Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

348 • Гормоны и другие лекарственные средства...

• гепатиты, желтуха, увеличение печени;

• систолическое артериальное давление более 160 мм рт.ст. и диа-

столическое - более

100 мм рт.ст.;

выявление двух или более факторов риска венозной тромбоэмболии

или поражения артерий: см. выше.

КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТОГЕ-

НЫ. Только прогестогенсодержащие контрацептивы, такие, как пе-

роральный левоноргестрел, могут служить подходящей альтернати-

вой, когда эстрогены противопоказаны; но прогестогенсодержащие

контрацептивы не предотвращают овуляцию в каждом менструаль-

ном цикле и характеризуются более высоким процентом неудач,

чем комбинированные эстрогенсодержащие контрацептивы. Со-

держащие только прогестогены контрацептивы дают меньший риск

тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, чем ком-

бинированные пероральные контрацептивы, и предпочтительны

для применения у женщин с повышенным риском таких осложне-

ний, например, у курильщиц старше 35 лет. Они могут быть аль-

тернативой эстрогенсодержащим контрацептивам перед больши-

ми операциями. Пероральные контрацептивы, содержащие только

прогестоген, могут быть применены после родов у не кормящих

матерей — через 3 недели, у кормящих женщин - не ранее чем

через 6 недель после родов. Часто развиваются нарушения менстру-

ального цикла (олигоменорея, меноррагии, аменорея).

Инъекционные формы медроксипрогестерона ацетата или норэтисте-

рона энантата могут применяться внутримышечно. Они имеют дли-

тельный период действия, поэтому могут быть применены только

после полного тщательного обследования и в соответствии с реко-

мендациями производителя.

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Левоноргестрел используется

для неотложной контрацепции. Левоноргестрел 1,5 мг однократно

следует принять в течение 120 ч после незащищенного полового

акта; альтернативно можно принять левоноргестрел 750 мкг в те-

чение 72 ч после незащищенного полового акта с последующим

приемом через 12 ч следующих 750 мкг. При соблюдении этих ус-

ловий левоноргестрел эффективен в 86% случаев. К побочным эф-

фектам относятся тошнота, рвота, головные боли, головокружения,

дискомфорт в молочных железах, нерегулярные менструации. Если

в течение 2-3 ч после приема таблетки была рвота, следует принять

еще одну таблетку совместно с противорвотным средством.

Необходимо объяснить женщине, что следующая менструация мо-

жет прийти раньше или позже положенного срока; что до следу-

ющей менструации ей следует пользоваться барьерными методами

контрацепции, и что она должна срочно обратиться к врачу в случае

появления любых болей внизу живота или, если следующее менс-

труальное кровотечение слишком скудное, обильное, короткое или

отсутствует. Нет свидетельств каких-либо вредных последствий для

плода в случае наступления беременности.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 349

бина—Джонсона или синдром Ро-

■ Комбинированные

тора, инфекционные гепатиты (пока

пероральные контрацептивы*

функции печени не нормализуют-

Этинилэстрадиол с левоноргестре-

ся); порфирия; системная красная

лом и этинилэстрадиол с норэтис-

волчанка; аденома печени; холестаз

тероном - типичные представители

при приеме пероральных контрацеп-

комбинированных пероральных кон-

тивов в анамнезе; камни в желчном

трацептивов.

пузыре; эстрогензависимые новооб-

Таблетки, этинилэстрадиол 30 мкг,

разования; новообразования молоч-

левоноргестрел 150 мкг.

ной железы или половой системы;

Таблетки, этинилэстрадиол 35 мкг,

кровотечение из половых путей не-

норэтистерон 1 мг.

ясной этиологии; зуд беременных в

анамнезе, хорея, герпес, прогресси-

Показания

рующий отосклероз, холестатическая

Контрацепция; менструальные нару-

желтуха; пузырчатка беременности;

шения; эндометриоз (см. также Про-

сахарный диабет (при наличии рети-

гестогены, раздел 18.5).

нопатии, невропатии или давностью

более 20 лет); после удаления пузыр-

Противопоказания

ного заноса (до возвращения уровня

Применение в течение 3 нед после

гонадотропина в плазме крови и в

родов; кормление до отлучения от

моче к нормальным величинам).

груди или 6 мес после родов (см.

прил. 3); наличие в анамнезе 2 или

С осторожностью

более факторов риска венозного или

При наличии факторов риска веноз-

артериального тромбоза (см. выше);

ных тромбоэмболий или поражения

заболевания сердца, сопряженные с

сосудов

(см. выше); мигрень

(см.

легочной гипертензией или риском

ниже); гиперпролактинемия (следует

эмболии; мигрень

(см. ниже); по-

обратиться к специалисту); некото-

дострый бактериальный эндокардит

рые виды гиперлипидемии; заболе-

в анамнезе; ишемические поражения

вания желчного пузыря; тяжелая де-

сосудов мозга; заболевания печени,

прессия; длительная иммобилизация

включая нарушения печеночной

(см. также ниже

— Путешествие);

секреции, такие, как синдром Ду-

серповидно-клеточная анемия; вос-

Пациенты должны сообщать об учащении головных бо-

лей или любых фокальных симптомах (следует немедленно

прервать прием и срочно обратиться к невропатологу, если

фокальные неврологические симптомы, не характерные для

типичной ауры, сохраняются больше часа); противопоказа-

МИГРЕНЬ

ния: мигрень с типичной фокальной аурой; мигрень без ауры,

регулярно продолжающаяся более 72 ч, несмотря на лечение;

лечение мигрени производными спорыньи; с осторожностью:

мигрень без фокальной ауры или контролируемая агонистами

5HT₁-рецепторов (рецепторов 5-гидрокситриптамина - серо-

тонина).

Женщины, принимающие пероральные контрацептивы, мо-

гут иметь повышенный риск тромбоза глубоких вен во время

путешествий, связанных с длительным периодом иммобили-

ПУТЕШЕСТВИЕ

зации (более 5 ч). Риск может быть уменьшен соответству-

ющими упражнениями во время путешествия и, возможно,

ношением эластических трикотажных чулок.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

350 • Гормоны и другие лекарственные средства...

палительные заболевания кишечни-

билизация и новообразования печени;

ка, включая болезнь Крона; взаимо-

рак молочной железы (небольшое уве-

действия: см. прил. 1.

личение риска рака молочной железы

во время применения контрацептивов,

Дозирование

который уменьшается в течение 10 лет

Контрацепция (21-й день — комби-

после прекращения приема; степень

нированные (монофазные) препара-

риска больше зависит от возраста, в

ты), внутрь, взрослым (женщинам),

котором прием препарата был прекра-

1 таблетка («пилюля») в день в те-

щен, чем от общей длительности при-

чение 21 дня; последующие курсы

ема; небольшое увеличение риска рака

повторяются после 7-дневного сво-

молочной железы следует соотносить

бодного интервала (без приема таб-

с защитным эффектом от рака яични-

леток, во время которого происходит

ков и эндометрия, который продолжа-

кровотечение отмены).

ется после прекращения приема).

Каждую таблетку («пилюлю») следует принимать прибли-

зительно в одно и то же время каждый день; если прием

задерживается более чем на 24 ч, контрацептивный эффект

ВВЕДЕНИЕ

может быть потерян. Следует помнить, что критическими

моментами для потери противозачаточной защиты при про-

пуске приема таблетки являются начало и конец цикла (что

удлиняет свободный интервал).

Если таблетка не принята вовремя, ее следует принять как

можно раньше, а следующую в обычное время. Если прием

задержан более чем на 12 ч, женщина должна возобновить

прием таблеток в обычном режиме как можно раньше,

более того, в связи с тем, что контрацептивный эффект

снижается, требуется дополнительный метод контрацепции,

ПРОПУЩЕННЫЙ

такой как использование презерватива, на период в 7 дней.

ПРИЕМ

Если 7-дневный период приходится на завершение начатой

упаковки, следующую упаковку следует начинать, не делая

перерыва. Неотложная контрацепция рекомендуется при

пропуске 2 или более таблеток из первых 7 таблеток упа-

ковки или 4 и более следующих друг за другом таблеток из

середины упаковки.

Рвота, развивающаяся в период до 3 ч после приема перо-

рального контрацептива, или тяжелая диарея могут нару-

шить всасывание действующих веществ. Дополнительные

ДИАРЕЯ И РВОТА

меры предосторожности должны использоваться в это вре-

мя и в течение 7 дней после выздоровления. Если рвота и

диарея развиваются во время приема последних 7 таблеток,

следует пропустить следующий свободный интервал.

Побочные эффекты

■ Левоноргестрел*

Тошнота, рвота, головные боли, раз-

Таблетки, левоноргестрел 30 мкг.

мягчение молочных желез, увеличе-

Таблетки, левоноргестрел 750 мкг, 2

ние массы тела, тромбозы, изменение

таблетки в упаковке.

либидо, депрессия, хорея, кожные

Таблетки, левоноргестрел 1,5 мг, 1

реакции, хлоазма, гипертензия, на-

таблетка в упаковке.

рушения функций печени, мажущие

Показания

выделения между циклами, отсутствие

Контрацепция (особенно, когда эст-

кровотечения отмены, раздражение от

рогены противопоказаны); неотлож-

контактных линз; редко: фотосенси-

ная гормональная контрацепция.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 351

Противопоказания

Дозирование

Пероральные контрацептивы, содер-

Контрацепция, внутрь, взрослым

жащие только прогестоген: влагалищ-

(женщинам), 1 таблетка («пилюля»)

ное кровотечение неизвестной этио-

(30 мкг) в день, начиная с первого

логии; тяжелое поражение артерий;

дня цикла, затем непрерывно

опухоли печени; рак молочной же-

Неотложная (посткоитальная) кон-

лезы; тромбоэмболические заболева-

трацепция, внутрь, взрослым (жен-

ния; серповидно-клеточная анемия;

щинам), 1,5 мг однократно (принять

порфирия; состояние после удале-

в течение 120 ч (5 дней) после неза-

ния пузырного заноса (до нормали-

щищенного полового акта); альтер-

зации показателей гонадотропина в

нативно 750 мкг (принять в течение

моче и плазме крови); неотложная

72 ч после незащищенного полового

контрацепция содержащими только

акта) с последующей второй дозой в

прогестоген препаратами: тяжелые

750 мкг через 12 ч.

заболевания печени; порфирия.

Прием как можно раньше

после незащищенного

С осторожностью

полового акта повыша-

Возможно небольшое повышение

ВВЕДЕНИЕ ет эффективность; не

риска рака молочной железы; забо-

следует принимать, если

левания сердца; рак, зависимый от

ожидается менструальное

половых стероидов; эктопическая

кровотечение.

беременность в анамнезе; синдром

мальабсорбции; кисты яичников; за-

Побочные эффекты

болевания печени в активной фазе;

Нерегулярные менструации, обыч-

рецидивирующая холестатическая

но нормализуются при длительном

желтуха; желтуха во время беремен-

лечении (включая олигоменорею и

ности в анамнезе (см. прил. 5); уча-

меноррагию); тошнота, рвота, голо-

щение и утяжеление головных болей

вные боли, головокружение, диском-

(прекратить и исследовать причины);

форт в молочных железах, депрес-

кормление грудью (см. прил. 3); вза-

сия, кожные нарушения, нарушение

имодействия: см. прил. 1.

Каждую таблетку («пилюлю») следует принимать прибли-

зительно в одно и то же время каждый день. Если прием

ВВЕДЕНИЕ

задерживается более чем на 3 ч, контрацептивный эффект

может быть потерян.

Если пропущен своевременный прием таблетки, ее следует

принять как можно раньше, а следующую — в обычное

время. Если прием задержан более чем на 3 ч, женщина

должна возобновить прием пилюль в обычном режиме

как можно раньше; более того, в связи с тем, что контра-

ПРОПУЩЕННЫЙ

цептивный эффект снижается, требуется дополнительный

ПРИЕМ

метод контрацепции, такой как использование презерва-

тива, на период в 2 дня. Неотложная контрацепция может

рассматриваться при пропуске одной или более таблеток,

содержащих только прогестоген, или опоздании с приемом

в 3 ч и более.

Рвота, развивающаяся в период до 3 ч после приема перо-

рального контрацептива, или тяжелая диарея могут нару-

ДИАРЕЯ И РВОТА шить всасывание действующих веществ. Дополнительные

меры предосторожности должны использоваться в это вре-

мя и в течение 7 дней после выздоровления.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

352 • Гормоны и другие лекарственные средства...

аппетита, увеличение массы тела, из-

Если промежуток между

менение либидо.

инъекциями дольше 3

мес и 14 дней, исключи-

■ Медроксипрогестерона

те беременность перед

ацетат*

Медроксипрогестерона ацетат явля-

ВВЕДЕНИЕ следующей инъекцией и

посоветуйте использовать

ется вспомогательным средством.

дополнительные (напри-

Инъекции (суспензия для инъекций),

мер, барьерные) средства

медроксипрогестерона ацетат

150

контрацепции в течение 7

мг/мл, флаконы 1 мл.

дней после инъекции.

Показания

Перед началом приме-

Парентеральная контрацепция пре-

нения женщины должны

паратами, содержащими только про-

быть полностью ознаком-

гестоген (кратковременная или дли-

лены с действием препа-

тельная); менструальные симптомы

рата (опираясь на инс-

СОВЕТЫ

и эндометриоз (раздел 18.5).

трукцию производителя)

ПАЦИЕН-

в отношении нарушения

Противопоказания

ТАМ

регулярности менстру-

Беременность (см. прил. 2); гормо-

аций и потенциальной

нальнозависимые новообразования

задержки восстановления

молочной железы или гениталий;

фертильности в связи с

влагалищное кровотечение неясной

длительностью действия.

этиологии; печеночная недостаточ-

Побочные эффекты

ность или заболевание печени в ак-

тивной стадии (см. прил. 5); тяжелые

Нерегулярные менструации; медлен-

поражения артерий; порфирия.

ное восстановление фертильности;

снижение минеральной плотности

С осторожностью

костей; увеличение массы тела; де-

Имеет место небольшое повышение

прессия; редко — анафилаксия.

возможного риска рака молочной

Норэтистерона энантат^*

железы; мигрень; заболевания пе-

чени; тромбоэмболические заболе-

Масляные инъекции

(раствор для

вания или поражение коронарных

инъекции), норэтистерона энантат

сосудов; сахарный диабет; трофо-

200 мг/мл, ампулы 1 мл.

бластическая болезнь; гипертензия;

Показания

заболевания почек; взаимодействия:

см. прил. 1.

Парентеральная контрацепция пре-

паратами, содержащими только про-

Дозирование

гестоген (кратковременная).

Контрацепция

(кратковременная),

Противопоказания

глубокие внутримышечные инъек-

ции, взрослым (женщинам) 150 мг в

Беременность

(см. прил.

2); рак

первые 5 дней цикла или в первые 5

молочных желез или эндометрия;

дней после родов (через 6 мес после

тяжелая патология печени (синдро-

родов при кормлении грудью).

мы Дубина-Джонсона или Ротора)

Контрацепция

(длительная), глу-

(см. прил. 5); в анамнезе желтуха

бокие внутримышечные инъекции,

во время беременности, зуд, герпес

взрослым (женщинам), как и крат-

или прогрессирующий отосклероз;

ковременная, повторять каждые

тяжелый сахарный диабет с сосу-

3 мес.

дистыми изменениями, гипертензия;

12 нед до плановой операции и им-

мобилизация; тромбоэмболические

заболевания; нарушения метаболиз-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 353

ма липидов; влагалищные кровотече-

ность менструаций; редко: прибавка

ния неясной этиологии; порфирия.

в весе.

С осторожностью

Если интервал между инъ-

екциями более 2 мес и 14

Имеет место небольшое повышение

дней, исключить беремен-

возможного риска рака молочной

ность перед следующей

железы; мигрень; нарушения фун-

инъекцией и посоветовать

кций печени; депрессия; сахарный

ВВЕДЕНИЕ

пациентке применять до-

диабет; внематочная беременность в

полнительные меры кон-

анамнезе; заболевания сердца и по-

трацепции (например, ба-

чек; взаимодействия: см. прил. 1.

рьерные) в течение 7 дней

Дозирование

после инъекции.

Кратковременная

контрацепция,

Женщины должны быть

глубокие внутримышечные инъек-

полностью ознакомлены

ции в ягодичную мышцу, взрослым

с действием препарата

(женщинам), 200 мг в первые 5 дней

СОВЕТЫ

(опираясь на инструкцию

цикла или сразу после родов, повто-

ПАЦИЕН-

производителя) в отноше-

ряя через 2 мес.

ТАМ

нии возможного наруше-

ния регулярности менс-

Побочные эффекты

труаций и последствиями

Метеоризм, дискомфорт молочных

длительности действия.

желез, головная боль, головокруже-

ние, депрессия, тошнота; нерегуляр-

18.3.2. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

■

Внутриматочные контрацептивы (ВМК) показаны женщинам для

длительной контрацепции. Они подходят взрослым рожавшим жен-

щинам. Внутриматочные устройства следует применять с осторож-

ностью у молодых, нерожавших женщин из-за повышенного риска

изгнания и у молодых женщин с риском инфекций, передаваемых

половым путем, из-за риска воспалительных заболеваний малого

таза.

Медьсодержащее внутриматочное контрацептивное устройство

представляет собой пластмассовую основу с прикрепленными к ней

медными элементами или обмотанную медной проволокой. Сов-

ременные средства имеют небольшие размеры, удобны для приме-

нения, постановка производится в амбулаторных условиях, заме-

на ВМК производится обычно через 3-8 лет. Несмотря на то что

фертильность уменьшается с возрастом, даже на фоне нарушений

менструального цикла возможно наступление беременности, и по-

этому медьсодержащее внутриматочное устройство, установленное

у женщины старше 40 лет, желательно оставлять в матке до наступ-

ления менопаузы.

Время и техника введения ВМК играют важнейшую роль в его даль-

нейшем функционировании и требуют должного обучения и опыта.

Пациенты должны быть проинструктированы и полностью озна-

комлены со всей информацией на прилагаемой инструкции про-

изводителя. Для рутинной контрацепции устройство может быть

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

354 • Гормоны и другие лекарственные средства...

введено между 4-м и 12-м днем после начала менструации, для не-

отложной контрацепции устройство можно вводить в любой день

менструального цикла в течение 5 дней после незащищенного по-

лового акта. Повышенный риск инфекции сохраняется в течение 20

дней после введения ВМК, что может быть связано с имеющейся

инфекцией нижних половых путей. Если возможно, следует провес-

ти предварительное обследование (по меньшей мере на хламидии и

гонорею). Если в течение 20 дней после введения ВМК женщина

испытывает постоянные боли в тазу или внизу живота, ее необ-

ходимо лечить как при остром воспалительном процессе малого

таза. Внутриматочные устройства нельзя удалять в середине цикла,

если в течение 7 предыдущих дней не применялся другой метод

контрацепции. Если удаление необходимо (например, при лечении

тяжелого воспалительного процесса), следует применить посткои-

тальную контрацепцию. Если у женщины наступает беременность,

следует удалить внутриматочное устройство в первом триместре и

иметь в виду возможность эктопической беременности; если при

осмотре беременной нити внутриматочного устройства отсутствуют,

имеется риск прерывания во втором триместре, кровотечения, пре-

ждевременных родов и инфекции.

НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Введение медного внутрима-

точного контрацептивного устройства является высокоэффектив-

ным методом неотложной контрацепции и более эффективным, чем

гормональные методы неотложной контрацепции. Предварительно

необходимо обследовать пациентку на заболевания, передающиеся

половым путем. Введение устройства обычно должно проводиться

под прикрытием антибактериальной профилактики.

С осторожностью

■ Медьсодержащие ВМК*

Анемия; обильные менструации,

Показания

эндометриоз, тяжелая первичная

дисменорея, воспалительные забо-

Контрацепция, неотложная контра-

левания органов малого таза в анам-

цепция.

незе, внематочная беременность

Противопоказания

или операции на маточных трубах

в анамнезе, бесплодие, отсутствие

Беременность; тяжелая анемия;

беременностей и молодой возраст,

48 ч — 4 нед после родов; послеро-

множественные рубцы на матке или

довый сепсис; септический аборт;

тяжелый стеноз шейки, заболевания

рак шейки матки или эндометрия;

клапанов сердца (требует антибакте-

воспалительные заболевания малого

риального прикрытия) - следует из-

таза; недавняя инфекция, передава-

бегать при искусственных клапанах

емая половым путем (полностью не

или эндокардите в анамнезе; ВИЧ-

обследованная и не леченная); тубер-

инфекция или иммунодепрессивная

кулез органов малого таза; маточное

терапия (риск инфекции - избегать

кровотечение неясной этиологии;

при выраженной иммунодепрессии);

злокачественная гестационная тро-

протезированные суставы и другие

фобластическая болезнь; маленькая

протезы; повышен риск изгнания,

полость матки или измененная по-

при введении до инволюции матки;

лость матки; аллергия на медь, бо-

следует проводить гинекологическое

лезнь Вильсона-Коновалова.

обследование перед введением и че-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 355

рез 4-6 нед после, при этом женщине

120 ч (5 сут) после незащищенного

следует рекомендовать немедленно

полового акта, в любой день менс-

обращаться к врачу при появлении

труального цикла; если половой акт

болей, при проведении антикоагу-

был более 5 дней назад, устройство

лянтной терапии; при наступлении

все же может быть введено, если не

беременности следует удалить (иметь

прошло более 5 дней с самого ран-

в виду вероятность внематочной бе-

него вероятного расчетного дня ову-

ременности).

ляции; устройство можно удалить в

начале менструации, если оно боль-

Введение

ше не нужно.

Контрацепция

(см. также выше),

Побочные эффекты

устройство можно вводить с любое

время между 4-м и 12-м днями пос-

Перфорация матки или шейки мат-

ле начала менструального кровоте-

ки, смещение, изгнание плода; обос-

чения; не следует вводить во время

трение инфекционных процессов в

обильного менструального кровоте-

малом тазу; обильные менструаль-

чения.

ные кровотечения; дисменорея; боль,

Неотложная контрацепция (см. так-

кровотечения и иногда эпилепти-

же выше), внутриматочное устройс-

ческие припадки или вазовагальные

тво может быть введено не позднее

приступы при введении.

18.3.3. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ И СПЕРМИЦИДЫ

■

Барьерные методы не столь эффективны для предупреждения

зачатия, как гормональные контрацептивы и медьсодержащие

ВМК. Спермициды, используемые изолированно, в целом счи-

ОБРАТИТЕ

таются относительно неэффективными и поэтому не рекомен-

ВНИМАНИЕ

дуются.

Барьерный эффект: мужские латексные презервативы, мужские

не латексные презервативы и женские не латексные презервати-

вы; диафрагмы или шеечные колпачки.

Показания

тем (включая ВИЧ); если требуется

лубрикант, используйте препарат на

Контрацепция; для презервати-

водной основе; презервативы нуж-

вов — также снижение риска переда-

но надевать до того момента, когда

чи ВИЧ и других инфекций, переда-

половой член касается влагалища,

ваемых половым путем.

и после снятия презерватива поло-

вой член не должен соприкасаться

С осторожностью

с влагалищем; спермициды или диа-

Продукты на масляной основе,

фрагма — неприемлемы для женщин

включая детское масло, масло для

с высоким риском ВИЧ-инфекции

массажа, помаду, вазелин, крем для

или с ВИЧ-инфекцией.

загара могут повредить латексные

Побочные эффекты

презервативы или сделать их менее

эффективными как барьерный метод

Раздражение во влагалище и шейке

контрацепции и как защиту от ин-

матки

(спермициды), токсический

фекций, передаваемых половым пу-

шок (диафрагмы, колпачки).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

356 • Гормоны и другие лекарственные средства...

18.4. Эстрогены

Основным источником эстрогенов в организме женщины являются

яичники. В течение репродуктивного периода жизни женщины они

секретируются с различной интенсивностью, в зависимости от фазы

менструального цикла. Эстрогены необходимы для формирования

вторичных половых признаков, правильного развития матки, яичников

и молочных желез, формирования сексуального поведения, адекватного

функционирования эстрогензависимых органов и систем — мочепо-

лового тракта, костной системы, печени, центральной и вегетатив-

ной нервной системы. Эстрогены (вместе с прогестогенами) обес-

печивают циклические изменения в эндометрии, необходимые для

имплантации яйцеклетки. Во время беременности дополнительным

источником эстрогенов становится плацента. В период менопаузы

секреция эстрогенов яичниками постепенно уменьшается.

Терапия эстрогенами назначается для контрацепции (использует-

ся синтетический эстроген этинилэстрадиол) и для уменьшения

симптомов менопаузального синдрома (применяется в первую оче-

редь натуральный эстроген 17-бета-эстрадиол). При необходимос-

ти длительной гормональной терапии в перименопаузе у женщин

с интактной маткой к эстрогенам необходимо добавлять прогесто-

гены (в циклическом или непрерывном режиме) для профилакти-

ки гиперплазии и возможной атипичной (раковой) трансформации

эндометрия (или эндометриных локусов у женщин, подвергшихся

гистерэктомии).

Другим показанием к терапии эстрогенами является паллиативная

терапия неоперабельной метастатической карциномы молочных

желез как у женщин в постменопаузе, так и мужчин.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ГЗТ). Замес-

тительная терапия эстрогенами у женщин в перименопаузе прово-

дится для лечения связанных с менопаузой вазомоторных реакций,

атрофии вульвы и влагалища, для профилактики/лечения остеопо-

роза. ГЗТ не должна назначаться с целью снижения частоты забо-

леваний сердца. ГТЗ может быть использована у женщин в пери-

менопаузе, качество жизни которых чрезмерно снижено вследствие

вазомоторных и психоэмоциональных нарушений, атрофии влага-

лища и урогенитальных расстройств (недержании мочи, например).

При атрофии влагалища хороший эффект дает короткий курс эст-

рогенов (эстриола) вагинально. Системная терапия необходима для

воздействия на вазомоторные и другие симптомы дефицита эстро-

генов и может быть назначена сроком до 2-3 лет; у женщин с со-

хранной маткой необходимо добавлять прогестогены для снижения

риска рака эндометрия. Медроксипрогестерона ацетат (см. также

раздел 18.5) может быть назначен в дозе 10 мг в день на последние

12-14 дней каждого цикла ГЗТ эстрогенами. Альтернативно, норэ-

тистерон 1 мг в день может быть назначен на последние 12-14 дней

каждого 28-дневного эстрогенного цикла.

Следует назначать ГЗТ женщинам с ранней естественной или хирур-

гической менопаузой (в возрасте до 45 лет), поскольку у них имеется

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 357

высокий риск остеопороза и других проявлений менопаузы. Малые

дозы эстрогенов, вводимые системно в перименопаузальный или

постменопаузальный период, также уменьшают остеопороз, но сле-

дует иметь в виду небольшое повышение риска рака молочной желе-

зы. При ранней менопаузе ГЗТ может быть назначена до примерного

срока наступления естественной менопаузы (до возраста 50 лет). При

длительной ГЗТ у женщин в постменопаузе (с маткой или без мат-

ки) их следует информировать о повышенной частоте рака молочной

железы и других побочных эффектах. Каждое решение начать ГЗТ

должно быть принято индивидуально и лечение следует регулярно

пересматривать (как минимум один раз в год). Такие факторы, как

кортикостероидная терапия, семейный анамнез остеопороза, худо-

щавое телосложение, недостаток физической нагрузки, алкоголизм

или курение, ранняя менопауза, перелом бедра или предплечья в

возрасте до 65 лет, являются дополнительными показаниями для

применения ГЗТ.

Существует повышенный риск тромбоза глубоких вен и эмболии

легочной артерии у женщин, принимающих ГЗТ. У женщин, имею-

щих предрасполагающие факторы, такие, как тромбоз глубоких вен

или легочную эмболию в личном или семейном анамнезе, тяжелую

варикозную болезнь, ожирение, травму или длительный постель-

ный режим, суммарный риск может перевешивать пользу.

Применение ГЗТ немного повышает риск рака молочной железы.

Повышенный риск связан с длительностью ГЗТ и исчезает по про-

шествии примерно 5 лет после прекращения ГЗТ. Риск рака мо-

лочной железы выше при применении комбинированной ГЗТ (эс-

троген и прогестоген), чем при только эстрогенной ГЗТ (но только

эстрогены могут быть неприемлемы для женщин с сохраненной

маткой, см. выше).

Эпидемиологические исследования показывают, что у женщин в воз-

расте 50-65 лет, не использующих ГЗТ, рак молочной железы диагнос-

тируется в 32 случаях среди каждой 1000 женщин. У применяющих

ГЗТ риск рака молочной железы повышается следующим образом.

У женщин, принимающих комбинированную ГЗТ с эстрогеном и

прогестогеном в течение 5 лет, около 5 дополнительных случаев на

1000 женщин; у женщин, принимающих комбинированную ГЗТ в

течение 10 лет, — около 19 дополнительных случаев на 1000.

У женщин, принимающих только эстрогенсодержащую ГЗТ в тече-

ние 5 лет, около 2 дополнительных случаев на 1000; у женщин, при-

нимающих только эстрогенсодержащую ГЗТ в течение 10 лет — око-

ло 5 дополнительных случаев на 1000.

ГЗТ не обеспечивает контрацепцию. Если потенциально фертиль-

ная женщина нуждается в ГЗТ, необходимо использовать негормо-

нальные методы контрацепции.

Предостережения для пациенток, получающих ГЗТ, перед про-

ведением хирургического вмешательства, и показания к отмене

ГЗТ - те же, что и гормональных контрацептивов (см. заметки в

разделе 18.3.1).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

358 • Гормоны и другие лекарственные средства...

ные головные боли); узлы молочных

■ Этинилэстрадиол*

желез, фиброкистозная болезнь в

Этинилэстадиол — типичный пред-

анамнезе - тщательно наблюдать за

ставитель эстрогенов.

состоянием молочных желез

(риск

Таблетки, этинилэстрадиол 10, 50 мкг.

рака молочной железы, см. замет-

ки выше); имеющаяся фибромиома

Показания

может увеличиться в размере; может

ГЗТ у женщин при симптомах мено-

быть обострение симптомов эндо-

паузы; профилактика остеопороза;

метриоза; предрасположенность к

паллиативная терапия при раке мо-

тромбоэмболии (см. выше); наличие

лочной железы у мужчин и женщин

антифосфолипидных антител; повы-

в постменопаузе; в составе комбини-

шен риск заболеваний желчного пу-

рованной терапии рака предстатель-

зыря; опухоли гипофиза; порфирия;

ной железы у мужчин; контрацеп-

взаимодействия: см. прил. 1.

ция в комбинации с прогестогенами

(раздел 18.3.1).

Дозирование

Гормональная заместительная тера-

Противопоказания

пия, внутрь, взрослым (женщинам)

Беременность; эстрогензависимые

10-20 мкг в день.

формы рака; активный тромбофлебит

Паллиативная терапия при раке мо-

или тромбоэмболические наруше-

лочной железы у женщин в постме-

ния, или эпизод недавней венозной

нопаузе, внутрь, взрослым 0,1-1 мг

тромбоэмболии в анамнезе (если уже

3 раза в день.

не применяется антикоагулянтная

терапия); влагалищное кровотечение

Побочные эффекты

неясной этиологии; кормление гру-

Тошнота и рвота, колики в животе

дью (см. прил. 3); заболевания пе-

и вздутие живота, увеличение мас-

чени (если функциональные пробы

сы тела; увеличение и размягчение

печени не возвращаются к норме),

молочных желез; предменструаль-

синдромы Дубина—Джонсона и Ро-

но-подобный синдром; задержка

тора.

натрия и жидкости; тромбоэмболия

(см. выше); изменение липидов кро-

С осторожностью

ви; холестатическая желтуха; сыпь и

Может быть необходимым добав-

хлоазма; изменение либидо; депрес-

ление прогестогенов для снижения

сия, головные боли, мигрень, голово-

риска рака эндометрия, связанного

кружения, судороги ног (исключить

с использованием эстрогенов

(см.

венозный тромбоз); раздражение от

выше); мигрень (или мигренеподоб-

контактных линз.

18.5. Прогестогены

Прогестогенами называют группу препаратов, обладающих сход-

ной с натуральным прогестероном активностью. Прогестерон – это

гормон, секретируемый желтым телом яичника, который вызывает

секреторные изменения эндометрия, расслабление гладкой муску-

латуры матки, изменение эпителия влагалища и протоков молочных

желез. Натуральные прогестогены (микронизированный прогесте-

рон, дидрогестерон) применяются при нерегулярном менструаль-

ном цикле, симптомах предменструального синдрома, нагрубании

и болезненности молочных желез, гиперплазии эндометрия. При

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 359

необходимости лекарственного лечения эндометриоза может быть

эффективна длительная терапия синтетическими прогестогенами,

такими как левоноргестрел, норэтистерон и медроксипрогестерон.

Они также могут использоваться для лечения тяжелой дисменореи.

У женщин в постменопаузе, получающих длительную терапию эст-

рогенами, при сохраненной интактной матке, следует добавить про-

гестоген для профилактики гиперплазии эндометрия (раздел 18.4).

Синтетические прогестогены также используются в качестве кон-

трацептивов и в комбинированных пероральных контрацептивах

(раздел 18.3.1).

Дозирование

■ Медроксипрогестерона

ацетат*

Легкий—средней тяжести эндомет-

риоз, внутрь, взрослым (женщинам)

Медроксипрогестерона ацетат явля-

10 мг 3 раза в день в течение 90 дней

ется вспомогательным прогестоген-

подряд, начиная с 1-го дня цикла.

ным средством.

Дисфункциональные маточные кро-

Таблетки,

медроксипрогестерона

вотечения, внутрь, взрослым (жен-

ацетат 5 мг.

щинам) 2,5-10 мг в день в течение

Показания

5-10 дней, начиная с 16-21-го дня

цикла, в течение 2 циклов.

Эндометриоз; дисфункциональные

Вторичная аменорея, внутрь, взрос-

маточные кровотечения; вторичная

лым (женщинам) 2,5-10 мг в день

аменорея; контрацепция

(раздел

в течение 5-10 дней, начиная с 16-

18.3.1); вспомогательное средство в

21-го дня цикла, в течение 3 циклов.

ГЗТ (раздел 18.4).

Побочные эффекты

Противопоказания

Акне, крапивница, задержка жид-

Беременность

(см. прил. 2); гор-

кости, увеличение массы тела, на-

монозависимые

новообразования

рушения со стороны желудочно-ки-

молочной железы или гениталий;

шечного тракта, изменение либидо,

влагалищное кровотечение неясной

дискомфорт со стороны молочных

этиологии; печеночная недостаточ-

желез, предменструальные симпто-

ность или активная стадия заболе-

мы, нерегулярный менструальный

ваний печени (см. прил. 5); тяжелое

цикл, депрессия, бессонница, сон-

поражение артерий; порфирия. Рак

ливость, головная боль, облысение,

молочной железы или половых орга-

гирсутизм, анафилактоидные реак-

нов; желтуха во время беременности

ции; редко: желтуха.

или в анамнезе, зуд беременных или

пузырчатка беременных.

■ Норэтистерон*

С осторожностью

Таблетки, норэтистерон 5 мг

Имеет место небольшое повышение

Показания

возможного риска рака молочной

Эндометриоз; меноррагия; тяжелая

железы; мигрень; депрессия; тром-

дисменорея; контрацепция

(раздел

боэмболические заболевания или

18.3.1); ЗГТ (раздел 18.4).

заболевания коронарных сосудов;

сахарный диабет; трофобластичес-

Противопоказания

кая болезнь; гипертензия; заболевания

Беременность (см. прил. 2); влагалищ-

почек; кормление грудью (см. прил. 3);

ное кровотечение неясной этиологии;

взаимодействия: см. прил. 1.

печеночная недостаточность или ак-

тивная стадия заболеваний печени

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

360 • Гормоны и другие лекарственные средства...

(см. прил. 5); тяжелое поражение ар-

10 дней для остановки кровотечения;

терий; рак молочной железы или по-

для профилактики кровотечения 5 мг

ловых органов; порфирия; желтуха во

дважды в день с 19-го по 26-й день

время беременности или в анамнезе,

цикла.

зуд беременных или пузырчатка бере-

Дисменорея, внутрь, взрослым (жен-

менных.

щинам) 5 мг 2-3 раза в день с 5-го

по 24-й день цикла в течение 3-4

С осторожностью

циклов.

Эпилепсия; мигрень; сахарный диа-

Побочные эффекты

бет; гипертензия; заболевания сердца

или почек и предрасположенность к

Акне, крапивница, задержка жид-

тромбоэмболии; депрессия; корм-

кости, увеличение массы тела, на-

ление грудью (см. прил. 3); взаимо-

рушения со стороны желудочно-ки-

действия: см. прил. 1.

шечного тракта, изменение либидо,

дискомфорт со стороны молочных

Дозирование

желез, предменструальные симпто-

Эндометриоз, внутрь, взрослым

мы, нерегулярный менструальный

(женщинам) 10 мг в день с 5-го дня

цикл, депрессия, бессонница, сон-

цикла

(увеличить дозу при появ-

ливость, головная боль, головокру-

лении мажущих выделений до 20-

жение, облысение, гирсутизм, ана-

25 мг в день, снизить дозу при пре-

филактоидные реакции, обострение

кращении выделений).

течения эпилепсии и мигрени; ред-

Меноррагия, внутрь, взрослым (жен-

ко: желтуха.

щинам) 5 мг 3 раза в день в течение

18.6. Индукторы овуляции

Антиэстрогенный препарат кломифен используется для лечения

женского бесплодия, возникшего из-за нарушения овуляции. Он

индуцирует высвобождение гонадотропина, блокируя эстрогеновые

рецепторы гипоталамуса, за счет чего вмешивается в механизмы

регуляции обратной связи. Пациенты должны быть тщательно об-

следованы и полностью осведомлены о возможных побочных эф-

фектах терапии, к которым относится риск многоплодной беремен-

ности (редко более двойни). Большинство пациенток, способных

отреагировать на терапию, получают эффект после первого курса;

3 курсов должно быть достаточно; длительная циклическая терапия

(более 6 циклов) не рекомендуется, так как это может увеличивать

риск рака яичников.

маточное кровотечение неясной эти-

■ Кломифена цитрат*

ологии; беременность (исключить до

Кломифена цитрат является вспо-

начала лечения, см. прил. 2).

могательным средством для лечения

бесплодия.

С осторожностью

Таблетки, кломифена цитрат 50 мг.

Нарушения зрения

(прервать при-

ем и обследовать глаза) и синдром

Показания

гиперстимуляции яичников (немед-

Ановуляторное бесплодие.

ленно прервать лечение); синдром

поликистозных яичников

(кисты

Противопоказания

могут увеличиться за время лече-

Заболевания печени; кисты яични-

ния); фибромиома матки, внема-

ков; гормонозависимые опухоли или

точная беременность, повышается

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 361

риск многоплодной беременности

может быть назначен второй курс —

(предусмотрите ультразвуковой мо-

по 100 мг в день в течение 5 дней.

ниторинг); кормление грудью

(см.

Побочные эффекты

прил. 3).

Нарушение зрения, гиперстимуля-

Дозирование

ция яичников, приливы жара, дис-

Ановуляторное бесплодие, внутрь,

комфорт в животе, иногда тошнота

взрослым (женщинам) — по 50 мг

и рвота, депрессия, бессонница, раз-

в день в течение 5 дней, начиная в

мягчение молочных желез, головная

первые 5 дней от начала менструа-

боль, межменструальные мажущие

ций, предпочтительно на 2-й день,

выделения, меноррагия, эндометри-

или в любой день, если циклы пре-

оз, судороги, прибавка в весе, сыпь,

кратились; при отсутствии овуляции

головокружение и выпадение волос.

18.7. Инсулин и другие антидиабетические

средства

Сахарный диабет характеризуется гипергликемией и нарушением

углеводного, жирового и белкового обмена. Принципиально разли-

чают два типа сахарного диабета.

Диабет 1-го типа или инсулинзависимый сахарный диабет является

следствием дефицита инсулина, вызванного аутоиммунным разру-

шением бета-клеток поджелудочной железы. Пациенты нуждаются

во введении инсулина.

Диабет 2-го типа или инсулиннезависимый сахарный диабет воз-

никает из-за снижения секреции инсулина и/или развития пери-

ферической резистентности к инсулину. В ряде случаев состояние

пациентов можно контролировать только диетой, но часто требует-

ся назначение пероральных антидиабетических средств или инсули-

на. Энергетическая ценность и количество потребляемых углеводов

должны соответствовать массе тела и уровню физических нагру-

зок. При диабете 2-го типа ожирение является одним из факторов

развития резистентности к инсулину, поэтому всегда при избытке

массы тела необходимо рекомендовать снижение веса. Назначают

диету, содержащую сложные углеводы и богатую клетчаткой с низ-

ким содержанием жира. Физические упражнения и увеличение фи-

зической активности способствуют снижению веса и уменьшению

уровня глюкозы в крови вследствие улучшения усвоения глюкозы

клетками организма.

Цель лечения — добиться наилучшего возможного контроля над

концентрацией глюкозы в крови и предотвратить или снизить до

минимума осложнения, включая микрососудистые осложнения (ре-

тинопатия, альбуминурия, невропатия). Сахарный диабет является

мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний; сле-

дует воздействовать также и на другие факторы риска, такие как

курение, гипертензия, ожирение и гиперлипидемия.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

362 • Гормоны и другие лекарственные средства...

ИНСУЛИН

■

Введение инсулина является единственно возможным средством

лечения сахарного диабета 1-го типа. Общепризнанной схемой ле-

чения больных сахарным диабетом 1-го типа является интенсивная

инсулинотерапия. Под интенсивной инсулинотерапией подразуме-

вается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий

физиологическую секрецию инсулина бета-клетками поджелудоч-

ной железы. Соответствующие режимы введения инсулина должны

быть разработаны индивидуально для каждого пациента. Следует

подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы

инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с

изменениями образа жизни больного. На потребность в инсулине

могут влиять изменение образа жизни (диета и упражнения), ле-

карственные средства, такие как прием кортикостероидов, инфек-

ции, стресс, травмы, хирургические вмешательства; в пубертате и

во время беременности (второй и третий триместры) потребность

в инсулине может возрастать; при почечной и печеночной недо-

статочности, при некоторых эндокринных заболеваниях (например,

болезнь Аддисона, гипопитуитаризм) или целиакии может потребо-

ваться уменьшение дозы. Во время беременности необходим частый

контроль потребности в инсулине.

Пациенты должны контролировать концентрацию глюкозы крови

самостоятельно с помощью тест-полосок. Пациенты должны ста-

раться поддерживать концентрацию глюкозы в крови от 4 до 10

ммоль/л в течение дня; необходимо прилагать все усилия, чтобы не

допускать падения концентрации глюкозы ниже 4 ммоль/л в связи

с риском гипогликемии. Нужно посоветовать пациентам отмечать

пики и падения уровня глюкозы крови и регулировать дозу инсу-

лина. Дозу инсулина следует подбирать индивидуально, постепенно

увеличивая ее, оптимизируя концентрацию глюкозы в крови, не до-

пуская гипогликемии.

При отсутствии глюкозных тест-полосок для крови, можно исполь-

зовать тест-полоски для определения глюкозы в моче. Фактически

это метод персонального выбора многих больных с сахарным диа-

бетом 2-го типа. Он менее надежный, чем определение глюкозы

крови, но проще и стоит намного дешевле. Все больные должны

определять концентрацию глюкозы либо в крови, либо в моче еже-

дневно.

Гипогликемия — потенциальное осложнение у всех больных сахар-

ным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипоглике-

мические средства. Последствия гипогликемии включают спутан-

ность, судороги, кому и инфаркт мозга.

Снижение чувствительности к симптомам гипогликемии часто

встречается у пациентов, получающих инсулин, и может представ-

лять серьезную опасность, особенно для водителей автотранспорта.

Очень тщательный контроль снижает пороговый уровень глюко-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 363

зы, необходимый для запуска симптомов гипогликемии; учащение

эпизодов гипогликемии притупляет ощущение предостерегающих

симптомов самим пациентом. Бета-блокаторы также могут приту-

пить восприятие гипогликемии (и замедлить выход из нее). Для

восстановления чувствительности к симптомам частота гипоглике-

мических эпизодов должна быть сведена к минимуму; это включает

подбор подходящей дозы инсулина, частоты и времени введения, а

также частоты приемов пищи и ее количества.

Особенно осторожны должны быть водители, чтобы избежать ги-

погликемии. Они должны проверять концентрацию глюкозы крови

перед поездкой и при длительных переездах, приблизительно через

каждые 2 ч; необходимо обеспечить наличие источника глюкозы.

В случае гипогликемии водитель должен остановить транспортное

средство в безопасном месте, принять сахар и ждать, пока полно-

стью не придет в себя (может потребоваться 15 мин и более). Вож-

дение особенно опасно, когда ощущение гипогликемии нарушено.

При единичных случаях физической активности может понадобить-

ся дополнительный прием углеводов, чтобы предотвратить гипогли-

кемию. Контроль глюкозы крови должен проводиться до, во время

и после упражнений. Гипогликемия может развиться у пациентов,

принимающих пероральные антидиабетические средства, особен-

но препараты сульфонилмочевины, хотя это случается нечасто и

обычно указывает на избыточность дозы. Гипогликемия, вызванная

препаратами сульфонилмочевины, может сохраняться в течение не-

скольких часов, лечение должно проводиться в больнице.

Диабетический кетоацидоз - потенциально смертельное состояние,

возникшее из-за абсолютного или относительного отсутствия инсу-

лина и возникающее, когда доза инсулина не компенсирует повыше-

ние потребности в инсулине, например при тяжелой инфекции или

тяжелом интеркуррентном заболевании. Диабетический кетоацидоз

в основном развивается у пациентов с диабетом 1-го типа. Он также

может развиться у пациентов с диабетом 2-го типа, у которых может

временно возникать потребность в инсулине. Диабетический кето-

ацидоз характеризуется гипергликемией, гиперкетонемией и аци-

демией с дегидратацией и электролитными нарушениями. Лечение

этого состояния должно осуществляться в стационарных условиях,

необходимо внутривенное введение инсулина короткого действия и

электролитных растворов.

Инфекции развиваются с наибольшей вероятностью у пациентов с

плохо контролируемым сахарным диабетом. Их необходимо лечить

безотлагательно и эффективно, чтобы не допустить кетоацидоза.

Хирургические вмешательства. Необходимо особое внимание к оцен-

ке потребности в инсулине, если пациенту с диабетом предстоит

операция, скорее всего, потребуется внутривенная инфузия пре-

парата более 12 ч. Инсулин короткого действия следует вводить

внутривенно медленно на растворе глюкозы и калия хлорида (убе-

дитесь, что у больного нет гиперкалиемии), дозу следует регулиро-

вать так, чтобы концентрация глюкозы крови колебалась в пределах

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 24