Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год) - часть 1

 

  Главная      Учебники - Разные     Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год) 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..       1      2      ..

 

 

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год) - часть 1

 

 

Первичная аккредитация - 2018
Задачи по специальности
«ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛОª
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году
подготовку по образовательной программе высшего медицинского
образования в соответствии с федеральным государственным
образовательным стандартом по специальности «Лечебное делоª
Ситуационная задача 1 [K000058]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при
глотании, першение, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Больна в течение 3 дней.
Объективно: слизистая оболочка нѐбных миндалин и передних нѐбных дужек
гиперемирована. Нѐбные миндалины I степени гипертрофии, покрыты налѐтом беловатого
цвета, легко снимающимся, налѐт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки
умеренно гиперемирована.
В анализе крови: лейкоциты - 13,5×109/л, эритроциты - 3,9×1012/л, гемоглобин - 121
г/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 62%, лимфоциты - 26%, моноциты - 2%,
эозинофилы - 2%, СОЭ - 25 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при
глотании, больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и
при открывании рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 ºС. Голос
имеет гнусавый оттенок, открывание рта затруднено. В глотке определяется
гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация паратонзиллярной области справа,
асимметрия зева за счѐт смещения правой миндалин медиально. Язычок резко отѐчен
и смещѐн несколько влево. Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены
и болезненны. Как вы можете оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и
обоснуйте.
4. Какие методы диагностики необходимо провести?
5. Поставьте диагноз в соответствии с МКБ-10.
1
Ситуационная задача 2 [K000113]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 24 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 40 °С,
сопровождавшееся ознобом; инспираторную одышку при небольшой физической
нагрузке; боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, умеренной
интенсивности, длительные.
Из анамнеза известно, что употребляет героин в течение
4 лет
(инъекции в
локтевые вены, область паха). За
2 недели до госпитализации отметил повышение
температуры до 40 °С. В качестве жаропонижающих больной принимал нестероидные
противовоспалительные препараты. Через 3 суток температура снизилась до 37,2-37,4 °С,
самочувствие несколько улучшилось. Однако через 10 дней лихорадка возобновилась, в
связи с чем пациент был госпитализирован.
При осмотре: кожа бледная, чистая. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. ИМТ - 18 кг/м2. Температура тела - 38,9 °С. В лѐгких дыхание везикулярное,
проводится во все отделы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, на основании
мечевидного отростка - систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой
дыхания. Акцент 2 тона на a. pulmonalis. АД - 110/60 мм рт. ст., ЧСС - 100 ударов в
минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под
края рѐберной дуги, край печени гладкий. Отѐки стоп и голеней. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
В анализах: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 126 г/л, лейкоциты - 15,8×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы - 15%, СОЭ - 42 мм/ч, альбумина сыворотки крови - 29 г/л,
креатинин - 66 мкмоль/л, СКФ - 92 мл/мин/1,73м2, СРБ - 120 мг/л (в норме - до 5 мг/л). В
общем анализе мочи: удельный вес - 1016, эритроциты - 0-1 в поле зрения.
При посеве крови на стерильность дважды выделен S. аureus, чувствительный к
Оксациллину, Цефтриаксону.
Данные ЭхоКГ: размеры камер сердца не увеличены. Митральный клапан: створки
уплотнены, характер движения створок разнонаправленный. Трикуспидальный клапан:
створки уплотнены, утолщены, визуализируются средней эхоплотности структуры на
средней и передней створках размерами 1,86 и 1,11×0,89 см; характер движения створок
разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III-IV степени.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Выберите тактику ведения больного, немедикаментозную и медикаментозную
терапии. Обоснуйте свой выбор.
5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
2
Ситуационная задача 3 [K000114]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Р. 59 лет, водитель такси, в понедельник вечером шѐл с автостоянки
домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю
челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой
синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность
болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь.
Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается
артериальное давление, максимально до 170 и 90 мм рт. ст. Курит 20 сигарет в сутки в
течение последних 20 лет. В течение месяца впервые отметил появление загрудинных
болей после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался,
лечение не получал. Наследственность: мать
-
76 лет, страдает артериальной
гипертензией, перенесла инфаркт миокарда, отец - умер в 55 лет от инфаркта миокарда.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост
- 168 см, вес - 90 кг, ИМТ - 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент
второго тона на аорте, ритм правильный. АД - 160 и 90 мм рт. ст. ЧСС - 92 ударов в
минуту. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД - 22 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову - 11×9×8 см.
Периферических отѐков нет.
В анализах: общий холестерин - 6,7 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,62
ммоль/л; глюкоза натощак - 5,2 ммоль/л; креатинин - 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле
CKD-EPI) = 54,5 мл/мин/1,73 м2 (по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73
м2 также регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия - 40 мг/сутки.
На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС - 92 в минуту, элевация сегмента
ST до 4 мм I, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 мм II, III, AVF.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Каков выбор стратегии реперфузии миокарда в данном случае?
4. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной
антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ,
выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной
артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ -
1 стент с лекарственным покрытием. На 3 день от момента первичного ЧКВ у
пациента развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю
конечность, приступ купирован одной дозой Нитроглицерина. Как Вы расцените
данный эпизод, какова дальнейшая тактика ведения пациента?
3
Ситуационная задача 4 [K000115]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент А.
45 лет, инженер, предъявляет жалобы на озноб, повышение
температуры тела до 39 °С, одышку инспираторного характера при обычной физической
нагрузке, сухой кашель, боль при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной
области, общую слабость, утомляемость, потливость в ночное время.
Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились
вышеуказанные жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным
эффектом. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью
состояния и подозрением на пневмонию направлен в приѐмный покой стационара по
месту жительства. В анамнезе: работает
15 лет инженером на машиностроительном
заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался.
Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы повышенной влажности.
Цианоз губ. Рост - 175 см, вес - 72 кг. Окружность талии - 100. Периферических отѐков
нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 39 °С. Грудная
клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой
половины грудной клетки. ЧДД - 24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается
притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже угла лопатки
выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы.
Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС - 110 ударов в
минуту. АД
-
100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий,
безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
13,2×109/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%,
СОЭ - 38 мм/ч.
На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях:
справа в нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор. Назовите критерии адекватности терапии.
5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка
(температура 37,9 °С), ЧДД - 22 в минуту, имеется гнойная мокрота. В общем
анализе крови: лейкоциты - 11×109/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
4
Ситуационная задача 5 [K000116]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент К. 58 лет предъявляет жалобы на усиление одышки экспираторного
характера при незначительной физической нагрузке
(умывании, одевании),
сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с
увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы, повышение температуры до 37,8
°С.
Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет
стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъѐме на 2 этаж. В
течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной
нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения
2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8
°С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объѐм, усилилась
экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по
2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы.
Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200
мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания
нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С.
Рост
-
172 см, вес
-
60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере,
сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук
- коробочный. Подвижность нижнего лѐгочного края по средней подмышечной линии -
2,5 см. При аускультации
- ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие
свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД - 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет.
По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского
совета для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты -
8,4×109/л, эозинофилы
-
2%, палочкоядерные нейтрофилы
-
8%, сегментоядерные
нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мокроты - вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты - 100 в поле зрения,
эритроцитов - нет.
По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.
ФВД-ОФВ1 - 29%, ЖЕЛ - 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ - 57%. При пробе с
Сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 - 2,12%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор.
5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
5
Ситуационная задача 6 [K000117]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта
участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных
покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения
после физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в
области стоп и голеней.
В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3
месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и
желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается
у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных
вмешательств не было.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел -
40 сек. Рост - 178 см, вес - 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди
и верхней части спины видны «сосудистые звездочкиª. Склеры глаз иктеричны. Отѐки
стоп и нижней трети голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет.
ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки
сглажены. Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке
радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот
распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени
по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул
оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезѐнки - 15×12.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,1×1012/л; Нb - 122 г/л; цветовой показатель -
0,9%; тромбоциты - 98×109/л, лейкоциты - 3,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные
нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 29%, моноциты -
3%, СОЭ - 22 мм/ч.
Биохимические анализы: общий билирубин - 130 мкмоль/л, прямой билирубин -
100 мкмоль/л, АЛТ - 120 Ед/л, АСТ - 164 Ед/л. МНО - 2, альбумин - 28 г/л.
Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой
доли печени - 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-
повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены
-
16 мм. Желчный пузырь
нормальных размеров, содержимое - желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка
расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь
селезѐнки - 36,1 см2. Свободная жидкость в брюшной полости.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор.
5. Какие возможны осложнения данного заболевания?
6
Ситуационная задача 7 [K000118]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли
воспалительного ритма в суставах кистей, голеностопных суставах, наличие утренней
скованности в суставах до 1 часа. Также отмечает повышение температуры тела до
субфебрильных цифр по вечерам, появление сыпи на лице в области скул, общую
слабость, выпадение волос.
Из анамнеза: считает себя больной в течение
2 лет, когда начала отмечать
появление гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. С лета настоящего года
после гиперинсоляции
(отдыхала на юге) и перегревания появились эритематозные
высыпания на шее, руках. Через две недели после возвращения домой отметила
повышение температуры тела до фебрильных цифр. По месту жительства выставлен
диагноз ОРЗ, проводилась терапия антибактериальными препаратами без эффекта. При
дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена в стационар.
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы:
эритематозная сыпь в виде «бабочкиª на коже лица, области декольте. Симметричные
отѐки до нижней трети голеней. Слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 92 ударов в 1 минуту,
АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края
рѐберной дуги по срединно-ключичной линии. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных
межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов; ограничение движений за
счет болей, хват кистей - 80%; деформаций нет.
Обследование.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,6×1012/л, гемоглобин - 86 г/л, тромбоциты -
100×109/л, лейкоциты - 1,6×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,
сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%, СОЭ - 22 мм/ч.
Общий анализ мочи - мутная, цвет - желтый, плотность - 1,022, реакция - кислая,
белок - 0,560 г/л, глюкоза - отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: креатинин - 118 мкмоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л,
общий белок - 67 г/л, альбумины - 45%, α1 - 4%, α2 - 15%, β - 9%, γ - 27%, фибриноген -
6,3 г/л. Антитела к ДНК и антинуклеарный фактор - более 200 Ед/мл.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты -
4,4×1012/л, гемоглобин - 119 г/л, тромбоциты - 210×109/л, лейкоциты - 5,1×109/л,
глюкоза натощак - 4,9 ммоль/л, общий холестерин - 4,9 ммоль/л, креатинин - 108
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка - 0,240
г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
7
Ситуационная задача 8 [K000119]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина
28 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
повышение температуры тела до 39,2 °С с ознобами, кровоточивость дѐсен, появление
«синячковª на коже без видимых причин, общую слабость. Считает себя больным в
течение 7 дней, когда появилось повышение температуры, принимал Парацетамол с
кратковременным эффектом. Слабость стала прогрессивно нарастать, появилась
кровоточивость.
Из анамнеза жизни: наличие хронических заболеваний отрицает. Родители
здоровы. Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии
на подводной лодке.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела
37,5
°С.
Кожные покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы;
петехии на коже плеч, предплечий; в ротовой полости
- единичные петехиальные
элементы. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1 см ниже края
рѐберной дуги, размеры по Курлову - 16×10×9 см. Селезѐнка пальпируется, эластичная,
безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,3×1012/л, Hв - 78 г/л, тромбоциты - 30×109/л,
лейкоциты - 28,9×109/л, бласты - 32%, миелоциты - 0%, юные нейтрофилы - 0%,
палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 38%, лимфоциты -
25%, СОЭ - 30.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.
5. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
8
Ситуационная задача 9 [K000120]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина
61 года
предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований
по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом
подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы
появились около года назад, постепенно нарастали.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных,
шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации
- эластичные,
безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены -
шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре.
В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца
ясные, ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под
края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,6×1012/л, Нв - 129 г/л, тромбоциты
-
200×109/л, лейкоциты - 39×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные
нейтрофилы - 2%, лимфоциты - 92%, моноциты - 4%, СОЭ - 30 мм/ч, тени Боткина-
Гумпрехта - 1-2 в поле зрения.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.
5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?
9
Ситуационная задача 10 [K000121]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами
на боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп;
слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по
вечерам, общую слабость.
Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в
суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными
противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца
появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных
суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела
за период болезни на 6 кг.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков
нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
- 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД -
120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.
Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые
суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в
лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой
80%, левой - 70%.
Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 60 мм.
Обследование.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 131 г/л, лейкоциты -
8,6×109/л, эозинофилы
-
1%, палочкоядерные нейтрофилы
-
8%, сегментоядерные
нейтрофилы - 55%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 54 мм/ч.
Биохимические анализы крови: глюкоза - 3,2 ммоль/л, общий билирубин - 15
мкмоль/л, креатинин - 54 мкмоль/л; общий белок - 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины:
α1 - 6%, α2 - 14%, β - 12%, γ - 17%, СРБ - 17,2 мг, фибриноген - 5,8 г/л, мочевая кислота -
0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).
Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК -
отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.
На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне
проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура
изменена за счѐт эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов,
плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
10
4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин - 134 г/л, СОЭ - 38 мм/час, СРБ -
10,2 мг/л, РФ - 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо - 19 мкмоль/л. Сохраняются боли
во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных суставах, утренняя скованность до
2-3 часов. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
11
Ситуационная задача 11 [K000122]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ю. 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Предъявляет
жалобы на головную боль, шум в ушах.
Из анамнеза известно, что в течение 10 лет имеется повышенное артериальное
давление. В течение полугода нестабильное АД (колебания от 120/80 до 170/110 мм рт.
ст.), сопровождающееся головными болями. У отца гипертоническая болезнь с 50 лет.
Курит по пачке сигарет в течение 30 лет. Обследовался в стационаре 5 лет назад,
выставлен диагноз «гипертоническая болезньª. Лечился нерегулярно, только во время
головной боли принимал Каптоприл. Вчера злоупотребил алкоголем, поздно лѐг спать.
Сегодня утром отметил головную боль, шум в ушах, мелькание «мушекª перед глазами,
головокружение. Кроме того, появилась тошнота, однократно была рвота, которая не
принесла облегчения.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ИМТ - 32 кг/м2.
Окружность талии (ОТ) - 106 см. Лицо гиперемировано. В лѐгких дыхание жѐсткое,
хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона на
аорте. Левая граница сердца - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС - 90
ударов в минуту, АД - 190/120 мм рт. ст. на обеих руках. Живот участвует в дыхании,
мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под рѐберной дуги. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет. Физиологические
отправления не нарушены. Заключение ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 90 ударов в
минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии.
4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента
и обоснуйте его.
5.
Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или
комбинированную терапию? Обоснуйте.
12
Ситуационная задача 12 [K000123]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 32 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому
предъявляет жалобы на неоформленный стул с примесью крови до 10 раз в сутки,
схваткообразные боли внизу живота перед дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.
Из анамнеза: примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3
месяцев. Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за
пределы области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил.
Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников
заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных
вредностей нет.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы
бледные, влажные. Рост - 175 см, вес - 58 кг. В лѐгких везикулярное дыхание, побочных
дыхательных шумов нет. ЧДД
-
18 в минуту. При аускультации
- ритм сердца
правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС - 98 ударов в минуту. АД -
110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При
пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень
по Курлову - 9×8×7 см. Размеры селезѐнки
- 6×4 см. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,7×1012/л, Hb - 108 г/л, цветовой показатель -
0,6, тромбоциты - 270×1012/л, лейкоциты - 7,0×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные
нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 27%, моноциты -
5%, СОЭ - 22 мм/ч.
Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты - 10-15 в поле зрения,
эритроциты - 5-6 в поле зрения
Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой
кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом,
сосудистый рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии,
покрытые фибрином.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп показаны для лечения пациента в данной ситуации?
Обоснуйте свой выбор.
5. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет
примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.
13
Ситуационная задача 13 [K000124]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Е. 23 лет, автомеханик, заболел две недели назад после переохлаждения.
Врачом-терапевтом участковым по месту жительства диагностирован острый тонзиллит.
Была рекомендована терапия Амоксициллином курсом 10 дней, однако через 3 дня в связи
со значительным улучшением самочувствия и нормализацией температуры тела лечение
пациент прекратил. Через две недели после указанных событий больной отметил
появление отѐков на лице, общую слабость и недомогание, снизился аппетит, появилась
головная боль, также моча стала тѐмно-красного цвета и уменьшилось еѐ количество.
Наряду с вышеперечисленными симптомами пациента беспокоили боли в животе и
пояснице. При измерении артериального давления - АД 140/90 мм рт. ст.
При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации лѐгких дыхание
везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. АД - 140 и 90 мм рт. ст. ЧСС - 90 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печѐночной тупости по Курлову - 11×9×8 см.
Диурез - 700 мл в сутки.
Проведено лабораторное исследование.
Общий анализ крови: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 10,8×109/л, СОЭ - 70
мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1025, протеинурия - 1,5 г/л,
лейкоциты - 14-15 в поле зрения, эритроциты - сплошь покрывают все поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, альбумин - 39 г/л, холестерин
-
4,5 ммоль/л, мочевина
-
5,6 мкмоль/л, креатинин
-
110 мкмоль/л, СКФ
-
79,4
мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, титр АСЛ-О - 1:1000.
УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение
типичное; дифференцировка слоѐв паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы
умеренно повышена; чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назовите план обследования пациента.
4. Назначьте необходимую терапию.
5.
Укажите, в каких случаях при данном заболевании проводится
иммуносупрессивная терапия.
14
Ситуационная задача 14 [K000129]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на почти
постоянные мучительные головные боли, которые не снимаются обычными
гипотензивными средствами.
При осмотре: подчѐркнуто крупные ладони и стопы с толстыми пальцами (при
дополнительном расспросе указала, что больше не может, как раньше, носить модельную
обувь, так как еѐ невозможно подобрать по размеру). Голова крупная с большими
оттопыренными ушами и грубыми чертами лица. Явный прогнатизм. Зубы редкие. Язык
большой. Кожа с многочисленными папилломами, сальная, с обильной растительностью
по мужскому типу. Сердце, по рентгеновским данным, увеличено. АД - 120/80 мм рт. ст.
Пульс нормальный. Печень также увеличена, безболезненная.
Биохимический анализ крови: без существенных отклонений от нормы, уровень
глюкозы в крови - 6,3 ммоль/л.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Какие осложнения можно ожидать?
15
Ситуационная задача 15 [K000131]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной
48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области,
сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили,
считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла.
После приѐма Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли.
Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой
помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в
этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный
зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Укажите противопоказания к проведению тромболизиса.
16
Ситуационная задача 16 [K000153]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость,
плохой аппетит, затруднение при глотании, одышку при минимальной физической
нагрузке
(вставание с кровати, одевание), отѐки ног, постоянные, несколько
увеличивающиеся к вечеру.
Анамнез заболевания: больным себя считает около полугода, когда стали
появляться вышеописанные жалобы. Врач-терапевт участковый, обнаружив желтушность
и бледность кожных покровов, увеличение печени, направил больного в инфекционное
отделение больницы с подозрением на вирусный гепатит.
При осмотре: состояние больного тяжѐлое, значительная бледность и умеренная
иктеричность кожи и слизистых оболочек, выражены одутловатость лица, отѐки голеней.
Сознание ясное, речь замедлена. Лимфоузлы не увеличены. В нижних отделах лѐгких
небольшое количество влажных хрипов. Сердце увеличено на 2 см влево от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, систолический негрубый шум над
всеми точками. Пульс - 109 в 1 мин, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-
красный, гладкий, с трещинами. Печень выступает на 3-4 см из-под края рѐберной дуги,
чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезѐнки.
Неврологический статус: дистальные гиперстезии, повышение глубоких
сухожильных рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.
Данные ЭКГ: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса.
Отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях.
Анализ крови: эритроциты - 1,0×1012/л, гемоглобин - 40 г/л, МСМ - 110 fL,
лейкоциты - 3,6×109/л, тромбоциты - 150×109/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 23 мм/ч,
палочкоядерные нейтрофилы - 15%, сегментоядерные нейтрофилы - 48%, лимфоциты -
31%, моноциты - 4%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, анизоцитоз (макроцитоз),
пойкилоцитоз, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
17
Ситуационная задача 17 [K000154]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная
69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на
пульсирующие постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения,
ноющие боли в мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, скованность до 12
часов дня, похудание на 5 кг за последний год.
Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах, мышцах,
затем присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с усилением симптомов
обратилась к врачу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые
слизистые физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные артерии,
болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков и
синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л, лейкоциты -
5×109/л, СОЭ - 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы
- 55%, лимфоциты - 34%, моноциты - 4%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%. СРБ - 15
мг/дл.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
18
Ситуационная задача 18 [K000156]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на
выраженную слабость, диарею до
3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без
патологических примесей, снижение массы тела на
5 кг за
6 месяцев, боли в
околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.
Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея
до 5-6 раз в сутки, начал снижаться вес, появились отѐки на ногах. Периодически
проходила нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка
отмечает, что нарушения стула появлялись после употребления в пищу молочных
продуктов, хлебобулочных изделий, макарон, каш. Обследовалась у инфекционистов -
инфекционная патология исключена.
Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости,
сознание ясное. Рост - 163 см, вес - 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые
бледно-розовые. Лимфоузлы безболезненные, не увеличены. Язык влажный, чистый. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 100/70 мм рт. ст., ЧСС - 75 ударов в
минуту, пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания,
болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Печень, селезѐнка не
увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.
Лабораторные исследования: гемоглобин
-
89 г/л, эритроциты
-
3,72×1012/л,
лейкоциты - 6,1×109/л, тромбоциты - 266×109/л, СОЭ - 34 мм/ч. Анализ мочи - без
особенностей. Реакция кала на скрытую кровь - отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 - 4,5
ммоль/л, 13:00 - 7,0 ммоль/л, 22:00 - 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин -
9,3%. Биохимические показатели: биллирубин общий
-
23,8 мкмоль/л, биллирубин
прямой - 2,8 мкмоль/л, АЛТ - 69 Е/л, АСТ - 45 Е/л, γ-ГТП - 25 Е/л, щелочная фосфотаза -
118 Е/л, натрий - 137 мкмоль/л, калий - 4,3 мкмоль/л, креатинин - 44 мкмоль/л, мочевина
- 4,3 мкмоль/л, общий белок - 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.
ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети
множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных
массª, кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое - слизь с примесью
светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не
утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки
- слизистая
гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь.
Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с
примесью слизи. Проведена ректороманоскопия.
Патологических изменений не
выявлено.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
19
Ситуационная задача 19 [K000158]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития),
поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос,
снижение аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.
Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в еѐ состав входило мясо (со слов
бабушки). Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела,
профилактические прививки не сделаны.
При поступлении в стационар состояние расценено как тяжѐлое. Больная вялая,
почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и
видимые слизистые очень бледные. В углах рта «заедыª. В лѐгких везикулярное дыхание.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке и над областью крупных сосудов
выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный во
всех отделах при пальпации. Печень +3 см ниже рѐберного края. Селезѐнка пальпируется
у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день.
Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой
симптоматики не отмечается.
Общий анализ крови: гемоглобин - 60 г/л, эритроциты - 2,6×1012/л, ретикулоциты -
0,4%, цветовой показатель - 0,63, лейкоциты - 7,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы -
2%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 16%, моноциты
- 10%, СОЭ - 18 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л,
билирубин общий - 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо - 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6
мкмоль/л), железосвязывающая способность сыворотки - 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5),
свободный гемоглобин не определяется.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
20
Ситуационная задача 20 [K000159]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли,
одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по
лестнице, «стартовыеª боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение
объѐма движений.
Анамнез болезни: болеет около
4 лет, когда появились вышеперечисленные
жалобы, за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимал
настои трав, периодически (1-2 раза в год)
- массаж суставов и туловища. Начало
заболевания постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после
значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя
скованность в течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3
раза в год - ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление
их припухлости.
Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась
значительная прибавка веса, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным
образом жизни. Работал бухгалтером, последние
6 лет
- заместителем главного
бухгалтера предприятия. Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом,
отец умер в
52-летнем возрасте от инфаркта миокарда, имел какое-то заболевание
суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения,
повышенного питания. Рост - 180 см, вес - 107 кг, окружность талии - 115 см. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Периферических отѐков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной
формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении.
Дыхательная система: частота дыханий - 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки
безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуторно - лѐгочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное с обеих сторон,
хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от
правого края грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - 2 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона
над аортой, ЧСС - 84 удара в минуту, ритм правильный. АД - 165/95 мм рт. ст.
Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот
увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов
брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры
печени по Курлову - 9×8×7 см. Размеры селезенки - 8×5 см.
Лабораторные и инструментальные данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,9×1012/л, гемоглобин - 147 г/л, лейкоциты -
8,2×109/л, эозинофилы
-
2%, палочкоядерные нейтрофилы
-
1%, сегментоядерные
нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок - 0,033 г/л, эпителий -
единичный в поле зрения.
21
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 55%, глобулины
- 45%, билирубин общий - 18 мкмоль/л, прямой - 13 мкмоль/л, непрямой - 5 мкмоль/л,
глюкоза - 6,4 ммоль/л, общий холестерин - 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов
высокой плотности - 0,78 ммоль/л, триглицириды - 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена
- 5,3 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого
желудочка.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
22
Ситуационная задача 21 [K000160]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина
46 лет, водитель, поступил в приѐмное отделение стационара
самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области
с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной
пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость,
отсутствие аппетита на момент осмотра.
Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями
праздник, были погрешности в диете - приѐм острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные
боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались
после приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после
приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распиранияª в
животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних
суток. Диурез не нарушен. Со слов жены - злоупотребляет алкоголем на протяжении
последних семи лет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение
нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища
гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание
жестковатое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС
-
92 удара в минуту. АД
-
110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная,
безболезненная, около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не
пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный
при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины
-
отрицательные.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1022, белок - 0,033%, анализ кала
- стеаторея, креаторея, амилорея.
УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь
75×35 мм, в просвете конкремент
8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.
Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов,
немногочисленных
кальцификатов,
неравномерное
расширение
главного
панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.
От ФГДС больной отказался.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
23
Ситуационная задача 22 [K000161]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная З.
22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную
утомляемость, приступы сильной боли в правом подреберье.
Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую
желтушность кожных покровов, сменяющуюся бледностью. Эти приступы
сопровождались выраженной слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить
боль в правом подреберье приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и
видимые слизистые оболочки желтушные на общем бледном фоне, склеры иктеричные.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем полям,
хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, выслушивается дующий шум на
верхушке сердца. ЧСС - 84 удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции,
болезненная, край закруглѐн, выступает на 2,5 см из-под края рѐберной дуги. Размеры по
Курлову - 12×10×9 см. Селезѐнка выступает на 3 см ниже левой рѐберной дуги. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой
показатель
-
0,85, ретикулоциты
-
14,8%, средний диаметр эритроцитов
-
4 мкм,
лейкоциты - 11×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы -
59%, лимфоциты - 30%, моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность
эритроцитов (ОРЭ) - 0,78-0,56% (в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).
Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л,
непрямой - 94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.
24
Ситуационная задача 23 [K000163]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы
удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в
груди. Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии
11 лет назад. Затем приступы
повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы
удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).
В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит.
Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не
было. Вредных привычек нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые
чистые, физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких:
перкуторно - коробочный звук, аускультативно - дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем
лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений
- 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД -
140/90 мм рт. ст. Пульс - 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот
мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические
отправления не нарушены.
Анализ крови: гемоглобин
-
12,6 г/л, эритроциты
-
3,9×1012/л, лейкоциты
-
9,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы
-
3%, сегментоядерные нейтрофилы
-
63%,
эозинофилы - 5%, моноциты - 6%, лимфоциты - 13%; СОЭ - 19 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л,
мочевина - 4,7 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.
Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле
зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные
макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно).
Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и
низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень
усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике.
Вопросы:
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения
(назовите необходимые группы лекарственных
препаратов).
25
Ситуационная задача 24 [K000180]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в
эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приѐма пищи; на
тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и
приносящую облегчение; на снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад,
но боли купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не
обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия
около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.
Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь.
Курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца -
язвенная болезнь желудка.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник,
пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс
удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 74 удара в минуту. Язык обложен белым налѐтом.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя
положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезѐнка не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без
патологических примесей.
Данные дополнительных методов исследования.
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л. - 1, лейкоциты
- 6,5×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные
нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%, СОЭ - 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, эпителий - 2-4 в поле
зрения, белок, цилиндры, соли - не определяются.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, фибриноген - 2,9 г/л, общий
белок - 68 г/л.
ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом
смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки
обычной формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется
язвенный дефект 1,0-1,5 см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином.
Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-
розового цвета. Выявлен Helicobacter pylori.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Обоснуйте диагноз.
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
5. Перечислите основные принципы лечения.
26
Ситуационная задача 25 [K000181]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
давящие боли в эпигастральной области, периодически - опоясывающие, возникают через
40 минут после употребления жирной и жареной пищи, сопровождаются вздутием
живота; на рвоту, не приносящую облегчение, на отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания: больным себя считает около двух лет, когда появилась боль
в левом подреберье после приѐма жирной и жареной пищи. За медицинской помощью не
обращался. 3 дня назад после погрешности в диете боли возобновились, появилось
вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные
покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Язык влажный,
обложен бело-жѐлтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии
и левом подреберье. Печень не пальпируется, размеры по Курлову - 9×8×7 см, симптом
поколачивания отрицательный билатерально.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,3×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, цветной
показатель - 1,0; СОЭ - 18 мм/ч, тромбоциты - 320×109/л, лейкоциты - 10,3×109/л,
эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы -
51%, лимфоциты - 32%, моноциты - 10%.
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1016,
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 1-2 в поле зрения, оксалаты - небольшое
количество.
Биохимическое исследование крови: АСТ - 30 Ед/л; АЛТ - 38 Ед/л; холестерин -
3,5 ммоль/л; общий билирубин - 19,0 мкмоль/л; прямой - 3,9 мкмоль/л; амилаза - 250
ед/л; креатинин - 85 ммоль/л; общий белок - 75 г/л.
Копрограмма: цвет
- серовато-белый, консистенция
- плотная, запах
-
специфический, мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла
+++, крахмал ++, соединительная ткань - нет, слизь - нет.
ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок
обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии. Складки хорошо
выражены. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, структура
однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток - 6
мм, желчный пузырь нормальных размеров, стенка
-
2 мм, конкременты не
визуализируются. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная,
проток
-
2 мм, головка увеличена в объеме
(33 мм), неоднородная, повышенной
эхогенности.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Оцените данные копрограммы.
27
3. Сформулируйте диагноз.
4. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?
5. Какова Ваша тактика лечения данного заболевания?
28
Ситуационная задача 26 [K000182]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы
удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся
свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой
мокротой. В последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью.
Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в
течение всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений,
шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма
таблетки Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В
течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание.
Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания - 24 в мин. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое
количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные,
ясные, 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В анализах крови: лейкоциты - 6,0×109/л; сегментоядерные нейтрофилы - 63%;
лимфоциты - 23%; эозинофилы - 10%; моноциты - 4%, СОЭ - 10 мм/ч.
Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-
5 в поле зрения, эозинофилы - 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы
Шарко-Лейдена. IgE сыворотки крови повышен в три раза.
Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола - 25%.
Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или инфильтративных теней не
выявлено.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали
пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор.
5. Через неделю пациент вновь пришел на приѐм к врачу-терапевту участковому.
Жалоб не предъявляет, приступы прекратились. В лѐгких при объективном
обследовании хрипы не выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения
больного и объясните Ваш выбор.
29
Ситуационная задача 27 [K000183]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на отѐки
лица, век, туловища, конечностей, снижение количества выделяемой за сутки мочи,
слабость, головную боль.
Из анамнеза известно, что страдает хроническим тонзиллитом. Подобные
симптомы впервые появились
2 года назад, длительно лечился в нефрологическом
отделении, получал Преднизолон с положительным эффектом, выписан из стационара в
удовлетворительном состоянии. После выписки у врача не наблюдался, не лечился, хотя
отмечал периодически отѐки на лице. 2 недели назад переболел ангиной, после этого
состояние резко ухудшилось, появились вышеуказанные жалобы. При осмотре АД -
150/95 мм рт. ст., ЧСС - 92 удара в минуту, ЧДД - 22 в минуту.
Данные обследования.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой
показатель - 0,89, лейкоциты - 5,4×109/л, лейкоцитарная формула - в норме, СОЭ - 42
мм/ч.
Биохимическое исследование: общий белок крови - 35,6 г/л, альбумины - 33%,
холестерин крови - 9 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес
-
1012, белок
-
5,4 г/л, эритроциты
выщелоченные - 20-25 в поле зрения, восковидные цилиндры - 9-10 в поле зрения.
Вопросы:
1. Укажите основной клинико-лабораторный синдром.
2. Сформулируйте предположительный диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по терапии
больных с данной патологией.
5. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данном
заболевании? Как часто следует производить диспансерное наблюдение?
30
Ситуационная задача 28 [K000184]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в
поясничной области, учащѐнное мочеиспускание, озноб.
Из анамнеза известно, что часто болеет ОРВИ, периодически отмечает тупые боли
внизу живота, на этом фоне бывает субфебрильная температура; иногда отмечается
болезненное мочеиспускание.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, температура 37,8°С. В лѐгких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 20 в минуту. Тоны
сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 96 в минуту. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.
Отѐков нет.
Общий анализ крови: гемоглобин - 114 г/л, эритроциты - 4,5×1012/л, лейкоциты -
18,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%,
лимфоциты - 22%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - щелочная, белок - 0,06%, лейкоциты - сплошь на
все поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения, бактерии - значительное количество.
УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры на верхней границе нормы.
Чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
4. Назовите исследование, необходимое для назначения адекватной терапии.
5. Назовите мероприятия диспансерного наблюдения за больной при достижении
ремиссии.
31
Ситуационная задача 29 [K000185]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина
35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой.
Принимал жаропонижающие препараты без особого эффекта. Другие лекарства не
принимал. За десять дней до этого перенѐс ОРВИ. Лекарственной аллергии не отмечает.
Сопутствующих заболеваний нет.
Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания - 19 в минуту. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается умеренное
количество влажных крепитирующих хрипов в нижних задних отделах грудной клетки
справа, в других отделах лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, ясные, 82 удара в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при
пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии
нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Рентгенография органов грудной клетки прямой и боковой проекции: справа в 9-10
сегментах нижней доли определяется инфильтрация.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали
пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор.
5. Пациенту назначена явка через два дня для оценки действия назначенных
лекарственных препаратов и возможной коррекции терапии. Выберите дальнейшую
тактику лечения больного и объясните Ваш выбор.
32
Ситуационная задача 30 [K000186]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
головную боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента
появились отѐки лица, сохранялась субфебрильная температура в течение 3-4 месяцев,
были изменения в моче. Лечился у врача-педиатра участкового около года «от нефритаª,
получал Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было.
Во время медосмотра выявлено повышение АД - 140/90 мм рт. ст. и пастозность лица.
Было рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и
верификации диагноза.
При осмотре: нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м2, кожа бледная, сухая,
имеются следы расчѐсов на руках, пояснице, туловище, отѐки лица и кистей рук. Язык
сухой, с коричневатым налѐтом. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной
линии. Пульс - 76 ударов в минуту, высокий. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отмечает уменьшение
выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты -
5,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы
-
4%, сегментоядерные нейтрофилы
-
65%,
эозинофилы - 3%, моноциты - 5%, лимфоциты - 23%, СОЭ - 12 мм/ч.
Биохимические исследования крови: общий холестерин -
7 ммоль/л, креатинин
крови - 170 мкмоль/л, мочевина крови - 11 ммоль/л.
В анализах мочи: удельный вес - 1009, белок - 1,1%, лейкоциты - 2-4 в поле
зрения, эритроциты выщелочные - 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 2-3 в поле
зрения. Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) - 55 мл/мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.
3. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?
4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?
5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
качестве нефропротективной терапии? Обоснуйте свой выбор.
33
Ситуационная задача 31 [K000187]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 18 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в
животе, рвоту, повышение температуры.
Анамнез: заболел вчера (со слов больного, после сильного переохлаждения), когда
у него появились боли в суставах рук и ног, повысилась температура до 38,5°С. Утром
появилась частая рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота.
Объективно: у больного отмечено повышение температуры до 38°С, обложенный
сухой язык. Патологии со стороны лѐгких и сердца не выявлено. Отмечается вздутие
живота и напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Пульс - 110 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. На голенях обильные петехиальные
высыпания. Выраженная припухлость и болезненность при пальпации голеностопных,
коленных и лучезапястных суставов справа и слева.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, тромбоциты
-
200×109/л, лейкоциты -
21,0×109/л, эозинофилы - 12%, палочкоядерные - 10%,
сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 6%, моноциты - 4%, СОЭ - 42 мм/час.
Биохимические исследования крови: креатинин -
290 мкмоль/л, АсАТ -
17 Ед/л;
АлАТ - 23 Ед/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1021; белок - 0,068 г/л; лейкоциты - 6-8 в поле
зрения; эритроциты - 20-25 в поле зрения свежие, неизмененные.
Вопросы:
1. Укажите основной синдром в клинической картине.
2. Сформулируйте предположительный диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в
первую очередь?
4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Какие группы лекарственных препаратов и немедикаментозные методы лечения
являются наиболее важными в терапии данного заболевания?
34
Ситуационная задача 32 [K000188]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой
кашель, повышение температуры до 37,5 °С, общую слабость, боль в грудной клетке при
дыхании. В анамнезе
- переохлаждение. Объективно: бледность кожных покровов,
небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии
лѐгких ясный лѐгочный звук над всей поверхностью лѐгких. При аускультации:
ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - без патологии.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза.
4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику
данного состояния?
5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке,
появилась выраженная одышка, при клиническом осмотре появились притупление
перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания в
нижних отделах правого лѐгкого. Какое инструментальное исследование следует
выполнить повторно и с какой целью?
35
Ситуационная задача 33 [K000190]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К.
48 лет, экономист, обратился к врачу-терапевту участковому с
жалобами на сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое
плечо, возникающие при ходьбе через
100 метров, иногда в покое, купирующиеся
приѐмом 1-2 таблетками Нитроглицерина через 2-3 минуты, одышку, сердцебиение при
незначительной физической нагрузке. Боли в сердце впервые появились около 5 лет
назад. Принимает Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день -
для профилактики болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух
лет, последние два года не принимает. За последние полгода снизилась переносимость
физической нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность:
отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции.
Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Границы сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье,
верхняя - III межреберье, левая - на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V
межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС
- 82 удара в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.
Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды - 1,7 ммоль/л;
холестерин липопротеинов высокой плотности - 0,9 ммоль /л.
ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС - 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена.
Единичная желудочковая экстрасистола.
Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка
(ТЗСЛЖ) - 1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры
сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения
локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.
ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль
за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,
исчезнувших в восстановительном периоде.
Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей
артерии - 80%.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Проведите обоснование клинического диагноза.
3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.
5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?
36
Ситуационная задача 34 [K000191]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на
участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются
слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества
вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2
лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает
с переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы
возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической
конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические
отѐки отсутствуют. Над лѐгкими дыхание жѐсткое, выслушиваются рассеянные сухие
свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 72
удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты -
4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%,
моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.
Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты
-
5-7 в поле зрения, плоский
эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.
Рентгенограмма лѐгких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется.
Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.
Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15
минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.
2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном
случае?
37
Ситуационная задача 35 [K000192]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 25 лет предъявляет жалобы на частый (до 10-15 в сутки) жидкий стул с
примесью крови и слизи, боли в левой подвздошной области, повышение температуры
тела до 38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула отмечает в течение
2 месяцев, но 7 дней назад в кале появилась кровь, повысилась температура, появились
слабость, недомогание, головокружение.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Язык слегка
обложен белым налетом. Живот овальной формы, несколько вздут. При пальпации
определяется умеренная болезненность в области нисходящего отдела толстой кишки.
Перкуторно размеры печени по Курлову - 10×9×8 см.
Общий анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, СОЭ - 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×109/л;
лейкоформула: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные нейтрофилы - 20%,
сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 40 %, АЛТ - 42,68
ед/л, АСТ - 32 ед/л, серомукоид - 2,0 ммоль/л, СРБ - (+++), фибриноген - 5 г/л.
Копрограмма: цвет кала - коричневый, характер - неоформленный, в поле зрения -
большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле - резко положительная.
Ирригоскопия: отмечается быстрое заполнение толстой кишки бариевой взвесью,
равномерное сужение просвета кишки (симптом «водопроводной трубыª), расширение
ректоректального пространства, сглаженность гаустр, ячеистый рельеф слизистой в
области поперечно-ободочной кишки, в области прямой и сигмовидной кишок
-
множественные дефекты наполнения.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного
заболевания.
3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии?
4. Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при
данном заболевании?
5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?
38
Ситуационная задача 36 [K000193]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 36 лет направлена врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами
на резкую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при
физической нагрузке, периодически возникающие колющие боли в области сердца,
склонность к употреблению мела, теста.
В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не
обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия лѐгкой
степени, препараты железа не получала. Ухудшение состояния около 2 недель, когда
появилась одышка и боли в области сердца. Акушерско-гинекологический анамнез:
гиперполименоррея с 12 лет, беременностей - 5, роды - 2, медицинских абортов - 3. Из
перенесѐнных заболеваний: простудные, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
хронический пиелонефрит.
Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Ногти с поперечной
исчерченностью, расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,
систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст.
Язык влажный, сосочки сглажены. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих сторона.
Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой
показатель - 0,7, ретикулоциты - 13%, тромбоциты - 180×109/л, лейкоциты - 4,2×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты -
29%, моноциты - 3%, СОЭ - 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия эритроцитов.
Содержание железа в сыворотке крови - 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая
способность сыворотки - 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина - 5,0%, сывороточный
ферритин - 10 мкг/л.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз больной.
2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?
3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо
назначить больной для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии.
5. Какие рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной профилактике
заболевания?
39
Ситуационная задача 37 [K000194]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,
головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6
лет, периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Лечился
эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день
около 20 лет, отмечает частое злоупотребление алкоголем. Работа связана с частыми
командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет
2 типа.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического
телосложения, ИМТ - 34 кг/м2. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических
отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца:
правая - у правого края грудины IV межреберье, верхняя - III ребро, левая - по левой
срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на
аорте, ритм правильный. ЧСС - 88 ударов в мин. АД - 190/110 мм рт. ст. Печень не
увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Липиды крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды - 2,6 ммоль/л;
холестерин липопротеидов низкой плотности - 5,2 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?
3. Составьте план дополнительного обследования больного.
4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?
5. Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной
терапии?
40
Ситуационная задача 38 [K000195]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное
мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение
температуры тела до 37,6 °С.
Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад
во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды - без
осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение
состояния 5 дней назад после переохлаждения.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной
окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка обычной формы. Частота дыхания - 20 в минуту. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД -
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом
поколачивания положительный справа.
Анализ крови: гемоглобин
-
118 г/л, эритроциты
-
4,0×1012/л, лейкоциты
-
14,0×109/л, эозинофилы
-
1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные
нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×109/л, СОЭ -
24 мм/час.
Биохимические показатели крови: креатинин
-
0,08 ммоль/л, мочевина
-
6,5
ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая,
лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.
УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек
деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.
Вопросы:
1. Какой можно поставить диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для
уточнения диагноза? Обоснуйте.
3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для
госпитализации.
4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и
контроль эффективности лечения.
5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?
41
Ситуационная задача 39 [K000196]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области,
возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту,
приносящую облегчение.
Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью.
Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект.
Настоящее обострение связывает с приѐмом Вольтарена по поводу болей в поясничной
области.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная.
Пульс - 60 ударов в минуту, АД - 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым
налетом. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в
эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 5,2×109/л;
лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%,
лимфоциты - 27%, моноциты - 5%.
Биохимический анализ крови: АЛТ - 40 ед/л, АСТ - 32 ед/л. Диастаза мочи - 64 ед.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак
содержится большое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки
слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы. Луковица
12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой
оболочки до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы,
отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета.
Постбульбарные отделы без патологии.
Хелик-тест: базальный уровень - 4 мм; нагрузочный уровень - 10 мм; показатель
прироста - 6 мм; Нр (+).
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие
к развитию данного заболевания.
3. Показания к госпитализации.
4. Осложнения данного заболевания.
5. Назначьте лечение.
42
Ситуационная задача 40 [K000197]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В кардиологическое отделение госпитализирован больной К. 24 лет, студент.
Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении,
сердцебиение, общую слабость, отѐки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление
одышки, слабости. Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с
этого же времени появились отѐки на ногах.
Из перенесѐнных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в детском возрасте,
грипп около 4 лет назад.
Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожа бледная. Отѐки голеней, стоп.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Притупление перкуторного звука в
нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы,
ЧДД - 26 в минуту. Верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой
среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая
- на
2 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной
линии, левая
- по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены,
систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный,
ЧСС - 122 удара в 1 минуту, АД - 100/80 мм рт. ст., средний пульс - 105 в минуту,
неритмичный. Размеры печени по Курлову - 14×11×10 см.
Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×109/л, СОЭ - 10 мм/ч.
При рентгенографии органов грудной клетки выявлен синдром кардиомегалии.
Эхо-КС: дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция
выброса - 28%.
ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧЖС - 132 в 1 минуту.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при
данном заболевании?
3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.
4. Назначьте лечение данному пациенту.
5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма?
43
Ситуационная задача 41 [K000198]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после
переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой
слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке,
повышение температуры тела до 37,4°С.
Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в
год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка
при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1
пачке в день.
При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен
на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над лѐгочными полями перкуторный
звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон
выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены,
акцент 2 тона на лѐгочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм
правильный, ЧСС
-
90 ударов в минуту. АД
-
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет.
Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, эозинофилы - 1%,
нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.
Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной
прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в
центре и обеднѐн на периферии, корни лѐгких расширены, выбухание ствола лѐгочной
артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.
Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных
величин.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?
3. Назначьте лечение.
4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевании.
5. Определите показания к госпитализации.
44
Ситуационная задача 42 [K000218]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 75 лет предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, в
мелких суставах кистей, боль в коленных суставах, особенно при первых движениях после
периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят более
10 лет, периодически принимала Диклофенак 100 мг/сут с положительным эффектом. В
последнее время пациентка стала отмечать сложности при одевании, принятии душа,
подъѐме и спуске по лестнице из-за боли в суставах. Сопутствующие заболевания: около
10 лет повышение АД до 180/110 мм рт. ст., 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной
окраски, влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Пастозность
голеней. Вес
-
96 кг, рост
-
162 см. Узелковая деформация II-V дистальных
межфаланговых суставов и II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей.
Дефигурация коленных суставов за счет периартикулярного отѐка, при сгибании
коленных суставов интраартикулярный хруст, объѐм движений не изменѐн, пальпация и
движения умеренно болезненны. Припухлость и деформация грудино-ключичного
сочленения справа, пальпация его безболезненна. Болезненность при пальпации
паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД
-
18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД
-
150/90 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×109/л, СОЭ - 15
мм/час. Биохимический анализ крови без патологии.
Иммунологический анализ крови: ревматоидный фактор отрицательный, С-
реактивный белок - 8 мг/л.
Общий анализ мочи без патологии.
45
46
Вопросы:
1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?
5. Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учѐтом сопутствующих
заболеваний?
47
Ситуационная задача 43 [K000219]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной
49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную
сонливость, похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение
живота в объѐме, зуд. Из анамнеза - длительное злоупотребление алкоголем.
Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи,
слизистых, склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема,
контрактура Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит
веса (вес 58 кг при росте 177 см - ИМТ - 17). Определяются подкожные гематомы на
руках и ногах. Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной
полости. Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный.
Перкуторные размеры - 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12
см.
Белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины -
28,5%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.
3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Какие группы препаратов следует назначить больному?
48
Ситуационная задача 44 [K000220]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Р. 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на ноющие боли внизу
живота, больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь
слизи и крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижение
аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы
тела за последние недели на 5 кг.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на
медиальной поверхности левого предплечья - 1,5×2 см. Суставы не изменены, функция
сохранена. Со стороны лѐгких - без особенностей. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, АД -
100/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен
у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом
нижнем квадранте. Урчание при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень,
селезѐнка не увеличены.
Анализ крови: эритроциты
-
3,4×1012/л, гемоглобин
-
85 г/л, лейкоциты
-
10,0×109/л, СОЭ - 25 мм/час.
Анализ мочи - без патологии.
Рентгенологическое исследование: в левых отделах толстого кишечника
(до
селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность
кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
5. Определите тактику лечения больной.
49
Ситуационная задача 45 [K000221]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой
физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель
(особенно при
переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение.
Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала
прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного
ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный
цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФКª, 2 года назад перенѐс
крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает
Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат).
Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз. Больной
пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной
клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание
ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические
хрипы, выдох удлинѐн.
При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст.
На ЭКГ: рубцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные
желудочковые экстрасистолы.
Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2.
На рентгенограмме органов грудной клетки
- признаки эмфиземы и
пневмосклероза лѐгких.
Общий анализ мокроты: лейкоциты - до закрытия полей зрения, нейтрофилы -
90%, лимфоциты - 10%.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.
3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного.
4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?
5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему.
50
Ситуационная задача 46 [K000222]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Б. 35 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на
чувство стеснения в груди, затруднѐнное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель.
Болен 10 лет бронхиальной астмой. До этого - несколько лет наблюдался с диагнозом
«хронический бронхитª. 5 лет принимал Преднизолон 2 таблетки в сутки и ингаляции
Беротека при удушье. Обострения бронхиальной астмы 3-4 раза в год, часто требующие
госпитализации в стационар. Настоящее ухудшение состояния связывает с отменой
неделю назад Преднизолона. Аллергоанамнез
- спокойный. Приступам удушья
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается, и
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота.
Объективно: состояние тяжѐлое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с
синюшным оттенком. Больной сидит в положении «ортопноэª. Больной повышенного
питания (прибавил в весе за 3 года 15 кг). «Кушингоидное лицоª, стрии на бѐдрах и
животе. Разговаривает отдельными словами, возбуждѐн. Грудная клетка находится в
положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания.
Дыхание резко ослаблено, небольшое количество сухих свистящих хрипов,
32
дыхательных движения в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный звук по всем
лѐгочным полям, особенно в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст., SpO2 - 85%.
В течение суток получил более 15 ингаляций Беротека. Врачом скорой помощи уже
внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора Эуфиллина, 60 мг Преднизолона.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение состояния больного?
3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации?
4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации
состояния?
5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую
базисную терапию назначите больному?
51
Ситуационная задача 47 [K000223]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость,
сухость во рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних
конечностях, частые гипогликемические состояния (ночью и днѐм). Болен сахарным
диабетом с 15 лет. Диабет манифестировал кетоацидозом. Получает Хумулин НПХ - 20
ЕД утром, 18 ЕД вечером и Хумулин регулятор - 18 ЕД/сутки. Ведѐт активный образ
жизни, обучен методике самоконтроля.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по
мужскому типу. ИМТ - 19 кг/м2. Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды.
Периферических отѐков нет. Щитовидная железа не увеличена, в лѐгких
- дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 82 удара в минуту. АД -
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Кожа
голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы
удовлетворительная.
Результаты обследования: глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа
после еды - 14,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - следы;
лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Врач-офтальмолог: глазное дно - единичные микроаневризмы, твердые экссудаты,
отѐк макулярной области.
Врач-подиатр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите и обоснуйте целевой уровень гликозилированного гемоглобина у
данного больного.
5. Проведите и обоснуйте коррекцию сахароснижающей терапии.
52
Ситуационная задача 48 [K000224]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное
сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном
аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой
ситуацией в семье за 3 месяца до обращения к врачу. Принимала Корвалол, Седуксен;
состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,2°С. Кожные
покровы влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный
двусторонний экзофтальм. Положительный симптом Розенбаха. Мелкий тремор пальцев
вытянутых рук. Щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой
доли. Мягкая. При глотании свободно смещается. Ретробульбарной резистентности и
диплопии не отмечается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс - 118 ударов в минуту, ритмичный. АД -
155/60 мм рт. ст., патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и
мочевыделительной системы нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите тактику лечения данной больной.
5. Оценка эффективности проводимой терапии.
53
Ситуационная задача 49 [K000225]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 54 лет жалуется на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при
незначительной физической нагрузке; при быстром вставании с постели
-
головокружение и шум в ушах. Подобные жалобы беспокоят несколько месяцев, но за
последние
2 недели самочувствие стало быстро прогрессивно ухудшаться. Больная
доставлена в гематологическое отделение по договорѐнности машиной скорой
медицинской помощи на носилках, так как идти на приѐм к врачу-терапевту участковому
не смогла.
В анамнезе обильные менструации в течение
15 лет
(после установления
внутриматочной спирали), с ориентировочной кровопотерей до 400,0-450,0 мл за цикл, 3
родов, 5 абортов. Менопауза 3 года. В течение 10 лет - фанатичная вегетарианка, мясо,
рыбу полностью исключила из рациона.
Объективно: общее состояние больной тяжѐлое. Вялость, на вопросы отвечает
тихо, медленно, односложно. Выражены бледность кожи и слизистых. Иктеричность
склер. Язык малиновый, географический, лакированный. Койлонихии. Ангулярный
стоматит. Много разрушенных зубов,
5 зубов удалены. Пристрастие к мелу и
подсолнечным семечкам. Отѐки на голенях, бѐдрах, брюшной стенке. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Предпочитает возвышенное положение в постели. ЧД - 34 в 1
минуту. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс мягкий, 96 ударов в минуту.
Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца приглушены, систолический шум
на всех точках и сосудах шеи. Живот мягкий, безболезнен. Печень и селезѐнка не
увеличены.
Проведено срочное обследование: эритроциты - 1,2×1012/л; гемоглобин - 30 г/л;
гематокрит - 12%; цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 156,4×109/л, лейкоциты -
2,4×109
(палочкоядерные нейтрофилы
- 3%, сегментоядерные нейтрофилы
- 42%,
лимфоциты - 50%, моноциты - 5%), СОЭ - 40 мм/час. Общий белок крови - 4,2 г/л;
билирубин крови - 48 мкмоль/л, реакция Ван-ден-Берга - непрямая; в моче уробилин +++.
На ЭКГ - дистрофические изменения миокарда, единичные предсердные и желудочковые
экстрасистолы. В миелограмме: гиперплазия красного ростка, красный росток с чертами
выраженной мегалобластоидности.
Вопросы:
1. Какова основная причина тяжести состояния больной?
2. Есть ли у больной сидеропенический синдром?
3. Какова причина дефицита железа?
4. Почему цветовой показатель нормальный?
5. Сформулируйте развѐрнутый диагноз больной.
54
Ситуационная задача 50 [K000226]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная К. 60 лет госпитализирована в ЦРБ по месту жительства в связи с
выраженной слабостью, одышкой, сердцебиением при малейшей физической нагрузке.
Слабость ощущала несколько лет, последние 2 года стала отмечать боли в позвоночнике.
В молодости была донором крови 8 раз, имеет 3 детей, было 4 аборта. Врачом-терапевтом
участковым в связи с выявленной анемией (эритроциты - 3,12×1012/л) назначен Сорбифер
Дурулес по 2 таблетки в день в течение 1,5 месяцев. Эффекта не получено. Общий анализ
крови: эритроциты
-
1,42×1012/л; гемоглобин
-
50 г/л, цветовой показатель
-
1,0;
ретикулоциты - 0,4%; тромбоциты - 98×109/л; лейкоциты - 2,6×109/л (палочкоядерные
нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, лимфоциты - 60%, моноциты -
7%), анизоцитоз ++++, пойкилоцитоз +++; СОЭ - 72 мм/ час.
Вопросы:
1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов:
«апластическая анемияª? «острый лейкозª? «множественная миеломаª?
2. Как правильно поставить предварительный диагноз?
3. Нуждается ли больная в консультации гематолога, в стернальной пункции?
4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови - 140 г/л, альбумины -
30%, глобулины - 70%, выявлен М-градиент в зоне гамма-глобулинов. Сократится ли
Ваш диагностический поиск?
5. В каком отделении должна лечиться данная больная?
55
Ситуационная задача 51 [K000227]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 52 лет госпитализирован с приѐма в поликлинике с жалобами на
лихорадку до 39,5 °С, повышенную потливость, озноб, одышку, головокружение при
небольшой физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 10 кг за
последние 2 месяца.
Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30
лет курит по 1 пачке в день.
Около
2,5 месяцев назад перенѐс экстракцию зуба. Через неделю после
манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель
лечился народными средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами,
повышенная потливость, боли в мышцах и суставах. Ещѐ в течение недели за
медицинской помощью не обращался. При обращении в поликлинику по месту
жительства при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.
В анализах крови отмечались лейкоцитоз - 14×109/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч.
Был назначен Ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры
тела до субфебрильных цифр и болей в суставах. Сохранялись повышенная потливость,
резкая слабость, отсутствие аппетита. Через
5 дней после завершения приема
антибиотиков вновь отметил повышение температуры тела до 39 °С с ознобом.
При осмотре. Состояние тяжѐлое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5
°С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, влажные,
тургор снижен, на ладонях безболезненные геморрагические пятна 3 мм в диаметре.
Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии
легких - звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы лѐгких
в норме. При аускультации дыхание жѐсткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих
лѐгких. ЧД - 24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней
подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая
- на
1 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - по левой
передней подмышечной линии в VI межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца
ритмичные, ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии,
ослабление II тона во II межреберье справа от грудины. Во II межреберье справа от
грудины и в точке Боткина-Эрба - мягкий дующий протодиастолический шум, в VI
межреберье по левой передней подмышечной линии
- систолический шум. Пульс
высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. ЧСС - 115 удара в минуту.
АД - 130/40 мм рт. ст. Пульсация сонных артерий. Живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 14×12×10 см. Пальпация печени умеренно болезненна.
Селезѐнка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечник - 10 см,
длинник - 12 см.
Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 22×109/л, палочкоядерные
нейтрофилы- 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 1%, лимфоциты -
8%, моноциты - 5%. СОЭ - 38 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин
-
41,2 мкмоль/л, СРБ
+++,
фибриноген - 6,5 г/л, альбумины - 40%, ревматоидный фактор +.
56
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,99 г/л, лейкоциты - 5-6 в поле
зрения, выщелоченные эритроциты - 5-8 в поле зрения.
ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки
- 1,0 см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастолический размер левого
желудочка - 6,0 см, размер левого предсердия - 5,5 см. На створке аортального клапана
имеется эхогенное образование размерами
1,0×0,8 см. Аортальная регургитация III
степени, митральная регургитация II степени.
Вопросы:
1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного.
2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
3. Какое самое главное дополнительное исследование необходимо выполнить
больному для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование?
4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому
лечению.
5. Какие меры и кому должны были быть предприняты для профилактики развития
данного заболевания?
57
Ситуационная задача 52 [K000228]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент 69 лет направлен врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами на
выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по
ночам. Ухудшение состояния наблюдается около недели до госпитализации.
Из анамнеза:
6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия.
Больной постоянно получал подобранное лечение: Гипотиазид
-
12,5 мг в сутки,
Фозиноприл - 20 мг ежедневно, Карведилол - 12,5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость
при физической нагрузке. Пациент сообщил, что несколько дней назад после
переохлаждения появился кашель, повышалась температура тела до 37,4 °С. Вследствие
нарастания слабости, прекратил приѐм Карведилола, использовал обильное питьѐ,
витамины. Состояние ухудшилось.
Объективно: вес - 76 кг, рост - 168 см. Цианоз. При аускультации: застойные хрипы
в легких с двух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм
галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Симметричные отѐки нижних
конечностей.
В анализах крови: натрий - 138 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л.
ЭКГ: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые
экстрасистолы. QRS 0,13 сек.
ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%,
конечный диастолический размер левого желудочка - 69 мм.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Что способствовало развитию
декомпенсации сердечной недостаточности? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы препаратов следует назначить больному? Как быть с назначенным
ингибитором АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст. - отменить,
уменьшить или увеличить дозу? Как быть с Карведилолом?
5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой
компенсации сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении?
58
Ситуационная задача 53 [K000229]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина Ф. 34 лет, грузчик, при госпитализации в пульмонологическое отделение
предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в
грудной клетке.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6 °С,
справа отмечается сглаживание межрѐберных промежутков, там же резко снижено
голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной
и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лѐгкого несколько
ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям - везикулярное.
Пульс ритмичный, 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения,
тоны ясные, шумов нет.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные
нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты -
5%; СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные
альвеолярные и эпителиальные клетки.
Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулѐза методом
микроскопии - КУМ отриц.
Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору
- роста
патогенной микрофлоры нет.
Общий анализ мочи: норма.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до
диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней
границей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
59
Ситуационная задача 54 [K000230]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 35 лет на приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы
на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты,
одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2
месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой
половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.
Из анамнеза: 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-
терапевта участкового. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФЛГ проходит
регулярно, последняя - год назад (без патологии).
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5 °C. Больной
пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не
увеличены. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту.
Перкуторно справа
- тимпанический звук, слева
- в верхних отделах укорочение
лѐгочного звука. Аускультативно справа
- дыхание резко ослаблено, слева в
межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные,
ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,1×1012/л, гемоглобин - 143 г/л; лейкоциты -
9,6×109/л, эозинофилы
-
2%, палочкоядерные нейтрофилы
-
5%, сегментоядерные
нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологических изменений.
Анализ мокроты на МБТ: м/скопия - КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа
лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в
верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней
интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон - полости распада 1-2,5 см
в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
60
Ситуационная задача 55 [K000231]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет
жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37 °C,
вечерами до 38,5 °C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой
мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 раз в день.
Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение
7 лет с частыми
обострениями. Курит по
1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее
туберкулѐзом не болел. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. ФЛГ регулярно.
Последняя 1 год назад без патологии.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения,
пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы,
равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно
- укорочение лѐгочного звука
паравертебрально с обеих сторон, аускультативно
- дыхание везикулярное, при
форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше
справа. ЧДД - 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в
минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое
напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×1012/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты -
11,2×109/л, эозинофилы
-
1%, палочкоядерные нейтрофилы
-
7%, сегментоядерные
нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ - 38 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологических изменений.
Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты - небольшое
количество.
Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) - КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих
сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней
интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию.
На уровне I-II ребра в обоих лѐгких - полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни
структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
61
Ситуационная задача 56 [K000234]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение
последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с
мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался,
так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При
очередном
профилактическом
флюорографическом обследовании
выявлены
патологические изменения в лѐгких.
Рентгенографически - в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется
негомогенное затемнение с просветлением в центре
2×3 см, контуры нечѐткие. В
окружающей ткани лѐгкого - очаговые тени малой интенсивности.
В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы -
12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ - 18
мм/час.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 11 мм. В связи с возникшим лѐгочным
кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.
Вопросы:
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
2. Поставьте диагноз.
3. Дайте обоснование диагноза.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
62
Ситуационная задача 57 [K000235]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из
инфекционной больницы в тяжѐлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре
СПИД, в настоящее время
- с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия
4В вторичных
заболеваний, АРВТ фаза прогрессированияª. Заболел остро неделю назад - поднялась
температура до 38 °С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое,
приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
При осмотре - кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо.
Аскультативно - над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в
минуту. Тоны сердца - ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.
Рентгенологически - в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются
множественные мелкие
(до
2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней
интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - отрицательная.
В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы -
10%, сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, СОЭ - 46
мм/час.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии трѐхкратно МБТ не
обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное
заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной
пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
63
Ситуационная задача 58 [K000236]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение
городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность
ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет
по вечерам.
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость
в ногах. Неоднократно обращался к врачу-терапевту участковому, который оценивал
состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время
перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента
рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной
туберкулѐзом асоциальной матерью, которая
15 лет назад погибла от автотравмы,
впоследствии пациент воспитывался бабушкой.
В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий.
На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена
контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с
формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного
мозга.
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 8,9×109/л, эозинофилы -
3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты
- 17%, моноциты - 4%, СОЭ - 21 мм/час.
Общий анализ мочи: в пределах нормы.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула.
На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и
почему?
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
64
Ситуационная задача 59 [K000237]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были
выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого. Врач-
рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного
туберкулѐза и не вызвал больного на дообследование. Через 4 месяца этот больной
обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную
температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим
количеством слизистой мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле
правого лѐгкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени
полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей
распада размерами до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии
обнаружены микобактерии туберкулѐза.
Вопросы:
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой
ответ.
2. Правильно ли поступил врач-рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4
месяца назад? Обоснуйте свой ответ.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте
свой ответ.
65
Ситуационная задача 60 [K000239]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Б.
24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
повышение температуры до 38,5 °С, кашель со скудной мокротой слизистого характера,
преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным
туберкулѐзом отцом.
Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура,
появилась слабость, одышка в покое.
После рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен
в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая
пневмонияª.
При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы
не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
11,8×109/л, эозинофилы
-
4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные
нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017,
белок - 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом
люминесцентной микроскопии - МБТ не обнаружены.
Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация,
очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими
контурами, без склонности к слиянию.
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта
не дала.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном
случае?
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
66
Ситуационная задача 61 [K000240]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель
с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.
Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не
вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо
во время длительной командировки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких
дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве
выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты -
9,7×109/л, эозинофилы
-
1%, палочкоядерные нейтрофилы
-
8%, сегментоядерные
нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая,
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.
В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле
зрения, лейкоциты
- единичные, свежие эластические волокна
- единичные. При
бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по
Цилю-Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.
ФОГ гр. клетки - справа в верхней доле определяется участок инфильтрации
средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких
контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре,
с «дорожкойª к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень
без особенностей.
Больной был направлен к врачу-фтизиатру на консультацию.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.
4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип
инфильтрата у данного больного.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
67
Ситуационная задача 62 [K000241]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой
половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 °С, слабость.
Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения
появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не
улучшалось. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. Последняя ФОГ год назад - на
дообследование не вызывали.
При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаѐт в акте
дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних
отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту.
Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над лѐгочной артерией слева.
ЧСС - 86 в минуту.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 141 г/л, лейкоциты -
11,7×109/л, эозинофилы
-
2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные
нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр.,
реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа
определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня
переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.
Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного
диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом
эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально
париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми
бугорками. Гистологически обнаружены гранулѐмы с казеозным некрозом, окружѐнные
валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и
фуксинофильные палочки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.
4. Определите трудоспособность пациента.
5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.
68
Ситуационная задача 63 [K000242]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная С.
21 года в течение двух недель отмечает слабость, сонливость,
повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается
непостоянная головная боль без чѐткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота,
не связанная с приѐмом пищи, без предшествующей тошноты.
Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После
проведѐнного обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ,
средней степени тяжестиª. Назначена симптоматическая терапия
(жаропонижающие,
антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на приѐм через три
дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала
интенсивность головной боли, температура повысилась до
39
°С, стали отмечаться
спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.
Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания,
врачом-терапевтом участковым назначена консультация врача-невролога. При
исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные
симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования
доставлена в инфекционное отделение.
При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление
(жидкость вытекает струѐй), цитоз - 200 клеток (нейтрофилы - 10%, лимфоциты - 90%),
хлориды - 70 ммоль/л, сахар - 0,6 ммоль/л, белок - 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе
обнаружены МБТ.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты -
9,4×109/л, эозинофилы
-
3%, палочкоядерные нейтрофилы
-
7%, сегментоядерные
нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты - 12%, СОЭ - 22 мм/час.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие ещѐ черепно-
мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?
3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.
4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.
5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.
69
Ситуационная задача 64 [K000243]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В приѐмный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с
жалобами на повышение температуры до 39 °С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой
с примесью крови. Профессия - учитель в школе.
Из анамнеза: в течение
4 месяцев постепенно нарастала слабость, снижение
аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкулѐзный контакт с родственником.
Ухудшение 3 дня назад: повышение температуры, кашель.
При осмотре: состояние средней тяжести. Истощѐн. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь, выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в
минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. Укорочение
перкуторного звука над верхней долей правого лѐгкого. Там же бронхиальное дыхание,
мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает
из-под края рѐберной дуги. В остальном - без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин
-
95 г/л, эритроциты
-
3,8×1012/л,
лейкоциты
-
15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы
-
14%, сегментоядерные
нейтрофилы - 70%, эозинофилы - 1%, моноциты - 7%, лимфоциты - 8%, СОЭ - 45 мм/ч.
В анализе мокроты - кислотоустойчивые палочки.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого лѐгкого
-
массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги
обсеменения в нижних отделах обоих лѐгких.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий.
Назначьте и обоснуйте лечение.
70
Ситуационная задача 65 [K000245]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.
Из анамнеза: хронические заболевания
- тиреоксикоз, у врача-эндокринолога
наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей
нет, работает продавцом-консультантом. В прошлом
1,5 года назад имел место
туберкулѐзный контакт с коллегой по работе, профилактические мероприятия не
проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года.
Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно,
аускультативно изменений нет.
Микроскопия мокроты на МБТ - отр.
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ - р. 12 мм, ДСТ - р. 4 мм
Рентген
- томографически: в верхней доле левого лѐгкого субплеврально
определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы размерами 1,5×2,0
см.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие основные методы лечения рекомендуются?
5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.
71
Ситуационная задача 66 [K000246]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную
утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый
кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев,
несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в
течение последней недели: повышение температуры до 38 °С, усиление кашля с мокротой,
появление одышки. Профилактическая флюорография
2 года назад, обнаружены
единичные очаги Гона.
Из анамнеза: контакт с больным туберкулѐзом отцом, умершим от туберкулѐза 1
год назад. В противотуберкулѐзном диспансере никогда не наблюдался.
Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни
неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы
интоксикации, ЧД - 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно - укорочение звука
в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лѐгочными
полями.
Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лѐгочным полям с обеих
сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги
сливаются в фокусные тени, с участками просветления.
Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ - папула 12 мм, Диаскинтест - папула 10
мм.
Исследование мокроты на МБТ микроскопически - отр. Посев методом BACTEC -
рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.
72
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному
больному?
5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного?
Ответ обоснуйте.
73
Ситуационная задача 67 [K000247]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39 °С.
Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость,
похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой
лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после
переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и
тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад
имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).
При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД - 30 в минуту в
покое. Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца
чистые. Левая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания, межрѐберные
промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними
отделами левого лѐгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не
прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин
-
120 г/л, эритроциты
-
4,8×1012/л,
лейкоциты - 5,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы -
66%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест -
папула 15 мм.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение
нижних отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение
имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.
74
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте предположительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу
туберкулѐзной этиологии плеврита у этого больного?
5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в
патологическом материале.
75
Ситуационная задача 68 [K000248]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу,
боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также
усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что
изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные
боли за грудиной.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких - дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При
пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Размеры -
10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.
Данные фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии,
занимающие около 40% окружности пищевода.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному.
5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте
свой выбор.
76
Ситуационная задача 69 [K000251]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в
эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц
на 7 кг. Боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,
чистые. В лѐгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные,
ЧСС - 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий,
болезненный в эпигастрии. Печень по краю рѐберной дуги. Размеры
-
10×9×8 см.
Селезѐнка не пальпируется.
Проведена фиброгастродуоденоскопия: в средней трети желудка язвенный дефект
3 см в диаметре, взята биопсия.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дифференциального диагноза.
4. Составьте план дополнительного обследования.
5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой
выбор.
77
Ситуационная задача 70 [K000252]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЙ
ОТВЕТ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с примесью
крови 5-6 раз в сутки, повышение температуры тела до 37,5 °С, слабость, головокружение,
боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.
Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела, появились
боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего
появился жидкий стул.
Объективно: кожные покровы бледные, чистые. При пальпации живот мягкий,
болезненный в подвздошных областях. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги.
Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 61 г/л, лейкоциты -
11×109/л, тромбоциты - 350×109/л, СОЭ - 30 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дифференциального диагноза.
4. Составьте план дополнительного обследования.
5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения.
78
Ситуационная задача 71 [K000254]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической
нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в
горизонтальном положении, отѐки голеней и стоп. В возрасте 17 лет был выявлен
ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана.
При осмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отѐки голеней и стоп. ЧДД - 24 в
минуту. При сравнительной перкуссии лѐгких справа ниже угла лопатки отмечается
притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в
нижних отделах
- небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Левая
граница сердца
- на
3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье.
Аускультативная картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных
сокращений неправильный, ЧСС - 103 удара в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот
увеличен в объѐме за счѐт ненапряжѐнного асцита, мягкий, безболезненный. Размеры
печени по Курлову - 13×12×10 см. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см,
край еѐ закруглѐн, слегка болезненный.
На ЭКГ ритм неправильный, зубцы P отсутствуют.
Вопросы:
1. Выделите ведущий синдром.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.
4. Определите тактику лечения.
5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?
79
Ситуационная задача 72 [K000256]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения,
боли в ногах после длительной ходьбы.
При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый
плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжѐн, ритмичный с
частотой 64 в минуту, симметрично с обеих сторон. Левая граница сердца на 2 см
кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные, на всех
точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на
сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент II тона на аорте. АД на плечевой
артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт.ст. с обеих сторон.
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.
4. Определите круг дифференциального диагноза.
5. Определите тактику лечения.
80
Ситуационная задача 73 [K000257]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение стационара с
жалобами на пульсирующую головную боль, сопровождающуюся чувством сдавления
головы, сердцебиением, потливостью, ознобом. За последние
6 месяцев отмечает
похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за последние 8 месяцев - частые
гипертонические кризы, купировавшиеся врачами скорой помощи (препараты не помнит).
Постоянно гипотензивной терапии не принимала, но при повышениях АД свыше 170/100
мм рт. ст. принимала Каптоприл 25 мг внутрь без выраженного эффекта.
При осмотре: АД - 220/130 мм рт. ст., ЧСС - 180 ударов в минуту. Температура
тела - 37,8 °С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь.
Отмечалось кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным
медленным введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до 160/90 мм
рт. ст.
Вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе.
4. Определите круг дифференциального диагноза.
5. Определите тактику лечения.
81
Ситуационная задача 74 [K000288]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент
45 лет, по профессии программист, обратился к врачу-терапевту
участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и
в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу,
чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу,
отрыжку кислым, тошноту.
Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается
нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трѐх лет.
Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 32,0 кг/м2. Кожные покровы
чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев - миндалины, задняя стенка
глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот
участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области,
напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая
гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В
желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и
слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной
кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в
диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта
покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без
патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori - положительный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учѐт? Что нужно назначить
пациенту в качестве профилактической терапии «по требованиюª при появлении
симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?
82
Ситуационная задача 75 [K000304]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка 52 лет страдает железодефицитной анемией и принимает по поводу
этого заболевания препараты железа
(II). В связи с обострением хронического
пиелонефрита пациентке назначен Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки. Оба
препарата больная принимала одновременно. Через
5 дней от начала приѐма
Ципрофлоксацина сохраняется субфебрильная лихорадка, поллакиурия.
Вопросы:
1. Каковы возможные причины неэффективности антибиотикотерапии?
2. Какие исследования необходимо выполнить дополнительно?
3. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli,
чувствительная к Ципрофлоксацину. С чем связана неэффективность лекарственной
терапии?
4. Каковы будут Ваши дальнейшие рекомендации по лечению?
5. Какова длительность приѐма препаратов железа?
83
Ситуационная задача 76 [K000305]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Н. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на ухудшение в течение
последних 2 недель состояния: повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст.,
слабость, потливость, ноющие боли в поясничной области, повышение температуры до
37,8 °С к вечеру, небольшая пастозность век и лица по утрам.
В течение последних 2 месяцев принимает Диклофенак в дозе 150 мг в сутки от
болей в суставах (страдает остеоартрозoм).
Анализ крови: СОЭ - 30 мм/ч, лейкоциты - 6500, Нв - 112 г/л.
Анализ мочи: светло-жѐлтаяж, прозрачная,
1003, кислая; белок
-
0,33%;
эритроциты - 5-6 в поле зрения; лейкоциты - 10 в поле зрения.
Вопросы:
1. В чѐм возможная причина этих клинических проявлений?
2. Какие дополнительные исследования для уточнения диагноза Вы назначите?
3. Какие будут Ваши рекомендации до получения результатов дообследования?
4.
Какие возможны побочные эффекты при приѐме нестероидных
противовоспалительных препаратов?
5. Какую группу антигипертензивных препаратов Вы назначите этому пациенту,
учитывая возможный приѐм нестероидных противовоспалительных средств?
84
Ситуационная задача 77 [K000307]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу
мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 ºС, озноб, симптом поколачивания
резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей.
Поставлен диагноз
«острый пиелонефритª на фоне мочекаменной болезни, в
баклабораторию отправлен материал для посева.
Вопросы:
1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.
2. Через
2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный,
бактериологически выяснено, что кишечная палочка
- продуцент ß-лактамаз
расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины.
Предложите выбор антибиотика.
3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной
палочки к Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной?
4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с
чем препарат отменѐн. Предложите замену препарата.
5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном
пиелонефрите?
85
Ситуационная задача 78 [K000308]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больному 60 лет поставлен диагноз «эндокринная офтальмопатия, активная стадия
средней степени тяжестиª. Болеет гипертонической болезнью 15 лет, гипертонические
кризы с проявлениями сердечной астмы. Постоянно получает гипотензивную терапию:
Периндоприл 5 мг утром, Амлодипин 10 мг вечером, АД поддерживается на уровне 130-
140/80-85 мм рт. ст. По поводу частых вертебральных болей принимает периодически
Диклофенак по 50-100 мг по необходимости. Масса тела - 65 кг.
Вопросы:
1. Что является препаратом выбора при активной офтальмопатии активной стадии?
2. Как распределить суточную дозу препарата 1 мг/кг, и каковы меры контроля
безопасности?
3. На 4 день ГКС-терапии АД стало чаще превышать 140/95 мм рт. ст., были
отмечены эпизоды гипертонического криза с сердечной астмой. Что нужно
предпринять?
4. Какие лекарственные препараты необходимо назначить для профилактики
стероидного остеопороза?
5. Что нужно предпринять для профилактики ульцерогенного действия?
86
Ситуационная задача 79 [K000309]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больному
52 лет поставлен диагноз
«ишемическая болезнь сердца
(ИБС),
стенокардия напряжения стабильная, ФК IIª. С 30 лет страдает атопической бронхиальной
астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно.
Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать
Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у
больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости
выдоха.
Вопросы:
1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости
выдоха.
2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.
3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?
4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил
отменѐн. Предложите антиангинальную терапию.
5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием. Будет ли
латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению
Бисопролола?
87
Ситуационная задача 80 [K000310]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У больного 30 лет хронический остеомиелит. Из отделяемого свища высеян
возбудитель - золотистый стафилококк, метициллин-резистентный (MRSA).
Вопросы:
1. Предложите антибиотик 1 ряда для лечения остеомиелита, укажите его дозировку.
2. На
3 день лечения антибактериальным препаратом клинический эффект
отсутствует. Предположите причину отсутствия эффекта, тактику ведения пациента.
3. Предложите альтернативные антибиотики в данной ситуации.
4. Какова оптимальная тактика антибактериальной терапии в данной ситуации?
5. Через 2 дня после начала применения антибактериального препарата появилась
кожная сыпь, в связи с чем начали вводить Цефтаралин, через 3 недели препарат
отменѐн, ещѐ через неделю состояние ухудшилось (открытие свища, температура
37,5°С, анорексия). Объясните причину ухудшения и предложите дальнейшую
тактику лечения.
88
Ситуационная задача 81 [K000311]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной
65 лет с диагнозом
«гипертоническая болезнь II степени, ИБС,
стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС - 6 ммоль/л, ЛПНП - 4
ммоль/л, ЛПВП - 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия,
ФК IIª. АД - 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма,
ЧСЖ - 85 ударов в минуту.
Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза,
Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром,
Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не
улучшается.
Вопросы:
1. Оцените обоснованность получаемых препаратов.
2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции
предсердий?
3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий?
Какие меры профилактики должны быть предприняты?
4. Какой антикоагулянт необходим? Каковы меры контроля эффективности и
безопасности?
5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?
89
Ситуационная задача 82 [K000314]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с
жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание
«мушекª перед
глазами. В течение
5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при
повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки
(поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние.
Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища
гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС
-
120 ударов в минуту, частые
экстрасистолы. АД - 180/100 мм рт. ст. В лѐгких дыхание проводится во все отделы,
хрипов не слышно, ЧД - 18 в минуту.
Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми
предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 120
ударов в минуту.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинические синдромы.
2. Поставьте диагноз.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Выберите препараты для купирования гипертонического криза у данного
больного. Обоснуйте свой выбор.
5. Определите плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.
90
Ситуационная задача 83 [K000317]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с
жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого
бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.
Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда
обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2-3
дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лѐгкий зуд, общее
самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала
местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства,
улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на
правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в
суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила
обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на
консультацию к врачу-инфекционисту.
Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в
лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности
левого бедра, которого удалила пинцетом.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,
выявлен участок гиперемии кольцевидной формы
25 см в диаметре на передней
поверхности левого бедра и
15 см на правом плече, с интенсивно красными и
поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная. Местного
повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым
тазобедренным суставом отѐка, гиперемии нет.
В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС
-
70 ударов в минуту, АД
-
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание по
поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной
терапии? Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.
5. Назовите методы профилактики данного заболевания.
91
Ситуационная задача 84 [K000318]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка И. 35 лет обратилась в поликлинику по месту жительства на 9 день
болезни с жалобами на сыпь по всему телу, осиплость голоса, грубый «лающийª кашель,
затруднѐнное шумное дыхание, плохой аппетит.
Анамнез заболевания: заболела остро 6 апреля: на фоне повышенной температуры
тела (38,0-39,0 °С) возникли катаральные проявления (выделения из носа, покраснение
глаз, кашель, светобоязнь). В связи с чем, получала амбулаторное лечение с диагнозом
«острая респираторная вирусная инфекцияª.
10 апреля температура тела регистрировалась на значениях - 39,2 °С, на лице
появилась ярко-розовая пятнисто-папулѐзная сыпь, которая далее
11 и
12 апреля
распространилась на туловище и конечности, температура тела оставалась высокой.
Женщина жаловалась на вялость, сонливость. В ночь с 14 апреля на 15 апреля состояние
больной ухудшилось: появилась осиплость голоса и грубый «лающийª кашель. В связи с
ухудшением состояния обратилась в поликлинику, откуда после осмотра заведующим
терапевтическим отделением была направлена на стационарное лечение в инфекционную
больницу.
Эпидемиологический анамнез: находилась в командировке в Турции и 2 недели
назад вернулась из поездки.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. На коже рук и
ног отмечается крупно-пятнистая сыпь в стадии пигментации. На лице кожа шелушится.
В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС
-
70 ударов в минуту, АД
-
120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по
поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Как можно обосновать диагноз в данном случае?
3. Как можно подтвердить диагноз?
4. Какие этиотропные препараты используются при данной инфекции?
5. Как осуществляется профилактика данной патологии?
92
Ситуационная задача 85 [K000320]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с
жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах
и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность
носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.
Анамнез заболевания: заболел
15 января в первой половине дня, когда
почувствовал озноб, повысилась температура до
39,0°С, появилась головная боль в
области лба, боль при движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся
чувством жара. На следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство
першения за грудиной, температура повысилась до 39,5 °С, головная боль усилилась.
Эпидемиологический анамнез: за
2 дня до заболевания навещал друзей в
общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо
одутловатое, несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено.
В зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются
единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нѐба. В лѐгких - жѐсткое дыхание,
единичные сухие хрипы. Пульс - 102 удара в минуту, ритмичный, АД - 115/80 мм рт. ст.
Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не
увеличены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.
4. Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите
механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор.
5. Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные
вакцины для профилактики гриппа.
93
Ситуационная задача 86 [K000321]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 16 лет направлен с приѐма в поликлинике в инфекционную больницу
20 августа с жалобами на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение
мочи, желтушную окраску кожи и склер.
Анамнез болезни: заболел 14 августа, когда повысилась температура до 38 °С,
появилась головная боль, тошнота, двукратная рвота. Все последующие дни сохранялась
температура в пределах 37,6-38 °С, беспокоила общая слабость, головная боль, тошнота,
плохой аппетит. 19 августа заметил потемнение мочи и посветление кала. 20 августа
появилась желтушность кожи и склер.
Эпидемиологический анамнез: живѐт в студенческом общежитии, в комнате 4
человека. Периодически питается в столовой по месту учѐбы.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,5 °С.
Кожные покровы и склеры умеренно желтушны, сыпи нет. Периферические лимфоузлы
не пальпируются. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный. Пульс - 64 удара в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст.
Язык влажный, обложен у корня белым налѐтом. Живот не вздут, мягкий,
безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, чувствительная
при пальпации. Пальпируется селезѐнка. Поколачивание по поясничной области
отрицательное с обеих сторон.
Биохимические показатели: билирубин общий
-
160 ммоль/л, прямой
-
102
ммоль/л, непрямой - 58 ммоль/л, АлТ - 640 МЕ/л, АсТ - 488 ммоль/л, щѐлочная
фосфатаза - 102 ед, протромбиновый индекс - 60%.
В анализе мочи определяются желчные пигменты.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.
5. Назовите методы профилактики данного заболевания.
94
Ситуационная задача 87 [K000323]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Е. 32 года, бизнесмен, госпитализирован на 2 день болезни с диагнозом
«грипп, гипертоксическая формаª. Заболевание началось остро, даже внезапно. На фоне
нормального самочувствия появился озноб, заболела голова, повысилась температура тела
до
40,2
ºС. Отмечал светобоязнь, лежал с закрытыми глазами, просил выключить
телевизор. Вечером была дважды рвота, сохранялась «пульсирующаяª головная боль.
Утром следующего дня самочувствие ухудшилось: не понимал, где находится, стремился
пойти на работу, при попытке встать упал.
При поступлении состояние тяжѐлое, сознание затемнено. Дезориентирован, но
отзывается на своѐ имя, жалуется на сильную головную боль. Температура тела 39,2 °С.
Лицо очень бледное. На коже живота, ягодиц и нижних конечностей мелкая звѐздчатая
сыпь сине-фиолетового цвета, имеются также петехиальные элементы на руках. Резко
выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс - 116 ударов в
минуту, ритмичный, АД - 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. При спинномозговой
пункции получена под высоким давлением мутная жидкость с высоким нейтрофильным
(99%) плеоцитозом - 15400 кл/мл; белок - 2,64 г/л; реакция Панди (++++).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите план лечения данного пациента.
5. Через 1 месяц у больного жалобы на умеренную слабость, умеренную головную
боль, снижение работоспособности, иногда головокружение. Миндалины не
увеличены, налѐтов нет. АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 76 ударов в минуту.
Контрольный бактериальный посев мазка из ротоглотки и из носа отрицательный. В
общем анализе мочи повышение СОЭ - 26 мм/час. Какова дальнейшая тактика
ведения пациента?
95
Ситуационная задача 88 [K000324]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У студента, навестившего больного товарища, на
2 сутки появились озноб,
температура тела 39,1 °С, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных
яблоках, мышцах и суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита. К концу 1 дня
болезни появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с
болями за грудиной.
При объективном осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица,
заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и еѐ
зернистость. В лѐгких - жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс - 102 ударов в
минуту, ритмичный, АД - 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите план лечения данного пациента.
5. Через 1 месяц у больного жалоб нет. Состояние и самочувствие хорошее. Ваша
дальнейшая тактика по ведению данного пациента.
96
Ситуационная задача 89 [K000325]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Н. 23 лет обратился в поликлинику на 3 день болезни. Заболел 2 июня
остро, когда появились общая слабость, озноб, ломота в теле, повысилась температура
тела до 38,3 °С, возникли приступообразные боли в нижней части живота. Стул 6 раз в
сутки, в начале обильный, затем скудный, кашицеобразный, с примесью слизи. 3 июня
самочувствие оставалось плохим. Температура тела держалась на уровне
38,5
°С,
головная боль, ломота в теле сохранялись, беспокоили боли в животе, больше слева, стул
оставался частым (10-12 раз в сутки). Днѐм 4 июня заметил кроме слизи, скудные
прожилки крови в испражнениях, иногда отмечал отсутствие стула при болезненных
позывах к дефекации. Обратился к врачу. Врач выяснил, что больной живет в общежитии
для рабочих. Приехал из другого города, работает строителем по найму. Накануне
заболевания употреблял немытые фрукты, купленные на рынке.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,1 °С, лицо бледное.
Кожные покровы чистые, сухие, теплые. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Дыхание везикулярное, одышки нет. Тоны сердца слегка приглушены, пульс -
92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжѐн. АД - 110/60 мм рт. ст.
Язык обложен белым налѐтом, суховат. Живот мягкий, болезненный в области
спазмированной сигмовидной кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и
селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих
сторон. Диурез нормальный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите план лечения данного пациента.
5. Через 1 месяц у больного жалоб нет. Состояние и самочувствие хорошее. Какова
Ваша дальнейшая тактика?
97
Ситуационная задача 90 [K000337]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 21 года обратился в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на
головную боль в лобной области, небольшое головокружение, светобоязнь, озноб,
заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов.
Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 38 °С, появились
умеренная головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в
глазах, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день и все
последующие дни температура тела до 40 °С. Заболевание связывает с переохлаждением.
При осмотре больного температура тела 38 °С, вялый. Общее состояние средней
тяжести. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из
носовых ходов. Веки отѐчны. Конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы. Выявлены
умеренная гиперемия дужек, язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость
задней стенки глотки. Миндалины не увеличены. Пальпируются мягкие, безболезненные
подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. В лѐгких при аускультации
жѐсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс - 102 удара в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчѐтливые. Язык чистый, влажный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Менингеальных
симптомов нет.
Лабораторная диагностика.
Кровь: эритроциты - 3,5×1012/л, Нв - 116 г/л, лейкоциты - 7,8×109/л, эозинофилы -
1%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 36%, моноциты - 2%.
Моча: без патологии.
Рентгенография грудной клетки - без патологии.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную
диагностику.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Какова тактика врача-терапевта участкового?
98
Ситуационная задача 91 [K000341]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной А.
18 лет, учащийся, заболел
4 дня назад, когда температура тела
повысилась до 38 °С, появились слабость, ломота в теле, головная боль.
Врач-терапевт участковый диагностировал острое респираторное заболевание,
назначил лечение на дому.
На 5 день болезни температура снизилась, но появилась тѐмная моча, на 6 день -
желтушность кожи и склер.
Повторно осмотрен врачом-терапевтом участковым. Направлен в стационар.
При объективном обследовании были отмечены иктеричность кожных покровов и
видимых слизистых, адинамия. Язык покрыт густым, белым налѐтом. Живот обычной
формы, мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Печень увеличена на 3 см,
плотно-эластичной консистенции, чувствительная. Селезѐнка не прощупывается. Моча
цвета «пиваª, кал ахоличен.
Одновременно заболело ещѐ несколько учащихся.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную
диагностику.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Какова тактика врача-терапевта участкового?
99
Ситуационная задача 92 [K000345]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Б. 54 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом на 3 день болезни по
поводу жалоб на повышение температуры тела до 39 °С, озноб, слабость, головную боль,
тошноту, мышечные боли, припухлость и чувство жжения в области правой щеки.
В области правой щеки имеется разлитая гиперемия кожи с неправильными
контурами, возникшая впервые. На месте гиперемии имеется отѐк ткани. При пальпации
поражѐнного участка умеренно-выраженная болезненность. Тоны сердца приглушены.
Пульс - 94 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику между основным и альтернативными
заболеваниями.
3. Составьте план обследования.
4. Составьте план лечения.
5. Какова тактика врача-терапевта участкового?
100
Ситуационная задача 93 [K000351]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 32 лет, рабочий мясокомбината, обратился с жалобами на упорные боли в
пояснице, длительное повышение температуры.
Считает себя больным в течение года. При первичном обращении к врачу-
терапевту участковому был поставлен диагноз «гриппª.
При обследовании отмечается выраженная болезненность по ходу седалищного
нерва, в подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области пальпируются плотные
болезненные образования вытянутой формы, положительный симптом Лассега,
увеличены печень и селезѐнка.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие методы реабилитации Вы рекомендуете пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. Какое этиотропное лечение должен был получить данный пациент при правильной
постановке диагноза при первичном обращении за медицинской помощью?
101
Ситуационная задача 94 [K000354]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 32 лет приехал из Узбекистана 7 дней назад. Заболевание началось с
повышения температуры до 38 °С, слабости, снижения аппетита. В течение 5 дней
температура утром 38 °С, вечером 39 °С, нарастала головная боль, слабость, исчез
аппетит, задержка стула, бессонница. При осмотре врачом-терапевтом участковым на 7
день болезни - состояние средней тяжести, температура 38,4 °С, вялый, адинамичный.
Кожа бледная, сухая, на коже живота выявлена розеолезная единичная сыпь. В лѐгких без
патологии. Тоны сердца приглушены, АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 78 ударов в минуту.
Язык обложен густым серым налѐтом у корня, на боковых поверхностях отпечатки зубов.
Живот вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Пальпируются печень и селезѐнка.
Госпитализирован.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики с целью подтверждения
диагноза.
4. Препараты какой группы Вы бы назначили пациенту в составе комбинированной
этиотропной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Перечислите патогенетически обусловленные и опасные осложнения при данном
заболевании.
102
Ситуационная задача 95 [K000356]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов врача-терапевта участкового на дом к больному П. 19 лет по поводу жалоб
на резкие схваткообразные боли в животе, частые болезненные позывы на дефекацию (в
первые 6 часов заболевания стул невозможно сосчитать), головную боль, головокружение,
озноб, повышение температуры до 39 °С. Заболел остро 6 часов назад, когда появились
вышеуказанные жалобы. При осмотре: состояние больного тяжѐлое. Вялый, бледный,
кожные покровы сухие, чистые. Пульс - 100 ударов в минуту. Дыхание везикулярное.
Тоны сердца приглушены, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налѐтом.
Живот несколько вздут, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки, отмечается
отчѐтливая болезненность и спазм сигмовидной кишки. Тенезмы. Стул скудный,
бескаловый, в виде комка кровянистой слизи.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики с целью подтверждения
диагноза.
4. Препараты каких группы Вы бы назначили пациенту в составе комбинированной
терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Перечислите противоэпидемические мероприятия и тактику в отношении членов
семьи пациента П., с которыми он проживает: мать - работник пищеблока, сестра -
менеджер в офисе и 5-летняя племянница, посещает ДДУ.
103
Ситуационная задача 96 [K000358]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной А. 18 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом по поводу жалоб на
слабость, повышенную температуру тела. В течение 7 дней головная боль, температура 38
°С, недомогание. Лечился амбулаторно, диагноз «ОРВИª. На 8 день болезни появилась
тѐмная моча, окружающие заметили желтушность кожи и склер, в связи с чем
госпитализирован.
Объективно: иктеричность кожи и видимых слизистых, адинамия. Отмечает
незначительный кожный зуд. Тоны сердца приглушены, пульс - 58 ударов в минуту, АД -
95/60 мм рт. ст. Живот чувствительный при пальпации в области правого подреберья.
Печень выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, край эластичный, чувствительный
при пальпации. Селезѐнка не пальпируется. Моча цвета «пиваª, кал обесцвечен. Известно,
что «желтухойª заболели ещѐ несколько человек по месту учѐбы.
Госпитализирован.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Перечислите и обоснуйте клинические синдромы периода разгара болезни.
4. Проведите клинико-патогенетические параллели между клиническими и
патогенетическими синдромами данного заболевания.
5. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики.
104
Ситуационная задача 97 [K000361]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов врача-терапевта участкового на дом. Больная А. 41 года заболела остро 6
часов тому назад, когда появился «туман и сеткаª перед глазами (не смогла читать газету),
несколько часов спустя появилось двоение предметов перед глазами. Рвоты, поноса,
сухости во рту не было. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Данные
офтальмометрии: снижение остроты зрения на оба глаза, диплопия, птоз, мидриаз. Зрачки
не реагируют на свет. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту.
За 10 часов до заболевания ела маринованные грибы собственного консервирования.
Вместе с ней ели грибы муж и мать, у которых развились подобные симптомы.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами основной диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики с целью подтверждения
диагноза.
4. Лекарственные препараты каких группы Вы бы назначили пациенту в составе
комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Перечислите мероприятия в эпидемическом очаге данного заболевания .
105
Ситуационная задача 98 [K000362]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Р. 30 лет длительно проживавший в Юго-Восточной Азии, обратился с
жалобами на постоянную боль в животе, обильный кашицеобразный стул с примесью
слизи и крови. При осмотре: состояние больного средней тяжести. температура 37,3 °С.
Пульс - 74 в минуту. Дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен серым налѐтом.
Живот несколько вздут, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки, отмечается
отчѐтливая болезненность и инфильтрация сигмовидной кишки. Стул калового характера
с примесью слизи и крови.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования больного с целью подтверждения
диагноза.
4. Какие препараты Вы бы назначили пациенту в составе комбинированной
этиотропной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Перечислите опасные осложнения данного заболевания.
106
Ситуационная задача 99 [K000380]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Е.
42 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
появление в области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром
около 15 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его
случайно накануне вечером.
Из анамнеза известно, что около
2 недель назад был в лесу. После этого
самостоятельно удалил клеща.
При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5 °С.
На коже спины, в области правой лопатки чѐтко отграниченный от нормальной кожи
участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в
проекции этого образования безболезненная. Пульс
-
78 ударов в минуту,
удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные. Живот мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учѐтом
синдромального подхода и обоснуйте его.
2.
Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно
вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.
3. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную
диагностику.
4. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-
поликлинической помощи?
5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение
данного заболевания.
107
Ситуационная задача 100 [K000391]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-терапевта участкового больная К. 50 лет, учитель.
Жалобы на умеренную сухость во рту, жажду (выпивает более 3 литров жидкости в
день), повышенный аппетит, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых
областях, появление гнойничков в местах расчѐсов, учащѐнное мочеиспускание.
В анамнезе: указанные жалобы появились и нарастали в течение года. С 45 лет
страдает гипертонической болезнью (АД от 160/100 до 140/90 мм рт. ст.), принимала
нерегулярно Каптоприл. У родственников со стороны матери отмечает склонность к
ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла
в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребѐнка при
рождении 4,3 кг.
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, видны расчѐсы на
спине. Кожа пониженной влажности. Рост - 168 см, вес - 85 кг, окружность талии - 96 см,
окружность бѐдер - 110 см, складка на передней брюшной стенке - 8 см. В лѐгких
везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны
сердца ритмичные, усилен 2 тон во втором межреберье справа от грудины. ЧСС - 76 в
минуту. АД - 156/94 мм рт. ст. (D=S). Живот увеличен за счѐт подкожно-жирового слоя,
мягкий, безболезненный. Пульсация на артериях стоп сохранена.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,6×1012, Hb - 130 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты -
250×1012, лейкоциты - 6,1×109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные -
65%, лимфоциты - 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 8 мм/ч.
Креатинин - 90,0 мкмоль\л, СКФ - 64,2 me/min/1,73
Реакция мочи на ацетон отрицательная.
Микроальбуминурия - 100 мг/дл.
Липидограмма: холестерин общий - 6,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,48 ммоль/л, ЛПВП - 0,9
ммоль/л.
Биохимические анализы: глюкоза крови натощак - 7,7 ммоль/л, гликозилированный
гемоглобин (HBA1c) - 7,5%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Тактика ведения. Режим, диета, медикаментозное и немедикаментозное лечение.
5. Какова дальнейшая тактика ведения пациента после коррекции гликемии?
108

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..       1      2     ..

 

///////////////////////////////////////