Антибиотики. Методы определения чувствительности к антибиотикам

Пенициллины

Спектр активности
•

Грам(+) кокки:стрептококки (особенно БГСА), включая пневмококки;

энтерококки (устойчивы к низким концентрациям);

стафилококки, однако большинство штаммов (S.aureus, S.epidermidis)

устойчивы, так как вырабатывают β-лактамазы.

•

Грам(-) кокки:менингококки;

гонококки (в большинстве случаев устойчивы).

•

Грам(+) палочки:листерии, возбудители дифтерии, сибирской язвы.

•

Спирохеты:бледная трепонема, лептоспиры, боррелии.

•

Анаэробы:спорообразующие - клостридии;

неспорообразующие - пептококк, пептострептококки, фузобактерии

(основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника

В.fragilis устойчив);

актиномицеты.

АНТИСТАФИЛОКОККОВЫЕ

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

•

ОКСАЦИЛЛИН

•

Спектр активности

•

В отличие от других антибиотиков группы пенициллина устойчив к действию

пенициллиназы (из группы β-лактамаз), которую продуцируют 80-90% штаммов

S.aureus. В этом заключается основное клиническое значение препарата. В

остальном антибактериальный спектр такой же, как у пенициллина, но степень

активности значительно меньше.

•

Следует учитывать, что в стационарах, особенно в ОРИТ, распространены штаммы

S.aureus, устойчивые к оксациллину (метициллину*). Они известны под названием

MRSA (methicilline-resistant S.aureus) и характеризуются полирезистентностью.

*Метициллин - первый пенициллиназоустойчивый пенициллин. Снят с производства

ввиду отсутствия преимущества перед оксациллином, но термин MRSA сохраняется.

ПЕНИЦИЛЛИНЫ С РАСШИРЕННЫМ СПЕКТРОМ

АКТИВНОСТИ

•

Расширенным антимикробным спектром действия обладают

аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин.

АМПИЦИЛЛИН

Отличия от пенициллина по спектру активности:
•

Действует на ряд грамотрицательных бактерий: E.coli, индолотрицательные

виды протея (Р.mirabilis), сальмонеллы, шигеллы (последние часто

резистентны), Н.influenzae.

•

Более активен в отношении энтерококков (E.faecalis) и листерий.

•

Менее активен против стрептококков, пенициллиночувствительных

стафилококков, спирохет, анаэробов.

•

Ампициллин не активен против грамотрицательных возбудителей

нозокомиальных инфекций, таких как синегнойная палочка (P.aeruginosa),

клебсиеллы, серрации и многие другие. Разрушается стафилококковой

пенициллиназой

АМОКСИЦИЛЛИН
Флемоксин солютаб, Хиконцил

•

Производное ампициллина со значительно улучшенной фармакокинетикой

при приеме внутрь. Во всем мире является ведущим пероральным

антибиотиком. По спектру активности близок к ампициллину, но лучше

действует на S.pneumoniae и H.pylori. Как и ампициллин, разрушается β-

лактамазами.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

1 поколение

2 поколение

3 поколение

4 поколение

Рeros

Цефалексин

(

споридекс

оспексин

лексин

)

Цефадроксил

(

дурацеф

цефангин

)

Рeros

Цефуроксим

аксетил

(

зиннат

цефутил

)

Рeros

Цефиксим

(

лопракс

)

Цефтибутен

(

цедекс

)

Рeros

Не существует

Парентерально

Цефазолин

(

кефзол

цефамезин

рефлин

)

Парентераль
но

Цефуроксим

натрий

(

биофуроксим

зинацеф

йокель

кимацеф

)

Парентерально

Цефотаксим натрий

(

клафоран

цефантрал

)

Цефтриаксон

(

лендацин

лораксон

мегион

медаксон

офрамакс

роцефин

терцеф

цефаксон

цефограм

)

Цефоперазон

(

цефобид

гепацеф

медоцеф

)

Цефтазидим

(

фортум

цефтум

биотум

лоразидим

орзид

)

Парентерал
ьно

Цефепим

(

максипим

)

Цефпиром

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Общие свойства
•

Бактерицидное действие.

•

Широкий терапевтический диапазон.

•

Перекрестная аллергия у 5-10% пациентов с аллергией на

пенициллин.

•

Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA.

•

Разрушаются β-лактамазами расширенного спектра.

•

Синергизм с аминогликозидами.

Нежелательные реакции
§

Аллергические реакции - крапивница, кореподобная сыпь,

лихорадка, эозинофилия, сывороточная болезнь,

анафилактический шок.

Гематологические реакции.

•

Дисульфирамоподобный эффект (цефоперазон,

цефамандол, цефотетан) при приеме алкоголя.

•

Повышение активности трансаминаз.

•

Флебиты (чаще при использовании цефалотина).

•

Диспептические и диспепсические расстройства.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Сравнительная антимикробная активность цефалоспоринов

Поколения

цефалос
поринов

Активность в

отношении

Стабильность к бета-лактамазам

Грам+
бактерий

Грам-
бактерий

стафилококков

грамотрицательных

бактерий

Первое

+++

+/-

Второе

+/-

Третье

+++

Четвертое

+++

1
поколени

узкий спектр

антимикробной
активности

Наибольшее клиническое значение имеет их действие на

грамположительные кокки,

за

исключением MRSA и энтерококков.

по
кол
ен
ие

Основное отличие от I

поколения - более
высокая
активности против
грамотрицательно
й флоры.

Более активны, чем цефалоспорины I поколения, в отношении грамотрицательных

бактерий: Н.influenzae, М.catarrhalis, E.coli, некоторых штаммов клебсиелл, протея
(Р.mirabilis, P.vulgaris) и др.

По действию на грамположительную флору (стрептококки, стафилококки) близки к 1

поколению

по
кол
ен
ие

Широкий спектр

активности

Обладают более высокой, чем препараты I-II поколений, активностью против

грамотрицательных бактерий из семейства Enterobacteriaceae, включая многие
нозокомиальные полирезистентные штаммы. Некоторые из цефалоспоринов III
поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны против P.aeruginosa.

В отношении стафилококков их активность несколько ниже, чем у цефалоспоринов I

поколения.

Как и все другие цефалоспорины, препараты III поколения не действуют на MRSA и

энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность, разрушаются β-
лактамазами расширенного спектра.

При тяжелых и смешанных инфекциях парентеральные цефалоспорины III поколения

используют в сочетании с аминогликозидами II-III поколений, метронидазолом,
ванкомицином.

по
кол
ен
ие

Широкий, хорошо

сбалансированный
спектр активности

Характеризуются большей устойчивостью, чем все другие цефалоспорины, к действию

хромосомных и плазмидных β-лактамаз класса AmpС, которые распространены у
нозокомиальных штаммов энтеробактера и цитробактера.

По сравнению с цефалоспоринами III поколения более активны против

грамположительных кокков (но не действуют на MRSA и энтерококки),
грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и против P.aeruginosa
(включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму).

Активность в отношении грам- бактерий сравнима с активностью фторхинолонов и

карбопенемов.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

•

ЦЕФОПЕРАЗОН/СУЛЬБАКТАМ

•

Сульперазон

•

Представляет собой комбинацию цефоперазона с ингибитором β-

лактамаз сульбактамом в соотношении 1:1, является единственным

ингибиторозащищенным цефалоспорином.

•

По сравнению с цефоперазоном значительно более активен против

микроорганизмов, образующих β-лактамазы - грамотрицательных

бактерий семейства Enterobacteriaceae, ацетобактеров.

•

В отличие от других цефалоспоринов хорошо действует на B.fragilis и

другие неспорообразующие анаэробы, поэтому при инфекциях

брюшной полости и малого таза может применяться в виде

монотерапии.

•

По активности в отношении синегнойной палочки соответствует

цефоперазону.

МОНОБАКТАМЫ

•

АЗТРЕОНАМ

•

Азактам

•

Имеет узкий спектр активности, действует бактерицидно на

грамотрицательную флору, включая P.aeruginosa, однако аналогично

пенициллинам и цефалоспоринам разрушается БЛРС. Кроме того,

инактивируется β-лактамазами, которые вырабатываются стафилококками

и бактероидами.

•

Несмотря на структурное сходство монобактамов с пенициллинами и

цефалоспоринами, перекрестной аллергии с этими группами антибиотиков

не отмечается.

•

Нежелательные реакции

•

Гепатотоксичность (желтуха, гепатит).

•

Нейротоксичность.

•

Показания

•

Главное клиническое значение азтреонама заключается в действии на

аэробные грамотрицательные бактерии, включая P.aeruginosa; в ряде

случаев выступает как альтернатива аминогликозидам.

•

Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония), включая муковисцидоз.

•

Инфекции МВП.

•

Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с

антианаэробными препаратами).

•

Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

•

Сепсис.

КАРБАПЕНЕМЫ

•

Карбапенемы имеют структурное сходство с другими β-

лактамными антибиотиками, но в отличие от них

характеризуются высокой устойчивостью к действию БЛРС (β–

лактамазы расширенного спектра) и более широким спектром

активности, включая P.aeruginosa и неспорообразующие

анаэробы.

•

В группу карбапенемов входят

имипенем

меропенем

действующие на многие штаммы грамотрицательных

бактерий, устойчивых к цефалоспоринам III-IV поколений.

•

Карбапенемы не активны в отношении MRSA и таких

грамотрицательных бактерий, как B.cepacia и S.maltophilia.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

•

Основное клиническое значение аминогликозидов заключается в их активности в

отношении грамотрицательных бактерий. Аминогликозиды обладают более быстрым,

чем β-лактамы, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические

реакции, но по сравнению с β-лактамами значительно более токсичны.

Спектр активности
•

Грам(+) кокки:стафилококки, включая PRSA и некоторые MRSA (аминогликозиды II-III

поколений);

стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны к стрептомицину и гентамицину.

•

Грам(-) кокки:гонококки, менингококки - умеренно чувствительны.

•

Грам(-) палочки:E.coli, протеи (аминогликозиды I-III поколений), клебсиеллы,

энтеробактеры, серрации (аминогликозиды II-III поколений);

P.aeruginosa (аминогликозиды II-III поколений).

•

Микобактерии:M.tuberculosis (стрептомицин, канамицин и амикацин).

•

Анаэробы устойчивы.

Пневмококки устойчивы к аминогликозидам

Стрептококки, включая группу зеленящих стрептококков, малочувствительны к аминогликозидам. Но

при применении совместно с пенициллином отмечается выраженный синергизм. Поэтому при

лечении, например, бактериального эндокардита, используют сочетание бензилпенициллина (или

ампициллина) с гентамицином (или стрептомицином)

Нельзя применять для лечения шигеллеза и сальмонеллеза (обусловлено плохим проникновением

аминогликозидов внутрь клеток человека, где локализуются шигеллы и сальмонеллы)

I поколение

II поколение

III поколение

Стрептомицин
Неомицин
Канамицин

Гентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин

Амикацин

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Нежелательные реакции
•

Ототоксичность (вестибулотоксичность, кохлеатоксичность).

•

Нефротоксичность.

•

Нервно-мышечная блокада.

Лекарственные взаимодействия
•

Синергизм при сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами (но не

при введении в одном шприце!).

•

Антагонизм с β-лактамными антибиотиками и гепарином при смешивании

в одном шприце вследствие физико-химической несовместимости.

•

Усиление токсических эффектов при сочетании с другими

нефротоксичными и ототоксичными препаратами (полимиксин В,

амфотерицин В, фуросемид и др.).

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

К группе тетрациклинов относятся природный

тетрациклин

полусинтетические препараты

доксициклин

и миноциклин.

Общие свойства

•

Бактериостатическое действие.

•

Очень широкий спектр активности, но высокий уровень вторичной

резистентности многих бактерий.

•

Перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам группы.

•

Высокая частота нежелательных реакций.

Нежелательные реакции
•

Общее катаболическое действие, угнетение белкового обмена, гиперазотемия.

•

Диспептические явления, эзофагит.

•

Угнетение нормальной микрофлоры ЖКТ и влагалища; суперинфекции, включая

кандидоз ЖКТ и влагалища.

•

У детей нарушение образования костной и зубной ткани: изменение окраски

зубов, дефекты эмали, замедление продольного роста костей.

•

Фотосенсибилизация (чаще доксициклин).

•

Гепатотоксичность, вплоть до некроза тканей печени - особенно при патологии

печени и быстром внутривенном введении.

•

Синдром псевдоопухоли мозга: повышение внутричерепного давления при

длительном приеме.

•

Нефротоксичность: развитие тубулярного некроза при использовании

просроченных препаратов.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Лекарственные взаимодействия
•

Антагонизм. Нерастворимые хелатные соединения тетрациклина (но

не доксициклина) образуются при реакции с катионами Са, Mg, Al,

которые содержатся в пище, особенно в молочных продуктах, и в

антацидах. Поэтому пища и антациды значительно снижают

биодоступность тетрациклина.

•

Карбамазепин, фенитоин и барбитураты снижают Т1/2 доксициклина

почти вдвое вследствие ускорения метаболизма препарата в печени.

Сходные изменения T1/2 доксициклина также характерны для лиц,

часто употребляющих алкоголь.

•

Аддитивное действие отмечается при сочетании с некоторыми

бактерицидными антибиотиками, например, β-лактамами и/или

аминогликозидами).

•

Синергизм наблюдается при сочетании с макролидами и

линкозамидами.

ДОКСИЦИКЛИН

Вибрамицин, Юнидокс солютаб

Лучший на сегодняшний день антибиотик тетрациклиновой группы.

Превосходит тетрациклин по активности против пневмококков и лучше

переносится.

МАКРОЛИДЫ

Общие свойства
•

Преимущественно бактериостатическое действие.

•

Активность против грамположительных кокков (стрептококки,

стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы,

хламидии, легионеллы).

•

Высокие концентрации в тканях (в 5-10-100 раз выше плазменных).

•

Низкая токсичность.

•

Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами.

14-членные

15-членные (азалиды)

16-членные

Природные

Эритромицин

Олеандомицин

Спирамицин

Джозамицин
Мидекамицин

Полусинтетические

Рокситромицин

Кларитромицин

Азитромицин

Мидекамицина ацет

Антибиотики. Методы определения чувствительности к антибиотикам - часть 2