Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

172 • Антиинфекционные лекарственные средства

чественном течении подкожно (но не

■ Сульфадоксин

внутримышечно), в начальной дозе

с пириметамином*

2 г 3-4 раза в сутки; внутривенно

Сульфадоксин с пириметамином яв-

медленно, при крайне тяжелом тече-

ляются вспомогательными средства-

нии — 0,5 г, с последующим подкож-

ми для лечения малярии.

ным введением 0,5 г и далее — 3-

Таблетки, сульфадоксин 500 мг с пи-

4 раза в сутки до 2 г/сут, максималь-

риметамином 25 мг [рекомендованы

ная суточная доза 3 г.

ВОЗ].

Суточная доза детям до 1 года — 10 мг

на месяц жизни ребенка, 1-10 лет —

Показания

100 мг на 1 год жизни, 11-15 лет —

Лечение малярии, вызванной чувст-

1 г, старше 15 лет — доза взрослого.

вительными P. falciparum, в областях

Парентеральное введение детям не

с высокой резистентностью к хло-

рекомендуется, ввиду опасности об-

рохину и у пациентов, не чувстви-

разования некрозов.

тельных к хлорохину; в дополнение

В соответствии с инст-

можно назначать хинин в течение

рукцией изготовителя;

3 дней (см. выше).

внутривенные инъек-

Противопоказания

ции хинина настолько

опасны, что их заме-

Гиперчувствительность к сульфо-

намидным препаратам или пири-

РАЗВЕДЕНИЕ ^{нили на инфузии; в тех}

метамину; тяжелая печеночная или

И ВВЕДЕНИЕ ^{местах, где нет условий}

почечная недостаточность

(кроме

для проведения внутри-

случаев, когда никакое альтернатив-

венных инфузий, мож-

ное лечение недоступно).

но вводить соответст-

вующее разведение

С осторожностью

препарата внутримы-

Следует избегать применения при на-

шечной инъекцией.

личии нарушений со стороны крови -

если не под наблюдением специа-

Побочные эффекты

листа; при развитии нарушений со

Цинхонизм (шум в ушах, головная

стороны крови следует немедленно

боль, нечеткость зрения, преходящая

прекратить лечение; сыпь, фарингит,

слепота, изменение остроты слуха,

язвы ротовой полости или одышка -

тошнота, диарея, горячая и гипере-

следует прекратить лечение; дефи-

мированная кожа, сыпи, спутанность

цит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

сознания); реакции гиперчувстви-

предрасположенность к дефициту

тельности, включая ангионевроти-

фолатов; беременность (см. прил. 2);

ческий отек; редко кровотечение и

кормление грудью (см. прил. 3); вза-

астма; гипогликемия (особенно пос-

имодействие: см. прил. 1.

ле парентерального введения); по-

ражение почек

(с результирующей

Дозирование

острой почечной недостаточностью

Лечение малярии, вызванной чувс-

и анурией); нарушения со сторо-

твительными P. falciparum (см. замет-

ны крови; влияние на сердечно-со-

ки выше), внутрь, взрослым сульфа-

судистую, желудочно-кишечную и

доксин 1,5 г с пириметамином 75 мг

центральную нервную системы; при

(3 таблетки) единой дозой; детям

передозировке препарат очень ток-

с массой тела

5-10 кг, половину

сичен

- необходима немедленная

таблетки; 11-20 кг, 1 таблетку; 21-

медицинская помощь.

30 кг, 1 таблетки; 32-45 кг, 2 таблет-

ки единой дозой.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 173

Побочные эффекты

колита; печеночная недостаточность

(см. прил. 5); почечная недостаточ-

Сыпь, зуд, незначительное выпа-

ность (см. прил. 4); следует монито-

дение волос; редко мультиформная

рировать функции печени и почек

эритема (синдром Стивенса-Джон-

при длительном лечении и у ново-

сона) и токсический эпидермальный

рожденных и младенцев; пожилые;

некролиз; желудочно-кишечные рас-

женщины; беременность (см. прил.

стройства, включая тошноту, рвоту,

2); кормление грудью (см. прил. 3);

стоматит; реже гепатит, лейкопения,

следует избегать быстрого внутри-

тромбоцитопения, мегалобластная

венного введения; взаимодействия:

анемия и геморрагическая сыпь (пур-

см. прил. 1.

пура) — следует прекратить лечение;

также отмечены утомляемость, голо-

Дозирование

вная боль, лихорадка, полиневрит;

Внутрь, взрослым 150 мг каждые 6

легочная инфильтрация, такая как

ч; при тяжелых инфекциях до 300-

эозинофильный или аллергический

450 мг каждые 6 ч; детям 8-25 мг/кг

альвеолит, - при кашле или одышке -

каждые 6 ч; внутримышечно глубоко

прекратить лечение.

или внутривенной инфузией, взрос-

■ Клиндамицин

лым 0,6-2,7 г в день в 2-4 приема,

увеличив до 4,8 г в день при жизненно

Капсулы, клиндамицин (в виде гид-

опасных инфекциях; единовременные

рохлорида) 75, 150, 300 мг.

дозы более 600 мг только внутривен-

Инъекции

(раствор для инъекций),

ной инфузией; единовременные дозы,

клиндамицин

(в виде фосфата)

вводимые внутривенной инфузией, не

150 мг/мл, ампула по 2 мл.

должны превышать 1,2 г, детям 10-40

Гель для наружного применения, клин-

мг/кг в день в 3-4 приема.

дамицин 1%.

Крем вагинальный, клиндамицин 2%.

Пациентам следует не-

Суппозитории вагинальные, клинда-

медленно прекратить

мицин 100 мг.

лечение и связаться с

СОВЕТ

врачом при развитии

Показания

ПАЦИЕНТУ

диареи; капсулы сле-

Малярия

(вызванная Plasmodium

дует глотать, запивая

falciparum), бактериальные инфекции,

стаканом воды.

вызванные чувствительными микро-

организмами

(см. раздел

6.2.2.10),

РАЗВЕДЕНИЕ ^{В соответствии}

токсоплазменный энцефалит, пнев-

И ВВЕДЕНИЕ ^{с инструкцией}

мония, вызываемая Pneumocystis

производителя.

carinii (см. раздел 6.4.4).

Интравагинальное применение: ва-

Побочные эффекты

гинит, вызванный чувствительными

Диарея (следует прекратить лечение);

к препарату микроорганизмами (см.

тошнота, рвота, ощущение диском-

раздел 6.2.2.10), гель для наружного

форта в животе, колит, вызванный

применения: угревая сыпь (см. раз-

антибиотиками; сыпь, зуд, крапивни-

дел 6.2.2.10).

ца и редко анафилаксия; мультиформ-

ная эритема, эксфолиативный и ве-

Противопоказания

зикулобуллезный дерматит; желтуха и

Состояния, сопровождающиеся диа-

нарушение функций печени; нейтро-

реей; не использовать инъекции, со-

пения, эозинофилия, агранулоцитоз

держащие бензиловый спирт, у но-

и тромбоцитопения; боль, уплотне-

ворожденных.

ние и абсцесс после внутримышеч-

ного введения; тромбофлебит после

С осторожностью

внутривенного введения.

Следует немедленно прекратить при-

менение при развитии диареи или

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

174 • Антиинфекционные лекарственные средства

6.4.4 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОЦИСТОЗА

И ТОКСОПЛАЗМОЗА

■

ПНЕВМОЦИСТОЗ

Pneumocystis carinii по классификации относится к простейшим, хотя

существуют доказательства, предполагающие грибковое происхожде-

ние данного возбудителя. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii,

скорее всего передается воздушно-капельным путем. У здоровых лиц

этот возбудитель редко вызывает клинические проявления инфици-

рования. Однако он часто вызывает оппортунистические инфекции

у пациентов с угнетенной иммунной системой, ослабленных или ис-

тощенных пациентов; данный возбудитель является наиболее частой

причиной пневмонии при СПИД и наиболее частой причиной мгно-

венной смерти этих больных.

Сульфаметоксазол с триметопримом являются препаратами выбора для

лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, а также использу-

ются для профилактики у пациентов с повышенным риском зараже-

ния; пентамидина изетионат используется у пациентов, не чувствитель-

ных или не переносящих сульфаметоксазол с триметопримом.

Лечение инфекций, вызванных Pneumocystis carinii, необходимо прово-

дить только под пристальным контролем специалиста и при доступ-

ности условий для мониторинга.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Причиной токсоплазмоза является инфицирование протозойным пара-

зитом Toxoplasma gondii. Большинство инфекций излечиваются самосто-

ятельно и не требуют лечения. Однако при иммунодефиците первичное

инфицирование может вызвать энцефалит, миокардит или пневмонит;

поражение иммунитета (такое, как встречается при СПИД) у ранее ин-

фицированных лиц может вызвать энцефалит или менингоэнцефалит.

Вертикальная передача может произойти, если первичное инфицирова-

ние произойдет в ранний период беременности или если у матери им-

мунодефицит. Результатами таких случаев часто становятся выкидыши,

смерть плода или тяжелые врожденные инфекции. Глазной токсоплаз-

моз вызывает хориоретинит и часто является результатом инфицирова-

ния в детстве, которое проявляется во взрослом возрасте.

Лечением выбора при токсоплазмозе являются пириметамин с сульфади-

азином; дополнительное введение фолиевой кислоты противодействует

развитию мегалобластной анемии, вызываемой этими средствами.

сульфаметоксазол 800 мг с тримето-

■ Сульфаметоксазол

примом 160 мг.

с триметопримом*

Суспензия для приема внутрь, сульфа-

Инъекции (раствор для разведения для

метоксазол 200 мг с триметопримом

инфузии), сульфаметоксазол 80 мг с

40 мг/5 мл, сульфаметоксазол 400 мг

триметопримом 16 мг/мл, ампулы по

с триметопримом 80 мг/5 мл.

5 и 10 мл [рекомендованы ВОЗ].

Сироп, сульфаметоксазол

100 мг с

Таблетки, сульфаметоксазол 100 мг с

триметопримом 20 мг в 4 мл; сульфа-

триметопримом 20 мг; сульфаметок-

метоксазол 200 мг с триметопримом

сазол 400 мг с триметопримом 80 мг,

40 мг в 5 мл.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 175

Показания

ти, включая сыпь, зуд, реакции свето-

чувствительности, эксфолиативный

Пневмония, вызванная Pneumocystis

дерматит и узелковую эритему; реже

carinii;

бактериальные инфекции

мультиформная эритема

(синдром

(раздел 6.2.2.9).

Стивенса-Джонсона) и токсический

Противопоказания

эпидермальный некролиз; системная

красная волчанка; миокардит, сыво-

Гиперчувствительность к сульфона-

роточная болезнь; кристаллурия

мидам или триметоприму; порфи-

вызывает гематурию, олигурию, ану-

рия.

рию; нарушения со стороны крови,

С осторожностью

включая гранулоцитопению, агра-

нулоцитоз, апластическую анемию,

Почечная недостаточность (при тя-

геморрагическую сыпь (пурпуру) -

желой - избегать; см. прил. 4); пече-

немедленно прекратить лечение;

ночная недостаточность (при тяже-

также отмечены поражения печени,

лой - избегать; см. прил. 5); следует

панкреатит, колит, вызванный ан-

поддерживать адекватное потребле-

тибиотиками, эозинофилия, кашель

ние жидкости (во избежание крис-

и одышка, легочная инфильтрация,

таллурии); следует избегать при на-

асептический менингит, депрессия,

рушениях со стороны крови (кроме

конвульсии, атаксия, шум в ушах,

как под наблюдением специалиста);

головокружение, галлюцинации и

следует проводить подсчет формен-

нарушения водно-электролитного

ных элементов крови и прекратить

баланса; мегалобластная анемия, вы-

лечение немедленно при развитии

званная триметопримом.

нарушений со стороны крови; сыпь -

прекратить лечение немедленно;

■ Пентамидина изетионат*

предрасположенность к дефициту

Пентамидина изетионат является

фолатов; пожилые; астма; дефицит

вспомогательным средством лечения

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

пневмоцистоза.

беременность

(см. прил.

2); корм-

Инъекции (порошок для приготовле-

ление грудью (см. прил. 3); взаимо-

ния раствора для инъекций), пента-

действия: см. прил. 1.

мидина изетионат 200, 300 мг фла-

Дозирование

кон [рекомендованы ВОЗ].

Раствор для небулайзера, пентамиди-

Лечение пневмонии, вызванной

на изетионат 300 мг бутылочка [не

Pneumocystis carinii

(см. выше),

включен в Модельный список ВОЗ].

внутрь или внутривенно капельно,

взрослым и детям сульфаметоксазол

Показания

до 100 мг/кг в день с триметопримом

Пневмония, вызванная Pneumocystis

до 20 мг/кг в день в 2-4 приема в

carinii; лейшманиоз

(раздел

6.4.2);

течение 14-21 дней; Профилактика

африканский трипаносомоз.

пневмонии, вызванной Pneumocystis

carinii (см. выше), внутрь, взрослым

Противопоказания

и детям сульфаметоксазол 25 мг/кг с

Тяжелая почечная недостаточность.

триметопримом 5 мг/кг в 2 приема

через день (3 раза в неделю).

С осторожностью

Риск развития тяжелой гипотензии

РАЗВЕДЕНИЕ ^{В соответствии}

с инструкцией

после введения

(следует добиться

И ВВЕДЕНИЕ

производителя

исходного артериального давления

и вводить пациенту в положении

Побочные эффекты

лежа); следует мониторировать ар-

Тошнота, рвота, диарея, головная

териальное давление во время введе-

боль; реакции гиперчувствительнос-

ния и в течение всего периода лече-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

176 • Антиинфекционные лекарственные средства

ния; гипертензия; гипогликемия или

типа; панкреатит; гипокальциемия,

гипергликемия; печеночная недоста-

желудочно-кишечные расстройства,

точность; почечная недостаточность

спутанность сознания, галлюцина-

(см. прил. 4); лейкопения; тромбоци-

ции, аритмии; тромбоцитопения,

топения; анемия; иммунодефицит —

лейкопения, нарушения функций пе-

при остром поражении костного

чени; анемия; гиперкалиемия; сыпь,

мозга: при нарушении функции по-

синдром Стивенса-Джонсона; боль,

чек или поджелудочной железы сле-

местная индурация, стерильный аб-

дует прервать или прекратить лече-

сцесс и некроз мышечной ткани в

ние; беременность - в потенциально

месте введения.

смертельных случаях пневмонии,

■ Пириметамин*

вызванной P. carinii, следует лечить

без промедления (см. прил. 2); кор-

Таблетки, пириметамин 10, 5 мг.

мление грудью (см. прил. 3); следует

Показания

проводить лабораторные исследова-

ния в соответствии с инструкцией

Токсоплазмоз

(с сульфадиазином);

производителя.

малярия (с сульфадоксином) (раздел

6.4.3).

Дозирование

Противопоказания

Лечение пневмонии, вызванной

P. carinii

(см. заметки выше), внут-

Печеночная и почечная недостаточ-

ривенно капельно медленно или

ность.

внутримышечно, взрослым и детям

С осторожностью

4 мг/кг в день в течение как мини-

мум 14 дней.

Беременность (следует избегать при-

Профилактика пневмонии, вызван-

менения в I триместр, но необходимо

ной P. carinii

(см. заметки выше),

давать на поздних сроках беремен-

внутривенно

капельно медленно,

ности при опасности вертикальной

взрослым и детям 4 мг/кг 1 раз каж-

передачи; см. прил.

2); кормление

дые 4 нед или вдыханием распылен-

грудью (см. прил. 3); при длительном

ного раствора, взрослым 300 мг еди-

лечении необходимо проводить под-

ной дозой 1 раз каждые 4 нед; детям

счет форменных элементов крови;

4 мг/кг единой дозой 1 раз каждые

следует назначать препараты фолие-

4 нед.

вой кислоты в течение лечения; взаи-

модействия: см. прил. 1.

В соответствии с

инструкцией произво-

Дозирование

дителя. Пентамидина

Токсоплазмоз: с сульфаниламидами

изетионат является

длительного и сверхдлительного дейс-

РАЗВЕДЕНИЕ токсичным средством;

твия

(сульфадиазин), длительность

И ВВЕДЕНИЕ необходимо соблюдать

3-6 нед; при необходимости продол-

осторожность для за-

жения лечения, необходимо сделать

щиты персонала при

двухнедельный перерыв между курса-

обращении с ним и

ми; взрослым и детям старше 6 лет —

введении.

начальная доза 50 мг/сут, в дальней-

шем — 25 мг/сут; сульфадиазин —

Побочные эффекты

150 мг/кг

(максимальная доза

—

Нефротоксичность; острая гипотен-

4 г/сут) в четыре приема; детям 2-

зия - с головокружением, головной

6 лет: начальная доза — 2 мг/кг (мак-

болью, одышкой, тахикардией и

симальная доза — 50 мг), затем — по

обмороком после быстрого внутри-

1 мг/(кг⋅сут)

(максимальная доза —

венного введения; гипогликемия -

25 мг); сульфадиазин

— 150 мг/кг

возможно последующее развитие ги-

(максимальная доза — 2 г) в четыре

пергликемии и сахарного диабета I

приема. Детям от 10 мес до 2 лет: пи-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 177

риметамин — 12,5 мг, сульфадиазин —

кормление грудью

(см. прил.

3);

150 мг/кг (максимальная доза - 1,5 г) в

взаимодействия: см. прил. 1.

четыре приема; увеит: первые 3 дня —

Дозирование

по 100 мг, затем — по 50 мг/сут.

Внутрь, взрослым насыщающая доза

Для лечения токсоплазмоза

(однократно) 2-4 г, затем в течение

СПРАВКА ^{пириметамин необходимо}

1-2 дней — по 1 г каждые 4 ч, далее

всегда применять вместе с

по 1 г — каждые 6-8 ч. Детям: на-

сульфадиазином (см. ниже).

сыщающая доза — 0,1 г/кг, затем —

25 мг/кг каждые 4-6 ч, курс лечения —

Побочные эффекты

7-10 дней.

В высоких дозах — угнетение гемо-

Для лечения токсоплазмоза

поэза; мегалобластная анемия; сыпь;

бессонница; желудочно-кишечные

СПРАВКА ^{сульфадиазин необходимо}

всегда принимать вместе с

расстройства.

пириметамином (см. выше).

■ Сульфадиазин*

Побочные эффекты

Сульфадиазин является вспомога-

Тошнота, рвота, диарея, головная

тельным средством лечения токсо-

боль; реакции гиперчувствительнос-

плазмоза.

ти, включая сыпи, зуд, реакции све-

Таблетки, сульфадиазин 500 мг.

точувствительности, эксфолиативный

Показания

дерматит и узелковую эритему; реже

мультиформная эритема

(синдром

Токсоплазмоз (с пириметамином); рев-

Стивенса-Джонсона) и токсический

матическая лихорадка (раздел 6.2.2.9).

эпидермальный некролиз; системная

Противопоказания

красная волчанка; миокардит; сыво-

роточная болезнь; кристаллурия

Гиперчувствительность к сульфона-

вызывает гематурию, олигурию, ану-

мидам; порфирия.

рию; нарушения со стороны крови,

С осторожностью

включая гранулоцитопению, агра-

нулоцитоз, апластическую анемию,

Печеночная недостаточность

(при

геморрагическую сыпь

(пурпуру)

тяжелой — избегать; см. прил. 5);

немедленно прекратить лечение; по-

почечная недостаточность

(при

ражения печени, панкреатит, колит,

тяжелой — избегать; см. прил. 4);

вызванный антибиотиками, эозино-

следует обеспечивать адекватное

филия, кашель и одышка, легочная

потребление жидкости

(во избе-

инфильтрация, асептический менин-

жание кристаллурии);

не следу-

гит, депрессия, конвульсии, атаксия,

ет применять при нарушениях со

шум в ушах, головокружение, галлю-

стороны крови

(кроме как под

цинации и нарушения водно-элект-

контролем специалиста); следует

ролитного баланса.

проводить подсчет форменных эле-

ментов крови и немедленно пре-

■ Клиндамицин

кратить лечение при развитии на-

Капсулы, клиндамицин (в виде гид-

рушений со стороны крови; сыпи —

рохлорида) 75, 150, 300 мг.

немедленно прекратить лечение;

Инъекции

(Раствор для инъекций),

предрасположенность к дефициту

клиндамицин

(в виде фосфата)

фолатов; пожилые; астма; дефицит

150 мг/мл, ампула по 2 мл.

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

Гель для наружного применения, клин-

беременность — не следует приме-

дамицин 1%.

нять в I триместр, но можно при-

Крем вагинальный, клиндамицин 2%.

менять после при опасности вер-

Суппозитории вагинальные, клинда-

тикальной передачи (см. прил. 2);

мицин 100 мг.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

178 • Антиинфекционные лекарственные средства

Показания

Пациентам следует

Бактериальные инфекции, вызван-

немедленно прекратить

ные чувствительными микроорга-

лечение и связаться с

СОВЕТ

низмами (см. раздел 6.2.2.10), ток-

врачом при развитии

ПАЦИЕНТУ

соплазменный энцефалит, малярия,

диареи; капсулы

вызванная Plasmodium falciparum (см.

следует глотать,

раздел 6.4.3), пневмония, вызывае-

запивая стаканом воды.

мая Pneumocystis carinii.

Интравагинальное применение: ва-

РАЗВЕДЕНИЕ ^{В соответствии}

гинит, вызванный чувствительными

И ВВЕДЕНИЕ ^{с инструкцией}

производителя.

к препарату микроорганизмами (см.

раздел 6.2.2.10), гель для наружного

Побочные эффекты

применения: угревая сыпь (см. раз-

дел 6.2.2.10).

Диарея (следует прекратить лечение);

тошнота, рвота, ощущение диском-

Противопоказания

форта в животе, колит, вызванный

Состояния, сопровождающиеся диа-

антибиотиками; сыпь, зуд, крапив-

реей; не использовать инъекции, со-

ница и редко анафилаксия; мульти-

держащие бензиловый спирт, у но-

формная эритема, эксфолиативный

ворожденных.

и везикулобуллезный дерматит; жел-

туха и нарушение функций печени;

С осторожностью

нейтропения, эозинофилия, аграну-

Следует немедленно прекратить при-

лоцитоз и тромбоцитопения; боль,

менение при развитии диареи или

уплотнение и абсцесс после внутри-

колита; печеночная недостаточность

мышечного введения; тромбофлебит

(см. прил. 5); почечная недостаточ-

после внутривенного введения.

ность (см. прил. 4); следует монито-

■ Спирамицин

рировать функции печени и почек

при длительном лечении и у ново-

Инъекции (порошок для приготовле-

рожденных и младенцев; пожилые;

ния раствора для внутривенного вве-

женщины; беременность (см. прил.

дения) 1,5 млн МЕ.

2); кормление грудью (см. прил. 3);

Таблетки (таблетки, покрытые обо-

следует избегать быстрого внутри-

лочкой) 1,5, 3 млн МЕ.

венного введения; взаимодействия:

Показания

см. прил. 1.

Токсоплазмоз, токсоплазмоз во вре-

Дозирование

мя беременности, бактериальные

Внутрь, взрослым

150 мг каждые

инфекции, вызванные чувствитель-

6 ч; при тяжелых инфекциях до 300-

ными микроорганизмами (см. раздел

450 мг каждые 6 ч; детям 8-25 мг/кг

6.2.2.4).

каждые

6 ч; внутримышечно или

Противопоказания

внутривенно, взрослым 0,6-2,7 г в

день в 2-4 приема, увеличив до 4,8 г

Гиперчувствительность; печеночная

в день при жизненно опасных инфек-

недостаточность; детский возраст

циях; единовременные дозы более

(для внутривенных инфузий); пери-

600 мг только внутривенно, едино-

од кормления грудью — см. справоч-

временные дозы, вводимые внутри-

ник «Лекарственные средства».

венно не должны превышать 1,2 г,

С осторожностью

детям 10-40 мг/кг в день в 3-4 при-

ема.

Обструкция желчных протоков или

печеночная недостаточность; вза-

имодействия: см. справочник

«Ле-

карственные средства».

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 179

Дозирование

Побочные эффекты

Внутрь, взрослым 3-6 млн МЕ 2 раза

В целом — 10,7-11,8%; реакции по-

в сутки или по 1,5-3 млн МЕ 3 раза

вышенной чувствительности

(кож-

в сутки, при тяжелых инфекциях до

ная сыпь, зуд), тромбоцитопения

6-7,5 млн МЕ 2 раза в сутки, де-

(кровоточивость, кровоизлияния),

тям с массой тела более 20 кг 150-

токсическое действие на сердце

300 тыс. МЕ/(кг⋅сут) в

2-3 при-

(удлинение Q-T-интервала), холес-

ема, максимальная суточная доза —

татический гепатит (боль в животе,

300 тыс. МЕ/кг.

тошнота, рвота, желтушность склер

Внутривенно

(капельно), только

и кожи), токсическое действие на

взрослым 1,5 млн МЕ каждые 8 ч, в

желудочно-кишечный тракт: острый

тяжелых случаях дозу удваивают.

колит, язвенный эзофагит, наруше-

ние функций желудочно-кишечного

тракта — 8,2-10,7%.

6.5. Противовирусные препараты

6.5.1. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГЕРПЕСА

И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСОМ

■

ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Ацикловир активно действует на вирусы герпеса, но не ликвидиру-

ет их. Он эффективен, только если лечение предпринято в начале

заболевания; его также используют для предотвращения рецидивов

у лиц с иммунодефицитом. Поражения гениталий, эзофагит и про-

ктит можно лечить приемом ацикловира внутрь. Энцефалит или

пневмонит, вызванные вирусом простого герпеса, следует лечить

внутривенным введением ацикловира.

Валацикловир [не включен в Модельный список ВОЗ] - пролекарс-

тво ацикловира, можно назначать внутрь в качестве альтернативы

для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ви-

русом простого герпеса (включая первичный и рецидивирующий

генитальный герпес).

ВИРУС ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА (ЗОСТЕР)

В то время как большинство ВИЧ-положительных пациентов с опоя-

сывающим лишаем переносят всего один самоограничивающийся

цикл заболевания, у некоторых пациентов эпизоды заболевания

повторяются. Лечение должно проводиться ослабленным пациен-

там и тогда, когда имеется повышенный риск развития серьезных

осложнений, таких как при тяжелой ВИЧ-инфекции. Ацикловир

является средством выбора и может назначаться в высоких дозах

внутрь или, в случаях отсутствия ответа на пероральную терапию

или при вовлечении ЦНС, внутривенно.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (ЦМВ)

Парентеральное введение противовирусного препарата ганциклови-

ра приостанавливает развитие хориоретинита, вызванного ЦМВ у

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

180 • Антиинфекционные лекарственные средства

ВИЧ-инфицированных пациентов. Поддерживающая терапия ган-

цикловиром внутрь должна проводиться для предотвращения реци-

дивов ретинита. При необходимости может использоваться альтер-

нативная терапия внутривенным введением фоскарнета.

5 раз в день в течение 7—10 дней или

■ Ацикловир*

400 мг 3 раза в день в течение 7—

Ацикловир является типичным пред-

10 дней.

ставителем средств, активных против

Предотвращение рецидива гени-

вируса простого герпеса и вируса

тального герпеса, внутрь, взрослым

опоясывающего лишая (зостер). Раз-

400 мг 2 раза в день.

личные средства могут служить аль-

Диссеминированная ветряная оспа

тернативой.

у больных с иммунодефицитом,

Таблетки, ацикловир 200 мг [реко-

внутривенно капельно, взрослым

мендованы ВОЗ], 400, 800 мг.

10 мг/кг

3 раза в день в течение

Таблетки диспергируемые, ацикловир

7 дней.

200, 400, 800 мг.

Энцефалит, вызванный вирусом

Суспензия для приема внутрь, ацикло-

простого герпеса, внутривенно ка-

вир 200 мг/5 мл, 80 мг/мл [не вклю-

пельно, взрослым 10 мг/кг 3 раза в

чена в Модельный список ВОЗ].

день в течение 10 дней.

Инфузии (порошок для приготовле-

Детям 2 лет и старше назначают та-

ния раствора для инфузий), ацикло-

кие же дозы, как взрослым; младше

вир (в виде натриевой соли) 250 мг

2 лет — половину дозы для взрос-

флакон [рекомендованы ВОЗ], 125,

лых. Для лечения ветряной оспы и

500 мг-флакон.

опоясывающего лишая детям старше

Крем для наружного применения,

6 лет — по 800 мг 4 раза в сутки; 2—

ацикловир 5%.

6 лет — по 400 мг 4 раза в сутки;

Мазь глазная, ацикловир 3%, 30 мг/г.

младше 2 лет — по 200 мг 4 раза в

Мазь для наружного применения,

сутки или из расчета 20 мг/кг, но не

ацикловир 2,5, 5%.

более чем по 800 мг 4 раза в сутки,

курс лечения — 5 дней.

Показания

Внутривенно: детям от

3 мес до

Лечение первичного генитального

12 лет при инфекциях, вызванных

герпеса; диссеминированная ветря-

вирусом простого герпеса, — 250 мг

ная оспа у пациентов с иммунодефи-

на квадратный метр поверхности тела

цитом; энцефалит, вызванный виру-

каждые 8 ч; сниженный иммунитет,

сом простого герпеса;

герпетический энцефалит, ветря-

местно: герпетический кератит.

ная оспа, опоясывающий лишай —

500 мг/м². Новорожденным детям

Противопоказания

при лечении диссеминированного

Гиперчувствительность, детский воз-

герпеса — 10 мг/кг.

раст (до 3 мес) — внутривенное вве-

Поражение глаз: местно, глазная

дение; период кормления грудью.

мазь лентой длиной 10 мм заклады-

вается в нижний конъюнктиваль-

С осторожностью

ный мешок 5 раз в день (каждые

Следует поддерживать адекватное

4 ч), длительность лечения не менее

поступление жидкости; почечная

3 дней после заживления.

недостаточность (см. прил. 4); бере-

Наружно: крем или мазь наносить

менность (см. прил. 2); кормление

на пораженные участки 5 раз в сут-

грудью (см. прил. 3)

ки (как можно раньше после начала

инфекции), начинать лечение ре-

Дозирование

цидивирующей инфекции во время

Лечение первичного генитального

продромальной фазы или в самом

герпеса, внутрь, взрослым

200 мг

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 181

начале, курс - не менее 5 дней, мак-

недостаточность, декомпенсирован-

симум 10 дней.

ный цирроз печени, аутоиммунные

заболевания

(в том числе аутоим-

В соответствии

РАЗВЕДЕНИЕ

мунный гепатит), не поддающиеся

с инструкцией

И ВВЕДЕНИЕ

лечению заболевания щитовидной

изготовителя.

железы, тяжелая депрессия с суици-

Побочные эффекты

дальными намерениями, детский и

юношеский возраст (до 18 лет), бе-

Тошнота, рвота, боль в животе, диа-

ременность, период лактации — см.

рея, головная боль, слабость, сыпь,

справочник

«Лекарственные средс-

крапивница, зуд, фотосенсибили-

тва».

зация; редко

- гепатит, желтуха,

одышка, ангионевротический отек,

С осторожностью

анафилаксия; неврологические ре-

Женщины репродуктивного возрас-

акции

(включая головокружение,

та

(наступление беременности не-

спутанность сознания, галлюцина-

желательно), декомпенсированный

ции, сонливость), острая почечная

сахарный диабет (с приступами ке-

недостаточность; нарушение кро-

тоацидоза); хроническая обструктив-

ветворения, при внутривенной ин-

ная болезнь легких, тромбоэмболия

фузии тяжелое местное воспаление

легочной артерии, хроническая сер-

(иногда приводящее к изъязвле-

дечная недостаточность, заболевания

нию), ажитация, тремор, психозы и

щитовидной железы

(в том числе

конвульсии.

тиреотоксикоз), нарушения свер-

■ Рибавирин

тываемости крови, тромбофлебит,

миелодепрессия, гемоглобинопатия

Капсулы, рибавирин 100, 200, 400 мг.

(в том числе талассемия, серповид-

Инфузии (концентрат для приготов-

но-клеточная анемия), депрессия,

ления раствора для инфузий), риба-

склонность к суициду (в том числе в

вирин 100 мг/мл.

анамнезе), сопутствующая ВИЧ-ин-

Таблетки, рибавирин 200 мг.

фекция (на фоне комбинированной

Показания

высокоактивной антиретровирусной

терапии — риск развития молочно-

Перорально

(в комбинации с ин-

кислого ацидоза), пожилой возраст;

терфероном

альфа-2b или пегин-

взаимодействия: — см. справочник

терфероном альфа-2b): хронический

«Лекарственные средства».

гепатит С

(у первичных больных,

ранее не лечившихся интерфероном

Дозирование

альфа-2b или пегинтерфероном аль-

Внутрь, взрослым капсулы, таб-

фа-2b; при обострении после курса

летки не разжевывают и запивают

монотерапии интерфероном альфа-

водой, вместе с приемом пищи по

2b или пегинтерфероном альфа-2b; у

0,8-1,2 г/сут в

2 приема, одновре-

больных, невосприимчивых к моно-

менно назначают интерферон аль-

терапии интерфероном альфа-2b или

фа-2b — подкожно, по 3 млн МЕ

пегинтерфероном альфа-2b).

3 раза в неделю или пегинтерферон

Парентерально: геморрагическая ли-

альфа-2b

— подкожно, 1,5 мкг/кг

хорадка с почечным синдромом.

1 раз в неделю. При комбинации с

Противопоказания

интерфероном альфа-2b при массе

тела до

75 кг доза рибавирина

—

Гиперчувствительность,

хрони-

1 г/сут (0,4 г утром и 0,6 г вечером);

ческая сердечная недостаточность

выше 75 кг — 1,2 г/сут (0,6 г утром

IIб—III стадии, инфаркт миокарда,

и 0,6 г вечером). При комбинации с

почечная недостаточность (клиренс

пегинтерфероном альфа-2b при массе

креатинина — менее 50 мл/мин), тя-

тела меньше 65 кг доза рибавирина —

желая анемия, тяжелая печеночная

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

182 • Антиинфекционные лекарственные средства

0,8 г/сут (0,4 г утром и 0,4 г вече-

кровоточивость десен, гиперби-

ром); 65-85 кг — 1 г/сут (0,4 г ут-

лирубинемия; со стороны органов

ром и 0,6 г вечером); более 85 кг (по

чувств: поражение слезной железы,

0,6 г

2 раза в день). Курс — 24-

конъюнктивит, нарушение зрения,

48 нед; при этом для ранее не ле-

нарушение/потеря слуха, шум в

чившихся больных

— не менее

ушах; со стороны опорно-двигатель-

24 нед, у больных с вирусом генотипа

ного аппарата: артралгии, миалгии;

1-48 нед. У больных, невосприим-

со стороны мочеполовой системы:

чивых к монотерапии интерфероном

снижение либидо, дисменорея, аме-

альфа, а также при рецидиве

—

норея, меноррагия, простатит; ал-

не менее 6 мес до 1 года (в зависи-

лергические реакции: кожная сыпь,

мости от клинического течения за-

эритема, крапивница, гипертермия,

болевания и ответа на проводимую

ангионевротический отек, бронхос-

терапию).

пазм, анафилаксия, фотосенсиби-

Внутривенно, взрослым, капельно, в

лизация, мультиформная эритема,

течение 10-15 мин, начальная доза —

синдром Стивенса-Джонсона, ток-

33 мг/кг, затем через каждые 6 ч по

сический эпидермальный некролиз;

16 мг/кг в течение

4 дней

(всего

при в/в введении - озноб; местные

16 доз), затем через каждые 8 ч — по

реакции: боль в месте инъекции;

8 мг/кг в течение 3 дней (всего 9 доз),

прочие: выпадение волос, алопеция,

при необходимости лечение продол-

нарушение структуры волос, сухость

жают в зависимости от состояния

кожи, гипотиреоз, боль в грудной

больного, но не более 14 дней.

клетке, жажда, грибковые инфек-

ции, вирусные инфекции

(в т.ч.

Побочные эффекты

герпес), гриппоподобный сидром,

Со стороны нервной системы: голо-

повышенная потливость, лимфаде-

вная боль, головокружение, общая

нопатия; у медицинских работни-

слабость, недомогание, бессонница,

ков, выполняющих ингаляционное

астения, депрессия, раздражитель-

введение препарата: головная боль,

ность, беспокойство, эмоциональ-

зуд, гиперемия глаз или отечность

ная лабильность, нервозность, воз-

век.

буждение, агрессивное поведение,

■ Осельтамивир

спутанное сознание; редко — суи-

цидальная наклонность, повышение

Инъекции (порошок для приготовле-

тонуса гладких мышц, тремор, па-

ния суспензии для приема внутрь),

рестезии, гиперестезия, гипестезия,

осельтамивир 12 мг/мл.

обмороки; со стороны сердечно-

Капсулы, осельтамивир 75 мг.

сосудистой системы: снижение или

Показания

повышение артериального давле-

ния, бради- или тахикардия, оста-

Грипп (типа А и В).

новка сердца; со стороны органов

Противопоказания

кроветворения: гемолитическая ане-

мия, лейкопения, нейтропения, гра-

Гиперчувствительность, хроническая

нулоцитопения, тромбоцитопения;

почечная недостаточность (клиренс

крайне редко — апластическая ане-

креатинина менее 10 мл/мин), пече-

мия; со стороны дыхательной сис-

ночная недостаточность — см. спра-

темы: диспноэ, кашель, фарингит,

вочник «Лекарственные средства».

одышка, бронхит, средний отит,

С осторожностью

синусит, ринит; со стороны пище-

варительной системы: сухость во

Детский возраст, беременность, пе-

рту, снижение аппетита, тошнота,

риод кормления грудью — см. спра-

рвота, диарея, абдоминальная боль,

вочник

«Лекарственные средства»;

запор, извращение вкуса, панкреа-

взаимодействие: см. справочник

тит, метеоризм, стоматит, глоссит,

«Лекарственные средства».

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 183

Дозирование

в течение 6 нед (во время эпидемии

гриппа), взрослым максимальная

Для лечения гриппа: внутрь, взрос-

доза 150 мг/сут.

лым независимо от приема пищи;

прием препарата необходимо начать

Побочные эффекты

не позднее 2 суток от начала забо-

Тошнота, рвота (обычно при приеме

левания: 75 мг 2 раза в сутки в тече-

высоких доз либо в первые дни лече-

ние 5 дней; увеличение дозы более

ния), бессонница, головокружение;

150 мг/сут не приводит к усилению

редко — диарея, слабость, чувство

эффекта.

усталости, головная боль, заложен-

Для профилактики гриппа: внутрь,

ность носа, боль в горле, кашель,

взрослым по 75 мг 1-2 раза в день

боль в животе.

6.5.2 АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

■

Антиретровирусные средства не излечивают инфекцию, вызванную

ВИЧ; они только временно подавляют размножение вируса и облег-

чают симптомы заболевания. Пациенты, принимающие эти лекарс-

твенные средства, требуют тщательного наблюдения, осуществляемо-

го имеющим соответствующую подготовку медицинским персоналом,

в специально оборудованных условиях. Важнейшим условием оста-

ется исключение присоединения новой инфекции, и необходимость

постоянного наблюдения не исчезает при наличии антиретровирус-

ных средств. Как определено в рекомендациях ВОЗ, эффективная

терапия требует одновременного назначения 3 или 4 лекарственных

средств; альтернативные схемы необходимы для обеспечения специ-

фических условий в начале терапии, для замены препарата первого

ряда при наличии устойчивости или при неэффективности исполь-

зуемой схемы терапии. Рекомендуется также использование фикси-

рованных комбинаций этих лекарственных средств при условии, что

фармацевтическое качество не вызывает сомнений и взаимозаменяе-

мость лекарственных форм (комбинаций и монокомпонентных пре-

паратов) установлена.

Ритонавир в низких дозах используется в комбинации с индинавиром,

лопинавиром или саквинавиром - в качестве «усилителя»; ритонавир

не рекомендуется как самостоятельное лекарственное средство.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - снизить вирусную нагрузку на как можно большее

время; лечение необходимо начать до того, как иммунная систе-

ма повреждена необратимо. Необходимость раннего назначения

лекарств, следует соотносить с риском развития токсических эф-

фектов препарата. Необходимым условием является обязательство

лечиться и строгая приверженность пациентов к лечению в течение

многих лет; выбранная схема терапии должна учитывать удобство

применения и переносимость ее пациентом. Развитие устойчивос-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

184 • Антиинфекционные лекарственные средства

ти снижается использованием комбинаций 3 или 4 лекарственных

средств; эти комбинации должны иметь аддитивный или синергич-

ный эффект, а токсичность компонентов комбинаций не должна

суммироваться. Необходимо рассмотреть возможность проведения

проб на устойчивость к противовирусным средствам, особенно при

клинической неэффективности лечения.

Женщины детородного возраста, получающие антиретровирусную

терапию, должны использовать эффективные методы контрацепции

для предупреждения нежелательной беременности. Женщинам, при-

нимающим ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

или ингибиторы протеазы, которые могут снижать концентрацию

в крови пероральных гормональных контрацептивов, необходимо

посоветовать использовать дополнительный или альтернативный

метод контрацепции.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Зидовудин, нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (или

«аналог нуклеозидов»), был первым внедренным лекарственным

средством против ВИЧ-инфекции. Другими нуклеозидными инги-

биторами обратной транскриптазы являются абакавир, диданозин,

ламивудин, ставудин и зальцитабин.

К ингибиторам протеаз относятся ампренавир, индинавир, лопинавир,

ритонавир и саквинавир. Ритонавир в низких дозах используется в

комбинации с индинавиром, лопинавиром и саквинавиром в качес-

тве усилителя их действия. В составе таких комбинаций ритонавир

в низких дозах не обладает истинной противовирусной активнос-

тью, но усиливает противовирусную активность других ингибиторов

протеаз путем снижения их метаболизма. Индинавир, нелфинавир,

ритонавир и, возможно, саквинавир угнетают ферментную систему

цитохрома Р450 и поэтому потенциально обладают возможностью

вступать в серьезные лекарственные взаимодействия. Использова-

ние ингибиторов протеаз связывают с развитием липодистрофий и

метаболических нарушений (см. ниже).

К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы отно-

сятся ифавиренц и невирапин. Они взаимодействуют с множеством

препаратов, метаболизирующихся в печени; дозу ингибиторов про-

теаз, возможно, необходимо будет увеличить при применении их с

ифавиренцем и невирапином. Невирапин часто вызывает развитие

сыпи (включая синдром Стивенса-Джонсона) и иногда гепатита

(смертельного). Сыпь также может появляться при применении

ифавиренца, но обычно - в более легкой форме. Лечение ифави-

ренцем также ассоциируют с увеличением концентрации холесте-

рина в плазме крови.

ИНИЦИАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Время, когда необходимо начать лечение, определяется клиничес-

кой стадией ВИЧ-инфекции, в соответствии с указывающими на

то симптомами и, по возможности, подсчетом числа СD-4 клеток и

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 185

общего числа лимфоцитов; вирусная нагрузка в плазме крови, при

возможности получения соответствующих данных, также является

ценным показателем для определения стадии заболевания (см. ниже

Мониторинг).

Рекомендуется инициация лечения комбинацией средств («высоко

активная антиретровирусная терапия» - ВААРТ), включая:

2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (раздел 6.5.2.1)

плюс

ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (раздел 6.5.2.2),

или третий нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (раз-

дел 6.5.2.1),

или ингибитор протеазы, который может сочетаться с ритонавиром,

используемым в качестве бустера (усилителя) (раздел 6.5.2.3).

МОНИТОРИНГ

В условиях, где экономические факторы являются ограничиваю-

щими, базовое клиническое обследование больного перед началом

антиретровирусной терапии включает занесение в документы све-

дений о медицинском прошлом больного, идентификацию заболе-

ваний, имеющихся в наличии на данный момент и имевших место

быть в прошлом, связанных с ВИЧ, идентификацию существую-

щего состояния, которое может повлиять на выбор метода лечения

(например, беременность или туберкулез), а также симптомов, име-

ющихся на данный момент, и физикальных признаков.

Абсолютный минимум лабораторных анализов, которые необходимо

провести перед началом антиретровирусной терапии, включает ана-

лиз на антитела к ВИЧ (у пациентов старше 18 мес) и определение

уровня гемоглобина или гематокрита.

Дополнительные анализы исходного уровня должны включать:

подсчет числа лейкоцитов;

дифференциальный подсчет лейкоцитов с определением лейкофор-

мулы (для определения снижения уровня нейтрофилов и возмож-

ности нейтропении);

определение сывороточной концентрации аланин- или аспартат-

аминотрансферазы для установления возможности одновременного

инфицирования гепатитом и для мониторинга на предмет гепато-

токсичности;

определение уровня креатинина и/или мочевины в крови для опре-

деления функции почек;

определение уровня глюкозы в сыворотке;

тест на беременность для женщин.

Желательные дополнительные анализы включают определение уровня

билирубина, амилазы и сывороточных липидов. Определение уров-

ня CD-4 клеток, конечно, крайне желательно, и следует приложить

все усилия для достижения доступности этого анализа в широкой

практике. Определение уровня вирусной нагрузки в настоящее вре-

мя рассматривается в качестве необязательного теста в связи с недо-

статочностью финансирования.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

186 • Антиинфекционные лекарственные средства

ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Ухудшение состояния (включая клинические и вирусологические

изменения) обычно требует замены лекарственных средств, «не

справляющихся» с задачей. Непереносимость побочных эффектов

и развитие дисфункции органов, вызванные применением препара-

тов, обычно требуют смены терапии.

Выбор альтернативной схемы лечения зависит от таких факторов,

как реакция на предыдущее лечение, толерантность и возможность

перекрестной резистентности. Если лечение окажется неудачным,

необходима будет новая схема лечения препаратами второго ряда.

При развитии токсического эффекта будет показана либо новая схе-

ма лечения препаратами второго ряда, либо, если известно, какой

препарат схемы вызывает токсический эффект, замена данного пре-

парата другим, не обладающим подобным побочным эффектом.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Целями лечения ВИЧ-инфекции при беременности являются:

минимизация вирусной нагрузки и прогрессирования заболевания

у матери;

снижение риска токсического эффекта на плод (хотя тератогенный

потенциал большинства антиретровирусных средств неизвестен);

предотвращение передачи инфекции новорожденному.

Беременным женщинам желательно начинать антиретровирусную

терапию после I триместра, хотя у тяжелобольных беременных жен-

щин польза от рано начатой терапии перевешивает потенциальный

риск для плода. Все возможные варианты лечения требуют тщатель-

ного изучения специалистом.

Применение зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и

саквинавира рекомендовано женщинам, потенциально способным

вынашивать детей, и беременным женщинам. Ифавиренц не следу-

ет применять в связи с его потенциально тератогенным действием

в первый триместр беременности. Основное лечение беременных

женщин, по возможности, должно включать применение зидовуди-

на и ламивудина. Монотерапия либо зидовудином, либо невирапи-

ном снижает возможную передачу инфекции младенцу (см. ниже),

но комбинированная антиретровирусная терапия дает максималь-

ный шанс предотвращения передачи инфекции и обеспечивает оп-

тимальную терапию для матери. Ритонавир в низких дозах необхо-

дим, если либо индинавир, либо саквинавир используется во время

беременности, так как адекватная концентрация этих препаратов

достигается только при «усилении» ритонавиром. Недостаточно ин-

формации по поводу применения лопинавира в комбинации с ри-

тонавиром при беременности.

Молочнокислый ацидоз и печеночный стеатоз, вызванный нук-

леозидными ингибиторами обратной транскриптазы, чаще встре-

чаются у беременных женщин, и поэтому комбинацию ставудина

и диданозина следует использовать при беременности только при

отсутствии доступных альтернатив. Ингибиторы протеазы связыва-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиинфекционные лекарственные средства • 187

ют с непереносимостью глюкозы, и поэтому беременных женщин

следует проинструктировать, как можно распознать симптомы ги-

пергликемии, и посоветовать обратиться за медицинской помощью

при их появлении.

Разные схемы лечения использовались для специфической профи-

лактики вертикальной передачи ВИЧ. Более подробную информа-

цию можно получить в рекомендациях «Новые сведения по профи-

лактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и их значение

для выбора лекарственной терапии: Выводы и рекомендации (ВОЗ/

RHR/01.28)», которые отражают результаты консультаций, прове-

денных 11-13 октября 2000 г.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ

Антиретровирусные средства могут появляться в грудном молоке,

могут снижать вирусную нагрузку в грудном молоке и снижать риск

передачи вируса при кормлении грудью. Однако концентрация ан-

тиретровирусных препаратов в грудном молоке может быть недо-

статочной для предотвращения репликации вируса, поэтому сущест-

вует возможность развития резистентных вирусов, которые могут

передаться младенцу.

Женщин с ВИЧ-инфекцией следует консультировать по поводу

риска кормления грудью, и, по возможности, им следует огра-

ничить кормление грудью или избегать его; в особенности кор-

мления грудью следует избегать в тех случаях, когда приемлемо

кормление заменителями. ВИЧ-инфицированных женщин сле-

дует консультировать по поводу альтернативных возможностей

кормления.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИРУСА

(послеконтактная профилактика)

Лечение антиретровирусными препаратами может быть необходи-

мо после контакта с ВИЧ-инфицированным материалом. В таких

случаях необходимо немедленно обращаться за советом к специа-

листу.

ЛИПОДИСТРОФИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Комбинированная антиретровирусная терапия, включая схемы ле-

чения с использованием ингибитора протеазы, связана с перерас-

пределением жировой ткани у некоторых пациентов (например,

уменьшение количества подкожно-жировой клетчатки, увеличение

жира в брюшной полости, «горб буйвола» и увеличение молочных

желез). Ингибиторы протеазы также вызывают нарушения мета-

болизма, такие как гиперлипидемия, резистентность к инсулину

и гипергликемия. Клиническое обследование должно включать

оценку распределения жировой ткани; следует также оценить воз-

можность определения уровня сывороточных липидов и глюкозы

крови.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 13