Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год)

Ситуационная задача 102 [K000404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка Н. 28 лет в течение трѐх лет страдает болезнью Аддисона. Получает

заместительную терапию: 5 мг Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00, Флудрокортизон 0,1

мг утром. Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом.

Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось

сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в

стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.

Объективно: состояние тяжѐлое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа

сухая, смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области

сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД -

60/40 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения

диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований

в данной ситуации.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у

пациентки данного состояния.

110

Ситуационная задача 103 [K000405]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2

типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную

терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к

врачу-терапевту участковому для назначения лечения.

Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м².

Объѐм талии - 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки

преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту.

Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков

нет.

Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак

- 7,8

ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды - 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический

анализ крови: общий белок -75 г/л, альбумин - 46 г/л, общий билирубин - 13,1 мммоль/л,

креатинин - 80 мкмоль/л, АЛТ - 65, АСТ - 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) -

91 мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно

современным требованиям.

2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного

гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у

данного пациента.

3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту

оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться

для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом

наблюдении.

111

Ситуационная задача 104 [K000406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

снижение массы тела на 10 кг в течение 3 последних месяцев, учащѐнные сердцебиения

как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность,

нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м². Кожные

покровы тѐплые, «бархатистыеª. Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих

сторон, симптом Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия -

120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Щитовидная железа при осмотре однородная,

доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена

конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×10¹²/л, гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты -

6,4×10⁹/л, тромбоциты - 311×10⁹/л, СОЭ - 16 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумин - 45 г/л, общий

билирубин - 14,1 мкмоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы - 48 мл, эхогенность обычная, структура

однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон - 0,005 мМЕ/л (норма 0,2-4,2

мМЕ/л), свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения

диагноза.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в

процессе лечения.

112

Ситуационная задача 105 [K000427]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 23 лет на приѐме в поликлинике жалуется на слабость, снижение

работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение

аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазахª,

слезотечение.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из

перенесѐнных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы на

ощупь влажные, отмечается припухлость век. Подкожно жировой слой развит умеренно

(рост - 170 см., вес - 54 кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, мышечная

слабость. Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до

II степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.

При аускультации сердца выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС - 120

ударов в минуту. АД

160/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул

регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для

подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ.

113

Ситуационная задача 106 [K000428]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение

слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой

причины и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В

анамнезе - повторные ангины.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост - 165 см, кожные покровы

чистые, сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное.

Кисти пастозны. На нижних конечностях плотный отѐк. Распределение жировой

клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше

правая; железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в

минуту. Границы относительной тупости сердца: левая - 1,5 см кнаружи от средне-

ключичной линии; правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца

резко ослаблены. Пульс - 53 в минуту, ритмичен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со

следами зубов. Живот увеличен за счѐт жировой клетчатки и вздутия. Пальпация его

безболезненна. Печень не увеличена. Стул регулярный.

При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14 мМЕ/л (норма 0,4-4

мМЕ/л), св. Т4 - 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30

МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×10¹²/л, лейкоциты - 5,8×10⁹/л, гемоглобин -

96 г/л.

Холестерин крови - 8,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи без патологии.

Электрокардиография - снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца

Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для

подтверждения диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ - 7,2

мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

114

Ситуационная задача 107 [K000429]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда.

Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе

5 лет хронический

панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м². Окружность талии -

106 см, окружность бедер - 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л,

ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведѐнного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза

крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л;

HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через

6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате

проведѐнной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и

была достигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

115

Ситуационная задача 108 [K000430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость,

жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил.

На ночь принимал Метформин 500 мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ - 26 кг/м². Кожные покровы

обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Тоны

сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 70 ударов в

минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной

области отрицательный.

При осмотре врачом-офтальмологом выявлена непролиферативная ретинопатия на

правом глазу.

В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная - 12 ммоль/л.

Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л; креатинин -

101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции

гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

116

Ситуационная задача 109 [K000431]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки

диагноза находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46 ЕД),

активно использует средства самоконтроля. Последние

2 недели нарушился режим

питания из-за работы. Часто стала отмечать приступы голода, которые сопровождались

дрожью в теле, сердцебиением, головной болью, агрессивностью поведения. При

измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления

купировала самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).

5. Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

117

Ситуационная задача 110 [K000432]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 25 лет с

жалобой на постоянное сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой и

эмоциональным напряжением. При расспросе пациентка сообщила, что в течение

последнего месяца похудела на

8 кг, отмечает неустойчивый стул, обеспокоена

усиленным выпадением волос. На ЭКГ: синусовая тахикардия 102 удара в 1 минуту. С

целью уточнения диагноза назначено исследование гормонов щитовидной железы,

консультация врача-эндокринолога, рекомендован приѐм Бисопролола 2,5 мг 1 раз в день.

По результатам УЗ обследования выявлено увеличение размеров щитовидной

железы до 23 см³, диффузное снижение эхогенности, неоднородность эхоструктуры,

усиление васкуляризации. Гормональное исследование показало снижение уровня ТТГ до

0,23 м Ед/л, повышение сТ4 до

53,7 пмоль/л. Эндокринологом поставлен

предварительный диагноз "аутоиммунный тиреоидит". Назначено лечение: Тирозол 10 мг

в сутки. Дополнительно назначено исследование уровня аутоантител к рецептору ТТГ.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинической картины и

результатов исследования тиреоидного статуса.

Какие дополнительные исследования необходимо назначить для

дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза?

3. Какие тактические ошибки и необоснованные назначения были сделаны на этапе

предварительного обследования?

4. Какие терапевтические стратегии могут быть реализованы у данного пациента с

учѐтом поставленного диагноза?

5. Обоснуйте выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения.

118

Ситуационная задача 111 [K000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость,

учащѐнное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые

симптомы заболевания появились примерно через 2 месяца после тяжѐлого гриппа,

протекавшего с расстройством сознания и судорогами, по поводу чего пациент был

госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась

утомляемость, нарастала слабость, бессонница, ухудшение аппетита, снижение пото-и

слюноотделения, появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров

жидкости, потерял 4 кг. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено.

Нарушений обмена глюкозы не обнаружено. Исследование мочи по Зимницкому:

суточный диурез - 7,5 л при относительной плотности мочи 1001-1005 г/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания,

каков его патогенез?

3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного

диагноза?

4. Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для

пациента с таким заболеванием.

5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?

119

Ситуационная задача 112 [K000435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость

кожных покровов, избыточный вес (ИМТ - 28), снижение температуры тела, снижение

аппетита, запоры, снижение памяти, сонливость. При осмотре: кожные покровы сухие,

холодные на ощупь. Отѐчность лица. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС - 58 в

минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Температура тела - 36,3°С. Живот мягкий, безболезненный.

Печень +1,5 см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный, склонность к запорам.

По данным лабораторного обследования: общий анализ крови: гемоглобин - 104

г/л, холестерин - 9,4 ммоль/л, триглицериды - 5,5 ммоль/л, КФК - 247, АСТ - 48, ТТГ -

15,3 мЕ/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данной пациентки?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

120

Ситуационная задача 113 [K000436]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 36 лет с

жалобами на выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость

кожных покровов, избыточную массу тела (ИМТ - 27,2 кг/м²), отсутствие менструаций.

Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба.

Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с

желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с отпечатками зубов. АД - 105/60 мм рт.

ст.

По данным лабораторного обследования выявлена анемия: гемоглобин - 102 г/л,

холестерин - 7,8 ммоль/л, триглицериды - 4,7 ммоль/л, глюкоза крови - 3,4 ммоль/л.

На ЭКГ: брадикардия - 54 удара в минуту, низкий вольтаж зубцов.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки.

3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования?

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Какова длительность назначения патогенетической терапии?

121

Ситуационная задача 114 [K000439]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ф. 78 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом с жалобами на

приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью,

одышкой. Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев,

продолжительностью несколько минут, проходят самостоятельно при перемене

положения тела.

Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко

отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: язвенная

болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время - пенсионер,

работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост

- 168 см, вес - 70 кг.

Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна

пульсация шейных вен. ЧД - 17 ударов в минуту. При перкуссии звук ясный, лѐгочный,

границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая -

правый край грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя -

верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -

112 ударов в минуту, дефицит пульса. АД - 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры

по Курлову - 9×8×7 см.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови

определяется высокий уровень холестерина.

Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS,

мелкие волны «fª , частота желудочков 110-150 в минуту.

Вопросы:

1. Какое нарушение ритма у больного?

С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести

дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте

ответ.

4. На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных

тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение

антикоагулянтов у данного больного?

5. Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям,

ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий. Назовите, какие состояния

ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

122

Ситуационная задача 115 [K000441]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 47 лет на приѐме врача-терапевта участкового по поводу постоянных,

усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота,

временами с иррадиацией в спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулѐзного

холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся

после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в

спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие

улучшалось. Последние

1,5-2 года присоединился практически постоянный

неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого

же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились

мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,

незначительно повышенного питания. Рост - 175 см, вес - 90 кг, ИМТ - 29 кг/м². Голени

пастозны. При сравнительной перкуссии лѐгких определяется лѐгочный звук.

Аускультативно дыхание жѐсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 156/85 мм рт. ст.

Язык влажный, у корня обложен белым налѐтом. При поверхностной пальпации живота

отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов

раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в

виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром

1,5 см. Имеется

болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона.

При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову - 15×13×11 см. Печень

выступает из-под рѐберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту?

4. Определите тактику лечения больного.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

123

Ситуационная задача 116 [K000447]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 25 лет, водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

появление эпизодов удушья с затруднѐнным выдохом, кашель с трудно отделяемой

мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще

ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная

одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3

месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с

обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает.

Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма,

у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.

При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.

Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост - 175 см, вес - 81 кг.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная

клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД

- 18 в

минуту. При перкуссии - ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в

пределах нормы. При аускультации - дыхание везикулярное, проводится во все отделы,

выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс

80 ударов в минуту удовлетворительного

наполнения и напряжения. АД

120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий,

безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

4. Обоснуйте проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные

виды труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

124

Ситуационная задача 117 [K000449]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А.Т.

49 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на эпизодическое повышение АД до

150/90-160/95 мм рт. ст.,

сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых

при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает Эналаприл по 10 мг.

Кроме того, в последние 2-3 месяца стал отмечать появление ноющих болей в области

икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое.

Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.

Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД

- 170/100 мм рт. ст. Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной

кишки, после курса консервативной терапии обострений больше не было. Другие

хронические заболевания отрицает. Курит около ½ пачки в день - 30 лет. Алкоголь

употребляет умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте

62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые не изменены. Рост

172 см, вес

80 кг, ИМТ

27 кг/м²

Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной

перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лѐгочный.

Топографическая перкуссия - границы лѐгких в пределах нормы. ЧДД - 18 в минуту. При

аускультации лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, акцент 2 тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый

единичными экстрасистолами. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Живот

при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области

почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному

пациенту?

125

Ситуационная задача 118 [K000456]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см)

выявлено: гликемия натощак - 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ): удельный вес -

1015, жѐлтая, прозрачная, белок - 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты - 1-2 в п/зр, лейкоциты

- 3-5 в п/зр, эпителий плоский - 3-5 в поле зрения.

На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев

периодически отмечала повышение АД до 140/90 - 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную

терапию не получала. Семейный анамнез: мать - 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец -

умер в 60 лет, ИМ. При анкетировании наличие соматической патологии отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение

правильное. ИМТ - 37 кг/м². Окружность талии - 104 см. Кожные покровы обычного

цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не

пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца

ясные, ритм правильный. ЧСС - 72 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД - 140/90 мм

рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - по краю рѐберной дуги.

Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте

Ваш выбор.

126

Ситуационная задача 119 [K000457]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД - 175/105-160/95 мм рт.

ст.). Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в

сутки, Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг.

Объективно: повышенного питания. Рост - 158 см, вес - 91 кг. Индекс массы тела -

36,5 кг/м². Объѐм талии - 120 см, объѐм бѐдер - 128 см. Состояние удовлетворительное.

Кожные покровы чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 ударов в минуту. Живот мягкий,

безболезненный. Печень у рѐберного края.

Биохимический анализ крови: холестерин общий - 7,2 ммоль/л; триглицериды -

3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП - 0,9 ммоль/л; креатинин - 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови

натощак - 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы - 9,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жѐлтый, относительная плотность - 1014,

прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты - единичные в поле

зрения.

Анализ мочи на микроальбуминурию - 200 мг/сутки.

СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 70 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс

массы миокарда левого желудочка - 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ -

65%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бета-

блокатор и диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5. Через

6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии

(комбинация

Амлодипина в дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор

АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки +

соблюдение диеты - АД в пределах 120-130/70-80 мм рт.ст., глюкоза натощак - 5,4

ммоль/л, общий холестерин - 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2

ммоль/л, креатинин - 100 мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3

мл/мин; альбуминурия - 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

127

Ситуационная задача 120 [K000458]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина

43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

периодически появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около

месяца на фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20

лет до 15 сигарет в день. Головные боли участились в течение последней недели, при

измерении АД 150-160/90 мм рт. ст. Родители страдают гипертонической болезнью, отец

в 45 лет перенѐс инсульт.

Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела повышена по

абдоминальному типу, рост - 172 см, вес - 86 кг. Объѐм талии - 105 см, объѐм бѐдер - 92

см. Отѐков нет. Аускультативно: дыхание над лѐгкими везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18

в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, перкуторно границы относительной тупости сердца

в пределах нормы. АД - 150/90 мм рт. ст., ЧСС - 92 удара в минуту. Живот мягкий

безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице

отрицательный, дизурических явлений нет. Стул в норме.

Клинический анализ крови: гемоглобин

145 г/л; эритроциты

4,9×10¹²/л;

лейкоциты - 7,0×10⁹/л; СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - нет, в мочевом

осадке лейкоциты - 2-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий холестерин - 5,3 ммоль/л, мочевая кислота -

500 мкмоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л, глюкоза натощак - 5,8 ммоль/л.

Микроальбуминурия: 25 мг/сут.

ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, очаговых изменений

нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через

6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии

(комбинация

Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и ингибитора АПФ Эналаприла 20 мг/сутки) +

соблюдение диеты - АД в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст., мочевая кислота - 300

мкмоль/л, креатинин

- 78 мкмоль/л; альбуминурия - 0 мг/сутки. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

128

Ситуационная задача 121 [K000459]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий, обратился в поликлинику к

врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0 ºС, кашель с

обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле,

головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после

переохлаждения.

Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих

заболеваний нет. В последние несколько лет из Москвы не выезжал.

Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает

внимание повышенная потливость больного. Нѐбные миндалины покрыты беловатым

налѐтом, гиперемированы. В лѐгких дыхание ослабленное справа, множественные

влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до

26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100

ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим

органам и системам без видимых патологических отклонений.

Лабораторные и инструментальные методы обследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин

135 г/л, эритроциты

4,7×10¹²/л,

лейкоциты 11×10⁹/л, палочкоядерные - 28%, сегментоядерные - 57%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,99 г/л, гиалиновые

цилиндры.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 58 ед/л; АСТ - 100 ед/л; креатинин - 115

мкмоль/л; фибриноген - 8 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС

100 уд/мин, единичные

наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда

нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных

отделах правого лѐгкого, деформация корня правого лѐгкого.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой

антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и

факторов риска.

5. Через 3 дня терапии температура тела нормализовалась - 36,8 °С, уменьшилась

интоксикация (снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась

одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

129

Ситуационная задача 122 [K000460]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 65 лет, пенсионер, при обращении к врачу-терапевту участковому

предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, небольшую мокроту

слизистого характера, головную боль, одышку, сердцебиение и слабость в конечностях.

Заболел остро после переохлаждения. Больной страдает ИБС, хронической сердечной

недостаточностью; принимает постоянную терапию

(Периндоприл

2,5 мг

2 раза,

Гидрохлортиазид 12,5 мг, Верошпирон 50 мг, Симвастатин 20 мг). Контактов с больными

туберкулѐзом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из

Москвы не выезжал.

Объективно при осмотре: кожные покровы бледноватые, влажные, цианоз губ.

Температура тела

37,8

°С. Язык обложен беловатым налѐтом. В лѐгких дыхание

ослабленное везикулярное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы

выслушиваются в нижнем отделе левого лѐгкого. ЧД в покое до 24 в минуту. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД -

110/70 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края рѐберной дуги. Дизурических

явлений нет. Голени пастозны. По другим органам и системам без видимых

патологических отклонений.

Клинический анализ крови: гемоглобин

126 г/л; эритроциты

4,2×10¹²/л;

лейкоциты - 10,9×10⁹/л; палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 77%; СОЭ - 30

мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1012, белок - 0,33 г/л, в осадке

лейкоциты - 2-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 38 ед/л; АСТ - 35 ед/л; мочевина - 9 ммоль/л,

креатинин - 120 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС

100 уд/мин, единичные

наджелудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка. Очаговых

изменений миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление лѐгочного рисунка в базальных

отделах левого лѐгкого.

ЭХО-КГ: умеренно расширены полости левого желудочка, гипертрофия задней

стенки левого желудочка, фракция выброса - 45%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой

антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и

факторов риска. Обоснуйте свой выбор.

5. Через

3 дня терапии температура нормализовалась

- 36,6

°С, самочувствие

улучшилось (одышки нет). Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте

Ваш выбор.

130

Ситуационная задача 123 [K000461]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

тошноту, острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма

пищи, тошноту, рвоту «кофейной гущейª, однократно чѐрный «дегтеобразныйª стул.

Лечится по поводу ревматоидного артрита, длительно (более 3 месяцев) принимала

Индометацин по 1 таблетке 3 раза в день. Ранее данных жалоб не отмечала, к врачу не

обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пониженного

питания. Язык обложен белым налѐтом, влажный. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД -

16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 88 ударов в минуту, АД - 110/70 мм

рт. ст. Живот напряжѐнный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы

раздражения брюшины отрицательные. Стул чѐрный «дегтеобразныйª. Мочеиспускание

не нарушено.

Клинический анализ крови: гемоглобин

100 г/л; эритроциты

3,0×10¹²/л;

лейкоциты 8,4×10⁹/л; палочкоядерные - 4%; сегментоядерные - 61%; эозинофилы - 1%;

лимфоциты - 30%; моноциты - 4%; СОЭ - 20 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой группы противоязвенных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в

стартовой терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через

2 недели терапии выявлены признаки рубцевания язвы. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

131

Ситуационная задача 124 [K000919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим

количеством слизисто-гнойной мокроты

(до

300 мл/сут) с неприятным запахом;

кровохарканьем, повышением температуры до 39 °С, недомоганием, одышкой. Известно,

что около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно покинул

отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней назад.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс

94 в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см,

тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими слева

перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное, ослабленное. Слева в

нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД

- 24 в минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте тактику лечения пациента.

5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.

132

Ситуационная задача 125 [K000926]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р.

45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды,

тошноту.

В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во

время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды.

Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение - в течение 2 недель на

фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала Альмагель при возникновении

неприятных ощущений.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 166 см, вес - 64 кг. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот

мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита

отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических

примесей.

На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.

Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками

атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо.

Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный

отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест

положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с

атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор.

5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента.

133

Ситуационная задача 126 [K000933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Предъявляет жалобы

на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку.

Вышеописанная симптоматика появилась около

2 часов назад после интенсивной

физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки Нитроглицерина - без эффекта.

Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних

10 лет с

максимальными цифрами артериального давления

200/100 мм рт. ст. Регулярно

лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет.

Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В лѐгких перкуторный

звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм

правильный, АД - 160/100 мм рт. ст., ЧСС - 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления в норме.

На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в

отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной

кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ - 30 минут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?

Обоснуйте свой выбор.

4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на

догоспитальном этапе?

5. Достаточно ли данных для постановки диагноза? Обоснуйте свой ответ. При

необходимости предложите дополнительные методы исследования.

134

Ситуационная задача 127 [K000934]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина

59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом

диспансере с 1 сентября по 14 сентября по поводу переднего Q-образующего инфаркта

миокарда от 1 сентября. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли

с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации.

Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до

максимальных цифр 160/90 мм рт. ст. Постоянно лекарственную терапию не получал,

эпизодически принимал каптоприл

25 мг. При физической нагрузке периодически

возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался.

Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта

миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана.

При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней

межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней

межжелудочковой артерии.

В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25

ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак - 4,5.

ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.

Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст.,

трикуспидальная регургитация

1 ст. Нарушение диастолической функции левого

желудочка (VE/VA <1,0). ФВ - 48%.

Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент

направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до

30 сентября.

Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС

137 ударов в минуту

достигнута при нагрузке 100 Вт.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 минут пройдено 412 метров.

30 сентября явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не

беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка.

Постоянно принимает Аспирин 100 мг/сут, Клопидогрел 75 мг/сут, Аторвастатин

40 мг/сут, Бисопролол 2,5 мг/сут, Лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 37 кг/м². Кожные покровы

чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в

минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД -

150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень

и селезѐнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

135

Ситуационная задача 128 [K000935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз

последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько

дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели. Однократно

поднималась температура до

37,8

°С. Из анамнеза

- СД 2 типа 3 года, получает

Метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается.

Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает Валсартан 40-80 мг/сутки в зависимости

от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт. ст. при рабочем 135/80 мм

рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно менеджером. Головные

боли чаще возникают после ночной смены. У матери гипертоническая болезнь, у отца

ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.

При осмотре - повышенного питания. ИМТ - 29 кг/м²,объѐм талии (ОТ) - 100 см.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в минуту. В сердце тоны

ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС - 78 ударов в минуту. АД -

135/85 мм рт. ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный,

слегка увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не

увеличены. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих

сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,4×10¹²/л, гемоглобин - 142 г/л, цветовой

показатель - 0,85, лейкоциты - 11×10⁹/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 72%,

лимфоциты - 16%, моноциты - 4%. СОЭ - 25 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белок - следы, лейкоциты - 20-30 в

поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови: глюкоза крови - 5,2 ммоль/л, НвA1c - 5,6%, АЛТ

- 25 МЕ/л, АСТ - 15 МЕ/л, креатинин - 75 мкмоль/л.

Рентгенография лѐгких - без патологии.

ЭКГ - синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 84 удара в

минуту.

УЗИ брюшной полости - печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный

пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно

уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти

конкрементов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

137

Ситуационная задача 129 [K000936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,

учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при

физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено,

что много лет имеет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает

бухгалтером. Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту

возникает после съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее

больной к врачам не обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит.

Аллергический анамнез не отягощѐн.

При осмотре повышенного питания. ИМТ - 31 кг/м², объѐм талии (ОТ) - 100 см.

Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не

увеличены. В лѐгких

- перкуторно звук лѐгочный, аускультативно

- дыхание

везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸

акцент II тона над аортой, ЧСС - 64 удара в минуту, АД - 180/100 мм рт. ст. Язык

влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт

подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову - 11×10×6 см, выступает на 2

см из-под рѐберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на

артериях стоп сохранена, не снижена.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,4×10¹²/л, гемоглобин - 142 г/л, ЦП - 0,85,

лейкоциты - 5,6×10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты

- 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

В биохимическом анализе крови: общий холестерин - 6,9 ммоль/л, триглицериды -

3,6 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л, глюкоза крови - 9,2 ммоль/л, Нв A1c - 7,6%. АЛТ - 65

МЕ/л, АСТ - 35 МЕ/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой - 5 мкмоль/л, непрямой -

12 мкмоль/л. Амилаза - 60 ЕД.

Рентгенография лѐгких - без патологии.

ЭКГ - синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 64 удара в

минуту.

УЗИ брюшной полости - печень увеличена (12×10×7 см), неравномерно уплотнена,

«блеститª, желчный пузырь не увеличен, стенка

4 мм, взвесь, конкрементов нет,

поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.

139

Ситуационная задача 130 [K000937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение

памяти, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле.

Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно

препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21

день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет.

При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост - 162 см, масса тела -

65 кг. ИМТ - 24,08 кг/м². Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие,

уплотнены, концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -

18 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается

систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС - 110 ударов в

минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной

области отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий анализ крови

— эритроциты

3,6×10¹²/л, анизоцитоз,

микроцитоз, Нb

94 г/л, ЦП

0,6, лейкоциты

5,2×10⁹/л, эозинофилы

1%,

палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 57%, лимфоциты - 28%, моноциты - 9%, СОЭ -

25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 77 г/л, общий билирубин - 15,3

мкмоль/л, непрямой билирубин

12,1 мкмоль/л, железо сыворотки

7,6 мкмоль/л,

ферритин - 8,8 мкг/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 106 в минуту, снижение зубца Т в левых

грудных V5,V6 отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Через

2 месяца регулярной терапии отмечается положительная динамика:

уменьшились слабость и утомляемость, улучшилась память, сердцебиения не

беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем анализе крови

- эритроциты

4,2×10¹²/л, средний диаметр эритроцитов

7,5 мкм, Нb - 122 г/л, ЦП - 0,84,

лейкоциты - 6,7×10⁹/л, эозинофилы - 0%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные -

59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 9%, СОЭ - 13 мм/час. Биохимический анализ

крови: железо сыворотки

14,7 мкмоль/л, ферритин

9,8 мкг/л. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

141

Ситуационная задача 131 [K001946]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на немотивированную

слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье,

снижение аппетита, чувство быстрого насыщения. Указанные жалобы появились около 5

месяцев назад и постепенно стали более выраженными.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает из-под

края реберной дуги на 6 см).

Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -

68,3×10⁹/л

(промиелоциты

1%, нейтрофильные миелоциты

2%, нейтрофильные

метамиелоциты

6%, нейтрофильные палочкоядерные

14%, нейтрофильные

сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%, моноциты -

1%), тромбоциты - 440×10⁹/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для подтверждения

диагноза.

3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют хронической

стадии заболевания? Ответ обоснуйте.

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с

клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию

промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной пациентки.

5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении данного

заболевания. Ответ обоснуйте.

142

Ситуационная задача 132 [K001947]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П.

70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье,

снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония,

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в

области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.

Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют эластическую

консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).

В анализах крови: гемоглобин

98 г/л, лейкоциты

30×10⁹/л, из них

50%

лимфоциты, тромбоциты - 130×10⁹/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанныеª

клетки, тени Гумпрехта.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой метод

обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.

4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?

5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.

143

Ситуационная задача 133 [K001948]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 26 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В

возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На

фоне приѐма Диклофенака боли прошли через 1 неделю. В течение последних трѐх лет

отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к

нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с

обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого

неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика

носа, «румянецª щѐк, в лѐгких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно - верхняя

граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На

верхушке - трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны

ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот безболезненный.

Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.

3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента?

4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?

5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.

144

Ситуационная задача 134 [K001950]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет.

Два года назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем не

обращался. От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя нежеланием

принимать «химиюª и хорошим самочувствием. В лѐгких при аускультации дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны,

шумов нет. ЧСС - 85 ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет. Индекс массы тела в

норме.

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной

ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для

исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

145

Ситуационная задача 135 [K001951]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад

одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В

детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в подростковом возрасте;

тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит острую респираторную вирусную

инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала появление герпетической сыпи на губах. За

месяц до появления указанных жалоб перенесла опоясывающий герпес, по поводу

которого проводилась симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила

хорошо.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет.

ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в

минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л).

ЭКГ.

Вопросы:

1. Расшифровать ЭКГ, указать, какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

146

Ситуационная задача 136 [K001961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном

суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий

хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает

скованность движений в левом коленном суставе, которая длится 15-20 минут. Боли

появились около 2 лет назад и постепенно усиливались.

При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не

отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в левом

коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.

Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ -

отрицательный.

Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке

Вопросы:

1. Какие изменения видны на рентгенограммах?

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.

3. Укажите факторы риска данного заболевания.

4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы

болезни. Ответ обоснуйте.

5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.

148

Ситуационная задача 137 [K001964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение, слабость

в левой руке и ноге.

Из анамнеза: известно, что 6 месяцев назад пациентка перенесла транзиторную

ишемическую атаку. 3 месяца назад - ОНМК в бассейне средней мозговой артерии,

Акушерский анамнез: 2 беременности, 1 роды. 1 беременность в возрасте 22 лет протекала

нормально, родила здорового доношенного ребенка; 2 беременность в возрасте 36 лет

закончилась смертью плода на

12 неделе беременности

(подтверждена нормальная

морфология плода).

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Моторная афазия.

Отмечается пятнистость кожи цианотичного оттенка, напоминающая

«кружеваª,

локализующаяся в области бѐдер и ягодиц

(сетчатое ливедо). Периферические

лимфатические узлы не увеличены. Конфигурация суставов не изменена, объѐм движений

полный. Над лѐгкими перкуторно лѐгочный звук, аускультативно хрипы не

выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД -

120/75 мм рт. ст. Печень, селезѐнка не увеличены. При пальпации живот мягкий,

безболезненный.

Клинический анализе крови: гемоглобин

112 г/л, лейкоциты

9×10⁹/л,

тромбоциты - 100×10⁹/л, СОЭ - 46 мм/час.

Антитела к нативной ДНК отрицательные. Волчаночный антикоагулянт

положительный - 2,4 условные единицы (норма 0,8-1,2 условных единиц).

Анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-7,

эритроциты - 0-2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту для лечения и

профилактики сосудистых осложнений? Обоснуйте свой выбор.

5. Есть ли показания к госпитализации данной больной? Обоснуйте.

149

Ситуационная задача 138 [K001966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ж. 47 лет поступил в ревматологическое отделение с жалобами на

ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном

и левом коленном суставах, усиливающиеся к утру (в момент пробуждения) и при

движениях, ограничение объѐма движений в вышеперечисленных суставах, отѐчность

голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно

АД не контролирует, терапии не получает), ноющие боли в правой поясничной области.

Работает в офисе, ведѐт малоподвижный образ жизни. Диет не соблюдает.

Наследственный анамнез: мать больного 70 лет страдает гипертонической болезнью,

сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного

благополучия появились сильнейшие жгучие, пульсирующие боли в области

плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего

больной не мог вновь заснуть. Боли в суставе сопровождались появлением его

припухлости, кожа над ним покраснела, стала горячей, натянутой и блестящей.

Повысилась температура тела до 38,2°С. Болевой синдром не купировался приемом

Парацетамола. Кроме того, появились резкое ограничение движений в этом суставе,

болезненность при дотрагивании до него, соприкосновении с простыней. К утру

интенсивность боли заметно ослабела, но припухлость сустава сохранялась. К врачам

пациент обращаться не стал, ничем не лечился; через

2-3 суток боли в I

плюснефаланговом суставе левой стопы купировались полностью, через несколько дней

спустя исчезла и припухлость сустава.

Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в

процесс правого голеностопного сустава. Боли в суставе носили аналогичный характер,

сопровождались общими явлениями в виде субфебрилитета, недомогания, в

продромальный период пациент отметил потерю аппетита, гиперсаливацию и жажду.

Обратился к врачу-терапевту участковому, при обследовании выявлены ускоренное СОЭ

до 52 мм/час, гиперфибриногенемия (6,88 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота в крови -

546 мкмоль/л), гиперхолестеринемия (общий холестерин - 7,2 ммоль/л, липидные фракции

не исследовались), гликемия натощак

6,0 ммоль/л, на рентгенограмме правого

голеностопного сустава изменения не обнаружены. Был назначен Индометацин в дозе 150

мг/сут, на фоне приема которого болевой синдром регрессировал.

В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1

раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в

год. В последние

3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в

поясничной области, в связи с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в

нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.

150

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост

- 166 см, вес - 94 кг. Окружность талии - 107 см. Дефигурация голеностопных суставов,

более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами

не изменена, без локальной гипертермии. Движения в суставах с болезненным

ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД

16 в минуту.

Перкуторный звук ясный лѐгочный над всеми лѐгочными полями. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается. АД -

160/80 мм рт. ст., ЧСС - 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень

перкуторно по краю рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту

для терапии заболевания? Обоснуйте свой выбор.

5. Выберите тактику ведения пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш

выбор.

151

Ситуационная задача 139 [K001970]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и

припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в

нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня,

потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость. Из анамнеза:

около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем

коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала Диколофенак, а

затем Нимесулид с некоторым положительным эффектом. На фоне приѐма данных

препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 ºС. Кожные

покровы и видимые слизистые бледные. Изменения суставов кистей представлены на

рисунке. В области левого локтевого сустава

2 подкожных плотных узелковых

образования размером

0,5×0,5 см. Коленные суставы дефигурированы за счет

экссудативных изменений, определяется гипертермия кожи при пальпации,

положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.

В лѐгких дыхание с жѐстким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны

сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80

мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и

пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×10⁹/л, тромбоциты - 219

тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену).

Электрофорез белков: альбумины - 43,7%, глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, -

26,2%. СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор (РФ) - 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л).

Сывороточное железо - 6,2 мкмоль/л.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах

II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-

IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела

желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.

152

Ситуационная задача 140 [K001979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной

головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости

зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне

стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было обнаружено повышение АД до

180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у врача-терапевта участкового, принимала

гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм

рт. ст.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7 кг/м².

Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96

ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая граница относительной

сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца

ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Отѐков на нижних конечностях нет.

В общем анализе крови без патологических изменений.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и

сформулируйте ЭКГ-заключение.

154

Ситуационная задача 141 [K001980]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в

больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.

Анамнез: в течение последних

15 лет страдает гипертонической болезнью,

систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью

во время сна.

Объективно: состояние тяжѐлое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных

покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по

всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичен,

напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально

на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не

пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и

сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную

диагностику?

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного

состояния?

156

Ситуационная задача 142 [K001982]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент К. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому в связи с впервые

возникшим приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью, слабостью,

незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном

эмоциональном стрессе. Ранее при регулярной диспансеризации никаких заболеваний

выявлено не было, АД было всегда в пределах нормы. На ранее снятых ЭКГ без

патологических изменений. Весьма значительные физические нагрузки переносит

хорошо.

При осмотре: сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В

лѐгких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной

тупости в пределах нормы. Тоны сердца аритмичные, шумов нет, ЧСС - 144 удара в

минуту, пульс

108 в минуту. АД

130/80 мм рт. ст. Печень не увеличена.

Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела 36,9 °С.

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и

сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную

диагностику?

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного

состояния?

157

Ситуационная задача 143 [K001983]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 75 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в

течение последнего месяца. Кроме этого, имеется одышка при незначительной

физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в

последующем усиливались.

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая

боль в области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль эффективно купируется

Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ потери сознания в течение

нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием. В последний

месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД.

Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница относительной

сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные.

Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС - 34 удара в минуту. АД -

180/100 мм рт. ст. В лѐгких жѐсткое дыхание, хрипов нет. Печень выступает из-под

рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные

отѐки на ногах до верхней трети голеней.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и

сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную

диагностику?

5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося

обмороками, является наиболее эффективным?

158

Ситуационная задача 144 [K001984]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику обратился мужчина 42 лет с впервые возникшим приступом

интенсивной сжимающей загрудинной боли без отчѐтливой иррадиации,

сопровождающейся тошнотой, профузным потоотделением, одышкой. К моменту

обращения длительность приступа около 3 часов. Курит много лет, 10-15 сигарет в день.

Артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы,

сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм головы, коагулопатий и

значительных кровотечений в анамнезе нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледные,

гипергидроз. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца

ритмичны. ЧСС

90 ударов в минуту, АД

130/80 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

Экстренно снята ЭКГ:

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и

сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?

159

Ситуационная задача 145 [K001985]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная

42 лет, домохозяйка, обратилась к врачу-терапевту участковому со

следующими жалобами: в течение нескольких лет периодически отмечала общую

слабость, немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад

после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых

суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных

суставов; утренняя скованность в течение 3 часов. Суставной синдром сопровождался

повышением температуры тела до 37,3°С. Домашнюю работу выполняет с трудом.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии.

Тоны сердца ритмичные. АД

130/80 мм рт. ст. Отмечается дефигурация

вышеперечисленных суставов за счѐт экссудативно-пролиферативных явлений, разлитая

болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,0×10⁹/л, СОЭ - 35 мм/час.

Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) - 1:80. Антитела к

циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - 375,8 Ед/мл.

Рентгенограмма суставов кистей: обнаружен околосуставной остеопороз, сужение

суставной щели, единичные узуры костей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему?

161

Ситуационная задача 146 [K001986]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 53 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных,

коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических

упражнений.

Анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно

ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после

непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм

рт. ст. ЧСС - 74 удара в минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С. Отмечается

выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза,

болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и

тазобедренных суставов. Активные и пассивные движения вызывают боль.

Пробы: симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера - 65 см,

Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина - 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см

(4 см).

Рентгенограмма позвоночника и илеосакральных сочленениях: Деформирующий

спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

Общий анализ крови: эритроциты

4,2×10¹²/л, Hb

122 г/л, тромбоциты

220×10⁹/л, лейкоциты - 10×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 63%, моноциты - 4%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 30%, СОЭ - 18 мм/ч.

Иммунологические тесты: С-реактивный белок - 5 мг/л, ревматоидный фактор -

отрицательный.

Общий анализ мочи - норма.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет Ваша тактика лечения данного заболевания?

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение при наличии у пациента

внеаксиальных проявлений заболевания?

162

Ситуационная задача 147 [K001987]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной

64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы,

покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8

лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные

боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно

рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение

последних

6 месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты

желтовато-бурового цвета размером до 3-4 мм.

Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области

хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования

величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области

1 и

2 плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью,

покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами.

Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над

суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД - 170/105 мм рт. ст. ЧСС - 84

удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от

срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Мочевая кислота - 780 ммоль/л, холестерин крови - 6,7 ммоль/л, триглицериды -

2,7 ммоль/л, ЛПВП - 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак - 6,2 ммоль/л, через 2 часа после

приема 75 г глюкозы - 6,4 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный

период?

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции артериальной

гипертензии и гиперхолестеринемии и почему?

163

Ситуационная задача 148 [K001988]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 47 лет жалуется на слабость, быструю утомляемость, одышку и

сердцебиение при небольшой физической нагрузке, бледность кожных покровов,

ломкость ногтей, обильные менструации.

Из анамнеза известно, что менструации у пациентки стали обильными около 6

месяцев назад, гинекологом выявлена миома матки небольших размеров, требующая

только наблюдения. Остальные вышеперечисленные жалобы появились 2-3 месяца назад с

медленным нарастанием; отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон), желание

есть мел (в остальном питание обычное); изредка беспокоило головокружение. Ранее, во

время двух беременностей и родов, отмечалась анемия лѐгкой степени. Донором не была.

При осмотре: состояние удовлетворительное, среднего питания. Кожные покровы и

слизистые умеренно бледные, в уголках рта неглубокие трещинки, ногти ломкие, с

выраженной продольной исчерченностью и намечающейся вогнутостью. В лѐгких

дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС -

78 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный

во всех отделах. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей.

В общем анализе крови: эритроциты - 2,9×10¹²/л, гемоглобин - 70 г/л, цветовой

показатель - 0,73; анизоцитоз++, пойкилоцитоз++, микроцитоз++; лейкоциты - 3,8×10⁹/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 54%, эозинофилы -

5%, лимфоциты - 33%, моноциты - 6%, базофилы - 1%;тромбоциты - 200×10⁹/л; СОЭ - 15

мм/ч.

Общий анализ мочи - в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат группы железосодержащих Вы рекомендовали бы пациентке?

Какой путь введения препарата? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 1 месяц регулярной терапии железосодержащим препаратом самочувствие

больной существенно улучшилось, в анализе крови гемоглобин поднялся до 110 г/л.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш ответ.

164

Ситуационная задача 149 [K001989]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 47 лет доставлен в приѐмное отделение с жалобами на повышение

температуры тела до 38,5 °С градусов, кашель с трудноотделяемой мокротой «ржавогоª

цвета, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, чувство

нехватки воздуха, головокружение.

Из анамнеза известно, что пациент заболел 3 дня назад - после переохлаждения

повысилась температура тела, появился кашель. Лечился самостоятельно

(Аспирин,

Парацетамол), но состояние ухудшалось: появились вышеперечисленные жалобы.

Бригадой скорой помощи доставлен в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, цианоз губ, кончиков

пальцев. Правая половина грудной клетки отстаѐт при дыхании. Притупление

перкуторного звука, усиление бронхофонии в IV-V межреберье по среднеключичной

линии справа. При аускультации в том же отделе дыхание бронхиальное, крепитация.

Тоны сердца приглушены, учащены. ЧСС - 96 ударов в минуту, АД - 85/50 мм рт. ст.

Сатурация - 80%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

В общем анализе крови: лейкоциты

22×10⁹/л, юные формы

10%,

палочкоядерные нейтрофилы - 23%, сегментоядерные нейтрофилы - 30% , эозинофилы -

2%, лимфоциты - 30%, моноциты -5%. СРБ - 125 мг/л.

Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

165

Ситуационная задача 150 [K001990]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 47 лет вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением давящей

боли за грудиной. Боль появилась 40 минут назад, в покое, не купировалась 2 дозами

Изокета. Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.

Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо.

В течение 6 дет периодически повышалось АД до 160/100 мм рт. ст. При

повышении АД принимал Каптоприл, постоянно гипотензивные препараты не получал.

Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД - 18 в

минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Пульс на сосудах

нижних конечностях сохранѐн.

Зарегистрирована ЭКГ.

Больной доставлен в приѐмное отделение больницы с отделением

рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

169

Ситуационная задача 151 [K001991]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 55 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли

сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров

или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие

через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не пользовался. Беспокоит также

одышка при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько

недель назад.

Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в течение полутора лет. В

начале они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев

носят описанный выше характер. Больной получает Бисопролол 5 мг в сутки и Кардикет

40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½

пачки в день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в

возрасте 59 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 24 кг/м². Окружность талии -

96 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД -

130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и

селезѐнка не увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ТГ - 2,7

ммоль/л, глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле

CKD-EPI) - 86,6 мл/мин.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 82 удара в минуту, нормальное положение ЭОС,

соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено.

Выполнена ВЭМ

- проба прекращена на нагрузке

75 Вт из-за появления

дискомфорта в грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное

произведениеª составило 195.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Больному проведена ЭХО-кардиография. Фракция выброса составила 40%. Какие

лечебные мероприятия необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Проведена коронарография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии

70%. Какова тактика дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

171

Ситуационная задача 152 [K001992]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные

боли. Из анамнеза известно, что головные боли появились два года назад. Появление

головных болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю

после ангины, отметил появление мочи цвета «мясных помоевª, при этом мочеиспускание

было безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета

«мясных

помоевª регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный жѐлтый цвет. К

врачам не обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоевª в течение суток повторился

спустя год во время ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать

- 60 лет, часто болеет ангинами, в течение 2 лет - гипертоническая болезнь. Отец умер в

возрасте 55 лет от онкологической патологии.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 24,2 кг/м². Кожные покровы

чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны

сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 удара в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Живот

мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: эритроциты - 4,57×10¹²/л, гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты -

5,51×10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты - 254×10⁹/л, СОЭ - 26

мм/час.

Общий холестерин - 4,9 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ХС-

ЛПНП - 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак - 4,2 ммоль/л, креатинин - 135 мкмоль/л, СКФ (по

формуле CKD-EPI) - 58 мл/мин, мочевина - 9,4 ммоль/л, мочевая кислота - 0,40 ммоль/л,

общий билирубин - 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 28 МЕ/л, общий белок

- 70 г/л, альбумины - 36 г/л.

В анализах мочи: относительная плотность - 1014, цвет жѐлтый, реакция кислая,

белок - 0,88 г/л, эритроциты - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения,

эпителий плоский - единичные клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет,

ураты +. Суточная протеинурия - 500 мг.

УЗИ почек: положение почек обычное, размеры - 11×5,6 см, паренхима - 1,7 см.

Чашечно-лоханочный комплекс не изменѐн. Дополнительных образований и

конкрементов не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

5. Обоснуйте длительность терапии у данного пациента.

172

Ситуационная задача 153 [K001993]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 66 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Диагноз «ИБС,

стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в

2013 году), коронаросклероз (коронарография в 2013 г., 2014 г.). Постоянная форма

фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО4. ХСН II Б, ФК IIIª.

Жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, кашель,

преимущественно в горизонтальном положении и ночью, отѐки нижних конечностей. При

осмотре АД - 120/70 мм рт. ст., PS - 60 ударов в минуту, при аускультации лѐгких

отмечаются влажные хрипы с обеих сторон, отѐки стоп и голеней.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС - 65 ударов в минуту, отклонение ЭОС влево,

признаки рубцовых изменений левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе).

ЭХО-КГ: общая сократимость миокарда левого желудочка снижена (ФВ=30%).

Биохимия крови: АСАТ - 45 ед/л, АЛАТ - 39 ед/л, креатинин - 98 мкмоль/л, ОХС -

4,5 ммоль/л, ТГ - 1,4 ммоль/л, ЛВП - 1,0 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, К+ - 4,0

ммоль/л.

На момент осмотра пациент получает: Верошпирон 25 мг 1 раз в день; Бисопролол

5 мг 1 раз в сутки; Аторвастатин 40 мг вечером; Дигоксин 0,125 мг 1 раз в день; Варфарин

5 мг 1 раза в день.

Больной госпитализирован.

Вопросы:

1. Оцените адекватность выбранной диуретической терапии тяжести состояния

пациента.

2. Назовите критерии эффективности диуретической терапии для данного пациента.

3. Укажите комбинацию лекарственных препаратов, сочетание которых усиливает

риск брадикардии и АВ-блокады. Перечислите методы контроля безопасности

фармакотерапии.

4. Укажите лабораторный показатель и его целевое значение для оценки

эффективности и безопасности назначения Варфарина.

5. Изменение каких лабораторных показателей и во сколько раз может

свидетельствовать о развитии побочных эффектов на фоне приѐма статинов?

173

Ситуационная задача 154 [K001994]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 37 лет находится в стационаре, диагноз «внебольничная пневмония с

локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжѐлое течение, ДН Iª.

Заболел остро 4 марта: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8 °С. В

течение последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в

правой половине грудной клетки, температура в пределах 38-38,7 °С. Самостоятельно

принимал противовирусные препараты

(Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие

средства, врача-терапевта участкового на дом не вызывал. В связи с отсутствием

улучшения состояния, сохранением кашля, болей в грудной клетке и повышения

температуры тела 7.03, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в терапевтическое

отделение.

Рентгенография лѐгких

(7 марта): признаки пневмонии нижней доли правого

лѐгкого.

Общий анализ крови (7.03): Нb - 145 г/л, лейкоциты - 18×10⁹/л, эритроциты -

4,5×10¹²/л, тромбоциты

240×10⁹/л, палочкоядерные

12%, лимфациты

20%,

нейтрофилы - 74%, эозинофилы - 1%, моноциты - 3%, СОЭ - 25 мм/ч.

Лист назначения.

174

Ситуационная задача 155 [K001995]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

повышение температуры до 38,5 °С, слабость, боли в горле при глотании.

Анамнез: заболела остро, около недели назад - повысилась температура до 38 °С,

стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с

положительным эффектом - температура снизилась до 37 °С, однако боль в горле

продолжала беспокоить.

Сопутствующие заболевания: наблюдается у врача-ревматолога с диагнозом

«первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного суставаª.

Принимает Диклофенак 75 мг 2 раза в день per os.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела

°С.

Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при

осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется,

определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе.

При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше

справа), множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы

увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между

собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все

отделы, ЧД - 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные.

ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с

обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Назначьте лечение.

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на

повторный амбулаторный приѐм к врачу-терапевту участковому. Получен результат

общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 3,8×10¹²/л, ЦП - 0,93,

ретикулоциты

0,8%, тромбоциты

190×10⁹/л, лейкоциты

1,0×10⁹/л,

палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%,

моноциты - 3%, лимфоциты - 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова

дальнейшая тактика ведения пациентки?

176

Ситуационная задача 156 [K001996]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

повышение температуры до 38 °С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.

Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38 °С, отмечал

общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель

со скудной светлой мокротой.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7 °С.

Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет.

Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине

правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии

- притупление

перкуторного звука. ЧД - 20 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца

ритмичные, ясные. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный,

оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Назначьте обследование, обоснуйте.

3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции -

выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Назначьте

лечение.

4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала

зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через

3 дня пациент явился на

повторный приѐм к врачу-терапевту участковому. Получен результат общего анализа

крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×10¹²/л, ЦП - 0,91, ретикулоциты - 1,0%,

тромбоциты - 220×10⁹/л, лейкоциты - 0,9×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%,

сегментоядерные нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%, моноциты -

4%, лимфоциты

86%, СОЭ -

30 мм/ч. Установите окончательный диагноз,

обоснуйте.

5. Дальнейшая тактика лечения пациента.

177

Ситуационная задача 157 [K001997]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

эпизоды внезапно возникающего головокружения при интенсивной физической нагрузке,

эпизод кратковременной потери сознания.

Анамнез: ранее у врачей не наблюдался, хронические заболевания отрицает.

Считает себя больным в течение

2 месяцев, когда впервые появились эпизоды

головокружения. Накануне вечером после интенсивной нагрузки (переносил мебель) был

эпизод кратковременной потери сознания. К врачу не обращался.

Наследственность: отец - внезапная смерть в 43 года.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и

слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Периферических отѐков нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет,

ЧД - 14 в минуту. Верхушечный толчок усилен, концентрический. Тоны сердца

ритмичные, ясные. ЧСС - 60 ударов в минуту. В области верхушки и вдоль левого края

грудины выслушивается интенсивный систолический шум. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул

оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пациенту снята ЭКГ

- ритм синусовый, правильный, ЧСС

64 в минуту.

Отклонение ЭОС влево. RV6>RV5>RV4. Индекс Соколова-Лайона - 45 мм.

Вопросы:

1. Предложите план обследования пациента, обоснуйте.

2. Пациенту проведено обследование: ЭХОКГ - полости сердца не расширены, ФВ -

56%. Толщина задней стенки ЛЖ - 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки -

18 мм, индекс массы миокарда - 132 г/м². Ваши дальнейшие действия для постановки

диагноза. Обоснуйте свой выбор.

3. По результатам самостоятельного контроля АД и СМАД у пациента

регистрируются нормальные значения АД. По результатам лабораторно-

инструментального обследования не выявлено поражения других органов-мишеней,

факторов риска нет. Поставьте окончательный диагноз.

4. Обоснуйте диагноз.

5. Назначьте терапию, дайте рекомендации.

178

Ситуационная задача 158 [K001998]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу,

отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при

наклоне вперед. Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего

ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в

день, алкоголь употребляет в минимальных количествах.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

31 кг/м².

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС - 72 удара в

минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ -

синусовый ритм, ЧСС - 70 ударов в минуту, горизонтальное положение электрической

оси сердца, вариант нормы.

Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии

слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода

размером до 5 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов и 1-2 их представителей в составе

комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке?

179

Ситуационная задача 159 [K002000]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи.

Анамнез: считает себя больной в течение 3 месяцев, когда впервые появились

жалобы на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы

стали нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи.

Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией - месячные обильные, затяжные, по

7-10 дней каждые 28 дней.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые

бледные, сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью,

«ложкообразныеª. Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД - 21 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС

- 90 ударов в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Через 2 дня пациентка пришла на повторный приѐм с результатами анализов:

клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12×10¹²/л, MCV - 75

фл, MCH - 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты - 226×10⁹/л, лейкоциты -

4,9×10⁹/л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты - 0,10×10⁹/л,

лимфоциты - 1,7×10⁹/л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо - 4,2 мкмоль/л, ОЖСС

- 82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина - 23,5%, АЧТВ - 26 с, ПТВ - 14

с, фибриноген - 3,1 г/л. Консультация врача-гинеколога назначена на следующий

день. Назначьте лечение.

5. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка

сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л,

эритроциты

4,2×10¹²/л, MCV

82 фл, MCH - 28 пг, ретикулоциты

1,2%,

тромбоциты

260×10⁹/л, лейкоциты

5,2×10⁹/л, палочкоядерные

сегментоядерные - 55%, моноциты - 0,10×10⁹/л, лимфоциты - 1,4×10⁹/л, СОЭ - 17

мм/ч. Пациентка также наблюдается у врача-гинеколога, принимает терапию по

поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения

в анализах. Ваши дальнейшие действия.

180

Ситуационная задача 160 [K002001]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа,

иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2-3 часов,

средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого

количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приѐма

спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют

головная боль, сухость во рту.

Считает себя больной около

4-5 дней, когда впервые появились острые

приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть

живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в

последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались

при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту.

Для купирования болевого синдрома принимала Но-шпу, Анальгин с улучшением. В

течение последующих трѐх дней интенсивность болевых ощущений и длительность

приступов возросли, в связи с чем обратилась к врачу-терапевту участковому.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и

влажности, отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД - 130/85 мм рт. ст. ЧСС - 79 в минуту,

ритмичный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не

затруднено. Симптом поколачивания слабоположительный справа. Пальпация

мочеточников болезненная справа.

В анализах: лейкоциты - 10,8×10⁹/л, гемоглобин - 120 г/л, СОЭ - 17 мм/ч, креатинин

- 105 мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости и малого таза: в просвете

малого таза справа однородная тень - конкремент верхней трети мочеточника.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной.

181

Ситуационная задача 161 [K002002]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет 21 мая обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациентка перенесла острый нижний

инфаркт миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациентке была выполнена коронарография -

выявлен стеноз огибающей ветви 85%, (ПМЖВ стеноз 45%, ОВ 45%), в связи с чем

проводились трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с

лекарственным покрытием. В течение трех лет у пациентки верифицирована постоянная

форма фибрилляции предсердий. У пациентки в анамнезе были 2 попытки восстановления

ритма с помощью электроимпульсной терапии, которые оказались неуспешными.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

аритмичные. ЧСС - 140 ударов в минуту, пульс - 110 ударов в минуту. АД - 110/80 мм рт.

ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 4,8 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,1

ммоль/л; ХС-ЛПНП - 3,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз пациентки.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов, сроки их применения, которые должны быть

рекомендованы для приѐма пациентке. Обоснуйте их применение.

5. Учитывая жалобы пациентки на сердцебиение, несмотря на приѐм препаратов,

перечисленных в прошлом вопросе, какова дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте

Ваш выбор.

182

Ситуационная задача 162 [K002003]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 68 лет 18 апреля обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт

миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография - выявлен

стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем

проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с

лекарственным покрытием.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной

гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм

рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые,

гиперемированы. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии

нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 5,4 ммоль/л, ТГ - 1,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,1

ммоль/л; ХС-ЛПНП - 3,6 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть

рекомендованы на постоянный приѐм пациенту. Обоснуйте их применение.

5. Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не

обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал

скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

183

Ситуационная задача 163 [K002005]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку,

возникающие во время быстрой ходьбы, интенсивной физической нагрузке,

сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в покое. Считает себя больным в

течение двух месяцев, лечился у врача-невролога с диагнозом "межреберная невралгия".

Принимал Анальгин, Диклофенак, физиотерапевтические процедуры - без эффекта.

Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с

максимальным повышением цифр АД до

175/100 мм рт. ст., постоянную

антигипертензивную терапию не получает.

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до

55 лет.

Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь

умеренно употребляет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост - 170 см, вес - 98

кг. ИМТ - 33,91 кг/м². Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые

слизистые обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание

везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью

лѐгких ясный лѐгочный звук. ЧДД - 17 в минуту. Аускультативно: на верхушке сердца

ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД -

170/100 мм рт. ст. ЧСС

88 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин - 5,6 ммоль/л, ТГ - 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин - 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI)

= 84 мл/мин.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС - 88 ударов в минуту. Гипертрофия

миокарда левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы лекарственных препаратов необходимо назначить пациенту?

Обоснуйте свой выбор.

5. На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в

4 сегментах. Ваша

дальнейшая тактика ведения больного?

184

Ситуационная задача 164 [K002008]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство,

преимущественно возникающие при быстрой ходьбе или при подъѐме по лестнице более

чем на один пролет в обычном темпе, купирующиеся приѐмом

1 таблетки

Нитроглицерина сублингвально.

Из анамнеза известно, что впервые загрудинные боли возникли около двух лет

назад, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал.

Вредные привычки: курит в течение длительного времени по 2 пачки в сутки;

злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 36,6

°С. Рост - 162 см, вес - 95 кг. ИМТ - 36,2 кг/м². Гиперстеническое телосложение. Кожные

покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности.

Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, проводится во все отделы, хрипов

нет. ЧДД

18 в минуту. При перкуссии определяется смещение левой границы

относительной тупости сердца влево на

0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный. АД - 130/80 мм рт. ст. ЧСС - 87 ударов в минуту. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счѐт подкожно-

жирового слоя. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Симптом поколачивания

по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме.

В анализах: общий холестерин - 6,2 ммоль/л, ТГ - 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,8

ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2 ммоль/л.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС - 76 уд/мин. Отклонение ЭОС влево.

Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение и обоснуйте.

5. При проведении стресс-эхокардиографии выявлено ухудшение локальной

сократимости миокарда в 4 сегментах. Ваша тактика ведения.

185

Ситуационная задача 165 [K002011]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 24 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, повышение температуры тела до 39,2 °С, тянущие боли в поясничной области,

частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила

появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено

лечение.

В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами,

выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено

санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.

Ухудшение состояния около

2 недель назад, когда после переохлаждения

появились озноб, повышение температуры тела до 39 °С, сильные приступообразные боли

в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым

болезненным мочеиспусканием.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост - 175 см. Вес - 64

кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в

минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной

области положительный справа. Частое болезненное мочеиспускание.

В анализах: лейкоциты - 8,9×10⁹/л, СОЭ - 36 мм/час, мочевина - 4,3 ммоль/л,

креатинин - 72,6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л. СКФ - 92 мл/мин/1,73м².

Общий анализ мочи: удельный вес - 1009, белок - 0,5, лейкоциты - вне поле

зрения, слизь, клетки плоского эпителия.

Обзорная и экскреторная урография

- почки расположены обычно, теней

конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты,

лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа.

Уродинамика не нарушена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

186

Ситуационная задача 166 [K002013]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 26 лет, домохозяйка, поступила в отделение по направлению врача-

терапевта участкового в плановом порядке с жалобами на головную боль по утрам,

кошмарные сновидения, «разбитостьª в утренние часы.

Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом

1 типа

3 года. На

протяжении всех лет регулярно вводит препараты инсулина: Протафан (продлѐнный

инсулин) 12 Ед в 8.00 и 14 ед. п/к в 20.00 и Ново-Рапид (инсулин короткого действия) 8

ед. - 6 ед. - 4 ед. п/к. НbA1c 3 месяца назад - 6,0%. В течение последней недели стала

отмечать вышеописанные жалобы. Регистрировала глюкозу утром натощак

- 9,8-8,2

ммоль/л. Самостоятельно увеличила вечернюю дозу Протафана до 16-18 ед., улучшения

не отмечалось, просыпалась ночью от кошмарных сновидений и выраженной потливости.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Активна. Кожные

покровы и слизистые нормальной влажности и тургора. Отѐков нет, стрий нет. Масса тела

- 70 кг, рост - 175 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в 1 минуту. Сердечные

тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 80 в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс на всех артериях

удовлетворительного качества. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не

увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Тактильная,

болевая, температурная чувствительность сохранена. Щитовидная железа не увеличена,

безболезненная. Лактореи нет.

В анализах: в 12.00 глюкоза капиллярной крови (экспресс методом) - 4,7 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

187

Ситуационная задача 167 [K002014]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 54 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу-терапевту

участковому с жалобами на приливы жара несколько раз в день на фоне постоянного

сердцебиения, бессонницу, плаксивость, непереносимость духоты.

Из анамнеза известно, что за последний год после стресса похудела на 10 кг. С

детства витилиго. Менструальный цикл с 15 лет до настоящего времени, регулярный, 2

беременности и

2 родов. При осмотре: состояние удовлетворительное, больная

эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук. Вес - 61

кг, рост

170 см. Кожные покровы эластичные, диффузно влажные, тѐплые.

Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД

- 16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс - 118 в минуту. Сердечные тоны громкие,

ритм правильный. АД - 130/60 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Щитовидная

железа видна на глаз, при пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании,

безболезненна. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный

экзофтальм с двух сторон. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3-3,2); св. Т4 =

76,2 пкмоль/л (12,3-25,6); АТ к рецепторам ТТГ = 47 (0). Записана ЭКГ: ЧСС - 116 в

минуту, ритм синусовый.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

188

Ситуационная задача 168 [K002015]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в отделение по направлению

врача-терапевта участкового с жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара,

периодические подъѐмы температуры до 37,1 °С, снижение массы тела на 5 кг.

Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание

на повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, иногда бессонницу. Около

двух месяцев стала ощущать повышение температуры до 37,2°С, постоянное чувство

жара, приступы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась

светобоязнь, чувство «пескаª в глазах.

Объективно: состояние удовлетворительное, суетливая, рост - 162 см, вес - 55 кг.

Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, тѐплые. Подкожная жировая

клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка.

Отѐчность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.

Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС - 108 в минуту, АД - 130/55 мм рт. ст.

Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа

визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной

поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мѐбиуса (+) с обеих

сторон, Грефе (+), Кохера (-).

При лабораторных исследованиях:

общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты

5,6×10⁹/л; глюкоза плазмы - 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин -

17,5 ммоль/л; холестерин - 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

189

Ситуационная задача 169 [K002016]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому с

жалобами на головные боли диффузного характера. Выявлена артериальная гипертензия:

АД сидя - 150/95 мм рт. ст. АД лежа -165/100 мм рт. ст. При обследовании глазного дна:

выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты

(С-Г2), микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза

крови натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л.

Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета,

чистые. Отѐков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ - 103 см, ОБ - 88 см, вес - 107 кг, рост

- 172 см. ЧД в покое - 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный

звук. При аускультации дыхание везикулярное над всеми лѐгочными полями. АД - 175/90

мм рт. ст., ЧСС - 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и

правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный.

Живот увеличен за счѐт жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см,

край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание

не учащено, безболезненное. Стул ежедневно. Диурез не считал. При осмотре нижних

конечностей: кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Отсутствует

температурная чувствительность на стопах и в нижней

⅓ голени, тактильная и болевая

чувствительность сохранены.

Проведено УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости нет. Печень:

правая доля - 183 мм (КВР:130-150), левая доля - 90 мм (КВР 50-60) контуры ровные,

структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок печени

несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь

обычной формы, 68×28 мм, стенка - 2 мм, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм (4-6

мм). Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, чѐткие, структура

диффузно неоднородная, повышенной эхогенности. Селезѐнка

48 см²

(до

50) не

изменена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

190

Ситуационная задача 170 [K002017]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М.

36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение

памяти, снижение интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в

течение 7 месяцев.

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.

Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост - 163 см. Вес - 66 кг.

Температура тела - 36,1 °С. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение.

Пастозность лица, плотные отѐки стоп, нижней трети голени. Волосы на голове редкие,

ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.

Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется

ясный лѐгочной звук. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.

Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого

наполнения, симметричный, 55 в минуту, АД - 126/80 мм рт. ст. Границы относительной

сердечной тупости: правая - 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - нижний край

III ребра, левая - 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,

ритм правильный, шумов нет, 55 в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке.

Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры

печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы

(Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера)

- отрицательные. Поясничная область внешне не

изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются.

Костно-мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при

осмотре, при пальпации плотно-эластичная, безболезненная, узловые образования не

определяются. Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе - отрицательные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие

данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10¹²/л (3,5-4,7×10¹²/л), гемоглобина - 101

г/л; СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар -

отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле

зрения. Глюкоза - 4,0 ммоль/л; железо - 5,5 мкмоль/л. ТТГ - 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. - 6,3

пкмоль/л; АТ к ТПО - 250 Ед/мл (0-30).

УЗИ щитовидной железы: V общ. - 6,3 см³ (8,3-18,0). Повышенной эхогенности.

Структура выражено диффузно-неоднородная.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

191

Ситуационная задача 171 [K002018]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 36 лет поступила в плановом порядке в терапевтическое отделение, с

жалобами на головокружение при вставании с постели, выраженную мышечную слабость,

снижение массы тела на 5 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза жизни: 2 месяца назад на фоне ОРВИ ухудшилось общее состояние,

стала беспокоить общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру,

отметила потемнение кожи, снижение аппетита.

Объективно: масса тела - 54 кг, рост - 169 см. Общее состояние средней степени

тяжести. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно лица,

складок шеи, ладонных складок, послеоперационного рубца после аппендэктомии.

Слизистая полости рта гиперпигментирована. Кожа умеренно влажная. Отѐков нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 76

ударов в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, сидя - 80/50 мм рт. ст. Границы

сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не

увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые

образования не пальпируются.

Исследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

4,0×10⁹/л, эозинофилы

4%, базофилы

1%, палочкоядерные нейтрофилы

3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 41%, лимфоциты - 48%, моноциты - 3%, СОЭ - 13 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1018 , белок - 0,01 г/л, сахар - отр.,

эпителий - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Биохимические показатели:

АСТ - 21 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, глюкоза - 3,5 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, кальций - 2,5

ммоль/л, калий - 5,6 ммоль/л, натрий - 120 ммоль/л, хлор - 97 ммоль/л, креатинин - 98

мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 79 в мин. ЭОС - вертикальная. Без патологии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

192

Ситуационная задача 172 [K002021]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П.

35 лет обратилась на консультативный приѐм к врачу-терапевту

участковому в поликлинику с жалобами на сонливость, слабость, пастозность лица,

сухость кожных покровов, запоры.

Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5

месяцев. Полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба

(ДТЗ). С этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие.

Пастозность лица, отпечатки зубов на языке. Отѐков, стрий, гирсутизма нет. При

перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной сердечной

тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 55 в минуту. АД - 95/70 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не

пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. На коже шеи

послеоперационный рубец. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Лактореи

нет

Результаты исследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10¹²/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты -

6,4×10⁹/л, эозинофилы

1%, базофилы

1%, палочкоядерные нейтрофилы

3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%, СОЭ - 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар - отр.,

эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ - 21 Ед/л,

Na - 139 ммоль/л, К - 4,2 ммоль/л, Fе - 4,7 мкмоль/л.

УЗИ щитовидной железы: V пр. доли - 0 см³, V лев. доли - 1,1 см³, V общ. - 1,1

см³. Нормальной эхогенности. Структура диффузно-неоднородная, узловые образования

не определяются.

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 56 в минуту, ЭОС горизонтальная.

Умеренные метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение

антител: ТТГ - 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. - 7,0 пкмоль/л

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

193

Ситуационная задача 173 [K002022]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В.

45 лет поступила в стационар по направлению врача-терапевта

участкового. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная

жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение

внешности.

Из анамнеза: за последние

5 лет после прекращения менструаций заметно

изменилась внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился

в объѐме живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, появились усы.

Наблюдалась врачом-неврологом в течение 3 лет в связи с болями в пояснице, которые

трактовались как остеохондроз. В течение

2 лет наблюдалась врачом-терапевтом

участковым по поводу АГ (максимальное АД - 170/100 мм рт. ст.)

Объективно: рост - 175, вес - 110 кг, ИМТ - 35,9 кг/м². Больная выглядит

значительно старше своих лет, отмечается перераспределение подкожной жировой

клетчатки, еѐ избыточное отложение в области VII шейного позвонка, в надключичных

областях, на груди и животе. Кожа сухая,

«мраморнаяª, истончена, множество

геморрагий; на локтях, животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бѐдрах

- багрово-красные широкие стрии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в

минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -

92 в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счѐт

подкожной жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная.

Лабораторное исследование. Общий анализ крови: эритроциты

5,3×10⁹/л,

гемоглобин

135 г/л, лейкоциты

- 10,2×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы

10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, эозинофилы -

0%, СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 7,7 ммоль/л, К+ - 2,5 ммоль/л, Nа - 170

ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 42 МЕ, общий

белок - 57 г/л.

Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++, белок -

0,25, лейкоциты ++.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 84 в минуту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены

выраженный остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника.

При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

194

Ситуационная задача 174 [K002023]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М.

46 лет поступил в стационар по направлению врача-терапевта

участкового районной поликлиники. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед

глазами, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, усиливающиеся

при движении, резкая слабость.

Из анамнеза: последние полгода стал отмечать изменения внешности: округлилось

лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме живот, беспокоит сухость кожи,

выпадение волос на голове. Обращался к врачу-неврологу в связи с болями в пояснице.

Последнее время отмечает повышение АД - до 220/110 мм рт. ст., принимает Эналаприл 5

мг×2 р/сут.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост - 161 см. Вес - 95 кг. ИМТ = 36,7

кг/м². Больной выглядит значительно старше своих лет, отмечается перераспределение

подкожной жировой клетчатки: еѐ избыточное отложение в области VII шейного

позвонка, в надключичных областях, на груди и животе. Кожа сухая, «мраморнаяª,

истончена. На животе - багрово-красные широкие стрии. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧД

17 в минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца

приглушены, ритмичные. ЧСС - 88 в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки. Печень и селезѐнка не

увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые

образования не пальпируются.

Результаты исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,3×10⁹/л, гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты -

10,2×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 73%,

лимфоциты - 12%, моноциты - 4%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 11,2 ммоль/л, К+ - 3,1 ммоль/л, Nа - 140

ммоль/л, холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 33 МЕ, общий

белок - 67 г/л. Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++,

белок - 0,03, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2-3 в п/зрения.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 84 в минуту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника: остеопороз костей

позвоночника.

УЗИ надпочечников: правый надпочечник значительно увеличен в объѐме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

195

Ситуационная задача 175 [K002024]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К.

60 лет обратилась на консультативный приѐм к врачу-терапевту

участковому в поликлинику с жалобами на запоры, осиплость голоса, снижение памяти,

слабость, сонливость, пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов.

Из анамнеза известно: данные симптомы беспокоят в течение последних

месяцев.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие,

гиперкератоз локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей

(стопы, голеностопный сустав, верхняя треть голени). Стрий, гирутизма нет. При

перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 15 в минуту. Границы относительной сердечной

тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 60 в минуту. АД - 110/70

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не

пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа

пальпаторно не увеличена, безболезненная, узловых образований не определяется.

Лактореи нет.

Результаты исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×10¹²/л, гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты -

5,9×10⁹/л, эозинофилы

2%, базофилы

1%, палочкоядерные нейтрофилы

3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1021, белок - отр., сахар - отр.,

эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: сахар - 4,4 ммоль/л, АСТ - 16 Ед/л, АЛТ - 19 Ед/л,

Na - 142 ммоль/л, К - 3,9 ммоль/л.

УЗИ щитовидной железы: V пр. доли - 3,0 см³, V лев. доли - 2,1 см³, V общ. - 5,1

см³. Эхогенность повышена. Выраженная диффузно-неоднородная структура, узловых

образований не определяется.

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 59 в минуту, ЭОС вертикальная.

Определяется умеренное снижение вольтажа зубцов. Умеренные метаболические

изменения миокарда.

Гормональный профиль и определение антител: ТТГ - 26,7 мкМЕ/мл.

Т4своб - 6,1 пмоль/л, АТ к ТПО - 271 Ед/мл, АТ к тиреоглобулину - 310 мкг/мл.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

197

Ситуационная задача 176 [K002026]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 18 лет играл с друзьями в футбол. Через 1 час от начала игры стал

менее активным, бледным, пожаловался на головную боль и дрожь в теле, затем

появилась потливость, стал бессвязно разговаривать, после чего потерял сознание.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 4 месяцев страдает сахарным

диабетом 1 типа, получает инсулинотерапию 32 ЕД в сутки.

Объективно: питания удовлетворительного, рост - 174 см, вес - 68 кг. Сознание

отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные, диффузный гипергидроз. На передней

брюшной стенке следы инъекций. Отѐков нет. Тонус мышц повышен. Тонус глазных

яблок повышен. Сухожильные рефлексы повышены. В лѐгких ясный лѐгочной звук,

дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Границы относительной сердечной

тупости: правая - правый край грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см

кнутри от среднеключичной линии, тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 100 ударов в минуту,

пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 100 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт.

ст. Язык влажный. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень не пальпируется,

размеры по Курлову: 10×9×7 см, пузырные симптомы отрицательные, селезѐнка не

пальпируется, почки не пальпируются, синдром поколачивания

- отрицательный.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не

определяются.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л, гемоглобин -146 г/л, лейкоциты -

6,9×10⁹/л, эозинофилы

2%, базофилы

1%, палочкоядерные нейтрофилы

5%,

сегментоядерные нейтрофилы - 55 %, лимфоциты - 31%, моноциты - 6%, СОЭ - 8 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1017, белок - 0,067 г/л, сахар -

отр, ацетон

- отр, эпителий

- 1-2 в поле зрения, лейкоциты

- 1-3 в поле зрения,

эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: билирубин - 16,9, общ. белок - 69 г/л, сахар - 2,2

ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ - 23 Ед/л, Na+ - 141,65 ммоль/л, K+ - 4,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 100 в минуту. ЭОС - горизонтальная. Признаки

метаболических изменений миокарда.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

198

Ситуационная задача 177 [K002027]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали бригаду скорой

помощи.

Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда

(выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась.

Последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе,

разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, накануне была

2-кратная рвота.

Сегодня утром стала безучастной к происходящему вокруг, с затруднением отвечала на

вопросы. Постепенно начала терять сознание, дыхание стало учащенным, глубоким,

шумным.

Объективно: состояние тяжѐлое. Положение пассивное (лѐжа на кровати), сознание

отсутствует. Питание пониженное, гипотрофия подкожно-жирового, мышечного слоя.

Рост - 154 кг, вес - 33 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные,

сухие, тургор снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет. В

лѐгких при перкуссии - ясный лѐгочной звук. Дыхание глубокое, шумное, резкий запах

ацетона в выдыхаемом воздухе, ЧД - 32 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины,

верхняя- верхний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ЧСС -

110 ударов в минуту. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет, 110 в минуту. Пульс

ритмичный, малого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, красный.

Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряжѐн при пальпации во всех отделах,

перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из-под рѐберной дуги. Селезѐнка

не пальпируется, почки не пальпируются, синдром поколачивания

- отрицательный.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не

определяются. Лактореи нет.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10¹²/л, гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты -

10,2×10⁹/л, эозинофилы

4%, базофилы

1%, палочкоядерные нейтрофилы

7%,

сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 17%, моноциты - 8%, СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1032, белок - 0,376 г/л, сахар -

10%, ацетон - 4++++, эпителий - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 3-5 в поле зрения,

эритроциты - 3-5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 67 г/л, креатинин - 135 мкмоль/л,

мочевина - 12,7 ммоль/л, сахар - 35,6 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 28 Ед/л, Na+ - 131,3

ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л, Fe2+ - 17,3 мкмоль/л. КЩС: рН - 7,23, ВЕ - 8,3.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 110 в минуту, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС

- вправо. Метаболические изменения миокарда.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

199

Ситуационная задача 178 [K002029]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной

37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость,

головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и

при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и

боли в животе, сопровождающиеся диареей до 2 раз в сутки и несколькими эпизодами

рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном

диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная

лекарственная устойчивостьª. Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе

диспансерного учѐта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и

мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост -

169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи,

плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические

лимфатические узлы не пальпируются. Отѐков нет. Дыхание по всем легочным полям

везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные,

шумы не выслушиваются. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя -

75/45 мм рт. ст. ЧСС - 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения.

Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым

налѐтом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная

болезненность. Печень и селезѐнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом

поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не

увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.

201

Ситуационная задача 179 [K002032]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная

65 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому в

поликлинику с жалобами на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при

физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной

диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка

при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая

желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160 см, масса тела

- 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны

немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета,

сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края

рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,9×10¹²/л, цветовой

показатель - 1,3, ретикулоциты - 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ -

30 мм/час, MCV - 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы,

тельца Жолли и кольца Кебота.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Укажите вероятные причины данного заболевания.

203

Ситуационная задача 180 [K002033]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 28 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому

предъявляет жалобы на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения,

сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость

ногтей отмечает в течение нескольких лет. Слабость, головокружения появились год тому

назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3-4 дня, по 5-6 дней,

регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с

поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90

ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и

селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин

75 г/л, эритроциты

3,3×10¹²/л,

лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ - 12 мм/час, MCV - 70 фл., MCH - 21,0

пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки - 6 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей профилактики

заболевания?

204

Ситуационная задача 181 [K002034]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 20 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому

предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи

и склер. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38 °С, были

катаральные явления в течение

3 дней, по поводу чего принимал Парацетамол.

Температура нормализовалась, но появилось желтушное окрашивание кожи и склер,

нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной

окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, АД -

110/80 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень

у края рѐберной дуги, селезенка +3 см.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, эритроциты - 3,1×10¹²/л, цветовой

показатель - 0,9, ретикулоциты - 3%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ -

10 мм/час. Билирубин крови - 33 мкмоль/л, реакция непрямая.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного?

205

Ситуационная задача 182 [K002035]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной

44 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с

жалобами на слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической

нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные

с желтушным оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый,

блестящий, сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на

верхушке, на лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой рѐберной дуги,

перкуторные размеры - 15×10×8 см. Пальпируется селезѐнка, перкуторные размеры -

13×10 см. Усилены рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук.

Клинический анализ крови: гемоглобин

63 г/л, эритроциты

2,6×10¹²/л,

лейкоцитарная формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца

Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин - 55 мкмоль/л, непрямой - 45 мкмоль/л. Результаты

стернальной пункции: эритроидная гиперплазия костного мозга, мегалобластный тип

кроветворения, соотношение эритроидных и миелоидных элементов

1:1, снижено

количество мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания.

206

Ситуационная задача 183 [K002036]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 55 лет 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по

поводу рака лѐгкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение, одышка

при ходьбе. При тщательном обследовании больного, включая КТ органов грудной и

брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания и развитие

метастазов не получено. Клинический анализ крови: гемоглобин - 65 г/л, эритроциты -

2,1×10¹²/л, ретикулоциты - 0,5%, лейкоциты - 1,9×10⁹/л, тромбоциты - 90×10⁹/л, СОЭ - 35

мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном представлен жировой

тканью, в которой определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани.

Лейкоцитарная формула без особенностей.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

207

Ситуационная задача 184 [K002037]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной

38 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с

жалобами на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость, головокружения,

сердцебиение при физической нагрузке.

Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки,

по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение последних 3

месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружения,

тѐмная окраска стула. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы и слизистые бледноватой окраски. В лѐгких везикулярное дыхание.

Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,

умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 73 г/л, эритроциты - 3,2×10¹²/л, цветовой

показатель - 0,71, ретикулоциты - 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ -

10 мм/час, MCV - 70 фл., железо сыворотки - 7 мкмоль/л. ОЖСС - 115 мкмоль/л.

Заключение ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Назовите показания к исследованию костного мозга.

208

Ситуационная задача 185 [K002038]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной

23 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с

жалобами на общую мышечную слабость, утомляемость, головные боли, резкое снижение

работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду, частое обильное

мочеиспускание. Заболел около месяца назад после нервного потрясения (нападение

хулиганов). Появились жажда и зуд кожи. Стал худеть (за последние две недели потерял

около 8 кг), несмотря на то, что аппетит сохранялся, и он довольно много ел. Заметил, что

стал по несколько раз просыпаться по ночам, чтобы помочиться, чего прежде не бывало.

При осмотре: истощѐн, кожа сухая, шершавая. На спине - следы расчесов. Язык красный,

липкий. Изо рта

- сладковато-кислый запах. Тоны сердца приглушены, умеренная

тахикардия (до 90 ударов в минуту). Живот спокойный. Печень увеличена на 2 см.

Селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие наиболее частые осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

209

Ситуационная задача 186 [K002039]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 50 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому. Из

анамнеза: в последний год отмечает по ночам боли в области верхней трети грудины,

которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после приема

Нитроглицерина. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс - 62 удара в минуту. ЭКГ в покое без

патологических изменений. Проба с физической нагрузкой отрицательная при высокой

толерантности к нагрузке. Во время приступа болей на ЭКГ, снятой врачом скорой

помощи, были зарегистрированы подъѐм сегмента ST в отведениях II, III и AVF с

дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и атриовентрикулярная

блокада II степени. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет у больной отмечается

повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. при оптимальном АД для

больной

130/80 мм рт. ст. Отец умер внезапно в возрасте

57 лет, мать страдает

артериальной гипертензией и ИБС. Больная курит до 20 сигарет в день в течение 25 лет.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

210

Ситуационная задача 187 [K002040]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 19 лет направлен врачом-терапевтом участковым на обследование в

эндокринологическое отделение больницы с подозрением на сахарный диабет, так как в

последнее время у него появились сильная жажда (выпивал до 5 литров воды в сутки),

вставал пить по ночам, но питьѐ воды не давало утоления жажды. Особенно хотелось

очень холодной воды. Одновременно стал часто и обильно мочиться. Моча при этом была

светлой «как водаª. Стал худеть. В прошлом был в автомобильной катастрофе с ушибом

головы. При осмотре - правильного телосложения, пониженного питания. Кожа сухая.

Тургор тканей понижен. Слизистые также суховаты. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 88

ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Живот спокойный. Печень и селезенка не

увеличены. Глюкоза крови натощак - 5,3 ммоль/л. Проба на толерантность к глюкозе -

нормальная. Сахар в моче и ацетон не обнаружены. Обращала на себя внимание низкая

плотность мочи в пробе по Зимницкому (во всех порциях еѐ удельный вес составил не

более 1005). Компьютерная томография гипофиза выявила в задней его доле образование,

подозрительное на аденому.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

211

Ситуационная задача 188 [K002041]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, боли в левой половине

грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С,

слабость. Заболела остро

2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья,

сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением; была

кратковременная потеря сознания. Врачом неотложной помощи была предложена

госпитализация, от которой больная отказалась. Сегодня приступ одышки повторился,

появилось кровохарканье, госпитализирована. Состояние больной тяжѐлое, кожные

покровы бледно-цианотичные. Наблюдаются отѐки нижних конечностей, больше левой,

варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком.

Частота дыханий - 26 в минуту. Пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный, малого

наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над

лѐгочной артерией. При перкуссии лѐгких определяется притупление лѐгочного звука в

левой подлопаточной области, здесь же выслушивается шум трения плевры. На ЭКГ

зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъем сегмента

ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Показания и методы хирургического лечения.

212

Ситуационная задача 189 [K002052]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 21 года вызвал на дом врача-терапевта участкового экстренно в связи с

жалобами на выделение большого количества алой крови из прямой кишки при

дефекации, учащенный стул до 5 раз в сутки, повышение температуры тела до 38 °С,

общую слабость.

Появление крови в стуле отмечает в течение последних 2 месяцев, постепенно стал

учащаться стул, изменилась консистенция до кашицеобразной, появилась общая слабость,

субфебрильная температура, ухудшение в течение 3 дней.

При осмотре кожные покровы бледные. АД - 110/70 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту,

ритмичный. Язык обложен белым налѐтом. Живот мягкий, болезненный в левой

подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пациент направлен в стационар для подбора терапии и дальнейшего обследования

с целью уточнения диагноза.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо выполнить данному больному?

4. Какие группы препаратов могут быть использованы для лечения данного

больного?

5. Каковы возможные осложнения у данного заболевания?

213

Ситуационная задача 190 [K002053]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Студентка 21 года обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому с

жалобами на периодическую диарею, боль и вздутие живота в течение последних 6

месяцев, необъяснимую потерю веса (около 5 кг).

Заметила, что диарея становится не такой выраженной, если она перестаѐт с едой

употреблять хлеб.

Также обеспокоена зудящей сыпью на разгибательных поверхностях обоих локтей,

спонтанно образующимися небольшими кровоизлияниями в кожу.

Отмечает, что начала чувствовать общую слабость и недомогание последний

месяц. При осмотре температура тела - 36,8 °С, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 115/75 мм

рт. ст., ЧДД - 16 в минуту, сатурация О₂ - 99%.

Из анамнеза: болеет сахарным диабетом I типа.

По данным общего анализа крови, сывороточного железа, ферритина, свободного

трансферина, установлена железодефицитная анемия.

Вопросы:

1. Каковы этиология и патогенез данного заболевания?

2. Какие изменения стула характерны для данного заболевания?

3. Назовите и опишите осложнение

(синдром), развивающееся при длительном

неконтролируемом течении данного заболевания.

4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза

заболевания?

5. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

214

Ситуационная задача 191 [K002054]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К врачу-терапевту участковому обратился мужчина

35 лет с жалобами на

интенсивные боли после приѐма пищи в эпигастральной области через 30-60 минут и

проходящих через 1-2 часа, изжогу, тошноту, однократную рвоту на высоте болей,

приносящую облегчение.

Считает себя больным около 15 лет, когда появились неинтенсивные боли в

подложечной области, возникавшие после приѐма пищи.

Амбулаторно был диагностирован хронический поверхностный гастрит. Боли

продолжались 2-3 недели, после чего проходили.

В дальнейшем возникали ежегодно в осенне-весенний период.

При рН-метрии выявлено повышение кислотности желудочного содержимого.

Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету.

При болях принимал Ранитидин (30 мг сутки).

Настоящее обострение началось в марте, длиться уже 3 недели.

Курит в течении 8 лет по 15 сигарет в день.

При пальпации определяется локальная болезненность в эпигастральной области,

положительный симптом Опенховского (боль при поколачивании остистых отростков VII-

XII позвонков).

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями желудка необходимо проводить дифференциальный

диагноз?

3. Какие дополнительные исследования могут быть выполнены для подтверждения и

уточнения диагноза?

4. Каково стандартное лечение данного заболевания (с указанием доз и кратности

введения)?

5. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

215

Ситуационная задача 192 [K002055]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент

40 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с

жалобами на боли в животе, метеоризм, кашицеобразный, иногда водянистый, пенистый

стул, который иногда чередуется с запорами, также отмечает общую слабость.

Своѐ состояние связывает с приѐмом молока, хотя в детстве подобного не замечал.

Симптомы появились после холецистэктомии по поводу гангренозного

холецистита, с развитием в послеоперационном периоде динамической кишечной

непроходимости, по поводу чего была выполнена резекция тонкой кишки. АД - 110/60 мм

рт. ст., PS - 89 ударов в минуту, ЧДД - 18 в минуту, температура тела - 36,7 °С.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Перечислите методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Перечислите основные причины данного состояния.

216

Ситуационная задача 193 [K002056]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта

в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете

беспокоит тошнота, метеоризм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу

хронического калькулезного холецистита.

Подобные жалобы беспокоят в течение года.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой,

дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у

корня. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в

эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×10¹²/л, гемоглобин - 135 г/л,

цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×10⁹/л, лейкоциты - 8,7×10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в

антральном отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.

Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Каков патогенез описанных проявлений?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения

диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

217

Ситуационная задача 194 [K002057]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую

слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

Подобные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ранее не

обследовался.

Кроме того, в последние 4 месяца стал отмечать появление неустойчивости при

ходьбе, ощущение «мурашекª в нижних конечностях, жжение языка.

Из анамнеза известно, что с молодого возраста знает о наличии аутоиммунного

тиреоидита

(регулярно наблюдается у эндокринолога, уровень ТТГ в пределах

нормальных значений).

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные,

нормальной влажности.

Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей.

Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены.

Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии.

Отѐков нет.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты - 2,9×10¹²/л,

цветовой показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×10⁹/л, СОЭ -

15 ммч, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 59 Ед/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз?

4. Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС?

5. Предложите план лечения.

218

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год) - часть 2