Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

364 • Гормоны и другие лекарственные средства...

7-12 ммоль/литр. Действие внутривенного инсулина продолжается

всего несколько минут, поэтому нельзя прекращать инфузию, если

только у пациента не разовьется гипогликемия. Пациентам с инсу-

линнезависимым диабетом часто назначается инсулинотерапия во

время хирургических вмешательств (пероральные гипогликемичес-

кие средства должны быть отменены на период инсулинотерапии).

Инсулин следует вводить парентерально, поскольку он инактиви-

руется ферментами желудочно-кишечного тракта. Обычно инсулин

вводится подкожно в плечо, бедра, ягодицы или живот. Наиболее

оптимальным местом введения считается область живота. Всасы-

вание может быть выше при введении под кожу конечностей, если

после инъекции ими интенсивно выполняются физические упраж-

нения. В настоящее время для введения инсулина наиболее часто

используются современные шприц-ручки с удобной калибровкой

дозы инсулина. Если для введения инсулина используются шпри-

цы, необходимо проверять соответствие их калибровки калибровке

концентрации вводимого инсулина.

Существуют три основных типа препаратов инсулина, классифици-

руемых по длительности действия после подкожной инъекции.

Инсулины короткого действия начинают действовать достаточно

быстро, например, растворимый или нейтральный инсулин.

Инсулины средней продолжительности действия, например, изо-

фан инсулин или инсулин-цинк суспензия.

Инсулины длительного действия с относительно медленным нача-

лом действия, например, кристаллический инсулин-цинк суспензия

(инсулин гларгин (лантус)).

Растворимый инсулин короткого действия при подкожном введении

начинает действовать через 30-60 мин, пик действия через 2-4 ч и

длительность действия до 8 ч. Растворимый инсулин для внутри-

венного введения резервируется для неотложных ситуаций и для

периоперационного использования. При внутривенном введении

растворимый инсулин имеет очень короткий период полужизни,

около 5 мин.

При подкожной инъекции инсулины средней продолжительности

действия начинают действовать приблизительно через 1-2 ч, макси-

мальный эффект развивается через 4-6 ч и длительность действия -

16-24 ч. Они могут назначаться дважды в день, вместе с инсулином

короткого действия или один раз в день, особенно у пожилых паци-

ентов. Их можно смешивать с растворимым инсулином в шприце,

что не повлияет на свойства ни одного из компонентов.

В настоящее время разработан вид инсулина длительного действия

(лантус), обладающий сверхбольшой длительностью действия (бо-

лее 24 ч), плавной концентрацией в течение суток (без пиков), и

позволяющий обеспечить контроль над уровнем глюкозы крови без

риска гипогликемии. Он может применяться 1 раз в сутки у паци-

ентов с сахарным диабетом как 1-го типа, так и 2-го типа.

Продолжительность действия разных видов инсулинов у различных

пациентов значительно различается, поэтому каждому больному ну-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 365

жен индивидуальный подход. Тип применяемого инсулина, доза и

частота введения зависят от потребностей каждого пациента. Па-

циентам с дебютом сахарного диабета 1-го типа лечение следует

начинать с сочетания инсулина короткого действия (3 раза в день

перед основными приемами пищи) и инсулина средней продолжи-

тельности действия (утром перед завтраком и перед сном) или ин-

сулина длительного действия (1 раз в сутки вечером). Пациентам

с сахарным диабетом 2-го типа, пожилого возраста, с умеренной

тяжестью заболевания в случае необходимости инсулинотерапии

лечение можно проводить комбинацией заранее смешанных инсу-

линов короткой и средней длительности действия (так называемые

микст-инсулины), например, в пропорции 30% растворимого инсу-

лина с 70% изофан-инсулина дважды в день утром перед завтраком

и вечером перед ужином. Долю растворимого инсулина короткого

действия можно увеличить у пациентов с чрезмерной послеобеден-

ной (постпрандиальной) гипергликемией.

■ Растворимый инсулин^*

■ Инсулин-цинк суспензия^*

(простой инсулин короткого

Инъекции (суспензия для инъекций),

действия)

инсулин-цинк (смешанный) 40 ЕД/мл

Инъекции

(раствор для инъекций),

флаконы по 10 мл; 100 ЕД/мл, фла-

растворимый инсулин

40 ЕД/мл,

коны по 10 мл.

флаконы по 10 мл; 100 ЕД/мл, фла-

Показания

коны по 10 мл.

Сахарный диабет.

Показания

Противопоказания

Сахарный диабет; неотложные диа-

бетические состояния и хирургичес-

Внутривенное введение.

кие вмешательства при диабете; диа-

С осторожностью

бетические кетоацидоз или кома.

См. выше; следует уменьшить дозу

С осторожностью

при почечной недостаточности (см.

См. выше; следует уменьшить дозу

прил. 4); беременность и кормление

при почечной недостаточности (см.

грудью (см. прил. 2 и 3); взаимодейс-

прил. 4); беременность и кормление

твия: см. прил. 1.

грудью (см. прил. 2 и 3); взаимодейс-

Дозирование

твия: см. прил. 1.

Сахарный диабет, подкожные инъ-

Дозирование

екции, взрослым и детям в соответс-

Сахарный диабет, подкожные инъ-

твии с индивидуальными потребнос-

екции, внутримышечные инъекции,

тями.

внутривенные инъекции или инфу-

зии, взрослым и детям в соответствии

Внутривенные инъекции про-

ВАЖНО

с индивидуальными потребностями.

тивопоказаны.

Побочные эффекты

При передозировке — гипогликемия;

локализованные и редко генерализо-

ванные аллергические реакции; ли-

поатрофия в местах инъекций.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

366 • Гормоны и другие лекарственные средства...

грудью (см. прил. 2 и 3); взаимодейс-

■ Изофан-инсулин*

твия: см. прил. 1.

Инъекции (суспензия для инъекций),

изофан-инсулин

40 ЕД/мл, флако-

Дозирование

ны по 10 мл; 100 ЕД/мл, флаконы по

Сахарный диабет, подкожные инъ-

10 мл.

екции, взрослым и детям в соответс-

твии с индивидуальными потребнос-

Показания

тями.

Сахарный диабет.

Внутривенные инъекции про-

ВАЖНО

Противопоказания

тивопоказаны.

Внутривенное введение.

Побочные эффекты

С осторожностью

При передозировке — гипогликемия;

См. выше; следует уменьшить дозу

локализованные и редко генерализо-

при почечной недостаточности (см.

ванные аллергические реакции; ли-

прил. 4); беременность и кормление

поатрофия в местах инъекций.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИДИАБЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

■

Пероральные антидиабетические (гипогликемические) средства ис-

пользуются при сахарном диабете 2-го типа у больных, которым

для контроля гликемии недостаточно диетических ограничений и

повышения физической нагрузки. Существуют различные виды

пероральных антидиабетических препаратов. Наиболее широко ис-

пользуются препараты сульфонилмочевины и представитель бигуани-

дов метформин.

Препараты сульфонилмочевины действуют в основном посредством

усиления секреции инсулина, и поэтому эффективны только в том

случае, если сохранилась остаточная активность бета-клеток под-

желудочной железы. Кроме того, они повышают чувствительность

инсулиновых рецепторов периферических тканей к инсулину, и по-

давляют глюконеогенез и гликогенолиз в печени. Применение пре-

паратов глибенкламида снижает риск осложнений сахарного диабе-

та 2-го типа, а также смертность, связанную с сахарным диабетом.

Иногда они могут приводить к развитию гипогликемии через 4 ч

и более после приема пищи. К побочным эффектам относится ги-

погликемия, которая чаще возникает на фоне несбалансированной

диеты с низким содержанием углеводов, при передозировке пре-

паратов, преждевременном назначении лекарственных препаратов

пациентам, нуждающимся только в диетотерапии. Гипогликемичес-

кий эффект дозозависим и обычно является показателем избыточ-

ности дозы, он развивается чаще при приеме препаратов длительно-

го действия, таких, как глибенкламид, особенно у пожилых людей.

Недостатком препаратов сульфонилмочевины является то, что они

могут способствовать увеличению массы тела. Их нельзя применять

во время беременности и кормления грудью, следует использовать

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 367

с осторожностью у пожилых лиц и пациентов с почечной или пече-

ночной недостаточностью в связи с риском развития гипогликемии.

При интеркуррентных заболеваниях, таких как инфаркт миокарда,

кома, инфекции и травмы, при хирургических вмешательствах гли-

бенкламид назначается с осторожностью, в таких ситуациях может

потребоваться инсулинотерапия.

Метформин оказывает свое действие за счет подавления глюконеоге-

неза и увеличения периферической утилизации глюкозы мышцами

и жировой тканью. Метформин эффективен только в присутствии

эндогенного инсулина, и поэтому эффективен только у пациентов

с диабетом, у которых сохранились остаточные функционирующие

клетки островков поджелудочной железы. Он используется у па-

циентов с сахарным диабетом 2-го типа с избыточной массой тела

и инсулинорезистентностью. В начале лечения часто проявляются

побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, они

могут сохраняться, особенно при использовании максимальных те-

рапевтических доз (таких, как 3 г в день). Чтобы уменьшить желу-

дочно-кишечные побочные проявления, лечение следует начинать с

малых доз (500-850 мг/сут), повышают дозу постепенно. При пере-

дозировке препарата, при наличии сопутствующих заболеваний, ал-

коголизме метформин может приводить к развитию молочно-кис-

лого ацидоза, который с наибольшей вероятностью развивается у

пациентов с почечной недостаточностью; он не должен применять-

ся у пациентов даже с легкой степенью почечной недостаточности.

Одним из основных больших преимуществ метформина является

то, что он обычно не вызывает гипогликемии. Его можно исполь-

зовать совместно с инсулином (но при этом могут наблюдаться

увеличение массы тела и гипогликемия) или препаратами сульфо-

нилмочевины (однако возможно усиление гипогликемического эф-

фекта). Метформин нужно заменить на другой гипогликемический

препарат (например, инсулин) за 2 дня перед плановой операцией

под общим наркозом или перед рентгенологическим исследованием

с использованием рентгеноконтрастных веществ. Метформин про-

тивопоказан при беременности.

раст; следует заменить на инсулин

■ Глибенкламид*

при тяжелых инфекциях, травмах,

Таблетки, глибенкламид 2,5; 5 мг.

хирургических вмешательствах

(см.

выше); взаимодействия: см. прил. 1.

Показания

Сахарный диабет.

Дозирование

Сахарный диабет, внутрь, взрослым

Противопоказания

первоначально 5 мг 1 раз в день с

Кетоацидоз; порфирия; беремен-

или сразу после завтрака (пожилые

ность (см. прил. 2); кормление гру-

2,5 мг), регулировать дозу в зависи-

дью (см. прил. 3).

мости от ответа (максимально 15 мг

в день).

С осторожностью

Почечная недостаточность

(см.

Побочные эффекты

прил.

4); печеночная недостаточ-

Встречаются редко, включают на-

ность (см. прил.

5); пожилой воз-

рушения со стороны желудочно-ки-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

368 • Гормоны и другие лекарственные средства...

шечного тракта и головные боли;

и возобновить после возвращения

нарушения со стороны печени; реак-

почечной функции к норме), алко-

ции гиперчувствительности обычно

гольная зависимость; беременность

в первые 6-8 нед; редко мультифор-

(см. прил. 2).

мная эритема, эксфолиативный де-

С осторожностью

рматит, лихорадка и желтуха; гипог-

ликемия, особенно у пожилых; редко

Следует определять уровень креати-

нарушения со стороны крови, вклю-

нина сыворотки крови перед началом

чая лейкопению, тромбоцитопению,

терапии и один или два раза в год во

агранулоцитоз, панцитопению, ге-

время лечения; следует заменить на

молитическую анемию и апластичес-

инсулин при тяжелых инфекциях,

кую анемию.

травмах, хирургических вмешательс-

твах (см. выше и противопоказания);

■ Метформина гидрохлорид*

кормление грудью (см. прил. 3); вза-

Таблетки, метформина гидрохлорид

имодействия: см. прил. 1.

500, 850 мг [таблетки 850 мг не вклю-

Дозирование

чены в Модельный список ВОЗ].

Сахарный диабет, внутрь, взрослым

Показания

первоначально 500 мг с завтраком

Сахарный диабет (см. выше).

как минимум в течение 1 нед, затем

500 мг с завтраком и вечерней едой

Противопоказания

как минимум в течение 1 нед, затем

Почечная недостаточность (отменить

500 мг с завтраком, обедом и вечер-

при подозрении на почечную недо-

ней едой или по 850 мг каждые 12 ч с

статочность; см. прил. 4); отменить

едой или после еды (максимально 2 г

при вероятности тканевой гипок-

в день в несколько приемов).

сии (например, при сепсисе, дыха-

Побочные эффекты

тельной недостаточности, недавнем

инфаркте миокарда, печеночной не-

Анорексия, тошнота и рвота, диарея

достаточности; использование йод-

(обычно преходящие), боль в живо-

содержащих рентгеноконтрастных

те, металлический привкус во рту;

средств (не применять метформин,

молочнокислый ацидоз наиболее ве-

пока почечная функция полностью

роятен у пациентов с почечной недо-

не нормализуется) и общая анесте-

статочностью (отменить); снижение

зия (отменить метформин за 2 дня

всасывания витамина B₁₂.

18.8. Гормоны щитовидной железы и

антитиреоидные средства

Основными гормонами, которые синтезирует и секретирует щито-

видная железа, являются левотироксин (тироксин) или лиотиронин

(трийодтиронин). Основным эффектом этих гормонов является

повышение скорости метаболизма. Они также оказывают кардио-

стимулирующий эффект, который является результатом прямого

действия на сердце.

Тиреоидные гормоны используются при гипотиреозе любого про-

исхождения (послеоперационного, на фоне диффузного зоба, тирео-

идита Хашимото и др.) и для супрессивной терапии после опера-

тивного и/или комбинированного лечения при раке щитовидной

железы. Гипотиреоз новорожденных требует безотлагательного ле-

чения для обеспечения нормального развития.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 369

Левотироксин натрия (тироксин натрия) - препарат выбора для

терапии гипотиреоза. Он почти полностью всасывается из желу-

дочно-кишечного тракта, в сыворотке крови циркулирует преиму-

щественно в связанном с белками крови виде, поэтому терапевти-

ческий эффект проявляется через 1-3 нед после начала лечения;

реакция на изменение дозы наступает медленно и после отмены

препарата его действие сохраняется в течение нескольких недель.

Дозу левотироксина у младенцев и детей при врожденном гипоти-

реозе и ювенильной микседеме следует титровать в соответствии с

клиническим ответом, оценивая рост ребенка и уровни свободного

тироксина и тиреотропного гормона плазмы.

50 мкг лицам старше 50 лет) до за-

■ Левотироксин натрия*

втрака, увеличивать на

25-50 мкг

Таблетки, левотироксин натрия 25,

каждые

3-4 нед до установления

50, 100 мкг.

нормального метаболизма (обычная

поддерживающая доза 100-200 мкг в

Показания

день); при заболеваниях сердца пер-

Гипотиреоз.

воначально 25 мкг в день или 50 мкг

через день, увеличивая постепенно с

Противопоказания

шагом в 25 мкг каждые 4 нед.

Тиреотоксикоз.

Врожденный гипотиреоз или юве-

нильная микседема

(см. выше),

С осторожностью

внутрь, детям до 1 мес, первоначаль-

Сердечно-сосудистые

нарушения

но 5-10 мкг/кг в день, детям старше

(сердечная недостаточность или

1 мес, первоначально 5 мкг/кг в день,

ЭКГ-признаки инфаркта миокар-

увеличивая постепенно с шагом в

да); гипопитуитаризм или предрас-

25 мкг каждые 2-4 нед до появления

положенность к недостаточности

легких симптомов интоксикации, за-

надпочечников

(должна быть кор-

тем немного снизить дозу.

ригирована кортикостероидами до

назначения левотироксина); пожи-

Побочные эффекты

лой возраст; длительный гипотиреоз;

(Обычно при чрезмерно высокой

несахарный диабет, сахарный диабет

дозе) стенокардические боли, арит-

(может потребоваться увеличение

мии, сердцебиение, тахикардия,

дозы инсулина или пероральных ан-

спазм скелетных мышц, диарея, рво-

тидиабетических препаратов); бере-

та, тремор, беспокойство, возбуди-

менность (см. прил. 2), кормление

мость, бессонница, головные боли,

грудью

(см. прил.

3); взаимодейс-

приливы, повышенная потливость,

твия: см. прил. 1.

чрезмерная потеря веса и мышечная

слабость.

Дозирование

Гипотиреоз, внутрь, взрослым пер-

воначально 50-100 мкг в день (25-

АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА

■

Антитиреоидные средства, такие как пропилтиоурацил и тиамазол

используются для медикаментозного лечения тиреотоксикоза и

для предоперационной подготовки пациентов к тиреоидэктомии.

В качестве основного медикаментозного лечения антитиреоидные

средства целесообразно использовать в следующих случаях:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

370 • Гормоны и другие лекарственные средства...

• впервые выявленное заболевание с повышенным уровнем тирео-

идных гормонов;

• объем щитовидной железы менее 40 мл без признаков узловых

образований;

• отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза со стороны сер-

дечно-сосудистой системы;

• кроме того, если заболевание диагностировано у женщины, целе-

сообразно уточнить, планирует ли она беременность в ближайшее

время (прием тиреостатиков во время беременности нежелателен).

Обычно сразу назначают достаточно высокие дозы (в среднем 30-40

мг/сут тиамазола ил 300-400 мг/сут пропилтиоурацила). В начале

лечения совместно с антитиреоидными средствами используют бета-

блокаторы (обычно пропранолол 100-120 мг/сут или атенолол 100-

150 мг/сут) для контроля тахикардии и адренергической симптомати-

ки.Через 4-6 нед под контролем содержания свободного тироксина

в крови дозу антитиреоидных препаратов снижают на 5 мг каждые

1-2 нед до поддерживающей дозы 10 мг/сут и продолжают лечение в

течение 12-18 мес. Так как после 2-3 мес лечения антитиреоидными

препаратами щитовидная железа уже не производит достаточное ко-

личество тиреоидных гормонов, необходимое организму, к лечению

добавляют левотироксин в дозе 50-75 мкг под контролем уровня

тиреотропного гормона и свободного тироксина. После окончания

лечения необходим мониторинг показателей тиреоидных гормонов

для распознавания рецидивов. Антитиреоидные препараты обычно

хорошо переносятся, из побочных явлений часто встречается аллер-

гическая сыпь, в ряде случаев может развиться лейкопения вплоть до

развития агранулоцитоза, поэтому в начале лечения общий анализ

крови должен проводиться каждые 2 нед, или при появлении боли в

горле, или других признаков инфекции.

При необходимости лечение можно назначать/продолжать и во

время беременности, но антитиреоидные препараты проходят через

плаценту и в высоких дозах могут привести к развитию зоба и ги-

потиреоза у плода. Пропилтиоурацил в меньшей степени проникает

через плаценту, поэтому является препаратом выбора у беременных

женщин. Следует использовать минимальную эффективную дозу

для контроля содержания свободного тироксина на верхней грани-

це нормальных значений и чуть выше этого порога, левотироксин к

лечению у беременных женщин никогда не добавляется. Пропилтио-

урацил обнаруживается в грудном молоке, но не мешает кормлению

грудью, при обеспечении тщательного наблюдения за развитием ре-

бенка и использовании минимальной эффективной дозы.

Показания

■ Пропилтиоурацил*

Гипертиреоз.

Пропилтиоурацил - типичный пред-

ставитель антитиреоидных средств.

С осторожностью

Различные средства могут служить

Зоб больших размеров; беременность

альтернативой.

и кормление грудью (см. также заме-

Таблетки, пропилтиоурацил 50 мг.

чания выше; см. прил. 2 и 3); пече-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 371

ночная недостаточность

(см. прил.

■ Калия йодид*

5) - при ухудшении функции печени

Таблетки, калия йодид 60 мг.

отменить лечение (имеются сообще-

ния о смертельных случаях); почеч-

Показания

ная недостаточность - снизить дозу

Тиреотоксикоз

(предоперационная

(см. прил. 4).

подготовка); споротрихоз, подкож-

Дозирование

ный фикомикоз (раздел 6.3).

Гипертиреоз, внутрь, взрослым 300-

Противопоказания

600 мг в день до достижения эутире-

Кормление грудью

(см. прил.

3);

оидного состояния; далее доза может

длительное лечение.

быть медленно снижена до поддер-

живающей 50-15 мг в день.

С осторожностью

Предупредите больного,

Беременность (см. прил. 2), дети.

что он должен немедленно

сообщить врачу о появ-

Дозирование

СОВЕТЫ

лении боли в горле, язв в

Предоперационная подготовка при

БОЛЬНО-

ротовой полости, крово-

тиреотоксикозе, внутрь, взрослым

МУ

подтеков, лихорадки, недо-

60-180 мг в день.

могания, или неспецифи-

ческого заболевания.

Побочные эффекты

Реакции

гиперчувствительности,

Побочные эффекты

включая простудоподобные симп-

Тошнота, сыпь, зуд, артралгия, голо-

томы, головные боли, слезотечение,

вные боли; редко: облысение, кож-

конъюнктивит, болезненность слюн-

ный васкулит, тромбоцитопения,

ных желез, ларингит, бронхит, сыпь;

апластическая анемия, волчаночно-

при длительном лечении — депрес-

подобный синдром, желтуха, гепа-

сия, бессонница, импотенция, зоб у

тит, некроз печени, энцефалопатия,

младенцев, матери которых прини-

нефрит.

мали препараты йода.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Раздел 19

Средства, влияющие

на иммунитет

19.1. Средства для диагностики

19.2. Сыворотки и иммуноглобулины

19.2.1. Анти-D иммуноглобулин (человеческий)

19.2.2. Противостолбнячный иммуноглобулин (человеческий)

19.2.3. Дифтерийный антитоксин

19.2.4. Нормальный иммуноглобулин (человеческий)

19.2.5. Антирабический иммуноглобулин (человеческий)

19.2.6. Сыворотки против ядов змей и пауков

19.3. Вакцины

19.3.1. Вакцины для всеобщей иммунизации

19.3.2. Вакцины для определенных групп населения

Средства, влияющие на иммунитет, относятся к специализи-

рованной помощи, поэтому материалы данного раздела Мо-

дельного формуляра основных лекарственных средств ВОЗ

не включены в настоящее руководство.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

374 • Средства, влияющие на иммунитет

АКТИВНЫЙ ИММУНИТЕТ

Активный иммунитет может быть индуцирован введением микроор-

ганизмов или продуктов их жизнедеятельности, которые действуют

как антигены, вызывая выработку антител, которые обеспечивают

защитный иммунный ответ хозяина. Вакцинация может проводить-

ся: а) живыми ослабленными (аттенуированными) формами вирусов

или бактерий; б) инактивированными формами вирусов или бак-

терий; в) экстрактами экзотоксинов или токсинами, лишенными

токсических свойств (анатоксинами). Живые ослабленные вакцины

обычно обеспечивают длительный иммунитет после введения одной

дозы. При использовании инактивированных вакцин первоначаль-

но требуются серии инъекций для адекватной выработки антител и

в большинстве случаев необходимы еще усиливающие (бустерные)

дозы. Продолжительность иммунитета варьирует от нескольких ме-

сяцев до многих лет. Анатоксины требуют первичной серии инъек-

ций с последующими усиливающими дозами.

ПАССИВНЫЙ ИММУНИТЕТ

Пассивный иммунитет создается путем введения препаратов, изго-

товленных из плазмы иммунизированных людей с титром антител,

достаточным для защиты от искомого заболевания. Лечение эф-

фективно, если предпринято вскоре после воздействия патогенного

агента. Иммунитет сохраняется всего несколько недель, но при не-

обходимости пассивную иммунизацию можно повторять.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

376 • Миорелаксанты (периферического действия)...

20.1. Миорелаксанты

К миорелаксантам, применяемым в хирургии, относятся суксамето-

ний, алкуроний, векуроний и др.

Назначение миорелаксантов проводится только врачами-

специалистами, имеющими соответствующий опыт, поэтому

настоящий раздел приводится в сокращенной редакции и

включает ингибиторы холинэстеразы. Достоверная и неза-

висимая информация о противоопухолевых ЛС, в частности,

включенных в Перечень льготных ЛС, приведена в спра-

вочнике «Лекарственные средства» (под ред. Р.У. Хабриева,

А.Г. Чучалина, Л.Е. Зиганшиной. — М., 2006).

20.2. Ингибиторы холинэстеразы

МИАСТЕНИЯ

■

Ингибиторы холинэстеразы, такие, как неостигмин и пиридостигмин,

используются в симптоматическом лечении миастении гравис. Их

действие опосредовано ингибированием ацетилхолинэстеразы, за

счет чего продлевается действие ацетилхолина и усиливается нерв-

но-мышечная передача. Это приводит к частичному улучшению

состояния у большинства больных миастенией, но полное восста-

новление мышечного тонуса происходит редко. Ингибиторы холи-

нэстеразы предназначены для приема внутрь, кроме тех случаев,

когда у пациента затруднено глотание. Пиридостигмин начинает

действовать медленнее (обычно в течение 30-60 мин), но продол-

жительность его действия дольше, чем у неостигмина; он также

вызывает меньше эффектов мускариновой стимуляции, таких как

диарея, кишечная колика и чрезмерное слюноотделение, поэтому

обычно ему отдают предпочтение. Дозы следует подбирать с осто-

рожностью во избежание введения больного в холинергический криз

вследствие передозировки. Подобное состояние следует четко отли-

чать от приступа миастении, связанного с прогрессированием бо-

лезни и, следовательно, недостаточной дозировкой; основное про-

явление в обоих случаях - усиление мышечной слабости.

Если больной испытывает затруднения дыхания или глотания во

время миастенического приступа, ингибиторы холинэстеразы сле-

дует вводить внутримышечно или подкожно; обычно предпочти-

тельно применяют неостигмин. Для снижения эффектов мускари-

новой стимуляции следует вводить атропин (раздел 1.3).

Для информации по применению неостигмина в хирургии см. раз-

дел 1.4.

Кортикостероид, например преднизолон (раздел 18.1), используется

для лечения миастении гравис; добавление азатиоприна (раздел 8.1)

может позволить снизить дозы, как кортикостероида, так и антихо-

линэстеразного средства.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Миорелаксанты (периферического действия)... • 377

15-90 мг, принимать дробно с соот-

■ Неостигмин

ветствующими интервалами.

Таблетки, неостигмина бромид 15 мг.

Миастения гравис, подкожно или

Инъекции (раствор для инъекций), не-

внутримышечно в виде неостигми-

остигмина метилсульфат 500 мкг/мл,

на метилсульфата. Взрослым

0,5-

ампула 1 мл; 2,5 мг/мл, ампула 1 мл

2,5 мг по необходимости, суммар-

[рекомендован ВОЗ].

ная ежедневная доза 5-20 мг; но-

Гранулы для приготовления суспензии

ворожденным 50-250 мкг за 30 мин

для приема внутрь [для детей], неос-

до кормления (обычно не требуется

тигмина метилсульфат 60 г.

новорожденным старше 8 нед); де-

тям (только в условиях стационара)

Показания

200-500 мкг по потребности.

Миастения; выведение из антидепо-

ляризующего блока, послеопераци-

Побочные эффекты

онная задержка мочи (раздел 1.4).

Увеличенная саливация, тошнота

и рвота, кишечная колика, диарея;

Противопоказания

признаки передозировки включа-

Недавняя операция на кишечнике

ют бронхоконстрикцию, повышение

или на мочевом пузыре; механичес-

бронхиальной секреции, слезотече-

кая кишечная непроходимость или

ние, потливость, непроизвольную

механическая обструкция мочевыво-

дефекацию и мочеиспускание, миоз,

дящих путей; после введения сукса-

нистагм, брадикардию, блокаду сер-

метония; пневмония; перитонит.

дца, аритмии, гипотензию, возбуж-

дение, избыточно яркие сновидения,

С осторожностью

слабость, приводящая в итоге к фас-

Астма; инфекции мочевыводящих

цикуляциям и параличу; отмечены

путей; сердечно-сосудистые заболе-

случаи тромбофлебита; сыпь, связан-

вания, включая аритмии (особенно

ная с использованием соли брома.

брадикардия, ваготония, недавний

инфаркт миокарда или атриовент-

Передозировка

рикулярная блокада); гипертиреоз,

Холинергический криз: брадикардия,

гипотония; язвенная болезнь; эпи-

гиперсаливация, миоз, бронхоспазм,

лепсия; паркинсонизм; почечная не-

тошнота, усиление перистальтики,

достаточность (см. прил. 4); беремен-

диарея, частое мочеиспускание, по-

ность и кормление грудью (см. прил.

дергивание мышц языка и скелетной

2 и 3); взаимодействия: см. прил. 1.

мускулатуры, постепенное развитие

общей слабости, снижение АД, па-

Дозирование

ралич. Лечение: уменьшение дозы

Миастения гравис, внутрь в виде не-

или прекращение лечения, при не-

остигмина бромида.

обходимости введение атропина

Взрослым первоначально 15-30 мг

мл 0,1% р-ра).

с удобными интервалами в течение

дня, постепенно увеличивая дозу,

■ Пиридостигмина бромид

пока ожидаемый результат не до-

Пиридостигмина бромид является

стигнут; суммарная ежедневная доза

вспомогательным ингибитором холи-

варьирует в пределах

75-300 мг,

нэстеразы.

принимать препарат с разумными

Таблетки, пиридостигмина бромид

интервалами при необходимости до-

60 мг [рекомендованы ВОЗ].

стижения максимальной силы дейс-

Инъекции

(раствор для инъекций),

твия, но дозы выше 180 мг в день

пиридостигмина бромид

1 мг/мл,

обычно плохо переносятся; детям

ампула 1 мл [рекомендованы ВОЗ].

до 6 лет, первоначально 7,5 мг, 6-

12 лет, первоначально - 15 мг; сум-

Показания

марная ежедневная доза - обычно

Миастения гравис.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

378 • Миорелаксанты (периферического действия)...

Противопоказания

комендуются во избежание угнете-

ния рецепторов ацетилхолина; детям

Недавняя операция на кишечнике

до 6 лет, первоначально 30 мг, 6-

или на мочевом пузыре; кишечная

12 лет, первоначально 60 мг; суммар-

непроходимость или механическая

ная ежедневная доза обычно 30-360

обструкция мочевыводящих путей;

мг, принимать дробно с соответству-

пневмония; перитонит.

ющими интервалами.

С осторожностью

Миастения гравис, подкожно или

внутримышечно, взрослым

2 мг

Астма; инфекции мочевыводящих

каждые 2-3 ч; новорожденным 50-

путей; сердечно-сосудистые заболе-

150 мкг до кормления (однако обыч-

вания, включая аритмии (особенно

но предпочитают неостигмин); де-

брадикардия или атриовентрикуляр-

тям, суммарная ежедневная доза

ная блокада); гипертиреоз, гипото-

1-12 мг, вводимая дробно с соот-

ния; язвенная болезнь; эпилепсия;

ветствующими интервалами.

паркинсонизм; следует избегать внут-

ривенного введения; почечная недо-

Побочные эффекты

статочность (см. прил. 4); беремен-

Увеличенная саливация, тошнота

ность и кормление грудью (см. прил.

и рвота, кишечная колика, диарея;

2 и 3); взаимодействия: см. прил. 1.

признаки передозировки включа-

Дозирование

ют бронхоконстрикцию, повышение

бронхиальной секреции, слезоте-

Миастения гравис, внутрь, взрос-

чение, повышенную потливость,

лым первоначально 30-120 мг через

непроизвольную дефекацию и мо-

удобные интервалы в течение дня,

чеиспускание, миоз, нистагм, бра-

постепенно увеличивая дозу, пока

дикардию, блокаду сердца, аритмии,

ожидаемый результат не достигнут;

гипотензию, возбуждение, избы-

суммарная ежедневная доза варьиру-

точно яркие сновидения, слабость,

ет в пределах 0,3-1,2 г, принимать

приводящую в итоге к фасцикуля-

препарат с разумными интервалами

циям и параличу; отмечены случаи

при необходимости достижения мак-

тромбофлебита; сыпь, связанная с

симальной силы действия, но дозы

использованием соли брома.

выше 450 мг в день обычно не ре-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 25