Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

412 • Психотропные лекарственные средства

функций, изменение уровня сахара

С осторожностью

крови; повышение аппетита и при-

Детский возраст; взаимодействия: см.

бавка массы тела (иногда снижение

справочник «Лекарственные средства».

массы тела); эндокринные побочные

эффекты, такие, как увеличение яи-

Дозирование

чек, гинекомастия и галакторея; су-

Депрессия, внутрь, взрослые

25-

дороги, двигательные расстройства

50 мг в 2 приема (утром и в середине

и дискинезии, лихорадка, агрануло-

дня), дозу постепенно увеличивают

цитоз, лейкопения, эозинофилия,

(при переносимости) до 150-200 мг/

пурпура, тромбоцитопения, гипо-

сут в 3-4 приема, при необходимости

натриемия

(может быть связана с

до 400 мг/сут. Оптимальная суточная

неадекватной секрецией антидиуре-

доза 0,15-0,2 г, максимальная — 0,4-

тического гормона); изменение фун-

0,5 г; поддерживающие дозы при

кциональных проб печени.

достижении эффекта 25-75 мг/сут;

Передозировка: возбуждение, не-

курс лечения до 1 года (не менее

усидчивость, выраженные антихо-

1-1,5 мес).

линергические эффекты; в тяжелых

случаях

— потеря сознания, судо-

Побочные эффекты

роги, миоклонус, гиперрефлексия,

Головная боль, головокружение;

гипотензия, ацидоз, угнетения дыха-

тошнота, рвота; аллергические реак-

ния и сердечной деятельности с раз-

ции.

витием аритмий.

■ Пирлиндол

■ Пипофезин

Селективный ингибитор МАО типа А

Неселективный ингибитор обратно-

(кратковременный и полностью об-

го захвата моноаминов.

ратимый)

Таблетки, пипофезин 25 мг.

Таблетки, пирлиндол 25, 50 мг.

Показания

Показания к применению и

Депрессия (астенодепрессивный син-

дозирование

дром, тревожно-депрессивное состоя-

Маниакально-депрессивный

пси-

ние, алкогольная депрессия, эндоген-

хоз; шизофрения

(эффективность

ная депрессия, экзогенные депрессии,

не доказана), инволюционный пси-

депрессивные состояния при хрони-

хоз, аффективно-депрессивные рас-

ческих соматических заболеваниях).

стройства; депрессия (психомоторная

заторможенность, тревожно-бредовое

Противопоказания

состояние; анестетическая, ипохонд-

Гиперчувствительность; хроническая

рическая, неврозоподобная симпто-

сердечная недостаточность, инфаркт

матика); абстинентный алкогольный

миокарда, ИБС, состояние после ин-

синдром; болезнь Альцгеймера (в со-

сульта; сахарный диабет; инфекци-

ставе комплексной терапии).

онные заболевания; одновременный

прием ингибиторов моноаминокси-

Противопоказания

дазы (МАО); печеночная (см. спра-

Гиперчувствительность, острый ге-

вочник

«Лекарственные средства»)

патит, заболевания крови.

и/или почечная

(cм. справочник

«Лекарственные средства») недоста-

С осторожностью

точность; беременность

(cм. спра-

Беременность (см. справочник «Ле-

вочник «Лекарственные средства»);

карственные средства»); кормление

период кормления грудью (cм. спра-

грудью

(см. справочник

«Лекарс-

вочник «Лекарственные средства»).

твенные средства»).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Психотропные лекарственные средства • 413

Дозирование

вания ССС, эпилептические припад-

ки в анамнезе; взаимодействия: см.

Депрессия, внутрь, взрослым 50-75 мг/

справочник

«Лекарственные средс-

сут 2 раза в день, постепенно увеличи-

тва».

вая дозу на 25-50 мг до 150-300 мг/сут.

Максимальная суточная доза — 400 мг.

Дозирование

После достижения терапевтического

Дистимия, внутрь, утром взрослым

эффекта лечение продолжать в тече-

20 мг/сут. Дозу при необходимости

ние 2-4 нед, затем дозу постепенно

увеличивают на 20 мг, средняя ито-

уменьшить.

говая доза 32,7 мг в сутки.

Побочные эффекты

Булимия, внутрь, взрослым

60 мг в

3 приема.

Сухость во рту, потливость, тремор

Анорексия, навязчивые состояния,

рук, тахикардия, тошнота, голово-

алкоголизм, внутрь, взрослым

20—

кружение, аллергические реакции,

60 мг в сутки.

нарушенный сон.

Начальная доза 20 мг, утром, при не-

■ Флуоксетин

обходимости еженедельно дозу уве-

личивают на 20 мг. Максимальная

Селективный ингибитор обратного

суточная доза 80 мг в 2-3 приема.

захвата серотонина (СИОЗ)

Пожилые (и при заболевании пече-

Капсулы, флуоксетин 10, 20 мг.

ни) — лечение начинают с половин-

Показания

ных доз или через день — примене-

ние минимум в течение 6 мес.

Депрессии (дистимия, булимия, ано-

Поддерживающая терапия 20 мг в

рексия, алкоголизм, навязчивые со-

сутки. Курс лечения 3-4 нед.

стояния).

Побочные эффекты

Противопоказания

Акатизия (неусидчивость, беспокойс-

Гиперчувствительность, ХПН

(КК

тво); нарушение половой функции

менее 10 мл/мин), выраженная пе-

(нарушение эякуляции, аноргазмия,

ченочная недостаточность (см. спра-

генитальная анестезия, снижение

вочник «Лекарственные средства»);

либидо, импотенция); кожный зуд,

судорожный синдром различного

покраснение кожи, крапивница;

генеза, эпилепсия, сахарный диа-

тошнота, потливость, бессонница;

бет, суицидальная настроенность,

озноб, лихорадка; мышечная и сус-

одновременный прием ингибиторов

тавная боль; васкулиты; увеличение

МАО (в предшествующие 2 нед),

молочных желез или боль в них; га-

беременность (см. справочник «Ле-

лакторея; нарушение дыхания; ги-

карственные средства»); период кор-

погликемия; гипонатриемия; мания;

мления грудью (см. справочник «Ле-

нарушения движения; тахикардия;

карственные средства».

судороги; серотониновый синдром.

С осторожностью

Компенсированные почечная и/или

печеночная недостаточность, заболе-

24.2.2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ

БИПОЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

■

Лечение биполярных расстройств должно включать три стадии: лече-

ние острого эпизода, фаза продолжения лечения и профилактика для

предотвращения следующих эпизодов. Лития препараты эффективны

при острой мании, но контроль продуктивных симптомов антипси-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

414 • Психотропные лекарственные средства

хотиками или бензодиазепинами часто необходим на период, пока

антиманиакальное средство окажет свой эффект. Бензодиазепины

можно назначать в начальных стадиях, до тех пор пока препараты

лития не окажут эффект, но их не следует использовать длительно в

связи с риском развития зависимости. Препараты лития можно на-

значать одновременно с антипсихотиками, лечение антипсихотиками

следует прекратить, когда препарат лития станет эффективен. Аль-

тернативно, терапию препаратами лития можно отложить до стаби-

лизации настроения пациента антипсихотиками. Однако существует

риск нейротоксичности и усиления экстрапирамидных нарушений

при одновременном назначении препарата лития и антипсихотика

(см. прил. 1). Препараты лития — основа лечения, но их недостатком

является узкий терапевтический коридор. Эффективен натрия валь-

проат, также можно использовать карбамазепин.

Лечение депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах в

большинстве случаев включает комбинированную терапию с исполь-

зованием либо препарата лития, либо натрия вальпроата с трицик-

лическим антидепрессантом. Усиление побочных эффектов является

проблемой, которая может ставить фармакотерапию под угрозу.

Профилактику препаратами лития следует предпринимать только

при консультации специалиста и оценке вероятности рецидива.

Длительная терапия препаратами лития связана с нарушением функ-

ции щитовидной железы, легкими когнитивными расстройствами

и нарушением памяти. Лечение следует продолжать более 3-5 лет,

только если польза от него сохраняется.

При отмене высока вероятность рецидивов. Если приходится пре-

кращать прием препарата лития, дозу следует снижать постепенно в

течение нескольких недель, пациентов необходимо предупредить о

возможности рецидива при резкой отмене.

Соли лития имеют узкий терапевтический/токсический диапазон и

должны назначаться только при наличии условий для мониторинга

их концентраций в сыворотке. Дозы следует подбирать так, что-

бы достигнуть концентраций в сыворотке 0,4-1 ммоль/л (нижний

уровень — для поддерживающей терапии и у пожилых) в образцах,

взятых через 12 ч после предшествующей дозы. Следует определить

оптимальный уровень концентраций для каждого пациента.

Передозировка, обычно при концентрации в сыворотке более 1,5

ммоль лития/л, может быть смертельной, а токсические эффекты

включают крупноразмашистый тремор, атаксию, дизартрию, нис-

тагм, почечную недостаточность и судороги. Если появляется один

из этих эффектов, лечение следует остановить, определить сыворо-

точные концентрации лития, при легкой передозировке — вводить

большие количества жидкости и натрия для уменьшения токсич-

ности; в тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ.

У пациентов, которые не отвечают на терапию литием или не пере-

носят ее, карбамазепин может быть использован для профилактики

биполярных расстройств, особенно у пациентов с частыми циклами

аффективных расстройств (более четырех аффективных эпизодов

в год).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Психотропные лекарственные средства • 415

Дозирование

■ Лития карбонат*

Лечение мании (общие ориентиры

Таблетки, лития карбонат

300 мг

только, см. ниже) внутрь, взрослым

[рекомендованы ВОЗ], 500 мг.

первоначально 0,6-1,8 г в день (по-

Таблетки, покрытые оболочкой, ли-

жилые 300-900 мг в день).

тия карбонат 300 мг [рекомендованы

Профилактика мании, биполярных

ВОЗ].

расстройств и рецидивирующей ши-

Субстанция-гранулы, лития карбо-

зофрении (общие ориентиры только,

нат.

см. ниже), внутрь, взрослым перво-

Показания

начально 0,6-1,2 г в день (пожилые

300-900 мг в день).

Лечение и профилактика мании, про-

филактика биполярных расстройств

Доза зависит от выбран-

и рецидивирующей депрессии.

ного конкретного пре-

парата лития, так как

Противопоказания

различные препараты су-

Почечная недостаточность (см. прил.

щественно различаются

4); сердечная недостаточность; со-

по биодоступности. Дозу

стояния, характеризующиеся нару-

следует подбирать так,

шением натриевого баланса, такие,

чтобы достигнуть концен-

как болезнь Аддисона.

траций в сыворотке 0,4-

1 ммоль/л (нижний уро-

С осторожностью

вень

— для поддержи-

Следует определять сывороточные

вающей терапии и у

ОБРАТИТЕ

концентрации лития в среднем через

ВНИМАНИЕ ^{пожилых) в образцах,}

4 дня после начала лечения, затем раз

взятых через 12 ч после

в неделю до стабилизации, затем по

предшествующей дозы и

меньшей мере каждые 3 мес; следует

через 4-7 дней после на-

мониторировать функцию щитовид-

чала лечения, затем каж-

ной железы каждые 6-12 мес при

дую неделю до тех, пока

стабильном режиме терапии — риск

доза не будет постоянной

гипотиреоза

(смотри ниже); мони-

в течение

4 нед, затем

торировать функцию почек; поддер-

каждые 3 мес. РЕЖИМ

живать адекватный прием жидкос-

ДОЗИРОВАНИЯ: следо-

тей и солей натрия; снижать дозы

вать инструкциям произ-

или прекратить лечение при диарее,

водителя по дозированию

рвоте и интеркуррентной инфекции

конкретных препаратов.

(особенно при проливных потах);

беременность (см. прил. 2); кормле-

Побочные эффекты

ние грудью (см. прил. 3); пожилые

Желудочно-кишечные нарушения,

(снизить дозу); лечение диуретика-

мелкий тремор, нарушение функции

ми, миастения; хирургические вме-

почек (особенно нарушение концен-

шательства; по возможности следует

трации мочи, полиурия), полидип-

избегать резкой отмены (см. выше);

сия, прибавка массы тела и отеки

взаимодействия: см. прил. 1

(при снижении дозы уменьшаются);

Пациентам следует поддерживать адекватный прием жидкостей и

избегать изменений диеты, которые могут снизить или повысить

СОВЕТ ПА-

потребление натрия. Следует предупредить пациентов обращаться за

ЦИЕНТАМ

медицинской помощью при развитии симптомов гипотиреоза (на-

пример, чувство холода, сонливость) (риск у женщин выше).

Различные препараты существенно различаются по биодоступности;

ОБРАТИТЕ

смена препарата требует таких же предосторожностей, как и начало

ВНИМАНИЕ

лечения.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

416 • Психотропные лекарственные средства

имеются сообщения о гиперпарати-

элементов крови до и во время ле-

реозе и гиперкальциемии, признаки

чения); глаукома; беременность [см.

интоксикации включают нечеткость

прил. 2 (скрининг на предмет дефек-

зрения, мышечную слабость, уси-

та развития нервной трубки)]; корм-

ление желудочно-кишечных нару-

ление грудью (см. прил. 3); избегать

шений (анорексия, рвота, диарея),

резкой отмены; взаимодействия: см.

усиление расстройств ЦНС (легкая

прил. 1.

сонливость и медлительность, воз-

растающие до головокружения с

Необходимо проинфор-

атаксией, крупноразмашистого тре-

мировать

пациентов

или ухаживающих за

мора, отсутствия координации, ди-

ними о распознавании

зартрии) и требуют отмены лечения;

признаков нарушений

при тяжелой передозировке (концен-

со стороны крови, пе-

трации в сыворотке выше 2 ммоль/л):

чени или кожи, и про-

гиперрефлексия и гиперрастяжение

инструктировать обра-

конечностей, судороги, токсические

щаться за немедленной

психозы, обмороки, почечная недо-

НАРУШЕНИЯ

медицинской помощью

статочность, недостаточность крово-

СО СТОРОНЫ

при таких симптомах,

как лихорадка, боль в

обращения, кома, возможна смерть

КРОВИ,

горле, сыпь, язвы рото-

пациента; зоб, повышение концент-

ПЕЧЕНИ

вой полости, развитие

рации антидиуретического гормона,

ИЛИ КОЖИ

синяков или кровоте-

гипотиреоз, гипокалиемия, измене-

чений. При тяжелой

ния на ЭКГ, обострение псориаза и

лейкопении, прогрес-

патологии почек.

сирующей и связанной

с клиническими прояв-

■ Карбамазепин*

лениями, необходима

отмена препарата (при

Таблетки, карбамазепин 100, 200 мг

необходимости с заме-

[рекомендованы ВОЗ], 400 мг.

ной на альтернатив-

Таблетки пролонгированного дейс-

ный).

твия, покрытые оболочкой, карбама-

зепин 200, 400 мг.

Таблетки пролонгированного действия,

Может нарушить

карбамазепин 150, 200, 300, 400 мг.

способность управ-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

Сироп, карбамазепин 100 мг/5 мл.

лять движущимися

НАВЫКИ

механизмами, водить

Показания

автомобиль.

Профилактика биполярных рас-

Дозирование

стройств при неэффективности или

непереносимости лития; эпилепсия,

Профилактика биполярных рас-

невралгия тройничного нерва (раз-

стройств, внутрь, взрослым перво-

дел 5.1).

начально 400 мг в день в несколько

приемов, увеличивая до достиже-

Противопоказания

ния контроля симптомов до макси-

Нарушения атриовентрикулярной

мальной дозы 1,6 г в день; обычная

проводимости; угнетение костного

поддерживающая доза 400-600 мг в

мозга в анамнезе; порфирия.

день.

С осторожностью

Побочные эффекты

Печеночная недостаточность

(см.

Головокружение, сонливость, головная

прил. 5); почечная недостаточность

боль, атаксия, нечеткость зрения, дип-

(см. прил. 4); заболевания сердца (см.

лопия (может быть связана с высокими

также «Противопоказания»); кожные

концентрациями в плазме); желудочно-

реакции; нарушения со стороны кро-

кишечные нарушения, включая тошно-

ви в анамнезе (подсчет форменных

ту и рвоту, анорексию, боль в животе,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Психотропные лекарственные средства • 417

сухость во рту, диарею или запор; час-

сокого риска (лица с метаболичес-

то: легкая преходящая генерализован-

кими нарушениями, органическими

ная эритематозная сыпь (отменить при

поражениями мозга или тяжелы-

ухудшении или присоединении других

ми судорожными расстройствами

симптомов); лейкопения и другие на-

с умственной отсталостью); перед

рушения со стороны крови (включая

началом терапии, а также перед хи-

тромбоцитопению, агранулоцитоз и

рургическим вмешательством или

апластическую анемию); имеются со-

антикоагулянтной терапией следует

общения о следующих проявлениях:

убедиться в отсутствии причин для

холестатическая желтуха, гепатит, ост-

кровотечений; почечная недостаточ-

рая почечная недостаточность, синдром

ность

(см. прил.

4); беременность

Стивенса—Джонсона (мультиформная

[см. прил. 2 (скрининг на предмет

эритема), токсический эпидермальный

дефекта нервной трубки)]; кормле-

некролиз, алопеция, тромбоэмболии,

ние грудью (см. прил. 3); системная

артралгии, лихорадка, протеинурия,

красная волчанка; может вызывать

увеличение лимфатических узлов,

результаты анализа мочи на кетоно-

аритмии, остановка сердца и сердечная

вые тела; избегать резкой отмены;

недостаточность, дискинезии, паресте-

взаимодействия: см. прил. 1.

зии, депрессия, импотенция, мужское

бесплодие, гинекомастия, галакторея,

агрессия, активация психозов, фото-

Необходимо проинфор-

сенсибилизация, легочная гиперчувс-

мировать

пациентов

твительность, гипонатриемия, отеки,

или ухаживающих за

нарушения костного метаболизма с

ними о распознавании

остеомаляцией; спутанность сознания

признаков нарушений

и возбуждение у пожилых.

со стороны крови или

печени и проинструк-

■ Натрия вальпроат*

НАРУШЕНИЯ

тировать

обращаться

Таблетки с кишечнорастворимым пок-

СО СТОРОНЫза немедленной меди-

рытием (желудочно-резистентные таб-

КРОВИ ИЛИ

цинской помощью при

летки), натрия вальпроат 200, 500 мг

ПЕЧЕНИ

таких симптомах, как

[рекомендованы ВОЗ].

недомогание, слабость,

Сироп для детей, натрия вальпроат

анорексия, сонливость,

50 мг/мл.

отеки, рвота, боли в

Капли для приема внутрь, натрия

животе,

сонливость,

вальпроат 300 мг/мл.

желтуха или спонтанное

Таблетки пролонгированного дейс-

развитие синяков или

твия, покрытые оболочкой, натрия

кровотечений.

вальпроат 300 мг.

Необходимо проинфор-

Капсулы мягкие, натрия вальпроат

мировать пациентов или

150 мг, 300 мг, 500 мг.

ухаживающих за ними о

Показания

распознавании призна-

ков панкреатита и про-

Острая мания; эпилепсия (раздел 5.1).

ПАНКРЕАТИТ

инструктировать обра-

Противопоказания

щаться за немедленной

медицинской помощью

Острые заболевания печени, тяже-

при таких симптомах,

лые поражения печени в семье; пан-

как боль в животе, тош-

креатит; порфирия.

нота и рвота, прекра-

С осторожностью

тить прием вальпроата

при диагностике панк-

Следует мониторировать функции

реатита.

печени до и во время терапии (см.

прил. 5), особенно у пациентов вы-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

418 • Психотропные лекарственные средства

Дозирование

(см. «С осторожностью» — отменить

немедленно при недомогании, слабо-

Острая мания, внутрь, взрослым

сти, сонливости, отеках, боли в живо-

первоначально 750 мг в день в не-

те, рвоте, анорексии, желтухе); име-

сколько приемов, быстро повышая,

ются сообщения о седации, а также о

насколько возможно, до достижения

повышенной возбудимости/живости;

оптимального клинического ответа

расстройства поведения; редко панк-

(максимально 60 мг/кг в день).

реатит (измерять активность амилазы

Побочные эффекты

плазмы при острой боли в животе),

экстрапирамидные симптомы, лей-

Желудочно-кишечные нарушения,

копения, панцитопения, гипоплазия

тошнота, повышение аппетита и

эритроцитов, снижение уровня фиб-

прибавка веса, гипераммониемия;

риногена; имеются сообщения о сле-

атаксия, тремор; временное выпаде-

дующих проявлениях: нерегулярные

ние волос (при возобновлении роста

менструации, аменорея, гинекомас-

волос они могут стать вьющимися);

тия, потеря слуха, синдром Фанкони,

отеки, тромбоцитопения, ингибиро-

деменция, токсический эпидермаль-

вание агрегации тромбоцитов; нару-

ный некролиз, синдром Стивенса—

шение функций печени и редко смер-

Джонсона (мультиформная эритема),

тельная печеночная недостаточность

васкулиты, гирсутизм и акне.

24.3. Лекарственные средства, используемые при

тревожных расстройствах и нарушениях сна

Наиболее часто используемыми анксиолитиками и снотворными

являются бензодиазепины. Лечение тревоги следует ограничить са-

мыми низкими эффективными дозами, используемыми по возмож-

ности в течение самого короткого времени. Необходимо установить

причину бессонницы и назначить соответствующее лечение причи-

ны прежде, чем рассматривать возможность применения гипноти-

ков. Снотворные средства могут быть ценными в течение несколь-

ких дней, но редко долее, чем неделя.

Толерантность и зависимость

(физическая и психологическая)

и последующие трудности с отменой препарата развиваются при

регулярном использовании более нескольких недель. Пациенты с

хронической тревогой, зависимые от алкоголя или наркотических

веществ, или лица с расстройствами личности более подвержены

развитию зависимости. Анксиолитики и гипнотики следует назна-

чать в тщательно индивидуально подобранных дозах и их использо-

вание должно быть ограничено контролем острых состояний, таких

как панические атаки, острая тревога и тяжелая бессонница, лиша-

ющая трудоспособности. Обычно не существует обоснования/оп-

равдания для продолжительного лечения анксиолитиками и снот-

ворными сроком более 1-2 нед.

При более длительном использовании отмену следует производить

постепенным снижением дозы в течение недель или месяцев, так как

резкое прекращение может вызвать спутанность, токсические психо-

зы, судороги или состояние, напоминающее алкогольный делирий.

Синдром отмены бензодиазепинов может развиться в любое время в

течение 3 нед после отмены длительно действующего бензодиазепи-

на или в течение нескольких часов в случае короткодействующего.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Психотропные лекарственные средства • 419

Этот синдром характеризуется бессонницей, тревогой, потерей ап-

петита и массы тела, тремором, повышенной потливостью, шумом

в ушах и расстройствами восприятия. Эти симптомы могут напоми-

нать первоначальные жалобы пациента и стимулировать дальнейшее

назначение этих средств. Некоторые симптомы могут проявляться в

течение недель или месяцев после отмены бензодиазепинов.

Необходимо предупредить пациентов, что их способность водить

автомобиль или управлять движущимися инструментами может

быть снижена, а эффекты алкоголя усилены.

личности; беременность (см. прил. 2);

■ Диазепам*

кормление грудью (см. прил. 3); сни-

зить дозу у пожилых или ослабленных

Лекарственное средство является

и при печеночной недостаточности

предметом международного контро-

(при тяжелой — избегать, см. прил. 5),

ля в соответствии с Конвенцией по

почечная недостаточность (см. прил.

психотропным веществам (1971)

4); избегать длительного использова-

ния и резкой отмены; порфирия; вза-

Диазепам — типичный представитель

имодействия: см. прил. 1.

бензодиазепиновых анксиолитиков и

Может нарушить

гипнотиков.

способность управ-

Таблетки, диазепам 2, 5 мг [реко-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

лять движущимися

мендованы ВОЗ].

НАВЫКИ

механизмами, водить

Раствор для в/м и в/в введения, диа-

автомобиль.

зепам 5 мг/мл.

Таблетки, диазепам 5, 10 мг.

Дозирование

Драже, диазепам 2, 5 мг.

Тревога, внутрь, взрослым 2 мг 3 раза

Лиофилизат для приготовления рас-

в день, повышая при необходимости

твора для в/м введения, диазепам

до 15-30 мг в день в несколько при-

0,5%.

емов; пожилым (или ослабленным)

Таблетки, покрытые оболочкой (для

половину взрослой дозы.

детей), диазепам, 1, 2 мг.

Бессонница, внутрь, взрослым

15 мг на ночь.

Показания

Краткосрочное лечение тревоги и

Передозировка

бессонницы; эпилептический статус,

См. справочник

«Лекарственные

рецидивирующие судорожные при-

средства».

падки; фебрильные судороги, допол-

нительная терапия при острой алко-

Побочные эффекты

гольной абстиненции

(раздел

5.1);

Сонливость и легкое головокруже-

премедикация (раздел 1.3).

ние на следующий день; спутанность

сознания и атаксия (особенно у по-

Противопоказания

жилых); амнезия; зависимость; пара-

Угнетение дыхания; острая дыха-

доксальное усиление агрессии; сла-

тельная недостаточность; ночное

бость мышц; редко — головная боль,

апноэ; тяжелая печеночная недоста-

головокружение, изменения слю-

точность; миастения.

ноотделения, желудочно-кишечные

нарушения, нарушения зрения, ди-

С осторожностью

зартрия, тремор, изменения либидо,

Заболевания органов дыхания, сла-

недержание мочи, задержка мочи;

бость мышц, злоупотребление алкого-

нарушения со стороны крови и жел-

лем или наркотическими веществами

туха; кожные реакции; повышение

в анамнезе, выраженные расстройства

активности печеночных ферментов.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

420 • Психотропные лекарственные средства

пожилым половину взрослой дозы.

■ Гидроксизин

Курс 4 нед.

Производное дифенилметана, анк-

Зуд

(симптоматическое лечение),

сиолитик.

внутрь, во время еды, не разже-

Таблетки, покрытые оболочкой, гид-

вывая. Дети от 1 года до 6 лет —

роксизин 10; 25 мг.

1 мг/(кг•сут), максимально

— 2,5

Раствор для в/м введения, гидрокси-

мг/(кг•сут); с 6 лет — 1 мг/(кг•сут),

зин 50 мг/мл.

максимально — 2 мг/(кг•сут) в не-

сколько приемов.

Показания

Для кратковременного эффекта при-

Повышенная возбудимость и тре-

меняют половинную дозу; для быст-

вожность

(равноэффективен, но

рого терапевтического эффекта — в/м

безопаснее бензодиазепинов); пси-

(в область крупных мышц) с после-

хоневротические состояния; абс-

дующим переходом на пероральный

тинентный алкогольный синдром

прием. При п/к применении — пов-

(раздел 5.1); атопический дерматит,

реждение тканей!

экзема, зудящий дерматоз, крапив-

ница; премедикация

(раздел

1.3);

Побочные эффекты

рвота (при химиотерапии).

Сонливость; повышенная утомляе-

мость, слабость; сухость во рту; го-

Противопоказания

ловная боль, головокружение; тре-

Гиперчувствительность; острая фор-

мор, атаксия; острое повышение

ма порфирии; закрытоугольная глау-

внутриглазного давления, острая

кома; беременность, кормление гру-

задержка мочи, запоры, нарушение

дью, период родовой деятельности.

аккомодации; повышенное потоот-

деление; снижение АД, тахикардия;

С осторожностью

повышение активности печеночных

Миастения; гиперплазия предста-

ферментов; бронхоспазм; аллерги-

тельной железы, затруднение мо-

ческие реакции.

чеиспускания; запоры; деменция;

повышенное внутриглазное дав-

Передозировка

ление; склонность к судорожным

(См. справочник

«Лекарственные

припадкам; аритмия или прием ан-

средства»).

тиаритмических ЛС, почечная (см.

Выраженное антихолинергическое

справочник

«Лекарственные средс-

действие, угнетение или парадок-

тва») и печеночная недостаточность

сальная стимуляция ЦНС, тремор,

(см. справочник

«Лекарственные

судороги, дезориентация; редко

средства»); беременность (см. спра-

— снижение АД, спутанность со-

вочник «Лекарственные средства»),

знания, тошнота, рвота, непроиз-

кормление грудью (cм. справочник

вольная двигательная активность,

«Лекарственные средства»); взаимо-

галлюцинации, аритмия. Лечение:

действия: cм. справочник «Лекарс-

промывание желудка, при значитель-

твенные средства».

ном снижении АД — в/в инфузия

кровезаменителей, норэпинефрина

Дозирование

(нельзя вводить эпинефрин), кон-

Анестезиология, внутрь, не разже-

троль жизненно важных функций.

вывая, взрослым — 100-200 мг/сут,

Для предотвращения угнетающего

Премедикация, внутрь, взрослым 50-

действия на ЦНС — парентеральное

100 мг за 10-12 ч до операции, детям

введение кофеин-бензоата натрия.

600 мкг/кг.

Специфического антидота нет. Ге-

Возбудимость, тревожность, внутрь,

модиализ неэффективен.

во время еды, не разжевывая, взрос-

лым 25-100 мг/сут в 1-4 приема.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Психотропные лекарственные средства • 421

шенная возбудимость и тревожность,

■ Феназепам

внутрь, взрослым 0,5-1 мг 2-3 раза в

Феназепам

— бензодиазепиновое

день, через 2-4 дня дозу увеличива-

производное, анксиолитик.

ют до 4-6 мг/сут;

Таблетки, феназепам 0,5, 1, 2,5 мг.

Страх, тревога, психомоторное воз-

Раствор для в/м и в/в введения, фена-

буждение

(быстрое купирование)

зепам 1 мг/мл, 30 мг/мл.

в/м или в/в (струйно или капельно.

взрослым 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1%

Показания

раствора), средняя суточная доза 3-5

Невротические, неврозоподобные,

мг, в тяжелых случаях — до 7-9 мг.

психопатические и психопатопо-

Страх, ажитация, внутрь, взрослым с 3

добные состояния; повышенная

мг/сут, быстро наращивая дозу до по-

возбудимость, раздражительность и

лучения терапевтического эффекта.

тревожность; реактивные психозы и

Бессонница, внутрь, взрослым 0,25-

сенестоипохондрические расстройс-

0,5 мг за 20-30 мин до сна.

тва (в том числе резистентные к дейс-

Абстинентный синдром, взрослым

твию других транквилизаторов со-

внутрь — 2-5 мг/сут, в/м 0,5 мг 1-

стояний); навязчивость; бессонница;

2 раза в день.

абстинентный синдром (раздел 5.1);

Эпилепсия, внутрь, взрослым

судорожные припадки, эпилепсия и

10 мг в сутки.

эпилептический статус; шизофре-

Шизофрения (при нечувствительнос-

ния; премедикация; заболевания с

ти к антипсихотикам) и фебрильная,

мышечным гипертонусом, тиками и

в/м или в/в (струйно или капельно)

вегетативными пароксизмами.

взрослым начальная доза — 0,5-1 мг

(0,5-1 мл

0,1% раствора), средняя

Противопоказания

суточная доза — 3-5 мг, в тяжелых

Миастения, печеночная и/или по-

случаях — до 7-9 мг.

чечная недостаточность, заболевания

Атетозы, тики, мышечная ригид-

печени (вирусный гепатит, цирроз),

ность — внутрь, взрослым 2-3 мг

беременность, кормление грудью,

1 или 2 раза в день.

отравления анксиолитиками, антип-

Вегетативные пароксизмы, в/м или

сихотическими, снотворными и нар-

в/в, взрослым

0,5-1 мг

(0,5-1 мл

котическими средствами, этанолом.

0,1% раствора), тяжелые случаи - до

7-9 мг.

С осторожностью

Средняя суточная доза — 1,5-5 мг, ее

Пожилой возраст; заболевания пече-

разделяют на 2-3 приема, по 0,5-1

ни (см. справочник «Лекарственные

мг утром и днем и до 2,5 мг на ночь.

средства»); и почек (см. справочник

Максимальная суточная доза 10 мг.

«Лекарственные средства»); беремен-

Курс лечения не более 2 нед (редко

ность (см. справочник «Лекарствен-

может быть продлен до 2 мес).

ные средства»); кормление грудью

Пожилые и дети — суточную дозу

(см. справочник

«Лекарственные

уменьшают в 2-3 раза.

средства»); заболевания мышц; вза-

имодействия: cм. справочник

«Ле-

Побочные эффекты

карственные средства».

Сонливость, головокружение, голов-

Может нарушить

ная боль, атаксия, нарушение па-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

способность управ-

мяти и координации движений (при

НАВЫКИ/УМЕ-

лять движущимися

приеме высоких доз), иногда — па-

НИЯ

механизмами, водить

радоксальное возбуждение; сухость

автомобиль.

во рту, тошнота, диарея; дизурия,

нарушение менструального цикла,

Дозирование

снижение либидо; кожная сыпь, зуд;

Невротические и психоподобные со-

мышечная слабость, лекарственная

стояния, реактивные психозы, повы-

зависимость.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

422 • Психотропные лекарственные средства

перелет) (риск антероградной амне-

■ Зопиклон

зии); взаимодействия: cм. справоч-

Бензодиазепиноподобное средство,

ник «Лекарственные средства».

снотворное и седативное.

Таблетки, покрытые оболочкой, зо-

Дозирование

пиклон 7,5 мг.

Нарушение сна, внутрь. Взрослым

Таблетки, зопиклон 7,5 мг.

7,5-15 мг (перед сном) не более 4

нед. Детям не рекомендуется.

Показания

Нарушения сна (затруднение засы-

Побочные эффекты

пания, ночные пробуждения, раннее

Антероградная амнезия, сонливость

пробуждение; преходящая, ситуаци-

в дневное время, головокружение,

онная и хроническая бессонница).

атаксия, спутанность сознания, тре-

Меньший риск рикошетной бессон-

вога, парадоксальные реакции (не-

ницы в сравнении с бензодиазепи-

обычное возбуждение, нервозность,

нами.

раздражительность),

депрессия,

галлюцинации, нарушения зрения,

Противопоказания

смазанность речи; недомогание, ги-

Гиперчувствительность; дыхательная

потензия, одышка; металлический

недостаточность; дети

(до

15 лет);

вкус во рту, сухость во рту, анорек-

беременность и кормление грудью.

сия, нарушение функции ЖКТ (боль

в животе, диарея, тошнота, рвота,

С осторожностью

запор); сыпь.

Беременность (см. справочник «Ле-

карственные средства»); кормление

грудью

(см. справочник

«Лекарс-

твенные средства»); необходимость

пробуждения менее чем 8 ч (авиа-

24.4. Обсессивно-компульсивные расстройства

и панические атаки

Обсессивно-компульсивные расстройства можно лечить комби-

нацией фармакологического, поведенческого и психологического

воздействий. Установлена эффективность антидепрессантов, таких,

как кломипрамин, который ингибирует обратный захват серотонина.

Панические атаки могут лечиться поведенческой или когнитивной

терапией. При неэффективности такого подхода следует попро-

бовать лекарственную терапию. Некоторые трициклические анти-

депрессанты, включая кломипрамин, или СИОЗС могут снижать

частоту атак или предотвращать их полностью. Бензодиазепины

можно использовать при панических атаках, резистентных к анти-

депрессантам.

■ Кломипрамина гидрохлорид*

Показания

Капсулы, кломипрамина гидрохлорид

Фобические и обсессивные рас-

10, 25 мг [рекомендованы ВОЗ].

стройства; панические атаки.

Раствор для в/в и в/м введения, кло-

Противопоказания

мипрамина гидрохлорид 12,5 мг/мл.

Таблетки, покрытые оболочкой, кло-

Недавний инфаркт миокарда, арит-

мипрамина гидрохлорид 10, 25, 50 мг.

мии

(особенно блокады сердца);

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Психотропные лекарственные средства • 423

маниакальная фаза биполярных рас-

Зарегистрированные в России дозы

стройств; тяжелые поражения пече-

для детей:

ни; дети; порфирия.

начальная доза 10 мг в день, в тече-

ние 10 дней суточную дозу увеличи-

С осторожностью

вают: дети 5-7 лет — до 20 мг, 8-14

Заболевания сердца (см. выше Про-

лет — до 20-50 мг, дети старше 14

тивопоказания), эпилепсия в анам-

лет — до 50 мг и выше.

незе; беременность

(см. прил.

2);

Побочные эффекты

кормление грудью (см. прил. 3); по-

жилые; печеночная недостаточность

Седация, сухость во рту, нечеткость

(см. прил. 5); заболевания щитовид-

зрения (нарушение аккомодации, по-

ной железы; феохромоцитома; ма-

вышение внутриглазного давления),

ния, психозы в анамнезе (может уси-

запор, тошнота, трудности при мо-

ливать психотические симптомы);

чеиспускании; сердечно-сосудистые

закрытоугольная глаукома, задержка

побочные эффекты, особенно при

мочи в анамнезе; одновременно про-

использовании высоких доз, включая

водимая электросудорожная терапия;

изменения на ЭКГ, аритмии, пост-

не следует резко отменять; анестезия

уральную гипотензию, тахикардию,

(повышен риск аритмий и гипотен-

обмороки; потоотделение, тремор,

зии); взаимодействия: см. прил. 1.

сыпь и реакции гиперчувствитель-

ности (крапивница, фотосенсибили-

Может нарушить

зация); расстройства поведения; ги-

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ^{способность управ-}

помания или мания, спутанность

лять движущимися

(особенно у пожилых), нарушение

НАВЫКИ

механизмами, водить

сексуальных функций, изменения

автомобиль.

уровня сахара крови; повышение ап-

петита и прибавка массы тела (иногда

Дозирование

снижение массы тела); эндокринные

Фобические и обсессивные рас-

побочные эффекты, такие как увели-

стройства, внутрь, взрослым перво-

чение яичек, гинекомастия и галак-

начально 25 мг в день, обычно на

торея; судороги, двигательные рас-

ночь: пожилым 10 мг в день. Пос-

стройства и дискинезии, лихорадка,

тепенно

(в течение

10 дней) дозу

агранулоцитоз, лейкопения, эозино-

увеличивают до оптимальной

(30-

филия, пурпура, тромбоцитопения,

50 мг/сут) и придерживаются ее до

гипонатриемия (может быть связана

конца лечения), повышая в течение

с неадекватной секрецией антидиуре-

2 нед до 100-150 мг в день; детям не

тического гормона); изменение функ-

рекомендуется.

циональных проб печени.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

426 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

25.1. Противоастматические лекарственные

средства

АСТМА

■

Астма - хроническое воспалительное заболевание, характеризующее-

ся эпизодами обратимой обструкции дыхательных путей в связи с ги-

перреактивностью бронхов; у некоторых пациентов воспаление может

привести к необратимой обструкции. Воспаление вызывает повышен-

ный ответ бронхов, когда дыхательные пути подвергаются воздейс-

твию различных факторов риска. В результате воздействия факторов

риска бронхи сужаются, а скорость воздушного потока ограничивается

(в результате бронхоспазма, слизистых пробок, воспаления).

Наиболее распространенными факторами риска являются воздейс-

твие: аллергенов домашнего клеща (в постели, коврах и мебели,

покрытой тканью), шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесе-

ни, профессиональных ирритантов, табачного дыма, атмосферных

поллютантов, респираторной

(вирусной) инфекции, физической

нагрузки и лекарств (таких как аспирин и бета-блокаторы). Имеют-

ся достоверные доказательства, что бронхиальная астма (БА) пере-

дается по наследству.

Классификация, основанная на тяжести заболевания до начала те-

рапии и прогрессировании болезни, имеет значение для принятия

решений по ведению больных. По тяжести она может быть подраз-

делена на интермиттирующую, легкую персистирующую, умерен-

ную персистирующую и тяжелую персистирующую. Это удобно для

ведения больных, так как терапия основана на ступенчатом под-

ходе, который следует обсудить с пациентом прежде, чем начать

терапию. Уровень терапии (ступень) повышается при утяжелении

астмы, а при достижении контроля делается шаг (ступень) вниз (см.

таблицы по лечению ниже).

ИНГАЛЯЦИИ. Лекарственные препараты для лечения астмы можно

вводить различными путями, включая ингаляционный, перораль-

ный и парентеральный (подкожно, внутримышечно или внутривен-

но). Основным преимуществом доставки лекарств непосредственно

в дыхательные пути при ингаляциях является возможность достав-

ки высоких концентраций эффективно и быстро при минимизации

системных побочных эффектов.

Очень важно тщательно проинструктировать пациента по исполь-

зованию ингаляционных аэрозольных средств (находящихся в бал-

лончиках под давлением - дозирующих ингаляторах) для получения

оптимальных результатов лечения. Перед употреблением следует

хорошо встряхнуть ингалятор. После максимально полного выдоха

губами плотно фиксировать ротовую часть ингалятора в ротовой

полости. Пациент должен глубоко вдохнуть ртом одновременно с

активацией ингалятора и задержать дыхание на 10 с или как можно

дольше, затем убрать ингалятор и выдыхать медленно.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 427

Важно контролировать, продолжают ли пациенты правильно ис-

пользовать ингаляторы, так как неправильная техника ингаляций

может быть ошибочно трактована как неэффективность лекарст-

венного средства. Спейсеры обеспечивают дополнительное про-

странство между ингалятором и ротовой полостью. Они полезны

пожилым пациентам, маленьким детям и тем больным астмой, ко-

торым трудно использовать ингаляторы и которые не могут синхро-

низировать вдох и введение аэрозоля. Спейсеры больших объемов

рекомендуются при ингаляциях высоких доз кортикостероидов

для уменьшения их депонирования в ротоглотке, приводящего к

развитию кандидоза. Использование дозирующих ингаляторов со

спейсерами является менее дорогостоящим и может быть таким же

эффективным, как и использование небулайзеров, хотя доставка ле-

карства может зависеть от выбора спейсера.

Также можно рекомендовать использование устройств, активируе-

мых дыханием, включая ингаляторы сухого порошка.

При тяжелом обострении рекомендуется применение растворов

для небулизации. Их вводят в течение 5-10 мин через небулайзер,

обычно под действием кислорода в больнице.

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРЬ. Пероральный путь введения использует-

ся, когда ингаляционное введение невозможно. Системные побоч-

ные эффекты развиваются более часто, когда лекарство назнача-

ют внутрь, по сравнению с ингаляционным введением. Лекарства,

назначаемые внутрь для лечения астмы, включают бета₂-агонисты,

кортикостероиды и теофиллин.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ. Такие лекарства, как бета₂-

агонисты, кортикостероиды и аминофиллин, могут быть введены

инъекционно при тяжелой астме, когда введение через небулайзер

неадекватно или неприемлемо. Если помощь пациенту оказывают

амбулаторно, следует незамедлительно организовать транспорти-

ровку в больницу.

БЕРЕМЕННОСТЬ. Недостаточный контроль астмы у беременной

женщины может отрицательно повлиять на плод и привести к пе-

ринатальной смертности, недоношенности и малому весу при рож-

дении. Поэтому использование лекарств для достижения контроля

астмы оправдано. Ингаляционное введение лекарств при беремен-

ности имеет преимущество в том, что концентрации лекарствен-

ных веществ в плазме вряд ли будут достаточно высокими, чтобы

оказать действие на плод. Обострение следует лечить агрессивно,

чтобы не допустить гипоксии плода.

ОБОСТРЕНИЕ АСТМЫ

■

Тяжелая астма может быть смертельной и ее лечение должно быть быст-

рым и агрессивным. Приступы тяжелой астмы требуют госпитализации

в стационар, в котором имеются условия для реанимации.

Тяжелая астма характеризуется персистирующей одышкой, плохо

купируемой бронходилататорами, крайним утомлением, высокой

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 28