Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений - 2015 год

 

  Главная      Учебники -Разные    

 

поиск по сайту           правообладателям           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1        2          3       4       5        6         7        8        9       10       11       12      13      14      15      16   

 

 

 

 

Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений -2015 год


 


 

 

оглавление

  1. МЕтОДОЛОгИя 5

  2. ОПРЕДЕЛЕНИя И АббРЕВИАтУРы 8

  3. тЕХНОЛОгИя КЛАПАННОЙ бРОНХОбЛОКАЦИИ 9

    1. Общие противопоказания для клапанной бронхоблокации 10

    2. Принципы химиотерапии и традиционной коллапсотерапии

      при клапанной бронхоблокации 10

    3. Критерии эффективности клапанной бронхоблокации,

      основные принципы ведения пациента 11

    4. Причины неэффективной клапанной бронхоблокации

      и способы их устранения 13

  4. ОСОбЕННОСтИ КЛАПАННОЙ бРОНХОбЛОКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗНыХ ФОРМ тУбЕРКУЛЕЗА ЛЕгКИХ

    И СОПУтСтВУЮЩИХ ЗАбОЛЕВАНИЙ 14

    1. Инфильтративный туберкулез 14

    2. Диссеминированный туберкулез 14

    3. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез 15

    4. тактика при множественных полостях распада в легких 15

    5. Сочетание с коллапсохирургическими вмешательствами 16

    6. Наличие сопутствующих заболеваний 16

  5. КЛАПАННАя бРОНХОбЛОКАЦИя ПРИ ОСЛОЖНЕНИяХ тУбЕРКУЛЕЗА ЛЕгКИХ 18

    1. Легочное кровотечение 18

    2. Спонтанный пневмоторакс 19

    3. Пострезекционные эмпиемы и остаточные полости

      с бронхоплевральным свищом 20

  6. ОСЛОЖНЕНИя КЛАПАННОЙ бРОНХОбЛОКАЦИИ 22

  1. Методология

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

    поиск в электронных базах данных.


     

    описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

    доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, e-library. глубина поиска составляла 10 лет.


     

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

    • консенсус экспертов;

    • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема при-лагается).

    рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций


     

    Уровни доказа-тельств

    описание

    1++

    Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандо-мизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

    1+

    Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

    1-

    Метаанализы, систематические обзоры или РКИ с высоким ри-ском систематических ошибок

    2++

    Высококачественные систематические обзоры исследований слу-чай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследова-ний с очень низким риском эффектов смешивания или системати-ческих ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    2+

    Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когорт-ные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    2-

    Исследования случай-контроль или когортные исследования с вы-соким риском эффектов смешивания или систематических оши-бок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

    3

    Неаналитические исследования (например, описания случаев, се-рий случаев)

    4

    Мнение экспертов

    Методы, использованные для анализа доказательств:

    • метаанализ опубликованных статей и защищенных диссертационных ис-следований,

    • систематические обзоры с таблицами доказательств.

      описание методов, использованных для анализа доказательств

      При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень до-казательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

      Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, сфокусированных на тех особенностях дизайна исследования, которые оказы-вают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

      На процессе оценки, несомненно, может сказываться субъективный фак-тор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценива-лось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в пол-ном составе. По всем вопросам был достигнут консенсус.

      таблица доказательств:

      таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

      Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

      консенсус экспертов.


       

      Шкала уровней доказательности клинических рекомендаций


       

      Сила

      описание

      А

      По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оце-ненные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстри-рующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целе-вой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

      В

      группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

      С

      группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++


       

      Сила

      описание

      D

      Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+


       

      индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

      рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.


       

      Экономический анализ:

      анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.


       

      Метод валидизации рекомендаций:

      • внешняя экспертная оценка,

      • внутренняя экспертная оценка.

        основные рекомендации:

        сила рекомендаций (A-D) приводится при изложении текста рекомендаций.

  2. определения и аббревиатУры

    впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препа-раты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца.

    рецидив туберкулеза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.

    Микобактерии туберкулеза (Мбт) – микобактерии туберкулезного ком-плекса, вызывающие заболевание туберкулезом.

    лекарственная устойчивость Мбт – устойчивость микобактерий тубер-кулеза к любому(ым) противотуберкулезному(ым) препарату(ам).

    Множественная лекарственная устойчивость (МлУ) – сочетание устой-чивости к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

    МлУ-тб – туберкулезный процесс, вызванный Мбт с МЛУ.

    Широкая лекарственная устойчивость (ШлУ) – сочетание устойчивости к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину, и/или капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противо-туберкулезным препаратам.

    ШлУ-тб – туберкулезный процесс, вызванный Мбт с ШЛУ.

    ЭК – эндобронхиальный клапан.

    Кбб – клапанная бронхоблокация.

  3. теХнология КлапанноЙ бронХоблоКаЦии


     

    Кбб – это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповентиля-ции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет ЭК.

    ЭК изготовлен из резиновой смеси, индифферентной для организма чело-века, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой – выполнено в фор-ме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в просвете бронха. Установка клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так и при фибробронхоско-пии (видеобронхоскопии). Производят ЭК разных размеров, чтобы в каждом конкретном случае подобрать наиболее подходящий по диаметру блокируемо-го бронха (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный). Как правило, диаметр ЭК должен превышать в 1,2-1,5 раза диаметр просвета блокируемого бронха.

    При интенсивном выдохе и кашле через ЭК из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При вдохе же ЭК не допускает поступле-ния атмосферного воздуха через блокированный бронх, что постепенно приво-дит к лечебной гиповентиляции участка легочной ткани, в ряде случаев вплоть до ателектаза.

    Метод сертифицирован (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12768 от 28.12.2011 г.) для применения в Российской Федерации и защищен патента-ми на изобретения № 2244517 от 20.01.05 г. «Способ лечения туберкулеза лег-ких» и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. «Устройство для лечения туберкулеза легких и его осложнений».

    Вопрос о целесообразности применения Кбб, а затем и ее длительности для каждого пациента решается на врачебной комиссии с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача-эндоскописта. Желательно, чтобы во врачебной комиссии был врач, прошедший обучение в учреждениях, где этот метод успешно применяется.

    Показания к Кбб изложены в разделе 4, 5 настоящих клинических рекомен-даций, посвященных лечению разных форм туберкулеза и его осложнений.

      1. общие противопоказания для клапанной бронхоблокации (сила рекомендаций – С)

        Абсолютные:

        • Активное воспаление бронхов 2-3-й степени любой природы, в том числе

          туберкулез бронхов.

        • Дыхательная недостаточность 2-3-й степени (SaO2 ≤ 89%, PaO2 ≤ 59 мм рт. ст.) различной этиологии.

        • Декомпенсация любых органов и систем организма.

        • Бронхиальная астма, неконтролируемое течение.

        • Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давле-ние > 200 мм рт. ст. или диастолическое > 100 мм рт. ст.).

        • Нарушение дренажной функции бронха, рентгенологически проявляющее-ся наличием в полости распада уровня жидкости.

        • Анатомические особенности, деформации и стенозы бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции. Относительные:

        • Сопутствующие злокачественные заболевания.

        • Резекционные операции на стороне планируемой КББ.


           

      2. принципы химиотерапии и традиционной коллапсотерапии при клапанной бронхоблокации

        (сила рекомендаций – в)

        Режим химиотерапии должен выбираться согласно приказу МЗ № 951 от 2014 г. с соблюдением принципов, изложенных в «Федеральных клиниче-ских рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» (Москва, 2014 г.) и «Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекар-ственной устойчивостью» (Москва, 2014 г.), а также их возможных последую-щих пересмотров.

        Химиотерапия должна предшествовать Кбб, продолжаться во время Кбб и после ее завершения (извлечения ЭК). так как метод Кбб влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблю-даться в соответствии с режимом химиотерапии.

        Настоятельно рекомендуется сочетание Кбб и лечебного пневмоперитоне-ума для предупреждения перерастяжения неблокированных участков ткани

        легкого. Имеются наблюдения успешного проведения Кбб без сочетания с тра-диционной коллапсотерапией у пациентов с компактным процессом, распро-страненность до 3 сегментов включительно. Практически в настоящее время не используется сочетание Кбб и искусственного пневмоторакса (из-за вероят-ности плевральных осложнений).


         

      3. Критерии эффективности клапанной бронхоблокации, основные принципы ведения пациента

        (сила рекомендаций – С)

        Длительность Кбб подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлека-ется через 2-4 месяца после закрытия полости распада или через 2-3 месяца после прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической дина-мики.

        При наличии кашля после выполнения Кбб в первые 3-5 дней для предот-вращения откашливания и передислокации ЭК больным назначаются проти-вокашлевые препараты. На весь период Кбб не рекомендуется делать резкие вдохи и допускать повышенную физическую нагрузку, заниматься спортом в том числе.

        После установки ЭК необходимо провести контрольную рентгенографию в срок 5-10 дней, а затем повторять ее в плановом режиме каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще.


         

        Компьютерная томография выполняется, по возможности, перед про-ведением Кбб и, весьма желательно, перед завершением Кбб для при-нятия окончательного решения по сроку удаления ЭК и определения эффективности Кбб, по показаниям чаще.


         

        Эффективность Кбб оценивается комплексно по данным клинического, рентгенологического и микробиологического исследований через каждые 2-3 месяца (промежуточные этапы) и через 4-6 недель после извлечения ЭК (за-ключительный этап).

        На промежуточном этапе признаком успешно проведенной Кбб служит рентгенологически установленное наличие гиповентиляционных изменений различной интенсивности в блокированном участке легкого, иногда вплоть до формирования ателектаза.

        На завершающем этапе для определения эффективности Кбб при комплекс-ном лечении рассматриваются варианты, представленные в таблице 1.

        таблица 1 Микробиологические и рентгенологические критерии эффективности Кбб

        при комплексном лечении больных туберкулезом

        исходные показатели

        результаты лечения с использованием Кбб


         

        Наличие бактериовыделения, наличие полости распада

        Закрытие полости распада, прекращение бактериовыделения

        Прекращение бактериовыделения, сохра-нение полости распада при положитель-ной рентгенологической динамике

        Снижение массивности бактериовыделе-ния, сохранение полости распада

        Сохранение бактериовыделения, умень-шение полости распада

        Снижение массивности бактериовыделе-ния, уменьшение полости распада

        Сохранение/прекращение бактериовы-деления, формирование туберкулемы на месте каверны

        Наличие бактериовыделения, наличие полости распада, волнообразное течение процесса с частыми обострениями

        Сохранение бактериовыделения, сохра-нение полости распада. Стабилизация процесса/положительная клинико-рент-генологическая динамика

        Отсутствие бактериовыделения, наличие полости распада, волнообразное течение процесса с частыми обострениями

        Отсутствие бактериовыделения, сохране-ние/уменьшение полости распада. Стаби-лизация процесса/положительная клини-ко-рентгенологическая динамика

        Отсутствие бактериовыделения, наличие полости распада

        Отсутствие бактериовыделения, закры-тие полости распада


         

        После завершения курса лечения методом Кбб ЭК подлежит удалению.

        При плановой подготовке больного с Кбб к операции ЭК удаляют не менее чем за 14 дней до оперативного вмешательства резекционного плана (чтобы дать время для заживления слизистой бронха). Другие специалисты считают, что удалять ЭК следует на операционном столе перед началом операции, чтобы минимизировать топографические изменения легочных структур, связанные с удалением ЭК, и проникновение содержимого блокированного участка легко-го в бронхиальное дерево. При планировании пневмонэктомии можно не уда-лять ЭК, если части его не мешают формированию культи главного бронха.

        Кроме этого, имеются показания для досрочного удаления ЭК:

        • нарушение функции ЭК, нарушение его целостности, передислокация;

        • возникновение осложнений, вызванных КББ (перечень осложнений и мето-ды их устранения указаны в главе 6);

        • нежелательное нарушение дренажной функции блокированного бронха в виде раздутия каверны;

        • прогрессирование туберкулезного процесса в зоне КББ.


           

      4. причины неэффективной клапанной бронхоблокации и способы их устранения

    (сила рекомендаций – С)

    Отсутствие рентгенологических признаков Кбб (при правильно установ-ленном ЭК) не означает отсутствия лечебного воздействия, поэтому эффектив-ность оценивается только через 2-3 месяца после установки ЭК. тогда же опре-деляются причины неэффективности (таблица 2), связанные с особенностями анатомического строения, неправильной установкой ЭК (диагностическая бронхоскопия). Способы устранения причин неэффективной Кбб приведены в таблице 2.


     

    причины неэффективной Кбб и способы их устранения

    таблица 2

    причина

    Метод устранения

    Развитая сеть межбронхиальных/меж-альвеолярных анастомозов


     

    Кбб прилегающего сегмента или доли легкого

    Сообщение деструктивных изменений с бронхами неблокированных участков легкого

    Несоответствие размера ЭК диаметру

    блокируемого бронха;

    ошибка в выборе дренирующего каверну

    бронха;

    откашливание или передислокация ЭК


     

    Извлечение ЭК и повторная Кбб

    Ригидность легочной ткани

    Наблюдение, наложение пневмоперитонеума

  4. оСобенноСти КлапанноЙ бронХоблоКаЦии при леЧении раЗныХ ФорМ тУберКУлеЗа легКиХ и СопУтСтвУЮЩиХ ЗаболеваниЙ

    (Сила реКоМендаЦиЙ – С)

    1. инфильтративный туберкулез

      Показания: больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом:

      • при длительно (в течение 4 месяцев и более) не закрывающейся полости(ей) распада на фоне адекватной химиотерапии;

      • состоянии и/или обстоятельствах (лекарственная непереносимость, лекар-ственная устойчивость Мбт, сопутствующие заболевания и т.п.), обуслов-ливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии;

      • недостаточной эффективности правильно подобранной химиотерапии;

      • волнообразном течении туберкулезного процесса с частыми обострениями;

      • сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лече-ния и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефи-цитные состояния и др.).

        Сроки КББ

        У больных инфильтративным туберкулезом длительность Кбб подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) положительной рентгеноло-гической динамики. Длительность Кбб должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при нали-чии таковых, в среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3 ± 31,2 и 212,9 ± 13,5 дня соответственно.

    2. диссеминированный туберкулез

      Показания: больные диссеминированным туберкулезом:

      • при замедленной динамике заживления деструкции легочной ткани на фоне адекватной химиотерапии;

      • непереносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, со-путствующих заболеваниях и других состояниях, ограничивающих возмож-ности проведения адекватной химиотерапии;

      • волнообразном течении туберкулезного процесса с частыми обострениями;

      • сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лече-ния и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефи-цитные состояния и др.).

        Особенности ведения больных: (см. инфильтративный туберкулез легких).

    3. Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез

      У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом Кбб дол-жен обязательно предшествовать длительный, 3-6 месяцев, период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнуты стабилизация процесса, снижение массивности бак-териовыделения. В противном случае применение методики обречено на не-удачу.

      Показания: больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких:

      • при исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсо-терапии (ИПП, ИПТ) по закрытии каверн;

      • сложности проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопре-паратов, лекарственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.);

      • наличие показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних);

      • сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лече-ния и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефи-цитные состояния и др.);

      • волнообразном течении туберкулезного процесса с частыми обострениями.

        Сроки КББ

        Длительность Кбб подбирается индивидуально, как правило, клапан извле-кается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца по-сле прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики. Длительность успешной Кбб должна быть не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3 ± 19,4 дня.

    4. тактика при множественных полостях распада в легких

      При наличии нескольких полостей деструкций тактика Кбб зависит от их локализации:

      • Если все каверны расположены в одной доле легкого установка ЭК произво-дится в долевой бронх.

      • Если каверны расположены в разных долях легкого(их), в том числе при дву-сторонней локализации, можно использовать одновременную или после-довательную тактику установки ЭК.

        Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одно-временно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в один день более 1 ЭК, чтобы иметь возможность оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК.

        При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только по-сле извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента.


         

    5. Сочетание с коллапсохирургическими вмешательствами (сила рекомендаций – С)


       

      При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе и/или наличии противопоказаний к резекции легкого рекомендовано выполнение различных видов коллапсохирургических вмешательств. Наилучшие результаты описаны при использовании комбинации экстраплевральной остеопластической тора-копластики и Кбб, так как их сочетание повышает эффективность селективно-го коллапса участка легкого, содержащего каверну.

      Установка ЭК производится через 4-7 дней после торакопластики. Возмож-но проведение Кбб до операции, в том числе в качестве функционального теста у больных с множественными кавернами в обоих легких или фиброзно-кавер-нозном туберкулезе единственного легкого. Длительность Кбб определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и должна составлять не менее 12 месяцев. При сохранении деструктивных изменений после удале-ния ЭК необходимо решить вопрос о возможности проведения резекционного вмешательства.


       

    6. наличие сопутствующих заболеваний (сила рекомендаций – d)


       

      Установка ЭК проводится в период стабилизации сопутствующих заболева-ний. В случае обострения сопутствующего заболевания во время Кбб удаление ЭК не проводится, если оно не связано с дыхательной функцией.

      Сахарный диабет. Применение Кбб у таких больных не имеет дополнитель-ных ограничений. Лечение проводится в контакте с врачом-эндокринологом, на фоне терапии сопутствующего заболевания и химиотерапии туберкулеза.

      вирусные и лекарственные гепатиты – применение Кбб у таких больных не имеет дополнительных ограничений. Лечение проводится в контакте с вра-чом-терапевтом, на фоне терапии сопутствующего заболевания и химиотера-пии туберкулеза. Если химиотерапия туберкулеза была отменена в связи с со-путствующим заболеванием, то Кбб продолжается.

      бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктив-ная болезнь легких. Лечение проводится в контакте с врачом-пульмонологом, на фоне базисной терапии сопутствующего заболевания и химиотерапии ту-беркулеза. Установка ЭК не проводится во время обострения сопутствующего

      заболевания. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии вы-раженной дыхательной недостаточности и отсутствии эффекта медикаментоз-ной терапии сопутствующего заболевания.

      психические заболевания. У подавляющего большинства больных метод Кбб используется без ограничений. При появлении изменений в психическом статусе, что не является показанием для удаления ЭК, требуется обязательная консультация врача-психиатра.

      иммунодефицитные состояния, в том числе виЧ-инфекция. Использо-вание Кбб без ограничений на фоне химиотерапии туберкулеза и по показани-ям антиретровирусной терапии.

      другие сопутствующие заболевания и состояния – авторы не располагают достаточным опытом.

  5. Клапанная бронХоблоКаЦия при оСлоЖненияХ тУберКУлеЗа легКиХ

    (Сила реКоМендаЦиЙ – С)

    1. легочное кровотечение

      Показания: любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легоч-ного кровотечения любой степени выраженности.

      Противопоказания

      В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказани-ях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза для больного с получением информированного согласия пациента или его представителя (если состояние здоровья пациента не позволяет принимать решения).

      Ведение больных

      Вопрос о возможности применения Кбб решается на консилиуме с участи-ем лечащего врача, заведующего отделением, врача-эндоскописта, врача ане-стезиолога-реаниматолога, торакального хирурга.

      Срок Кбб устанавливается индивидуально и определяется временем, не-обходимым для надежной остановки кровотечения или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения Кбб больному продолжа-ется комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме.

      При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне Кбб и проводимых лечебных мероприятий больному показано оперативное лечение.

      В случае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальней-шей консервативной тактике ведение пациента с Кбб осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.

      После проведения Кбб на «высоте кровотечения» необходимо:

      • провести срочную санацию неблокированных участков бронхиального де-рева обоих легких с удалением сгустков и свежей крови;

      • осуществлять срочный, а затем частый (не реже 1 раз в трое суток) рент-генологический контроль для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции участков легкого, обту-рация бронхов сгустками крови и т.д.) для принятия соответствующих мер. Эффективность Кбб оценивается комплексно, основным критерием явля-

        ется остановка кровотечения.

        Критерии удаления ЭК:

      • отсутствие рецидива легочного кровотечения в течение 30 дней и более.

        Возможно оставление ЭК на длительный срок (см. соответствующую форму

        туберкулеза) в случае дальнейшего консервативного лечения или подготов-

        ки к плановой операции;

      • подготовка больного к экстренной операции (удаление ЭК только на хирур-гическом столе перед началом или во время операции). Если планируется пневмонэктомия, то можно не удалять ЭК, если его расположение не меша-ет формированию культи главного бронха, это даст возможность провести операцию в более благоприятных условиях.

    2. Спонтанный пневмоторакс

      Показания:

      • Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через брон-хи в течение 3-5 дней и более.

      • Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандарт-ной терапии и дренирования плевральной полости.

        Противопоказания

        В критических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказани-ях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза для больного с получением информированного согласия пациента или его представителя (если состояние здоровья пациента не позволяет принимать решения).

        Ведение больных

        Для эффективной установки ЭК необходимо достоверно определить бронх(и), сообщающийся с легочно-плевральной фистулой, для этого рекомендовано ис-пользовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, пропорция 1/10, общий объем – 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется визуальный кон-троль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью.

        В случае развития клапанного механизма фистулы рекомендовано исполь-зовать банку боброва с водяным затвором. Дренаж подключается к трубке, ко-торая погружена в жидкость, а вторая трубка подключается к активной аспира-ции с разряжением 0,2 атмосферы, при этом видно, как из дренажа выделяются пузырьки воздуха. Далее под визуальным контролем с помощью бронхоскопа проводится последовательная обтурация бронхов пораженного легкого бал-лонным катетером Фогарти. При обтурации бронха, сообщающегося с фисту-лой, отмечается уменьшение интенсивности выделения пузырьков воздуха че-рез дренаж, вплоть до полного прекращения.

        После проведения Кбб больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме, через 2 ч и более по необходимости выполняется рентгено-

        графия грудной клетки цифровая или аналоговая для наблюдения за расправ-лением легкого.

        Эффективность Кбб оценивается комплексно, основным критерием явля-ется полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхо-плевральной фистулы.

        Срок Кбб определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время не-обходимое для полного расправления ткани легкого и надежного заживления фистулы. В среднем срок Кбб у больных спонтанным пневмотораксом состав-ляет 40,6 ± 8,4 дня.

        После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование Кбб как метода коллапсотерапии для лечения па-циентов в зависимости от формы туберкулеза.

        В случае сохранения на фоне Кбб пневмоторакса, функционирования брон-хоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения до-полнительной Кбб (так как возможно дренирование плевральной полости не-сколькими бронхами) или оперативного лечения.

        Критерии удаления ЭК:

      • полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически, и пре-кращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение 10 дней и более;

      • подготовка больного к плановой операции (удаление ЭК за 1-2 дня до плани-руемого вмешательства или на операционном столе перед началом операции).


         

    3. пострезекционные эмпиемы и остаточные полости с бронхоплевральным свищом

      (сила рекомендаций – С)

      Для установки ЭК при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхоплевральными свищами, несостоятельности культи бронха требуется ви-зуализация дренирующего бронха. Для этого возможно использовать метод вве-дения красителя, описанный выше в разделе лечения спонтанного пневмоторакса. Дефект культи бронха, начиная с сегментарного и больше, как правило, устанавли-вается визуально при бронхоскопии. Длительность Кбб должна составлять не ме-нее 30 дней. После проведения Кбб необходимо через 2 ч и более по необходимо-сти проводить рентгенографию грудной клетки цифровую или аналоговую.

      Критерии и сроки удаления ЭК:

      • через 30 дней и более, если произошли закрытие свища и ликвидация оста-точной плевральной полости (у больных туберкулезом такой исход чрезвы-чайно редок);

      • при сохраняющихся бронхиальных свищах и остаточной полости за счет уменьшения в результате Кбб бронхоплеврального сообщения удается луч-ше подготовить больного к оперативному вмешательству, удаление ЭК про-водят за 2-3 дня до операции или на операционном столе до начала опера-ции. В зависимости от операции можно не удалять ЭК, если он не мешает формированию культи бронха и будет удален с резецированным участком легкого.

  6. оСлоЖнения КлапанноЙ бронХоблоКаЦии (Сила реКоМендаЦиЙ – d)

Осложнения в период КББ

бронхоспастический синдром, обострение Хобл. Лечение таких больных проводится в тесном контакте с врачом-пульмонологом. Как правило, при на-значении симптоматической терапии эти симптомы полностью исчезают или становятся значительно менее выраженными через 2-3 недели. При наличии у больного в анамнезе бронхиальной астмы, ХОбЛ перед проведением Кбб требуются консультация пульмонолога и коррекция схемы лечения. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствии эффекта медикаментозной терапии.

прогрессирование туберкулезного процесса. Локальное прогрессирова-ние туберкулезного процесса в зоне гиповентиляции (нарастание очагово-ин-фильтративных изменений, увеличение в диаметре полостей распада, появле-ние интоксикационного синдрома), является показанием для удаления ЭК.

Прогрессирование туберкулезного процесса в неблокированных участках легкого не является показанием для удаления ЭК. При этом все такие случаи должны тщательно анализироваться врачом, решение о прекращении Кбб должно приниматься индивидуально в зависимости от состояния пациента и опыта врача.

Осложнения, связанные с КББ

Смещение и повреждение ЭК. Смещение ЭК в бронхе или перемещение его в другие участки бронхиального дерева, а также его повреждение являют-ся показанием для удаления и повторной установки ЭК. При этом необходимо тщательно учесть анатомические особенности блокируемого бронха и его раз-мер, а также причины неудачи установки (возможно неправильное поведение пациента после установки ЭК).

Кровохарканье. У ряда пациентов ЭК, находящийся в бронхе, «обрастает» крупными, хорошо васкуляризированными грануляциями. При их травмиро-вании во время кашля могут обнаруживаться следы крови в мокроте. Данное осложнение не является показанием для удаления ЭК и никогда не приводит к массивным кровотечениям. таким пациентам показана диагностическая бронхоскопия для уточнения источника кровотечения. Рекомендуется на-значение медикаментозной гемостатической терапии или аккуратное, чтобы не повредить ЭК, прижигание избыточной грануляционной ткани.

дыхательная недостаточность. После установки ЭК, как правило, больших размеров (более № 13) в главные, реже в нижнедолевые и зональные бронхи, возможно резкое нарастание дыхательной недостаточности (появление одыш-ки в покое, цианоз, падение уровня сатурации кислорода), не поддающейся ме-

дикаментозной коррекции. Причина осложнения – резкое уменьшение объема дыхательной поверхности легких. Данное осложнение является показанием для немедленного удаления ЭК.

появление уровня жидкости в каверне. После установки ЭК в крупной каверне может появиться уровень жидкости, выявляемый рентгенологически. В таких случаях следует рассмотреть два варианта:

  • КББ выполнена хорошо, уровень жидкости – результат разницы давления, созданный работой ЭК. При условии отсутствия температурной реакции и признаков интоксикации данное явление не относится к осложнениям и ведет к быстрому заживлению каверны путем ее заполнения, соответ-ственно, показаний для удаления ЭК нет.

  • Появление уровня жидкости в каверне в сочетании с температурной ре-акцией и признаками интоксикации является осложнением и показанием для немедленного удаления ЭК. Как правило, этот вариант является след-ствием недостаточной подготовки пациента к Кбб (сохранение на момент выполнения Кбб высокой интенсивности воспаления в каверне и бронхах, в том числе вызванного вторичной флорой). Последующая Кбб возможна после нескольких месяцев успешной химиотерапии туберкулеза и подавле-ния активности неспецифического воспаления.

Эндобронхиальное воспаление. После установки ЭК возможно развитие локальных эндобронхиальных осложнений воспалительного характера в зоне контакта частей ЭК со слизистой бронхов. Причиной развития этого ослож-нения является индивидуальная реакция слизистой бронха на материал ЭК или наличие воспалительных изменений слизистой, не вылеченных перед Кбб. При данном осложнении возможно развитие интоксикационного синдрома. таким больным рекомендуется курс противовоспалительной, дезинтоксикаци-онной, антибактериальной терапии, при их неэффективности – удаление ЭК. Профилактикой данного осложнения является тщательная санация бронхов перед установкой ЭК.

разрастание грануляционной ткани. Встречается очень часто, особенно при длительном (более 8 месяцев) нахождении ЭК в просвете бронха. Данное осложнение может привести к рубцовому стенозу блокируемых бронхов после удаления ЭК.

Для профилактики развития рубцовых стенозов рекомендуются тщательное удаление грануляционной ткани и восстановление просвета бронха при брон-хоскопии, во время которой производится удаление ЭК. также, чтобы снизить риск возникновения рубцовых стенозов крупных бронхов, не рекомендуется длительная установка ЭК в нижнедолевые, промежуточные и, тем более, глав-ные бронхи.

 

 

 

 

////////////////////////////