Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

236 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

том гепарина; беременность (см. прил.

Раствор для внутривенного и подкож-

2); взаимодействия: см. прил. 1.

ного введения 2,5, 5 тыс. МЕ 0,2 мл,

шприцы однодозовые.

Дозирование

Раствор для внутривенного и подкож-

Вызванная варфарином гипопротром-

ного введения 25 тыс. МЕ/мл 0,3, 0,4,

бинемия; без кровотечения или с не-

0,5, 0,6, 0,72 мл, шприцы одноразо-

большим кровотечением, внутривен-

вые.

но медленно, взрослым 500 мкг или

Показания

внутрь взрослым 5 мг; менее тяжелое

кровотечение внутрь или внутривен-

Острый тромбоз глубоких вен, тром-

но, взрослым 10-20 мг; тяжелое кро-

боэмболия легочной артерии; неста-

вотечение, взрослым, внутривенно

бильная стенокардия, острый инфаркт

медленно, 2,5-5 мг, очень редко до

миокарда (без зубца Q) (сравним с не-

50 мг (но имеется риск токсического

фракционированным гепарином).

действия при высоких дозах).

Профилактика тромбоэмболических

Геморрагические заболевания ново-

осложнений при хирургических опе-

рожденных, лечение, внутривенно

рациях (превосходит нефракциониро-

или внутримышечно, новорожден-

ванный гепарин). При операциях на

ным 1 мг, при необходимости после-

бедре (превосходит варфарин, сравним

дующие дозы с интервалом в 8 ч.

с эноксапарином и данапароидом).

Геморрагические заболевания но-

Профилактика свертывания крови в

ворожденных, профилактика, внут-

системе экстракорпорального крово-

римышечно, новорожденным 0,5-1

обращения при проведении гемодиа-

мг единой дозой или внутрь 2 мг с

лиза или гeмофильтрации (сравним с

последующей дозой через 4-7 дней и

нефракционированным гепарином).

для детей на грудном вскармливании

Противопоказания

третья доза через 1 мес.

При приеме внутрь эффект проявляется

Гиперчувствительность, гипокоагу-

спустя 6-10 ч (при в/м введении - в те-

ляция, гемофилия; эрозивно-язвен-

чение 1 ч) и сохраняется 3-6 ч. Фито-

ные поражения ЖКТ (в фазе обос-

менадион не устраняет кровотечения

трения); туберкулез легких, цирроз

при гемофилии и болезни Верльгофа,

печени, мочекаменная болезнь,

а также вызванные гепарином и де-

почечная и печеночная недоста-

фицитом протромбина при недоста-

точность, септический эндокардит;

точности белкового обмена.

травмы ЦНС, органов зрения, хи-

рургические вмешательства на этих

Побочные эффекты

органах; спинальная и эпидуральная

Реакции гиперчувствительности, вклю-

пункции.

чая приливы, диспноэ, бронхоспазм,

С осторожностью

головокружение, гипотензию и ды-

хательный или циркуляторный кол-

Тромбоцитопения, тромбоцитопа-

лапс, который может быть связан с

тия; печеночная недостаточность,

полиэтоксилированным касторово-

беременность; период кормления

масляным сурфактантом в некоторых

грудью. Взаимодействия (см. спра-

инъекционных препаратах с фитоме-

вочник «Лекарственные средства»)

надионом.

Дозирование

■ Далтепарин натрий

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Не оказы-

Инъекции (раствор для инъекций), 2,5

вает существенного влияния на про-

тыс. МЕ / 0,2 мл ; 5 тыс. МЕ / 0,2 мл.

тромбиновое, тромбиновое время,

10 тыс. МЕ/мл 1мл; 25 тыс. МЕ/мл 1мл.

АЧТВ (увеличение АЧТВ-индикатор

Раствор для внутривенного и подкож-

передозировки). Мониторинг: уро-

ного введения 10 тыс. МЕ (анти-Ха)/

вень подавления активности фактора

мл 1 мл, ампулы

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на кровь • 237

почечной недостаточности у больных

Ха. Анализ числа тромбоцитов до на-

с высоким риском кровотечения -

чала лечения, затем 2 раза в неделю.

5-10 МЕ/кг в/в струйно, затем ка-

Острый тромбоз глубоких вен, тром-

пельно, со скоростью 4-5 МЕ/(кг×ч);

боэмболия легочной артерии, в/в

уровень активности подавления фак-

капельно

(в

0,9% растворе натрия

тора Ха в плазме - 0,2-0,4 МЕ/мл.

хлорида или 5% растворе глюкозы),

либо п/к - в дозе 200 МЕ/кг одно-

Побочные эффекты

кратно или 100 МЕ/кг каждые 12 ч

Кровотечение (высокие дозы), гема-

(при риске развития кровотечения);

томы в местах введения, эпидураль-

при необходимости дозу увеличива-

ные и спинальные гематомы; тромбо-

ют до 120 МЕ/кг каждые 12 ч (срав-

цитопения; аллергические реакции;

ним с нефракционированным гепа-

остеопороз, спонтанные переломы;

рином); (сравним с варфарином или

повышение активности печеночных

уступает ему при лечении тромбоза

трансаминаз.

глубоких вен, в дозе 5000 анти-Ха ЕД

1 раз в сутки). Уровень активности

Передозировка

подавления фактора Ха в плазме при

Кровотечение. Лечение - протамин

п/к введении - выше 0,3 МЕ/мл до

(1 мг протамина ингибирует 100 МЕ

инъекции и менее 1,5 МЕ/мл - че-

далтепарина).

рез 3-4 ч после инъекции. При в/в

инфузии -

0,5-1 МЕ/мл. Продол-

■ Надропарин кальция

жительность лечения - 5 дней.

Раствор для инъекций

3800 МЕ/

Профилактика тромбоэмболичес-

мл-0,4 мл,

7600 МЕ/мл-0,8 мл;

ких осложнений при хирургических

11 400 МЕ/0,6 мл, 15200 МЕ/0,8 мл,

операциях -

2500 МЕ

(шприц-тю-

19000 МЕ/1 мл.

бик) п/к за 1-2 ч до операции; затем

Раствор для подкожного введения 9,5

ежедневно утром

5-7 дней

(2500,

тыс. МЕ (анти-Ха)/мл 0,3, 0,4, 0,6,

5000, 7500 анти-Ха ЕД). При нали-

0,8, 1 мл, шприцы однодозовые.

чии других факторов риска тромбо-

Раствор для подкожного введения 19

эмболии и при операциях на бедре

тыс. МЕ/мл 0,6, 0,8, 1 мл, шприцы

(30 мг) - 2500 ME п/к за 1-2 ч до

одноразовые.

операции; через

12 ч после опера-

ции в той же дозе; затем ежедневно

Показания

утром 5000 МЕ в течение 5-7 дней.

Профилактика и лечение тромбозов

Активность подавления фактора

и тромбоэмболий (острый ишемичес-

Ха - 0,2-0,4 МЕ/мл.

кий инсульт, венозная тромбоэмбо-

Нестабильная стенокардия, острый

лия, эндоваскулярные вмешательства,

инфаркт миокарда (без зубца Q) -

послеоперационная профилактика

п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000

тромбоэмболий).

МЕ) 2 раза в сутки 2-8 дней.

Профилактика свертывания крови в

Противопоказания

системе экстракорпорального кро-

Гиперчувствительность, острый бак-

вообращения при проведении гемо-

териальный эндокардит, тромбоцито-

диализа или гeмофильтрации (более

пения, кровоточивость (кроме ДВС-

4 ч) - в/в струйно,

30-40 МЕ/кг,

синдрома), геморрагический инсульт,

затем капельно, со скоростью

10-

перикардит, васкулит, артериальная

15 МЕ/(кг·ч)

(20 МЕ/кг болюсом,

гипертензия, ортостатическая гипо-

затем

10 МЕ/(кг·ч) капельно). При

тензия, обморочные состояния, хори-

длительности гемодиализа менее 4 ч

оретинопатия, обострение язвенной

однократно, в/в струйно,

5000 ЕД.

болезни желудка и двенадцатиперс-

Уровень активности подавления

тной кишки, тяжелая почечная/пе-

фактора Ха в плазме должен быть в

ченочная недостаточность, тяжелый

пределах 0,5-1 МЕ/мл. При острой

сахарный диабет, травмы ЦНС, состо-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

238 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

яние после спинномозговой пункции,

п/к, или 1025 aнти-Xa МЕ/10 кг п/к 2

проведение лучевой терапии, исполь-

раза в сутки (в дозе 0,1 мл/кг 2 раза в

зование внутриматочной контрацеп-

день п/к более эффективен и безопа-

ции, беременность, период кормления

сен, чем нефракционированный гепа-

грудью, послеродовой период.

рин). После флебографии: при массе

45 кг — 0,4 мл; 55 кг — 0,5 мл; 70 кг —

С осторожностью

0,6 мл; 80 кг — 0,7 мл; 90 кг — 0,8 мл;

У пожилых больных, у злоупотреб-

100 кг и более — 0,9 мл вводят каждые

ляющих алкоголем; у больных с по-

12 ч в течение 10 дней.

чечной недостаточностью и тяжелых

Лечение тромбозов и тромбоэм-

соматических пациентов; при опе-

болий — 2 раза в сутки в течение

рациях на коленном суставе - риск

10 дней в дозе 225 ЕД/кг (100 МЕ/кг),

развития гемартроза.

что соответствует: 45-55 кг - 0,4-0,5

мл, 55-70 кг - 0,5-0,6 мл, 70-80 кг

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! АЧТВ

- 0,6-0,7 мл, 80-100 кг - 0,8 мл, бо-

увеличивается только при передози-

лее 100 кг - 0,9 мл.

ровке

(индикатор передозировки).

Острый ишемический инсульт - 4100

Время свертывания крови изменя-

анти-Xa МЕ п/к каждые 12 ч; Венозная

ется незначительно.

тромбоэмболия — введение однократ-

Мониторинг: активность подавления

но в течение дня (20 500 AXa МЕ/мл

фактора Ха; концентрация Hb (при

п/к) так же безопасно и эффективно,

снижении на 20 г/л и более - думать

как и режим, основанный на двук-

о развитии кровотечения); МНО

ратном введении (10 250 AXa МЕ/мл)

(при тромбозе глубоких вен голени);

(однако выше вероятность рецидива

анализ Tr. Взаимодействия (см. спра-

венозной тромбоэмболии). Неста-

вочник «Лекарственные средства»).

бильная стенокардия и инфаркт мио-

карда без зубца Q — 0,6 мл (5700 МЕ

Дозирование

анти-Xa) 2 раза в сутки (острый коро-

Профилактика тромбоэмболических

нарный синдром на ранних сроках: 86

осложнений, в том числе связанных

анти-Xa ЕД/кг в/в болюсом, затем 86

с оперативными вмешательствами в

анти-Xa ЕД/кг 2 раза в сутки п/к 6

общей хирургии, — 0,3 мл за 2-4 ч до

дней в сочетании с ацетилсалицило-

хирургической операции, затем 1 раз

вой кислотой 325 мг/сут).

в сутки. Курс — минимум 7 дней; в

Сравнение эффективности с нефрак-

ортопедии — 1 раз в сутки ежедневно;

ционированным гепарином (см. спра-

при массе тела менее 50 кг - в пре-

вочник «Лекарственные средства»).

доперационном периоде и в течение

3 дней после операции 0,2 мл; в пос-

Побочные эффекты

леоперационном периоде (начиная с

Кровотечение (при активности по-

4-го дня) — 0,3 мл; 51-70 кг — 0,3 и

давления фактора Xа в крови 2 МЕ/

0,4 мл;

71-95 кг: 0,4 и 0,6 мл, соот-

мл и более). Кровотечение тяжелой

ветственно; в онкологии (3075 анти-Ха

степени — 0,5-0,9%, тромбоцитопе-

МЕ п/к в течение 8 сут — пациентам,

ния (отменить надропарин), гемато-

оперированным по поводу злокачест-

мы в местах введения, остеопороз,

венных новообразований легких; при

спонтанные переломы, аллергичес-

острой дыхательной недостаточности

кие реакции, повышение активности

(с декомпенсированной ХОБЛ - на

АЛТ, АСТ.

45% снижение риска развития тром-

боза глубоких вен, 0,4-0,6 мл/сут п/к

Передозировка

соответственно весу). Профилактика

Кровотечение, кровоточивость. Лече-

свертывания крови в ходе гемодиали-

ние: отсрочить очередную дозу; в бо-

за. Профилактика после эпизода сим-

лее серьезных случаях - в/в протамина

птоматического тромбоза глубоких

сульфат (0,6 мл протамина нейтрализу-

вен - 85 антиХа МЕ/кг 1 раз в сутки

ют 0,1 мл препарата, т. е. 950 МЕ).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

242 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

12.1. Антиангинальные лекарственные средства

Существуют три основных варианта стенокардии:

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения), при которой в

результате развития атеросклероза снижается кровоток в коронар-

ных сосудах; приступы возникают при нагрузке и прекращаются в

покое.

Нестабильная стенокардия (острая коронарная недостаточность),

связанная с разрывом атеросклеротической бляшки и резким сни-

жением кровотока из-за тромбообразования, характеризуется уча-

щением и усилением приступов стенокардии, и рассматривается

как промежуточная стадия между стабильной стенокардией и ин-

фарктом миокарда.

Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) вызывается

спазмом коронарных сосудов, при которой приступы могут возни-

кать в покое.

Лечебные мероприятия зависят от типа стенокардии и могут вклю-

чать лекарственную терапию, аортокоронарное шунтирование или

чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику.

Немедикаментозное лечение

Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы рис-

ка для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска. Следу-

ет рекомендовать отказ от курения, регулярную аэробную физическую

активность (быструю ходьбу в течение 30 мин более 5-7 раз в неделю),

изменение диеты (уменьшение потребления холестерина и насыщен-

ных жиров, увеличение в рационе доли фруктов и овощей).

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

■

Лекарственные препараты используются как для купирования остро-

го болевого приступа, так и для предупреждения последующих при-

ступов; к ним относятся органические нитраты, антагонисты бета-ад-

ренорецепторов (бета-блокаторы) и блокаторы кальциевых каналов.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ. Антагонисты бета-адренорецепторов (бета-

блокаторы), такие как атенолол или метопролол, блокируют бета-

адренорецепторы сердца, снижая частоту и силу сердечных со-

кращений, и, соответственно, потребление миокардом кислорода,

особенно во время физической нагрузки. Бета-блокаторы являются

препаратами первого ряда у пациентов со стабильной стенокардией

напряжения; они повышают толерантность к физической нагрузке,

купируют симптомы стенокардии, снижают интенсивность и часто-

ту приступов стенокардии, повышают стенокардический порог.

Бета-блокаторы следует отменять постепенно для того, чтобы не

спровоцировать ангинозный приступ; они не должны использоваться

у больных с коронарным вазоспазмом (стенокардия Принцметала).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • 243

Бета-блокаторы могут спровоцировать астматический приступ и не

должны использоваться у больных бронхиальной астмой и с ос-

торожностью у больных с обструктивными заболеваниями легких.

Некоторые препараты, включая атенолол и метопролол, оказывают

меньший эффект на бета₂ (бронхиальные) рецепторы и поэтому от-

носительно кардиоселективны. Хотя они оказывают меньший эф-

фект на воздухоносные пути, они не лишены бронхоспастического

действия и не должны применяться у данной категории больных.

Бета-блокаторы вызывают брадикардию и могут вызвать угнетение

сократимости миокарда, иногда могут провоцировать сердечную недо-

статочность. Они не должны назначаться пациентам с развивающейся

сердечной недостаточностью, атриовентрикулярной блокадой второй

и третьей степени, или заболеваниями периферических сосудов.

Бета-блокаторы следует использовать с осторожностью при сахар-

ном диабете, поскольку они могут маскировать симптомы гипо-

гликемии, такие как тахикардия. Бета-блокаторы, в особенности

неселективные, усиливают гипогликемический эффект инсулина и

могут вызвать гипогликемию.

НИТРАТЫ. Органические нитраты обладают сосудорасширяющим

эффектом; иногда они используются самостоятельно, особенно

у пожилых пациентов с нечастыми приступами. Толерантность к

нитратам, приводящая к снижению антиангинального эффекта,

часто наблюдается у пациентов, принимающих препараты нитра-

тов продленного действия. Имеются факты, свидетельствующие о

необходимости «безнитратного интервала» у пациентов для предуп-

реждения развития толерантности. Такие побочные эффекты как

приливы, головная боль и ортостатическая гипотензия могут ог-

раничить терапию нитратами, хотя к этим эффектам также быстро

развивается толерантность. Короткодействующий сублингвальный

препарат нитроглицерина используется как для предупреждения

приступа перед физической нагрузкой или стрессом, так и для ку-

пирования боли в груди.

Сублингвальные таблетки изосорбида динитрата более стабильны

при хранении, чем нитроглицерин, и удобны для пациентов, кото-

рые не нуждаются в частом применении нитратов; эффект его раз-

вивается медленнее, но сохраняется в течение нескольких часов.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ. Блокаторы кальциевых

каналов, например верапамил, используется как альтернатива бета-

блокаторам при лечении стабильной стенокардии. Блокаторы каль-

циевых каналов уменьшают вход ионов кальция через медленные

каналы в мембранах клеток сердца и гладких мышц сосудов, приво-

дя к расслаблению гладких мышц сосудов. При этом снижается со-

кратимость миокарда, угнетается образование и передача электри-

ческих импульсов в сердце, понижается коронарный и системный

сосудистый тонус. Блокаторы кальциевых каналов используются

для повышения толерантности к физической нагрузке у пациентов

с хронической стабильной стенокардией, обусловленной атероскле-

розом или аномально узкими коронарными артериями с ограничен-

ным коронарным резервом.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

244 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Блокаторы кальциевых каналов могут также использоваться у паци-

ентов с нестабильной стенокардией, при коронарным вазоспазме,

например при стенокардии Принцметала.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

■

Нестабильная стенокардия требует быстрой агрессивной терапии

для предупреждения развития инфаркта миокарда.

Начальным лечением является применение ацетилсалициловой

кислоты для угнетения агрегации тромбоцитов, с последующим

применением гепарина. Нитраты и бета-блокаторы применяются

для купирования ишемии; если бета-блокаторы противопоказаны,

верапамил является альтернативой, при условии что функция лево-

го желудочка сохранена.

СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА

■

Лечение аналогично таковому при нестабильной стенокардии, кро-

ме того, что вместо бета-блокаторов используются блокаторы каль-

циевых каналов.

Противопоказания

■ Атенолол*

Бронхиальная астма или обструктив-

Атенолол является типичным пред-

ные заболевания легких в анамнезе

ставителем антагонистов бета-адре-

(если нет альтернативы, то назначать

норецепторов.

с большой осторожностью и при

Таблетки, атенолол

50 мг, 100 мг

специальном наблюдении); некон-

[рекомендованы ВОЗ]; 25 мг.

тролируемая сердечная недостаточ-

Таблетки, покрытые оболочкой, ате-

ность, стенокардия Принцметала,

нолол 25, 50 мг, 100 мг.

выраженная брадикардия, гипотен-

Инъекции (раствор для инъекций), ате-

зия, слабость синусового узла, ат-

нолол 500 мкг/мл, ампулы по 10 мл.

риовентрикулярная блокада II-III

Показания

степени, синоаурикулярная блокада,

кардиомегалия без признаков ХСН,

ИБС: стенокардия (напряжения, по-

кардиогенный шок; метаболический

коя и нестабильная) и инфаркт ми-

ацидоз; тяжелые заболевания пери-

окарда (острая фаза при стабильных

ферических артерий; феохромоци-

показателях гемодинамики, вторич-

тома (при использовании без альфа-

ная профилактика); артериальная ги-

адреноблокаторов), одновременный

пертензия (раздел 12.3); пролапс мит-

прием ингибиторов МАО.

рального клапана, гиперкинетический

кардиальный синдром функциональ-

С осторожностью

ного генеза, нейроциркуляторная

Исключить резкую отмену при сте-

дистония по гипертоническому типу,

нокардии; может появиться или

эссенциальный и старческий тремор,

утяжелиться сердечная недостаточ-

ажитация и тремор при абстинентном

ность; беременность (см. прил.

2);

синдроме, профилактика мигрени

кормление грудью (см. прил. 3); ат-

(раздел 7.2), аритмии (раздел 12.2), в

риовентрикулярная блокада I степе-

составе комплексной терапии ГКМП,

ни; функция печени ухудшается при

феохромоцитомы, тиреотоксикоза.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • 245

портальной гипертензии; снизить

ренорецепторов, антиаритмическим

дозу при почечной недостаточности

средством II класса.

(см. прил. 4); сахарный диабет (не-

Таблетки, метопролол 25 мг, 50 мг,

большое снижение толерантности к

100 мг.

глюкозе, маскирующее симптомы ги-

Показания

погликемии); гиперчувствительность

в анамнезе (повышенная реакция на

Стенокардия напряжения (50 мг 2-

аллергены, а также сниженная ре-

3 раза в сутки, средняя доза 177 мг/

акция на эпинефрин (адреналин));

сут), нестабильная стенокардия.

миастения; метаболический ацидоз,

Инфаркт миокарда, острая фаза (при

ХОБЛ (в том числе бронхиальная

контроле за гемодинамикой: ЭКГ,

астма, эмфизема легких); ХСН (ком-

ЧСС, АВ-проводимость, АД)

—

пенсированная), облитерирующие

в/в болюсно 5 мг, повторять введение

заболевания периферических сосу-

каждые 5 мин до достижения сум-

дов

(«перемежающаяся» хромота,

марной дозы 15 мг; через 15 мин —

синдром Рейно); феохромоцитома,

внутрь 25-50 мг каждые 6 ч, в течение

тиреотоксикоз, депрессия

(в том

2 сут. Поддерживающая терапия —

числе в анамнезе), псориаз, пожилой

до 200 мг/сут (в 2 приема) в течение

возраст, детский возраст; взаимо-

3 мес - 3 лет.

действия: см. прил. 1.

Инфаркт миокарда, вторичная про-

филактика — до 200 мг/сут. Снижает

Дозирование

риск фатального исхода — лечение c

Стенокардия, внутрь, взрослым от

первых ч инфаркта миокарда и дли-

12,5 мг,

25-50 мг/сут, с повыше-

тельно — 6-48 мес.

нием дозы при необходимости до

Артериальная гипертензия (до 100-

50 мг два раза в день или 100 мг в

150 мг/сут, в 1-2 приема до 200 мг/сут) —

1-2 приема.

cнижает вероятность фатального ис-

Инфаркт миокарда (ранняя терапия

хода, гипертонический криз.

в течение 12 ч), внутривенно в те-

Гипертрофическая кардиомиопатия

чение 5 мин, взрослым 5 мг, затем

с обструкцией выходного тракта ле-

внутрь 50 мг через 15 мин, в после-

вого желудочка, дилатационная кар-

дующем 50 мг через 12 ч, затем 100 мг

диомиопатия (142±44 мг/сут).

ежедневно.

Нарушения ритма (в том числе при

общей анестезии; профилактика на-

Побочные эффекты

рушений ритма у больных после

Желудочно-кишечные расстройства

аортокоронарного шунтирования —

(тошнота, рвота, диарея, запор, аб-

1 мг/кг сразу после операции): си-

доминальные спазмы); слабость; по-

нусовая тахикардия, желудочковая и

холодание конечностей; обострение

суправентрикулярная аритмии (в том

перемежающейся хромоты и фено-

числе наджелудочковая тахикардия,

мен Рейно; бронхоспазм; брадикар-

мерцательная тахиаритмия, трепета-

дия, сердечная недостаточность, на-

ние предсердий, предсердная тахи-

рушения проводимости, гипотензия;

кардия, тахиаритмии, вызываемые

нарушения сна, включая ночные

наперстянкой, катехоламинами, же-

кошмары; депрессия, спутанность со-

лудочковая экстрасистолия, аритмии

знания, гипогликемия или гипергли-

на фоне пролапса митрального кла-

кемия; обострение псориаза; редко —

пана), врожденный синдром удли-

высыпания и сухость глаз

(глазо-

ненного интервала Q-T. При тахиа-

слезокожный синдром обратим при

ритмии — до 50 мг 2-3 раза в сутки

отмене).

до 200-300 мг/сут. Для купирования

пароксизмальной суправентрикуляр-

■ Метопролол

ной тахикардии — парентерально, в

Метопролол является типичным

условиях стационара, вводить мед-

представителем блокаторов бета-ад-

ленно

2-5 мг

(1-2 мг/мин); при

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

246 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

отсутствии эффекта введение может

повторять введение каждые 5 мин до

быть повторено через 5 мин; уве-

достижения суммарной дозы 15 мг;

личение дозы свыше 15 мг обычно

через 15 мин внутрь, взрослым 25-

не приводит к большей выражен-

50 мг каждые 6 ч, в течение 2 сут. Под-

ности действия. После купирования

держивающая терапия — до 200 мг/сут

приступа аритмии больных перево-

в 2 приема в течение 3 мес—3 лет.

дят на пероральное введение в дозе

Инфаркт миокарда, вторичная профи-

50 мг 4 раза в сутки, первая доза —

лактика: внутрь, взрослым 200 мг/сут в

через 15 мин после прекращения в/в

2 приема.

введения.

Артериальная гипертензия: внутрь,

Тиреотоксикоз

(комплексная тера-

взрослым 200 мг/сут в 1-2 приема.

пия) — 50 мг 1-2 раза в сутки.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Абстинентный синдром.

с обструкцией выходного тракта

Мигрень

(профилактика)

— 100-

левого желудочка, дилатационная

200 мг/сут в 2-4 приема.

кардиомиопатия: внутрь, взрослым

Тремор

(эссенциальный, старчес-

142±44 мг/сут.

кий) — эффективность не установлена.

Профилактика нарушений ритма

Состояние тревоги (вспомогательное

у больных после аортокоронарно-

лечение).

го шунтирования: внутрь, взрослым

1 мг/кг сразу после операции.

Противопоказания

Синусовая тахикардия, наджелудоч-

Гиперчувствительность; кардиоген-

ковая тахикардия, тахисистоличес-

ный шок, АВ-блокада II-III степе-

кая форма фибрилляции предсердий,

ни, СА-блокада, синдром слабости

трепетание предсердий, предсердная

синусового узла, синусовая бради-

тахикардия, тахиаритмии, вызывае-

кардия (ЧСС < 50/мин), артериаль-

мые наперстянкой, катехоламинами,

ная гипотензия (систолическое АД

желудочковая экстрасистолия, арит-

менее 100 мм рт.ст.).

мии на фоне пролапса митрально-

Соотносить риск и пользу: аллер-

го клапана: внутрь, взрослым 200-

гия в анамнезе; бронхиальная астма,

300 мг в 2-3 приема.

хронические обструктивные забо-

После купирования пароксизмаль-

левания легких, эмфизема легких;

ной суправентрикулярной тахикар-

стенокардия Принцметала; гиперти-

дии: внутрь, взрослым

200 мг в

реоз; сахарный диабет 1-го типа; де-

4 приема, первая доза — через 15 мин

прессия (в том числе в анамнезе).

после прекращения в/в введения.

Тиреотоксикоз: внутрь, взрослым

С осторожностью

50 мг 1-2 раза в сутки.

Печеночная недостаточность

(см.

Мигрень: внутрь, взрослым

100-

прил. 5), миастения, феохромоцито-

200 мг в 2-4 приема.

ма, сахарный диабет 2-го типа, псо-

Пожилым пациентам

риаз, облитерирующие заболевания

ОБРАТИТЕ

начинать лечение с

артерий, перемежающаяся хромота,

ВНИМАНИЕ

12,5 мг/сут.

синдром Рейно, метаболический

ацидоз, проведение общей анесте-

Побочные эффекты

зии, беременность (см. прил. 2), пе-

Брадикардия, застойная сердечная

риод кормления грудью (см. прил. 3);

недостаточность, ухудшение перифе-

взаимодействия: см. прил. 1.

рического кровоснабжения, ортоста-

Дозирование

тическая гипотензия, бронхоспазм,

необычная усталость или слабость,

Стенокардия напряжения, неста-

сонливость, депрессия, состояние

бильная стенокардия: внутрь, взрос-

тревоги, нервозность, ночные кош-

лым 50 мг 2-3 раза в сутки.

мары или яркие сновидения, гипо-

Инфаркт миокарда, острая фаза: внут-

гликемия, гипергликемия, повыше-

ривенно, взрослым болюсно

5 мг,

ние уровня триглицеридов, ЛПОНП,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • 247

лейкопения, тромбоцитопения, ал-

спине, снижение половой функции,

лергические реакции, псориатичес-

синдром отмены (учащение присту-

кие высыпания, боль в суставах или

пов стенокардии, подъем АД).

Вследствие кардиоселективности уменьшается риск бронхоспазма,

гипогликемии и сужения периферических сосудов при использова-

ОБРАТИТЕ

нии суточных доз не выше 200 мг, по сравнению с неселективными

ВНИМАНИЕ

β_1,2-адреноблокаторами; повышен риск побочных эффектов со сто-

роны ЦНС, так как хорошо проникает через ГЭБ.

Аэрозоль подъязычный дозированный,

■ Глицерил тринитрат*

400 мкг/доза [не включены в Мо-

Подъязычные таблетки, глицерила три-

дельный список ВОЗ].

нитрат 0,5 мг [рекомендованы ВОЗ].

Спрей подъязычный дозированный,

Концентрат для приготовления раство-

10 мг/мл [не включены в Модельный

ра для инфузий, 1 мг/мл, 3,125 мг/мл,

список ВОЗ].

5 мг/мл, 10 мг/мл [не включены в

Капли подъязычные, 10 мг/мл [не вклю-

Модельный список ВОЗ].

чены в Модельный список ВОЗ].

Таблетки глицерил тринитрата нестойкие. Поэтому они должны

отпускаться в стеклянных контейнерах или в контейнерах

ОБРАТИТЕ из нержавеющей стали, закрытых крышками с алюминиевой

ВНИМАНИЕ фольгой без ваты. Единовременно должно отпускаться не более

100 таблеток, а любые неиспользованные таблетки должны быть

уничтожены спустя 8 нед с момента открытия контейнера.

Показания

Дозирование

Профилактика и лечение стенокар-

Стенокардия: взрослым 0,5-1 мг,

дии.

повторяя при необходимости через

Для внутривенного введения — ост-

3-5 мин (до 3 раз) или 1-3 капли

рый инфаркт миокарда (в том числе

раствора на кусочке сахара или 0,4-

осложненный острой левожелудоч-

0,8 мг

(1-2 дозы) аэрозоля, спрея

ковой недостаточностью); нестабиль-

для сублингвального применения с

ная и постинфарктная стенокардия;

промежутками в 30 с; при необхо-

отек легких, стенокардия

(рефрак-

димости — повторное введение, но

терность к др. видам терапии).

не более 1,2 мг (3 дозы) в течение

15 мин. Для предупреждения разви-

Противопоказания

тия приступа — 0,4 (1 доза)-0,5 мг

Гиперчувствительность к нитратам;

за 5-10 мин до нагрузки. При ост-

гипотензия; гиповолемия; гипертро-

рой ЛЖ недостаточности, развива-

фическая обструктивная кардиомио-

ющемся отеке легких — 1,6 — 2 мг

патия, аортальный стеноз, тампонада

(4 дозы) и более за короткий проме-

сердца, констриктивный перикардит,

жуток времени.

митральный стеноз; выраженная ане-

Внутривенно капельно, взрослым с

мия; травма головы; кровоизлияние

начальной скоростью 5 мкг/мин с

в мозг; закрытоугольная глаукома.

увеличением скорости введения на

5 мкг/мин каждые 3-5 мин. Если

С осторожностью

при скорости введения 20 мкг/мин

Тяжелая печеночная и почечная недо-

не получено терапевтического эф-

статочность (см. прил. 4 и 5); гипоти-

фекта, дальнейший прирост ско-

реоз; недостаточность питания; гипо-

рости введения должен составлять

термия; взаимодействия: см. прил. 1.

10-20 мкг/мин.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

248 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

Максимальная суточная доза

—

потиреоз; недостаточность питания;

34,8 мг.

гипотермия; беременность (см. прил.

2); период кормления грудью

(см.

Побочные эффекты

прил. 3); детский возраст; взаимо-

Пульсирующая головная боль; по-

действия: см. прил. 1.

краснение лица; головокружение,

У пациентов, принимаю-

ортостатическая гипотензия; тахи-

щих изосорбида динитрат

кардия (также описана парадоксаль-

для долговременного кон-

ная брадикардия), жар, цианоз, су-

троля стенокардии, может

хость во рту тошнота, рвота, боль в

животе, тревожность, психотические

развиться толерантность к

реакции, заторможенность, дезори-

антиангинальному дейс-

ентация, кожная сыпь, зуд, аллерги-

твию; этого можно избе-

ТОЛЕРАНТ-

ческий контактный дерматит, нечет-

жать, назначив вторую из

НОСТЬ

кость зрения, слабость, гипотермия,

двух ежедневных доз дли-

метгемоглобинемия.

тельно действующих перо-

ральных препаратов через

■ Изосорбида динитрат*

8 ч, а не через 12 ч, после

Изосорбида динитрат является ти-

первой, обеспечив таким

пичным представителем вазодилата-

образом ежедневный без-

торов группы нитратов.

нитратный период.

Подъязычные таблетки, изосорбида

динитрат 5 мг, 10 мг [рекомендова-

Дозирование

ны ВОЗ].

Стенокардия (острый приступ): под

Таблетки с пролонгированным дейс-

язык, взрослым, 5-10 мг, повторно

твием или капсулы, изосорбида ди-

при необходимости

нитрата 20 мг, 40 мг [не включены в

Профилактика приступа: внутрь,

Модельный список ВОЗ].

взрослым,

10-120 мг ежедневно в

Спрей подъязычный дозированный,

несколько приемов (см. выше о то-

1,25 мг/доза [не включены в Модель-

лерантности).

ный список ВОЗ].

Концентрат для приготовления рас-

Побочные эффекты

твора для инфузий, 1 мг/мл [не вклю-

Пульсирующая головная боль; по-

чены в Модельный список ВОЗ].

краснение лица; головокружение,

ортостатическая гипотензия; тахи-

Показания

кардия (также описана парадоксаль-

Профилактика и лечение стено-

ная брадикардия).

кардии; сердечная недостаточность

(раздел 12.4).

■ Верапамила гидрохлорид*

Таблетки, верапамила гидрохлорида

Противопоказания

40 мг, 80 мг [рекомендованы ВОЗ],

Гиперчувствительность к нитратам;

120 мг.

гипотензия; гиповолемия; гипертро-

Драже, верапамила гидрохлорида

фическая обструктивная кардиомио-

40 мг, 80 мг.

патия, аортальный стеноз, тампонада

Таблетки пролонгированного дейс-

сердца, констриктивный перикардит,

твия, покрытые оболочкой, 240 мг.

митральный стеноз; выраженная ане-

Раствор для внутривенного введения,

мия; травма головы; внутричерепная

2,5 мг/мл.

гипертензия, кровоизлияние в мозг;

закрытоугольная глаукома.

Показания

Стенокардия, включая стабильную,

С осторожностью

нестабильную и Принцметала; арит-

Тяжелая печеночная и почечная не-

мии (раздел 12.2).

достаточность (см. прил. 4 и 5); ги-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • 249

Противопоказания

■ Изосорбида мононитрат

Гипотензия, брадикардия, атриовен-

Изосорбида мононитрат является

трикулярная блокада II-III степени,

типичным представителем вазодила-

синоатриальная блокада, слабость

таторов группы нитратов.

синусового узла; кардиогенный шок;

Таблетки, изосорбида мононитрат

в анамнезе — сердечная недостаточ-

20, 40 мг [не включены в Модельный

ность или значительные нарушения

список ВОЗ].

функции левого желудочка

(даже

Капсулы пролонгированного действия,

если контролируются терапией);

40, 50, 60 мг [не включены в Модель-

трепетание и фибрилляция предсер-

ный список ВОЗ].

дий, осложняющая синдром Воль-

фа-Паркинсона-Уайта; порфирия.

Показания

Профилактика и лечение стенокар-

С осторожностью

дии, безболевой ишемии, легочной

Атриовентрикулярная блокада I сте-

гипертензии облитерирующего энд-

пени; острый период инфаркта мио-

артериита, ангиоспастического ре-

карда (исключить при брадикардии,

тинита.

гипотензии, левожелудочковой не-

достаточности); печеночная недоста-

Противопоказания

точность (см. прил. 5); дети (только

Гиперчувствительность,

тяжелая

при консультации специалиста); бе-

форма анемии, кровоизлияние в

ременность (см. прил. 2); кормление

мозг, недавно перенесенная травма

грудью (см. прил. 3); брадикардия,

головы, острый инфаркт миокарда

тяжелый стеноз устья аорты, ХСН,

с выраженной артериальной гипото-

легкая или умеренная артериальная

нией, острая сосудистая недостаточ-

гипотензия, почечная недостаточ-

ность

(шок, сосудистый коллапс),

ность (см. прил.

4), пожилой воз-

выраженная артериальная гипотен-

раст, исключить грейпфрутовый сок;

зия, закрытоугольная глаукома, пе-

взаимодействия: см. прил. 1.

ченочная/почечная недостаточность

(см. прил. 4 и 5), гипертиреоз, ИГСС,

Дозирование

дефицит глюкозо-6-фосфатдегидро-

Стенокардия: внутрь взрослым 40-

геназы, детский возраст, период

80-120 мг 3 раза в день (до 120 мг

лактации (см. прил. 3), гипермото-

3 раза в день при стенокардии Принц-

рика желудка и кишечника, синдром

метала).

мальабсорбции.

Побочные эффекты

С осторожностью

Запор; реже тошнота, рвота, прили-

Выраженный аортальный и/или мит-

вы, головная боль, головокружение,

ральный стеноз, склонность к арте-

слабость, отек лодыжек; редко ал-

риальной гипотензии (в том числе в

лергические реакции (эритема, зуд,

ортостазе), констриктивный перикар-

крапивница,

ангионевротический

дит, заболевания, сопровождающиеся

отек, синдром Стивенса-Джонсо-

внутричерепной гипертензией (в том

на); миалгия, артралгия, парестезия,

числе геморрагический инсульт, че-

эритромелалгия; повышенная кон-

репно-мозговая травма), пожилой

центрация пролактина; гинекомастия

возраст, беременность (см. прил. 2);

и гиперплазия десен при длительной

взаимодействия: см. прил. 1.

терапии; в больших дозах — гипо-

тензия, сердечная недостаточность,

Дозирование

брадикардия, блокады сердца и асис-

Стенокардия

(профилактика): ста-

толия

(вследствие отрицательного

бильная стенокардия внутрь, взрос-

инотропного действия).

лым 40 мг/сут в два приема, безболе-

вая ишемия внутрь, взрослым 80 —

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

250 • Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую...

160 мг/сут в два приема, 60 мг/сут в

Противопоказания

1 прием ретард-формы.

Двусторонний стеноз почечных ар-

Начальная доза 10-20 мг 2 раза в

терий, стеноз почечной артерии

день (для препаратов средней про-

единственной почки, пересадка поч-

должительности действия), 40-50 мг

ки, почечная недостаточность

(см.

1 раз в сутки (для капсул-ретард и

прил.

4); гиперчувствительность,

таблеток-депо). Начиная с

3-4-го

отек Квинке в анамнезе; СКВ, скле-

дня дозу можно увеличить до 20-

родермия; угнетение костномозгово-

40 мг 2 раза в сутки (для препара-

го кроветворения; гиперкалиемия;

тов средней продолжительности дей-

гипонатриемия (риск дегидратации,

ствия), при необходимости

— до

артериальной гипотензии, ХПН), пе-

60-80 мг/сут. Максимальная суточ-

ченочная недостаточность (см. прил.

ная доза 80 мг.

5), первичный гиперальдостеронизм;

Легочная гипертензия,

«легочное»

беременность (см. прил. 2), кормле-

сердце (в составе комбинированной

ние грудью (см. прил. 3).

терапии).

Спазм периферических артерий

С осторожностью

(облитерирующий эндартериит, ан-

Аортальный стеноз, митральный сте-

гиоспастический ретинит — нет до-

ноз, гипертрофическая кардиомио-

стоверных данных, подтверждающих

патия; взаимодействия: см. прил. 1.

эффективность какого-либо вмеша-

тельства при острой, невоспалитель-

Дозирование

ной окклюзии центральной артерии

Нарушение функции левого желу-

сетчатки), усиливает кровоснабже-

дочка после инфаркта миокарда:

ние сетчатки.

внутрь, взрослым 2,5-10 мг в 1-2

приема до еды.

Побочные эффекты

Артериальная гипертензия: внутрь,

Прилив крови к лицу и шее, голо-

взрослым 1,25-5 мг в 1-2 приема до

вокружение, головная боль (вплоть

еды.

до сильной и продолжительной),

Злокачественная и рефрактерная

тошнота, рвота, ортостатическая ги-

гипертензия: внутрь, взрослым 2,5-

потензия, двигательное беспокойст-

10 мг в 1-2 приема до еды.

во, тахикардия, нечеткость зрения,

Сердечная недостаточность II-III

сухость во рту, кожная сыпь, метге-

степени: внутрь, взрослым

1,25-

моглобинемия.

10 мг в 1-2 приема до еды.

Бессимптомное нарушение функции

■ Рамиприл

левого желудочка: внутрь, взрослым

Ингибитор АПФ.

2,5-10 мг в 1-2 приема до еды.

Таблетки, рамиприл 2,5 мг; 5 мг;

Диабетическая нефропатия: внутрь,

10 мг.

взрослым 1,25-5 мг в 1-2 приема до

еды.

Показания

Максимальная суточная доза 20 мг.

Нарушение функции левого желудоч-

ка после инфаркта миокарда (фрак-

Побочные эффекты

ция выброса — менее 40%), бессим-

Сухой кашель (4-6%), кожная сыпь

птомное нарушение функции левого

(0,25%), головная боль, диарея, не-

желудочка (фракция выброса — ме-

обычная усталость, гиперкалиемия,

нее 35%), артериальная гипертензия,

гипотензия, отек Квинке, редко:

сердечная недостаточность II-III сте-

нейтропения или агранулоцитоз, ге-

пени, диабетическая нефропатия.

патотоксическое действие, панкреа-

тит, боль в грудной клетке, наруше-

ние вкуса, тошнота.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую... • 251

12.2. Антиаритмические лекарственные средства

Терапия артимий требует точной диагностики типа аритмии с по-

мощью электрокардиографии; причинные факторы, такие как сер-

дечная недостаточность, требуют соответствующего лечения.

Антиаритмические средства должны использоваться с осторож-

ностью, так как большинство средств, эффективных при лечении

аритмий, сами способны их провоцировать; аритмогенный эффект

часто возрастает при гипокалиемии.

Когда антиаритмические средства используются в комбинации, их

кумулятивные отрицательные инотропные эффекты могут быть вы-

раженными, особенно если нарушена функция миокарда.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

■

Повышенный ритм сокращений желудочков при фибрилляции

предсердий может контролироваться антагонистами бета-адреноре-

цепторов ( бета-блокаторы) или верапамилом. Дигоксин часто эф-

фективен для контроля частоты сердечных сокращений в покое; его

также следует применять, если фибрилляции предсердий возника-

ют на фоне застойной сердечной недостаточностью. Внутривенное

введение дигоксина иногда необходимо, если желудочковый ритм

требует быстрого контроля. Если адекватный контроль в покое или

во время нагрузки не достигается, можно вводить верапамил с ди-

гоксином, но его следует использовать с осторожностью при нару-

шении функции желудочков. Антикоагулянты особенно показаны

при поражениях клапанов и миокарда, а также у пожилых. Вар-

фарин более предпочтителен чем ацетилсалициловая кислота для

предупреждения эмболий. Если фибрилляция предсердий началась

в течение последних 48 ч и нет опасности развития тромбоэмболии,

антиаритмические средства, такие как прокаинамид или хинидин,

могут применяться для прекращения фибрилляций или поддержа-

ния синусового ритма после кардиоверсии.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

■

Дигоксин замедляет желудочковый ритм в покое. Восстановление

синусового ритма лучше всего достигается электроимпульсной те-

рапией. Если аритмия длительно существует, то нужно рассмотреть

возможность лечения антикоагулянтами прежде, чем использовать

кардиоверсию, для предупреждения эмболий. Внутривенное введе-

ние верапамила снижает риск развития фибрилляции желудочков во

время пароксизмального (внезапно начинающегося и преходящего)

приступа трепетания предсердий. После первоначального внутривен-

ного введения можно перейти на пероральную терапию; при высоких

дозах может возникнуть гипотензия. Верапамил нельзя использовать

при тахиаритмиях с широким комплексом QRS, кроме случаев, когда

суправентрикулярное происхождение не вызывает сомнений.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 17