Антибиотики. Методы определения чувствительности к антибиотикам - часть 3

ЭРИТРОМИЦИН

•

Первый природный макролид. Один из самых безопасных антибиотиков, с

точки зрения развития серьезных нежелательных реакций.

РОКСИТРОМИЦИН

Рулид, Рокситромицин Лек
•

Полусинтетический 14-членный макролид. По спектру активности близок к

эритромицину

.

•

Отличия от эритромицина:

•

более стабильная биодоступность (50%), практически не зависящая от пищи;

•

более высокие концентрации в крови и тканях;

•

более длительный Т1/2 - 10-12 ч;

•

лучшая переносимость;

•

менее вероятны лекарственные взаимодействия.

КЛАРИТРОМИЦИН

Клацид, Фромилид

•

Полусинтетический 14-членный макролид. По спектру активности близок к

эритромицину

.

•

Отличия от эритромицина:

•

имеет активный метаболит - 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого

повышена активность против H.influenzae;

•

самый активный из всех макролидов в отношении H.pylori;

•

действует на атипичные микобактерии (M.avium и др.), вызывающие

оппортунистические инфекции при СПИДе;

•

большая кислотоустойчивость и биодоступность (50-55%), не зависящая от еды;

•

более высокие концентрации в тканях;

•

более длительный Т1/2 (3-7 ч);

•

лучшая переносимость;

•

не назначается детям до 6 мес, беременным и кормящим грудью.

•

Все нижеперечисленные макролиды по сравнению с эритромиицином не зависят

от пищи, лучше переносятся, создают более высокие концентрации в тканях,

лекарственные взаимодействия не установлены.

АЗИТРОМИЦИН

Сумамед

•

Полусинтетический 15-членный макролид, входящий в подкласс азалидов.

•

Отличия от эритромицина:

•

более активен в отношении Н.influenzae, N.gonorrhoeae и H.pylori;

•

более высокие концентрации в тканях (самые высокие среди макролидов);

•

имеет значительно более длительный T1/2 (до 55 ч), что дает возможность

назначать препарат 1 раз в день, использовать короткие курсы (1-3-5 дней) при

сохранении лечебного эффекта в течение 5-7 дней после отмены;

СПИРАМИЦИН

Ровамицин
•

Природный 16-членный макролид.

•

Отличия от эритромицина:

•

активен против некоторых пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-членным

макролидам;

•

действует на токсоплазмы и криптоспоридии;

•

Как и эритромицин, может применяться у беременных.

МИДЕКАМИЦИН, МИДЕКАМИЦИНА АЦЕТАТ

Макропен
•

Мидекамицин - природный 16-членный макролид, мидекамицина ацетат - его

полусинтетическое производное, имеющее несколько большую антимикробную

активность in vitro и улучшенную фармакокинетику.

•

Отличия от эритромицина:

•

действуют на ряд стафилококков, пневмококков и БГСА, резистентных к 14- и 15-

членным макролидам;

•

лучше всасываются в ЖКТ (особенно мидекамицина ацетат);

ГЛИКОПЕПТИДЫ

•

В данную группу антибиотиков входят

ванкомицин

и

тейкопланин

,

обладающие преимущественно бактериостатическим действием и узким

спектром активности. Ранее применявшийся препарат ристомицин в

настоящее время не используется в связи с высокой токсичностью.

•

Главное клиническое значение гликопептидов заключается в их активности

против MRSA и энтерококков. За рубежом (США, Франция) встречаются

ванкомицинорезистентные E.faecium (VRE). В последние годы в ряде стран

мира появились S.aureus со сниженной чувствительностью к гликопептидам

(VISA, GISA).

ВАНКОМИЦИН
Ванкоцин, Эдицин

•

Препарат выбора для лечения стафилококковых инфекций, вызванных MRSA и

S.epidermidis, а также энтерококками (E.faecalis, E.faecium), устойчивыми к

ампициллину и аминогликозидам

•

Активен в отношении клостридий, включая С.difficile.

Нежелательные реакции
•

Флебиты (наиболее часто).

•

При быстром внутривенном введении происходит высвобождение гистамина

из тучных клеток с развитием тошноты, гипотензии, гиперемии груди и шеи

(синдром «красной шеи», «красного человека»).

•

Ототоксичность: шум в ушах, нарушение слуха (как правило, у лиц пожилого

возраста и при нарушении функции почек).

•

Нефротоксичность: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный

нефрит (особенно при сочетании с аминогликозидами и у пациентов с

исходными нарушениями функции почек).

•

Нейтропения.

ЛИНКОЗАМИДЫ

В данную группу входят

линкомицин

и

клиндамицин

.

Общие свойства

•

Бактериостатическое действие.

•

Узкий спектр активности: грамположительные кокки и неспорообразующие

анаэробы.

•

Перекрестная устойчивость микрофлоры к обоим препаратам.

•

Высокие концентрации в костях и суставах.

•

Плохое проникновение через ГЭБ.

•

Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами.

•

Относительно частое развитие антибиотико-ассоциированной (C.difficile-

ассоциированной) диареи.

Спектр активности
•

Грам(+) кокки:стафилококки, включая PRSA;

стрептококки, включая пневмококки, но многие пенициллинорезистентные

пневмококки устойчивы.

Устойчивы MRSA и энтерококки

•

Анаэробы:пептострептококки, фузобактерии, B.fragilis и др

ЛИНКОЗАМИДЫ

ЛИНКОМИЦИН
Линкоцин, Нелорен

•

Природный линкозамид, наиболее распространенный в России.

•

В ЖКТ всасывается плохо: на 30% при приеме натощак, а при приеме после еды

всего на 5%. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно через

ЖКТ. Т1/2 - 4-6 ч.

•

Линкомицин является альтернативным препаратом при инфекциях, вызванных

стафилококками, стрептококками и анаэробами

КЛИНДАМИЦИН

Далацин С, Климицин
•

Является полусинтетическим производным линкомицина. В большинстве стран

мира он практически вытеснил линкомицин. Применяется по более широким

показаниям.

•

Отличия от линкомицина:

•

значительно более высокая антимикробная активность, однако не действует на

линкомицинорезистентные штаммы;

•

в высоких дозах действует на некоторые простейшие (P.falciparum,

токсоплазмы);

•

очень высокая биодоступность (90%), не зависящая от пищи;

•

более короткий T1/2 (2,5-3 ч).

•

При тяжёлых инфекциях с подозрением на смешанную флору оба препарата

необходимо сочетать с аминогликозидами или фторхинолонами.

ХИНОЛОНЫ / ФТОРХИНОЛОНЫ

•

НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА

Невиграмон, Неграм

Спектр активности

•

Грам(-) палочки:E.coli, шигеллы, сальмонеллы,

протеи, клебсиеллы.

Синегнойная палочка, грамположительные кокки и

анаэробы устойчивы.

Лекарственные взаимодействия

•

Нельзя сочетать с нитрофуранами, так как резко

снижается эффект.

I поколение -

нефторированн
ые

II поколение -

«

грамотрицательн

ые»

III поколение -

«

респираторны

е»

IV поколение -

«

респираторные»+

«

антианаэробные»

Налидиксовая 
кислота

Оксолиновая 
кислота
Пипемидовая 
кислота

Ципрофлоксацин
Норфлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ломефлоксацин

Спарфлоксацин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

ФТОРХИНОЛОНЫ

Преимуществ перед хинолонами I поколения.

По фармакодинамике:
•

более широкий спектр активности, включающий:

–

стафилококки (в том числе PRSA);

–

грамотрицательные кокки (гонококк, менингококк, М.catarrhalis);

–

грамположительные палочки (листерии, коринебактерии, возбудители сибирской

язвы);

–

грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, включая

полирезистентные (E.coli, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры,

клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы), P.aeruginosa, а

также кампилобактеры.

•

отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.)

активны против M.tuberculosis;

•

действуют на некоторые внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы).

По фармакокинетике:
•

создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем

биодоступность не зависит от времени приёма пищи;

•

хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату;

•

имеют длительный Т1/2, назначаются 1-2 раза в день.

По переносимости:
•

нежелательные реакции со стороны ЖКТ и ЦНС встречаются реже;

•

могут быть использованы при почечной недостаточности.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Микробиологические особенности хинолонов II поколения:
•

малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмокок),

энтерококки, хламидии, микоплазмы;

•

не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Микробиологические особенности хинолонов III поколения:
•

обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая

пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии,

микоплазмы).

Микробиологические особенности хинолонов IV поколения:
•

по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей

превосходят хинолоны предшествующих поколений;

•

обладают высокой активностью против неспорообразующих анаэробов

(B.fragilis и др.), что дает потенциальную возможность применять их при

интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии.

ФТОРХИНОЛОНЫ

ХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

•

ЦИПРОФЛОКСАЦИН

Ципробай, Ципринол

Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается

в ЖКТ, биодоступность - 80%. T1/2 - 4-6 ч.

•

НОРФЛОКСАЦИН

Нолицин

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в

ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность - 70%. T1/2 - 3-4 ч.

•

ОФЛОКСАЦИН

Таривид, Офлоксин

Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и

хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa.

Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность - 95-100%. T1/2 -

5-7 ч.

ФТОРХИНОЛОНЫ

ХИНОЛОНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

•

ЛЕВОФЛОКСАЦИН

Таваник

•

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина.

•

Является основным представителем хинолонов III поколения -

так называемых «респираторных» хинолонов, отличительным

свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II

поколения, активность против пневмококков (включая

пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.

•

Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь - около

100%. Т1/2 - 6-8 ч.

ФТОРХИНОЛОНЫ

ХИНОЛОНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

•

МОКСИФЛОКСАЦИН

Авелокс

•

Превосходит хинолоны II поколения по активности против

пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и

макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы).

•

В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на

неспорообразующие анаэробы, в том числе на B.fragilis.

Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в

отношении грамотрицательных бактерий семейства

Enterobacteriaceae и синегнойной палочки.

•

Биодоступность при приеме внутрь - 90%. Т1/2 - 12-13 ч.

ПОЛИМИКСИНЫ

•

Из данной группы бактерицидных антибиотиков, обладающих узким спектром

активности против грамотрицательной флоры, в России используются

полимиксин В и полимиксин М, за рубежом - колистин (производное

природного полимиксина E).

•

Основное клиническое значение имеет активность полимиксинов в отношении

P.aeruginosa.

Спектр активности
•

Грам(-) палочки:Р.aeruginosa, причем устойчивость практически отсутствует;

бактерии кишечной группы (Е.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы и др.).

•

Нечувствительны все виды Proteus (отличительный признак), серрации,

стрептококки, стафилококки, энтерококки, анаэробы.

Фармакокинетика
•

Не всасываются в ЖКТ и при местном применении. При парентеральном

введении плохо проникают через тканевые барьеры, не проходят через ГЭБ,

создают низкие концентрации в плевральной и синовиальной жидкостях.

Быстро инактивируются в гное. Метаболизируются в печени, выводятся почками.

Нежелательные реакции
•

Выраженная нефротоксичность (необходимо контролировать клубочковую

фильтрацию каждые 3 дня).

•

Нейротоксичность - проявляется поражением центральной и периферической

нервной системы.

•

Нервно-мышечная блокада, причем из всех антибиотиков полимиксин В

обладает наибольшей способностью вызывать её.

ОКСАЗОЛИДИНОНЫ

ЛИНЕЗОЛИД

Зивокс
•

Первый представитель оксазолидинонов - нового класса синтетических

антибактериальных препаратов. Обладает преимущественно

бактериостатическим эффектом и узким спектром активности.

•

Главное клиническое значение линезолида заключается в действии на

грамположительные кокки, устойчивые ко многим другим антибиотикам, в

том числе на MRSA, пенициллинорезистентные пневмококки и

ванкомицинорезистентные энтерококки.

•

Наличие внутривенной и пероральной лекарственных форм позволяет

использовать линезолид для ступенчатой терапии.

Спектр активности
•

Грам(+) кокки:стафилококки - S.aureus (включая MRSA),

коагулазонегативные стафилококки;

стрептококки, в том числе S.pyogenes и S.pneumoniae (включая

пенициллинорезистентные штаммы);

энтерококки - E.faecalis, E.faecium (включая ванкомицинорезистентные

штаммы).Анаэробы:спорообразующие - клостридии (кроме C.difficile);

неспорообразующие - пептострептококки, превотеллы, некоторые

штаммы B.fragilis

•

Грамотрицательная флора устойчива.

•

Препарат переносится хорошо

ХЛОРАМФЕНИКОЛ

Левомицетин

•

Имеет широкий спектр активности. На пневмококк, менингококк и гемофильную палочку действует бактерицидно,

на другую чувствительную микрофлору бактериостатически.

•

Применяется ограниченно из-за тяжелых нежелательных реакций и вторичной резистентности многих

возбудителей.

Спектр активности

v

Грам(+) кокки:стрептококки, включая S.pneumoniae (пенициллинорезистентные пневмококки, как правило,

устойчивы);

стафилококки (однако многие штаммы устойчивы);

энтерококки.

v

Грам(-) кокки:менингококки, гонококки, М.catarrhalis.

v

Грам(-) палочки:H.influenzae (включая ампициллинорезистентные штаммы), кишечная палочка, сальмонеллы,

шигеллы, бруцеллы, иерсинии. Следует учитывать, что в России 50-90% шигелл и более 10% сальмонелл устойчивы.

v

Анаэробы:клостридии, анаэробные кокки, бактероиды (включая полирезистентные B.fragilis).

v

Риккетсии.

•

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность составляет 70-80% и не зависит от пищи. Хорошо распределяется в

организме: проникает через ГЭБ, ГОБ, создает высокие концентрации в ткани мозга, бронхиальном секрете, желчи.

Метаболизируется в печени. Выделяется через почки преимущественно в неактивном состоянии, поэтому при

почечной недостаточности дозу можно не снижать. Т1/2 у взрослых - 1,5-3,5 ч, у детей - 3-6,5 ч.

Нежелательные реакции
•

Гематотоксичность:

а) обратимая - ретикулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, зависящие от суточной и курсовой дозы;

б) необратимая - апластическая анемия с почти 100% летальным исходом, которая встречается редко (1 случай на

10-40 тыс пациентов), может развиваться через 6-8 недель после отмены препарата, после однократного и даже

местного приёма.

•

«Серый» синдром: у новорожденных вследствие незрелости ферментных систем печени, метаболизирующих

хлорамфеникол, препарат кумулируется и оказывает кардиотоксическое действие, что ведет к развитию коллапса,

сердечной недостаточности. При этом кожные покровы приобретают серый оттенок.

•

Гепатотоксичность.

•

Нейротоксичность: поражение зрительного нерва, периферические полинейропатии.

•

Диспептические и диспепсические явления.

Учитывая высокую частоту и опасность нежелательных реакций, хлорамфеникол рассматривается как резервный

антибиотик.

РИФАМПИЦИН

Римактан

•

Полусинтетический бактерицидный антибиотик, обладающий широким спектром

активности.

Спектр активности

•

Микобактерии:M.tuberculoisis, M.leprae, "атипичные" микобактерии (M.avium,

M.kansasii, M.marinum и др.).

•

Грам(+) кокки:стрептококки, включая многие пенициллинорезистентные пневмококки;

стафилококки, включая PRSA и многие MRSA.

Энтерококки устойчивы.

•

Грам(-) кокки:гонококки, менингококки.Грам(-) палочки:Н.influenzae (включая штаммы,

устойчивые к ампициллину и хлорамфениколу), легионеллы, F.tularensis.

•

Бактерии кишечной группы (E.coli, сальмонеллы и др.) малочувствительны.

•

Анаэробы устойчивы.

Нежелательные реакции

•

гепатотоксичность (вплоть до развития гепатита);

•

гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия;

•

гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия). Чаще развивается при

возобновлении приёма препарата после перерыва в лечении.

Показания
•

Основное - туберкулёз, при котором рифампицин применяется обязательно в сочетании

с изониазидом и другими противотуберкулёзными препаратами.

•

Профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных

пациентов (в сочетании с азитромицином, кларитромицином и др.).

Лекарственная устойчивость

•

Лекарственная устойчивость

микроорганизмов — способность

микроорганизмов сохранять

жизнедеятельность, включая размножение,

несмотря на контакт с химиопрепаратами.

•

Различают лекарственную устойчивость,

природно присущую микроорганизмам и

возникшую в результате мутаций или

приобретения чужеродных генов.