Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

220 • Антипаркинсонические лекарственные средства

9.1. Лекарственные средства, применяемые

при паркинсонизме

Лекарственная терапия при паркинсонизме зависит от выраженности

двигательных нарушений у пациента; в целом, она не оправдана до

тех пор, пока симптомы не вызывают существенного нарушения ра-

ботоспособности и социальной адаптации (хотя препараты леводопы

в некоторых случаях применяют и на ранних стадиях). При проведе-

нии лекарственной терапии необходимо тщательное наблюдение за

пациентом для контроля за переносимостью препаратов и коррекции

их дозы в соответствии с прогрессированием заболевания.

Наибольшей терапевтической эффективностью обладает комбина-

ция леводопы и периферического ингибитора ДОФА-декарбокси-

лазы (карбидопы или бенсеразида). Указанное сочетание лекарст-

венных средств позволяет достигнуть наиболее оптимального

соотношения между улучшением двигательных функций и мини-

мальной выраженностью побочных эффектов. Возможности повы-

шения дозы леводопы ограничены развитием дискинезий, их часто-

та повышается по мере увеличения продолжительности лечения.

Для лечения идиопатического паркинсонизма на ранних стадиях

также применяют агонисты дофаминовых рецепторов, такие как

бромокриптин [не включен в Модельный список ВОЗ]. Кроме того,

агонисты дофаминовых рецепторов, а также амантадин [не вклю-

чен в Модельный список ВОЗ] или ингибиторы моноаминоокси-

дазы типа В (селегилин) [не включен в Модельный список ВОЗ]

назначают для повышения эффективности леводопы и уменьше-

ния выраженности осложнений терапии, таких как двигательные

флюктуации и дискинезии. Антихолинергические препараты, та-

кие как бипериден, иногда применяют на ранних стадиях болезни

Паркинсона (при доминировании в клинической картине тремора

у пациентов молодого возраста), а также при лекарственном пар-

кинсонизме.

У подавляющего большинства пациентов через 2-5 лет после на-

чала терапии леводопой развиваются осложнения, что связано с

многими факторами, включая формирование толерантности и про-

грессирование болезни.

• Двигательные флюктуации могут проявляться феноменом «изна-

шивания» (уменьшение продолжительности действия каждой дозы

леводопы) и синдромом «включения-выключения» (резкие коле-

бания от эпизодов двигательной активности к эпизодам акинезии,

тремора и ригидности, продолжающиеся от нескольких минут до

нескольких часов). Уменьшение выраженности этих осложнений

иногда можно достигнуть путем назначения леводопы в препара-

тах с замедленным высвобождением и более частыми дробными

введениями необходимой дозы в течение дня.

• Дискинезии (хорея и/или дистония) могут возникать вскоре пос-

ле приема леводопы (дискинезии включения или пика дозы), в

конце действия препарата

(дистония выключения или конца

дозы) или в начале и в конце действия каждой дозы леводопы

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антипаркинсонические лекарственные средства • 221

(бифазная дискинезия). Возможные методы коррекции дискине-

зий включают назначение амантадина, снижение дозы леводопы с

одновременным назначением агониста дофаминовых рецепторов,

применение лекарственных форм леводопы с замедленным вы-

свобождением.

• Психические расстройства (яркие сновидения, иллюзии, галлю-

цинации) и расстройства сна — типичные побочные эффекты

леводопы, особенно часто возникающие у пожилых пациентов.

При их развитии необходимо уменьшение дозы леводопы или ее

отмена.

длительной терапии. При назначе-

■ Леводопа + карбидопа

нии пожилым пациентам следует

Карбидопа — типичный представи-

избегать быстрого увеличения дозы.

тель периферических ингибиторов

Пациентов следует предупредить о

ДОФА-декарбоксилазы, препарат пре-

необходимости постепенного возвра-

дотвращает превращение леводопы в

щения к нормальной двигательной

дофамин в периферических тканях,

активности. Следует избегать резкой

что позволяет уменьшить побочные

отмены препарата.

эффекты и увеличить количество

Применение при беременности и

леводопы, достигающей ЦНС. В

лактации: см. прил. 2 и 3.

большинстве препаратов соотноше-

Взаимодействия: см. прил. 1.

ние леводопы и карбидопы состав-

ляет 10:1 (или 4:1).

Дозирование

Таблетки, леводопа 100 мг + карби-

Препарат назначают перорально пос-

допа 10 мг; леводопа 250 мг + кар-

ле еды. В каждом случае необходим

бидопа 25 мг [рекомендованы ВОЗ];

индивидуальный подбор дозы под

леводопа 100 мг + карбидопа 25 мг.

тщательным наблюдением. Лечение

начинают со 100 мг (с карбидопой

Показания

по 10 мг) 2 раза в день; дозу увели-

Болезнь Паркинсона и вторичный пар-

чивают на 100 мг (с карбидопой по

кинсонизм (кроме лекарственного).

10 мг) каждые несколько дней по

необходимости. Максимальная доза

Противопоказания

1,5 г леводопы (150 мг карбидопы)

Одновременный прием неселек-

(6 таблеток по 250 мг/25 мг).

тивных ингибиторов моноаминок-

Побочные эффекты

сидазы; закрытоугольная глаукома;

подтвержденная или подозреваемая

Тошнота, анорексия и рвота, особен-

злокачественная меланома.

но в начале лечения; постуральная ги-

потензия в начале лечения, особенно

С осторожностью

у пациентов пожилого возраста и по-

При болезнях легких, язвенной бо-

лучающих антигипертензивную тера-

лезни, заболеваниях сердечно-сосу-

пию; чрезмерная сонливость (необхо-

дистой системы (включая перенесен-

димо предупредить пациентов об этих

ный инфаркт миокарда), сахарном

побочных эффектах); спутанность

диабете, остеомаляции, открыто-

сознания, яркие сновидения, голо-

угольной глаукоме, меланоме в анам-

вокружение; тахикардия, аритмии;

незе (риск активации), психических

окрашивание биологических жидкос-

заболеваниях (при тяжелых — следу-

тей организма в красный цвет; бес-

ет избегать применения). Необходим

сонница, головная боль, «приливы»

тщательный мониторинг функций

(гиперемия кожи лица, шеи и груди);

печени, кроветворения, психичес-

желудочно-кишечные кровотечения;

кого состояния, сердечно-сосудис-

периферическая невропатия; нару-

той системы и функций почек при

шения вкуса; зуд, сыпь; изменения

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

222 • Антипаркинсонические лекарственные средства

активности печеночных ферментов;

печеночной или почечной недоста-

психические расстройства, включая

точности. Следует избегать резкой

психозы, депрессию, галлюцинации,

отмены препарата. Бипериден может

иллюзии; неврологические наруше-

нарушать способность к управлению

ния, включая дискинезии, которые

движущимися механизмами и вож-

могут ограничивать увеличение дозы;

дению автомобиля.

болезненные дистонические спазмы

Применение при беременности и

(феномен

«изнашивания» и синд-

лактации: см. прил. 2 и 3.

ром «включения-выключения», см.

Взаимодействия: см. прил. 1.

выше) при длительном применении;

Дозирование

злокачественный нейролептический

синдром при резкой отмене; редко —

При лекарственно-индуцированных

гиперчувствительность.

экстрапирамидных симптомах и пар-

кинсонизме.

■ Бипериден

• Перорально по 1 мг 2 раза в день;

Бипериден — типичный представи-

дозу постепенно повышают до 2 мг

тель антихолинергических средств.

3 раза в день; обычная поддерживаю-

В качестве альтернативы можно ис-

щая доза — 3-12 мг/сут (в несколько

пользовать многие другие препараты.

приемов).

Таблетки 2 мг [рекомендованы ВОЗ].

• Внутримышечно или внутривенно

Раствор для инъекций ампулы 1 мл

медленно по 2,5-5 мг, при необхо-

(5 мг/мл) [рекомендован ВОЗ].

димости допустимы повторные вве-

дения (по 2 мг каждые 30 мин, не

Показания

более 4 раз в сутки). Максимальная

Лекарственно-индуцированные экс-

доза — 20 мг/сут.

трапирамидные симптомы

(но не

поздняя дискинезия); вспомогатель-

Побочные эффекты

ный препарат при лечении болезни

Сонливость; сухость во рту; запор;

Паркинсона и паркинсонизма.

нечеткость зрения; нарушения мо-

чеиспускания; головокружение; тахи-

Противопоказания

кардия, аритмии; спутанность, воз-

Закрытоугольная глаукома; нелеченая

буждение, галлюцинации и другие

задержка мочи; доброкачественная

психические нарушения при приеме

гиперплазия предстательной железы;

в больших дозах, особенно у по-

миастения; кишечная непроходимость.

жилых пациентов и при наличии

индивидуальной повышенной чувст-

С осторожностью

вительности, что может потребовать

В пожилом возрасте, при заболева-

отмены препарата; нарушения па-

ниях сердечно-сосудистой системы,

мяти.

9.2. Лекарственные средства, применяемые

при эссенциальном треморе и сходных

расстройствах

ЭССЕНЕЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР

■

При эссенциальном треморе можно применять β-адреноблокаторы,

например пропранолол (120 мг/сут) (см. раздел 7.2). Лекарственная

терапия показана, если тремор вызывает физическую или социаль-

ную дезадаптацию.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антипаркинсонические лекарственные средства • 223

ДИСТОНИИ

■

В случаях, когда причину развития дистонии установить не удает-

ся и у пациента не наступает спонтанная ремиссия, следует начать

пробное лечение леводопой, чтобы определить, является ли дисто-

ния дофаминзависимой. Если в течение 3 мес терапии леводопой

положительный эффект отсутствует, препарат следует отменить и

назначить антихолинергические средства в малых дозах, в частнос-

ти бипериден. Дозу биперидена можно постепенно увеличить до

16 мг/сут. При отсутствии эффекта от леводопы и антихолинергичес-

ких средств можно применять другие препараты, включая диазепам,

баклофен, карбамазепин или фенотиазины. Определенного эффекта

при дискинезиях также можно достичь с помощью психотерапии.

ХОРЕЯ

■

Хореиформные гиперкинезы могут быть индуцированы некоторы-

ми лекарственными средствами, такими как леводопа, фенитоин и

антипсихотические препараты. Болезнь Хантингтона — наиболее

частая наследственная хорея. Лекарственная терапия при болезни

Хантингтона является симптоматической и не влияет на течение

заболевания. Цель лечения заключается в снижении дофаминер-

гической передачи. Антипсихотические средства являются антаго-

нистами дофамина и обычно временно уменьшают выраженность

хореиформных гиперкинезов.

ТИКИ

■

Тики, которые могут напоминать хореиформный гиперкинез, часто

бывают проявлением невротических расстройств. При тиках орга-

нической природы и синдроме Туретта может потребоваться лече-

ние антипсихотическими препаратами.

ПОЗДНИЕ ДИСКИНЕЗИИ

■

Поздние дискинезии развиваются при длительном приеме анти-

психотических препаратов. Характерны непроизвольные повторя-

ющиеся хореиформные гиперкинезы в мышцах лица (щеки, губы)

и языка; реже — конечностей (в пальцах рук). Основной метод ле-

чения — прекращение приема антипсихотических препаратов или

снижение их дозы (при сохранении психических расстройств).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

226 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

10.1. Противоанемические лекарственные

средства

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

■

Анемия имеет много причин возникновения (полиэтиологична).

Она развивается, когда концентрация гемоглобина опускается ниже

уровня, нормального для соответствующего пола и возраста. Очень

важно установить правильный диагноз до начала терапии.

Любые серьезные причины, лежащие в основе железодефицитных

состояний, например эрозия (язва) желудка или карцинома толс-

того кишечника, должны быть исключены до назначения замести-

тельной терапии железом. Профилактика солями железа при бере-

менности должна проводиться у тех женщин, у которых имеются

дополнительные факторы для возникновения железодефицитных

состояний; низкие дозы железа и препараты фолиевой кислоты ис-

пользуются для профилактики железодефицитной анемии при бе-

ременности.

Соли железа по возможности следует вводить перорально. Они

лишь немного отличаются друг от друга по степени всасывания,

поэтому выбор препарата обычно основывается на частоте побоч-

ных эффектов и цене. Пероральная доза элементарного железа для

лечения железодефицитной анемии у взрослых составляет 100-200

мг в сутки с едой.

Примерное содержание элементарного железа в различных солях

железа следующее: железа фумарат 200 мг (65 мг железа), железа

глюконат 300 мг (35 мг железа), железа сукцинат 100 мг (35 мг же-

леза), железа сульфат 300 мг (60 мг железа), сухой железа сульфат

200 мг (65 мг железа).

Концентрация гемоглобина должна повышаться примерно на 100-

200 мг/100 мл в день или 2 г/100 мл за 3-4 недели. После нормали-

зации уровня гемоглобина лечение следует продолжать в течение 3

мес для восполнения запасов железа.

Было показано, что прием железа в вечернее время улучшает его

всасывание. Прием железа с пищей может снизить его биодоступ-

ность, но улучшает толерантность и приверженность к лечению.

Если развиваются побочные эффекты при применении одной соли,

ее дозы могут быть снижены или проведена замена на другую соль

железа, но улучшение переносимости может быть связано с мень-

шим содержанием элементарного железа. Возможно раздражение

желудочно-кишечного тракта при применении солей железа. Тош-

нота и боли в эпигастрии дозозависимы. Препараты железа при

приеме внутрь могут вызывать запор, особенно у пожилых, иногда

приводя к каловому завалу. Прием железа внутрь может усилить

диарею у пациентов с воспалением толстой кишки, осторожность

также нужна у пациентов с кишечными стриктурами и дивертику-

лами. Железо в виде железа декстрана (комплекс гидроксида желе-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на кровь • 227

за с декстранами) [не включен в Модельный список ВОЗ] должно

быть назначено, только если пациент не переносит пероральное

железо, или нет уверенности врача в том, что прием препарата осу-

ществляется пациентом систематически, или при продолжающейся

значительной потере крови, или при нарушении всасывания. Мно-

гим пациентам с хронической почечной недостаточностью, нахо-

дящимся на гемодиализе (или на перитонеальном диализе), необ-

ходимо регулярное введение железа внутривенно. Парентеральное

железо может принести больше вреда, чем пользы. За исключением

пациентов на гемодиализе, у остальных ответная реакция на парен-

теральное применение не развивается достоверно более быстро, чем

при применении внутрь.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

■

Мегалобластные анемии возникают в результате либо дефицита

витамина В₁₂(гидроксокобаламин), либо фолиевой кислоты (фола-

та), либо обоих веществ. Клинические проявления фолиеводефи-

цитной мегалобластной анемии сходны с таковыми при В₁₂-дефи-

цитной анемии, за исключением того, что сопутствующая тяжелая

невропатия не возникает; очень важно установить причину анемии

в каждом случае. Гидроксокобаламин используется для лечения де-

фицита витамина В₁₂, возникающего в результате либо недостаточ-

ного поступления с пищей, либо нарушения всасывания, включая

пернициозную анемию (отсутствие внутреннего фактора, который

необходим для всасывания витамина В₁₂). Фолиево-дефицитные со-

стояния, обусловленные недостаточным питанием, беременностью,

применением противоэпилептических средств или нарушением вса-

сывания, лечатся с помощью фолиевой кислоты, но она никогда не

должна вводиться без витамина В₁₂ при мегалобластной анемии не-

уточненной этиологии, в связи с риском усиления неврологических

нарушений, связанных с дефицитом витамина В₁₂.

Препараты, содержащие соль железа и фолиевую кислоту, использу-

ются для профилактики мегалобластной анемии при беременности.

Низкие дозы фолиевой кислоты в этой лекарственной форме недо-

статочны для лечения мегалобластной анемии.

ПРОФИЛАКТИКА ДЕФЕКТОВ РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ ТРУБКИ

■

Адекватный прием фолиевой кислоты до зачатия и на ранних сро-

ках беременности снижает риск дефектов развития нервной трубки

у плода. Поэтому женщины, планирующие беременность, должны

получать достаточно фолиевой кислоты до зачатия и в первые 12

недель беременности; фолиевую кислоту можно назначать в виде

пищевой добавки или как лекарство в дозе 400-500 мкг в день.

Женщина, не получавшая фолиевую кислоту дополнительно при

подозрении на беременность, должна сразу начать прием фолиевой

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

228 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

кислоты и продолжать в течение 12 недель при подтверждении бе-

ременности.

Женщины с высоким риском рождения ребенка с дефектом раз-

вития нервной трубки (например, дефект развития нервной труб-

ки у предыдущего ребенка) должны получать более высокие дозы

фолиевой кислоты - приблизительно 5 мг в день, начиная прием

до зачатия и продолжая в течение 12 недель после. Женщины, при-

нимающие противоэпилептические средства, должны быть прокон-

сультированы врачом перед назначением фолиевой кислоты.

Железа хлорид: капли для приема

■ Соли железа*

внутрь, 10, 30 мл, флаконы-капель-

Таблетки, сухой железа сульфат 200

ницы темного стекла.

мг (65 мг железа), железа сульфат 300

Железа глюконат: раствор для приема

мг (60 мг железа), железа фумарат

внутрь, железа глюконат + марганца

210 мг (68 мг железа), железа глюко-

глюконат + меди глюконат.

нат 300 мг (35 мг железа) [рекомен-

дованы ВОЗ].

Показания

Раствор для приема внутрь, железа

Железодефицитная анемия.

сульфат (25 мг железа)/мл [рекомен-

дован ВОЗ].

Противопоказания

Железа [III] гидроксид полиизомаль-

Гемосидероз, гемохроматоз, любые

тозат: раствор для внутримышечных

формы анемии, не связанные с де-

инъекций (ампулы) 100 мг - 2 мл; кап-

фицитом железа; пациенты, которые

ли для приема внутрь 50 мг/мл 30 мл,

получают повторные переливания

флаконы темного стекла; раствор для

крови; парентеральное введение пре-

внутримышечного введения 50 мг/мл 2

паратов железа.

мл, ампулы; таблетки жевательные

100 мг; сироп 10 мг/мл 150 мл, фла-

С осторожностью

коны темного стекла; сироп 50 мг/5

Не должен применяться дольше шес-

мл 100 мл, флаконы темного стекла;

ти месяцев; беременность; пептичес-

раствор для приема внутрь 20 мг/мл 5

кая язва, энтерит, язвенный колит;

мл, флаконы.

стриктуры кишечника, дивертикулы;

Железа

[III] гидроксид сахарозный

передозировка: см. раздел 4.2.4; вза-

комплекс: раствор для внутривенно-

имодействия: см. прил. 1.

го введения

100 мг (ампулы) 5 мл;

раствор для инъекций 5% (ампулы)

Дозирование

2 мл.

Железодефицитная анемия, внутрь,

Железа дихлординикотинамид: таб-

взрослым элементарное железо 100-

летки 20, 100 мг.

200 мг в сутки в несколько приемов.

Железа сульфат: драже 325 мг; таб-

Профилактика железодефицитной

летки, покрытые оболочкой, 325 мг

анемии (у пациентов групп риска):

Железа сульфат + аскорбиновая кис-

внутрь, взрослым (женщины - эле-

лота: таблетки, покрытые оболочкой,

ментарное железо 60 мг в день; де-

таблетки пролонгированного дейс-

тям до 5 лет - элементарное железо

твия, покрытые оболочкой, драже по

2 мг/кг (максимально 30 мг) в день,

10, 30 шт; таблетки пролонгирован-

старше 5 лет - элементарное желе-

ного действия, покрытые оболочкой;

зо 30 мг в день; женщинам и детям

капсулы.

старше 5 лет можно также назначить

Железа фумарат: капсулы, 325, 350 мг;

фолиевую кислоту.

капсулы пролонгированного действия;

Совет пациенту. Хотя всасывание желе-

капсулы пролонгированного действия,

за из препаратов происходит лучше на

железа фумарат+фолиевая кислота.

голодный желудок, можно принимать

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на кровь • 229

их после еды для уменьшения желу-

внутрь, взрослым 400-500 мкг в день

дочно-кишечных побочных эффектов;

до зачатия и в течение первых 12 нед

возможно окрашивание стула. Жид-

беременности.

кие препараты железа следует хорошо

Профилактика повторного появле-

развести водой (и, по возможности,

ния дефекта развития нервной труб-

принимать через соломинку для пре-

ки, внутрь, взрослым

5 мг в день

дотвращения окрашивания зубов).

(снижение до 4 мг в сутки, если име-

ется соответствующий препарат) в

Побочные эффекты

течение по меньшей мере 4 нед до

Запор, диарея, темный стул, тошно-

зачатия и до 12-й нед беременности.

та, боли в эпигастрии, раздражение

■ Соль железа с фолиевой

кишечника; длительное или в по-

кислотой*

вышенных дозах применение может

вызвать гемосидероз.

Таблетки, сухой железа сульфат 325

мг (105 мг железа), фолиевая кислота

■ Фолиевая кислота*

350 мкг; сухой железа сульфат 160 мг

Таблетки, фолиевая кислота, 1, 5 мг

(50 мг железа), фолиевая кислота 400

[рекомендованы ВОЗ, форма дозой 5

мкг; железа фумарат 322 мг (105 мг

мг в РФ не зарегистрирована].

железа), фолиевая кислота 350 мкг

Таблетки 1 мг.

[рекомендованы ВОЗ].

Таблетки пролонгированного дейс-

Показания

твия, покрытые оболочкой, железа

Лечение фолиево-дефицитной ме-

сульфат+фолиевая кислота.

галобластной анемии; профилакти-

Таблетки жевательные, железа [III]

ка дефекта развития нервной труб-

гидроксид полимальтозат+фолиевая

ки при беременности (см. заметки

кислота.

выше).

Капсулы пролонгированного действия,

железа фумарат+фолиевая кислота;

Противопоказания

железа сульфат + фолиевая кислота;

Не следует назначать без витами-

железа сульфат + фолиевая кислота +

на В₁₂ при мегалобластной анемии

цианокобаламин.

неуточненной этиологии или при

Показания

других В₁₂-дефицитных состояни-

ях из-за риска проявления подост-

Профилактика железо- и фолиеводе-

рой комбинированной дегенерации

фицитных состояний при беремен-

спинного мозга; фолиевозависимые

ности.

злокачественные заболевания.

С осторожностью

Низкие дозы фолиевой кислоты в

Женщины, получающие противо-

указанных выше комбинированных

эпилептическую терапию, нуждают-

препаратах недостаточны для лече-

ся в консультации до начала лечения

ния мегалобластной анемии; пере-

фолиевой кислотой; взаимодействия:

дозировка: см. раздел 4.2.4; взаимо-

см. прил. 1.

действия: см. прил. 1

Дозирование

Лечение фолиеводефицитной, мега-

Тяжелая анемия, внутрь, взрослым

лобластной анемии, внутрь, взрос-

элементарное железо 120 мг в день с

лым 5 мг в день в течение 4 мес; до

фолиевой кислотой 400 мкг в день в

15 мг в сутки может быть необходи-

течение 3 мес; детям до 2 лет - эле-

мо при мальабсорбции (недостаточ-

ментарное железо 25 мг в день с фо-

ном всасывании).

лиевой кислотой 100-400 мкг в день в

Профилактика первого появления

течение 3 мес, 2-12 лет - элементар-

дефекта развития нервной трубки,

ное железо 60 мг в день с фолиевой

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

230 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

кислотой 400 мкг в день в течение

Побочные эффекты

3 мес.

Зуд, экзантема, лихорадка, озноб,

Профилактика железо- и фолиеводе-

приливы, тошнота, головокружение;

фицитных состояний при беремен-

редко акне-подобные и буллезные

ности, внутрь, взрослым количество,

нарывы, анафилаксия.

эквивалентное 100 мг элементарного

железа с 350-400 мкг фолиевой кис-

■ Железа сульфат*

лоты в сутки в течение всей беремен-

Таблетки, покрытые оболочкой, же-

ности.

леза сульфат 325 мг (железа 105 мг);

железа сульфат + аскорбиновая кис-

Побочные эффекты

лота.

См. Соли железа.

Таблетки пролонгированного дейс-

твия, покрытые оболочкой, железа

■ Гидроксокобаламин*

сульфат

+ аскорбиновая кислота;

Инъекции

(раствор для инъекций),

железа сульфат + фолиевая кислота.

гидроксокобаламин 1 мг/мл, ампулы

Драже, железа сульфат, 325 мг (же-

по 1 мл [рекомендован ВОЗ].

леза 105 мг); железа сульфат + аскор-

Раствор для внутримышечного и под-

биновая кислота.

кожного введения 0,1; 1 мг/мл.

Драже 325 мг.

Раствор для внутримышечного и под-

кожного введения 50 мкг/мл.

Показания

Железодефицитная анемия (профи-

Показания

лактика, лечение).

Мегалобластная анемия вследствие

дефицита витамина В₁₂.

Противопоказания

Гиперчувствительность, гемохрома-

С осторожностью

тоз, гемосидероз, поздняя порфирия

Кроме экстренных случаев, лечение

кожи, хронический гемолиз, сидеро-

не следует начинать до установления

ахрестическая анемия, талассемия,

точного диагноза; следить за уровнем

гемолитические и другие анемии, не

калия в сыворотке в связи с риском

связанные с дефицитом Fe.

возникновения гипокалиемических

аритмий в раннем периоде лечения.

С осторожностью

Не должен применяться дольше

Дозирование

6 мес; беременность; пептичес-

Мегалобластная анемия без невроло-

кая язва, энтерит, язвенный колит;

гических проявлений, внутримышеч-

стриктуры кишечника, дивертикулы;

но, взрослым и детям первоначально

передозировка, взаимодействия - см.

1 мг 3 раза в нед в течение 2 нед,

справочник «Лекарственные средс-

затем 1 мг каждые 3 мес.

тва».

Мегалобластная анемия с неврологи-

ческими проявлениями, внутримышеч-

Дозирование

но, взрослым и детям первоначально 1

Взрослые - 100-200 мг/сут, макси-

мг через день до стабилизации состоя-

мальная доза - 300-400 мг/сут. Дети

ния, затем 1 мг каждые 2 мес.

(необходим расчет на элементарное

Профилактика макроцитарной ане-

железо)

- 3 мг/(кг·сут). Длитель-

мии, внутримышечно, взрослым и

ность приема - 1-2 мес. После нор-

детям 1 мг каждые 2-3 мес.

мализации содержания гемоглобина:

Табачная амблиопия и зрительная

взрослые - 30-60 мг/сут.

атрофия Лебера, внутримышечно,

Совет пациенту. Внутрь, за

1 ч до

взрослым и детям 1 мг в день в тече-

или через 2 ч после приема пищи.

ние 2 нед, затем 1 мг два раза в нед

Профилактика потемнения зубной

до стабилизации состояния, затем 1

эмали - разведение жидких форм в

мг каждые 1-3 мес.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на кровь • 231

воде, использование «питьевых» тру-

12-18 лет - 60 мг/сут элементарного

бочек, глотание препарата, помеще-

железа, курс 17 нед; 120 мг/сут в со-

ние капель на корень языка, гигиена

четании с витамином А и фолиевой

полости рта.

кислотой); донорство - 300 мг/сут,

При повышенной потребности в же-

гемодиализ - 200 мг 3 раза в сутки

лезе: беременность - 15-60 мг/сут

уступает по эффективности в/в вве-

элементарного железа, курс

8 нед;

дению сахарату железа.

дети раннего возраста - 3 мг/(кг·сут)

Побочные эффекты:

или 24 мг/сут в комбинации с аскор-

биновой кислотой. Курс 5-11 дней

Часто (>10%): желудочно-кишечные

неэффективен, эффективность дли-

расстройства, спазмы, боль в эпигас-

тельной терапии неясна; период ин-

трии, запор, диарея, тошнота, рвота.

тенсивного роста (недоношенные - 4

Менее часто (<1%): контактное раз-

мг/(кг·сут); дети 6-14 мес - 40 мг/сут

дражение (боль в горле, груди). Дли-

элементарного железа, курс 2 мес;

тельный прием: потемнение мочи

школьники - 10-50 мг/сут элемен-

(дозозависимый эффект) и зубов

тарного железа, курс 12 нед; девушки

(жидкие лекарственные формы).

10.2. Лекарственные средства, влияющие

на свертываемость крови

Ацетилсалициловая кислота применяется в качестве антитромбоци-

тарного средства для угнетения образования тромбов посредством

снижения агрегации тромбоцитов. Ацетилсалициловую кислоту сле-

дует давать всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, в дозе

75-150 мг в день внутрь, если нет противопоказаний. Показано, что

длительный антриагрегантный эффект снижает частоту повторных

инфарктов.

Ацетилсалициловая кислота обычно назначается в течение как ми-

нимум одного года после операции аортокоронарного шунтирова-

ния. Она также назначается больным с искусственными клапанами

сердца, у которых имеется эмболия мозговых сосудов, несмотря на

лечение варфарином. При инфаркте миокарда ацетилсалициловая

кислота 150-300 мг внутрь (желательно разжевать или взболтать в

воде) назначается сразу для получения антиагрегантного эффекта

(см. раздел 12.5).

Антикоагулянты используются для профилактики тромбообразо-

вания или распространения тромбоза при замедлении кровотока в

венозных участках кровообращения, где тромбы состоят из сетей

фибрина, заполненных тромбоцитами и эритроцитами. Поэтому

они широко применяются для профилактики и лечения тромбо-

за глубоких вен нижних конечностей, для профилактики эмболии

при ревматическом поражении сердца и фибрилляции предсердий

(мерцательной аритмии) и для профилактики тромбообразования

на искусственных клапанах сердца.

Гепарин является парентеральным антикоагулянтом прямого дейст-

вия, который быстро предупреждает свертывание крови, но имеет

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

232 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

короткий период действия. Низкомолекулярные гепарины имеют

более длительный период действия.

Для лечения тромбоза глубоких вен и эмболии в системе легочной

артерии внутривенно вводится нагрузочная доза гепарина с пос-

ледующим внутривенным капельным введением (используя доза-

тор для инфузий) или периодическим введением подкожно. Перо-

ральные антикоагулянты назначаются одновременно с гепарином.

Гепарин должен применяться по крайней мере в течение 5 дней,

пока пероральные антикоагулянты не начнут действовать, а МНО

(международное нормализованное отношение) находится в преде-

лах терапевтических значений в течение двух дней последовательно.

Очень важен ежедневный лабораторный мониторинг. Гепарин так-

же используется при инфаркте миокарда, нестабильной стенокар-

дии, острой окклюзии периферических артерий и при проведении

гемодиализа.

У пациентов хирургического профиля низкие дозы гепарина в виде

подкожных инъекций используются для профилактики послеопе-

рационного тромбоза глубоких вен и эмболии в системе легочной

артерии у пациентов групп повышенного риска (с ожирением, со

злокачественными новообразованиями, с тромбозом глубоких вен

или эмболией легочной артерии в анамнезе, пациенты старше 40

лет, пациенты с установленными тромбофилическими нарушения-

ми или пациенты, перенесшие большие или сложные оперативные

вмешательства). Гепарин также ценен у пациентов групп повышен-

ного риска - с ожирением или с сердечной недостаточностью - при

необходимости соблюдения постельного режима.

При развитии кровотечений обычно бывает достаточно отменить

гепарин, однако если необходимо быстро снять эффект гепарина,

специфическим антидотом является протамина сульфат.

Пероральные антикоагулянты непрямого действия требуют, по

крайней мере, 48-72 ч для развития полного антикоагулянтно-

го эффекта; если необходим немедленный эффект, одновременно

следует вводить гепарин. Варфарин показан при тромбозе глубоких

вен, эмболии в системе легочной артерии, пациентам с фибрил-

ляцией предсердий, имеющим риск развития эмболии, и пациен-

там с протезированными клапанами сердца (для предотвращения

развития тромбов на клапанах); пероральные антикоагулянты не

должны использоваться как препараты первого ряда при тромбо-

зе сосудов мозга или окклюзии периферических артерий. Основ-

ным побочным эффектом пероральных антикоагулянтов является

кровотечение. Необходим мониторинг протромбинового времени

(обычно представляемого в виде МНО - международного норма-

лизованного отношения) первоначально ежедневно, а затем с боль-

шими интервалами в зависимости от ответа.

При возникновении тяжелого кровотечения необходимо отменить

варфарин и назначить фитоменадион (витамин К) внутривенно мед-

ленно.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на кровь • 233

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

■

Пероральные антикоагулянты обладают тератогенным действием

и не должны применяться в I триместре беременности. Женщи-

ны при вероятной беременности должны быть предупреждены об

этой опасности, поскольку прекращение приема варфарина до 6-й

нед беременности в большинстве случаев исключает риск разви-

тия уродств у плода. Пероральные антикоагулянты проникают че-

рез плаценту с риском развития кровотечения из плаценты или

кровотечения у плода, особенно во время последних нескольких

недель беременности и в родах. Поэтому, если только возможно,

следует избегать использования пероральных антикоагулянтов при

беременности, особенно в I и III триместры. Трудно принимать ре-

шения при назначении препаратов у беременных с искусственными

клапанами сердца, с повторяющимся венозным тромбозом или эм-

болией в системе легочной артерии в анамнезе.

ГЕМОФИЛИЯ

■

Десмопрессин [не включен в Модельный список ВОЗ] парентераль-

но (инъекции) может способствовать гемостазу и быть эффектив-

ным при легких формах гемофилии. При проведении небольших

процедур, например в зубочелюстной хирургии, он может заместить

необходимость в факторе VIII. Применение фактора VIII и фактора

IX - см. раздел 11.2. [Примечание редакторов: использование ле-

карственных средств этой группы относится к специализированной

помощи.]

■ Натриевая соль гепарина*

Противопоказания

Инъекции

(раствор для инъекций),

Гиперчувствительность к гепарину;

натриевая соль гепарина 1000 ЕД/

гемофилия и другие геморрагичес-

мл, ампулы по 1 мл [рекомендован

кие заболевания, тромбоцитопения,

ВОЗ, не зарегистрирован в РФ]; 5000

пептическая язва, недавнее кровоиз-

ЕД/мл, ампулы по 1 мл; 20 000 ЕД/

лияние в мозг, тяжелая гипертензия,

мл, ампулы по 1 мл.

тяжелые заболевания печени и почек

Раствор для внутривенного и подкож-

(цирроз печени, сопровождающийся

ного введения 5 тыс. МЕ/мл 1, 5 мл,

варикозным расширением вен пище-

флаконы [рекомендован ВОЗ].

вода), после обширных травм или не-

Раствор для внутривенного и подкож-

давней операции (особенно на глазах

ного введения 20 тыс. МЕ/мл 0,25 мл,

или нервной системе), антифосфоли-

ампулы.

пидный синдром, эрозивно-язвенные

Гель для наружного применения 1 тыс.

поражения ЖКТ; менструальный пе-

ЕД/г 30 г, тубы алюминиевые.

риод, угрожающий выкидыш, состоя-

ние после пункции спинного мозга.

Показания

С осторожностью

Лечение и профилактика тромбоза

глубоких вен и эмболия легочной

Печеночная недостаточность (прил.

артерии.

5) и почечная недостаточность (см.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

234 • Лекарственные средства, влияющие на кровь

прил.

4); гиперчувствительность к

■ Натриевая соль варфарина*

низкомолекулярным

гепаринам;

Варфарин является пероральным ан-

спинномозговая или эпидуральная

тикоагулянтом непрямого действия.

анестезия

- риск образования ге-

Таблетки, натриевая соль варфари-

матомы; беременность (см. прил. 2);

на, 1, 2, 5 мг [рекомендованы ВОЗ];

сахарный диабет, ацидоз, одновре-

3 мг.

менное применение калийсберегаю-

Таблетки

5 мг

[рекомендованы

щих диуретиков - повышается риск

ВОЗ] 2,5; 3 мг.

гиперкалиемии; взаимодействия: см.

прил. 1

Показания

Дозирование

Профилактика эмболии при ревма-

тическом поражении сердца и фиб-

Лечение тромбоза глубоких вен и эм-

рилляции предсердий; профилактика

болии легочной артерии: внутривен-

после установки искусственного кла-

ные инъекции, взрослым насыща-

пана сердца; профилактика и лечение

ющая доза 5000 ЕД (10 000 ЕД при

тромбоза вен и легочной эмболии;

тяжелой легочной эмболии), затем

транзиторные ишемические атаки.

внутривенно капельно

15-25 ЕД/

(кг·час) или подкожные инъекции

Противопоказания

15 000 ЕД каждые 12 ч; лаборатор-

Беременность (см. примечание выше

ный мониторинг очень важен, же-

и прил. 2); пептическая язва, тяже-

лательно ежедневно с соответствую-

лая гипертензия, бактериальный эн-

щей коррекцией дозы; внутривенные

докардит, кровоизлияние в головной

инъекции, взрослым малых размеров

мозг, алкоголизм, почечная недоста-

и детям меньшая насыщающая доза,

точность, острый ДВС-синдром.

затем внутривено капельно

15-25

ЕД/(кг·час) или подкожные инъек-

С осторожностью

ции 250 ЕД/кг каждые 12 ч.

Печеночная (см. прил. 5) или почеч-

Профилактика при общей хирургии

ная недостаточность (см. прил. 4),

(стационарная практика), подкож-

недавние оперативные вмешательс-

ные инъекции, взрослым 5 000 ЕД

тва, кормление грудью (см. прил. 3);

за 2 ч до операции, затем каждые 8-

взаимодействие: см. прил. 1

12 ч в течение 7 дней или до выпис-

ки больного (мониторинг не обяза-

Дозирование

телен); во время беременности (мони-

торинг обязателен)

5 000-10 000 ЕД

каждые 12 ч (важно: не пытаться за-

Исходный уровень

щитить гепарином искусственные кла-

протромбинового

ОБРАТИТЕ

паны сердца при беременности - это

времени должен быть

ВНИМАНИЕ

требует участия специалиста).

определен до начала

лечения.

Побочные эффекты

Профилактика и лечение тромбо-

Иммунологически опосредованная

эмболических нарушений, внутрь,

тромбоцитопения обычно развива-

взрослым, обычной начальной дозой

ется через 6-10 дней от начала ле-

является 10 мг [рекомендовано ВОЗ]

чения (требует немедленной отмены

в день в первые 2 дня в соответствии

гепарина); кровотечения, некроз

с индивидуальными особенностями

кожи, реакции гиперчувствительнос-

пациента; последующая доза зави-

ти, включая уртикарии, ангиоэдему

сит от показателей протромбинового

и анафилаксию, остеопороз после

времени или международного нор-

длительного применения и редко

мализованного отношения

(МНО).

алопеция.

Протромбиновое время должно быть

увеличено в 2-4 раза от исходного,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, влияющие на кровь • 235

а МНО должно достигать 2,2-4,4 в

3-5 сутки лечения). В дальнейшем

зависимости от опасности тромбоза,

проводят регулярный (каждые 2-4-8

риска развития кровотечений и ин-

нед) лабораторный контроль.

дивидуальных особенностей больно-

При совместном применении варфа-

го. Обычная ежедневная поддержи-

рина с ацетилсалициловой кислотой

вающая доза - в один прием 3-9 мг

показатель МНО должен находиться

каждый день с приемом в одно и то

в пределах 2-2,5. Продолжительность

же время дня. Перед предстоящим

лечения зависит от состояния боль-

хирургическим вмешательством (при

ного. Лечение можно отменять сразу.

высоком риске тромбоэмболических

Побочные эффекты

осложнений) лечение начинают за

2-3 дня до операции. В случае ос-

Кровотечение; гиперчувствительность,

трого тромбоза лечение проводят в

зуд, алопеция, диарея, необъяснимое

комбинации с гепарином до того мо-

падение гематокрита, «пурпурные нос-

мента, пока полностью не проявится

ки», некроз кожи, желтуха, дисфунк-

эффект от пероральной антикоагу-

ция печени, тошнота, рвота и панкреа-

лянтной терапии (не ранее чем на

тит, выпадение волос.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

РЕВЕРСИРОВАНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОГО ДЕЙСТВИЯ

■

При передозировке может снижать

■ Протамин сульфат*

свертываемость крови, так как сам

Инъекции

(раствор для инъекций),

проявляет антикоагулянтную актив-

протамин сульфат 10 мг/мл, ампулы

ность. Длительность эффекта - 2 ч.

по 5 мл [Рекомендован ВОЗ].

Введение проводят под контролем

Раствор для внутривенного введения

свертываемости крови.

10 мг/мл 2, 5 мл, ампулы [рекомен-

дован ВОЗ в объеме 5 мл].

Побочные эффекты

Тошнота, рвота, вялость, приливы,

Показания

гипотензия, брадикардия, диспноэ,

Антидот при передозировке гепарина.

аллергические реакции (включая ан-

гионевротический отек, анафилак-

С осторожностью

сию).

При избыточном использовании (при

превышении доз) оказывает антико-

■ Фитоменадион*

агулянтный эффект; аллергические

Таблетки, фитоменадион

(витамин

реакции - у лиц группы повышен-

К₁) 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

ного риска, в том числе получав-

Капсулы, фитоменадиона раствор в

ших ранее лечение протамином или

масле 10%, 0,1 г.

протамин-инсулином, при аллергии

Инъекции

(раствор для инъекций),

на рыбу, при мужском бесплодии и

фитоменадион 10 мг/мл, ампулы по

вазэктомии.

5 мл [рекомендован ВОЗ].

Дозирование

Показания

Передозировка гепарина, внутривен-

Антагонист варфарина; профилак-

ные инъекции в течение примерно

тика геморрагических заболеваний у

10 мин, 1 мг нейтрализует 80-100 ЕД

новорожденных.

гепарина, если применяется в тече-

ние 15 мин; если позже, то требуются

С осторожностью

меньшие количества протамина, так

Снизить дозу у пожилых; печеночная

как гепарин быстро выводится. Дейс-

недостаточность; не является антидо-

твие наступает мгновенно («на игле»).

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 16