Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

444 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

Аэрозоль для ингаляций дозированный,

мальная суточная доза - 200 мкг в

50 мкг/доза 120 доз, 125 мкг 60 доз,

каждый носовой ход.

250 мкг 60 доз,

В начале терапии флутиказон может

быть назначен в половине дневной

Показания

дозы по отношению к будесониду

Бронхиальная астма, хроническая

или беклометазону без клинически

обструктивная болезнь легких; ал-

значимых различий в контроле аст-

лергический ринит.

мы. Однако неизвестно, приводит ли

это к уменьшению риска нарушения

С осторожностью:

функции гипоталамо-гипофизарно-

Беременность, кормление грудью.

надпочечниковой системы. При ис-

пользовании в больших дозах чаще

Дозирование

вызывает побочные эффекты.

Бронхиальная астма. Ингаляции аэ-

Побочные эффекты

розоля: взрослым, легкое течение по

100-250 мкг 2 раза в день; средней

Частота встречаемости см. в спра-

степени тяжести по

250-500 мкг

вочнике «Лекарственные средства».

2 раза в день; тяжелое течение по

Ингаляционное введение. Часто: кан-

500-1000 мкг 2 раза в день. Ингаля-

дидоз полости рта и глотки, заложен-

ции порошка: 88-440 мкг 2 раза в

ность носа, першение в горле, сину-

сутки; начальная доза более 88 мкг

сит, инфекции верхних дыхательных

может быть назначена при недоста-

путей, дисфония, кашель, слабость,

точной эффективности лечения БА.

головная боль, лихорадка, бессон-

Для больных, ранее получавших сис-

ница, диарея. Реже: конъюнктивит,

темные кортикостероиды - 880 мкг

носовое кровотечение, отит, тонзил-

2 раза в сутки. После лечения не

лит, чиханье, диспноэ, дискомфорт

менее 1 нед возможно снижение доз

в эпигастральной области, гастроэн-

системного кортикостероида. Вы-

терит, колит, тошнота и/или рвота,

сшие дозы: 880 мкг для пациентов,

вагинальный кандидоз, вульвоваги-

ранее получавших ингаляционные

нит, дисменорея, головокружение,

кортикостероиды;

1660 мкг

— для

мигрень, боль в суставах, болезнен-

пациентов, получавших ранее сис-

ность мышц, дерматит. Редко: син-

темные кортикостероиды. Детям

дром Кушинга, глаукома, катаракта,

старше 4 лет по 50-100 мкг 2 раза

возбуждение, депрессия, экхимозы,

в день. Доза для детей 1-4 лет -

зуд, парадоксальный бронхоспазм,

100 мкг 2 раза в день. Детям младше-

аллергические реакции, подавление

го возраста требуются более высокие

функции надпочечников и остеопо-

дозы по сравнению с детьми старше-

роз в дозе более 750 мкг/сут, замед-

го возраста (вследствие затрудненно-

ление роста у детей (200 мкг/сут -

го поступления препарата при ин-

замедление скорости роста на 0,43 см

галяционном введении - меньший

в год).

просвет бронхов, применение спей-

Интраназальное введение. Часто: су-

сера, интенсивное носовое дыхание

хость, жжение, носовое кровотечение,

у детей младшего возраста). Детям

кашель, симптомы астмы, головная

младшего возраста с тяжелым тече-

боль, тошнота/рвота. Реже: ринорея,

нием бронхиальной астмы вводится

лихорадка, бронхит, головокружение,

с помощью ингалятора через спейсер

боль в животе, диарея. Редко: канди-

с лицевой маской (например «Бэби-

доз полости рта и глотки.

халер»).

Хроническая обструктивная болезнь

■ Салметерол

легких

500 мкг в 2 приема.

Аллергический ринит, профилакти-

Селективный бета₂-адреномиметик.

ка и лечение: по 100 мкг в каждый

Эффект бронхолитический: начало

носовой ход 1 раз в сутки. Макси-

действия через 10-20 мин, макси-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 445

мальный эффект

3-4 ч, длитель-

различного генеза, феохромоцитома,

ность действия 12 ч.

беременность, кормление грудью.

Аэрозоль для ингаляций 25 мкг/доза.

Дозирование

Показания

Бронхиальная астма

(длительная

Для поддерживающей терапии и про-

терапия), бронхиальная астма с

филактики бронхоспазма. Не приме-

ночными приступами, хроническая

нять для купирования приступов БА.

обструктивная болезнь легких. Взрос-

Не назначать в период обострения

лым: ингаляции по 50 мкг каждые

БА. При применении сальметерола

12 ч, при необходимости до 100 мкг

терапию глюкокортикоидами не пре-

2 раза в сутки. Бронхоспастический

кращать, дозу глюкокортикоидов не

синдром, связанный с физической

снижать. При БА с ночными симп-

нагрузкой или воздействием аллер-

томами применение сальметерола

гена: ингаляции по 50 мкг не менее

предпочтительнее применения тео-

чем за 30-60 мин до предполагаемой

филлина в связи с меньшей частотой

нагрузки. Детям старше 4 лет - 25-

побочных эффектов. Для пациентов с

50 мкг 2 раза в день. Принимать не

ХОБЛ может быть использован толь-

более 2 раз в сутки с интервалом не

ко при наличии у конкретного паци-

менее 12-15 ч. Взаимодействие: см.

ента клинического улучшения.

прил. 1.

Бронхиальная астма (длительная тера-

Побочные эффекты

пия), с ночными приступами, хрони-

ческая обструктивная болезнь легких.

Часто: тахикардия, головная боль,

Бронхоспазм, связанный с физической

нервозность, тремор. Реже: головок-

нагрузкой или воздействием аллергена.

ружение, бессонница, потливость,

тошнота/рвота, сухость или раздраже-

Противопоказания

ние в полости рта или горле, кашель,

Гиперчувствительность, детский воз-

изменение вкусовых ощущений. Ред-

раст до 4 лет.

ко: аритмии, дискомфорт в грудной

клетке, гипокалиемия, затруднения

С осторожностью

или болезненность при мочеиспус-

Тиреотоксикоз, аритмия, ИБС, ар-

кании, парадоксальный бронхоспазм,

териальная гипертензия, гипоксия

аллергические реакции.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

448 • Растворы для коррекции водных электролитов...

26.1. Пероральные растворы электролитов

26.1.1. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

■

Замещение жидкости и электролитов может быть достигнуто введе-

нием внутрь пероральных солевых растворов, содержащих натрий,

калий и глюкозу. Острую диарею у детей всегда следует лечить пе-

роральными регидратационными растворами в соответствии с пла-

нами A, B, или C, как описано далее.

Лечение дегидратации: рекомендации ВОЗ

В зависимости от степени дегидратации врачам первичного звена ре-

комендуется следовать одному из трех планов ведения пациентов.

План A: клинические проявления дегидратации не возможны. Доста-

точно диетических рекомендаций и увеличения потребления жид-

кости (супы, рис, вода и йогурты, или просто вода). Младенцам

до 6 месяцев, которые не принимают твердую пищу, пероральный

регидратационный раствор должен быть дан перед молоком. Мате-

ринское или коровье молоко могут даваться без специальных огра-

ничений. В случае смешанного вскармливания (грудное молоко/пи-

тательная смесь) следует увеличить долю грудного молока.

План B: умеренная дегидратация. Каков бы ни был возраст ребенка,

применяется 4-часовой план лечения во избежание ранних ослож-

нений. Следовательно, питание первоначально не предполагается.

Рекомендуется научить родителей давать ребенку приблизительно

75 мл/кг перорального регидратационного раствора с помощью

ложки в течение 4-часового периода, а также наблюдать за тем,

как они справляются с этим в начале лечения. Большие количества

жидкостей можно давать, если у ребенка продолжается частый стул.

В случае рвоты регидратацию следует приостановить на 10 мин и

затем возобновить с меньшей скоростью (примерно 1 ч. л. каждые

2 мин). Состояние ребенка необходимо вновь оценить через 4 ч для

решения вопроса о дальнейшем лечении. Следует продолжать да-

вать пероральный регидратационный раствор и после достижения

контроля над дегидратацией в течение всего времени, пока у ребен-

ка продолжается диарея.

План C: тяжелая дегидратация. Необходима госпитализация, но са-

мой экстренной приоритетной задачей является начать регидрата-

цию. В больнице (или другом месте), если ребенок может пить,

пероральный регидратационный раствор необходимо давать до и

даже во время внутривенной инфузии (20 мл/кг каждый час внутрь

через рот перед инфузией, затем 5 мл/кг каждый час внутрь во вре-

мя внутривенной регидратации). Для внутривенного замещения

рекомендуется сложный раствор лактата натрия (см. раздел 26.2),

вводимый со скоростью, соответствующей возрасту ребенка (мла-

денец до 12 мес: 30 мл/кг в течение 1 ч, затем 70 мл/кг в течение

5 ч; ребенок старше 12 мес: те же количества в течение 30 мин и

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Растворы для коррекции водных электролитов... • 449

2,5 ч соответственно). При невозможности внутривенного введения

назогастральная трубка может использоваться для введения перо-

ральных регидратационных растворов со скоростью 20 мл/кг каж-

дый час. Если у ребенка рвота, следует снизить скорость введения

пероральных регидратационных растворов.

Показания

■ Соли для пероральной

регидратации

Дегидратация при острой диарее.

Глюкозо-солевой раствор

С осторожностью

натрия хлорид

- 2,6 г/л чистой

Почечная недостаточность.

воды;

тринатрия цитрат - 2,9 г/л чистой

Дозирование

воды;

Потери жидкости и электролитов

калия хлорид - 1,5 г/л чистой воды;

при острой диарее, внутрь, взрослым

глюкоза (безводная) - 13,5 г/л чис-

200-400 мл раствора после каждого

той воды.

опорожнения кишечника; младен-

При отсутствии глюкозы и трина-

цам и детям — в соответствии с Пла-

трия цитрата их можно заменить:

нами A, B или C (см. выше).

сахароза (обычный сахар) - 27 г/л

чистой воды;

Побочные эффекты

натрия бикарбонат - 2,5 г/л чистой

Рвота может являться показателем

воды.

слишком быстрого введения раство-

Раствор можно пригото-

ров; гипернатриемия и гиперкали-

вить либо из предвари-

емия как результат передозировки

тельно расфасованной са-

при почечной недостаточности или

харо-солевой смеси или

введении слишком концентрирован-

из отдельных веществ и

ного раствора.

воды. Растворы должны

быть приготовлены све-

жими, предпочтительно

с использованием вски-

пяченной и охлажденной

воды. Тщательное пере-

мешивание и растворение

ингредиентов в правиль-

ОБРАТИТЕ

ном объеме чистой воды

ВНИМАНИЕ

— очень важны. Введе-

ние более концентриро-

ванных растворов может

привести к гипернатри-

емии.

ХОЛЕРА: в случаях холе-

ры могут потребоваться

пероральные регидрата-

ционные соли, содержа-

щие более высокие кон-

центрации натрия для

профилактики гипона-

триемии.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

450 • Растворы для коррекции водных электролитов...

26.1.2. ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ

■

Восполнение потерь калия необходимо у пациентов, принимающих

дигоксин и антиаритмические препараты, когда истощение запасов

калия может индуцировать аритмии. Это также необходимо паци-

ентам с вторичным гиперальдостеронизмом (стеноз почечной ар-

терии, цирроз печени, нефротический синдром, тяжелая сердечная

недостаточность) и пациентам с избыточной потерей калия с фека-

лиями (хроническая диарея, связанная с кишечной мальабсорбцией

или злоупотреблением слабительными средствами).

Меры по восполнению потерь калия также могут быть необходи-

мы у пожилых, так как они часто принимают недостаточные его

количества с пищей (но см. предупреждения о применении при по-

чечной недостаточности ниже). Также могут потребоваться меры

по восполнению калия при длительном введении лекарственных

средств, вызывающих потери калия (например, кортикостероиды).

Восполнение калия редко бывает необходимо при приеме малых

доз диуретиков для лечения гипертензии. Калийсберегающие ди-

уретики (а не дополнительное введение калия) рекомендованы для

профилактики гипокалиемии, связанной с приемом таких диуре-

тиков, как фуросемид или тиазиды, когда они назначаются для

устранения отеков (см. раздел 16.3).

Для предотвращения гипокалиемии у пациентов при сбалансиро-

ванной диете доза калия хлорида — 2-4 г (приблизительно 25-50

ммоль) в день внутрь. Меньшие дозы следует использовать при по-

чечной недостаточности (часто у пожилых) во избежание опасности

развития гиперкалиемии.

Большие дозы могут понадобиться при установленном истощении

запасов калия, потребность зависит от тяжести продолжающейся

потери калия (необходимы мониторинг уровня калия в плазме и

консультация специалиста).

Истощение запасов калия часто сопровождается метаболическим

алкалозом и истощением запасов хлора, которые необходимо кор-

ригировать.

Таблетки 500, 1000 мг.

■ Калия хлорид*

Раствор 11,2% в 20 мл ампуле (эк-

Показания

вивалент К⁺

1,5 ммоль/мл, Сl^-

Предотвращение и лечение гипока-

1,5 ммоль/л) [рекомендован ВОЗ].

лиемии (см. выше).

Порошок для приготовления перораль-

ного раствора, калия хлорид

1,5 г

Противопоказания

(калий 20 ммоль, хлорид 20 ммоль).

Тяжелая почечная недостаточность;

Раствор для приема внутрь калия

концентрации калия в плазме выше

хлорид 100 мг/мл.

5 ммоль/л.

Концентрат для приготовления рас-

твора для инфузий 40 мг/мл 10 мл,

С осторожностью

20 мл, ампулы.

Пожилые, легкая—умеренная почеч-

Порошок для приготовления раствора

ная недостаточность

(необходимо

для инфузий 1 г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Растворы для коррекции водных электролитов... • 451

тщательное наблюдение, см. прил.

Истощение запасов калия

(см.

4), язвенная болезнь в анамнезе;

выше), внутрь, взрослым

40-

важно: особенно опасно при совмест-

100 ммоль в день в несколько при-

ном назначении с лекарствами, по-

емов после еды: подбор дозы в соот-

вышающими концентрации калия,

ветствии с тяжестью дефицита калия

такими как калийсберегающие ди-

и продолжающейся потерей калия.

уретики, ингибиторы АПФ или цик-

лоспорин, другие взаимодействия:

РАЗВЕДЕНИЕ ^{В соответствии с инс-}

см. прил. 1.

И ВВЕДЕНИЕ ^{трукциями производи-}

теля.

Дозирование

Побочные эффекты

Предотвращение

гипокалиемии

(см. выше), внутрь, взрослым

20-

Тошнота и рвота, раздражение желу-

50 ммоль в день после еды.

дочно-кишечного тракта.

26.2. Парентеральные растворы электролитов

Растворы электролитов назначаются внутривенно, чтобы удовлет-

ворить потребности организма в жидкости и электролитах или воз-

местить существенный дефицит или продолжающиеся потери, если

у пациента тошнота или рвота и он не в состоянии принимать адек-

ватные количества жидкости внутрь.

Необходимо оценить природу и тяжесть электролитных нарушений

по анамнезу, на основании данных клинического обследования и

результатов биохимических тестов. Истощение запасов натрия, ка-

лия, хлоридов, магния, фосфатов и воды может быть однокомпо-

нентным или комбинированным, без или с нарушением кислотно-

основного равновесия.

Изотонические растворы можно безопасно вливать в периферичес-

кую вену. Более концентрированные растворы, например 20% р-р

глюкозы лучше вводить через постоянный катетер, установленный

в крупную вену. Это можно делать только в условиях стационара.

Натрия хлорид в изотоническом растворе обеспечивает самые важ-

ные внеклеточные ионы в почти физиологических концентрациях

и показан при истощении запасов натрия, что может наблюдаться

при таких состояниях как гастроэнтерит, диабетический кетоаци-

доз, илеус (непроходимость кишечника) и асцит. При глубоком де-

фиците от 4 до 8 л, 2-3 л изотонического раствора натрия хлорида

можно назначить в течение 2-3 ч; после чего можно уменьшить

скорость инфузии.

Следует избегать чрезмерного введения; необходимо следить за дав-

лением в яремных венах, за состоянием нижних отделов легких — на

предмет крепитации, у пожилых или соматически тяжелых пациен-

тов — мониторировать центральное венозное давление (давление в

правом предсердии) в условиях стационара.

Хроническую гипонатриемию в идеале следует корригировать огра-

ничением жидкости. Однако, если требуется натрия хлорид, дефи-

цит следует корригировать медленно во избежание риска синдрома

осмотической демиелинизации; подъем плазменной концентрации

натрия следует ограничить — не более 10 ммоль/л за 24 ч.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

452 • Растворы для коррекции водных электролитов...

Вместо раствора натрия хлорида можно использовать физиологи-

чески более подходящий сложный раствор натрия лактата во вре-

мя хирургических вмешательств или на начальных этапах ведения

больных с повреждениями или ранами.

Растворы натрия хлорида и глюкозы показаны в случаях, когда имеет

место комбинированное истощение запасов воды и натрия. Смесь 1:1

изотонического раствора натрия хлорида и 5% глюкозы позволяет

воде (свободной от натрия) проникать в клетки, которые страдают

от дегидратации в наибольшей степени, в то время как натриевая

соль в объеме воды, определенным нормальным содержанием Na⁺ в

плазме, остается во внеклеточном пространстве. Может развиваться

комбинированный дефицит натрия, калия, хлоридов и воды, на-

пример при тяжелой диарее или непрекращающейся рвоте; воспол-

нение проводится внутривенным вливанием 0,9% раствора натрия

хлорида и 5% глюкозы с соответствующим количеством калия.

Растворы глюкозы (5%), в основном, используются для восполне-

ния дефицита воды и должны назначаться, когда нет существенной

потери электролитов. Средние потребности в воде для взрослого

составляют 1,5-2,5 л в день для компенсации неизбежных потерь

воды через кожу и легкие и обеспечения мочеобразования. Истоще-

ние запасов воды (дегидратация) развивается тогда, когда эти по-

тери не соответствуют поступлению, как, например, при коме или

дисфагии, или у пожилых или апатичных пациентов, которые сами

могут не принимать воду в достаточных количествах.

Чрезмерные потери воды без потери электролитов встречаются ред-

ко: могут быть при лихорадках, гипертиреозе и при редких вариантах

почечной патологии, характеризующихся потерей воды, таких, как

несахарный диабет и гиперкальциемия. Объем раствора глюкозы,

необходимый для восполнения дефицита, варьирует в зависимости

от тяжести нарушения, но обычно находится в пределах 2-6 л.

Информация для врачей скорой помощи и реаниматологов.

Растворы глюкозы назначаются с кальцием, бикарбонатом и инсу-

лином для экстренного лечения гиперкалиемии. Их также назначают

после коррекции гипергликемии во время лечения диабетического

кетоацидоза совместно с инфузией инсулина.

Если невозможно дать глюкозу или сахар внутрь для лечения гипо-

гликемии, 40% р-р глюкозы можно вводить внутривенно в круп-

ную вену через широкую иглу; эта концентрация обладает сильным

раздражающим действием при экстравазации, раствор вязкий и его

трудно вводить. Большие объемы или менее концентрированные

р-ры глюкозы (10 или 20%) могут использоваться как альтернатива,

и они в меньшей степени обладают раздражающим действием.

Натрия гидрокарбонат (натрия бикарбонат) используется для конт-

роля тяжелого метаболического ацидоза (как при почечной недоста-

точности). Так как это состояние часто сопровождается дефицитом

натрия, следует корригировать его первоначально внутривенной

инфузией изотонического раствора натрия хлорида, при условии

отсутствия первичного поражения почек и если степень ацидоза не

так тяжела, что может нарушить почечную функцию. В этих усло-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Растворы для коррекции водных электролитов... • 453

виях изотонический раствор натрия хлорида обычно эффективен и

восстанавливает способность почек генерировать бикарбонат. При

почечном ацидозе или при тяжелом метаболическом ацидозе лю-

бого происхождения, например при pH крови <7,1, раствор натрия

гидрокарбоната (1,4%) можно вливать с изотоническим раствором

натрия хлорида, когда ацидоз сохраняется, несмотря на коррекцию

аноксии или дефицита жидкости; общий объем до 6 л (4 л натрия

хлорида и 2 л натрия гидрокарбоната) - для взрослого. При тяже-

лом шоке, связанном, например, с остановкой сердца, может раз-

виться метаболический ацидоз без истощения запасов натрия; в та-

ких случаях лучше назначать натрия гидрокарбонат в малом объеме

гипертонического раствора (например, 50 мл 8,4% раствора в/в) при

мониторинге pH плазмы. Натрия гидрокарбонат также используется

для экстренного купирования гиперкалиемии.

Внутривенное вливание калия хлорида и натрия хлорида является

начальным лечением для коррекции тяжелой гипокалиемии, ког-

да достаточные количества калия не могут быть приняты внутрь.

Концентрат калия хлорида можно добавить к инфузии 0,9% натрия

хлорида, тщательно перемешать и вливать медленно в течение 2-3 ч

при консультации специалиста и мониторинге ЭКГ в сложных слу-

чаях. Необходимы повторные измерения уровня калия плазмы для

определения потребности в последующих инфузиях и во избежание

развития гиперкалиемии, которая особенно вероятна при почечной

недостаточности.

Начальная терапия по восполнению калия не должна сопровождать-

ся инфузией глюкозы, так как глюкоза может вызвать дальнейшее

уменьшение концентрации калия в плазме.

Дозирование

■ Глюкоза*

Восполнение жидкости, внутривенно

Внутривенная инфузия (раствор для

капельно, взрослым и детям, опреде-

инфузии), глюкоза 5% (изоосмоти-

ляется на основании клинического

ческий раствор),

10% (гиперосмо-

наблюдения, и, когда возможно, мо-

тический раствор), 50% (гиперосмо-

ниторинга электролитов (см. выше).

тический раствор)

[рекомендованы

Лечение гипогликемии, внутривенно

ВОЗ].

капельно, 50% р-р глюкозы в круп-

Раствор для в/в введения 200, 400

ную вену, взрослым, 25 мл (см. так-

мг/мл.

же выше).

Раствор для инфузий, 50, 100 мг/мл

[рекомендованы ВОЗ, концентрации

Побочные эффекты

500 мг/мл в РФ не зарегистрирова-

Инъекции глюкозы, особенно ги-

ны].

пертонических растворов, имеют

Показания

низкий pH и могут вызывать раз-

дражение вен и тромбофлебит; вод-

Восполнение жидкости без сущест-

но-электролитные нарушения; отеки

венного дефицита электролитов (см.

или водная интоксикация (при дли-

выше); лечение гипогликемии.

тельном введении или быстрой ин-

С осторожностью

фузии больших количеств изотони-

ческого раствора); гипергликемия

Сахарный диабет (требуется допол-

(при длительном введении гиперто-

нительно введение инсулина).

нических растворов).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

454 • Растворы для коррекции водных электролитов...

Дозирование

■ Глюкоза с натрия хлоридом*

Восполнение жидкости, внутривен-

Внутривенная инфузия (раствор для

но капельно, взрослым и детям —

инфузии), глюкоза 4%, натрия хло-

объем определяется на основании

рид 0,18% (по 30 ммоль Na⁺ и Cl^- в

клинического наблюдения, и, когда

литре) [рекомендованы ВОЗ].

возможно, мониторинга электроли-

Показания

тов (см. выше).

Восполнение жидкости и электроли-

Побочные эффекты

тов.

Введение больших доз может при-

С осторожностью

вести к задержке натрия и отекам.

Ограничить введение при наруше-

■ Натрия лактат, сложный

нии функции почек, сердечной не-

раствор*

достаточности, гипертензии, пери-

Сложный раствор натрия лактата —

ферических отеках и отеке легких,

типичный представитель раство-

токсемии беременных.

ров электролитов для внутривенного

Дозирование

введения. Различные растворы могут

служить альтернативой.

Восполнение жидкости, внутривенно

Внутривенная инфузия (раствор для

капельно, взрослым и детям — объ-

инфузии), натрия хлорид 0,6%, на-

ем определяется на основании кли-

трия лактат

0,25%, калия хло-

нического наблюдения, и, когда воз-

рид 0,04%, кальция хлорид 0,027%

можно, мониторинга электролитов

(содержащий Na⁺

131 ммоль, K⁺

(см. выше).

5 ммоль, Ca²⁺ 2 ммоль, HCO_3- (в виде

Побочные эффекты

лактата) 29 ммоль, Cl^- 111 ммоль/л)

[рекомендованы ВОЗ].

Введение больших доз может при-

Раствор для инфузий 250, 500, 1000 мл

вести к отекам.

[калия хлорид+кальция хлорид+

■ Натрия хлорид*

натрия хлорид+натрия лактат].

Внутривенная инфузия (раствор для

Показания

инфузии), натрия хлорид 0,9% изо-

Пред- и периоперационное воспол-

тонический (154 ммоль каждого —

нение жидкости и электролитов; ги-

Na⁺ и Cl^- в литре) [рекомендованы

поволемический шок.

ВОЗ].

Растворитель для приготовления ле-

Противопоказания

карственных форм для инъекций 0,9%

Метаболический или респираторный

натрия хлорид.

алкалоз; гипокальциемия или гипо-

Раствор для инфузий

0,9%

[реко-

хлоргидрия.

мендован ВОЗ].

Раствор для инъекций

100 мг/мл,

С осторожностью

флаконы.

Ограничить введение при наруше-

Показания

нии функции почек, сердечной не-

достаточности, гипертензии, пери-

Восполнение жидкости и электроли-

ферических отеках и отеке легких,

тов.

токсемии беременных; взаимодейс-

С осторожностью

твия: см. прил. 1.

Ограничить введение при нарушении

Дозирование:

функции почек (см. прил. 4), сердеч-

Восполнение жидкости и электро-

ной недостаточности, гипертензии,

литов или гиповолемический шок,

периферических отеках и отеке лег-

внутривенно капельно, взрослым и

ких, токсемии беременных.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Растворы для коррекции водных электролитов... • 455

детям — объем определяется на ос-

Побочные эффекты

новании клинического наблюдения

Избыточное введение может вызвать

и, когда возможно, мониторинга

гипокалиемию и метаболический ал-

электролитов (см. выше).

калоз, особенно при почечной недо-

статочности; введение больших доз

Побочные эффекты

может привести к задержке натрия

Избыточное введение может вызвать

и отекам.

метаболический алкалоз; введение

больших доз может привести к оте-

■ Калия хлорид*

кам.

Концентрат для инфузий (концентрат

для приготовления раствора для ин-

■ Натрия гидрокарбонат*

фузий), калия хлорид 11,2% в 20 мл

Внутривенная инфузия (раствор для

ампуле (по 1,5 ммоль K⁺ и Cl) [реко-

инфузии), натрия гидрокарбонат

мендованы ВОЗ].

1,4%, изотонический (по 167 ммоль

Концентрат для приготовления рас-

Na⁺ и HCO₃ в литре) [рекомендова-

твора для инфузий 40 мг/мл, калия

ны ВОЗ].

хлорид.

Инъекции

(раствор для инъекций),

Порошок для приготовления раствора

натрия гидрокарбонат 8,4% в 10 мл

для инфузий 1 г.

ампуле (1000 ммоль каждого — Na⁺ и

HCO_3-) (по 167 ммоль Na⁺ и HCO_3- в

Показания

литре) [рекомендованы ВОЗ].

Электролитный дисбаланс; см. также

Раствор для инъекций 40 мг/мл, на-

препараты калия для приема внутрь

трия гидрокарбонат.

(раздел 26.1.2).

Показания

С осторожностью

Метаболический ацидоз.

Концентрация раствора для внутри-

венной инфузии не должна превы-

Противопоказания

шать 3,2 г (43 ммоль)/л; консульта-

Метаболический или респиратор-

ция специалиста и ЭКГ-мониторинг

ный алкалоз, гиперкальциемия, гипо-

(см. выше); почечная недостаточ-

хлоргидрия.

ность (см. прил. 4); взаимодействия:

см. прил. 1.

С осторожностью

Ограничить введение при наруше-

Дозирование

нии функции почек (см. прил. 4),

Электролитный дисбаланс, медлен-

сердечной недостаточности, гипер-

ная внутривенная инфузия, взрос-

тензии, периферических отеках и

лым и детям на основании дефицита

отеке легких, токсемии беременных;

или суточной потребности (см. так-

мониторировать электролитный и

же выше).

кислотно-основной баланс; взаимо-

действия: см. прил. 1.

Обязательно разводить

и тщательно переме-

Дозирование

РАЗВЕДЕНИЕ

шать перед использо-

Метаболический ацидоз, в/в мед-

И ВВЕДЕНИЕ ванием и вводить в

ленно, взрослым и детям концент-

соответствии с инструк-

рированно капельно (до 8,4%) или

циями производителя.

внутривенная инфузия, взрослым

и детям — более слабые растворы

Побочные эффекты

(обычно 1,4%); объем, соответству-

Токсическое действие на сердце при

ющий дефициту оснований и массе

быстрой инфузии.

тела (см. выше).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

458 • Витамины и минералы

27.1. Витамины

Витамины используются как для предупреждения, так и для лече-

ния специфических состояний витаминной недостаточности или,

когда известно, что диета не сбалансирована. Часто предполага-

ется, однако никогда не было убедительно доказано, что клини-

чески невыраженный гиповитаминоз вызывает много хронических

заболеваний и снижает устойчивость к инфекциям. Это привело к

нерациональному потреблению витаминных препаратов, ценность

которых не выше, чем у плацебо [Примечание главных редакто-

ров: комментарий редакторов Модельного формуляра Всемирной

Организации Здравоохранения и Британского национального фор-

муляра и не совпадает с мнением научных редакторов настоящего

раздела]. Большинство витаминов сравнительно малотоксичны, но

длительное применение высоких доз ретинола (витамина A), эрго-

кальциферола (витамина D₂) и пиридоксина (витамина B₆) может

вызывать тяжелые побочные эффекты.

Ретинол (витамин A) является жирорастворимым веществом, кото-

рое накапливается в органах человека, в основном в печени. Пе-

риодический прием в виде добавок в высоких дозах направлен на

предотвращение недостатка витамина A, который сопровождается

зрительными нарушениями, включая нарушение сумеречного зре-

ния, которое может прогрессировать до тяжелого поражения глаз, и

слепоту, ксерофтальмией и повышенной восприимчивостью к ин-

фекциям, в особенности к кори и диарее. Универсальное примене-

ние витамина A состоит в периодическом назначении добавочных

доз всем дошкольникам, отдавая приоритет возрастной группе от

6 мес до 3 лет, или в регионах с повышенным риском. Все беремен-

ные женщины в регионах с повышенным риском должны при-

нимать витамин A в течение 8 нед до родов. Однако поскольку

витамин A имеет тератогенный эффект он должен приниматься в

меньших дозах (не более 10 000 ЕД/сут) женщинами детородного

возраста. Он также используется для лечения ксерофтальмии. Дозы

витамина A должны вводиться немедленно после постановки диа-

гноза ксерофтальмии и после этого пациенты с острым поражением

роговицы должны обратиться в больницу в экстренном порядке. У

женщин детородного возраста необходимо соблюсти баланс между

возможным тератогенным эффектом витамина A при беременнос-

ти с серьезными последствиями ксерофтальмии. При наличии тя-

желых признаков ксерофтальмии высокие лечебные дозы должны

применяться так же, как для пациентов старше 1 года. Когда име-

ются менее тяжелые признаки (например, нарушение сумеречного

зрения), рекомендуются существенно меньшие дозы. Витамин A

также должен назначаться во время эпидемии кори для уменьше-

ния осложнений.

В Российской Федерации дефицит витамина А - крайне редкое

явление. Для восполнения возможного недостатка этого витамина в

рационе, бедном молочными продуктами и овощами, достаточен ре-

гулярный или периодический прием поливитаминных препаратов,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Витамины и минералы • 459

содержащих этот витамин в дозах от 50 до 100% средней физиоло-

гической потребности (1500-3000 ME).

Витамин B представлен различными веществами, которые для

удобства классифицируются как «комплекс витамина B». Тиамин

(витамин B₁) используется внутрь при дефиците, связанном с не-

достаточным потреблением его с пищей. Тяжелая недостаточность

может привести к заболеванию «бери-бери». Хроническая форма

«бери-бери» характеризуется периферической невропатией, мышеч-

ной слабостью, параличом; отечная форма «бери-бери» характери-

зуется сердечной недостаточностью и отеками. Синдром Вернике-

Корсакова (демиелинизация ЦНС) может развиться при тяжелом

дефиците. Тиамин назначается в виде внутривенных инъекций в

дозах до 300 мг в день (парентеральные формы могут содержать не-

сколько витаминов группы В) в качестве начальной терапии тяже-

лых дефицитных состояний. Потенциально тяжелые аллергические

реакции могут возникнуть при парентеральном введении, поэтому

условия для экстренной помощи должны быть обеспечены. Дефи-

цит рибофлавина (витамина B₂) может быть следствием сниженного

потребления с пищей или сниженного всасывания вследствие забо-

леваний печени, алкоголизма, хронической инфекции или лечения

пробеницидом. Это может произойти также при других дефицитных

состояниях, например пеллагре. Недостаточность пиридоксина (ви-

тамина B₆) возникает редко, поскольку этот витамин широко рас-

пространен в пищевых продуктах, но дефицит может возникнуть

при терапии изониазидом и характеризуется периферическим не-

вритом. Высокие дозы назначаются при некоторых метаболических

нарушениях, например, гипероксалурии, и он также применяется

при сидеробластной анемии. Никотиновая кислота угнетает синтез

холестерина и триглицеридов и используется при некоторых гипер-

липидемиях. Никотиновая кислота и никотинамид используются для

предупреждения и лечения недостатка никотиновой кислоты (пел-

лагре). Обычно предпочитают никотинамид, так как он не вызывает

вазодилатации. Гидроксокобаламин является формой витамина B₁₂,

используемой для лечения дефицита витамина B₁₂ вследствие недо-

статка в диете или нарушения их всасывания (см. раздел 10.1).

Фолиевая кислота необходима для синтеза ДНК и белков. Недоста-

ток фолиевой кислоты или витамина B₁₂ ведет к мегалобластной

анемии. Фолиевая кислота не должна применяться при недиагнос-

тированной мегалобластной анемии, если одновременно не прини-

мается витамин B₁₂, иначе может возникнуть невропатия (см. раздел

10.1). Препараты с фолиевой кислотой 400 мкг в день рекоменду-

ются женщинам детородного возраста для снижения риска развития

серьезных дефектов нервной трубки у детей (см. раздел 10.1).

Аскорбиновая кислота (витамин C) используется для предупрежде-

ния и лечения скорбута (цинги). Утверждения о том, что аскор-

биновая кислота важна для лечения простудных заболеваний, не

имеют доказательных оснований [Примечание: мнение редакторов

Модельного Формуляра ВОЗ и Британского национального форму-

ляра].

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 30