Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Педиатрия» (2018 год)

Ситуационная задача 226 [K003153]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 5 лет обратились с жалобами на уменьшение диуреза и отёки.

Из анамнеза известно, что патологии почек в семье нет, родители молодые, у

матери атопическая бронхиальная астма. Ребёнок от первой беременности, протекавшей

без осложнений, родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной - 52 см, оценка по Апгар -

8/9 баллов. Вскармливание грудное до

1 года, ОРВИ болел редко. Наблюдается

аллергологом по поводу поллиноза (конъюнктивит, ринит).

Через 2 недели после профилактической прививки противогриппозной вакциной

появились отёки, которые в динамике стали нарастать.

Объективно: физическое развитие среднее, гармоничное, отёк лица, конечностей,

поясницы, передней брюшной стенки, асцит, отёк мошонки, гидроторакс. АД - 108/67 мм

рт.ст. Дизурических расстройств нет, суточный диурез - 250 мл.

Общий анализ мочи: COLOR - светло-жёлтый, CLA - слабо мутная, рН - 6,5, PRO

- 6,6 г/л, BNL - NEG, YRO - NORM, GLU - NEG, WBC - единиц в поле зрения, RBC - 0-

1 в поле зрения , ЕС - единиц в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые и зернистые - 2-

3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите

наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

3. Показана ли иммуносупрессивная терапия в данном случае?

4. Назовите наиболее вероятные осложнения от иммуносупрессивной терапии.

5. Назовите показания и цели к проведению пункционной биопсии почек у данного

ребёнка.

239

Ситуационная задача 227 [K003154]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 7 лет поступил в отделение с жалобами на головную боль, недомогание,

изменение цвета мочи.

Из анамнеза известно, что ребёнок от первой беременности, протекавшей без

осложнений, родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной тела - 52 см, оценкой по Апгар

- 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Из перенесённых заболеваний - редко

ОРВИ, после 5-летнего возраста - трижды лакунарные ангины, у матери - хронический

тонзиллит.

Три недели назад перенёс лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу.

В течение двух последних дней появились недомогание, головная боль, однократно было

носовое кровотечение, стал редко мочиться.

При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пастозность лица, голеней.

Перкуторно над лёгкими лёгочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы

сердца расширены влево на 1 см, 1 тон на верхушке ослаблен, тоны сердца учащены,

приглушены, усилен

2 тон на аорте, АД

130/80 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный, асцита нет. Печень, селезёнка не увеличены. За сутки выделил 240 мл

мочи.

Общий анализ крови: HGB - 111 г/л, RBC - 4,2×10¹²/л, MCV - 80 fl, MCH - 29 pg,

MCHC - 32 g/l, RDW - 9,5% , PLT - 368×10⁹/л, MPV - 8,3 fl, PDW - 12%, PCT - 0,3%,

WBC - 8,9×10⁹/л, NEU - 64%, LYM - 22%, EOS - 4%,MON - 8%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: COLOR - бурый, CLA - мутная, рН - 6,0, плотность - 1024,

PRO - 1,5 г/л, BNL - NEG, YRO - NORM, GLU - NEG, WBC - 10 в поле зрения, RBC -

сплошь покрывают все поля зрения, ЕС - единицы в поле зрения, цилиндры CAST

гиалиновые - 5-6 в поле зрения, цилиндры CAST - эритроцитарные - 10-15 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее

вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

4. Составьте план медикаментозного лечения.

5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек?

240

Ситуационная задача 228 [K003160]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 1,5 лет поступил в отделение с жалобами на припухлость и резкую

болезненность при движении в области правого коленного сустава в течение 2 дней.

Ребёнок второй в семье, старшая дочь - здорова. Дядя по линии матери страдает

повышенной кровоточивостью (межмышечные гематомы, гемартрозы, кровотечения из

ран). Мальчик

2 дня назад упал, после чего появились припухлость и резкая

болезненность при движении в области правого коленного сустава.

Из анамнеза жизни известно: ребёнок от второй беременности, протекавшей на

фоне угрозы прерывания 1 половины, вторых родов. Роды в срок, самостоятельные, масса

при рождении - 3250 г, длина тела - 52 см. Закричал сразу, к груди приложен в родовом

зале, сосал активно, не срыгивал. Выписан из роддома на 5 сутки с чистой кожей, из

пупочной ранки необильное кровянистое отделяемое в течение 2 недель. На грудном

вскармливании до года. Прикормы введены в срок. Привит по возрасту, в местах

внутримышечного введения вакцин отмечались небольшие гематомы. В 11 месяцев сел на

игрушку, после чего в области ягодицы появилась обширная гематома, которую по

рекомендации врача-педиатра участкового смазывали гепариновой мазью.

Объективно: мальчик возбуждён, негативен при осмотре, занимает вынужденное

положение. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Рост - 79 см, вес -

11 кг. Кожа бледная, на нижних конечностях различной степени давности гематомы до 3

см в диаметре. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределён

равномерно. Правый коленный сустав увеличен в объёме, кожа над ним блестит, горячая

на ощупь, движения невозможны из-за резкой болезненности. Дыхание через нос

свободное, отделяемого нет. Аускультативно пуэрильное дыхание, хрипов нет. Область

сердца внешне не изменена. АД - 80/50 мм рт. ст. Гемодинамика стабильная. Живот

правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной и

глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края

рёберной дуги, край гладкий, эластичный. Селезёнка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки,

оформленный, без патологических примесей. Дизурических расстройств нет. Моча -

жёлтая.

Общий анализ крови: RBC - 4,2×10¹²/л, Hb - 111 г/л, Ret - 8%, PLT - 300×10⁹/л,

WBC - 6,3×10⁹/л, NEUT - 30%, EO - 1%, LYM - 63%, МON - 7%, СОЭ - 8 мм/час.

Длительность кровотечения - 4 минуты.

Время свертывания: начало - 7 минут, конец - 13 минут.

Коагулограмма: АЧТВ

63 секунды, фибриноген

2,4 г/л, ПТИ

92%,

протромбиновое время - 12 секунд, фактор Виллебранда - 90%, VIII фактор - 3%, IX

фактор - 73%.

Вопросы:

1. Определите тип кровоточивости у больного. Что характерно для данного типа

кровоточивости?

241

Ситуационная задача 229 [K003161]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме мать с ребёнком 8 месяцев.

Ребёнок от шестой беременности, вторых родов. Настоящая беременность

протекала на фоне угрозы прерывания второй половины и анемии, по поводу которой

женщина получала Фенюльс по

1 капсуле в течение последних

1,5 месяцев,

эффективность лечения не оценивалась. Роды на 38-39 неделе беременности, масса тела

при рождении - 3100 г, длина тела - 50 см. Ребёнок с 3 месяцев на искусственном

вскармливании коровьим молоком, картофельное пюре с 5 месяцев, каша манная на

цельном коровьем молоке с 6 месяцев, мясо не получает.

Объективно: масса тела - 9 кг 300 г, рост - 70 см. Аппетит снижен. Кожа бледная,

сухая, видимые слизистые бледные. Сухие и ломкие волосы, ногти ломкие с

койлонихиями, ангулярный стоматит. При аускультации области сердца: тоны несколько

приглушены, выслушивается систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра.

ЧСС - 130 в минуту. Печень + 2 см, селезёнка - у края рёберной дуги, мягкие, эластичные.

Стул ежедневно, моча жёлтая.

Анализ периферической крови: RBC - 3,1×10¹²/л, Hb - 75 г/л, MCH - 21 пг, МСНС -

310 г/л, МСV - 76 фл, RDW - 23%, Ret -10%, PLT - 210×10⁹/л, СОЭ - 13 мм/ч, WBC -

7,7×10⁹/л, эозинофилы

3%, палочкоядерные нейтрофилы

3%, сегментоядерные

нейтрофилы - 31%, лимфоциты - 55%, моноциты - 8%.

Вопросы:

1. Оцените анамнез, выделите неблагоприятные факторы риска (причины развития

данной патологии).

2. Выделите клинические синдромы. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

Обоснуйте его.

3. Составьте план дополнительного лабораторного обследования. Укажите наиболее

вероятные результаты лабораторных данных, подтверждающие Ваш диагноз.

4. Какова Ваша лечебная тактика?

5. Укажите критерии эффективности лечения данного заболевания.

243

Ситуационная задача 230 [K003163]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка К. 13 лет больной считается около 8 месяцев. Со слов матери, заболевание

началось с астенического синдрома (вялость, утомляемость), затем появились боли в

животе, прогрессирующее похудание, эпизоды лихорадки и диарея. В течение последних

3 месяцев у ребёнка разжиженный учащённый со слизью стул до 6-8 раз в день, в

последний месяц в кале появились сгустки крови, за последние 2 недели примесь крови в

кале стала постоянной. Беспокоят спастические боли в животе перед дефекацией,

снижение аппетита, похудание за последние

6 месяцев на

5 кг, субфебрильная

температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагами и

пробиотиками без стойкого эффекта.

Ребёнок от первой беременности, на естественном вскармливании до

1 года.

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, до пяти лет частые ОРВИ. Наследственность: у

матери - аутоиммунный тиреоидит, у бабушки (по линии матери) - гастрит, лактазная

недостаточность.

Осмотр: рост - 155 см, масса - 38 кг. Температура тела - 37,5°С. Кожные покровы

бледные, сухие, заеды в углах рта. Слизистые бледные, чистые. ЧСС - 100 ударов в

минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в точке Боткина, не связанный с

тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации.

Печень +1,5 см из-под края рёберной дуги, плотновата. Положительные симптомы Герца,

Образцова, «воздушного столбаª. Стул: диарея до 6-8 раз в сутки, тенезмы, позывы к

дефекации в ночное время, в кале примесь крови и слизи.

Общий анализ крови: RBC - 3,7×10¹²/л, Hb - 96 г/л, RET - 18‰, PLT - 330×10⁹/л,

WBC - 15,0×10⁹/л, ЕО - 5%, NEUT - 50%, LYM - 36%, МON - 9%, СОЭ - 28 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок

70 г/л, альбумины

25,3%,

глобулины: α1 - 6%, α2 - 16%, β - 13%, γ - 14%, АлАТ - 28 Ед/л, АсАТ - 36 Ед/л, ЩФ -

122 Ед/л, амилаза - 45 Ед/л, тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 13 мкмоль/л, из

них связанный - 0 мкмоль/л, железо - 7 мкмоль/л, ОЖСС - 79 мкмоль/л, СРБ (++).

Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и

30 см подвздошной кишки.

Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована,

отёчна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями,

линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена

контактная кровоточивость. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледно-

розовая, очагово гиперемирована, множественные кровоизлияния, выражена контактная

кровоточивость, на десятом сантиметре прямая кишка сужена на протяжении 1-1,5 см.

Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: интенсивная

лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого

слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные

абсцессы.

244

Ситуационная задача 231 [K003167]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок К. от второй беременности, роды первые. Настоящей беременности

предшествовали преждевременные роды на 24 неделе беременности, ребёнок погиб на 2

сутки жизни. В течение данной беременности отмечался токсикоз 1 половины, угроза

прерывания беременности, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность,

хроническая гипоксия плода. Проводилась пренатальная профилактика респираторного

дистресс-синдрома дексаметазоном. Роды в головном предлежании через естественные

родовые пути, продолжительность 1 периода - 4 часа 20 минут, 2 периода - 10 минут.

Ребёнок родился с обвитием пуповины вокруг шеи с единичными вдохами, цианотичный.

Родился при сроке 31 неделя беременности с массой тела 1700 г, длиной 41 см, с оценкой

по шкале Апгар 5/7 баллов. После проведения реанимационных мероприятий ребёнок

переведён в палату интенсивной терапии (ПИТ), помещён в кювез, продолжена CPAP

воздухом, начатая в родильном зале. Сурфактант не вводился.

При поступлении в ПИТ: состояние тяжёлое. Одышка с участием вспомогательной

мускулатуры, раздувание крыльев носа. Спонтанная двигательная активность угнетена,

рефлексы орального автоматизма ослаблены. Поза с умеренным приведением ног и рук к

телу. «Квадратное окноª запястья около 45°. Ответная реакция руки в виде сгибания в

локтевом суставе на 90°. Подколенный угол составляет около 140°. Симптом «шарфаª -

локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией.

При попытке приведения стопы к голове нет сгибания в коленном суставе, но и привести

полностью ножку не удалось.

Кожные покровы розовые, чистые. Ушная раковина с неполным завиванием части

ребра и мягким хрящом, легко сгибается и медленно возвращается в исходное положение.

Грудной сосок отчётливо виден. Ареола намечена, грудная железа при пальпации менее 5

мм. Ногти достигают края пальцев, заметны по 2 глубокие складки поперёк передней

трети стопы. На передней брюшной стенке видны вены с ответвлениями, волосяной

покров распространённый. Пупочное кольцо без особенностей. При аускультации лёгких

выслушивается ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы по всем полям, отмечается

укорочение перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот обычной

формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень +2 см от края рёберной дуги,

селезёнка не пальпируется. Половые органы сформированы по женскому типу,

выступающий клитор и широкая внутренняя половая губа. Анус сформирован, меконий

отошёл в родильном зале.

246

Через 18 часов: сатурация 82-88%, состояние ухудшилось, появилось стонущее

дыхание, асинхронные движения грудной клетки и живота при дыхании, заметное

втяжение межрёберных промежутков, небольшое втяжение мечевидного отростка

грудины на вдохе, опускание подбородка на вдохе, рот открыт, пять эпизодов апноэ за

последний час наблюдения. Кожа розовая, акроцианоз, не уменьшающийся при

увеличении FiO2 до

40%. В лёгких дыхание ослаблено, сохраняется множество

крепитирующих хрипов по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота

сердечных сокращений 110-120 ударов в минуту, пульс на локтевой артерии слабый,

артериальное давление 50/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Диурез 1,5 мл/кг/ч.

Общий анализ крови: Hb - 192 г/л; эритроциты - 4,4×10¹²/л; средний объём

эритроцитов - 99 фемтолитров; лейкоциты - 11,4×10⁹/л, формула: эозинофилы - 0%,

палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 50%, лимфоциты - 38%, моноциты - 10%;

тромбоциты - 189×10⁹/л, ретикулоциты - 35%.

Уровень С-реактивного белка - норма.

Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности

лёгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чёткими

контурами.

Кислотно-основное состояние артериальной крови: рН - 7,27, ВЕ - 9,3, рСО2 - 68

мм рт. ст., рО2 - 37 мм рт. ст.

Глюкоза сыворотки крови - 2,1 ммоль/л.

Вопросы:

1. Укажите неблагоприятные факторы (факторы риска) анамнеза. К какой патологии

они могли привести?

2. Проведите оценку состояния по шкале Сильвермана в возрасте 18 часов жизни.

Проведите оценку нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду.

Перечислите патологические состояния, с которыми необходимо проводить

дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите

наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

5. Оцените лечебные мероприятия, проводимые ребёнку. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

247

Ситуационная задача 232 [K003168]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка М. родилась с массой 3400 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8

баллов. При осмотре в возрасте

30 минут состояние средней тяжести. Поза

разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен

вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются. Кожные покровы чистые,

ярко-жёлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища. Пуповинный

остаток в скобе. В лёгких дыхание пуэрильное, проводится по всем лёгочным полям,

хрипов нет, частота дыхания 38 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные,

шумов нет, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий, доступен

пальпации, печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см, селезёнка - на 0,5 см.

Меконий отошёл, мочится свободно.

Анамнез: беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским

абортом. Настоящая беременность осложнилась изосенсибилизацией по системе резус-

фактор. Группа крови матери А(II) Rh-(отрицательная).

Данные обследования.

Группа крови девочки

- A(II) Rh+(положительная), уровень билирубина в

пуповинной крови - 72 мкмоль/л, непрямая фракция - 68 мкмоль/л. Проба Кумбса -

положительная.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 3,4×10¹²/л, лейкоциты -

7,2×10⁹/л, ретикулоциты - 45%.

Вопросы:

1. Укажите неблагоприятные факторы (факторы риска) анамнеза. К какой патологии

они могли привести?

2. Выделите клинические синдромы. Определите ведущие. Дайте заключение по

лабораторным данным.

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите

наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

248

Ситуационная задача 233 [K003170]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 12 лет больна в течение года. Жалобы на «голодныеª боли в эпигастрии,

появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью; отрыжка кислым.

Из анамнеза: у матери ребёнка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца

- гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе, занимается

хореографией.

Осмотр: правильного телосложения. Кожа бледно-розовая, чистая. Живот при

поверхностной и глубокой пальпации с небольшим мышечным напряжением и

болезненностью в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена. Стул

регулярный, оформленный. По другим органам без патологии.

Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, цветовой показатель - 0,91, эритроциты -

4,2×10¹²/л; лейкоциты

7,2×10⁹/л; палочкоядерные

3%, сегментоядерные

51%,

эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-жёлтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность -

1017; белок - нет; сахар - нет; эпителиальные клетки - 1-2-3 в поле зрения; лейкоциты -

2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24

Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15

мкмоль/л, из них связанный билирубин - 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В

желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках

множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово

гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект 0,8×0,6 см, округлой формы с

гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Биопсийный тест на НР-инфекцию:

положительный (++).

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная,

эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной

формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке

большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная

железа обычных размеров и эхогенности.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

3. Перечислите основные методы диагностики HP-инфекции.

4. Оцените картину УЗИ.

5. Каковы современные принципы лечения данного заболевания? Предложите схему

лечения данному ребёнку.

249

Ситуационная задача 234 [K003172]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 15 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли

в нижнем отделе живота, в эпигастральной области, кашицеобразный стул до 3 раз в

сутки, иногда с примесью крови, похудание, слабость, боли в левом коленном суставе.

История заболевания: больна около 1 года, когда начали беспокоить боли в левой

нижней половине живота, иногда острые боли в области пупка. В течение 2 последних

месяцев появились вышеперечисленные жалобы, субфебрильная температура.

Из анамнеза жизни. Ранний анамнез без особенностей. Редко болела. В 4 года

перенесла лямблиоз, с 13 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронического

гастродуоденита.

Наследственный анамнез: мать здорова, отец с семьёй не живёт (сведений о

заболеваниях нет), бабушка (по линии матери) - сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез: аллергический ринит (на цветение берёзы).

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отёков,

гиперемии нет. Температура тела - 37,5 °С. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов

нет, ЧД - 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца - в пределах нормы. Тоны

сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 75 ударов в минуту. АД - 125/85 мм рт. ст. Левый

коленный сустав обычной формы, кожа над ним не изменена, отмечается болезненность

при сгибании, лёгкая скованность по утрам. Живот мягкий, определяется болезненность в

эпигастрии, пилородуоденальной зоне, умеренная болезненность в левой и правой

подвздошной областях. Сигмовидная кишка болезненна, не спазмирована, слепая

болезненна, урчит. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см. Пузырные

симптомы - отрицательно. Почки не пальпируются. Стул кашицеобразный, 3-4 раза в

сутки со слизью. Мочеиспускание безболезненное.

Обследование: общий анализ крови: эритроциты - 3,7×10¹²/л; гемоглобин - 94 г/л;

лейкоциты - 16×10⁹/л, палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 51%; эозинофилы - 7%;

лимфоциты - 35%; моноциты - 5%; Ht - 31%; СОЭ - 22 мм/час; тромбоциты - 300×10⁹/л;

общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий белок - 67 г/л, альбумины - 45%; общий

билирубин - 20 мкмоль/л, АЛТ - 38 Ед/л, АСТ - 40 Ед/л; ЩФ - 136 Ед/л; СРБ - 34 мг/мл.

Бактериологический анализ кала на кишечные инфекции, УПФ - отрицательный.

Реакция Грегерсена - положительная.

ЭФГДС - пищевод проходим, слизистая бледно-розового цвета, по малой кривизне

желудка, в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей кишки на фоне очаговой

гиперемии, отёка слизистой оболочки единичные язвы линейной формы.

Колоноскопия (проведена до селезёночного угла): на фоне слизистой в виде

«булыжной мостовойª в области сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной

кишки определяются единичные язвы.

Биопсия: плотная воспалительная инфильтрация в строме слизистой оболочки

толстой кишки с проникновением в подслизистый слой; глубокие язвы, проникающие в

подслизистый и мышечный слой (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).

250

Ситуационная задача 235 [K003173]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой. 7 лет на приёме у врача-педиатра участкового с жалобами на

эпизодические боли в правом подреберье ноющего характера у ребёнка. Эпизодически

болевые ощущения в этой зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды,

физической нагрузки, купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7

месяцев. Кроме того, мать девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в

правом подреберье, сниженный аппетит, склонность к запорам у ребёнка

Наследственность: у матери девочки (35 лет) - хронический холецистит, ожирение;

у бабушки (по линии матери) - желчнокаменная болезнь.

Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до

4 месяцев.

Наблюдается по поводу хронического тонзиллита.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета,

видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налётом, миндалины

II степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца

ясные, ритмичные. ЧСС

80 ударов в минуту; АД

100/65 мм рт. ст. Дыхание

везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1

см из-под рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери,

Мерфи, Лепене - положительные. Стул оформленный.

Общий анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,2×10¹²/л; лейкоциты -

7,2×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы

3%, сегментоядерные нейтрофилы

49%,

эозинофилы - 5%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-жёлтый, прозрачная; плотность - 1017; белок -

нет; сахар - нет; лейкоциты - 1-2- в поле зрения.

Копрограмма: мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++),

крахмал внеклеточный (++); нейтральный жир - ++.

Динамическое УЗИ желчного пузыря: желчный пузырь расположен вертикально,

удлиненной формы 61×22 мм, толщина стенки - 2 мм, сократимость желчного пузыря

после желчегонного завтрака составила 20%. Регистрируется перегиб в области тела

желчного пузыря (частично устраняющийся в положении стоя).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения.

5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания.

252

Ситуационная задача 236 [K003174]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в

эпигастральной области, возникающие преимущественно после приёма жирной пищи,

отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога

(1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время

эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний

месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал

быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами,

злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь - пиво 1-2 раза

в месяц.

Объективно: состояние средней тяжести за счёт болевого и диспептического

синдромов, рост - 180 см, вес - 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах,

паховой области - локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-желтым

налётом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный

в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки,

оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

Общий анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, цветовой показатель - 0,91, эритроциты

- 4,2×10¹²/л; лейкоциты - 7,4×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22

Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 единицы, билирубин - 15

мкмоль/л.

ЭФГДС: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отёчна, гиперемия

по типу «языков пламениª, на задней стенке эрозия до

0,3 см, кардия смыкается

недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь,

слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отёчна. Слизистая луковицы

двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое

исследование на Нр (-)

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для

возникновения данной патологии у детей старшего возраста.

4. Перечислите осложнения данной патологии у детей.

5. Перечислите принципы лечения данного ребёнка.

253

Ситуационная задача 237 [K003175]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У девочки 9 лет жалобы на эпизодические колющие боли в правом подреберье и

околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной

пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышают 15 минут, проходят

самостоятельно или после употребления Но-шпы. Периодически тошнота и рвота. Стул

неустойчивый. Умеренно выражен астенический синдром (периодически нарушение сна,

повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности),

аппетит понижен.

Жалобы отмечаются в течение 1 года. Полгода назад семья переехала жить в

частный дом, имеются домашние животные

(кошки, собака). Родители ребёнка не

обследовали, не лечили. Наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта

отягощена: мать (32 года) - хронический холецистит, у бабушки по линии матери -

желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 54 лет). Аллергологический анамнез не

отягощён.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык

обложен белым налётом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны

сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт.ст. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При

пальпации определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области.

Пузырные симптомы слабо положительные. Печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, цветовой показатель - 0,91, эритроциты

4,2×10¹²/л; лейкоциты - 7,2×10⁹; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 51%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 36%, моноциты - 8%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-жёлтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017;

белок - нет; сахар - нет; эпителиальные клетки - 1-2 в поле зрения; лейкоциты - 1-2 в поле

зрения.

Биохимический анализ крови: холестерин - 4,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 390

ед/л (норма - до 360 ед/л), билирубин (общий) - 20 мкмоль/л, АЛТ - 19,8 ед, АСТ - 14,6

ед. (норма - до 40 ед).

Копрограмма: мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++),

обнаружены цисты лямблий.

Соскоб на энтеробиоз - отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного инструментального обследования пациента для

подтверждения диагноза.

4. Какие заболевания следует включить в круг дифференциальной диагностики?

5. Перечислите принципы лечения данного ребёнка.

254

Ситуационная задача 238 [K003203]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой 14 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение,

выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохранённом аппетите,

сердцебиение, периодически жидкий стул у ребёнка. Перечисленные симптомы появились

около 3 месяцев назад, по этому поводу не обследовалась и не лечилась.

От второй нормально протекавшей беременности. Роды вторые, срочные. Вес при

рождении - 3100 г, длина - 51 см. Ранний анамнез без особенностей. Мать и отец здоровы.

Состояние при осмотре средней степени тяжести, самочувствие

неудовлетворительное. Рост - 157 см, вес - 40 кг. Телосложение пропорциональное.

Кожные покровы повышенной влажности, физиологической окраски, чистые. Отмечается

повышенный блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век

при смыкании. Зев не гиперемирован. Щитовидная железа увеличена (эффект «толстой

шеиª), несколько уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются. Обращено внимание

на тремор пальцев рук. Дыхание в лёгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 140

ударов в минуту, АД - 140/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стадия полового развития по Таннер - В4Р4. Менархе в 13 лет.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

255

Ситуационная задача 239 [K003204]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка 17,5 лет госпитализирована в стационар с жалобами на избыточный вес,

периодическую жажду, сухость во рту.

Ожирение диагностировано в возрасте

6 лет. Врачебные рекомендации

относительно диеты и режима физических нагрузок не соблюдала, злоупотребляет

мучными изделиями, физическая активность недостаточна. С

9 лет

- артериальная

гипертензия, назначены ингибиторы АПФ.

Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии

матери.

От третьей беременности, протекавшей с осложнениями: при сроке гестации 30

недель диагностирован гестационный диабет, до наступления беременности - ожирение и

артериальная гипертензия. Роды вторые при сроке гестации 38 недель, вес при рождении

- 3800 г, длина - 52 см. Находилась на искусственном вскармливании, в развитии от

сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый

тонзиллит.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Вес - 105 кг, рост - 169 см.

Пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением

подкожно-жировой клетчатки. Стрии багрового цвета в области тазового пояса. Зев не

гиперемирован. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Перкуторный звук над

лёгкими лёгочный. Дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах

возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС - 72 удара в минуту, АД -

140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.

Стадия полового развития по Таннер: В5Р5. Менструации с 12 лет, регулярные.

Гликемический профиль: 7:00 - 11,4 ммоль/л; 11:00 - 13,4 ммоль/л; 13:00 - 10,4

ммоль/л; 15:00 - 15,0 ммоль/л; 18:00 - 10,4 ммоль/л; 20:00 - 14,4 ммоль/л; 23:00 - 11,3

ммоль/л.

HbA1с - 9,3%.

С-пептид - 1483 пмоль/л (N=298-2450).

Ацетон в моче - 0.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Укажите возможные осложнения ожирения.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

256

Ситуационная задача 240 [K003205]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 10 лет с матерью на приёме у врача-педиатра участкового. Со слов матери,

жалуется на боли в животе и пояснице, повышение температуры, слабость, снижение

аппетита, головную боль. Больна

4 день. Заболела остро, появилось учащённое

мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 °С. Получала Парацетамол.

Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне повышения артериального

давления, отёков. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении - 3250 г, длина - 52

см. Находилась на естественном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРВИ,

бронхит. Аллергоанамнез без особенностей.

При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения,

удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, небольшой

периорбитальный цианоз. Лимфоузлы без особенностей. Перкуторный звук над лёгкими

ясный. Дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца

перкуторно не расширены. Тоны ритмичные, ЧСС - 96 ударов в минуту, АД - 100/65 мм

рт. ст. Живот мягкий. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не

определяется. Почки не пальпируются. Синдром сотрясения слабоположительный с обеих

сторон. Отёков нет. Вес 29 кг, рост 138 см.

Полный анализ крови: эритроциты

4,0×10¹²/л, Hb

128 г/л, лейкоциты

11,8×10⁹/л, базофилы - 1%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 20%, сегментоядерные -

62%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, CОЭ - 42 мм/час.

Полный анализ мочи: светло-жёлтая, мутная, относительная плотность - 1013,

белок - 0,4 г/л, лейкоциты - в большом количестве, эритроциты - 3-4 в поле зрения,

оксалаты (+).

Общий белок - 78 г/л, белковые фракции: альбумины - 54%, глобулины α1 - 4%,

α2 - 14%, β - 10,5%, γ - 17,5%.

Креатинин крови - 0,068 ммоль/л, мочевина - 4,4 ммоль/л, КЭК - 110 мл/мин/1,73

м².

Калий сыворотки - 4,6 ммоль/л, натрий - 134 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

257

Ситуационная задача 241 [K003208]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок первых суток жизни находится в детском отделении родильного дома.

Родился у женщины 23 лет, имеющей III(В) Rh-отрицательную группу крови; от

второй беременности (первая беременность закончилась два года назад медицинским

абортом при гестационном сроке 8 недель), протекавшей с токсикозом I половины и

тяжёлым гестозом II половины.

Роды первые, в 39 недель гестации, самостоятельные. Безводный промежуток 4

часа, околоплодные воды желтушной окраски. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см.

Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

При рождении отмечена бледно-желтушная окраска кожи и слизистых оболочек.

Двигательная активность умеренно снижена. Мышечный тонус снижен. Физиологические

рефлексы быстро истощаются.

ЧД - 44 в минуту. Перкуторный звук над лёгкими лёгочный. Дыхание пуэрильное,

хрипов нет. ЧСС - 140 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной

тупости: правая - правая парастернальная линия, левая - на 1,5 см кнаружи от левой

срединно-ключичной линии, верхняя - II ребро. При аускультации сердечные тоны

умеренно звучные, чистые. Живот мягкий. Пальпаторно край печени определяется на 3,5

см ниже рёберной дуги, край селезёнки - на 1,5 см ниже рёберной дуги. Стул - меконий.

При рождении билирубин пуповинной крови - 120 мкмоль/л, уровень гемоглобина

в периферической крови - 105 г/л. Группа крови ребёнка III(В) Rh-положительная.

В возрасте 2 часов: в полном анализе крови: эритроциты - 3,2×10¹²/л, гемоглобин -

75 г/л, ретикулоциты - 120%, Ht - 28%, MCV - 98 fl, МНС - 31 pg, МСНС - 32 г/л,

лейкоциты - 9,6×10⁹/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 55%, лимфоциты - 32%,

моноциты - 7%, тромбоциты - 210×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: общий билирубин

208 мкмоль/л, непрямой

билирубин - 200 мкмоль/л, прямой билирубин - 8 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

258

Ситуационная задача 242 [K003209]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок у матери 25 лет с осложнённым соматическим анамнезом: сахарный

диабет I типа с 18 лет, получает интенсифицированную инсулинотерапию (Новорапид и

Левемир), самоконтроль заболевания неудовлетворительный, подготовка к беременности

не проведена. От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и III

триместрах, первых оперативных родов на 29 неделе. При рождении: масса тела 1600 г

(между 75 и 90 перцентилями), длина 38 см (между 50 и 25 перцентилями), оценка по

шкале Апгар 6/7 баллов.

Через

15 минут после рождения отмечалось нарастание дыхательной

недостаточности: частота дыхания до 85 в минуту, западение мечевидного отростка,

межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, при дыхании комнатным воздухом

отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации - ослабленное дыхание,

слышны экспираторные шумы. Ребёнок переведён в отделение реанимации.

На момент осмотра возраст составляет 1,5 суток. При объективном обследовании

выражен синдром угнетения. Кожа бледно-розовая. ЧД - 84 в минуту. При перкуссии над

лёгкими определяется притупление перкуторного звука в задненижних отделах.

Аускультативно: в лёгких дыхание ослаблено, выслушиваются проводные и

крепитирующие хрипы. ЧСС - 160 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной

сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, выслушивается

систолический шум над областью сердца. Живот правильной формы, мягкий, доступен

пальпации, печень

+1,5 см от края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.

Мочеиспускание самостоятельное, диурез 2 мл/кг/час.

Полный анализ крови: Er - 5,1×10¹²/л, Hb - 162 г/л, МСV - 98 fl, МНС - 31 pg,

МСНС - 33 г/л, Lе - 10,6×10⁹/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные

32%,

лимфоциты - 55%, моноциты - 10%, тромбоциты - 240×10⁹/л.

Глюкоза крови - 1,6 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности

лёгочных полей, воздушная бронхограмма.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

259

Ситуационная задача 243 [K003210]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 13 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи,

возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким,

кислым, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в

2-3 дня, у ребёнка.

Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение пяти лет, обострение

заболевания чаще весной и осенью.

Наследственный анамнез: у отца язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Мальчик астенического

телосложения. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, ЧДД - 20 в минуту. Тоны

сердца ритмичные, ЧСС - 70 ударов в минуту. При осмотре ротовой полости язык с

гипертрофированными сосочками, обложен бело-жёлтым налётом. Живот болезненный в

собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне.

Лабораторные и инструментальные данные: фиброгастроскопия (ФГС) (луковица

12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см практически всю заднюю стенку занимает

хроническая язва 1,5×2,5 см, из-за деформации луковица полностью не просматривается,

найти выходное отверстие и провести через него аппарат не удаётся), обследование на HP-

инфекцию: а/т к HP +.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

260

Ситуационная задача 244 [K003212]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет. Со слов матери,

ребёнок предъявляет жалобы на болевой синдром

(в собственно эпигастральной и

околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды), диспепсический

синдром (изжога, отрыжка кислым и горьким), астеновегетативный синдром (слабость,

утомляемость, головную боль).

Из анамнеза известно, что мальчик болен в течение

3 лет, не обследован.

Наследственный анамнез: у отца и матери - язвенная болезнь желудка. В питании

употребляет газированные напитки. Мальчик проживает в селе, помогает родителям на

приусадебном хозяйстве.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы

физиологической окраски. Язык обложен жёлто-зелёным налётом у корня. Перкуторный

звук лёгочный, дыхание везикулярное. ЧДД

22 в минуту. Границы сердца не

расширены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 84 удара в минуту, АД - 130/75 мм. рт. ст.

Живот мягкий, болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя

(+). Печень по краю рёберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезёнка не

пальпируется.

Лабораторные и инструментальные методы исследования: ФГС

(в пищеводе

язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела).

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте сформулированный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5. Определите тактику лечения и обоснуйте её.

261

Ситуационная задача 245 [K003279]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В стационар на обследование поступил ребёнок 3 месяцев. Мать жалуется на

периодически появляющуюся одышку у ребёнка, при кормлении делает паузы, вдохи,

становится беспокойным, отстаёт в массе тела.

При осмотре выявляется бледность, мраморность кожных покровов с небольшим

периферическим акроцианозом, гипергидроз кожных покровов. Обращает внимание

одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД - 54 в минуту),

кашель при перемене положения ребёнка. Верхушечный толчок смещён влево, вниз;

сердечный толчок усилен, приподнимающийся. При пальпации улавливается

систолическое дрожание в 3-4 межреберье слева. Границы сердечной тупости расширены

в обе стороны, больше влево. Выслушивается грубый продолжительный систолический

шум в

3-4 межреберье слева, одновременно на верхушке сердца определяется

мезодиастолический шум. Усиление 2 тона на лёгочной артерии. ЧСС - 150 ударов в

минуту. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Отмечается небольшое увеличение

печени (+3 см из-под края рёберной дуги), пальпируется край селезёнки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз, определите стадию недостаточности

кровообращения.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое неотложное состояние может возникнуть у пациента, к какому осложнению

оно может привести?

Какая группа препаратов используется для лечения данной стадии

недостаточности кровообращения путем снижения объёма циркулирующей крови и

уменьшения нагрузки на сердце, какой из препаратов этой группы чаще всего

используется для неотложной терапии?

262

Ситуационная задача 246 [K003282]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с девочкой 9 лет. Со слов матери,

ребёнок жалуется на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах

мигрирующего характера, припухлость суставов, лихорадку до фебрильных цифр. Данные

жалобы беспокоят в течение четырёх дней.

Из анамнеза заболевания известно, что три недели назад перенесла назофарингит с

лихорадкой, лечение симптоматическое. В настоящий момент физическая активность на

фоне заболевания несколько ограничена из-за болевого суставного синдрома,

сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением.

Из анамнеза жизни известно, что девочка проживает в многодетной

малообеспеченной семье в частном доме. Аллергологический, наследственный анамнез не

отягощён. Травмы накануне настоящего заболевания отрицает.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Рост - 130 см,

вес - 21 кг. При ходьбе хромает. Кожные покровы умеренной влажности бледно-розового

цвета, над правым коленным и левым голеностопным суставами кожа гиперемирована,

суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности. Отмечается

дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов. При осмотре полости

рта слизистая розовая, чистая, без налётов. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Грудная клетка цилиндрической формы. В лёгких дыхание везикулярное, проводится

равномерно, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не

расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, нежный систолический шум в I и V

точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лёгочной

артерии. ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурий нет. Отёков

нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,5×10¹²/л, лейкоциты - 12,4×10⁹/л,

палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 2%,

эозинофилы - 8%, СОЭ - 37 мм/час, антистрептолизин-О - 450 МЕ/мл.

По ЭхоКГ отмечается краевое утолщение створок митрального клапана, признаки

митральной регургитации I степени.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте медикаментозное лечение Вашему пациенту. Обоснуйте свой выбор.

5. На фоне проводимой терапии клинически отмечена быстрая положительная

динамика. Через 14 дней было проведено контрольное обследование, по результатам

которого признаков деструктивного синовита и приобретённого порока сердца не

выявлено, митральный клапан по данным ЭхоКГ не изменён. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

263

Ситуационная задача 247 [K003314]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 16 лет на приёме у врача-педиатра участкового с жалобами на боли в

животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу.

Из анамнеза: ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне тяжелой

внутриутробной гипоксии плода, срочных самостоятельных родов. На 1 году жизни

находилась под наблюдением у врача-невролога с диагнозом

«перинатальная

энцефалопатия ишемически-гипоксического генезаª.

Боли в животе беспокоят в течение 3 лет. Амбулаторно не обследовалась, лечение

не получала. В течение последнего года у девочки появились изжога, отрыжка,

периодически отмечающиеся эпизоды кашля по ночам. Наследственность отягощена: у

матери - хронический гастрит, у отца - эрозивный дуоденит.

Объективно: масса - 48 кг, рост - 158 см. Состояние средней тяжести. Положение

активное. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, отмечается

мраморный рисунок. Питание удовлетворительное. Тонус и сила мышц не нарушены.

Скелет развит пропорционально, без деформации. Над лёгкими перкуторно - ясный

лёгочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 18 в 1 минуту.

Тоны сердца средней звучности, ритм правильный. Пульс - 78 в 1 минуту. Язык обложен

у корня неплотным налётом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, умеренно

болезненный в области эпигастрия. Печень у края рёберной дуги. Стул и диурез не

нарушены.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой

показатель - 0,9, лейкоциты - 6,5×10⁹/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы -

3%; сегментоядерные нейтрофилы - 57%; лимфоциты - 31%; моноциты - 8%, СОЭ - 8

мм/ч.

Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, удельный вес - 1019, прозрачность

полная, сахар - нет, белок - нет, лейкоциты - 1-2-0-1 в поле зрения; эпителиальные клетки

- единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,1 мкмоль/л, прямой - 2,5

мкмоль/л, АЛТ - 48,1 нм/сл.

ФЭГДС: отмечается отёк, сливные эрозии слизистой пищевода. Слизистая

антрального отдела желудка резко гиперемирована, отёчна. Слизистая луковицы

двенадцатиперстной кишки гиперемирована.

HELPIL-тест - резко положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие препараты следует назначить пациенту?

5. Через какой промежуток времени и какими препаратами можно повторно

проводить эрадикацию Helicobacter pylori?

264

Ситуационная задача 248 [K003316]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 9 лет. Со слов матери, в

течение 1,5 лет у ребёнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом

подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли

сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей,

«праздничнымª столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией.

Стул неустойчивый, часто разжиженный, обильный.

Ребёнок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез

не отягощён. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) -

холецистопанкреатит, сахарный диабет.

Осмотр: рост - 136 см, масса - 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце - тоны

звучные, ясные, ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 95/60 мм рт. ст., дыхание - хрипов нет.

Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в

зоне Шоффара, точках Де-Жардена, Мейо-Робсона. Печень у края рёберной дуги,

симптомы желчного пузыря слабо положительные.

Общий анализ крови: Hb - 124 г/л; цветовой показатель - 0,88; эритроциты -

4,2×10¹²/л; лейкоциты

6,6×10⁹/л; палочкоядерные

4%, сегментоядерные

51%,

эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 6%; СОЭ - 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жёлтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность -

1021; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 2-3 в поле зрения; эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, альбумины - 52%, глобулины:

альфа1 - 5%, альфа2 - 14%, бета - 13%, гамма - 16%; ЩФ - 14,5 Ед/л, амилаза - 120 Ед/л,

тимоловая проба - 3 ед., общий билирубин - 12 мкмоль/л, из них связанный - 3 мкмоль/л.,

СРБ (+).

Диастаза мочи: 128 ед. (норма 32-64).

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная,

эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Поджелудочная железа: головка - 22

мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), гиперэхогенные

включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.

Ретроградная холепанкреатография: внепечёночные и внутрипечёночные протоки

не расширены. Пузырный проток - длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток

дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какова причина заболевания в данном случае?

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Дайте рекомендации по диетотерапии.

265

Ситуационная задача 249 [K003328]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Вызов к девочке М.

3,5 лет с жалобами на резкую слабость, бледность и

желтушность кожи, лихорадку, тёмную окраску мочи.

Анамнез жизни без особенностей.

Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок болен около 2 недель, когда

появились кашель, слизистые выделения из носа, температура

38,5°С. Получала

Анальгин, Бисептол. 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребёнок стал

сонлив, появилась тёмная моча. Врачом-педиатром участковым заподозрен

инфекционный гепатит. Была госпитализирована, но от дальнейшего пребывания в

стационаре отказались. По данным выписки из стационара:

Общий анализ крови: гемоглобин - 55 г/л, эритроциты - 2,2×10¹²/л, цветовой

показатель - 0,98, ретикулоциты - 11%, тромбоциты - 230×10⁹/л, лейкоциты - 12,3×10⁹/л,

миелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 55%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, выраженый

анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л,

креатинин - 60 ммоль/л, билирубин: прямой - 7 мкмоль/л, непрямой - 67,2 мкмоль/л,

свободный гемоглобин - 0,1 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, ACT - 28 Ед, АЛТ - 30 Ед.

Общий анализ мочи: уробилин положительный, свободный гемоглобин

отсутствует, белок - 0,33%, лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Проба Кумбса с эритроцитами положительная.

При осмотре состояние очень тяжёлое. Сознание спутанное. Резкая бледность

кожных покровов, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический

шум. Печень выступает из-под рёберной дуги на 4 см, селезёнка - на 3 см, пальпация их

слегка болезненна. Мочится хорошо, моча цвета

«тёмного пиваª. Стул был вчера,

окрашенный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Оцените общий анализ крови.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Какая терапия должна быть назначена?

5. Какой вид гемолиза при данном заболевании?

266

Ситуационная задача 250 [K003330]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 5 лет обратилась к врачу-педиатру участковому в связи с

травмой коленного сустава у ребёнка. Жалобы на боли и ограничение движений в правом

коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.

Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются

обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В

возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого

суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы

требовали госпитализации и проведения специфической терапии.

У младшего брата 6 месяцев также отмечаются длительные носовые кровотечения.

При осмотре состояние ребёнка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на

ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу

крупные экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объёме, горячий на ощупь,

болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется

ограничение подвижности, небольшое увеличение его объёма как следствие травмы,

перенесённой в 4-летнем возрасте.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 3,0×10¹²/л, ретикулоциты -

3%, тромбоциты - 300×10⁹/л, лейкоциты - 8,3×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 22%, моноциты - 9%,

СОЭ - 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты 30 секунд. Время

свёртывания крови по Ли-Уайту более 15 минут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для

подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Какая терапия должна быть назначена?

5. Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы?

267

Ситуационная задача 251 [K003331]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Вызов к мальчику 4 лет с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных

покровов, уменьшение мочевыделения.

Из анамнеза известно, что за неделю до обращения у мальчика поднялась

температура до 38°С, появился кашель. Получал Ампициллин внутрь. 2 дня назад мать

заметила, что ребёнок стал вялым, побледнел, отмечалась многократная рвота, стал реже

мочиться. Мать сдала анализы в частной клинике.

При осмотре состояние очень тяжёлое. Вялый, в сознании, но на осмотр почти не

реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные,

небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры

иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные,

выслушивается систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под края рёберной

дуги на 3 см, пальпируется край селезёнки. Мочится редко, при осмотре выделил 30 мл

красноватой мочи. Стул тёмной окраски, оформленный. АД - 120/80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: гемоглобин - 30 г/л, эритроциты - 1,2×10¹²/л, цветовой

показатель - 0,9, ретикулоциты - 15%, тромбоциты - 60×10⁹/л, лейкоциты - 10,5×10⁹/л,

метамиелоциты

2%, миелоциты

1%, юные нейтрофилы

3%, палочкоядерные

нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 1%, лимфоциты -

18%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.

Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, билирубин: непрямой - 30

мкмоль/л, прямой - 15 мкмоль/л, мочевина - 56 ммоль/л, креатинин - 526 ммоль/л,

холестерин

3,6 ммоль/л, калий

4,5 ммоль/л, натрий

145 ммоль/л, свободный

гемоглобин - 0,3 ммоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ - 35 Ед.

Общий анализ мочи: цвет - розоватый, удельный вес - мало мочи, белок - 1,165%,

глюкоза - нет, уробилин - положительно, реакция Грегерсена - положительная, эпителий

плоский - немного, лейкоциты - 10-15 в поле зрения, эритроциты - сплошь, цилиндры:

восковидные - 1-2 в поле зрения, гиалиновые - 3-4 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Объясните патогенез гемолиза.

3. Назовите биохимические признаки внутрисосудистого и внутриклеточного

гемолиза.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному, и на какие

патологические процессы они направлены?

268

Ситуационная задача 252 [K003336]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 4 лет поступил в стационар с жалобами матери на постоянный влажный

кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, затруднённое носовое дыхание.

Ребёнок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины,

вторых срочных родов

(ребёнок от I беременности, мальчик, болеет хронической

пневмонией). Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. На естественном вскармливании

до 1 года. Прикорм вводился своевременно. Отмечалась плохая прибавка массы тела.

Масса в 1 год - 9 кг, в 2 года - 10,5 кг.

Болен с первых дней жизни, отмечалось затруднённое дыхание, слизисто-гнойное

отделяемое из носовых ходов, частый приступообразный кашель. В возрасте 6 месяцев

впервые диагностирована пневмония. В дальнейшем отмечались частые бронхиты,

повторные пневмонии в возрасте 1,5 и 2 лет. На первом году жизни трижды перенёс отит.

При поступлении масса тела 12 кг. Ребёнок вялый, апатичный. Температура тела

повышена до

38,4

°С. Кожные покровы бледные, отмечается цианоз носогубного

треугольника, акроцианоз. Пальцы в виде «барабанных палочекª, ногтевые пластинки в

виде «часовых стёколª. ЧД - 32 в минуту. Перкуторно: над лёгкими участки притупления,

преимущественно в прикорневых зонах, аускультативно: с двух сторон разнокалиберные

влажные хрипы. Границы сердца: правая - по правой среднеключичной линии, левая - по

левому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, выслушиваются отчётливо справа,

отмечается мягкий систолический шум, акцент II тона над лёгочной артерией. ЧСС - 116

ударов в минуту. Печень +2 см из-под края левой рёберной дуги. Пальпируется край

селезёнки справа. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1×10¹²/л, тромбоциты

270,0×10⁹/л, лейкоциты - 12,4×10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 52%,

лимфоциты - 28%, эозинофилы - 1%, моноциты - 9%, СОЭ - 16 мм/час.

Общий анализ мочи: количество

60 мл, относительная плотность

1014,

лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - не обнаружены, слизь, бактерии - в

умеренном количестве.

Рентгенограмма лёгких: лёгкие вздуты, по всем лёгочных полям отмечаются

немногочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудисто-

интерстициального рисунка. Корни лёгких малоструктурны. Тень сердца смещена вправо.

Куполы диафрагмы ровные. Синусы свободны.

Бронхоскопия: двусторонний диффузный гнойный эндобронхит.

Бронхография: двусторонняя деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы

S 6, 8, 9, 10 справа.

Рентгенография гайморовых пазух: двустороннее затемнение верхнечелюстных

пазух.

269

Ситуационная задача 253 [K003339]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик А. 8 лет поступил в отделение больницы с жалобами, со слов матери, на

боли и ограничение движений в левом коленном суставе, которые появились через

несколько часов после ушиба.

Из анамнеза известно, что дядя и дедушка ребёнка по материнской линии страдают

длительными наружными кровотечениями, имеют поражение крупных суставов.

На первом году жизни у ребёнка появились кровоподтеки и уплотнением на теле

после ушибов, однократно кровотечение при прорезывании зуба, длительное

кровотечение после травмы нижней губы. В возрасте 6 лет наблюдалось кровоизлияние в

правый голеностопный сустав, затем в левый локтевой. Все перечисленные кровотечения

требовали госпитализации и проведения специфической терапии.

При осмотре состояние ребёнка тяжёлое. Жалуется на боль в левом коленном

суставе, движения болезненны, на ногу ступать не может. Кожа бледная, многочисленные

гематомы от 1 до 4 см в диаметре разных сроков давности. Левый коленный сустав

увеличен в окружности на 2 см по сравнению с правым, горячий на ощупь, болезненный

при пальпации, движения в нём ограничены. Левый локтевой сустав в окружности

увеличен на 2 см, кожная температура не изменена, движения в нём ограничены. Масса

мышц левого плеча уменьшена на 1 см по сравнению с правым.

В общем анализе крови: Hb - 94 г/л, эритроциты - 3,7×10¹²/л, цветовой показатель

0,77, ретикулоциты

2,5%, тромбоциты

230×10⁹/л, лейкоциты

9,0х10⁹/л,

палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 61%, эозонофилы - 1%, лимфоциты - 27%,

моноциты - 6%, СОЭ - 14 мм/час.

В общем анализе мочи: цвет соломенно-жёлтый, относительная плотность - 1029,

белок - нет, рН - 6,0, эпителий плоский - единичные клетки в поле зрения, лейкоциты -

4-5 в поле зрения, эритроциты - неизменные единичные в поле зрения, цилиндры - нет,

слизь, бактерии - нет.

Вопросы:

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз?

2. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни?

3. Почему боль в суставе возникла только через несколько часов после ушиба?

4. Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

5. Назначьте лечение больному.

271

Ситуационная задача 254 [K003345]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В травматологическую поликлинику обратились родители девочки

14 лет

ученицы рядом расположенной школы. На уроке физкультуры упала и ударилась правым

плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.

При осмотре: старается прижать повреждённую руку к туловищу. В средней трети

правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность

и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план неотложных мероприятий.

5. В чём заключается радикальное лечение?

272

Ситуационная задача 255 [K003359]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет. Жалобы на

постоянные сверлящие боли в правой голени, повышение температуры тела. При

движении ногой боли усиливаются. Мальчик не может пользоваться конечностью.

Анамнез заболевания: 3 дня назад ребёнок, катаясь со снежной горки, упал и

подвернул правую ногу. Почувствовал боль в области правой лодыжки, которая стихла и

не беспокоила, продолжал гулять. Ночь провёл спокойно, боли не беспокоили. К вечеру

следующего дня ребёнок стал отмечать болезненность в голени при нагрузке, повысилась

температура тела до 37,8°С. Ночь спал неспокойно. Утром не может встать на ногу,

температура тела 38,9°С.

Анамнез жизни: ребёнок от первой физиологически протекавшей беременности,

закончившейся нормальными родами. Масса тела при рождении - 3600 г, длина - 52 см. В

развитии от сверстников не отставал. Перенёс корь и ветряную оспу.

Осмотр: состояние ребёнка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные.

Пульс - 110 в минуту. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка нормальной

формы, границы сердца и лёгких в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие,

определяется незначительный систолический шум на верхушке. В лёгких дыхание

везикулярное с обеих сторон. Живот участвует в дыхании, мягкий и безболезненный при

пальпации, паренхиматозные органы не пальпируются.

Локальный статус: в нижней трети правой голени определяется отёчность и резкая

болезненность в области внутренней лодыжки. При перкуссии большеберцовой кости и

осевой нагрузке на голень боли усиливаются.

Анализ крови: эритроциты - 4,2×10¹²/л, гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты - 16,2×10⁹

г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, лимфоциты -

13%, моноциты - 4%, СОЭ - 21 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительно обследования больного.

4. Назовите этиопатогенез данного заболевания.

5. В чём заключается радикальное лечение?

273

Ситуационная задача 256 [K003360]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 10 лет. Жалобы на боли

в животе, затруднение дыхания, слабость, головокружение.

Анамнез заболевания:

2 часа назад упал с велосипеда, ударился животом о

мостовую. Сознание не терял, самостоятельно поднялся и дошёл до близлежащего дома.

Была однократная рвота. В лежачем положении боли усиливаются и наблюдается

затруднение в дыхании.

При осмотре: состояние тяжёлое. Положение вынужденное. Мальчик стремится

принять полусидячее положение. Кожные покровы бледные, в левом подреберье

определяется ссадина. Язык сухой, чистый. Пульс

-140 в минуту, ритмичный,

ослабленного наполнения. АД - 80/50 мм рт. ст. Грудная клетка нормальной формы.

Границы сердца и лёгких в пределах возрастной нормы. Тоны сердца чистые,

приглушены, лёгкий систолический шум на верхушке. Дыхание с обеих сторон

везикулярное. Живот обычной формы, участвует в дыхании. Мальчик сопротивляется

осмотру, активно напрягает живот. При пальпации передней брюшной стенки

определяется разлитая болезненность, больше в левом подреберье. Пассивного

мышечного напряжения не определяется, симптомы раздражения брюшины не выражены.

Печень выступает из-под края рёберной дуги на

1 см, край её ровный, селезёнку

пальпировать не удаётся. Перкуторно в левом фланке живота определяется притупление

звука. Кишечные шумы выслушиваются слабо. При пальцевом ректальном исследовании

ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами.

Анализ крови: эритроциты - 2,5×10¹²/л, гемоглобин - 80 г/л, лейкоциты - 3,5×10⁹/л,

тромбоциты - 150×10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч. Время свёртывания - 3 минуты.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительно обследования больного.

4. Назовите этиопатогенез данного заболевания.

5. В чём заключается радикальное лечение?

274

Ситуационная задача 257 [K003361]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 1 года. Жалобы на

затруднённое и поверхностное дыхание, инспираторную одышку, беспокойство, цианоз,

повышение температуры тела до 39°С.

Развитие заболевания: заболел остро 2 недели назад. Появился сухой кашель и

повысилась температура до

37,8°С. Врачом-педиатром участковым было назначено

лечение острого бронхита Бисептолом и микстурой от кашля. После кратковременного

улучшения общего состояния и снижения температуры тела 3 дня назад кашель усилился,

температура тела приняла фебрильный характер, появилась одышка и затруднение в

дыхании.

Анамнез жизни: ребёнок от первых родов, второй беременности. Родился в срок.

Вес при рождении - 3500 г. Грудное вскармливание до 6 месяцев. С 2-месячного возраста

неоднократно болел респираторными заболеваниями. В 7 месяцев перенёс двустороннюю

пневмонию, лечился антибиотиками амбулаторно.

Объективно: состояние ребёнка тяжёлое, беспокоен. Ребёнок задыхается, ловит

воздух ртом. Отмечается разлитой цианоз, экзофтальм, раздувание крыльев носа. ЧДД - 68

в минуту, тахикардия

- до

160 в минуту. Температура тела

38,3°С. Увеличены

подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Грудная клетка имеет бочкообразную

форму. Правая половина грудной клетки раздута в большей степени, отстаёт в акте

дыхания. При вдохе западают межреберья и область мечевидного отростка. Границы

сердца смещены влево, верхушечный толчок по левой подмышечной линии. Тоны сердца

резко ослаблены. Границы лёгких определить не удается. Над лёгкими справа до 3 ребра

перкуторный звук с коробочным оттенком, ниже

3 ребра

- резкое укорочение

перкуторного звука. Над левым лёгким перкуторный звук ослабленный лёгочный.

Аускультативно справа дыхание не выслушивается, слева - выслушиваются влажные

хрипы. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Край печени ровный,

плотный, пальпируется ниже рёберной дуги на 4 см.

Анализ крови: эритроциты - 2×10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 20×10⁹/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 26%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты -

21%, моноциты - 1%, СОЭ - 27 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительно обследования больного.

4. Назовите этиопатогенез данного заболевания.

5. В чём заключается радикальное лечение?

275

Ситуационная задача 258 [K003382]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Новорождённый ребёнок мужского пола Ивановой А. 22 лет, от первых срочных

родов, первой беременности. В анамнезе матери анемия беременных лёгкой степени,

гестационный пиелонефрит. Беременность протекала с гестозом в I половине. Роды на

сроке гестации

39-40 недель, в переднем виде затылочного предлежания. Родился

мальчик массой тела 3250 г, длиной тела 53 см. Состояние ребёнка при рождении средней

тяжести, оценка по шкале Апгар на 1 минуте - 5 баллов, на 5 минуте - 7 баллов.

После перевода из родильного зала через 40 минут после рождения наблюдалось

нарастание дыхательной недостаточности, периодически наблюдались приступы тахипноэ

(более 60 в минуту) и цианоза, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки,

движения правой и левой половины грудной клетки асинхронны, ЧСС - 165 ударов в

минуту, верхушечный толчок сердца смещён вправо, перкуторно в нижнем отделе левого

лёгкого определяется тимпанит, здесь же отсутствие дыхательных шумов. Появляется

цианоз в положении на правом боку, отмечается запавший «ладьевидныйª живот.

Дежурным неонатологом поставлен диагноз «врождённая пневмония, дыхательная

недостаточность (ДН) II степениª. Сопутствующий диагноз «декстракардия, первичный

ателектаз левого лёгкогоª. Назначены: оксигенотерапия методом СДППД, коррекция

кислотно-основного состояния, антибактериальная терапия, инфузионная терапия.

При обследовании получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 212 г/л, эритроциты - 5,8×10¹²/л, гематокрит -

58%, ретикулоциты

27%, тромбоциты

232×10⁹/л, лейкоциты

28×10⁹/л,

палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8%,

эозинофилы - 1%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 54 г/л, сахар крови - 3,5 ммоль/л,

билирубин общий пуповинной крови - 48 мкмоль/л, натрий - 130 ммоль/л, калий - 6,1

ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л.

Сатурация кислорода - 84 %, рН - 7,14.

Рентгенография грудной клетки: в проекции левого лёгкого лёгочный рисунок не

определяется, органы средостения смещены вправо, слева отмечается наличие

заполненных газом кишечных петель с кольцевидными просветлениями

(уровни

жидкости) в плевральной полости.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз заболевания.

2. Какой ведущий синдром можно выделить в данной клинической ситуации?

Определите степень его выраженности.

3. Укажите, при каких заболеваниях периода новорождённости могут возникнуть

дыхательные расстройства?

4. Какие основные методы лабораторного и инструментального обследования могли

быть использованы для дифференциальной диагностики данного заболевания?

5. Какие мероприятия необходимы по неотложной помощи данному ребёнку и

дальнейшему его лечению? Оцените действия врача.

276

Ситуационная задача 259 [K003383]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 3 дней жизни поступил в отделение патологии новорождённых (ОПН) из

родильного отделения с диагнозом «кишечное кровотечениеª. Беременность у матери

протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели, в связи с чем находилась на

стационарном лечении. Роды на 38 неделе, масса ребёнка при рождении - 2950 г, длина -

51 см. Оценка по шкале Апгар - 6/7 баллов. К груди приложен в первые сутки. На 3 день

жизни у ребёнка отмечалась однократная рвота «кофейной гущейª и мелена. В связи с чем

ребёнку был введён 1% раствор Викасола - 0,3 мл, внутрь назначена Аминокапроновая

кислота. Не смотря на проводимое лечение, у ребёнка сохранялась мелена. При осмотре

состояние ребёнка средней тяжести, кожные покровы субиктеричные, в лёгких дыхание

пуэрильное, тоны сердца ритмичные, звучные. Ребёнок вялый, рефлексы новорождённого

угнетены, мышечный тонус и двигательная активность снижены. Живот доступен

пальпации, мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см,

селезёнка не пальпируется, стул - мелена.

Общий анализ крови: гемоглобин - 180 г/л, эритроциты - 5,4×10¹²/л, цветовой

показатель

1,0, тромбоциты

310×10⁹/л, лейкоциты

5,9×10⁹/л, лейкоцитарная

формула: палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 51%, лимфоциты - 38%, моноциты -

8%, СОЭ - 2 мм/час.

Время кровотечения по Дюке - 2 минуты, время свёртывания крови - 9 минут,

АЧТВ - 90 секунд (норма 40-60 секунд), фибриноген - 2,5 г/л (1,5-3 г/л), общий белок -

54 г/л, общий билирубин 196 ммоль/л, непрямой билирубин - 188 мкмоль/л, прямой

билирубин - 8 мкмоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, АСТ - 38 ед., АЛТ - 42 ед.

НСГ: рисунок борозд и извилин сглажен, гидрофильность тканей мозга,

эхогенность подкорковых ганглиев повышена.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите, с какими заболеваниями, сопровождающимися геморрагическим

синдромом, следует дифференцировать данное заболевание?

3. Обозначьте план обследования.

4. Назначьте лечение данному ребёнку.

5. Составьте план диспансерного наблюдения за ребёнком.

277

Ситуационная задача 260 [K003384]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 1 суток жизни находится в родильном доме. Матери 25 лет, имеет группу

крови А (ΙІ) Rh-, настоящая беременность вторая, первая - закончилась абортом при сроке

9 недель. В женской консультации наблюдалась не регулярно. Роды срочные. Масса тела

ребёнка - 3500 г, длина -

51 см, по шкале Апгар оценён на 7/8 баллов. Сразу при

рождении отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек пуповины,

околоплодных вод. При первом осмотре врачом-педиатром участковым выявлено

увеличение печени до 3 см, селезёнки +1,5 см.

Дополнительное обследование пуповинной крови определило содержание

билирубина - 105 мкмоль/л, через 4 часа после рождения - 175 мкмоль/л, гемоглобин

периферической крови, определённый по cito - 149 г/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какое обследование следует провести ребёнку для уточнения диагноза?

3. Как должна была наблюдаться беременная в женской консультации?

4. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

278

Ситуационная задача 261 [K003385]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка Р.

5 дней родилась от первой беременности, протекавшей с лёгким

токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении - 3100 г, длина

51 см. Закричала сразу, к груди приложена в течение 10 минут после рождения.

Состояние за время наблюдения в последующие дни оценивалось удовлетворительным.

Масса тела на 4 сутки составила 2951 г. На 5 сутки жизни появилось нагрубание

молочных желёз, молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании

выделяется бело-молочная жидкость.

Состояние ребёнка удовлетворительное, сосёт хорошо, активна, физиологические

рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые,

на крыльях носа, переносице имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди

и живота - крупнопластинчатое шелушение. В лёгких дыхание пуэрильное, сердечные

тоны отчётливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной

дуги на 1 см, умеренной плотности, селезёнка не пальпируется. Стул с непереваренными

комочками, прожилками слизи, примесью жидкости, учащён до 7-8 раз.

Общий анализ крови: гемоглобин - 186 г/л, эритроциты - 5,6×10¹²/л, лейкоциты -

6,4×10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные

5%, сегментоядерные

42%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 45%, моноциты - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жёлтый, реакция кислая, удельный вес -

1004, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 4-5 в поле

зрения, соли - кристаллы мочевой кислоты, белок - отрицателен.

Вопросы:

1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребёнка?

2. С чем связана физиологическая убыль массы тела ребёнка?

3. Оцените результаты общего анализа крови и общего анализа мочи. Необходима ли

консультация врача-нефролога?

4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?

5. Чем объяснить увеличение молочных желёз? Необходима ли консультация врача-

хирурга?

279

Ситуационная задача 262 [K003387]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Доношенный мальчик от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания

во II-III триместре, хронической фетоплацетарной недостаточностью, по поводу чего мать

находилась на стационарном лечении. Первая беременность закончилась спонтанным

абортом на сроке 20 недель. Роды первые, оперативные в виду преждевременной отслойки

нормально расположенной плаценты. Околоплодные воды светлые. На 1 минуте: ЧСС -

60 ударов в минуту, спонтанное дыхание отсутствует после освобождения дыхательных

путей от слизи, конечности свисают, на тактильные раздражители не реагирует, разлитая

бледность кожных покровов.

Вопросы:

1. Оцените состояние ребёнка по шкале Апгар. Укажите степень тяжести асфиксии.

2. Укажите факторы риска развития перинатальной гипоксии.

3. Укажите общие принципы лечения асфиксии новорождённого ребёнка.

4. Назначьте лечение данному больному.

5. Укажите последствия тяжёлой асфиксии в раннем неонатальном периоде.

280

Ситуационная задача 263 [K003388]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Во время профилактического осмотра ребёнка

1 года жизни врач-педиатр

участковый обратила внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

При сборе анамнеза стало известно: мать - студентка 19 лет; ребёнок быстро утомляется,

раздражителен, не активен, мать отмечает потерю аппетита. На первом году жизни

питание ребёнка однообразное: молочная манная каша дважды в день, сладкое,

картофельное пюре, молоко, из мясных продуктов курица 1-2 раза в неделю. Другие

продукты предпочитают ему не давать. На таком питании отмечались высокие прибавки в

весе. Гуляют редко.

Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии

лёгкой степени тяжести, первых физиологических родов, искусственное вскармливание с

2 месяцев - смесь «Малютка 1ª, с 6 месяцев - цельное коровье молоко по причине

материальных затруднений в семье, злаковый прикорм начали вводить с 5 месяцев,

мясные продукты и овощи получает с 8 месяцев.

В настоящее время в сутки употребляет до 600 мл молока и кефира. На первом году

мальчик 6 раз болел ОРВИ.

При осмотре: состояние у мальчика удовлетворительное. Рост - 78 см, масса - 12

кг. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, ушных раковин, подкожно-

жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, периферические

лимфатические узлы не увеличены, мышечная гипотония. Отмечается истончение и

ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД

- 30 в минуту. Со стороны сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум,

границы сердца не расширены. ЧСС - 128 ударов в минуту. Живот мягкий, печень

выступает на 2 см из подреберья. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез

достаточный.

При проведении общего анализа крови выявлено: Er - 3,5×10¹²/л, гемоглобин - 89

г/л, цветовой показатель - 0,76. В мазках: Er бледной окраски, микро-анизоцитоз.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение и обоснуйте его.

5. Через 3 недели приёма лекарственного препарата Er - 4,0×10¹²/л, Hb - 118 г/л,

ретикулоциты - 3%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш

выбор.

281

Ситуационная задача 264 [K003389]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 1,5 лет от второй беременности, протекавшей без патологии, вторых

родов, в срок, путём естественного родоразрешения. Масса при рождении - 3200 г, длина

51 см. Вскармливание искусственное («Малюткаª, «Нутрилакª). Прикормы вводились

по возрасту. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Перенесённые

заболевания: ОРВИ. Профилактические прививки по календарю.

Настоящее заболевание началось остро с жидкого стула до

10 раз в сутки,

наблюдался гемоколит. Отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр.

Врачом-педиатром участковым назначено лечение: регидратационная терапия, Линекс,

Нурофен. В динамике состояние ухудшалось

- нарастала вялость, неоднократно

отмечалась рвота, сохранялся кишечный синдром, гемоколит. На третий день от начала

заболевания присоединилась желтушность кожи, снижение диуреза, моча тёмного цвета.

При поступлении в стационар состояние ребёнка тяжёлое, вялая, заторможенная.

Однократно судорожный синдром с запрокидыванием головы, закатыванием глаз.

Купирован введением Реланиума 0,5 мл. Масса - 11 кг. Кожные покровы бледные,

желтушность кожи и склер. Отёчность голеней и передней брюшной стенки. Перкуторно

над лёгкими звук лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая -

по правой парастернальной линии, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной

линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 110 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, пальпация умеренно болезненная во всех отделах. Печень +1,5 см из-под

рёберного края. Селезёнка пальпируется нижним полюсом. Стул жидкий с примесью

крови и слизи. Анурия (более суток).

Общий анализ крови: СОЭ - 34 мм/час, лейкоциты - 13,5×10⁹/л, палочкоядерные -

6%, сегментоядерные - 49%, лимфоциты - 34%, моноциты - 7%, эозинофилы - 4%,

эритроциты - 2,58×10¹²/л, гемоглобин- 66 г/л, тромбоциты - 75×10⁹/л.

Общий анализ мочи: количество - 10,0 мл, цвет - темно-коричневый, удельный вес

- не определяется

(мало мочи), белок

0,8‰, лейкоциты

8-10 в поле зрения,

эритроциты - до 100 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, глюкоза - 3,9 ммоль/л,

билирубин общий - 38 мкмоль/л (норма - 3,4-20,7 мкмоль/л), билирубин прямой - 2,8

мкмоль/л (норма - 0,83-3,4 мкмоль/л), ALT - 33 Ед/л, AST - 48 Ед/л, мочевина - 24,6

ммоль/л (норма - 4,3-7,3 ммоль/л), креатинин - 359 мкмоль/л (норма - до 110 мкмоль/л),

цистатин С - 4,7 мг/л (норма - до 1,2 мг/л).

Вопросы:

1. Укажите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения

диагноза и оценки состояния пациента? Обоснуйте своё назначение.

4. Какова дальнейшая терапевтическая тактика?

5. Укажите возможные исходы заболевания. Определите неблагоприятные

прогностические факторы заболевания у данного ребёнка.

282

Ситуационная задача 265 [K003391]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 8 лет поступила в клинику с жалобами, со слов матери, на слабость,

головные боли, отёчность век, бурое окрашивание мочи.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с

гипертензией и отёчным синдромом в третьем триместре. Роды в срок, путём

естественного родоразрешения. Масса при рождении

3000 г, длина

49 см.

Вскармливание естественное до 3 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощён.

Психофизическое развитие соответствует возрасту. Перенесённые заболевания: ОРВИ,

ветряная оспа, ангина. Профилактические прививки по календарю.

Настоящее заболевание началось после перенесённой ангины. Получала

Флемоксин, Нурофен, но школу посещала. Через 2 недели заметили появление мочи цвета

«мясных помоевª, отёчность век по утрам. Ребёнок был госпитализирован. Анализ

амбулаторной карты показал, что анализы мочи ранее проводились неоднократно,

патологических изменений не было.

При поступлении в стационар на третий день от начала заболевания состояние

средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Пастозность век и голеней. Зев

умеренно гиперемирован, миндалины гипертрофированы II-III степени, разрыхлены,

наложений нет. Перкуторно над лёгкими звук лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов

нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 0,5

см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС

- 70 ударов в минуту. АД - 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненная во

всех отделах. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Почки не

пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300 мл за

сутки, моча цвета «мясных помоевª.

Общий анализ крови: СОЭ - 21 мм/ч, лейкоциты - 11,3×10⁹/л, палочкоядерные -

2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, эозинофилы - 4%,

эритроциты - 4,2×10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты - 325×10⁹/л.

Общий анализ мочи: цвет - бурый, прозрачность - неполная, реакция - щелочная,

удельный вес - 1009, белок - 0,8‰, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты -

выщелоченные, покрывают всё поле зрения, зернистые цилиндры - 3-4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины - 53%, альфа-1-

глобулины - 3%, альфа-2-глобулины - 17%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины -

17%, глюкоза - 3,9 ммоль/л, билирубин общий - 18 мкмоль/л (норма - 3,4-20,7 мкмоль/л),

билирубин прямой - 0,8 мкмоль/л (норма - 0,83-3,4 мкмоль/л), ALT - 23 Ед/л, AST - 28

Ед/л, мочевина - 15,2 ммоль/л (норма - 4,3-7,3 ммоль/л), креатинин - 188 мкмоль/л

(норма - до 110 мкмоль/л), цистатин С - 1,7 мг/л (норма - до 1,2 мг/л), холестерин - 3

ммоль/л, СРБ - 1,4 мг/дл (норма - до 0,05 мг/дл), калий - 5,6 ммоль/л, натрий - 148

ммоль/л.

283

Ситуационная задача 266 [K003398]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 4 года 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром неотложной помощи по

поводу гипертермии и болей в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного

здоровья вдруг повысилась температура до 39,4 °С. Мать отметила резкое ухудшение

общего состояния ребёнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством

вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на появление

боли в правом боку. Ночь провёл беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.

Утром мать вызвала неотложную помощь. При осмотре врач-педиатр неотложной помощи

обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с

выраженным румянцем щёк (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое

смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребёнок лежал на

правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной

клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого.

Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней

поверхности, над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук имел коробочный

оттенок. Аускультативно: справа бронхиальное дыхание. Хрипы не выслушивались.

Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,8×10¹²/л, лейкоциты -

16,2×10⁹/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 64%,

лимфоциты - 24%, моноциты - 2%, СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая

нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева.

Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном

клиническом случае?

3. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных

патологических шумов над лёгкими? О какой фазе развития болезни они

свидетельствуют?

4. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного

заболевания.

5. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания?

285

Ситуационная задача 267 [K003399]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Родители мальчика 4 лет обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на

длительный кашель после перенесённой ОРВИ.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине,

срочных родов. Масса тела при рождении - 3300 г, длина - 51 см. Закричал сразу, к груди

приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорождённости

протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведён на искусственное вскармливание.

Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки

проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического

дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ,

которые сопровождались кашлем, продолжающимся более

3 недель. Врач-

оториноларинголог диагностировал аденоидные вегетации II степени.

Семейный анамнез: у матери ребёнка - пищевая и лекарственная аллергия, отец -

практически здоров, много курит.

Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из

носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался

утром. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был

приглашён врач-педиатр участковый.

При осмотре состояние ребёнка средней тяжести. Выражены бледность кожных

покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела - 37,2 °С. Над

лёгкими перкуторный звук лёгочный с небольшим коробочным оттенком.

Аускультативно: на фоне удлинённого выдоха - рассеянные сухие, свистящие хрипы и

среднепузырчатые влажные. ЧД - 28 в минуту. Границы сердца: правая - по правому

краю грудины, шумов нет. ЧСС - 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Печень +1,5 см из-под правого края рёбер.

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 5,1×10¹²/л, лейкоциты -

4,9×10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 48%, эозинофилы - 3%, лимфоциты -

38%, моноциты - 9%, СОЭ - 6 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: усиление лёгочного рисунка, особенно в области

корней лёгких, за счёт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?

3. Назначьте лечение.

4. В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?

5. Каков прогноз?

286

Ситуационная задача 268 [K003401]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок

7 лет заболел остро после переохлаждения, отмечался подъём

температуры до 39,0 °С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребёнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всём

протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождённости - синдром

дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На

первом году жизни трижды перенёс ОРВИ. В последующие годы ребёнок часто болел

ОРВИ (4-5 раз в год), перенёс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает

поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на

прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжёлое, жалобы на головную боль, сухой кашель.

Кожные покровы бледные, с «мраморнымª рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев

гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД - 32 в минуту. Грудная клетка вздута, правая

половина отстаёт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область

притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жёсткое, над областью

притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС - 120

ударов минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка

не пальпируется.

Общий анализ крови: гемоглобин

115 г/л, лейкоциты

18,6×10⁹/л,

палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 57%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 23%,

моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в

области VIII и IX сегментов правого лёгкого.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

3. Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребёнка.

4. Назначьте лечение.

5. Можно ли лечить ребёнка в амбулаторных условиях?

287

Ситуационная задача 269 [K003402]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик Ч. 5 лет накануне упал с велосипеда, ударился областью левого бедра.

Ночью стали беспокоить боли в левом бедре, поднялась температура до 37,8°С. Утром

осмотрен врачом-педиатром участковым, назначено лечение по поводу ОРВИ,

сопутствующая патология - ушиб бедра. В течение последующих суток отмечаются

подъёмы температуры до 40°С, одышка, сухой кашель, затруднение дыхания. Усилились

боли в левом бедре. Ребёнок не встает на ногу, щадит её от любого движения и

прикосновения.

Родился доношенным, от I беременности, срочных родов с массой 3500 г. Растёт и

развивается соответственно возрасту. За последние полгода дважды лечился в ЛОР-

отделении по поводу гнойного отита.

К концу 2 суток от начала заболевания вновь вызван врач-педиатр участковый. При

осмотре ребёнка выявлено: состояние тяжёлое, вялый, негативен на осмотр, температура -

39,1°С. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. При аускультации в лёгких

ослабление дыхания с обеих сторон, крепитирующие хрипы; при перкуссии - притупление

перкуторного звука, начиная с IV межреберья. Тоны сердца ясные, ритмичные,

тахикардия до

140 ударов в минуту. Живот не вздут, при пальпации мягкий,

безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание

редкое, безболезненное.

Местный статус: левая нижняя конечность в вынужденном положении, согнута в

коленном и тазобедренном суставе, ротирована кнаружи. Активные и пассивные

движения крайне болезненные и ограничены. В нижней трети левого бедра напряженный

отёк, инфильтрация мягких тканей, выраженный венозный рисунок; ограниченные и

болезненные движения в коленном суставе. Пальпация, перкуссия, нагрузка по оси

бедренной кости болезненные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования

и какие признаки помогут вам в обосновании диагноза?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

288

Ситуационная задача 270 [K003403]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать с мальчиком В. 8 месяцев

через 3 дня от начала заболевания. Со слов матери, у ребёнка отмечается беспокойство

при акте дефекации, повышение температуры до субфебрильных цифр. Сегодня мать

увидела гиперемию и припухлость рядом с анальным отверстием. У ребёнка поднялась

температура до 38,2°С, отмечается задержка стула, беспокойство.

Ребёнок родился от II беременности, II срочных родов. Масса при рождении - 3250

г. Находится на смешанном вскармливании. Наблюдается у врача-педиатра участкового с

неустойчивым стулом, склонностью к запорам. Инфекционных и вирусных заболеваний

не было. Растёт и развивается соответственно возрасту. Операций, травм, гемотрансфузий

не было. Отмечалась аллергическая реакция в виде очаговой гиперемии, сухость кожи на

щеках, ягодицах на определённые продукты (манная каша, картофель).

Состояние удовлетворительное. Температура - 37,4°С. Кожа и слизистые розовые,

влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система

сформирована правильно. В лёгких выслушивается пуэрильное дыхание. Тоны сердца

ясные, ритмичные. Пульс - 102 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стула не было.

Мочеиспускание не нарушено.

В области заднепроходного отверстия на

7 часах условного циферблата

определяется гиперемия, припухлость. При пальпации определяется болезненный

инфильтрат до 2 см в диаметре, в центре его определяется флюктуация.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования

надо выполнить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

289

Ситуационная задача 271 [K003404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратились родители с мальчиком 4,5 лет.

Установлено, что ребёнок 1 час тому назад случайно опрокинул на себя кружку с

кипятком.

Ребёнок родился от II беременности, I срочных родов, с массой 3200 г. Растёт и

развивается соответственно возрасту. Привит по возрасту.

Объективно: состояние средней тяжести, отмечается некоторое возбуждение,

ребёнок постанывает. Видимые слизистые чистые. Частота дыхания

40 в минуту.

Аускультативно

- в лёгких везикулярное дыхание. Пульс

140 в минуту,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердце - тоны ясные, ритмичные. АД -

80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Местный статус: на передней

поверхности живота, бёдер, голеней отмечается повреждение кожи в виде отдельных

очагов отёка, гиперемии с наличием эпидермальных пузырей, заполненных серозной

жидкостью, часть из них вскрывшиеся.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

290

Ситуационная задача 272 [K003405]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратились родители с жалобами на боль

в спине, усиливающуюся при наклоне вперёд у мальчика 13 лет. При расспросе удалось

установить, что накануне мальчик упал на спину, катаясь с горки. Отмечался

кратковременный эпизод апноэ.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, в лёгких выслушивается везикулярное

дыхание. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 в минуту. Живот не

вздут, мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

При пальпации остистых отростков позвонков Th IV-VI и паравертебральных зон

этого уровня определяется резкая болезненность. Болезненны также наклоны туловища в

стороны и вперёд.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Какой дополнительный метод исследования

необходим?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор?

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

291

Ситуационная задача 273 [K003406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратились родители с жалобами на боль

в животе, повышение температуры и рвоту у мальчика 12 лет. Боли в животе постоянного

характера возникли рано утром и локализовались сначала в эпигастральной области. К

моменту обращения боль переместилась в правую подвздошную область. Мать давала

таблетку Но-шпы. Боль в животе сохранялась. Отмечалась однократная рвота съеденной

пищей. Температура тела - 37,6°С.

Ребёнок от I нормально протекавшей беременности, I срочных родов, без

осложнений, масса тела - 3100 г, длина - 52 см. БЦЖ в роддоме. Перенёс ветряную оспу.

Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузий не было. В контакте с tbc не был.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые чистые. Подкожно-

жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система без патологических изменений. В лёгких везикулярное

дыхание. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс

110 ударов в минуту,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот при осмотре умеренно вздут, в

акте дыхания участвует, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Там

же определяются напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины.

Печень выступает на

1 см из-под края рёберной дуги, обычной консистенции,

безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Врач-педиатр участковый направил в лабораторию поликлиники, выполнен общий

анализ крови: RBC - 3,5×10¹²/л, HGB - 120 г/л, WBC - 12,6×10⁹/л, EOS - 4%, NEU - 76%,

LYM - 18%, MON - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

292

Ситуационная задача 274 [K003407]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать вызвала на дом врача-педиатра участкового к девочке 5 месяцев, жалуется на

выраженное беспокойство ребёнка. Приступы беспокойства начались внезапно 6 часов

назад. Приступ беспокойства длится

5-7 минут, затем ребёнок успокаивается.

Температура не повышалась. Рвоты не было. Стула не было, газы не отходят.

Родилась от беременности, протекавшей с гестозом. В период новорождённости

перенесла энтероколит.

Общее состояние средней тяжести. Кожный покров чистый, бледный. Язык сухой.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы не

пальпируются. В лёгких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс - 120

ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут,

активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. В правом подреберье

определяется образование цилиндрической формы, умеренно подвижное и резко

болезненное при пальпации. В правой подвздошной области слепая кишка не

пальпируется. На памперсе - из прямой кишки выделяется слизь тёмно-малинового цвета.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

293

Ситуационная задача 275 [K003408]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать с жалобами на боль в

левой половине мошонки у мальчика 9 лет.

Родился доношенным от нормально протекавшей беременности и родов, масса тела

- 3100 г, длина - 52 см. БЦЖ в роддоме. Рос и развивался по возрасту. Перенёс ветряную

оспу. Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузий не было.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые чистые. Подкожно-

жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система без патологических изменений. В лёгких везикулярное

дыхание. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс

80 ударов в минуту,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот при осмотре не вздут, в акте

дыхания участвует. При пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на

1 см из-под края рёберной дуги, обычной консистенции, безболезненная. Селезёнка не

пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание

безболезненное.

При осмотре обнаружен отёк и гиперемия левой половины мошонки. Левое яичко

болезненное больше у верхнего полюса.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

294

Ситуационная задача 276 [K003409]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать мальчика 1 месяца с

жалобами на асимметрию мошонки и отсутствие левого яичка в мошонке с рождения.

Ребёнок от I нормально протекающей беременности, I срочных родов, без

осложнений, масса тела - 3100 г, длина - 52 см. БЦЖ в роддоме. Выписан из родильного

дома на 4 сутки.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые чистые, физиологической

окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфатические

узлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологических изменений. В

лёгких пуэрильное дыхание. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс -

120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут

мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Мочеиспускание

безболезненное.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Левая половина

мошонки уменьшена в размерах. При пальпации правое яичко в мошонке, эластичное

1,2×1,0×0,9 см, безболезненное. Левое яичко в мошонке не определяется. В левой паховой

области, в проекции пахового канала определяется округлое образование 1,0×1,0 см,

безболезненное, смещаемое по ходу пахового канала. Кожа над образованием не

изменена. Наружное паховое кольцо не расширено.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Предложите дополнительный метод

исследования для уточнения диагноза.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по оказанию неотложной помощи? Обоснуйте

Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

295

Ситуационная задача 277 [K003411]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На дом к ребёнку М. 2 лет, после отравления уксусной эссенцией, вызван врач-

педиатр участковый. Со слов бабушки, мальчик сделал 2 глотка неразведённой эссенции

30 минут назад.

Больной от I нормально протекавшей беременности, роды срочные, масса тела -

3250 г. Рос и развивался по возрасту. Болел ОРВИ 2 раза, ветряной оспой. Аллергоанамнез

без особенностей. До 6 месяцев грудное вскармливание.

При осмотре больной возбуждён, кожа бледная, следы химического ожога на губах

и слизистой полости рта. Дыхание частое, глубокое, шумное, клокочущее. ЧД - 36 в

минуту. В лёгких проводные грубые хрипы. Пульс - 142 в минуту, определяется по

лучевой артерии, немного напряжён, АД - 110/80 мм рт.ст. Живот немного вздут, мягкий.

Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих

сторон. Стула на момент осмотра не было. Моча слабо-розового цвета. Желудок не

промыт.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какова тактика оказания неотложной помощи?

3. По окончанию острого периода на 5 сутки выполнено ФГС: на границе средней и

нижней трети пищевода определяется резкая гиперемия и отёчность слизистой

пищевода так же имеются множественные эрозии, с фибринозными наложениями,

отмечается контактная кровоточивость. Какова Ваша дальнейшая лечебно-

диагностическая тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего лечения пациента.

5. Составьте и обоснуйте план профилактических мероприятий и санитарно-

просветительной работы, среди детей и их родителей.

296

Ситуационная задача 278 [K003414]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать с мальчиком 1,5 месяцев

жизни с жалобами на обильную рвоту после кормления.

Из анамнеза заболевания: с

2 недельного возраста срыгивает неизменённым

молоком, с 3 недель срыгивания стали более обильными створоженным и неизменённым

молоком.

Два дня назад через 2 часа после кормления была рвота створоженным молоком,

без примеси желчи, в объёме, превышающем объём предшествующего кормления,

которая повторилась трижды между кормлениями в последующие сутки. Находится на

естественном вскармливании.

Из анамнеза жизни: родился доношенным в сроке гестации 39 недель с массой тела

3500 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Привит в роддоме против

гепатита В и туберкулёза. Выписан на

4 сутки. Неонатальный скрининг проведён,

результаты отрицательные на все 5 нозологий.

Объективно: при осмотре ребёнок беспокойный, крик громкий. Выражение лица

недовольное, на лбу складки, которые с трудом расправляются. Масса тела - 3650 г, длина

- 54 см. Кожа сухая, розовая, саливация снижена, толщина подкожно-жирового слоя на

уровне пупка - 0,5 см. Большой родничок 3×3 см, «запавшийª. ЧД - 38 в 1 минуту, ЧСС -

152 в 1 минуту. Голова долихоцефалической формы, объём движений в шейном отделе

позвоночника полный. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не

вздут, симметричен, на передней брюшной стенке определяется усиленная перистальтика

желудка по типу «песочных часовª. Печень, селезенка не увеличены. Стул 3-4 раза в день,

в течение последних суток стула не было. Уменьшилось количество мочеиспусканий за

последние 2 дня.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика по дополнительным методам обследования и

оказанию неотложной помощи?

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Составьте и обоснуйте план реабилитационных мероприятий на амбулаторном

этапе.

297

Ситуационная задача 279 [K003421]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать с ребёнком 2 лет.

Жалобы на увеличения левой половины мошонки. В ходе беседы выявлено, что к

вечеру размеры левой половины мошонки становятся больше, боли не беспокоят. Травм,

операций не было. Простудных, вирусных заболеваний последние 6 месяцев не было.

Ребёнок от I беременности. Течение беременности без особенностей. Роды I,

срочные, масса тела ребёнка при рождении 3100 г, рост 51 см. Растёт и развивается

соответственно возрасту. Аллергоанамнез спокоен.

Общесоматический статус не страдает. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание

проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца ясные,

ритмичные, ЧСС - 106 в минуту. Живот правильной формы, симметричный, равномерно

участвует в акте дыхания. Стул ежедневный, самостоятельный. Мочеиспускание

регулярное.

Местно: при осмотре асимметрия мошонки за счёт увеличения левой половины.

При пальпации определяется опухолевидное образование, эластической консистенции с

флюктуацией, контуры ровные, безболезненное, размером 4,0×3,5 см., не вправляющееся

в брюшную полость. Яичко в мошонке, возрастных размеров, контуры яичка ровные.

Наружное паховое кольцо не расширено.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с пахово-мошоночной грыжей.

3. Определите план диагностических мероприятий.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшей лечебной тактики.

5. Определите необходимость санпросвет работы, направленной на раннюю

диагностику и лечения данного заболевания.

298

Ситуационная задача 280 [K003432]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 7 лет. Со слов матери,

ребёнок жалуется на периодические головные боли, головокружение, слабость,

утомляемость в течение последних 2 недель.

Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза

1 половины, угрозы прерывания в 8 недель, ОРВИ (без повышения температуры) в 9

недель.

Мать страдает гипертонией, хроническим пиелонефритом, во время беременности

обострения процесса не было. На губах у матери периодически герпетические высыпания.

Роды в срок, вес - 2900 г, рост - 52 см. Период новорождённости без особенностей.

Пищевой, лекарственной аллергии нет. До 4 лет - частые (7-8 раз в год) ОРВИ. Перенёс

ветряную оспу, краснуху. ЭКГ проводилось в возрасте

6 месяцев, со слов матери,

отклонений не было. Привит по возрасту.

Анамнез заболевания: впервые шум в сердце выслушан 5 месяцев назад, от

предложенного обследования отказались (по семейным обстоятельствам). В последний

месяц стали отмечаться головные боли, боли в сердце, слабость, утомляемость,

головокружение. Осмотрен врачом-педиатром участковым, направлен на обследование.

Объективные данные: состояние средней тяжести. Бледен. Вес - 23 кг, рост - 126

см. При осмотре - диспропорциональное развитие мышечной системы - мышцы верхней

половины гипертрофированы, конечности холодные на ощупь. Отёков, пастозности нет. В

лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы

относительной сердечной тупости: правая - 2,0 см от края грудины, левая - на 0,5 см

кнаружи от среднеключичной линии. ЧД - 23 в минуту, ЧСС - 100 ударов в минуту. При

аускультации - тоны сердца средней громкости, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. По

левому краю грудины - грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное

пространство, на сосуды шеи. АД на руках - 140/90 мм рт.ст., на ногах - 90/60 мм рт.ст.

Живот обычной формы, печень - нижний край - у края рёберной дуги. Физиологические

отправления не нарушены. Пульс на бедренных артериях не определяется, на

кубитальных (локтевой сгиб) - напряжённый.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×10¹²/л; лейкоциты - 6,8×10⁹/л; тромбоциты

- 330×10⁹/л, цветовой показатель - 1,0; палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 52%;

лимфоциты - 35%; моноциты - 8%; эозинофилы - 3%; СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, глюкоза - 3,8 ммоль/л,

мочевина - 4,3 ммоль/л; АлАТ - 31 ЕД/л, АсАТ - 45 ЕД/л; ДФА - 0,18 ЕД.; СРБ -

отрицательный.

Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет;

сердце несколько расширено влево; кардиоторакальный индекс (КТИ) - 0,52; узурация

нижних краёв рёбер.

ЭКГ: ЭОС - горизонтальная, синусовый ритм с ЧСС - 90 ударов в минуту.

Признаки гипертрофии левого желудочка.

299

ЭХОКС: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм

рт.ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах. Гипертрофия левого желудочка.

Сократительная способность

78%. Диастолическая объёмная перегрузка левого

желудочка. Умеренно расширено левое предсердие.

Осмотр врача-офтальмолога: глазное дно - ангиопатия сетчатки.

Осмотр врача-стоматолога: полость рта санирована.

Врач-оториноларинголог: хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте недостающее обследование. Определите тактику дальнейшего ведения

больного.

4. Назначьте необходимое немедикаментозное и медикаментозное лечение данному

пациенту.

5. Через 2 дня получены результаты суточного мониторирования АД - в коррекции

антигипертензионной терапии не нуждается. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика?

300

Ситуационная задача 281 [K003439]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребенок 4 лет заболел 5 дней назад: отмечался подъём температуры тела до 37,5°С,

появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал

лечение

«домашнимиª средствами. Состояние несколько улучшилось, температура

снизилась, но на 5 день заболевания отмечен подъём температуры до 38,6°С, нарастание

влажного кашля, учащение дыхания.

Ребёнок от третьей беременности, вторых родов, протекавших без особенностей.

Находился на естественном вскармливании до 4 месяцев, прикорм с 4 месяцев. На первом

году жизни отмечались умеренные признаки рахита. На втором году жизни перенёс

ветряную оспу и дважды ОРВИ.

При осмотре врачом-педиатром участковым состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается

глубокий влажный кашель. Частота дыхания - 40 в 1 минуту. Втяжение межрёберных

промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: над лёгкими лёгочный звук с

тимпаническим оттенком. Аускультативно: в лёгких дыхание жёсткое, слева ниже

лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же

- влажные

мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 ударов в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под рёберного края, селезёнка не

пальпируется.

Полный анализ крови: эритроциты - 4,0×10¹²/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты -

13,5×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы

7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8%, тромбоциты - 200×10⁹/л, СОЭ - 20

мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: корни лёгких расширены, слева неструктурны,

лёгочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте необходимость антибактериальной терапии при данном заболевании.

3. Назначьте препарат с указанием его дозы, кратности, способа введения,

длительности курса.

4. Назовите, к какой группе лекарственных средств относится данный препарат.

Охарактеризуйте данный препарат.

5. Укажите нежелательные побочные реакции препарата.

301

Ситуационная задача 282 [K003445]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 9 месяцев заболел 3 дня назад: отмечался подъём температуры тела до

37,5°С, появились серозные выделения из носа. Получал противовирусные препараты,

сосудосуживающие средства эндоназально. На фоне лечения состояние не улучшалось,

температура в течение второго - третьего дней заболевания повысилась до 38,2-39,4°С,

появился влажный кашель.

Ребёнок от третьей беременности, вторых родов, протекавших без особенностей.

Находился на естественном вскармливании до 4 месяцев, прикорм с 4 месяцев. До

настоящего времени перенёс три раза ОРВИ.

При осмотре участковым врачом-педиатром участковым состояние средней

степени тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного

треугольника. В зеве яркая гиперемия. Отёчность нёбных миндалин. Отмечается влажный

кашель, серозные выделения из носа. Частота дыхания - 48 в 1 минуту. Перкуторно - в

нижней доле справа определяется укорочение перкуторного звука, аускультативно - в этой

же области влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 152 удара в 1 минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под рёберного края, селезёнка не

пальпируется.

В анализах: общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 13,5×10⁹/л,

палочоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, эозинофилы - 1%,

лимфоциты - 23%, моноциты - 8%, СОЭ - 29 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: корни лёгких расширены, в нижней доле справа

лёгочный рисунок усилен, определяются очаговые тени.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте необходимость жаропонижающей терапии при данном заболевании.

Укажите препараты выбора в данном случае.

3. Назовите, к какой группе лекарственных средств относится Ибупрофен. Укажите

механизм его действия.

4. Назначьте конкретный жаропонижающий препарат с указанием его дозы,

кратности и способа введения.

5. Укажите нежелательные побочные реакции НПВС (Ибупрофена).

302

Ситуационная задача 283 [K003461]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 7 месяцев (9 кг) с

жалобами на вялость, рвоту, повышение температуры тела до 39°С, заложенность носа.

Из анамнеза заболевания известно, что два дня назад у мальчика появились

заложенность и слизистое отделяемое из носа, отмечалось повышение температуры тела

до 39°С. Родители ребёнка вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и врачом была

диагностирована ОРИ (острый ринофарингит). Назначена симптоматическая терапия, в

том числе Парацетамол. Дозу и кратность приёма лекарственного средства доктор озвучил

устно, мать не запомнила. Ребёнок получал рекомендуемый препарат в дозе 0,25 г 6 раз в

день в течение 2 дней, в том числе при повышении температуры тела выше 37,5°С.

При осмотре врача-педиатра участкового: состояние тяжёлое, в сознании. Мальчик

очень вялый, отмечается многократная рвота. На осмотр реагирует выраженным

беспокойством. Кожные покровы бледные, чистые. Катаральные проявления со стороны

верхних дыхательных путей, слизистые обильные выделения из носа. Краевая гиперемия

нёбных дужек, зернистость задней стенки глотки, патологических наложений на

миндалинах не обнаружено. Аускультативно в лёгких дыхание проводится по всем полям,

пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 35 в минуту. Пальпация живота в правом подреберье

болезненная. Выявлено увеличение печени до 3 см из-под края правой рёберной дуги,

край печени закруглён, подвижный, болезненный при пальпации.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз заболевания.

2. Назовите основные стадии и клинико-лабораторные проявления, характерные для

данного состояния.

3. Составьте план лечения данного пациента.

4. Укажите рекомендуемую дозу, кратность применения Парацетамола у детей.

5. Назовите методы усиления детоксикации, которые могут быть использованы при

данном состоянии.

303

Ситуационная задача 284 [K003463]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 12 лет два дня назад купался с друзьями в реке, очень сильно замёрз. На

следующий день родители с мальчиком обратились к врачу-педиатру участковому с

жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, вялость, сухой болезненный кашель у

ребёнка.

При осмотре: температура тела - 39,0°С. Кожные покровы влажные, бледные.

Слизистые оболочки чистые. Зев гиперемирован. Частота дыхания - 28 в минуту. Грудная

клетка вздута, правая половина отстаёт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки,

определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание

жёсткое, над областью притупления ослабленное, единичные влажные среднепузырчатые

хрипы. Тоны сердца ритмичные, шумов нет, ЧСС - 110 ударов в минуту. Живот мягкий,

безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.

От госпитализации ребёнка в стационар родители отказались.

Вопросы:

1. Для какого заболевания характерна подобная клиническая картина? Укажите

наиболее частые возбудители данного заболевания, учитывая возраст пациента.

2. Назовите план дополнительного обследования ребёнка и ожидаемые результаты.

3. Назначьте необходимое лечение. Обоснуйте выбор антибактериального препарата

в зависимости от вида возбудителя (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.

pneumoniae) и наличия аллергии на препараты пенициллинового ряда в анамнезе.

4. Перечислите основные побочные эффекты антибактериальной терапии.

5. Назовите критерии оценки эффективности антибактериальной терапии.

304

Ситуационная задача 285 [K003464]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Родители ребёнка (девочка 14 лет) обратились к врачу-педиатру участковому с

жалобами на снижение её успеваемости в школе, частую головную боль по утрам,

избирательный аппетит, утомляемость.

При осмотре девочки обращает на себя внимание астеничность больной, бледность

кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается истончение и ломкость ногтей и

волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту.

При аускультации на верхушке выслушивается лёгкий систолический шум. ЧСС - 80 в

минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.

Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный.

При проведении общего анализа крови выявлено: эритроциты

3,6×10¹²/л,

гемоглобин - 88 г/л, цветовой показатель - 0,73, ретикулоциты, МСV - 75 fL, МСН - 24 pg,

МСНС - 300 г/л. В мазках эритроциты бледной окраски, микроанизоцитоз ++.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Сформулируйте план лечения данной пациентки.

5. Назовите клинические проявления передозировки препаратами железа и методы

детоксикации.

305

Ситуационная задача 286 [K003475]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратились родители с жалобами на

кожный зуд и высыпания в области щёк у 6 месячного ребёнка.

Мальчик находится на естественном вскармливании. Высыпания и зуд появились 2

недели назад после употребления матерью креветок.

При дополнительном расспросе выяснилось, что отец страдает поллинозом, а у

матери ребёнка в детстве был диатез.

При осмотре мальчика отмечается яркая отёчная эритема кожи щёк,

множественные микровезикулы, мокнущие точечные эрозии и серозные корки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигистаминных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали ребёнку 6 месяцев с данным диагнозом в составе комбинированной

терапии согласно федеральным клиническим рекомендациям? Обоснуйте свой

выбор.

5. При повторной консультации через 7 дней отмечается существенное уменьшение

интенсивности кожного зуда. В общем анализе крови обнаружена эозинофилия (8%).

При определении методом ИФА уровня общего иммуноглобулина Е отмечается

повышение его содержания до 75 МЕ. Какова Ваша дальнейшая тактика лечения и

наблюдения?

306

Ситуационная задача 287 [K003476]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать с ребёнком 7 лет. Жалобы

на обильные высыпания на коже туловища ребёнка.

Высыпания появились неделю назад в области живота, быстро распространились

по коже туловища. За 3 дня до появления сыпи мальчик посетил бассейн.

Аллергических заболеваний у ребёнка и его родственников нет. Появление

высыпаний с приёмом пищевых продуктов или медикаментов родители не связывают.

При осмотре на коже туловища отмечались множественные плоские пузыри с

тонкой покрышкой и мутным содержимым, от 1 до 3 см в диаметре, а также большое

количество жёлтых корок на месте ссохшихся пузырей.

Общее состояние ребёнка удовлетворительное. Посещает школу.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое наружное средство и в виде какой лекарственной формы Вы бы

рекомендовали пациенту для местного лечения? Обоснуйте свой выбор.

5. При повторной консультации через

7 дней отмечается регресс высыпаний.

Сохраняются гиперпигментация и незначительные корки. В общем анализе крови не

обнаружен лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Какова Ваша дальнейшая тактика

лечения и наблюдения?

307

Ситуационная задача 288 [K003477]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратился отец с сыном 12 лет. Мальчика

беспокоят высыпания на коже, сильный зуд в ночное время (при засыпании). Высыпания

появились неделю назад на коже кистей, лучезапястных суставов, быстро

распространились.

Мальчик с

7 лет занимается спортом, посещает секцию борьбы. Постоянно

участвует в соревнованиях, выезжает на сборы. Вернулся с соревнований за неделю до

заболевания.

При осмотре: на боковой поверхности пальцев рук и в области лучезапястных

суставов имеются единичные пузырьки. На коже локтей, бедер и живота отмечаются

мелкие пузырьковые и узелковые элементы до

3-4 мм в диаметре, часть которых

расположена попарно. На коже туловища и конечностей имеются точечные и линейные

экскориации, в области локтей - геморрагические корки. Кожа шеи и головы свободна от

высыпаний.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Дайте рекомендации по лечению. Какое наружное средство рекомендуется

пациенту для лечения?

5. При повторной консультации через 7 дней отмечен полный регресс высыпаний.

Какова дальнейшая тактика врача-педиатра участкового ?

308

Ситуационная задача 289 [K003484]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Юноша 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в

эпигастральной области и за грудиной, частый жидкий стул, слабость, потерю веса на 17

кг.

Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного

было «пищевое отравлениеª: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота,

повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем

вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея

продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с

временным эффектом. Стал ощущать слабость. Несколько дней назад появились боль и

жжение за грудиной и в эпигастрии. К врачу обратился впервые.

Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес

пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Год назад установлен

хронический вирусный гепатит С.

Объективно: истощен, бледен, «заедыª в углах рта, афтозный стоматит. В легких

дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс - 78 уд/мин, АД -

120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при

пальпации - урчание. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей.

С диагнозом «НЯК?ª направлен на консультацию к врачу-гастроэнтерологу.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику ведения. Обоснуйте свой выбор.

5. У больного при микроскопическом исследованием материала, полученного с

помощью соскоба с ротовой полости, и гистологическом исследовании биоптатов

пищевода, полученных при ФГДС, в биологических материалах выявлена ДНК

грибов рода Candida в высокой концентрации. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

309

Ситуационная задача 290 [K003500]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 10 лет госпитализирован в детское отделение с жалобами матери на

головную боль, отёки, изменение цвета мочи.

Из анамнеза заболевания известно, что болен с 6 лет, заболевание возникло остро

через

2 недели после перенесённой скарлатины, появились отёки, протеинурия,

гематурия, повышение артериального давления. Лечение получал в стационаре, после

выписки врачом-нефрологом и врачом-педиатром участковым не наблюдался, анализы

сдавал очень редко, в анализах фиксировались изменения по типу протеинурии и

микрогематурии.

Анамнез жизни: ребёнок от второй беременности, протекавшей на фоне

хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), гестоз в 3 триместре. Роды

вторые в 40 недель, путём кесарева сечения, период новорождённости протекал без

особенностей. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем получал адаптированную

смесь. Рос и развивался по возрасту. Привит по национальному календарю. Травм,

операций, гемотрансфузий не было.

Объективно: состояние тяжёлое, на лице, нижних конечностях, передней брюшной

стенке - отёки. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Дыхание через нос свободное.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Над лёгкими перкуторно

лёгочной звук, аускультативно

- везикулярное дыхание. Область сердца видимо не

изменена, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах

возрастной нормы. Тоны сердца звучные, на верхушке выслушивается не грубый

систолический шум, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень +3 см из-под края рёберной дуги, пальпация её безболезненная,

селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей,

мочеиспускание свободное, безболезненное, выделено мочи за прошедшие сутки 200,0 мл.

Обследован:

общий анализ крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 2,3×10¹²/л, лейкоциты -

7,8×10⁹/л, тромбоциты - 210×10⁹/л, СОЭ - 40 мм/ч;

биохимический анализ крови: белок - 50 г/л, альбумины - 30,1 г/л, α1- глобулины -

6%, α2-глобулины - 48%, β-глобулины - 14%, γ-глобулины - 14%, холестерин - 12,8

ммоль/л, мочевина - 10,4 ммоль/л, креатинин - 270 ммоль/л, калий - 6,23 ммоль/л, натрий

- 144 ммоль/л;

общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1007, белок - 4 г/л,

лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 70-80 в поле зрения;

проба Зимницкого: дневной диурез - 200,0 мл, ночной - 300,0 мл, удельный вес

мочи - 1002-1012.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

310

Ситуационная задача 291 [K003501]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с ребёнком 4 месяцев на приёме у врача-педиатра участкового по поводу

выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления.

Из анамнеза заболевания: у ребёнка с рождения отмечается частый водянистый

пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят

приступы кишечной колики, которые в последнее время носят интенсивный характер,

участились срыгивания, возникающие после каждого кормления.

Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекающей с угрозой

прерывания в 12 недель, гестоз второй половины беременности. Роды первые, срочные в

39 недель, масса тела при рождении - 3900 г, длина - 54 см. Период новорождённости

протекал без особенностей, осмотрен врачом-неврологом

- поставлен диагноз

«перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС)ª, выписан на 4 сутки. С

рождения находится на искусственном вскармливании, получает смесь «Малютка 1ª.

Проживают в сельской местности, у врача-педиатра участкового ранее не

наблюдался, не привит.

Объективно: масса тела - 5060 г, длина - 57 см, температура тела - 36,6 °С, ЧСС -

120 ударов в минуту, ЧД - 36 в минуту. Состояние средней тяжести, двигательная

активность сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые,

влажные. Дыхание через нос свободное, периферические лимфатические узлы не

увеличены. Над лёгкими перкуторно - лёгочной звук, аускультативно - пуэрильное

дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца звучные,

ритмичные, на верхушке выслушивается негрубый систолический шум. Живот округлой

формы, вздут, при пальпации «урчаниеª по ходу кишечника. Стул сегодня 2 раза жидкий,

пенистый с кислым запахом. Мочеиспускание не нарушено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациента.

4. Какие рекомендации по питанию нужно дать этому ребёнку?

5. Медикаментозная коррекция выявленного заболевания.

312

Ситуационная задача 292 [K003503]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Недоношенный ребёнок 28 недель гестации поступил в отделение реанимации с

тяжёлой дыхательной недостаточностью.

Аускультативно: в лёгких дыхание ослаблено, выслушиваются множественные

мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Частота дыхания (ЧД) - 75 в минуту. Оценка

по шкале Сильвермана - 7 баллов. При аускультации сердца выслушивается грубый

(машинный) систолодиастолический шум слева от грудины. Частота сердечных

сокращений (ЧСС) - 148 ударов в минуту.

На основании данных Эхо-КГ установлен значительный лево-правый сброс крови

через открытый артериальный проток с объёмной перегрузкой малого круга

кровообращения.

Скорость диуреза - 0,3 мл/кг/час.

Данные КОС: рН крови - 7,2, рО2 - 45 мм рт. ст., pCО2 - 55 мм рт. ст., BE - -10‚0.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Оцените показатели кислотно-основного равновесия.

4. Определите тактику проведения инфузионной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Какова медикаментозная терапия? Обоснуйте Ваш выбор. Какова доза препарата?

313

Ситуационная задача 293 [K003506]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В отделение интенсивной терапии поступил мальчик 5 лет.

Ребёнок от второй беременности, протекавшей с нефропатией, вторых срочных

родов, родился с массой 4000 г, ростом 52 см.

Из анамнеза известно, что ребёнок часто болеет острыми респираторными

заболеваниями. После перенесённого стресса в течение последних 1,5 месяцев отмечалась

слабость, вялость. Ребёнок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне

заболевания гриппом состояние ребёнка резко ухудшилось, появилась тошнота,

переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость.

Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжёлом состоянии, без

сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены.

Кожные покровы сухие, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица

заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щёк и скуловых дуг. Пульс

учащен до 140 ударов в минуту, АД - 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом.

Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжён. Мочеиспускание

обильное.

Общий анализ крови: Нb - 135 г/л, эритроциты - 4,1×10¹²/л, лейкоциты - 8,5×10⁹/л;

нейтрофилы: палочкоядерные

4%, сегментоядерные

50%; эозинофилы

1%,

лимфоциты - 35%, моноциты - 10%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - жёлтый, прозрачность - слабо мутная; удельный вес -

1035, реакция - кислая; белок - нет, сахар - 10%, ацетон +++.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 28,0 ммоль/л, натрий - 132,0 ммоль/л,

калий - 5,0 ммоль/л, общий белок - 70,0 г/л, холестерин - 5,0 ммоль/л.

КОС: рН - 7,1; рО2 - 92 мм рт. ст.; рСО2 - 33,9 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте необходимую терапию данному больному.

5. Нуждается ли больной в дальнейшем в гормональной терапии?

314

Ситуационная задача 294 [K004003]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 3 месяцев поступил в отделение с жалобами на неустойчивый стул,

беспокойство, боли в животе. Ребёнок родился на 30 неделе беременности с массой 1800

г, длиной тела 43 см. Находится на искусственном вскармливании с первых дней жизни.

С рождения беспокоили кишечные колики, срыгивания, в связи с этим получал

лечебную смесь «Альфареª, затем безлактозную смесь. Состояние ухудшилось 3 дня

назад после перевода ребёнка на вскармливание смесью «НАН - 1ª, появились боли в

животе, метеоризм, рвота, жидкий, жёлтый, водянистый, без патологических примесей,

пенистый стул с кислым запахом. Мать ребёнка не переносит молоко. Температура тела

не повышалась. Аппетит сохранён.

Осмотр: ребёнок правильного телосложения, масса тела - 4250 г, рост - 52 см,

кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Большой родничок запавший. В

лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 120 ударов в

минуту. Живот несколько вздут, пальпация по ходу кишечника болезненна, отмечается

урчание. Стул 4 раза в сутки, пенистый, с кислым запахом.

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2×10¹²/л, лейкоциты -

5,1×10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 33%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 52%, моноциты - 10%,

СОЭ - 3 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 61%, холестерин

- 5,8 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций ионизир. - 1,0 ммоль/л,

глюкоза - 4,9 ммоль/л.

Копрограмма: жёлтый, пенистый, водянистый, лейкоциты - 1-3 в поле зрения,

мышечные волокна в большом количестве, растительная непереваренная клетчатка в

большом количестве, крахмал - зёрна в большом количестве, рН кала - 4,5.

Посев кала на диз. группу и сальмонеллёз отрицательный.

Экскреция углеводов с калом - 2,5% (N - 0,25%).

Гликемические кривые после нагрузки. С глюкозой: натощак - 4,5 ммоль/л, через

30 минут - 4,8 ммоль/л, через 60 минут - 6,8 ммоль/л, через 90 минут - 5,6 ммоль/л. С

лактозой: натощак - 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 4,6 ммоль/л, через 60 минут - 4,8

ммоль/л, через 90 минут - 4,7 ммоль/л, через 120 минут - 4,4 ммоль/л.

После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.

УЗИ внутренних органов: при сканировании органов брюшной полости патологии

не выявлено.

Вопросы:

1. Оцените физическое развитие ребёнка.

2. Предположите наиболее вероятный диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Назначьте правильную диету.

5. При каких условиях можно кормить ребёнка с данной патологией молочными

продуктами или грудным молоком?

315

Ситуационная задача 295 [K004005]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратились родители мальчика 9 месяцев.

Жалобами на приступы в виде напряжения мышц со сгибанием туловища и

конечностей ребёнка, регистрируются сериями по 10-15 приступов в каждую серию. В

течение дня наблюдается до 10-20 серий.

Из анамнеза заболевания: в

7 месяцев появились приступы вышеописанного

характера с частотой 3-5 раз в день, в течение месяца частота приступов увеличилась,

появились серии до 10 раз в день по 10-15 приступов в каждой серии. С момента

появления припадков ребёнок начал терять приобретенные навыки.

Из анамнеза жизни следует обратить внимание на отягощённый перинатальный

период. Ребёнок от беременности, протекавшей на фоне гестоза, анемии, хронической

фетоплацентарной недостаточности. Роды в срок путём операции кесарево сечение. Вес -

3250 г, рост - 50 см, окружность головы - 34 см. С рождения состояние средней степени

тяжести за счёт неврологической симптоматики, оценка по шкале Апгар 4/5 баллов.

Находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 5 суток в связи с

угнетением сознания до сопора. При проведении УЗИ головного мозга в первые дни

жизни данные за церебральную ишемию II степени. После стабилизации состояния из

ОРИТ переведён в отделение патологии новорожденных, выписан с диагнозом

«церебральная ишемия II ст., средней степени тяжестиª. Синдром угнетения. После

выписки наблюдался у врача-педиатра, врача-невролога. Развивался с задержкой. Курсами

проводилась нейрометаболическая терапия, на фоне лечения медленная положительная

динамика в плане развития.

Неврологический статус: на осмотр реагирует негативно, однократно

зарегистрирована серия приступов по типу «инфантильных спазмовª. Менингеальных

симптомов нет. Голова правильной формы, большой родничок - 2×2 см, спокойный. Со

стороны черепных нервов: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции сохранены D=S,

нистагма и косоглазия нет. Лицо симметричное. Бульбарных нарушений нет, язык по

средней линии. Двигательная активность - голову держит устойчиво, кистевой захват

хороший D=S, при тракции за руки пытается приподняться, игрушку в руки берёт и

держит, пытается перекладывать. Поворачивается со спины на живот, передвигается,

подставляя руки и подползая, но не ползает, самостоятельно не сидит, не встает у опоры.

Мышечный тонус удовлетворительный в верхних и нижних конечностях. Мало

интересуется игрушками, эмоциональный фон снижен, отличает близких от чужих,

поворачивает голову на невидимый источник звука, знает голос матери. Активная речь на

уровне отдельных слогов, не реагирует на свое имя. Хорошо ест с ложки, снимая губами

пищу.

Вопросы:

1. Оцените нервно-психическое развитие ребёнка.

2. Поставьте предварительный диагноз.

316

Ситуационная задача 296 [K004804]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 2 месяцев. Жалобы на

отсутствие прибавки в массе, рвоту «фонтаномª после каждого кормления, беспокойство.

Из анамнеза заболевания известно, что на 3-4 недели жизни у ребёнка появились

срыгивания, затем рвота практически после каждого кормления, обильная; периодически

рвота «фонтаномª, без примеси желчи. Лечения не получал, не обследован.

Из анамнеза жизни: ребёнок от I беременности, протекавшей с гестозом в III

триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении - 3200 г, длина - 52 см. Находится на

естественном вскармливании, молока у матери достаточно. Наследственный анамнез: мать

страдает хроническим гастритом.

При осмотре: ребёнок беспокойный, вялый. Масса тела - 3450 г. Кожа бледная,

сухая, с «мраморнымª рисунком. Подкожно-жировой слой истончен, на уровне пупка

составляет 0,5 см. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Перкуторно над лёгкими

звук ясный, с коробочным оттенком. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД - 32 в

минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот

вздут в эпигастральной области, видимая перистальтика желудка, симптом «песочных

часовª. Во время осмотра у ребёнка была обильная рвота створоженным молоком с

кислым запахом, без примеси желчи. Печень на 1,5 см выступает из-под края рёберной

дуги. Селезёнка не пальпируется. Запоры. Стул тёмно-зелёного цвета. Мочеиспускания 7-

8 раз за сутки, малыми порциями.

Результаты амбулаторного обследования: железнодефицитная анемия I степени.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали данному пациенту и тактику ведения на

амбулаторно-поликлиническом этапе?

5. Перечислите заболевания, сопровождающиеся синдромом рвоты, срыгивания.

318

Ситуационная задача 297 [K004826]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При диспансерном осмотре у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Жалоб не

предъявляет, давность возникновения аритмии неизвестна.

Из анамнеза: родилась в срок от первой, протекавшей на фоне токсикоза

беременности, быстрых родов, массой 3300 г, длиной тела 52 см. Росла и развивалась

соответственно возрасту, часто болела ОРВИ, врачом-кардиологом не наблюдалась.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски,

чистые, визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной

тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - III ребро, левая на 0,5 см кнутри от

левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны приглушены, лёжа выслушивается до 10 экстрасистол. Стоя

тоны ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической

нагрузкой (десять приседаний) количество экстрасистол уменьшилось до одной. Живот

мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не

нарушены.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 64 в минуту, горизонтальная ось, регистрируются

единичные суправентрикулярные экстрасистолы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Перечислите принципы ведения пациентов.

5. Какова тактика лечения?

319

Ситуационная задача 298 [K004832]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приём к врачу-педиатру участковому обратилась мать с сыном 2 лет.

Жалобы на небольшую одышку при беге, бледность.

Анамнез заболевания: в месяц обнаружен шум в сердце. Указанные жалобы

появились в последние 6 месяцев. Ребёнок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом

(тошнота, рвота) в I половине. В 7-8 недель беременности женщина перенесла грипп.

Роды в 38 недель, Масса при рождении

3100 г, длина

54 см. Перенесённые

заболевания: ОРЗ до 6-8 раз в год, острый бронхит - 2 раза в течение последних 6

месяцев.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные.

Дыхание везикулярное, ЧД - 28 в минуту. В области сердца - небольшой сердечный горб,

верхушечный, толчок разлитой, приподнимающий. При пальпации

- определяется

дрожание во 2 межреберье слева, пульс высокий и быстрый, ЧСС - 105 в минуту, АД -

105/35 мм рт.ст. При перкуссии сердца: правая граница - по парастернальной линии,

верхняя - II ребро, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Выслушиваются 2

тона, акцент II тона над лёгочной артерией. Выслушивается систоло-диастолический шум

во

2 межреберье слева от грудины, проводится на спину. Печень, селезёнка не

пальпируются.

Анализ крови: эритроциты - 3,8×10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, ретикулоциты - 8‰,

тромбоциты - 310×10⁹/л, лейкоциты - 6,3×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 3%,

сегментоядерные - 35%, лимфоциты - 55%, моноциты - 5%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес -1020, белок, эритроциты, лейкоциты - нет.

ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 105 в минуту, отклонение ЭОС влево, RV5-6 + SV1-2

= 41 мм, зубец Т сглажен.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику ведения пациента.

5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

320

Ситуационная задача 299 [K004833]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок С. 3 лет поступил в клинику для выяснения причин частой заболеваемости

мальчика. Жалобы на пониженный аппетит, утомляемость, выраженную бледность.

Анамнез болезни. Основной причиной обращения к врачу послужили частые

повторные, плохо поддающиеся лечению бронхиты. Последний эпизод кашля неделю

назад. При этом мать ребёнка обратила внимание на появление у него цианотической

окраски кожи лица, преимущественно носогубного треугольника, заметно усиливающейся

во время приступов кашля, сопровождавшихся одышкой. Масса тела при рождении

составляла

3050 г, длина тела

52 см. В генеалогическом анамнезе у пробанда

прослеживается отягощённость по патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС — по

отцовской, ревматизм и нейроциркуляторная дистония - по материнской линиям).

Объективно: при поступлении состояние расценивалось как удовлетворительное.

Рост - 94 см, вес - 13,2 кг.

При осмотре: кожный покров чистый, бледный, обычной влажности и

эластичности. Обращают внимание периорбитальные тени и незначительный

цианотический оттенок носогубного треугольника. Подкожная клетчатка развита слабо,

распределена равномерно, отёков и пастозности нет. Дыхание свободное, регулярное,

частотой 32 в минуту. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук, в лёгких

выслушивается дыхание с лёгким бронхиальным оттенком, проводится над всеми

отделами грудной клетки. Частота пульса в покое составляет

124 в минуту, при

физической нагрузке возрастает до 140 в минуту. Пульс одинаков на обеих руках, его

наполнение и напряжение удовлетворительные. Видимой пульсации над проекцией

периферических сосудов нет. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, при

пальпации после физической нагрузки во втором межреберье слева от грудины появляется

слабое ощущение локальной пульсации. Верхушечный толчок определяется в четвертом-

пятом межреберьях, высокий, умеренной силы, площадью до 6 см, его наружный край

смещён на 2 см влево от среднеключичной линии. Перкуторные границы сердца: верхняя

— по второму ребру, левая —совпадает с наружной границей верхушечного толчка;

правая определяется почти на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии. При

аускультации определяются оба сердечных тона: I тон хорошо прослушивается на

верхушке сердца, преобладает над II тоном, тогда как на основании сердца, во втором

межреберье, звучнее II тон. Он расщеплён и лучше слышен слева у края грудины, на

проекции клапана лёгочной артерии. Во II-III межреберьях слева у грудины стабильно

выслушивается умеренной интенсивности, но продолжительный систолический шум

дующего характера, слабо определяющийся и над остальными точками аускультации

сердца, не выходя за его пределы, АД на обеих руках 95/55 мм рт.ст. Со стороны органов

пищеварения патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, дизурии

нет. Симптом поколачивания отрицательный.

Дополнительные исследования.

321

Общий анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,02×10¹²/л, тромбоциты

290×10⁹

/л, лейкоциты

7,1×10⁹

/л, палочкоядерные

1, сегментоядерные

29,

лимфоциты - 64, эозинофилы - 1, моноциты - 7, СОЭ 5 мм/час.

Общий анализ мочи: количество-60 мл, белок, эритроциты не обнаружены,

эпителий плоский.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины — 60%, α-1-

глобулины — 4%, α-2-глобулины — 7%, β-глобулины — 12%, χ-глобулины — 17%.

ЭКГ: синусовый ритм с частотой 108 в минуту, отклонение ЭОС влево.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: картина лёгочных

полей с выраженным равномерным усилением сосудистого рисунка обоих лёгких.

Эхокардиографическое исследование: чётко прослеживается высокоамплитудный

систоло-диастолический поток в средней трети межпредсердной перегородки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения.

5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

322

Ситуационная задача 300 [K005119]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик болен 8 дней. Жалобы на снижение аппетита, боль при приёме пищи,

гнилостный запах изо рта, повышение температуры тела до 39°С. Температура тела в

первые 4 дня повышалась до 39°С, высыпания на губах, коже лица, слизистой оболочке

рта появились к вечеру второго дня заболевания.

Лечился в поликлинике по месту жительства, состояние улучшилось, появился

аппетит, но 2 дня назад вновь повысилась температура тела. На коже лица и в области

глаз появились жёлто-коричневые корочки.

Конфигурация лица не изменена. Определяются увеличенные и болезненные при

пальпации поднижнечелюстные и затылочные лимфатические узлы, обильное

слюнотечение. На слизистой оболочке рта определяются сливающиеся множественные

эрозии, покрытые толстым слоем рыхлого фибрина, язвенно-некротический гингивит. В

соскобе обнаружены гигантские многоядерные клетки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. К какой группе относится данное заболевание по этиологии? Назовите

возбудителя.

3. Поставьте окончательный диагноз.

4. Какое осложнение можно предположить?

5. Составьте план лечения.

323

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Педиатрия» (2018 год) - часть 3