самотвердеющую

157

пластмассу наносят на концы всех названных элементов с обеих сторон. Когда
эта порция фиксирующей пластмассы отвердеет» розовый воск удаляют. После
этого   возможно   дальнейшее   изготовление   лингвального   щита   из
самотвердеющей   пластмассы,   в   которой   полностью   окажется   погруженным
проволочный стабилизатор.

Лингвальный   щит   делают   из   самотвердеющей   пластмассы   до-того,   как

начинают»   моделировать   боковые   щиты   и   нижнегубные   пелоты.   Он
располагается  в  подъязычной   области  от  111  до 515,  не-касаясь  зубов. При
нормальном   расположении   и   наклоне   нижних   резцов   2   протрагирующие
пружины   незначительно   отстоят   от   язычной   поверхности   резцов.   В   этих
случаях нижнюю челюсть. ориентируют в положение конструктивного прикуса
с помощью только лингвального щита и нижнегубных пелотов (рис. 19). Для
достижения правильного положения нижнегубных пелотов необходимо, чтобы
верхний   край   соединительных   кронштейнов   между   пелотами   и   боковыми
щитами   располагался   на   7   мм   ниже   шеек   нижних   боковых   резцов.   После
изготовления лингвального щита в-полимеризаторе его снимают, отделывают и
полируют.   Затем   изготовляют   весь  FR-Ib.  Однако   его   можно   делать
одновременно совсем аппаратом. При этом зубному технику несколько труднее
отделать и отполировать регулятор функций.

Вследствие плоской жевательной поверхности временных моляров нельзя

ожидать   спонтанного   погружения   проволоки   между   зубами.   Поэтому   перед
сдачей аппарата необходима сепарация временных зубов, какая была сделана
на   гипсовых   рабочих   моделях   челюстей   (см.   рис.   15,   в).   Сепарируют
дистальные   поверхности  У|У  и   мезиальные   поверхности  IV

     III   |

 

   III   IV

 

   с

помощью-вулканитового   диска.   Это   улучшает   стабилизацию   регулятора
функции и облегчает пользование аппаратом. Постоянные зубы не сепарируют,
так как через некоторое время петли на клыкп и небный бюгель спонтанно
погружаются между зубами, поскольку
158

постоянные   зубы   под   давлением
регулятора   функций   начинают
перемещаться.

FR-Ic отличается тем, что в конструкции его боковых щитов имеются 2 сег-

мента, в которых закреплены лингвальный щит и нижнегубные пелоты. Они
могут   перемещаться   вперед   с   помощью   2   шпинделей   от   ор-тодонтических
винтов или при раздвижении с помощью зуботехнического шпателя.

Его   применяют   для   лечения   дистального   прикуса   с   резкой   протрузией

верхних   фронтальных   зубов   и   значительным   изменением   в   соотношении
боковых зубов, т. е. более чем на половину ширины  коронки премоляра (рис.
20). Его используют также для устранения дистального   прикуса   (IIi класс по
Энглю), при котором противопоказано одно-моментное перемещение нижней
челюсти вперед, а также у пациентов, которые могут сомкнуть губы только с
очень   большим   напряжением   мышц.   Медленная   переориентация   нижней
челюсти  при ее  выдвижении вперед  рекомендуется также при чрезвычайно
глубоком прикусе или склонности к открытому прикусу.

Первый   к л и н и к о-лабораторный   этап такой же, как при изготовлении

FR-Ia и FR-Ib.

^Второй   клинико-лабораторный   этап.   Конструктивный   прикус   для

изготовления   FR-Ic   определяют   таким   образом,   чтобы   не   был   перегружен
нейромышечный   аппарат.   Желаемое   изменение   функции   мышц,
удерживающих нижнюю челюсть в переднем положении можно достигнуть
при постепенно увеличивающей-

Рис.   21.   Схематическое   изображение   действия   винтов   и   вестибулярной   дуги  FR-Ic.

Расположение   шпинделей   и   их   значение   для   изменения   прикуса   (а);   спонтанное
расхождение боковых щитов регулятора функций в области премоляров

при активировании вестибулярной дуги для ретрузии верхних резцов (б).

ся   тренировке.   Перед   определением   прикуса   необходимо   тщательное
обследование   рта   пациента.   При   этом   губы   должны   непринужденно
смыкаться. .Л^ышцы, выдвигающие нижнюю челюсть (протракторы) должны
удерживать   ее   в   новом   положении   длительное   время.   Поэтому   в   трудных
случаях   при   лечении   дистального   прикуса   нижнюю   челюсть   перемещают
вперед сначала только на половину ширины коронки премоляра (3,5—4 мм).
При глубоком прикусе необходимо также одновременно повысить прикус. Для
этой   цели   фиксируют   высоту   прикуса   в   области   боковых   зубов.
Межокклюзионное разобщение избирают такое, чтобы после реконструкции
получить нейтральный прямой прикус или нормальное перекрытие.

Гравировка моделей челюстей такая же, как при изготовлении FR-Ia.
Третий лабораторно-клинический этап. Наложение восковых прокладок и

изгибание проволочных деталей для верхней челюсти проводят, как в FR-Ia.
Проволочные   детали   для   нижней   челюсти   такие   же,   как   в  FR-Ib,
модифицирована только щечная часть соединительного кронштейна, который
должен лежать внутри бокового щита. Он обходит в виде с-образного изгиба
передний конец шпинделя.

Шпиндель   и   направляющая   проволока   в   готовом   регуляторе   функций

после   выпиливания   сегментов   в   боковых   щитах   позволяют   постепенно
выдвигать   нижнюю   челюсть   вперед.   При   введении   шпинделей   толщина
боковых щитов увеличивается, их положение показано на рис. 21. Если при
определении конструктивного прикуса одномоментно сделано необходимое
повышение прикуса, то шпиндели и направляющие проволоки устанавливают
параллель-

160

но жевательной поверхности-, нижних зубов. При лечении резко выраженного
глубокого прикуса, при котором невозможно его одновременное повышение
до необходимой величины, шпиндели устанавливают с небольшим наклоном
вперед.   При   таком   изготовлении   лингвальный   щит   и   нижнегубные   пелоты
после   активирова-ния   винтов   двигаются   не   только   вперед,   но   и   вниз.   Это
позволяет в процессе лечения регулировать высоту прикуса.

Проволочные   элементы   должны   быть   расположены   параллельно

шпинделю винтов. Их передние концы, служащие для фиксации в восковых
прокладках, а затем в боковых щитах, изгибают под прямым углом. Задние
концы направляют дистально, они выходят за края восковых прокладок, где их
приклеивают к гипсовой модели.

Как правило, шпиндели расположены параллельно восковым прокладкам и

отстоят от них на 0,75 мм. Только при резко выраженной V-образной форме
зубоальвеолярной   дуги   их   поворачивают   передними   концами   кнаружи   от
восковых   прокладок.   На   левой   стороне   шпиндель   проходит   параллельно
внутренней и наружной поверхностям бокового щита. На правой стороне он
расположен косо в боковом щите. Последнюю модификацию применяют при
сильной   конвергенции   зубоальвеолярной   дуги   вперед   и   V-образной   форме
челюсти. При раскручивании винтов сегменты боковых щитов расходятся по
направлению осей  шпинделей. Так как оба шпинделя сильно конвергируют
при   перемещении   вперед,   то   изменяется   положение   сегментов   не   только   в
сагиттальном,   но   и   в   трансверсальном   направлении.   При   этом   отмечена
тенденция к сужению в области передних сегментов аппарата и к расширению
в их задних участках. Соединительные кронштейны и лингвальный щит  со
стабилизаторами   противостоят   механической   деформации.   При   этом
уменьшается   дистанция  (D)  и   не   происходит   расширения   в   этом   сегменте.
Наблюдают только расширение в задних отделах боковых щитов.

Чтобы   применять   FR-Ic   с   учетом   смещения   боковых   щитов,   следует

сделать расчеты. Это более необходимо при V-образной форме челюсти, чем
при нормальной конвергенции боковых сегментов зубных дуг. Например, на
рис.   21,   а   слева   представлены   соотношения   при   нормальной   конвергенции
бокового сегмента. Угол и, который показывает положение бокового сегмента
относительно срединно-сагиттальной плоскости, равняется в этом случае 15°.
Если в начале лечения конструктивный прикус был определен с выдвижением
нижней   челюсти   вперед   на   половину   ширины   коронки   премоляра,   а
дистальный   прикус   с   несоответствием   на   ширину   коронки   премоляра,   то
необходимо   дальнейшее   выдвижение   челюсти   еще   на   половину   ширины
коронки   премоляра.   Для   этой   цели   делают   вертикальные   распилы   боковых
щитов и с помощью винтов раздвигают сегменты примерно на 4 мм. При этом
боковые щиты одновременно уходят латерально на расстояние х от срединно-
сагиттальной плоскости. Размер х может быть высчитан по формуле  x=sina
(15°C)-4 mm (гипотенуза). В приводимом
"-1303                                              "            161

примере   при   переориентации   нижней   челюсти   вперед   на   4   мм   за   счет
раскручивания винтов боковой щит отходит кнаружи на 1 мм, а оба—на 2 мм.
При сужении челюсти такое расширение в процессе лечения благоприятно.
При   этом   между   шпинделями   и   пластмассой   возникает   незначительное
напряжение,   увеличивающееся   в   результате   соответствующего   изгибания
вестибулярной дуги, небного бюгеля. При лечении дистального прикуса  (IIi
класс по Энглю) необходимая ретрузия верхних фронтальных зубов проис-
ходит   спонтанно   в   результате   уплощения   вестибулярной   дуги.   Положение
боковых щитов корригируют с помощью щипцов за счет полукруглого изгиба
в средней части небного бюгеля (см. рис. 21, б).

При   выраженной   V-образной   форме   челюсти   после   активирова-ния

винтов аппарата получают значительное расхождение боковых щитов, если
оси  шпинделей  параллельны наружной  и внутренней  поверхностям щитов.
Например, если угол а равен 22°, то расхождение боковых щитов (расстояние
у) составляет около 3 мм с двух сторон. Расхождение сегментов регулятора
функций   приводит   к   сильному   уплощению   проволочных   элементов   и   в
результате усиливается напряжение.

Фиксируют   шпиндели   на   восковых   прокладках   липким   воском.

Разумеется,   необходимо   предохранить   барабан   винта   от   попадания
пластмассы при формировании боковых щитов.

ь

7.3.2. Регулятор функций II типа

FR-II отличается от FR-Ib только тем, что имеет модифицированные петли на
клыки и протракционные дуги для верхних резцов.

Этот ортодонтический аппарат рекомендуется для лечения дистального

глубокого   блокирующего   прикуса   (Иг   класс   по   Энглю),   нейтрального
глубокого прикуса с сильной ретрузией фронтальных зубов и дистального
прикуса   с   резкой   протрузией   верхних   фронтальных   зубов   и   тяжелым
глубоким   прикусом.   При   применении   FR-I   имеется   опасность,   что
вестибулярная дуга будет скользить вверх по верхним резцам, находящимся в
резкой   протрузии,   как   по   наклонной   плоскости.   При   этом   аппарат   во
фронтальной области может приподниматься так, что нижнегубные пелоты
теряют контакт со сводом переходной складки. Протракционная дуга FR-II
предупреждает такой подъем аппарата, поскольку он опирается на бугорки
верхних   фронтальных   зубов.   Одновременно   это   предупреждает   удлинение
фронтальных   зубов   и   повышение   прикуса   за   счет   зубоальвеолярного
удлинения в области боковых зубов (рис. 22).

Первый клинико-лабораторныйэтап такой же, как при изготовлении FR-I.
Второй клинико-лабораторный этап. Для лечения дистального глубокого

прикуса с ретрузией верхних резцов (112 класс по Энглю) при определении
конструктивного прикуса

162