Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Педиатрия» (2018 год)

Ситуационная задача 113 [K002327]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На профилактическом приёме в детской поликлинике у врача-педиатра

участкового мать с ребёнком

8 месяцев. Ребёнок находится на естественном

вскармливании. Жалоб нет. Мать ребёнка обратилась за советом по вскармливанию к

врачу-педиатру участковому.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности, вторых родов.

Настоящая беременность протекала на фоне анемии, угрозы прерывания. Роды в сроке 39

недель, оперативные. Масса при рождении 3300 г, длина тела 53 см, оценка по шкале

Апгар - 8/9 баллов. Раннее прикладывание к груди. Выписан из роддома на 4 сутки с

диагнозом «здоровª.

Объективно: состояние удовлетворительное. Фактическая масса - 9500 г (среднее

значение), длина тела - 72 см (среднее значение), окружность грудной клетки - 46 см

(среднее значение), окружность головы - 45 см (среднее значение). Нервно-психическое

развитие: ребёнок встаёт у опоры, произносит слоги с разными интонациями, по просьбе

делает «ладушкиª, пьёт из чашки, которую держит взрослый, по-разному действует с

игрушками. Кожа бледно-розовая, эластичная, конъюнктивы, слизистые полости рта,

красной каймы губ чистые, розовые. Подкожно-жировой слой развит достаточно, тургор

упругий. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечный тонус

физиологический. Голова правильной формы, большой родничок 1,0×1,0 см, зубов - 4.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот овальной формы, не вздут, мягкий. Печень по краю правой рёберной дуги.

Селезёнка не пальпируется. Стул жёлтого цвета, кашицеобразный, гомогенный, без

патологических примесей 1-2 раза в сутки. Диурез адекватен возрасту.

Общий анализ крови: RBC - 4,5×10¹²/л, HGB - 126 г/л, WBC - 7,8×10⁹/л, EOS - 2%,

NEU - 35%, LYM - 59%, MON - 4%, СОЭ - 4 мм/час.

Общий анализ мочи: количество мл - 40,0; цвет - светло-жёлтая, прозрачная;

относительная плотность - 1008; белок - отрицательно; глюкоза - отрицательно; эпителий

- 1-2 в поле зрения; Le - 2-3 в поле зрения; эритроциты - 0-0; цилиндры - 0-0; слизь -

отрицательно; соли - отрицательно.

Копрограмма. Макроскопия: кашицеобразный, желтый, гомогенный, слизь

отрицательно. Микроскопия: соединительная ткань

(-), мышечные волокна

(-),

нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (-), перевариваемая клетчатка (+), крахмал

(-), йодофильные бактерии (-), слизь (-), Le - 0-1, эритроциты - 0-0, эпителий - 0-1,

простейшие - не обнаружено, яйца глист - не обнаружено.

Вопросы:

1. Оцените физическое развитие ребёнка.

2. Оцените нервно-психическое развитие ребёнка.

119

Ситуационная задача 114 [K002336]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 1 год 3 месяца. Мать вызвала врача-педиатра участкового в связи с

жалобами на повышение температуры до 38,5°С (сохраняющейся в течение 3 дней),

сильный мучительный сухой кашель, нарушение самочувствия.

При осмотре: состояние ребёнка средней тяжести, самочувствие нарушено

(капризный, не интересуется окружающим, нет интереса к игрушкам, постоянно на руках

у матери), слизистое отделяемое из носа, умеренная гиперемия зева, по задней стенке

глотки стекает слизь. Втяжение межрёберных промежутков на вдохе. Перкуторно над

лёгкими в симметричных участках звук с коробочным оттенком. Границы относительной

сердечной тупости несколько сужены. При аускультации дыхание жёсткое, сухие

свистящие и крупно-пузырчатые влажные хрипы, удлинённый выдох. Число дыханий -

48-52 в 1 минуту. Тоны сердца отчётливые, ритмичные, ЧСС - 128 ударов в 1 минуту.

Живот доступен пальпации, печень + 2 см из-под рёберного края, мочеиспускание не

нарушено.

Вопросы:

1. О поражении какой системы идёт речь?

2. Для какого синдрома характерны имеющиеся симптомы?

3. Каков ведущий патогенетический механизм в развитии бронхиальной обструкции

у детей раннего возраста?

4. Какое дыхание выслушивается над лёгкими у здорового ребёнка данного возраста?

5. Назовите особенности строения органов дыхания, обусловливающие наличие

пуэрильного дыхания у детей.

121

Ситуационная задача 115 [K002342]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с ребёнком в возрасте 1 месяца приехала из сельской местности в областной

центр к родственникам, которые вызвали врача-педиатра участкового, поскольку уверены,

что ребёнок болен.

Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в I

триместре, на 24-26 неделе гестации отмечалось повышение температуры без катаральных

явлений, не лечилась. Роды на 38 неделе гестации: 1 период - 8 часов, 2 - 25 минут,

безводный промежуток - 9 часов, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении

- 3350 г, длина - 51 см. Выписан из родильного отделения центральной районной

больницы на 7 день жизни. Находится на грудном вскармливании, сосёт вяло, почти всё

время спит.

Матери

17 лет, считает себя здоровой; брак не зарегистрирован, ребёнка

воспитывает одна.

При осмотре: состояние ребёнка тяжелое. Вялый, на осмотр реагирует слабым

криком. Масса тела - 3550 г; при контрольном кормлении высосал около 70 мл молока.

Кожа бледно-розовая, сухая, чистая. Ребёнок пониженного питания, подкожно-жировой

слой истончён на груди и животе. Голова гидроцефальной формы. Окружность головы -

40 см, грудной клетки - 34 см, сагиттальный шов открыт на 1 см, венечный шов - на 0,2

см. Большой родничок 4×4 см, выполнен; малый родничок 0,5×0,5 см. В лёгких дыхание

ослабленное везикулярное, хрипов нет, ЧД - 36 /мин. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС

- 130 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под

рёберной дуги. Селезёнка на

1 см ниже рёберной дуги. Выражен симптом Грефе,

горизонтальный нистагм.Мышечная гипотония.

Вопросы:

1. Каков предполагаемый диагноз? Группы риска и группа здоровья ребёнка.

2. Какие скрининговые исследования должны были быть проведены ребёнку в

родильном доме, результаты которых следует уточнить?

3. Определите степень недостаточности питания у ребёнка.

4. Определите суточный объём питания ребёнку, объём докорма и предпочтения в

смесях при назначении докорма.

5. Составьте план профилактических мероприятий на 1 год жизни ребёнка.

122

Ситуационная задача 116 [K002343]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появились

кашель и шумное дыхание.

Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребёнка у отца был насморк, кашель и

субфебрильная температура.

Ребёнок от первой беременности, родился доношенным. Во время беременности

мать дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Отец

страдает поллинозом, курит. Период новорождённости протекал без особенностей. На

естественном вскармливании до 2 месяцев. Переведён на искусственное вскармливание

адаптированной смесью первой линии из-за гипогалактии у матери. С переходом на

искусственное вскармливание - проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на

щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и

психомоторного развития нормальные.

Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжёлое. Температура -

37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосёт вяло, с

перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация.

Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз

носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Перкуторный звук над лёгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с

удлинённым выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие

хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений - 66 в

минуту. Частота сердечных сокращений - 150 в минуту, тоны сердца приглушены. По

остальным органам без отклонений.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Укажите предполагаемую этиологию заболевания.

3. Какова тактика врача-педиатра участкового?

4. Перечислите показания для госпитализации.

5. Каков предполагаемый прогноз заболевания для данного ребёнка?

123

Ситуационная задача 117 [K002344]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой 13 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение у

ребёнка. Данные симптомы появились около года назад.

Ребёнок из социально неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно

возрасту. Острыми респираторными инфекциями болела часто, в течение последних 2 лет

заболеваемость участилась до 6-7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение

последнего года успеваемость снизилась. Питание нерегулярное. Девочка стала

раздражительной, апатичной. Mensis нерегулярные с 12 лет, 5-7 дней, обильные.

В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранен. Питание

удовлетворительное. Масса тела - 33 кг. Формула полового развития Ма3Р2Ах2Ме3, 11,3

балла. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие. Ногти тусклые,

поперечная исчерченность, слоистость. Слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и

шейные лимфоузлы II-III степени. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,

ритм правильный, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 100 ударов в минуту,

АД - 90/55 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка у края рёберной

дуги. Стул оформленный, ежедневно.

В анализе мочи: рН - слабо кислая, белок - 0,066 г/л, лейкоциты - 4-5 в п/зр.

В анализе периферической крови: гемоглобин - 80 г/л, эритроциты - 3,8×10¹²/л, ЦП

- 0,7, лейкоциты - 7,6×10⁹/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 4%,

сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия

+++, анизоцитоз

++, пойкилоцитоз ++. MCH - 19,5 пг (содержание гемоглобина в

эритроците в норме - 24-33 пг).

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Что способствовало развитию данного заболевания?

3. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

4. Назначьте необходимое лечение и обоснуйте его.

5. Оцените эффективность проводимой терапии.

124

Ситуационная задача 118 [K002345]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочке 4,5 месяцев с неотягощённым биологическим анамнезом сделана вторая

профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит инактивированной вакциной

+ пневмококковая (конъюгированная). Предыдущие прививки АКДС + полиомиелит (в 3

месяца) перенесла хорошо.

На 2 день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на

повышение температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения

в месте введения вакцины у ребёнка. Расценивая указанные симптомы как осложнение

после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализмеª.

При осмотре температура тела - 37,8°С. По органам и системам патологии не

выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины - инфильтрат диаметром 1

см, гиперемия и отёк мягких тканей диаметром 2 см.

Вопросы:

1. Дайте заключение по данному случаю.

2. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.

3. Подлежит ли ребёнок медицинскому отводу от дальнейших прививок против

дифтерии, коклюша, столбняка?

4. Каковы абсолютные противопоказания для вакцинации ребёнка против дифтерии,

коклюша, столбняка?

5. Какова тактика врача-педиатра участкового?

125

Ситуационная задача 119 [K002355]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнку 6 лет. Мать девочки рассказала, что последние два месяца у ребёнка

отмечается снижение аппетита, она стала раздражительной, сон беспокойный, часто

жалуется на зуд в области ануса.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледные,

питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите возбудителя, дайте его характеристику.

3. Назовите основные принципы лечения этого ребёнка.

4. Какими исследованиями Вы можете подтвердить диагноз?

5. Назовите основные профилактические меры по предупреждению данного

заболевания у детей.

126

Ситуационная задача 120 [K002358]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У мальчика 12 лет две недели назад сняли клеща с кожи головы над правым ухом.

Заболел с повышения температуры тела до 37,4°C, появилось покраснение кожи в виде

округлого пятна в месте укуса клеща, которое постепенно увеличивалось в диаметре.

Вызвали врача-педиатра участкового.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, в

области волосистой части головы эритема диаметром 10 см с просветлением в центре.

Пальпируются увеличенные до 1,0 см заднешейные и затылочные лимфоузлы справа,

безболезненные. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, нёбная миндалина

справа 2 размера, слева 1 размера. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в минуту.

Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС - 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Стул и диурез не нарушены.

Вопросы:

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?

4. Назовите препараты этиотропной терапии и длительность их применения.

5. Каким препаратом необходимо было провести экстренную химиопрофилактику

данного заболевания? Обоснуйте.

127

Ситуационная задача 121 [K002363]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 9 лет больна вторые сутки, заболела остро: повышение температуры тела

до 39,1ºС, озноб, головная боль, боль в горле при глотании, однократная рвота.

Состояние средней тяжести. Температура тела - 38,9ºС. Кожные покровы чистые,

румянец на щеках. Губы яркие, гиперемированы. Слизистая ротоглотки

(дужек,

миндалин) ярко гиперемирована. Миндалины увеличены до II размера, с обеих сторон в

лакунах бело-жёлтый налёт, легко снимающийся шпателем, подлежащая поверхность

миндалины не кровоточит. Язык суховат. Переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5

см, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД - 20 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.

Анализ крови: гемоглобин

124 г/л, эритроциты

4,1×10¹²/л, лейкоциты

22×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы

8%, сегментоядерные нейтрофилы

72%,

лимфоциты - 17%, моноциты - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Вопросы:

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования, обоснуйте назначения.

4. Какие препараты этиотропной терапии можно рекомендовать в данном случае?

Обоснуйте их назначение, длительность терапии.

5. Составьте план диспансерного наблюдения ребёнка.

128

Ситуационная задача 122 [K002378]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный приём к врачу-

педиатру участковому с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы.

Ребёнок болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз «обструктивный

бронхитª. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4

месяца. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенёс

астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям. В

последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю), последние 3 месяца

беспокоят практически ежедневные ночные приступы. Ребёнок обучается на дому.

Последний приступ

2 недели назад. Исследования функции внешнего дыхания

проводились месяц назад

- стабильное нарушение бронхиальной проходимости по

обструктивному типу, объём форсированной ЖЕЛ за 1 секунду

60-70%, тест на

обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом всегда положителен. Выявлена

сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, берёзе, некоторым видам трав.

Дедушка ребёнка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.

При осмотре: объективно ребёнок астенического телосложения, отстаёт в

физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно.

Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный

цианоз. Дыхание жёсткое, хрипов нет. Частота дыхания - 20 в минуту. Пульс - 90 ударов

в минуту, расщепление II тона с акцентом на лёгочной артерии, АД - 110/65 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезёнка не пальпируется.

Ребёнок постоянно получает ингаляционные глюкокортикоиды, β2-

адреномиметики.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

2. Составьте план диспансерного наблюдения.

3. Методы реабилитации больных с данным заболеванием. Рекомендации родителям

по уходу за ребёнком.

4. Какие бронхорасширяющие препараты применяются в клинической практике?

Побочные действия этих препаратов.

5. Какими препаратами необходимо проводить базисную терапию этому ребёнку?

Назовите способ доставки препаратов.

129

Ситуационная задача 123 [K002403]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой 15 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

запоры (стул 1 раз в неделю, плотным столбом большого диаметра), периодическое

вздутие живота, боли в животе, которые купируются при отхождении стула, у ребёнка.

Данные жалобы появились год назад после того, как девочка переболела кишечной

инфекцией (лечение в стационаре).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстенического

типа. Кожные покровы и слизистые зева чистые, обычной окраски. Мышечный тонус в

норме. Язык влажный обычной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. В

лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 72 в минуту.

Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, пальпируется

заполненная сигмовидная кишка, слепая кишка «урчание под рукойª. Печень - у края

рёберной дуги.

Обследование.

Общий анализ крови и общий анализ мочи - патологии не обнаружено.

Копрограмма: нейтральный жир (+), клетчатка - внеклеточно.

УЗИ органов брюшной полости: печень обычной эхоплотности, нормальных

размеров, жёлчный пузырь без особенностей, на стимуляцию сократился на

50%,

поджелудочная железа обычно эхоплотности и нормальных размеров.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы препаратов Вы назначите этому ребёнку? Обоснуйте свой выбор.

5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика и режимные мероприятия? Обоснуйте

Ваш выбор.

130

Ситуационная задача 124 [K002405]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На профилактический осмотр к врачу-педиатру участковому пришла мать с

девочкой в возрасте 3 месяцев. На последнем приёме были в возрасте 1 месяца 15 дней.

Жалобы на урежение мочеиспусканий, беспокойное поведение, особенно после

кормления.

Анамнез заболевания: за последние

2 недели девочка стала беспокойной, не

выдерживает перерывы между кормлениями, в связи с чем мать давала ей сахарный сироп

и кефир. В дальнейшем у ребёнка снизился аппетит, мочеиспускания стали редкими. В

форме 112/у ранее зафиксирована низкая прибавка в весе. У матери - гипогалактия.

Анамнез жизни: девочка от четвёртой доношенной беременности, третьих срочных

родов. Вес при рождении

3000 г, длина

49,0 см. Выписана из роддома в

удовлетворительном состоянии. Семья социально-неблагополучная. Ребёнок на

исключительно грудном вскармливании. Получает профилактическую дозу витамина Д.

Объективно: состояние удовлетворительное. В сознании. Беспокойная, капризная.

Головку держит хорошо. Пытается переворачиваться со спины на живот. Хорошо следит

за яркими предметами. Рефлексы Моро, Бауэра, автоматической ходьбы не вызываются.

Тонический шейный и поисковый рефлексы угасают. Хватательный и подошвенный

рефлексы вызываются хорошо. Менингеальные знаки и реакция на tragus отрицательные.

Большой родничок не напряжён. Температура тела - 36,8°C. Дефицит массы - 16,2%, рост

соответствует норме. Кожа бледная, сухая, эластичность сохранена. Заеды в углах рта.

Волосы тусклые, ломкие. Подкожный жировой слой истончён на животе и конечностях.

Тургор тканей снижен незначительно. В зеве и носоглотке катаральных явлений нет.

Периферические лимфоузлы интактные. Обе половины грудной клетки одинаково

участвуют в акте дыхания. Одышки нет. ЧДД - 38 в 1 минуту. Аускультативно в лёгких

дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторно лёгочный звук.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 142 в 1 минуту. Слизистые полости рта

бледные. Живот мягкий, пальпация не вызывает беспокойства ребёнка. Печень +1,5 см от

края рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул кашицеобразный, разжижен, жёлтый,

без патологических примесей, 2-3 раза в день. Мочеиспускания урежены, свободные.

Обследована.

В общем анализе крови: гемоглобин - 98 г/л, эритроциты - 3,8×10¹²/л, лейкоциты -

7,3×10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1005, белок и сахар отрицательные,

лейкоциты - 0-2-1 в поле зрения.

В копрограмме: увеличение жирных кислот, мыл, непереваренной клетчатки, вне-

и внутриклеточного крахмала, при добавлении йода - голубая окраска.

В биохимическом анализе крови: кальций - 2,58 ммоль/л, фосфор - 1,8 ммоль/л,

активность щелочной фосфотазы в норме, сахар крови - 3,7 ммоль/л.

Рентгенологически остеопороз трубчатых костей не выявлен.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

131

Ситуационная задача 125 [K002415]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 10 лет заболела 5 дней назад, остро, когда повысилась температура до

39°С, появились недомогание, снижение аппетита, общая слабость, отмечались тошнота,

рвота. На 4 день болезни температура тела снизилась, однако сохранялись общая слабость

и снижение аппетита, присоединилась боль в правом подреберье, заметили тёмный цвет

мочи, светлую окраску кала. На 5 день болезни появилась иктеричность склер.

Эпидемиологический анамнез: 3 недели назад вернулась с отдыха на морском

побережье.

При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Температура

тела нормальная. Склеры, видимые слизистые оболочки иктеричные. Кожа - лёгкая

иктеричность. Язык обложен белым налётом. Патологии со стороны бронхолёгочной и

сердечно-сосудистой систем не выявлено. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий во

всех отделах, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень

увеличена, пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги, слегка болезненная при

пальпации, уплотнена, край ровный, поверхность гладкая. Селезёнка не увеличена. Моча

тёмного цвета, стул был утром, со слов девочки, светлый.

Общий анализ крови: гемоглобин - 127 г/л, лейкоциты - 3,6×10⁹/л, палочкоядерные

нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 54%, моноциты -

5%, СОЭ - 13 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин связанный - 38,6 мкмоль/л, свободный -

18,9 мкмоль/л, АлАТ - 610 Е/л, АсАТ - 269 Е/л.

Серологическое исследование (ИФА): HbsAg - отрицательный, анти-HAV IgM -

положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план лечения пациента.

4. Какова специфическая профилактика этой инфекции

(вакцины и схема

вакцинации)?

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

133

Ситуационная задача 126 [K002416]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 3 лет заболела остро с подъёма температуры до 37,5°С, появления на коже

туловища и конечностей высыпаний. Высыпания сначала были единичные, пятнисто-

папулёзные, но к концу дня сформировались в везикулы, заполненные прозрачным

содержимым, окружённые венчиком гиперемии.

Динамика заболевания: в последующие дни девочка продолжала лихорадить,

появлялись новые элементы сыпи.

Эпидемиологический анамнез: в детском саду имеются случаи подобного

заболевания.

При осмотре врачом-педиатром участковым на 3 день болезни: состояние ребёнка

средней тяжести. На коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы

необильные высыпания: везикулы с прозрачным содержимым, окружённые венчиком

гиперемии, не склонные к слиянию, некоторые элементы подсохли с образованием

мелких корочек, имеются единичные мелкие папулы. Слизистая полости рта чистая.

Катаральных явлений нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.

Мочеиспускание не нарушено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

134

Ситуационная задача 127 [K002417]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 4 лет, посещающая детский сад, заболела остро с повышения температуры

тела до 38,7°С, была однократная рвота, жалобы на боль в горле. К вечеру родители

заметили у ребёнка покраснение лица, сыпь на коже.

При осмотре врачом-педиатром участковым на третий день болезни состояние

средней тяжести, температура тела - 38,2°С. Жалуется на головную боль и боль в горле.

На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, шероховатая, на

боковых поверхностях туловища, внизу живота, в паховых складках, на сгибательных

поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне.

Отмечается синдром сгущения сыпи в местах естественных сгибов, линии Пастиа.

Выраженный белый дермографизм. В зеве яркая отграниченная гиперемия мягкого нёба,

миндалины гипертрофированы, в лакунах легко снимающийся желтоватый налёт. Язык у

корня обложен густым белым налётом, с кончика и боков начинает очищаться, становится

ярким, с выступающими грибовидными сосочками на очистившейся поверхности.

Пальпируются увеличенные и умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы,

эластичной консистенции, кожа вокруг лимфоузлов не изменена. Дыхание через нос

свободное, катаральные явления не выражены. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов

нет, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 130 ударов в

минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул оформлен.

Мочеиспускание не нарушено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. Назначьте лечение.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

135

Ситуационная задача 128 [K002418]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка

2 лет заболела остро. Повысилась температура до

38,5°С, появился

кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали,

конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь.

Динамика заболевания: на 4 день болезни температура тела - 38,7°С, появилась

сыпь на лице, которая в последующие дни распространилась на туловище, а затем на

конечности. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились.

Прививочный анамнез: профилактические прививки ребёнку не проводились из-за

отказа родителей.

При осмотре состояние средней тяжести, вялая, температура - 39°С. На лице,

туловище, конечностях обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулёзная размером до 7-

10 мм, местами сливная. Зев гиперемирован, на нёбе энантема, слизистая рта рыхлая,

пятнистая. Язык влажный, обложен. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-

гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. Пальпируются

увеличенные, безболезненные лимфоузлы преимущественно шейной группы. В лёгких

дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот

мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите методы подтверждения данной инфекции.

4. Как и чем проводится активная иммунизация этой инфекции?

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

136

Ситуационная задача 129 [K002420]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 10 лет заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области,

тошнота, повторная рвота. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо,

гулял по городу, ел пирожки с мясом.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела

38°С, вялость,

повторная рвота, принёсшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости

рта сухая, язык густо обложен белым налётом. Зев спокоен, налётов на миндалинах нет.

Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца

звучные, ритмичные. Пульс - 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения.

Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрии. Печень

пальпируется на 0,5 см ниже рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Сигмовидная кишка

эластична. Анус сомкнут.

Стул от начала заболевания был трёхкратно, жидкий, обильный, зловонный, по

типу «болотной тиныª. Последний раз мочился 2 часа назад.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план и опишите ожидаемые результаты обследования пациента.

4. Назовите клинические формы данной инфекции.

5. Составьте план лечения больного.

137

Ситуационная задача 130 [K002425]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 7 месяцев болен в течение 3 дней. Температура - 38-39°С, беспокойный,

аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа.

Состояние ребёнка средней тяжести: температура - 38,3°С, веки отёчны, конъюнктива

гиперемирована. На нижнем веке справа белая плёнка, легко снимается и растирается,

поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные,

плотно-эластичные. Зев гиперемирован, увеличены миндалины, фолликулы на задней

стенке глотки. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное

отделяемое из носа. В лёгких жёсткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца

ритмичные, звучные. ЧСС - 132 ударов в минуту. Печень +3,5 см, селезёнка +1,5 см. Стул

разжиженный, непереваренный, до 5 раз в сутки.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие другие клинические формы встречаются при этом заболевании?

4. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

5. Составьте план лечения больного.

138

Ситуационная задача 131 [K002429]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 9 лет заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, появилась

боль в горле при глотании.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик привит двукратно против дифтерии

АДС-М Анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имел отвод в связи с тем, что

был диагностирован эписиндром.

На 2 день болезни состояние тяжёлое, вялый, бледный, адинамичный. Голос

сдавленный. Изо рта приторно-сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается

отёк клетчатки шеи до середины шеи. Мягкие ткани ротоглотки резко отёчны, миндалины

смыкаются по средней линии, отёк распространяется на дужки и мягкое нёбо. На

миндалинах с обеих сторон сероватые, плотные налёты, распространяющиеся на нёбо и

заднюю стенку глотки. При попытке снять снимаются с трудом, оставляя кровоточащие

поверхности. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и

напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования, подтверждающий этиологию заболевания.

4. Назначьте лечение.

5. Укажите меры профилактики инфекции.

139

Ситуационная задача 132 [K002430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 8 лет заболел остро с повышения температуры тела до 37,5°C. На

следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях, появившуюся

одномоментно.

При осмотре температура тела 37,8°C, увеличение и болезненность затылочных,

шейных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая пятнистая на всём теле, кроме

ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях

конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлялась энантема в

виде красных пятен на нёбе и нёбных дужках. Отмечались также умеренная гиперемия

конъюнктив и редкий кашель. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца

ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не

увеличены.Стул и мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования, подтверждающий этиологию заболевания.

4. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

5. Назовите меры специфической профилактики инфекции.

140

Ситуационная задача 133 [K002433]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 11 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38°С, появления

припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Через 2 дня

появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Отмечается

болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области

ретромандибулярной ямки. Симптом Мурсона положительный. Динамика заболевания: на

5 день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при

ходьбе.

При осмотре состояние средней тяжести, температура тела

38°С. Обе

околоушные железы увеличены в размере, тестоватой консистенции, кожа над ними не

изменена. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним

гиперемирована. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. В лёгких хрипы не

улавливаются. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.

Менингеальные знаки отрицательные.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие ещё формы заболевания Вы знаете?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назовите меры специфической профилактики инфекции.

141

Ситуационная задача 134 [K002434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать девочки 4 лет жалуется на повышение температуры до 37,6°C, появление

сыпи у ребёнка.

Из анамнеза известно, что девочка заболела 2 дня назад: появилась субфебрильная

температура, недомогание. К вечеру мать заметила появление на коже мелких розоватых

пятнышек, которые затем превратились в пузырьки с прозрачным содержимым.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, кишечная инфекция в возрасте 1 года.

Эпидемиологический анамнез: была в контакте с бабушкой, у которой 2 недели

назад были везикулезные элементы в области грудной клетки, сопровождавшиеся болью.

При осмотре состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает,

активная. Кожные покровы физиологической окраски, на коже спины, груди, живота,

волосистой части головы необильные везикулёзные элементы, диаметром

2-4 мм с

прозрачным содержимым, кроме этого есть элементы папулёзного характера, единичные

корочки. Слизистые розовые. На мягком небе единичные везикулы. Миндалины не

увеличены, налётов нет. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

ритмичные, громкие, ЧСС - 92 в минуту. Печень выступает из-под края рёберной дуги на

1,5 см, селезёнка не пальпируется. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте необходимость дополнительного обследования для данного пациента.

4. Укажите средства этиотропной терапии и показания к их применению, а также

показания для назначения антибиотиков в данном случае.

5. Укажите общие подходы к профилактике этого заболевания.

142

Ситуационная задача 135 [K002435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 5 лет больна 1 сутки. Заболела остро с повышения температуры тела до

39ºС, появилась боль при глотании, сыпь по всему телу, отмечалась однократная рвота.

Профилактические прививки по календарю.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицают.

При осмотре состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает, вялая.

Кожные покровы гиперемированы, по всему телу мелкоточечная сыпь, с

преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в

естественных складках, на сгибательной поверхности конечностей, бледный носогубный

треугольник. Носовое дыхание свободное. В зеве яркая, отграниченная гиперемия дужек,

язычка, миндалин; миндалины гипертрофированы, в лакунах налёт желтоватого цвета,

легко снимается шпателем. Губы яркие, сухие. Язык обложен густым белым налётом.

Пальпируются переднешейные лимфатические узлы в диаметре до 0,7-1,0 см, подвижные,

чувствительные при пальпации. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

громкие, ритмичные. ЧСС

112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Паренхиматозные органы не увеличены.

Результаты анализа крови: лейкоциты - 14,5×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы -

9%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 19%, моноциты

- 8%, СОЭ - 17 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы антибактериальных препаратов, которые Вы бы рекомендовали с

целью эрадикации возбудителя. Каким антибактериальным препаратам отдаётся

предпочтение? Назовите длительность курсовой дозы.

5. Составьте план диспансерного наблюдения за больным.

143

Ситуационная задача 136 [K002436]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 11 лет заболела остро 2 дня назад, когда появились рвота, боли в животе,

поднялась температура тела до 39°С. На машине скорой медицинской помощи доставлена

в детское хирургическое отделение, где диагноз аппендицита был исключён. От

госпитализации в инфекционное отделение родители отказались. На 2 сутки появились

жидкий стул с примесью слизи до 5 раз в сутки, рвота 1-2 раза в день, головная боль,

высыпания на коже, боли в коленных суставах, сохранялась боль в животе.

Эпидемиологический анамнез: за неделю до заболевания была в гостях, ела

разнообразные салаты, в том числе из сырой моркови и капусты. Дома все здоровы, в

школе карантина нет.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, над суставами

необильная, бледно-розовая, пятнистая сыпь. Визуально костно-мышечная система не

изменена, объём движений в суставах, в том числе в коленных,в полном объёме,

безболезненный. Лимфоузлы передне- и заднешейные, подмышечные увеличены до 1,0

см, безболезненные при пальпации. В зеве

- миндалины увеличены до II степени,

гиперемия нёбных дужек, миндалин, задней стенки глотки. В лёгких везикулярное

дыхание, ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 116 в минуту.

Живот обычной формы, мягкий, пальпируется урчащая и болезненная слепая кишка.

Печень +1,5 см, безболезненная при пальпации. Стул жидкий, с примесью слизи. Диурез

не изменен.

Согласно заключения из хирургического стационара.

Анализ крови: эритроциты

4,1×10¹²/л, гемоглобин

122 г/л, лейкоциты

14,2×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%,

эозинофилы - 6%, лимфоциты - 10%, моноциты - 10%, СОЭ - 22 мм/ч.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение мезентериальных лимфатических

узлов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику

иерсиниозов?

5. Обоснуйте цель этиотропной терапии и её продолжительность, назовите стартовые

антимикробные средства.

144

Ситуационная задача 137 [K002437]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 1 года 7 месяцев заболел остро, повысилась температура тела до 39ºС,

появилось общее беспокойство, снижение аппетита, заложенность носа, редкое

покашливание, покраснение глаз.

Эпидемиологический анамнез: старший брат 5 лет переносит ОРВИ, лечится на

дому.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела

38,6ºС.

Отмечаются слизистые выделения из носа. Конъюнктивы обоих глаз ярко

гиперемированы, зернистые, отёчные, на нижнем веке справа белая плёнка, не выходящая

за пределы конъюнктивы, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Редкий

кашель. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до

1,0 см, плотно-

эластической консистенции. Отмечается гиперемия, отёчность и зернистость задней

стенки глотки, по которой стекает густая слизь. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет,

ЧДД - 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту. Живот мягкий,

безболезненный. Край печени выступает из-под рёберной дуги на

1 см, мягкий,

безболезненный. Стул кашицеобразный, без патологических примесей, 2 раза в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите методы, позволяющие верифицировать данное заболевание.

4. Проведите дифференциальный диагноз данного заболевания с дифтерией глаза.

5. Составьте план лечения данного больного.

145

Ситуационная задача 138 [K002440]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У мальчика 1,5 лет, со слов матери, приступообразный навязчивый кашель,

усиливающийся в ночное время, беспокойство, нарушение сна.

Анамнез заболевания: болен в течение недели. Заболевание началось с нечастого

кашля на фоне нормальной температуры. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ.

Получал отхаркивающие препараты. Эффекта от проводимой терапии не было. Кашель

усилился, стал приступообразным до 15-20 раз в сутки. Наблюдается у врача-невролога с

диагнозом «перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдромª. Профилактические

прививки не проведены.

Эпидемиологический анамнез: старший брат 8 лет кашляет в течение длительного

времени.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые.

Умеренный периорбитальный и периоральный цианоз. Отмечается пастозность век,

мелкая петехиальная сыпь на лице. В лёгких перкуторный звук с коробочным оттенком,

дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные.

ЧСС - 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края

рёберной дуги на 1,5 см, безболезненная. Стул и диурез не нарушены. При осмотре был

приступ кашля. Во время приступа гиперемия лица, язык высунут, в конце приступа рвота

с отхождением вязкой слизи.

Анализ крови: гемоглобин - 124 г/л, лейкоциты - 27×10⁹/л, сегментоядерные

нейтрофилы - 19%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 73%, моноциты - 5%, СОЭ - 3

мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Назовите профилактические мероприятия при данной патологии.

146

Ситуационная задача 139 [K002442]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 4 лет болен второй день. Заболел остро с повышения температуры,

снижения аппетита, боли при жевании, слабости. В первый день заболевания появилась

припухлость и болезненность в околоушной области слева, а на следующий день и справа.

Температура поднялась до 37,8ºС.

Вакцинация: БЦЖ в роддоме, в дальнейшем родители отказывались от проведения

прививок. Перенесённые заболевания: ОРЗ 3 раза в год.

Эпидемиологический анамнез: детский сад посещает.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Мальчик правильного

телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологической окраски,

чистые. В околоушной области с обеих сторон отмечается припухлость, пальпируется

увеличенная до 2,5 см околоушная слюнная железа тестоватой консистенции. Кожа над

припухлостью физиологической окраски, напряжена, подкожная клетчатка отёчная. Губы

сухие. Дыхание везикулярное, ЧДД - 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС -

102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не

увеличены. Стул и диурез без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите методы медикаментозного лечения детей с данной инфекцией. Укажите

средства этиотропной терапии и показания к применению.

5. Назовите план противоэпидемических мероприятий.

147

Ситуационная задача 140 [K002443]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

4,5 лет заболел остро: температура

38,5°С, кашель, насморк,

конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления усилились, появилась

светобоязнь, температура в пределах

38-38,5°С. На слизистой оболочке внутренней

поверхности щёк, в области малых коренных зубов мать заметила мелкие пятнышки

серовато-белого цвета. На 4 день болезни отмечался новый подъём температуры до 39°С,

появилась розовая сыпь на лице, за ушами, затем сыпь распространилась на туловище.

Ребёнок стал вялым, отказывался от еды. Обратились к врачу-педиатру участковому.

Эпидемиологический анамнез: ребёнок посещает детский сад, не привит в связи с

отказом родителей.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура - 38,8°С, сонлив.

Лицо бледное, одутловатое, веки отёчные, склерит, конъюнктивит, светобоязнь,

слезотечение, слизистые выделения из носа. На коже лица, туловища обильная розовая

пятнисто-папулёзная сыпь, местами сливная. Кашель влажный, частота дыхания - 26 в

минуту. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Зев диффузно

гиперемирован, слизистая разрыхлена. Живот мягкий, безболезненный, печень и

селезёнка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования для верификации данного

заболевания.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

148

Ситуационная задача 141 [K002447]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Сотрудница женской консультации

(медицинский регистратор), находясь в

отпуске, пришла на работу со своим ребёнком 4 лет. Её подруга обратила внимание, что

малыш «очень красныйª. Ребёнка раздели и выяснилось, что на лице, груди, спине,

проксимальных отделах верхних конечностей у него есть ярко-розовая сыпь. Мальчика

срочно увели домой, и мать вызвала врача-педиатра участкового. В это время в

консультации в ожидании приёма находилось несколько беременных женщин.

Из анамнеза жизни: ребёнок от первой беременности и родов, развивался

соответственно возрасту, у специалистов на учёте не состоял. До 10 месяцев получил все

прививки по календарю, в год перенёс острую кишечную инфекцию, госпитализировался

в стационар, после чего мать отказывалась от всех последующих вакцинаций.

Эпидемиологический анамнез: взрослые в семье здоровы, никуда не выезжали, две

недели назад у них гостили родственники с ребёнком 5 лет, которые вернулись из поездки

во Вьетнам.

Врач-педиатр участковый осмотрел ребёнка через час. К этому времени у мальчика

поднялась температура тела до 37,2°С, но он ни на что не жаловался, был активен, играл,

съел всё за обедом. Состояние было расценено как удовлетворительное. Ярко-розовая

сыпь распространилась и на нижние конечности. Элементы сыпи были пятнисто-

папулёзными, размером до 0,5 см, не сливались, кожа без сыпи была обычной окраски.

Особенно много элементов обнаруживалось на разгибательных поверхностях рук, ног, на

ягодицах. Отмечалась небольшая заложенность носа и незначительное покраснение глаз.

Врач пропальпировал задне-шейные и затылочные лимфатические узлы, эластичные, не

спаянные с кожей, размером от 0,5 до 1,0 см. Дыхание в лёгких было везикулярным, ЧДД

24 в минуту, тоны сердца ясные, ЧСС - 100 в минуту. При осмотре зева выявлялась

умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки, на мягком нёбе обнаруживалась

энантема. Живот был мягким, печень и селезёнка не пальпировались, стул был утром,

оформленный, мочился.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз, укажите критерии тяжести.

Составьте план дополнительного обследования, проведите трактовку

предполагаемых результатов.

4. Составьте и обоснуйте план лечения пациента.

5. Перечислите профилактические мероприятия в очаге инфекции.

149

Ситуационная задача 142 [K002454]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Во время новогодних праздников к дежурному врачу-педиатру обратились

родители девочки 5 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, жидкий

стул и позывы к акту дефекации.

Анамнез жизни: девочка изредка болеет простудными заболеваниями, привита по

возрасту. На диспансерном учёте не состоит.

Эпидемиологический анамнез: врач выяснил, что накануне девочка вместе с

родителями ела салат, купленный в супермаркете. У обоих родителей ночью был жидкий

стул.

Осмотр: состояние ребёнка средней тяжести. Температура тела - 38,1°С. Кожа

чистая, влажная. Слизистая ротовой полости влажная, зев спокойный. Язык обложен

желтоватым налётом. Патологии со стороны лёгких и сердечно-сосудистой системы не

выявлено. Живот втянут, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа,

болезненная. Стул скудный, со слизью и зеленью, за прошедшее время был 5 раз.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте свой диагноз, укажите критерии тяжести.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Составьте и обоснуйте план лечения у данного пациента.

5. Какие санитарно-эпидемиологические мероприятия должен осуществить врач-

педиатр участковый?

150

Ситуационная задача 143 [K002455]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок

6 лет заболел остро. Вечером после возвращения из детского сада

пожаловался на боли в горле, головную боль. Температура тела - 38,6°С. На фоне приёма

суспензии Панадола температура тела снизилась до

37,5°С. На следующий день

температура тела оставалась повышенной в пределах 38,0-38,5°С, сохранялись боли в

горле, отмечалась однократная рвота, родители заметили сыпь. Вызван врач-педиатр

участковый.

Анамнез жизни не отягощён. Вакцинация проведена в соответствии с

Национальным календарём.

Эпидемиологический анамнез: старший брат проходит лечение по поводу ангины.

Осмотр: состояние ребёнка средней тяжести. Беспокоен, капризен, жалуется на

боли в горле с обеих сторон. На коже лица, туловища, конечностей обильная

мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных

складках, элементы не сливаются между собой. Носогубный треугольник бледен,

свободен от сыпи. Кожа сухая, отмечается белый дермографизм. Увеличены

подчелюстные лимфоузлы. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. В зеве

яркая отграниченная гиперемия слизистой дужек, миндалин. Миндалины

гипертрофированы до II степени, в лакунах наложения желтоватые. Температура тела -

38,4°С. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС

100 в минуту. В лёгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Язык обложен белым налётом. Живот доступен пальпации,

мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул

оформленный, без примесей, мочеиспускание не нарушено.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Какое лечение нужно назначить данному пациенту в амбулаторных условиях?

5. Перечислите противоэпидемические мероприятия в группе детского сада.

151

Ситуационная задача 144 [K002457]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 5 лет заболела остро, после возвращения из детского сада. Родители

отметили вялость, недомогание, снижение аппетита. Поднялась температура тела до

38,0°С. На фоне приёма жаропонижающего препарата температура снизилась до

нормальных цифр. Вечером, укладывая ребёнка спать, мать отметила появление сыпи на

волосистой части головы, лице. На следующий день ребёнок оставлен дома, сохранялись

вялость, снижение аппетита, утром вновь отмечен подъём температуры тела до 38,2°С.

Увеличилось количество элементов сыпи. Приглашен врач-педиатр участковый.

Анамнез жизни ребёнка не отягощён. Вакцинация проведена в соответствии с

Национальным календарём.

Эпидемиологический анамнез: две недели назад ребёнок гостил у бабушки, у

которой отмечались везикулёзные высыпания в межребериях, по ходу рёбер, резко

болезненные.

Осмотр: состояние ребёнка средней тяжести. Девочка вялая, капризная, жалуется

на кожный зуд. На коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей сыпь в

виде пятен, папул, везикул диаметром до 5 мм. Везикулы однокамерные, с прозрачным

содержимым и венчиком гиперемии. Единичные везикулы имеются на слизистой полости

рта, половых органов. Других изменений по органам и системам нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Определите клинические показания к госпитализации.

4. Какое лечение нужно назначить данному пациенту в амбулаторных условиях?

5. Перечислите противоэпидемические мероприятия в группе детского сада.

152

Ситуационная задача 145 [K002458]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 6 лет заболел неделю назад с повышения температуры тела до 38,3°С,

«заложенности носаª, незначительной боли при глотании. Родители за медицинской

помощью не обращались, давали Парацетамол, Эреспал, Гексорал. Катаральные явления

сохранялись. На 6 день повысилась температура тела до 39,6°С, затруднённое носовое

дыхание, боли в горле, боли в животе, в связи с чем родители обратились к врачу-

педиатру участковому.

Посещает детский сад с

3 лет. Профилактические прививки по возрасту.

Перенесённые заболевания: ОРЗ 5-6 раз в год.

Осмотр: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы

чистые бледные. Зев гиперемирован, миндалины до III степени, налёт бело-жёлтого цвета,

рыхлый, снимается легко. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. «Храпящееª

носовое дыхание, голос гнусавый. Лимфатические узлы: до 2-3 см переднешейные,

подчелюстные, заднешейные, паховые, множественные , эластичные, безболезненные. В

лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные,

ЧСС - до 120 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой

пальпации. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка +1 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез в норме. Менингеальные

симптомы отрицательные.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз, укажите критерии тяжести.

3. Составьте план обследования, проведите трактовку предполагаемых результатов.

4. Составьте и обоснуйте план лечения у данного пациента.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

153

Ситуационная задача 146 [K002514]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент - мальчик 2,5 лет. Первое обращение к врачу-педиатру участковому с

жалобами на сухой кашель около 1 недели назад, при удовлетворительном самочувствии

ребёнка, назначена симптоматическая терапия. Кашель усилился на 2 недели от своего

начала, представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе,

прерываемые свистящим судорожным вдохом

- репризом. Заканчивается приступ

отхождением густой, вязкой, стекловидной

слизи, мокроты. Приступы кашля

преимущественно в ночное время. За последние сутки 12 приступов кашля, 4-5 реприз в

одном приступе. Лицо ребёнка во время приступа кашля краснеет, затем синеет, набухают

подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из

ротовой полости, кончик его поднимается кверху. Вне приступа кашля отмечается

небольшая пастозность лица, бледность кожи, периоральный цианоз.

При перкуссии лёгких определяется коробочный оттенок. Аускультативно над всей

поверхностью лёгких выслушиваются непостоянные сухие проводные хрипы.

Вопросы:

1. Каков предварительный клинический диагноз?

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Назовите критерии оценки степени тяжести заболевания.

4. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать для

подтверждения диагноза?

5. Необходимы ли карантинные мероприятия при данном заболевании?

154

Ситуационная задача 147 [K002515]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка

7 лет с выраженным катаральным синдром: обильные выделения

слизистого характера из носа; гиперемирована, разрыхлена слизистая оболочка ротовой

полости; сухой, грубый, навязчивый, иногда лающий кашель, осиплый голос; на

слизистой мягкого и твёрдого нёба энантема

- небольшие розовато-красного цвета,

неправильной формы пятна размером 3-5 мм, на слизистой оболочке щёк против малых

коренных зубов, на слизистой губ, дёсен - пятна 1-2 мм, серовато-белые; конъюнктивит,

веки отёчны, светобоязнь, склерит.

Гипертермия: 38,6-39,5°С все дни. Сыпь появилась на лице спустя 4 дня от начала

заболевания, распространилась на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На следующий

день она целиком покрывала туловище и распространилась на проксимальные отделы рук.

На 3 день высыпаний - на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь

пятнисто-папулёзного характера, розового цвета, некоторые элементы сливаются,

неправильной формы, на неизменённом фоне кожи.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз и его обоснование.

2. Назовите основной клинический симптом для постановки диагноза в данном

случае.

3. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

4. Следует ли проводить антибиотикотерапию при данном заболевании?

5. Назовите мероприятия по профилактике данного заболевания.

155

Ситуационная задача 148 [K002520]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 10 месяцев болен в течение 10 дней.

Эпидемиологический анамнез: контакт с братом, больным ОРВИ (кашель).

В 1 сутки отмечался подъём температуры до 37,2°С , затем температура не

повышалась. С первого дня заболевания беспокоил сухой кашель. Лечились

самостоятельно (таблетки от кашля, тёплое питье), не смотря на лечение, кашель стал

чаще. На 5 день болезни вызван врач-педиатр участковый, который заподозрил острый

бронхит (был назначен Бромгексин, Азитромицин). Самочувствие ребёнка не страдало,

аппетит сохранён. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшилось, на 7 день

болезни кашель приобрел приступообразный характер. Во время кашля ребёнок краснел,

высовывал язык, приступ заканчивался отхождением вязкой мокроты. В сутки отмечено

около 10 таких приступов, 2 раза после кашля отмечалась рвота. За последние 3 дня

приступы участились до 18 в сутки.

При осмотре лицо ребёнка одутловатое. Слизистые полости рта - розовые, чистые.

Носовое дыхание свободное. ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 116 в минуту. При аускультации

дыхание жёсткое, выслушиваются сухие рассеянные хрипы в лёгких. Тоны сердца ясные,

ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не

нарушены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×10¹²/л, лейкоциты -

18,0×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы

2%, сегментоядерные нейтрофилы - 14%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 73%, моноциты - 6%; СОЭ - 3 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите методы верификации этиологического фактора заболевания.

4. Составьте план лечения.

5. Назовите методы профилактики заболевания.

156

Ситуационная задача 149 [K002521]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У девочки 3 лет, посещающей детский сад, повысилась температура до 38,7°С,

появилась боль в горле, однократная рвота. На второй день заболевания температура

оставалась повышенной до 38,9°С, на теле появилась мелкоточечная сыпь.

Указаний на контакт с инфекционными больными дома и в детском саду нет.

При осмотре состояние средней степени тяжести, температура - 38,8°С. По всему

телу и конечностям обильная мелкоточечная сыпь, отмечается сгущение сыпи в

естественных складках, внизу живота и на боковых поверхностях туловища. Слизистая

зева ярко отграничено гиперемирована, миндалины увеличены, налёты в лакунах бело-

жёлтые, обильные. Лимфатические узлы подчелюстные единичные, размером от 0,7 до 1,0

см, эластичные, болезненные. ЧД - 22 в минуту, ЧСС - 110 в минуту. При аускультации

дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий,

безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×10¹²/л, лейкоциты -

16,0×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы

7%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%,

эозинофилы - 5%, лимфоциты - 27%, моноциты - 6%; СОЭ - 23 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

5. Назовите методы профилактики заболевания.

157

Ситуационная задача 150 [K002525]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 6 лет после возвращения из детского сада пожаловался на недомогание,

снижение аппетита. Вечером отмечался подъём температуры до 37,2°С, мать заметила на

коже спины несколько пятен розового цвета. Утром температура была нормальной, и

ребёнок пошел в детский сад. Когда ребёнка забирали из детского сада, обнаружили

единичные пузырьки на коже лица и шеи, температура повысилась до 37,7°С.

При осмотре на 2 сутки заболевания кожные покровы бледно-розовые, на коже

лица, туловища, рук, волосистой части головы отмечаются везикулы на

неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, размером 0,2-0,5 см,

пятна и папулы. Содержимое везикул прозрачное. Жалуется на зуд. В полости рта

слизистые розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов

нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

Физиологические отправления не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие осложнения возможны при данном инфекционном заболевании?

4. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

5. Назовите сроки изоляции больного с данной инфекцией. Куда госпитализируются

такие больные в случае необходимости?

158

Ситуационная задача 151 [K002526]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 6 лет заболела остро с подъёма температуры до 37,4°С, появились вялость,

снижение аппетита. На второй день заболевания у ребёнка заметили припухлость в

околоушной области справа, сохранялась лихорадка

38,5°С. На следующий день

появилась припухлость в околоушной области слева. Ребёнок предъявлял жалобы на боли

в области желёз умеренного характера, усиливающиеся при жевании. Родители вызвали

врача-педиатра участкового.

При осмотре: вялый, температура - 37,6°С, отмечается увеличение околоушных

слюнных желёз с обеих сторон. При пальпации отмечается умеренная болезненность,

кожа не изменена, железы - тестоватой консистенции. Слизистая ротоглотки розовая,

чистая. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ЧСС - 116 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул 1 раз в день,

оформленный. Мочеиспускания не нарушены

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л, гемоглобин - 121 г/л, лейкоциты -

7,0×10⁹/л, эозинофилы

1%, палочкоядерные нейтрофилы

1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 46%, лимфоциты - 47%, моноциты - 6%, СОЭ - 7 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие органы, кроме слюнных желёз, могут быть вовлечены в патологический

процесс при данном заболевании?

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Назовите меры профилактики данного заболевания.

159

Ситуационная задача 152 [K002527]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок

5 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Прививки: до года

однократно АКДС, в дальнейшем мать от вакцинации отказалась. Заболел 12 дней назад,

когда у ребёнка появился сухой кашель. К врачу не обращались, лечили самостоятельно

(таблетки от кашля, тёплое питьё), однако кашель стал чаще. Самочувствие ребёнка не

страдало, аппетит сохранён. На 7 день болезни кашель приобрёл приступообразный

характер с выделением в конце приступа густой, вязкой мокроты. Приступы кашля

возникали у ребёнка 8-10 раз в сутки, включая ночное время. Во время кашля ребёнок

краснел. За последние дни количество приступов кашля за сутки не изменилось.

При осмотре кожа розовая, чистая. Слизистые полости рта - розовые, чистые.

Носовое дыхание свободное. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 110 в минуту. При аускультации

дыхание жестковатое. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий,

безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×10¹²/л, лейкоциты -

16,0×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы

2%, сегментоядерные нейтрофилы - 24%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 63%, моноциты - 6%; СОЭ - 3 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите методы подтверждения диагноза.

4. Составьте план лечения.

5. Назовите меры профилактики данного заболевания.

160

Ситуационная задача 153 [K002529]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 5 лет заболела с подъёма температуры тела до 38°С, кашля, насморка.

Через три дня температура - 39,2°С, катаральные явления усилились. Беспокоил сухой

кашель с болью за грудиной, сильный насморк, появились яркая гиперемия конъюнктив,

светобоязнь, отёчность век. На 4 день болезни лихорадила 39,5°С, на лице за ушами

появилась пятнисто-папулёзная сыпь, к вечеру сыпь распространилась на всё лицо. На

следующий день мать заметила распространение сыпи на кожу туловища, затем - на

конечностях. Сыпь яркая, с течением заболевания становится крупнее, местами сливается.

Кожный зуд не беспокоит.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Опишите вероятные изменения на слизистой полости рта и ротоглотки на 1-2 день

болезни у пациента.

4. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

5. Назовите меры профилактики данного заболевания.

161

Ситуационная задача 154 [K002530]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У девочки

5 лет при осмотре на коже была обнаружена экзантема с

преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, спине, а

также на лице, груди, ягодицах, где высыпания были более скудные. Элементы сыпи

размером до 5 мм, розового цвета, не возвышаются над уровнем кожи, не сливаются

между собой.

При оценке объективного статуса врач-педиатр участковый отметила наличие

мелкой розовой пятнисто-папуллёзной сыпи на лице, туловище, конечностях, на

неизменённом фоне кожи. Увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов до 0,7-1,0

см, немного болезненных при пальпации. Слизистая ротоглотки слабо гиперемирована, на

мягком нёбе несколько бледно-красных пятнышек. Слизистая щёк гладкая, блестящая. По

внутренним органам патологии выявлено не было. Самочувствие ребёнка не страдало,

хотя температура тела была 37,3°С.

Из перенесённых заболеваний отмечались ОРВИ 1 раз в год. Аллергологический

анамнез не отягощён. Детскими инфекционными заболеваниями не болела, на

диспансерном учёте не состоит. По религиозным взглядам семьи девочка не

вакцинировалась, иммуноглобулин никогда не вводился. Контакты с инфекционными

больными в окружении ребёнка отрицаются, в детском саду карантинов нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Перечислите вероятные изменения в анализе периферической крови у пациентки.

4. Укажите сроки плановой вакцинации детей данного инфекционного заболевания в

соответствии с Национальным календарём профилактических прививок.

5. Назначьте лечение пациентки. Каков прогноз при этой болезни? Для какой

категории населения это заболевание представляет наибольшую опасность и почему?

162

Ситуационная задача 155 [K002537]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 1 года 6 месяцев (масса - 12 кг) заболел остро с повышения температуры

тела до

38,8°С, насморка, малопродуктивного кашля. Родители лечили ребёнка

самостоятельно (Бромгексин, Парацетамол, чай с мёдом, сок редьки). Ночью осиплый

голос, «лающий кашельª, в покое и при беспокойстве шумное дыхание.

При осмотре ребёнок беспокоится, плачет: температура тела - 38,9°С, ЧД - 32 в

минуту, ЧСС - 120 в минуту; при дыхании удлинён вдох, дыхание с втяжением ярёмной

ямки; кожа бледная, чистая; дыхание жёсткое, хрипов нет, тоны сердца ясные.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите методы исследования с целью верификации этиологического фактора

заболевания.

4. Составьте план лечения.

5. Укажите возможные осложнения заболевания.

163

Ситуационная задача 156 [K002738]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 14 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, которая

держалась 3 суток. Мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.

При осмотре врачом-педиатром участковым на 2 день болезни: температура -

38,8°С, увеличение и болезненность затылочных, заднешейных, подмышечных

лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, пятнистая, обильная на всём теле, кроме ладоней и

стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей

без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки: энантема в виде красных пятен на

нёбе и нёбных дужках. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые,

ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезёнка +1 см из-под краёв

рёберных дуг.

Привит против кори, краснухи и паротита в возрасте 1 года. Контакт не известен.

Общий анализ крови: гемоглобин - 135 г/л, эритромицин - 4,1×10¹²/л, лейкоциты -

6,3×10⁹/л, эозинофилы

5%, палочкоядерные нейтрофилы

1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 30%, лимфоциты - 53%, моноциты - 3%, плазматических клеток - 8%. СОЭ -

12 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

164

Ситуационная задача 157 [K002765]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок 1,5 лет заболел остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С,

появилось обильное серозное отделяемое из носа. На следующий день присоединился

кашель, к вечеру появилась осиплость голоса, кашель стал грубым, «лающимª. Ночью

состояние ребёнка ухудшилось: кашель участился, голос осипший, появилось шумное

дыхание. Утром обратились к врачу-педиатру участковому.

При осмотре: ребёнок беспокоен, шумное дыхание с участием вспомогательной

мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на

вдохе). Температура тела - 37,3°С. Голос осипший. Беспокоит частый, грубый, «лающийª

кашель. Кожные покровы бледные, чистые, умеренный цианоз носогубного треугольника.

Слизистая нёбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована, отёчная. Из носа

обильное серозно-слизистое отделяемое. Перкуторно над лёгкими лёгочный звук, дыхание

жёсткое, хрипов нет, ЧД - 32 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 130 в

минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Стул,

мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать поставленный Вами

диагноз?

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план неотложной помощи на догоспитальном этапе.

5. Составьте план лечения пациента с данной патологией.

165

Ситуационная задача 158 [K002766]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Родители с ребёнком 7 лет обратились к врачу-педиатру участковому по поводу

покраснения и припухлости крыла носа. Болеет 2 дня. Причины заболевания не знают.

Мальчик часто руками травмирует слизистую носа.

Состояние пациента средней степени тяжести. Температура - 37,5°С.

Правое крыло носа гиперемировано, отёчно. Глазное яблоко подвижно. В правой

подчелюстной области пальпируется несколько болезненный, смещаемый лимфатический

узел. Пальпация носа болезненна. При поднимании кончика носа на внутренней

поверхности правого крыла видна конусовидная инфильтрация и гиперемия. При

дотрагивании пуговчатым зондом отмечается резкая болезненность.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать поставленный Вами

диагноз?

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования пациента.

5. Составьте план лечения пациента.

166

Ситуационная задача 159 [K002767]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком в возрасте 6 лет с

жалобами на боль в правом ухе, понижение слуха, насморк, повышение температуры до

37,7°С и общее недомогание. Ребёнок заболел 3 дня назад после переохлаждения.

Объективно: гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизистое отделяемое в

общих носовых ходах, визуально слуховые проходы чистые, без патологических

изменений.

Осмотрен врачом-оториноларингологом: уши: AD

- гиперемия барабанной

перепонки в верхних отделах, сглаженность контуров молоточка, отсутствие светового

рефлекса, отделяемого в слуховом проходе нет, AS - норма. ШР AD - 3 м, AS - 6 м.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание уха?

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план лечения пациента.

5. Составьте план реабилитации пациента.

167

Ситуационная задача 160 [K002768]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К врачу-педиатру участковому обратилась мать с ребёнком 12 лет с жалобами на

приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми

выделениями из него.

Болеет 3 года, ранее обращалась к врачу, который рекомендовал капать в нос

раствор Називина. После введения капель состояние улучшилось, однако затем без

видимой причины вновь возникали приступы чихания, слезотечение, нарушение носового

дыхания и жидкие бесцветные выделения из обеих половин носа. Обострения болезни

нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными.

Объективно: носовое дыхание затруднено. Передние отделы носовой полости

заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на

ней видны сизые и бледные участки. После введения в полость носа капель 0,1% раствора

Називина носовое дыхание улучшилось, отёчность слизистой оболочки уменьшилась.

Ребёнку проведён общий анализ крови: эритроциты - 4,1×10¹²/л, гемоглобин - 125

г/л, лейкоциты - 6,2×10⁹/л, эозинофилы - 10%, нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 25%,

моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/час.

Риноцитограмма: эозинофилы - 15%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план лечения пациента.

5. Составьте план обследования пациента.

168

Ситуационная задача 161 [K002769]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 14 лет жалуется на выраженную боль в горле, слабость, повышение

температуры. Больна

3 день. Лечилась местными антисептическими средствами и

жаропонижающими препаратами.

Кожные покровы бледные, чистые, обычной влажности, температура тела - 39,8°С.

Гиперемия слизистой оболочки глотки. Миндалины покрыты белыми налётами,

исходящими из лакун, не распространяющимися на нёбные дужки, легко снимаются

шпателем. Определяется увеличение подчелюстных, верхних шейных лимфатических

узлов.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×10¹²/л, гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты -

15,0×10⁹/л, эозинофилы

4%, палочкоядерные нейтрофилы

7%, сегментоядерные

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 28%, моноциты - 10%, СОЭ - 24 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план лечения пациента.

5. Составьте план обследования пациента.

169

Ситуационная задача 162 [K002798]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком

2,5 лет. Мать

предъявляет жалобы на быструю утомляемость сына, слабость, одышку при минимальной

физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца.

Мальчик от третьей беременности, протекавшей с обострением хронического

пиелонефрита в 4-6 недель. Роды в 38 недель, кесарево сечение. Масса тела 3100 г, длина

50 см.

Перенесённые заболевания - частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года.

С 6 месяцев появилось посинение лица, вялость, беспокойство во время кормления.

Мальчик стал плохо прибавлять в весе.

В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребёнок

посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1-2 раза в месяц.

На 2 году жизни ребёнок во время приступов одышки и цианоза несколько раз

терял сознание, развивались судороги.

Вес - 12,5 кг, рост - 102 см. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-

жировой слой снижен. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные.

Пальцы в виде «барабанных палочекª, ногти напоминают «часовые стёклаª. ЧСС - 102

удара в минуту. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной

линии, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной

линии. При аускультации I тон громкий, выслушивается грубый систолический шум во II

межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. АД

на руках - 90/55 мм рт.ст. АД на ногах - 100/60 мм рт.ст. При перкуссии лёгких звук с

коробочным оттенком. ЧД - 26 в минуту. Отёков нет.

В общем анализе крови: эритроциты - 5,7×10¹²/л; гемоглобин - 158 г/л; лейкоциты

4,11×10⁹/л; эозинофилы

3%; палочкоядерные

3%; сегментоядерные

48%;

моноциты - 9%; лимфоциты - 37%; СОЭ - 12 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения,

выявляемые при инструментальных методах диагностики.

4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца.

5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечно-

цианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано.

170

Ситуационная задача 163 [K002799]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с ребёнком 3 месяцев на приёме у врача-педиатра участкового предъявляет

жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе.

Из анамнеза известно, что ребёнок от первой беременности, в

5 недель

беременности мать перенесла ОРВИ. Ребёнок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50

см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло.

Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400-500 г в месяц.

Ребёнок перенес бронхит в 2 месяца.

Общее состояние тяжёлое. Ребёнок вялый, пониженного питания. Кожные покровы

бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника.

Ушные раковины аномальной формы, «готическоеª нёбо, имеются и другие стигмы

дизэмбриогенеза. ЧД - 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над лёгкими с коробочным

оттенком. Дыхание жёсткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в

нижних отделах лёгких. Верхушечный толчок пальпируется в 4-5 межреберье слева.

Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от края грудины,

верхняя - второе межреберье, левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной

линии. ЧСС - 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех

точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное

пространство. Расщепление II тона над лёгочной артерией

(ЛА). Живот мягкий,

безболезненный, печень + 3,5 см. Отёчность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных

артериях не определяется. АД на левой руке - 150/80 мм рт.ст., на левой ноге - 50/30 мм

рт.ст.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения,

выявляемые при инструментальных методах диагностики.

4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребёнка

1 года жизни.

5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребёнка на оперативное лечение.

171

Ситуационная задача 164 [K002800]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 1 года 2 месяцев на приёме у врача-педиатра участкового

предъявляет жалобы на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку у

ребёнка.

Из анамнеза известно, что до

1 года ребёнок развивался в соответствии с

возрастом, сидит с 6 месяцев, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11,5 месяцев

перенёс острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями,

диспепсическими явлениями

(боли в животе, жидкий стул, рвота), отмечалась

субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Через

2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребёнок стал быстро уставать, во

время игр отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически

появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился

аппетит, мальчик похудел, обращало на себя внимание появление бледности кожных

покровов.Температура не повышалась.

Ребёнок направлен на госпитализацию для обследования и лечения.

При поступлении состояние расценено как тяжёлое, аппетит снижен, неактивен.

Вес

10 кг. Кожные покровы бледные. Частота дыхания

48 в минуту, в лёгких

выслушиваются единичные, влажные хрипы в нижних отделах слева по передней

поверхности. Область сердца: визуально - небольшой сердечный левосторонний горб,

перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая

- по правому краю

грудины, левая

- по передней подмышечной линии, верхняя

- II межреберье.

Аускультативно: ЧСС - 146 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, в большей

степени I тон на верхушке. На верхушке выслушивается негрубого тембра систолический

шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +4 см из-под

края рёберной дуги, селезёнка

+1 см. Отмечаются отёки в области лодыжек.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×10¹²/л; гемоглобин - 109 г/л; лейкоциты

- 8,4×10⁹/л; эозинофилы - 1%; базофилы - 1%; палочкоядерные - 2%; сегментоядерные -

27%; лимфоциты - 63%; моноциты - 6%; СОЭ - 34 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: СРБ - 64 ЕД; КФК - 275 ЕД/л (референтные

значения активности 55-200 ЕД/л); КФК-МВ - 10 мкг/л (референтные значения менее 5

мкг/л); К - 5,2 ммоль/л; Na - 140 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения,

выявляемые при инструментальных методах диагностики.

4. Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания.

5. Назовите возможные симптомы гликозидной интоксикации у данного ребёнка со

стороны сердечно-сосудистой системы.

172

Ситуационная задача 165 [K002802]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

1,5 года госпитализирован с жалобами матери на появившуюся

желтушность кожных покровов.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей

беременности, срочных родов. При рождении отмечалась выраженная желтушность

кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. После

перенесённой вирусной инфекции, протекавшей в лёгкой форме, у ребёнка появилась

желтушность кожи, снизился аппетит.

Мать ребёнка страдает гемолитической анемией.

При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Мальчик вялый. Кожа и слизистые

оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация

черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое нёбо. Периферические

лимфатические узлы мелкие, подвижные. ЧСС - 110 ударов в минуту, выслушивается

систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень

+1 см,

селезёнка +4 см ниже края рёберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

В анализах: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,0×10¹²/л, цветовой показатель -

1,1, ретикулоциты

16%, лейкоциты

10,2×10⁹/л, палочкоядерные

2%,

сегментоядерные - 45%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 37%, моноциты - 13%, СОЭ - 24

мм/час, микросфероциты; билирубин: непрямой - 140 ммоль/л, прямой - 20 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения пациента в период гемолитического криза.

5. Определите показания к оперативному лечению.

173

Ситуационная задача 166 [K002803]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 6 месяцев поступил в детское гематологическое отделение с жалобами

матери на «синякиª, увеличение в объёме правого локтевого сустава.

Анамнез жизни: ребёнок от второй беременности, вторых родов. Вес при рождении

- 3800 г, рост - 53 см. Вскармливание грудное, прикорм введён в 5 месяцев - овощное

пюре. Голову держит с 1,5 месяцев. Прививки выполнены по графику.

Старший брат здоров.

Наследственность отягощена по материнской линии: у брата матери частые

гемартрозы в детстве, приведшие к инвалидности.

Анамнез заболевания: мать заметила появление большого количества синяков на

животе у ребёнка после нахождения в ходунках. После проведения венепункции у

мальчика появилось увеличение в объёме правого локтевого сустава.

Общее состояние ребёнка средней тяжести. На осмотр реагирует адекватно.

Достаточного питания. Кожные покровы бледные, на животе большое количество синяков

разной степени давности. Видимые слизистые чистые, розовые. Большой родничок 1×1,5

см. Лимфатические узлы не пальпируются. Правый локтевой сустав отёчный, увеличен в

объёме, движения в суставе ограничены, над суставом обширная гематома. Остальные

суставы без особенностей. Дыхание в лёгких пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Моча светлая, мочеиспускание свободное. Стул

регулярный.

В коагулограмме: АПТВ - 86,5 секунд, протромбиновое время - 16,8 секунд, МНО

1,17, фибриноген

2,22 г/л, тромбиновое время

11,5 секунд, β-фибриноген

отрицательно, этаноловый тест - отрицательно, фактор XIII - 25%, фактор VIII - 1%,

фибринолитическая активность

9 минут

30 секунд, агрегация тромбоцитов с

ристоцетином 1 мг/мл - 99 % (N - 87-102 %), c АДФ 10 мкмоль/л - 74 % (N - 71-88 %).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какая терапия показана ребёнку? Обоснуйте свой выбор.

4. Назовите показания к назначению профилактической терапии при данном

заболевании. Какова схема проведения профилактической терапии?

5. Какие рекомендации по уходу и воспитанию Вы дадите родителям (опекунам)

больного ребёнка?

174

Ситуационная задача 167 [K002804]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с ребёнком 3,5 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку, возникшие у сына

при посещении цирка.

Ребёнок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса

при рождении

3250 г, длина

50 см. Период новорождённости протекал без

особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С раннего возраста страдает

атопическим дерматитом.

Семейный анамнез: у отца - бронхиальная астма.

С 2 лет стал часто болеть респираторными заболеваниями, сопровождавшимися

субфебрильной температурой, кашлем, одышкой.

С 3-летнего возраста приступы одышки и кашля возникали 3-4 раза в год на фоне

острых респираторных инфекций, при контакте с животными, на фоне физической

нагрузки.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Температура - 36,7°С. Кашель

приступообразный, малопродуктивный, дистантные хрипы. Одышка экспираторная, с

участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, сухая, лёгкий цианоз носогубного

треугольника. На коже сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей в

области подколенных ямок и локтевых суставов имеются участки гиперемии,

лихенификации кожи, единичные папулёзные элементы, следы расчёсов. ЧД - 32 в

минуту. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована. Грудная клетка вздута, над

лёгкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание в лёгких проводится во все

отделы, жёсткое, с удлинённым выдохом, с обеих сторон выслушиваются диффузные

сухие свистящие и единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 88

ударов в минуту. Паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления

не нарушены.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,6×10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты

- 6,8×10⁹/л, эозинофилы - 8%, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 28%, лимфоциты

- 51%, моноциты - 10%, СОЭ - 10 мм/час.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1018; прозрачная, белок - отрицательно,

лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лёгочные поля прозрачные, усиление

бронхо-лёгочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней нет, средостение не

изменено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат Вы бы рекомендовали пациенту для купирования данного

состояния? Укажите дозу лекарственного препарата и путь доставки.

5. Определите тактику ведения пациента после купирования обострения и дайте её

обоснование.

175

Ситуационная задача 168 [K002806]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 7 лет на приёме у врача-педиатра участкового предъявляет

жалобы на кашель, боли в животе у ребёнка.

Из анамнеза известно, что заболел накануне, когда повысилась температура тела до

39,0

°С, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты,

сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на боли в правом боку. Ночь провёл беспокойно,

температура держалась на высоких цифрах.

При осмотре общее состояние тяжёлое. Вялый. Кожа бледная, цианоз носогубного

треугольника. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест

грудной клетки. Ребёнок лежит на правом боку с согнутыми ногами. ЧД - 40 в минуту.

ЧСС - 100 ударов в минуту. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в

акте дыхания. Отмечается укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого

лёгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук

с коробочным оттенком. При аускультации

- в нижних отделах правого лёгкого

ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот при

пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Край печени по

среднеключичной линии +2 см из-под края рёберной дуги. Физиологические отправления

не нарушены.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,8×10¹²/л, гемоглобин - 134 г/л, лейкоциты

- 16,2×10⁹/л, юные - 2%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты -

24%, моноциты - 2%, СОЭ - 22 мм/час.

В общем анализе мочи: количество - 100 мл, прозрачная, удельный вес - 1018,

белок - следы, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.

Рентгенограмма органов грудной клетки: выявлена инфильтративная тень,

занимающая нижнюю долю правого лёгкого, увеличение прозрачности лёгочных полей

слева. Рёберно-диафрагмальный синус справа затемнен.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте стартовую антибактериальную терапию больному с выявленным

диагнозом. Укажите сроки оценки её эффективности.

5. Выберите и обоснуйте маршрутизацию пациента. Какие показания для

госпитализации при данных заболеваниях Вы знаете?

176

Ситуационная задача 169 [K002813]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота ноющего

характера, возникающие сразу после еды, особенно обильной, жирной, иногда на

голодный желудок.

Обычно боли проходят самостоятельно.

Часто беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области,

быстрое насыщение.

Иногда бывает отрыжка воздухом, тошнота, редко рвота съеденной пищей,

приносящая облегчение.

Указанные признаки появились у мальчика около года назад и первоначально

отмечались редко, а в течение последних 3 месяцев беспокоят постоянно и стали более

выраженными.

Со слов матери, аппетит у мальчика избирательный.

Несмотря на интенсивный линейный рост в течение последних 6 месяцев, вес

ребёнка не увеличился.

Из анамнеза известно, что у отца ребёнка язвенная болезнь, у деда по линии отца

рак желудка.

При клиническом обследовании состояние мальчика удовлетворительное.

Активный, контактный.

Астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.

Язык влажный.

На спинке языка налёт белого цвета.

Рост - 148 см, масса тела - 35 кг.

АД - 110/70 мм рт.ст., пульс - 72 удара в минуту.

Тоны сердца звучные, чистые.

В лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный

в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне.

Печень и селезёнка не пальпируются.

Пузырные симптомы отрицательные.

Мочеиспускание безболезненное.

Стул, со слов мальчика, бывает ежедневно, оформленный, коричневой окраски.

Щитовидная железа не увеличена.

Половое развитие по мужскому типу, яички в мошонке.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования ребёнка.

4. Сформулируйте план лечения ребёнка.

5. Составьте программу противорецидивного лечения.

177

Ситуационная задача 170 [K002814]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 13 лет предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство

тяжести в правом подреберье. Часто бывает отрыжка воздухом, тошнота. Периодически

отмечаются боли в эпигастрии.

Указанные жалобы беспокоят более 6 месяцев.

Со слов матери, девочка очень любит чипсы, бутерброды, жареное, острые

приправы.

Девочка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает чтение, занятия за

компьютером, рисование.

Из анамнеза жизни известно, что мать пациентки страдает холециститом, у

бабушки по линии матери хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь.

При клиническом обследовании состояние пациентки средней степени тяжести.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые.

Слизистая полости рта бледно-розовой окраски, имеется краевая иктеричность

склер.

Язык влажный, незначительно обложен беловато-жёлтым налётом у корня.

Девочка правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита

умеренно, распределена равномерно.

В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Тоны сердца звучные, чистые.

Живот округлой формы, участвует в акте дыхания.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной,

околопупочной областях.

Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, край печени округлый,

мягкоэластической консистенции; определяются слабо положительные симптомы Кера и

Ортнера.

Селезёнка не пальпируется.

Мочеиспускание безболезненное.

Стул, со слов девочки, бывает 1 раз в 2-3 дня, крутой, иногда типа «овечьегоª.

Выполнена ФЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки

слабо отёчна и гиперемирована.

Гистологическое исследование биоптата желудка: активность воспалительного

процесса умеренная, в цитологических мазках обнаружен Нр.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите методы исследования, необходимые для верификации данной патологии,

дайте их обоснование.

4. Назовите группы препаратов для лечения данной патологии.

5. Назовите факторы риска развития данной патологии у пациентки.

178

Ситуационная задача 171 [K002815]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме мать с мальчиком 7 месяцев.

Ребёнок от второй беременности, вторых срочных родов. Родился с массой - 3200 г,

длиной - 52 см.

Неонатальный период без особенностей.

С 3 месяцев на искусственном вскармливании адаптированной смесью, прикормы

введены по возрасту.

Из анамнеза известно: ребёнок болен в течение одной недели.

На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу

повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливанияª.

Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином.

На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь

повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от

еды.

Врачом-педиатром участковым дано направление в стационар.

При поступлении: масса тела - 8200 г, рост - 68 см. Ребёнок беспокойный.

Температура тела - 38,8°С.

Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисункомª, цианоз

носогубного треугольника. Частота дыхания - 48 в минуту.

Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

(втяжение

межрёберных промежутков).

Частый малопродуктивный кашель.

Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, слева ниже угла лопатки -

притупление.

Аускультативно жёсткое дыхание, слева ниже угла лопатки дыхание ослаблено,

выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не

увеличены.

Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы

рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности

стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной

терапии.

Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и

патогенетической терапии данной патологии.

179

Ситуационная задача 172 [K003008]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка Т.

2 лет заболела накануне вечером, когда впервые повысилась

температура тела до

38°С, появились катаральные проявления. К ночи температура

повысилась до 40,1°С. Кожные покровы умеренно гиперемированы, тёплые и влажные на

ощупь. На фоне физических методов охлаждения температура не снизилась.

Вопросы:

1. Предложите меры неотложной помощи.

2. Обоснуйте выбор Ацетоминофена (Парацетамола) в качестве жаропонижающего

средства.

Перечислите возможные нежелательные реакции при передозировке

Ацетоминофена (Парацетамола).

Можно ли предложить в качестве жаропонижающего средства

Ацетилсалициловую кислоту?

5. Можно ли в качестве жаропонижающего средства первой линии назначить

Метамизол натрия (Анальгин)?

180

Ситуационная задача 173 [K003010]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девушка 17 лет с хроническим тонзиллитом в стадии декомпенсации обратилась к

врачу-педиатру участковому с жалобами на боль в горле при глотании, затруднённое

открывание рта. Болеет в течение

3 дней. Когда появилась боль при глотании, за

медицинской помощью не обращалась, не лечилась. На третий день появилось

затруднённое открывание рта.

Из анамнеза известно, что месяц назад находилась на стационарном лечении с тем

же диагнозом, получала антибактериальную терапию, название препаратов назвать

затрудняется.

По органам и системам без особенностей. Со стороны ротоглотки отмечается

увеличение нёбных миндалин, отмечается асимметрия зева, инфильтрация

околомининдаликовой клетчатки справа.

В общем анализе крови: лейкоциты - 20,0×10⁹г/л, без сдвига.

Выставлен диагноз «паратонзиллярный абсцесс справаª.

Произведено хирургическое вмешательство

- дренирование абсцесса. Взят

материал на микробиологическое исследование.

Вопросы:

1. Назовите причинно значимые микроорганизмы при данной патологии.

2. С учетом предполагаемой микрофлоры предложите варианты антимикробной

терапии, обоснуйте свой выбор.

3. Предложите альтернативные схемы антимикробной терапии, дайте обоснование.

На третьи сутки пребывания в стационаре получены результаты

микробиологического исследования материала из раны, высеивается E. Faecalis,

чувствительный к Ампициллину, Гентамицину, Ванкомицину.

Предложите корректирующие мероприятия.

5. Перечислите возможные нежелательные реакции на аминогликозиды. Предложите

меры по их предупреждению.

181

Ситуационная задача 174 [K003011]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой 12 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

заложенность носа, отделяемое из носа, головную боль, усиливающуюся при наклоне

головы вперёд, подъёмы температуры тела до 37,5-38,0°С, преимущественно в вечернее

время, у ребёнка.

Больна около двух недель, когда появились вышеперечисленные проявления, за

медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно (Аква-марис, Ибупрофен

при повышении температуры тела до 38,0°С), антибиотики не получала.

По органам и системам без особенностей. Носовое дыхание затруднено, обоняние

снижено, из носа отделяемое слизисто-гнойного характера, слизистая носа

гиперемирована.

Рентгенологически: левосторонний гемисинусит.

В общем анализе крови: лейкоциты - 9,8×10⁹/л.

Выставлен диагноз «острый гнойный гемисинусит слеваª.

Вопросы:

1. Необходима ли системная антибактериальная терапия? Если «Даª, то обоснуйте

эту необходимость.

2. Предложите схемы стартовой антибактериальной терапии.

3. На фоне терапии стартовым антибиотиком нет положительной динамики,

предложите корректирующие мероприятия.

4. Предложите симптоматическую терапию.

5. Перечислите возможные нежелательные реакции при длительном применении

местных деконгестантов.

182

Ситуационная задача 175 [K003012]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

6 лет заболел остро сутки назад, когда появилось болезненное

образование в паховой области слева, поднялась температура тела до 37,5°C.

Из анамнеза известно, что ребёнок часто (до 8 раз в год) переносит респираторные

инфекции.

По органам и системам - без особенностей.

Status localis: в паховой области слева пальпируется лимфатический узел размером

2×2 см, пальпация резко болезненна, кожа над ним гиперемирована, отёчна, флюктуации

нет.

В общем анализе крови: лейкоциты

14,3×10⁹/л, эозинофилы

1%,

палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты -

25%, моноциты - 4%, СОЭ - 20 мм/час.

Выставлен диагноз «паховый лимфаденит слева в стадии инфильтрацииª.

Вопросы:

1. Необходима ли в данной ситуации системная антибактериальная терапия? Если

необходима, дайте обоснование.

2. Какая группа препаратов в данной ситуации наиболее предпочтительна?

Обоснуйте свой выбор.

3. Предложите схему терапии.

4. Предложите альтернативные схемы терапии при непереносимости пенициллинов.

Предложите альтернативные схемы терапии при непереносимости

цефалоспоринов.

183

Ситуационная задача 176 [K003014]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мальчик 12 лет. В течение последнего

года беспокоят боли в эпигастральной области, редко боли за грудиной, изжога, отрыжка,

тошнота.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлен эрозивный эзофагит.

Тест на антитела к Нelicobacter pylori ИФА-методом - отрицательный.

Выставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит

II(В) степени)ª.

Вопросы:

1. Какую схему терапии Вы назначите? Обоснуйте свой выбор.

2. Из группы ингибиторов протонной помпы какой препарат менее предпочтителен?

Обоснуйте.

3. Почему из прокинетиков выбран Домперидон, а не Метоклопрамид?

4. Можно ли в данной ситуации для усиления эффекта назначить Висмута трикалия

дицитрат? Обоснуйте.

5. Нужна ли в данной ситуации эрадикационная терапия?

184

Ситуационная задача 177 [K003016]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К девочке-подростку 15 лет вызов врача-педиатра участкового на дом на фоне

гриппозной пандемии. Жалобы на повышение температуры до 39°C, кашель с небольшим

количеством светлой мокроты, головную боль, боли в мышцах, слабость.

Больна 3 дня, состояние стабильное, принимает Парацетамол по 0,2×2 раза в день.

Физикально: умеренная гиперемия зева, миндалины не увеличены, в лёгких -

жёсткое дыхание, единичные, рассеянные сухие хрипы. Со стороны других органов и

систем - без отклонений.

Диагноз «острая респираторная инфекция, острый бронхитª.

Назначен Арбидол, Амброксол и Азитромицин, явка в поликлинику через 3 дня.

Вопросы:

1. Оцените целесообразность назначения пациентке Арбидола, охарактеризуйте его.

2. Оцените целесообразность назначения пациентке Амброксола, охарактеризуйте

его.

3. Оцените целесообразность назначения пациентке Азитромицина, охарактеризуйте

его.

4. Может ли назначенное лечение нести какие-либо негативные последствия? Если

может, то какие?

5. Оцените рекомендацию по явке в поликлинику.

185

Ситуационная задача 178 [K003018]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Ребёнок

3 года болен в течение

3 дней, отмечается малопродуктивный

приступообразный кашель, одышка, подъём температуры до 38,5°С, отказ от еды.

Болеет не часто, 2-3 раза в год, не тяжело. Антибиотики не получал. Одышка

появилась впервые, когда ребёнок пошел в детский сад. Аллергоанамнез не отягощён.

Наследственность: у бабушки по линии матери - экзема. У матери аллергическая

реакция на Пенициллин.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена умеренно

выраженной дыхательной недостаточностью (SatO2 - 94-95%), интоксикацией. Ребёнок

возбуждён, на осмотр реагирует негативно. Кожные покровы бледные, параорбитальный и

периоральный цианоз. В зеве умеренная гиперемия. Из носа слизистое отделяемое.

Пальпируются переднешейные, подчелюстные лимфоузлы 0,5-1,0 см, безболезненные, не

спаянные с тканью, эластичные. Одышка экспираторного характера до 45 в минуту, с

участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно по всем полям определяется

коробочный звук. При аускультации сухие свистящие хрипы на выдохе и

разнокалиберные. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту. Живот несколько

вздут, пальпации доступен, безболезненный. Стул и мочеспускание не нарушены.

При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты - 19,2×10⁹/л, эозинофилы -

5%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%; сегментоядерные нейтрофилы - 47%; лимфоциты -

30%; моноциты - 10%. СОЭ - 23 мм/ч.

Выставлен диагноз «обструктивный бронхитª.

Вопросы:

1. Препарат какой группы необходимо назначить ребёнку в качестве основной

терапии для купирования бронхообструктивного синдрома? Обоснуйте свой выбор.

2. При отсутствии эффекта какова Ваша дальнейшая тактика?

3. Обоснуйте необходимость антибактериальной терапии.

4. Какая группа антибиотиков в данной ситуации предпочтительна? Обоснуйте.

5. Какие нежелательные побочные эффекты возможны при использовании

макролидов?

186

Ситуационная задача 179 [K003022]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У мальчика 3 лет (вес - 15 кг) через 10 минут после внутримышечного введения

Бензилпенициллина натриевой соли (500 000 ЕД) появились отёк ушных раковин и век,

одышка, тахикардия, акроцианоз. С целью коррекции проявлений неблагоприятной

побочной реакции внутримышечно вводились Дексаметазон 2 мг, Супрастин 2% 0,4 мл.

Из анамнеза выяснено, что в течение двух дней до введения бензилпенициллина

ребёнок получал:

- Ампициллин 250 мг 3 раза в сутки внутримышечно,

- Глюкозу 5% 200 мл внутривенно капельно (20 капель/мин) 1 раз в сутки,

- Пиридоксин 5% 1 мл внутривенно струйно 1 раз в сутки.

Вопросы:

1. Назовите причину возникшего состояния.

2. Укажите, применение какого препарата могло стать причиной сенсибилизации

организма ребёнка.

3. Определите правильность последовательности введения и режима дозирования

препаратов при системной аллергической побочной реакции. Какие мероприятия

должны быть выполнены у пациента при оказании медицинской помощи?

4. Определите правильность режима дозирования препаратов, используемых для

купирования неблагоприятной побочной реакции.

5. Перечислите другие побочные эффекты, возможные при использовании

Бензилпенициллина натриевой соли.

187

Ситуационная задача 180 [K003023]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

7 лет

(масса тела

25 кг) находится в стационаре с диагноз

«внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого, средне-

тяжелое течение, ДН Iª.

Заболел остро 4 марта: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8°С. В

течение последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в

правой половине грудной клетки, температура в пределах

38-38,7°С. Принимал

противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства. В связи с

отсутствием улучшения состояния, сохранением кашля, болей в грудной клетке и

повышения температуры тела

7 марта обратились в поликлинику, ребёнок был

госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Рентгенография лёгких

(7 марта): признаки пневмонии нижней доли правого

лёгкого.

Общий анализ крови (7 марта): гемоглобин - 145 г/л, лейкоциты - 18×10⁹/л,

эритроциты - 4,5×10¹²/л, тромбоциты - 240×10⁹/л, палочкояденые нейтрофилы - 12%,

лимфоциты - 20%, нейтрофилы - 74%, эозинофилы - 1%, моноциты - 3%, СОЭ - 25 мм/ч.

Лист назначения.

Вопросы:

1. Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с

учётом спектра действия препарата.

2. Оцените рациональность проведенной смены антибактериального препарата с

учётом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной

пневмонии.

3. Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии.

4. Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития

нефротоксического побочного действия? Обоснуйте ответ.

5. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии.

188

Ситуационная задача 181 [K003050]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Подросток

15 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на

головные боли, чаще после занятий в школе.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились около

3 месяцев назад, за

медицинской помощью не обращался.

На профосмотре в школе выявили повышение АД до

150/80 мм рт.ст.

Рекомендована консультация детского врача-кардиолога, на приёме выявлено повышение

АД до 140/80 мм рт.ст., рекомендовано соблюдать режим дня, снизить физическую и

умственную нагрузку, контроль за АД и явка через 10 дней.

В течение 10 дней родители измеряли АД утром и вечером. По утрам АД было в

норме - в среднем 120/70 мм рт.ст. По вечерам отмечалось повышение АД до 140-150/80

мм рт.ст.

На втором приёме врача-педиатра участкового через 10 дней АД вновь 140/80 мм

рт.ст. (95-й процентиль АД для данного пола, возраста и роста составляет 133 мм рт.ст.).

Рекомендовано провести обследование.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок рос и развивался соответственно

возрасту, привит по календарю прививок, редко болел ОРВИ. За последний год вырос на

15 см, появилась неустойчивость настроения, конфликты со сверстниками, повышенная

потливость, стал уставать от школьных нагрузок. Гуляет мало, предпочитает играть в

компьютерные игры, нарушился сон. В течение последнего года курит по 1-2 сигареты в

день. У отца - гипертоническая болезнь с 45 лет.

При осмотре.

Кожные покровы обычной окраски, выражена потливость, угревая сыпь на лице и

спине, красный стойкий дермографизм, хорошо развиты вторичные половые признаки.

Подкожный жировой слой развит удовлетворительно, распределён равномерно.

Рост - 178 см, масса тела - 63 кг. Лимфатические узлы не увеличены.

В лёгких перкуторный звук лёгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18

в 1 минуту.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины,

верхняя - III межреберье, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 90 в 1 минуту, шумы не выслушиваются.

Среднее АД по результатам 3 измерений - 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий,

безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Стул оформленный, диурез в норме.

Общий анализ крови: гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 4,8×10¹²/л, тромбоциты -

300×10⁹/л, лейкоциты - 6,3×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные

нейтрофилы - 67%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1030, белка, сахара нет, лейкоциты - 0-1 в

поле зрения.

ЭКГ - вариант возрастной нормы.

ЭхоКГ - структурных изменений не выявлено.

189

Ситуационная задача 182 [K003051]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать девочки 7 месяцев обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

вздрагивания ребёнка и повышенное потоотделение.

Анамнез: девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне гестоза

половины. Первые 2 ребёнка здоровы. Роды в срок. Масса тела - 3580 г, рост

- 53 см,

окружность головы - 35 см, окружностью груди - 33 см, оценка по Апгар - 8 баллов.

Закричала сразу. К груди ребёнок приложен в первые 30 минут. Сосала активно. На

естественном вскармливании до 6 месяцев, затем молочная смесь. Профилактика рахита

не проводилась. В 3 месяца сделана прививка АКДС и против полиомиелита, реакции на

прививку не было. В 4 и 5 месяцев на профилактический приём мать с ребёнком не

явилась. Прогулки у ребёнка нерегулярные до 1-2 часов в день. Прикорм не введён. В

течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребёнок стал сильно потеть,

вздрагивает во сне.

Физическое развитие: рост - 63 см, масса тела - 7500 г, окружность головы - 42 см,

окружность груди - 43 см.

Нервно-психическое развитие: поворачивается со спины на живот, свободно берёт

игрушку из разных положений, гулит.

Объективное обследование: обнаружено уплощение и облысение затылка,

податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краёв

большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, пальпируются

рёберные четки. Большой родничок - 3×3 см. Мышечная гипотония. Ребёнок плохо

опирается на ноги. Лёгкие и сердце - без особенностей. Живот мягкий, распластанный.

Печень на 3 см выступает из-под рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.

Общий анализ крови: концентрация гемоглобина - 110 г/л, количество эритроцитов

- 3,9×10¹²/л, цветовой показатель - 0,9; число лейкоцитов - 7,9×10⁹/л, доля эозинофилов в

лейкоцитарной формуле - 4%, палочкоядерных лейкоцитов - 2%, гранулоцитов - 33%,

лимфоцитов - 60%, моноцитов - 4%, СОЭ - 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет жёлтый, прозрачность полная, удельный вес - 1016 г/л,

рН - кислый, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты -

0-1 в поле зрения.

Концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма - 2,3-2,8 ммоль/л).

Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 ммоль/л (норма - 1,3-1,8 ммоль/л).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Назовите причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребёнка.

4. Какой курс лечения Вы назначите? Назовите дозы лекарственного средства.

5. Назовите виды профилактики выявленной патологии.

191

Ситуационная задача 183 [K003053]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка М. 13 лет поступила в стационар с жалобами матери на слабость, вялость,

головные боли, «синячкиª на коже.

Из анамнеза заболевания: заболела неделю назад, когда впервые появились носовое

кровотечение и «синячкиª. По месту жительства проводилась местная гемостатическая

терапия, кровотечение было остановлено, назначен Аскорутин. Геморрагическая сыпь

нарастала. Доставлена в больницу.

Объективно: состояние тяжёлое. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные

покровы бледные, геморрагический синдром на туловище и нижних конечностях в виде

петехий и экхимозов различной степени давности. Гемофтальм ОS. Зев не гиперемирован.

Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, равномерно

проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные,

тахикардия до

120 в минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий,

безболезненный. Печень, селезёнка пальпаторно не увеличены. Физиологические

отправления не нарушены.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,29×10¹²/л, Hb - 66 г/л, ретикулоциты - 2%,

тромбоциты - 15×10⁹/л, лейкоциты - 2,6×10⁹/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные -

8%, лимфоциты - 84%, моноциты - 2%, СОЭ - 64 мм/час, время свёртывания - 1 минута

20 секунд, длительность кровотечения - 7 минут.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л,

холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, железо - 10

мкмоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 Ед/л, серомукоид - 0,180.

Миелограмма: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами,

повышено содержание стромального компонента и жировой ткани. Мегакариоциты не

обнаружены. Гранулоцитарный росток - 11%, эритроидный росток - 8%.

Коагулограмма: АЧТВ - 41 сек, ПТИ - 90%, ТВ - 17 сек, фибриноген - 3 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие исследования надо провести для верификации

(уточнения) диагноза?

Обоснуйте.

4. Что включает в себя лечение данной патологии?

5. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

192

Ситуационная задача 184 [K003056]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 5 лет на приёме у врача-педиатра участкового жалуется на

слабость, головные боли, рвоту в утренние часы, асимметрию лица у ребёнка.

Анамнез заболевания: 2 месяца назад перенес ОРВИ. После этого, со слов матери,

появилась асимметрия лица, слабость. Лечение у врача-невролога эффекта не дало.

Последние 3-4 дня ребёнка беспокоит головная боль с утра, рвота.

При объективном осмотре: состояние тяжёлое, вялый. Кожные покровы

бледноватые, на конечностях экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные

подмышечные, паховые лимфатические узлы размерами до 1,5 см в диаметре, подвижные,

болезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичны,

короткий систолический шум на верхушке, в точке Боткина. Живот мягкий,

безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края рёберной дуги, безболезненная,

средней плотности. Селезёнка не пальпируется. Ригидность затылочных мышц. Симптом

Кернига слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин - 62 г/л, эритроциты - 1,9×10¹²/л, тромбоциты -

единичные, лейкоциты

208×10⁹/л, бласты

76%, палочкоядерные

1%,

сегментоядерные - 4%, лимфоциты - 19%, СОЭ - 64 мм/ч.

Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты

- 96%, нейтрофильный

росток - 3%, эритроидный росток - 1%, мегакариоциты - не найдены.

Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95%

бластов, реакция на миелопероксидазу и судан- отрицательная.

Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-

клетки.

В ликворе: цитоз - 200/3, белок - 960 ммоль/л, Панди+++, бласты - 100%.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Критерии диагноза.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите основные этапы лечения данного заболевания.

5. Каким образом проводится диспансеризация больных с данной патологией?

193

Ситуационная задача 185 [K003057]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка И. 15 лет поступила в стационар с жалобами матери на увеличение

шейных лимфатических узлов, навязчивый непродуктивный кашель.

Из анамнеза известно, что 1 месяц назад у ребёнка заметили увеличение шейных

лимфатических узлов. Врачом-педиатром участковым поставлен диагноз

«шейный

лимфаденитª. Больная получала антибактериальную терапию без эффекта, затем

получила курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических

узлов, самочувствие ребёнка значительно ухудшилось.

Периодически отмечаются подъёмы температуры до 38,5°С, сопровождающиеся

ознобом, ребёнка беспокоят проливные ночные поты, кожный зуд, появился кашель, боли

за грудиной, ребёнок похудел более чем на 10% за последние 3 месяца.

При осмотре: состояние тяжёлое, самочувствие страдает: снижен аппетит,

беспокойный сон. Обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи.

Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0

см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером 1,0-1,5 см, не

спаянные между собой и окружающей клетчаткой, плотные, безболезненные при

пальпации, без признаков воспаления. Другие группы периферических лимфатических

узлов не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько

приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий,

безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются.

Общий анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,5×10¹²/л, тромбоциты -

495×10⁹/л, лейкоциты

8,4×10⁹/л, палочкоядерные

4%, сегментоядерные

72%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 20%, моноциты - 3%, СОЭ - 37 мм/час.

Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-

Штернберга.

Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счёт

увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезёнка, поджелудочная железа

однородной структуры, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости не

обнаружено.

Миелограмма: костный мозг - клеточный, бласты - 0,2%, нейтральный росток -

65%, эритроидный росток - 21%, лимфоциты - 8%, эозинофилы - 6%, мегакариоциты - 1

на 200 миелокариоцитов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента (согласно

Федеральным клиническим рекомендациям).

4. Что включает в себя лечение данной патологии?

5. Какие возможные поздние осложнения после лечения?

194

Ситуационная задача 186 [K003058]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 6 лет госпитализирован в стационар с жалобами матери на частый

малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднённое дыхание,

беспокойство.

Из анамнеза известно, что ребёнок заболел 1 неделю назад, когда отмечался подъём

температуры тела до 38 °С, в последующие дни температура тела была субфебрильная

(37,2-37,5 °С), отмечался насморк со слизистым отделяемым, малопродуктивный кашель.

С 4 дня заболевания появилось шумное дыхание, одышка, самочувствие особо не

страдало. Лечился амбулаторно: Интерферон-альфа в виде капель в нос, Ксилометазолин

0,5% в нос, сироп «Проспанª. Так как положительной динамики не было, ребёнок был

направлен на стационарное лечение.

Наследственность по аллергопатологии не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает,

мальчик активный, контактный. Температура - 36,7 °С. Отмечается приступообразный

сухой кашель, в конце влажный, шумное дыхание на выдохе. Кожные покровы бледной

окраски, умеренно влажные, эластичные, чистые, инфраорбитальный цианоз. Плечевой

пояс приподнят, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательной

мускулатуры в акте дыхания. ЧДД - 30 в минуту. Грудная клетка вздута в переднезаднем

направлении. Перкуторно - коробочный звук. Аускультативно в лёгких дыхание жёсткое,

равномерно проводится по всем лёгочным полям, выдох удлинён, выслушиваются

рассеянные сухие «свистящиеª хрипы с обеих сторон. ЧСС - 114 ударов в минуту. Тоны

сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный,

регулярный.

В анализах: общие анализы крови, мочи - без изменений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте лечение больному. Принципы бронхолитической терапии.

5. Какова тактика дальнейшего наблюдения?

195

Ситуационная задача 187 [K003059]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

7 лет поступил в стационар с жалобами матери на сухой

приступообразный кашель, одышку, беспокойство.

Из анамнеза известно, что ребёнок родился от второй беременности, во время

которой мать дважды переболела ОРВИ, вторых срочных родов.

Наследственность по аллергопатологии отягощена: мать страдает сезонным

аллергическим риноконъюнктивитом, старший брат 8 лет - атопическим дерматитом,

бабушка и дядя по материнской линии - бронхиальной астмой.

У мальчика с

1,5 месяцев выраженные проявления распространённого

атопического дерматита на коровье молоко, усиление дерматита наблюдалось при приёме

сладкого, куриного яйца, картофеля, красных яблок, во время терапии антибиотиками

пенициллинового ряда. В 3 года на фоне ОРВИ впервые перенёс острый бронхит с

синдромом бронхиальной обструкции. В последующем эпизоды бронхообструкции

повторялись неоднократно так же на фоне ОРВИ. С 5 лет появились приступы ночного

кашля, а эпизоды бронхообструкции возникали без признаков респираторной инфекции,

провоцировались физической нагрузкой, резкими запахами. В последние месяцы

приступы одышки отмечаются примерно 2 раза в неделю, купируются ингаляциями с

Атровентом. Настоящее ухудшение родители связывают с появлением кошки в доме.

Практически ежедневно по утрам, а также во время эпизодов бронхообструкций

беспокоит заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд носа, слезотечение.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, беспокоен, успокаивается в

полусидячем положении. Температура тела нормальная. Частый сухой приступообразный

кашель, одышка экспираторного характера со свистящим выдохом, с участием

вспомогательной мускулатуры грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Кожа бледная,

умеренно влажная, чистая, цианоз носогубного треугольника. Носовое дыхание

затруднено, отделяемого при осмотре нет. Грудная клетка вздута. ЧДД - 40 в минуту.

Перкуторно коробочный звук, дыхание в лёгких ослаблено, рассеянно с обеих сторон

выслушивается масса сухих «свистящихª и «жужжащихª хрипов. ЧСС - 110 ударов в

минуту. Тоны сердца ясные, тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный

во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул

оформленный, регулярный.

В анализах: в общем анализе крови - эозинофилия 10%.

Пикфлоуметрия: определение пиковой скорости выдоха

(ПСВ)

70% от

долженствующих цифр.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Окажите медицинскую помощь ребёнку с данным заболеванием.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

196

Ситуационная задача 188 [K003060]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

3 лет поступил в стационар с жалобами матери на повышение

температуры тела до 38,5-39°С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышку,

недомогание, ухудшение аппетита.

Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение недели. Наблюдался врачом-

педиатром участковым с острой респираторной инфекцией. В лечении получал

Парацетамол, симптоматические средства. На фоне терапии отмечена отрицательная

динамика: все дни продолжал лихорадить, отказывался от еды, усилился кашель,

появилась одышка. Мальчик был направлен на стационарное лечение. На фоне лечения

отмечалась положительная динамика.

Однако на

3 день после нормализации температуры тела состояние резко

ухудшилось: вновь стал лихорадить до 40°С, несмотря на смену антибактериальной

терапии, наросла интоксикация, отказывается от еды, усилилась одышка, дыхание стало

стонущим, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании.

При осмотре: состояние тяжёлое, высоко лихорадит, беспокоен. Кожа бледная,

умеренно влажная, чистая, цианоз носогубного треугольника, периорбитальной области.

Отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. ЧДД - 58 в

минуту. Перкуторно справа притупление звука вплоть до бедренной тупости, здесь же

резко ослаблено дыхание, при глубоком дыхании выслушиваются немногочисленные

крепитирующие хрипы. ЧСС - 134 удара в минуту. Тоны сердца ясные, тахикардия.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не

увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.

В анализах:

- общий анализ крови первый: лейкоциты - 24×10⁹/л, лейкоцитарная формула:

палочкоядерные - 24%; сегментоядерные - 57%; эозинофилы - 3%; лимфоциты - 13%;

моноциты - 3%, СОЭ - 33 мм/ч, токсигенная зернистость нейтрофилов - 57%;

- общий анализ крови второй

(после ухудшения): лейкоциты

15,5×10⁹/л,

лейкоцитарная формула: палочкоядерные - 27%; сегментоядерные - 50%; эозинофилы -

5%; лимфоциты - 20%; моноциты - 8%, СОЭ - 55 мм/ч, токсигенная зернистость

нейтрофилов - 57%;

- общий анализ мочи: без патологии.

Рентгенография лёгких при поступлении: справа в проекции средней и нижней

доли определяется обширное негомогенное затемнение, корни лёгких неструктурные;

Рентгенография лёгких при ухудшении: отмечается отрицательная динамика,

сохраняется инфильтрация справа, фибриноторакс, закрывающий наружную половину

лёгких имеет вертикальную границу по внутреннему краю, косто-диафрагмальный угол

не дифференцируется.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

197

Ситуационная задача 189 [K003062]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 1 года 2 месяцев поступил в больницу с жалобами матери на снижение

аппетита у ребёнка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

Из анамнеза известно, что ребёнок от первой беременности, протекавшей с

анемией во второй половине

(никаких противоанемических препаратов во время

беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении - 3150 г,

длина - 51 см, оценка по шкале Апгар - 8/9 6аллов. На грудном вскармливании находился

до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью «Малютка-1ª, с 5 месяцев введён прикорм -

манная каша, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо).

Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не

делали. В возрасте 1 года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном,

коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там

же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в город

обратились к врачу-педиатру участковому, было проведено исследование крови, где

обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребёнок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы

бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В

лёгких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные,

на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под рёберного края

на 2,5 см. Селезёнка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и

очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.

Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, эритроциты - 3,1×10¹²/л, цветовой

показатель - 0,71, ретикулоциты - 1,9%, лейкоциты - 7,2×10⁹/л, палочкоядерные - 2%,

сегментоядерные - 20%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 64%, моноциты - 10%, СОЭ - 6

мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микроцитоз.

Общий анализ мочи: цвет - светло-жёлтый, удельный вес - 1010, белок - нет,

глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты -

нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л,

билирубин общий - 16,5 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л (норма - 10,6-33,6),

общая железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л (норма - 40,6-62,5),

сывороточный ферритин - 7,3 мкг/л

(норма

- более

12), насыщение трансферрина

железом - 15% (норма - более 17), свободный гемоглобин - не определяется (норма -

нет).

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

199

3. Какое лечение необходимо назначить ребёнку?

4. Препаратам какой группы железосодержащих лекарственных средств в настоящее

время отдаётся предпочтение? Какой препарат и в какой фармакологической форме

Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор и рассчитайте дозу

препарата.

5. Через 4 месяца терапии состояние ребёнка удовлетворительное. Все показатели

клинического анализа крови и показатели биохимического анализа крови,

характеризующие насыщение организма железом, пришли в норму. Назначьте план

диспансерного наблюдения за данным ребёнком. Дайте рекомендации по

дальнейшей вакцинопрофилактике данному ребёнку.

200

Ситуационная задача 190 [K003063]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с ребёнком 7 месяцев находится на приёме у врача-педиатра участкового,

жалуется на повышенную потливость у дочери, плохой сон, вздрагивание во сне.

Из анамнеза известно, что ребёнок от первых родов, протекавших без патологии.

Матери 30 лет. Отец с семьёй не живёт, материальную помощь не оказывает. Девочка

получала грудное молоко до 2 месяцев жизни. Затем из-за того, что мать была вынуждена

выйти на работу, переведена на искусственное вскармливание: получала смесь

«Нестаженª и коровье молоко. С 4 месяцев в питание введена манная каша, которую

ребёнок ест до 2-3 раз в день. С 6 месяцев мать попыталась давать овощи, но девочка ела

их плохо, и поэтому мать дает их ребёнку нерегулярно. В отсутствие матери с ребёнком

находится соседка. Массаж, гимнастику ребёнку не проводят. Гуляет девочка не каждый

день. Витамин Д ребёнку дают нерегулярно.

При осмотре: масса - 8500 г, кожа чистая, повышенной влажности. Выраженный

красный дермографизм. Голова правильной формы, затылок лысый, выраженные лобные

и теменные бугры. Пальпируются рёберные «четкиª, борозда Гаррисона, «браслеткиª в

области лучезапястного сустава. Мышечный тонус снижен. Самостоятельно не сидит.

Печень на

2,5 см выступает из-под рёберной дуги. Со стороны лёгких и сердца

отклонений не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие лабораторные методы обследования необходимо назначить ребёнку для

уточнения диагноза?

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Назначьте профилактические мероприятия.

201

Ситуационная задача 191 [K003064]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 8 месяцев поступила в грудное отделение с выраженными тоническими

судорогами в конечностях.

Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности. Беременность

осложнилась анемией, преэклампсией. Роды в срок. Масса при рождении - 3800 г, длина -

53 см. С рождения на искусственном вскармливании (смесь «Малюткаª). Прикорм введён

с 4 месяцев. В виде манной каши. В настоящее время получает: каши (преимущественно

манную), овощное пюре (преимущественно картофельное), коровье молоко, кефир. С 5

месяцев диагностирован рахит. Назначено лечение витамином D, но мать препарат не

давала.

Объективно: девочка массой 8900 г, кожа бледная, чистая. Тургор тканей снижен.

Выражены лобные и затылочные бугры; большой родничок 2×2 см, края податливы.

Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развёрнута, пальпируются «чёткиª.

Напряжение икроножных мышц, стопы находятся в состоянии резкого подошвенного

сгибания, симптом «руки акушераª. Тоны сердца слегка приглушённые, ритмичные.

Выслушивается короткий систолический шум. В лёгких дыхание пуэрильное. Живот

распластан. Печень на 3 см выступает из-под рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.

Сидит с опорой, не стоит.

Общий анализ крови: гемоглобин - 92 г/л, эритроциты - 3,3×10¹²/л, цветовой

показатель - 0,8, ретикулоциты - 2%, лейкоциты - 7,0×10⁹/л, палочкоядерные - 4%,

сегментоядерные - 26%, лимфоциты - 60%, моноциты - 10%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, цвет - светло-жёлтый, прозрачная,

относительная плотность - 1012, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения или уточнения

диагноза?

4. Назначьте и обоснуйте лечение.

5. Сформулируйте рекомендации матери по дальнейшему уходу за ребёнком для

профилактики рецидива заболеваний.

202

Ситуационная задача 192 [K003065]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 11 месяцев массой 10 кг в сопровождении матери доставлен бригадой

скорой медицинской помощи в приёмный покой детской больницы. Мать жалуется на

затруднённое дыхание у ребёнка, частый кашель, повышение температуры до 37,5°С.

Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок заболел впервые. Заболевание

началось 3 дня назад с повышения температуры, заложенности носа. Затем появился

кашель. Лечился в поликлинике, получал Лазолван и Називин. Накануне вечером у

мальчика произошло ухудшение состояния: появилась одышка, усилился кашель.

Родители обратились в скорую помощь. Врачом скорой медицинской помощи была

проведена ингаляция Сальбутамола с помощью спейсера, после чего одышка несколько

уменьшилась, ребёнок доставлен в стационар.

Состояние ребёнка врачом приёмного покоя расценено как тяжёлое, одышка вновь

усилилась. ЧДД - 60 в минуту. Выдох шумный, слышен на расстоянии. Грудная клетка

увеличена в переднезаднем размере. При перкуссии над лёгкими коробочный звук. При

аускультации - жёсткое дыхание, множество сухих свистящих хрипов. Были проведены

рентгенографическое исследование грудной клетки и клинический анализ крови.

Клинический анализ крови: гемоглобин

120 г/л, эритроциты

5,1×10¹²/л,

лейкоциты - 10,9×10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 18%, эозинофилы -

3%, лимфоциты - 68%, моноциты - 9%, СОЭ - 16 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: повышенная прозрачность лёгочных полей,

усиление лёгочного рисунка, особенно в области корней лёгких, за счёт сосудистого

компонента и перибронхиальных изменений.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каким бронхолитическим препаратам надо отдать предпочтение при лечении

данного ребёнка?

4. Окажите неотложную помощь ребёнку.

5. Дайте рекомендации родителям ребёнка по профилактике у него данного

заболевания после выписки из стационара.

203

Ситуационная задача 193 [K003074]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик родился от матери

23 лет. Беременность первая, протекала без

особенностей. Роды срочные в 40 недель. Околоплодные воды светлые. Родился ребёнок с

массой 3250 г, ростом 50 см с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Состояние ребёнка

на первой минуте тяжёлое, наблюдается акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон;

сердцебиение

120 ударов в минуту, имеется некоторое сгибание конечностей,

гипотония, гиподинамия. На отсасывание слизи - гримаса неудовольствия. Оценка по

шкале Апгар - 6 баллов.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Окажите неотложную помощь новорождённому.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какова тактика ведения новорождённого?

204

Ситуационная задача 194 [K003075]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У ребёнка Е. после рождения констатировали полное отсутствие движения в левой

руке, отмечена патологическая подвижность в верхней трети левой плечевой кости, в этом

же месте появилась припухлость, крепитация. Ребёнок ведет себя крайне беспокойно,

особенно беспокойство усиливается во время осмотра.

Из анамнеза: мать молодая, первородящая, предлежание ягодичное, ожидался

крупный плод. Роды самостоятельные, затяжные. Первый период родов - 23 часа, второй

период - 45 минут, применено ручное акушерское пособие в родах. Оценка по шкале

Апгар 5/8 баллов. Проведены реанимационные мероприятия.

Масса - 3900,0 г; рост - 56 см, окружность головы - 36 см, окружность грудной

клетки - 34 см.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

3. Назначьте лечение.

4. Определите исход. Наблюдение каких специалистов показано в поликлинике?

5. Укажите методы лечения болевого синдрома.

205

Ситуационная задача 195 [K003078]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка А. родилась от матери

26 лет, соматически здоровой, от второй

беременности, вторых родов. Вредные привычки отрицает. На учёте в женской

консультации состояла с 9 недель. Беременность протекала с преэклампсией. Роды в 39

недель. На момент рождения состояние ребёнка удовлетворительное. Оценка по шкале В.

Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой 9 баллов. Масса тела - 3100 г, длина тела - 51

см. Приложена к груди в родовом зале. Ребёнок находился в палате «мать и дитяª с

первых суток.

На 3 сутки жизни при обходе врача-неонатолога мать обратила внимание на

симметричное увеличение молочных желёз, кожа над ними была слегка гиперемирована,

наблюдались скудные выделения беловато-молочного цвета, кроме того у ребёнка

отмечался отёк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового

цвета. Температура тела - 36,5°С. На осмотр реагирует адекватно, в сознании, крик

громкий, эмоциональный, ребёнок активный. Находится на грудном вскармливании, сосёт

активно, грудь захватывает хорошо, питание удерживает. У матери лактация достаточная

Клинический анализ крови: гемоглобин

186 г/л, эритроциты

5,4×10¹²/л,

цветовой показатель

0,99, тромбоциты

288×10⁹/л, лейкоциты

9,2×10⁹/л,

палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 47%, лимфоциты - 42%, моноциты - 8%, СОЭ -

7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-жёлтый, реакция - кислая, удельный вес -

1003, белок отсутствует, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле

зрения, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Вопросы:

1. Опишите возникшее состояние у ребёнка.

2. Обоснуйте транзиторное состояние.

3. Требуется ли лечение названного транзиторного состояния? Проведите

профилактику мастита у новорождённого.

4. Назначьте питание ребёнку, обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз данного состояния.

206

Ситуационная задача 196 [K003085]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

5 лет заболел после переохлаждения остро, отмечался подъём

температуры до 39,0°С, появились сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребёнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всём

протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорождённости - синдром

дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На

первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребёнок часто болел

ОРВИ (4-5 раз в год), перенёс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает

поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на

прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжёлое, жалобы на головную боль, сухой кашель.

Кожные покровы бледные, с «мраморнымª рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев

гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая

половина отстаёт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область

притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью

притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД - 120 в

минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не

пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин

115 г/л, лейкоциты

18,6×10⁹/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, эозинофилы -

1%, лимфоциты - 23%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области

VIII и IX сегментов правого лёгкого.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат выбора, доза и длительность антибактериальной терапии Вы бы

рекомендовали пациенту?

5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента, перенёсшего это

заболевание?

207

Ситуационная задача 197 [K003086]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 4 лет 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром участковым по поводу

гипертермии и болей в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного

здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мать отметила резкое ухудшение

общего состояния ребёнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством

вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на появление

боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.

Утром мать вызвала неотложную помощь.

При осмотре врач обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность

кожных покровов с выраженным румянцем щёк (особенно справа), бледность ногтевых

лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной

клетки. Ребёнок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание

правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края

правого лёгкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого

лёгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук

имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. ЧДД - 42 в минуту.

Клинический анализ крови: гемоглобин

134 г/л, эритроциты

4,8×10¹²/л,

лейкоциты - 16,2×10⁹/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,

сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 2%, СОЭ - 42 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая

нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. О какой этиологии заболевания

следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой препарат выбора, дозу и режим антибактериальной терапии Вы бы

рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Определите комплекс мероприятий по неспецифической и специфической

профилактике данного заболевания у детей.

208

Ситуационная задача 198 [K003090]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 16 лет после сдачи экзамена в школе пожаловался на «пронзительную

головную больª затылочной локализации, появилась тошнота, рвота, боли в животе.

Больной отмечает

«мелькание мушек перед глазамиª,

«звон в ушахª, потливость,

покраснение лица, частое обильное мочеиспускание.

Сознание сохранено. Ребёнок осмотрен врачом-педиатром участковым

- АД

160/100 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что дома мама измеряла ребёнку давление, которое

составляло от 165/85 до 155/75 мм рт.ст. У врача-педиатра участкового не обследовался и

не наблюдался.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите основные критерии диагностики предполагаемого заболевания.

3. Назначьте дополнительные методы обследования после купирования острого

состояния.

4. Назовите принципы неотложной терапии.

5. Составьте план дальнейшего лечения.

209

Ситуационная задача 199 [K003091]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 11 лет осмотрена врачом-педиатром участковым на дому с жалобами на

приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

Анамнез заболевания: заболела остро, после поездки на дачу. Появился кашель,

сегодня лекарственные средства не принимали.

Анамнез жизни: ребёнок от второй беременности, вторых срочных родов.

Беременность протекала нормально. Роды путём кесарева сечения. Асфиксия 1 степени.

Росла и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном

учёте по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию - Серетид, закончила

приём препарата около

3 месяцев назад. В период приёма ингаляционных

кортикостероидов отмечались незначительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю,

которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции Сальбутамола (со

слов матери). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приёма

базисного препарата. Приступы удушья

4-5 раз в неделю, включая ночные. Для

купирования приступов применяла Дитек, Сальбутамол, Эуфиллин. К врачу не

обращалась.

Объективный осмотр: общее состояние ребёнка нарушено значительно,

одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение

вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных

раковин, кончиков пальцев. ЧДД - 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания

вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в лёгких

выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза

превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС - более 120 в

минуту, АД - 130/90 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Представьте тактику неотложной терапии.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику

данного заболевания у детей?

4. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

5. Какие мероприятия не рекомендуется использовать при приступе этого

заболевания у детей?

210

Ситуационная задача 200 [K003103]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил

вызов: у мальчика

3,5 лет появилось затруднённое дыхание, сильный нарастающий

кашель.

При посещении ребёнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было

выяснено, что данные признаки появились внезапно на фоне нормальной температуры

тела с появления сухого приступообразного кашля и затем затруднения дыхания.

Из анамнеза заболевания установлено следующее: на 2 и 3 году жизни ребёнок до 3

раз в год переносил острый обструктивный бронхит, по поводу чего лечение проводилось

в стационаре. За последний год приступы удушья возникают ежемесячно, провоцируются

физической нагрузкой и затем самостоятельно купируются. Связь с приёмом аллергенных

пищевых продуктов отчётливо не прослеживается. Данное состояние развернулось в

период цветения растений.

Наследственный анамнез: у матери мальчика хроническая экзема.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела - 36,6°С. Бледность, лёгкий

цианоз носогубного треугольника. Слышны дистантные хрипы, дыхание через нос

затруднено, одышка с удлинённым выдохом до 40 в минуту с участием вспомогательной

мускулатуры. Кожа бледная, слизистые чистые. Перкуторно над лёгкими - коробочный

звук. Аускультативно дыхание в лёгких ослаблено диффузно, рассеянные сухие

свистящие хрипы, преимущественно на выдохе. Тоны сердца ритмичные, средней

громкости. ЧСС - 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 1

см.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каковы тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной

помощи в данной клинической ситуации? Перечислите спектр и цель

дополнительных методов исследования у пациента.

4. Назовите виды медикаментозной терапии купирования синдрома бронхиальной

обструкции на госпитальном этапе для данного пациента и критерии эффективности

терапии.

5. Через неделю ребёнок был выписан из стационара. Какова тактика врача-педиатра

участкового по дальнейшему наблюдению ребёнка на педиатрическом участке?

211

Ситуационная задача 201 [K003104]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил

вызов: у мальчика 10 лет появился приступ удушья - затруднённое дыхание, кашель.

При посещении ребёнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было

выяснено, что больной в течение

4 последних лет наблюдается с диагнозом

«бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжёлое персистирующее течение,

контролируемаяª. Получает базисную терапию - Серетид. В течение последних 10 дней

базисная терапия не проводилась. Накануне (вчера вечером) развился приступ удушья.

Применение Сальбутамола (2-кратно с перерывом в

4 часа) дало кратковременный

эффект. Из анамнеза жизни: в раннем возрасте у ребёнка были проявления атопического

дерматита, у матери ребёнка - рецидивирующая крапивница.

Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное синдромом дыхательной

недостаточности. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет 60% от нормы. Сознание

ясное. Кожа бледная, температура тела - 36°С. Дистантные хрипы.

Вынужденное положение

- ортопноэ. Экспираторная одышка с участием

вспомогательной мускулатуры. ЧД - 30 в минуту. Перкуторно над лёгкими коробочный

звук; аускультативно дыхание ослаблено, в нижних отделах не прослушивается. Тоны

сердца приглушены, тахикардия, ритмичные. ЧСС - 120 в минуту. АД - 110/50 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный, печень увеличена на 1 см. Селезёнка не увеличена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каковы тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной

помощи в данной клинической ситуации?

4. Назовите критерии и необходимость госпитализации в данной клинической

ситуации. Какова тактика наблюдения за ребёнком в случае отмены госпитализации?

5. Через неделю симптомы обострения астмы были полностью купированы. Какова

тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребёнка на

педиатрическом участке?

212

Ситуационная задача 202 [K003105]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В детскую поликлинику поступил вызов: у ребёнка 6 лет повысилась температура

тела до 38,5°С и появился кашель.

При посещении ребёнка на дому врачом-педиатром участковым было выяснено,

что накануне ребёнок переохладился в результате длительной прогулки на улице.

Из анамнеза установлено, что ребёнок болеет ОРЗ не чаще

1-2 раз в год,

своевременно прививается против гриппа, вакцинация против пневмококка (Превенар) и

гемофильной палочки проводилась на первом году жизни; в течение последних лет

антибактериальная терапия не применялась, болеющие дети в семье отсутствуют,

хорошие жилищно-бытовые условия.

При объективном исследовании: температура

38,5°С, ребёнок вялый,

подкашливает. Носовое дыхание свободное, слизистые глаз чистые, в зеве - умеренная

гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, миндалины незначительно выступают

из-за дужек, налётов нет, умеренная гиперемия. Шейные, подчелюстные лимфоузлы не

увеличены. Грудная клетка правильной формы; тахипноэ

- ЧД

36 в минуту,

соотношение вдох/выдох не нарушено, ритмичное, средней глубины, тип дыхания

смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. При перкуссии лёгких в

нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности укорочение перкуторного звука, в

этой же локализации аускультативно дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. По

остальной поверхности лёгких дыхание жёсткое. Тоны сердца умеренно приглушены,

ритм правильный, ЧСС - 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени

пальпируется у рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Диурез адекватный, стул 1 раз

в сутки, без патологических примесей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра участкового в данной

клинической ситуации.

4. Назовите необходимость госпитализации в данной клинической ситуации. Какова

тактика наблюдения за ребёнком в случае отмены госпитализации?

5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической

иммунопрофилактики у ребёнка, перенёсшего внебольничную пневмонию?

213

Ситуационная задача 203 [K003107]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с девочкой 4 лет. Мать предъявляет

жалобы на запоры у ребёнка: стул 1 раз в 3-5 дней, вначале «овечийª, затем плотный

большого диаметра, иногда жидкий. Акт дефекации затруднён, ребёнок вынужденно

натуживается. При отсутствии стула в течение 5 дней мать делает очистительную клизму.

При дополнительном расспросе выяснено, что периодически беспокоят боли в

животе, не связанные с приёмом пищи, аппетит избирательный, снижен.

Из анамнеза заболевания: запоры начались 3 месяца назад после начала посещения

детского сада, ранее периодически бывали задержки стула, по поводу которых не

обращались, не лечились.

Из анамнеза жизни: от второй беременности, первых самостоятельных срочных

родов, до 5 месяцев на грудном вскармливании, до 1 года состояла на учёте у врача-

невролога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза, средней

степени тяжести, синдрома пирамидной недостаточности. Наследственность по

заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отягощена.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 102 см, масса - 16,5 кг. Кожные

покровы чистые, отмечается симптом «грязных локтей и коленейª, суборбитальный

цианоз, влажность снижена на конечностях. Язык умеренно обложен у корня белым

налётом. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца ясные,

ритмичные, ЧСС

106 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, над лоном

пальпируются каловые массы. Печень

- по краю рёберной дуги. Селезёнка не

пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Ообщий анализ крови: WBC - 7,5,0×10⁹/л, RBC - 4,2×10¹²/л, HGB - 120 г/л, NEU -

38%, LYM - 54,5%, MONO - 5%, EOS - 2,5% СОЭ - 8 мм/час.

В копрограмме: непереваримая клетчатка +++, крахмал вне- и внутриклеточный

++, йодофильная флора ++, слизь.

УЗИ органов брюшной полости - без структурных изменений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте индивидуальный план лечения пациента.

4. Дайте характеристику диеты, назначаемой при функциональных запорах у детей

старше 3 лет.

5. Назовите сроки первичной оценки эффективности терапии и план действий при

отсутствии эффекта от лечения.

214

Ситуационная задача 204 [K003108]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме мальчик 14 лет с жалобами на повышение температуры до 37,4°С,

жидкий стул с прожилками крови до 6 раз в сутки.

Из анамнеза заболевания: 3 недели назад с жалобами на повышение температуры

до фебрильных цифр, боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови до 8 раз в

сутки был госпитализирован в инфекционное отделение стационара. Обследование на

шигеллёз, сальмонеллёз, кампилобактериоз - отрицательные, в копрограмме простейшие

и яйца глистов не обнаружены. Пальцевое ректальное исследование патологии не

выявило. По данным ректороманоскопии: слизистая прямой и сигмовидной кишки

гиперемирована, отёчна,с множественными эрозиями, сосудистый рисунок смазан. На

фоне эмпирически назначенной антибактериальной терапии отмечалось незначительное

улучшение, в связи с чем ребёнок был выписан домой. В общем анализе крови при

выписке: RBC - 3,7×10¹²/л, HGB - 98 г/л. Через 3 дня после выписки вновь отмечено

повышение температуры тела, кашицеобразный стул с прожилками крови, что заставило

обратиться к врачу.

Из анамнеза жизни: у деда по линии матери - колоректальный рак. Ребёнок рос и

развивался по возрасту. Привит по календарю, проба Манту - 6 мм (4 месяца назад).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 154 см, масса - 42 кг (за 4

месяца похудел на 2 кг). Кожные покровы чистые, бледные, влажность снижена. Язык

густо обложен у корня белым налётом. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД -

20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 84 в минуту. Живот мягкий,

болезненный в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка пальпируется в виде

плотного болезненного урчащего тяжа диаметром 2,5 см. Печень - по краю рёберной

дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дизурии нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для

подтверждения диагноза.

4. Какие препараты используются для данного заболевания у детей и подростков?

5. Назовите принципы диетотерапии данного пациента.

215

Ситуационная задача 205 [K003109]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме врача-педиатра участкового девочка 13 лет с жалобами на поздние,

голодные боли в эпигастральной области. Просыпается от боли по ночам. Боль

уменьшается при приёме пищи, но спустя

1,5-2 часа после еды усиливается.

Периодически беспокоит изжога, отрыжка кислым.Считает себя больной в течение года,

но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и интенсивнее. Не

обследовалась.

Из анамнеза жизни: учится в английской и музыкальной школах. Отличница.

Режим питания не соблюдает. У отца - язвенная болезнь желудка. Мать считает себя

здоровой.

Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа

чистая, влажная. Язык обложен грязно-белым налётом. Саливация сохранена. Лимфоузлы

не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные,

ЧСС - 68 ударов в минуту. При поверхностной пальпации живота определяется

мышечное напряжение в эпигастральной и пилородуоденальной области.Здесь же

локальная болезненность при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Селезёнка не

пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускания безболезненные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

4. Какова тактика врача-педиатра участкового в отношении данного пациента?

5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии.

216

Ситуационная задача 206 [K003110]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме врача-педиатра участкового мать с мальчиком 1 года с жалобами на

отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение

размеров живота, отсутствие аппетита.

Из анамнеза заболевания: в 6 месяцев ребёнок стал получать в прикорм овсяную

кашу. С 7 месяцев перестал прибавлять в массе, стал бледным, исчез аппетит, увеличился

в объёме живот.

Из анамнеза жизни: от второй беременности, первых самостоятельных срочных

родов, масса при рождении

3200 г. С

2 месяцев переведён на искусственное

вскармливание адаптированными молочными смесями.

Наследственность: у папы псориаз, у бабушки по линии матери сахарный диабет I

типа.

Объективно: состояние средней тяжести. Негативен, плаксив, бледен.

Самостоятельно не сидит, не стоит. Отёков нет. Рост - 72 см, вес тела - 8,2 кг. Большой

родничок - 1,0×1,5 см, не напряжён. Кожа сухая, бледная. Саливация снижена. Зев

розовый. Зубная формула: 1/2. Снижен тургор тканей, исчезновение подкожно-жирового

слоя, мышечная гипотония. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В лёгких

дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД

35 в минуту. Тоны сердца приглушены,

ритмичные. ЧСС - 130 ударов в минуту, АД - 80/50 мм рт. ст. Живот вздут, урчит по ходу

восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Печень + 1,0 см из-под края

рёберной дуги, край ровный, безболезненный, эластической консистенции. Селезёнка не

увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке.

Общий анализ крови: WBC - 5,6×10⁹/л, RBC - 3,2×10¹²/л, HGB - 82 г/л, HCT -

32%, MCV - 69,0 мкм³, MCH - 22,0 пг, MCHC - 319,0 г/л, RDW - 18,6%, PLT -

340,0×10⁹/л, NEU - 30%, LYM - 60%, MONO - 8%, EOS - 2%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, реакция - слабокислая, белок

- отрицательный, сахар - отрицательный, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0,

эпителий плоский - 0-1-3 в поле зрения.

Копрограмма: консистенция - кал жидкий, с резким запахом; жирные кислоты

++++, мыла +, перевариваемая клетчатка ++, йодофильные бактерии +++, слизь ++.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: органы без

патологии. Выраженный метеоризм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова тактика врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации?

4. Укажите принципы диеты данного заболевания, запрещённые и разрешённые

злаковые продукты.

5. Укажите кратность диспансерного наблюдения за ребёнком после выписки из

стационара. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему

наблюдению ребёнка на педиатрическом участке?

217

Ситуационная задача 207 [K003111]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме повторно мать с девочкой 3 недель с жалобами на жидкий стул с

кислым запахом, снижение темпов прибавки массы тела.

Из анамнеза заболевания: частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью,

зеленью, наблюдается с возраста

2 недель жизни. Бактериологический посев кала

отрицательный.

При дополнительном расспросе установлено, что отец ребёнка плохо переносит

молоко.

Из анамнеза жизни: ребёнок от второй беременности, протекавшей на фоне анемии

лёгкой степени, угрозы прерывания, ОРВИ в 22 недели. Роды вторые, срочные. Масса при

рождении - 3100 г, длина - 52 см, оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. На грудном

вскармливании. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощён.

Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 3500 г, длина - 53 см.

Эмоциональный тонус сохранен. Отёков нет. Большой родничок

1,0×1,0 см, не

напряжён. Кожа бледная, чистая, умеренной влажности. Саливация сохранена. Снижен

тургор тканей, умеренная мышечная гипотония. Подкожно-жировой слой умеренно

снижен на животе. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание

пуэрильное, хрипов нет. ЧДД - 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 130 ударов в

минуту. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Печень

+1,0 см из-под края

рёберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Мочеиспускания безболезненные, диурез сохранён. Стул от 2 до 5 раз в сутки, жидкий,

водянистый, с примесью слизи и кислым запахом. Наружные половые органы

сформированы по женскому типу.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Перечислите план и цель дополнительных методов исследования у пациента.

4. Какова Ваша тактика ведения пациента при сохранении грудного вскармливания?

Дайте родителям подробные указания.

5. Укажите тактику вакцинопрофилактики у данного пациента с лактазной

недостаточностью.

218

Ситуационная задача 208 [K003113]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме врача-педиатра участкового мать с девочкой 1 года 4 месяцев. Мать

предъявляет жалобы на появление отёков у ребёнка на лице, конечностях, редкие

мочеиспускания.

При расспросе выявлено, что 2 недели назад девочка перенесла ОРВИ.

Из анамнеза жизни: девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом II

половины. Родилась в срок, с массой тела 3600 г. Раннее развитие без особенностей,

несколько раз болела ОРВИ. У матери - хронический тонзиллит. Наследственность по

патологии органов мочевой системы не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести, бледная, выраженные отёки на лице,

конечностях, туловище. Масса тела - 14 кг, рост - 77 см. Температура тела - 37,5°С.

Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 104 удара в минуту.

АД - 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает

из-под края рёберной дуги на 3,5 см. Селезёнка не увеличена. Диурез: выпито жидкости

накануне - 300 мл, выделено мочи - 150 мл. Моча пенится.

Общий анализ крови: лейкоциты

18,6×10⁹/л, эритроциты

4,43×10¹²/л,

гемоглобин - 117 г/л, тромбоциты - 220,0×10⁹/л, эозинофилы - 5%, нейтрофилы - 74%,

лимфоциты - 17%, моноциты - 4%, СОЭ - 37 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи - 1020, белок - 16,6 г/л,

эритроциты - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и

зернистые - 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для

подтверждения диагноза.

4. Укажите необходимость госпитализации в данной ситуации.

5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической

иммунопрофилактики у ребёнка, перенёсшего данное заболевание?

219

Ситуационная задача 209 [K003114]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 6 лет. Жалоб активно не

предъявляет. Ребёнок перенес скарлатину, при контрольном исследовании мочи выявлено:

белок - 1 г/л, эритроциты - 50-80 в поле зрения.

Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности, родился в срок с массой тела

3600 г. Раннее развитие без особенностей. Перенёс несколько раз ангину, ветряную оспу.

Наследственность по заболеваниям органов мочевой системы не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки

бледные, чистые. Пастозность голеней и стоп. Температура тела - 36,8°С. Зев умеренно

гиперемирован, миндалины II степени, рыхлые, без наложений. Границы сердца в

пределах нормы, тоны сердца ритмичные, АД - 125/70 мм рт.ст. Живот обычной формы,

мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не

увеличена. Селезёнка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого

отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания безболезненные, моча жёлтая, не

пенится.

Общий анализ крови: лейкоциты

12,5×10⁹/л, эритроциты

4,43×10¹²/л,

гемоглобин - 117 г/л, тромбоциты - 279,0×10⁹/л, эозинофилы - 5%, нейтрофилы - 65%,

лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 42 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1025, белок - 1,05 г/л, эритроциты

- 60-80 в поле зрения, свежие и измененные, лейкоциты - 3-5 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите необходимость госпитализации. Какие лабораторно-инструментальные

исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Укажите группы медикаментозных препаратов для лечения данного заболевания.

5. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребёнка

на педиатрическом участке после выписки из стационара?

220

Ситуационная задача 210 [K003120]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На патронаже новорождённая девочка, возраст - 7 сутки жизни. Родилась с

оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, с массой тела 3400 г, длиной 52 см. Мать ребёнка

жалоб не предъявляет.

Из анамнеза: матери ребёнка 22 года, здорова, беременность первая, протекала на

фоне анемии и преэклампсии лёгкой степени (отёчная форма) с 34 недель, роды срочные

(39 недель), самостоятельные, без осложнений. Состояние ребёнка с рождения

удовлетворительное. К груди была приложена в родильном зале. Сосательный рефлекс

был активный. На 3 сутки жизни появилась умеренно выраженная желтушность кожного

покрова. На 5 сутки ребёнок был выписан под наблюдение врача-педиатра участкового с

диагнозом «здоровª.

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. При кормлении

активна. Спонтанная двигательная активность достаточная. Рефлексы орального и

спинального автоматизма выражены хорошо. Кожа желтушная, чистая, пупочное кольцо

без воспалительных изменений. Слизистые носа, полости рта розовые, чистые. Склеры

субиктеричны, коньюнктивы чистые. Физиологический мышечный гипертонус. Костно-

суставная система сформирована правильно. ЧД - 48 в минуту, ЧСС - 136 в минуту.

Аускультативно дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на

1 см,

селезёнка не определяется. Мочеиспускания частые, моча светлая прозрачная. Стул

кашицеобразный, почти после каждого кормления, жёлтого цвета.

По данным обследования из выписки из родильного дома.

Общий анализ крови (ОАК): лейкоциты - 9,0×10⁹/л, эритроциты - 5,0×10¹²/л,

гемоглобин - 180 g/L, тромбоциты - 220×10⁹/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные

нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 48%, лимфоциты - 41%, моноциты -

5%, СОЭ - 3 мм/час.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 54 г/л, общий билирубин - 180

ммоль/л за счет непрямого, непрямой билирубин - 145 ммоль/л, АЛТ - 20 ммоль/л, АСТ -

18 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л,

натрий - 140 ммоль/л.

Ребёнок БЦЖ - вакцинирован, отказ от вакцинации против гепатита В со стороны

матери.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каково дальнейшее наблюдение данного ребёнка на амбулаторном этапе?

4. Какие клинические симптомы будут свидетельствовать о данном заболевании и

необходимости дальнейшего обследования и лечения в условиях стационара?

5. Составьте план вакцинопрофилактики для данного ребёнка на первые 3 месяца.

221

Ситуационная задача 211 [K003122]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Первичный патронаж новорождённого.

Девочка 5 дней, родилась от первой беременности, протекавшей на фоне анемии и

повторной угрозы прерывания. У матери с детства аутоиммунный тиреоидит. Роды на 43

неделе гестации. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Родилась с массой тела 4100 г, длиной - 50

см, окружность головы - 34 см, окружность груди - 33 см. С первых суток находилась в

палате «мать и дитяª, вскармливание грудное в свободном режиме. Выписана домой на 4

сутки.

При осмотре врач-педиатр участковый отмечает признаки незрелости, низкий и

грубый голос при плаче, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова 1 степени,

отёчность лица и тыльных поверхностей кистей и стоп. Пупочный остаток не отпал.

Рефлексы вызываются, но снижены. Мышечная гипотония. Форма головы правильная,

большой родничок - 3×3 см, не напряжён. Носовое дыхание свободное. При аускультации

дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД - 52 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный, ЧСС - 110 в минуту. Мать отмечает, что ребёнок неохотно и вяло сосёт

грудь. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рёберной дуги.

Селезёнка не пальпируется. Половые органы сформированы правильно. Стул был дважды,

не обильный, жёлтого цвета, слизи не отмечали. Мочится редко, моча светлая, без запаха.

Из выписки из родильного дома выяснено, что неонатальный скрининг у ребёнка

не проведён. Рекомендовано провести в условиях амбулаторного наблюдения.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте и составьте план обследования пациента

4. При обследовании ребёнка уровень ТТГ составил 98,0 мЕД/л. Обоснуйте терапию

конкретного ребёнка.

5. Какова дальнейшая тактика врача-педиатра участкового?

222

Ситуационная задача 212 [K003123]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик

7 лет доставлен в приёмное отделение с жалобами на кашель,

затруднённое дыхание, слышимое на расстоянии.

Анамнез: респираторными инфекциями болеет

3-4 раза в год. В течение

предыдущих 3-4 дней у ребёнка отмечается кашель, усиливающийся после игры с

котёнком, которого взяли в дом две недели назад. Мать самостоятельно давала ребёнку

Лазолван, эффекта не отмечено. Состояние резко ухудшилось сегодня ночью, появилось

затруднённое дыхание, возбуждение. Родители вызвали бригаду скорой медицинской

помощи.

Наследственность: поллиноз у матери.

При осмотре в приёмном отделении: состояние тяжёлое. Физическое развитие

соответствует возрасту. Температура тела - 36,5°С. Ребёнок беспокойный. Сидит с опорой

руками на край кушетки. Кожа бледная. SaO2 - 91%. Кашель сухой, частый. Дыхание

шумное, свистящее, ЧДД - 42 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная

мускулатура, отмечается западение межрёберных промежутков, над- и подключичных

впадин. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере. При аускультации лёгких на

фоне резко удлиненного выдоха определяются рассеянные сухие хрипы с обеих сторон.

Коробочный звук при перкуссии лёгких. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

ЧСС - 132 в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень у края рёберной дуги.

Селезёнка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: лейкоциты - 8,1×10⁹/л, эозинофилия - 6%, гемоглобин - 125

г/л, эритроциты - 4,3×10¹²/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите и обоснуйте тактику неотложных мероприятий.

5. Проведите оценку эффективности неотложной терапии и определите показания к

госпитализации данного пациента.

223

Ситуационная задача 213 [K003126]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с мальчиком 10 лет на приёме у врача-педиатра участкового с жалобами на

вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи у ребёнка. Ребёнок от первой

беременности, протекавшей с гипертензией и отёчным синдромом в третьем триместре.

Роды в срок. Масса при рождении

3000 г, длина

49 см. На естественном

вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Из инфекций перенёс ветряную оспу,

дважды лакунарную ангину, 1-2 раза в год болеет ОРВИ.

2 недели назад перенес ангину с повышением температуры до 39°С, лечился

Амоксициллином. Настоящее заболевание началось с резкого ухудшения самочувствия,

потери аппетита, слабости, повышенной утомляемости, появилась моча цвета «мясных

помоевª.

При осмотре: кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пастозность век и

голеней. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на

верхушке. АД - 130/95 мм рт.ст., ЧСС - 100 ударов в 1 минуту. Живот мягкий. Печень у

края рёберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

За сутки выделил 300 мл мочи. Количество выпитой жидкости не измерялось.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,2×10⁹/л, палочкоядерные

нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 71%, лимфоциты - 18 %, моноциты - 3

%, тромбоциты - 530,0×10⁹/л, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 0,15 г/л, эритроциты - покрывают все поля зрения,

лейкоциты - 1-2 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 1-2 в поле зрения, зернистые - 4-8

в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Охарактеризуйте принципы диетотерапии при данном заболевании. Как

рассчитать объём жидкости?

5. Назовите показания для госпитализации.

224

Ситуационная задача 214 [K003127]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме мать с девочкой 8 лет с жалобами на повышенную утомляемость, на

постоянные боли в животе, не локализованные, не связанные с приёмом пищи,

повышение температуры до 38,9°С у ребенка.

Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины,

роды на 39 неделе. Масса ребёнка при рождении - 3300 г, длина - 51 см. Роды без

стимуляции, безводный промежуток

3 часа. При рождении отмечалась асфиксия,

проводились реанимационные мероприятия. Выписана на

7 сутки. Период

новорождённости без особенностей. До 1 года ничем не болела. Далее развивалась

хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ. За 3 дня до обращения к врачу-педиатру участковому

отмечался подъём температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена

врачом-хирургом, хирургическая патологии не обнаружена.

При осмотре: состояние тяжёлое, высоко лихорадит, кожные покровы чистые,

слизистые сухие, лихорадочный румянец. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД

- 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС - 118 ударов в минуту. Живот

мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень +1 см из-под рёберного края.

Симптом поколачивания по пояснице отчётливо положительный справа. Мочеиспускания

редкие, безболезненные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 5,6×10¹²/л, лейкоциты -

18,5×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%,

лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - следы, относительная плотность - 1002, эпителий

почечный - 3-4 в поле зрения, лейкоциты - 38-45 в поле зрения, эритроциты - нет.

Бактерии +++

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите приоритетный выбор антимикробного препарата, пути введения,

длительность курса. Обоснуйте необходимость коррекции антимикробной терапии.

5. В процессе обследования выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени.

Какова ваша дальнейшая лечебно-профилактическая тактика?

225

Ситуационная задача 215 [K003130]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 3 лет заболела остро два дня назад: повысилась температура до 39°С,

появились насморк, кашель, ухудшение аппетита. Лечили девочку симптоматически. С

сегодняшнего дня появились одышка, шумное дыхание. В городе эпидемия гриппа.

Родители здоровы.

Анамнез не отягощён, одышка у ребёнка возникла впервые в жизни.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура

38,9°С.

Капризничает, негативно реагирует на осмотр. В зеве гиперемия, умеренная инъекция

склер, носовое дыхание свободное, необильное слизистое отделяемое. Кашель редкий,

сухой. В лёгких дыхание жёсткое, выдох несколько удлинён, по всем полям - сухие

свистящие хрипы на выдохе и единичные влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД - 36 в

минуту. Живот мягкий. Печень и селезёнка не увеличены. Стул оформленный.

Общий анализ крови: лейкоциты

9,2×10⁹/л, лейкоформула не изменена,

гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 3,4×10¹²/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите и обоснуйте тактику терапии.

3. При присоединении бактериальной флоры какое обследование необходимо

выполнить в первую очередь? Укажите предполагаемые результаты обследования.

4. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции какой препарат

следует выбрать в первую очередь? Укажите дозы, предпочтительный путь введения,

критерии эффективности антибактериальной терапии.

5. Назовите метод специфической профилактики респираторных инфекций у детей с

первого года жизни, перечислите препараты.

226

Ситуационная задача 216 [K003131]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мальчик 25 дней осмотрен врачом-педиатром участковым. Жалобы на усиление

желтухи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, судороги во время

осмотра.

Анамнез: матери

20 лет. Студентка ветеринарного факультета. Беременность

первая протекала с угрозой прерывания, многоводием. В сроке 30 недель гестации мать

перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры

тела, увеличением лимфоузлов. Выявлены IgM «+ª и IgG «+ª к токсоплазме. Срочные

первые роды в 38 недель. Предлежание головное. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Вес

при рождении - 2900 г, рост - 51 см, окружность головы - 35 см, окружность груди - 34

см. К груди приложен в течение первого часа после рождения. Совместное пребывание

матери и ребёнка в родильном доме. У ребёнка желтуха со вторых суток жизни.

Вакцинация п/гепатита и БЦЖ. В роддоме проведено обследование.

Общий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроциты - 3,1×10¹²/л, лейкоциты -

18×10⁹/л, эозинофилы

3%, палочкоядерные нейтрофилы

4%, сегментоядерные

нейтрофилы - 68%, лейкоциты - 17%, моноциты - 8%, тромбоциты - 112×10⁹/л, общий

билирубин - 156 мкмоль/л, прямой - 63 мкмоль/л. СРБ - 60 мг/л, АЛТ - 230 МЕ/л, АСТ -

180 МЕ/л.

Нейросонография: повышение эхогенности перенхимы, увеличение размеров

боковых желудочков (S - 14 мм, D - 16 мм), множественные гиперэхогенные тени в

подкорковой зоне.

При осмотре состояние тяжёлое. Температура тела - 37,6°С. Ребёнок беспокойный.

Негативная реакция на осмотр. Тактильная гиперестезия. Тремор рук и подбородка. Вес -

3200 г. Голова гидроцефальной формы, окружность - 39 см, большой родничок - 4×4 см,

напряжён. Выражена венозная сеть на коже головы. Голова запрокинута назад. Симптом

Грефе. Кожные покровы желтушные с серым оттенком. Дыхание над всеми полями

лёгких пуэрильное, хрипов нет. ЧДД - 45 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный, ЧСС - 138 ударов в минуту, АД - 76/43 мм рт.ст. Живот слегка поддут,

мягкий при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рёберной дуги, селезёнка +1

см. Стул жёлтый, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику антибактериальной терапии.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

227

Ситуационная задача 217 [K003138]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 3 лет с жалобами на

малопродуктивный приступообразный кашель, подъём температуры до 38,5ºС, отказ от

еды, шумное затруднённое дыхание у ребёнка.

Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок болен 3 дня, когда появились

температура, насморк, подкашливание. На 3 день болезни присоединилось затруднённое

дыхание.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок родился доношенным, с весом 3500 г, к

груди приложен в родовом зале. Вскармливание грудное до 6 месяцев, затем переведён на

искусственное (у матери не стало молока). Развитие по возрасту. Привит в соответствии с

календарем прививок. Болеет

2-3 раза в год, не тяжело. Антибиотики не получал.

Аллергоанамнез не отягощён. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у бабушки по

линии матери - экзема. Мать не переносит Пенициллин.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Ребёнок возбуждён, на осмотр

реагирует негативно. Кожные покровы бледные, параорбитальный и периоральный

цианоз. Подкожно-жировой слой выражен, паратрофик. Слизистые сухие. В зеве

умеренная гиперемия. Из носа слизистое отделяемое. Пальпируются заднешейные

лимфоузлы 1-2 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. Грудная

клетка цилиндрической формы. Дыхание слышно на расстоянии, с затруднённым

выдохом и втяжением межрёберных промежутков. Частота дыхания до 45 в минуту.

Перкуторно по всем полям определяется коробочный звук. При аускультации сухие

свистящие и влажные хрипы различного калибра. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС -

120 в минуту. Живот несколько вздут, пальпации доступен, безболезненный. Печень и

селезёнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты - 19 тысяч; палочкоядерные

нейтрофилы - 8%; сегментоядерные нейтрофилы - 47%; лимфоциты - 42%; моноциты -

3%. СОЭ - 23 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы необходимо назначить ребёнку в качестве основной

терапии для купирования бронхообструктивного синдрома? Обоснуйте свой выбор.

5. На фоне проводимой терапии состояние ребёнка улучшилось: купировалась

одышка, появился продуктивный кашель, нормализовалась температура тела. Какова

Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

228

Ситуационная задача 218 [K003139]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У ребёнка 7 лет жалобы на продуктивный кашель, подъём температуры до 38,5ºС.

Из анамнеза заболевания известно, что ребёнок болен 2 дня, когда появились

насморк, першение в горле, кашель с мокротой жёлтого цвета, больше в утренние часы.

Затем появилась температура. Обратились к врачу-педиатру участковому, был назначен

Амоксциллин/Клавуланат через рот, Ацетилцистеин. Температура сохраняется в течение 3

дней.

Из анамнеза жизни известно, что ребёнок родился доношенным, с весом 3200 г, к

груди приложен в родовом зале. Вскармливание грудное до 1,5 лет. Развитие по возрасту.

Привит в соответствии с календарём прививок.

Болеет часто до 8-10 раз в год, часто получает антибиотики. Стоит на учёте у

пульмонолога в течение года с диагнозом «хронический бронхитª. Последнее обострение

было

3 месяца назад. Лечился Ампициллином/Сульбактамом парентерально.

Аллергоанамнез не отягощён. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у бабушки по

линии матери - хронический бронхит.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные,

параорбитальный и периоральный цианоз. Подкожно-жировой слой не выражен.

Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Из носа слизистое отделяемое.

Пальпируются заднешейные лимфоузлы

1 размера, безболезненные, не спаянные с

тканью, эластичные. Одышка смешанного характера до

42 в минуту, с участием

вспомогательной мускулатуры. Перкуторно по всем полям определяется лёгочный звук.

При аускультации

- обильные средне-пузырчатые влажные хрипы слева в нижних

отделах. Тоны сердца ритмичные, звонкие. ЧСС

95 в минуту. Живот доступен

пальпации, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не

нарушены.

При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты - 16 тысяч; палочкоядерные

нейтрофилы - 8%; сегментоядерные нейтрофилы - 47%; лимфоциты - 42%; моноциты -

3%, СОЭ - 26 мм/ч.

На рентгенографии органов дыхания слева в нижней доле - усиление и деформация

лёгочного рисунка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой антибактериальный препарат необходимо назначить ребёнку? Обоснуйте

свой выбор.

5. На фоне проводимой терапии состояние ребёнка улучшилось на третий день:

купировалась одышка, нормализовалась температура тела. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

229

Ситуационная задача 219 [K003140]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой 12 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на

повышение температуры тела до

37,8℃ в вечернее время, боли в коленных и

голеностопных суставах «летучегоª характера, слабость и утомляемость, сердцебиение и

одышку при подъёме по лестнице на 2 этаж у ребёнка.

Анамнез: девочка больна в течение последних трёх дней, когда появились

вышеперечисленные жалобы. Три недели назад жаловалась на боли в горле при глотании,

температуру не измеряла, за медицинской помощью не обращалась, лечилась

самостоятельно с применением препаратов местного действия.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Физическое развитие

соответствует возрасту. Температура тела - 37,7ºС. Кожа бледная. Слизистые зева и

ротовой полости розовые, чистые. Периферические суставы визуально не изменены,

активные и пассивные движения в них безболезненны, не ограничены. В лёгких дыхание

везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 ударов в минуту. Верхушечный толчок сердца

определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края

грудины, верхняя - III ребро, левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной

линии. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, дующий систолический шум на

верхушке, ритм правильный, ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. Печень на 1

см выступает из-под рёберного края. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не

нарушено.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз. Определите показания к

госпитализации данного пациента.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента в условиях

соматического отделения детского стационара.

3. Уточните и обоснуйте поставленный Вами диагноз с учётом полученных данных

проведенного дополнительного обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,7×10¹²/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты -

12×10⁹/л (палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 72%,

моноциты - 10%, лимфоциты - 14%), тромбоциты - 210×10⁹/л, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, удельная плотность - 1018, белок и сахар -

отрицательные, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - не обнаружены.

Биохимия крови: СРБ - 1,5 мг/дл (референс - 0-0,5), протеинограмма: общий белок -

68 г/л, альбумины - 53%, глобулины α1 - 8%, α2 - 13%, β - 10%, γ - 16%, КФК-МВ - 28

МЕ/л (0-30), АЛТ - 21 Ед/л (0-33), АСТ - 12 Ед/л (0-32), мочевина - 5,8 ммоль/л,

креатинин - 72 мкмоль/л. Титр АСЛО - 542,0 IU/ml (0-150).

230

Высев из зева β-гемолитического стрептококка группы А >10³ КОЭ/мл.

Электрокардиография: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с

ЧСС - 74 в минуту, атриовентрикулярная блокада I степени (интервал PQ - 0,22 сек),

усиление биоэлектрической активности миокарда левого желудочка.

Эхокардиография: митральный клапан: створки утолщены с краевым фиброзом,

регургитация

++; аортальный клапан: створки тонкие, регургитация

трикуспидальный клапан: створки тонкие, регургитация +; лёгочный клапан: створки

тонкие, регургитация 0. Левое предсердие: не расширено. Фракция выброса: 58%.

Наличие перикардиального выпота: нет .

4. Определите и обоснуйте мероприятия и тактику немедикаментозного и

медикаментозного лечения.

5. Определите и обоснуйте тактику вторичной профилактики данного заболевания у

пациента после выписки из стационара.

231

Ситуационная задача 220 [K003141]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У ребёнка 10 лет сыпь в виде отёчных красных зудящих образований по туловищу

и на нижних конечностях.

Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил

выраженный зуд кожи. Родители ребёнка связывают появление сыпи с употреблением в

питании морепродуктов.

Из анамнеза жизни известно, что у ребёнка на первом году жизни были проявления

атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет

часто. Антибиотики получает 2-3 раза в год. Одышки не было. Тубконтакты отрицает.

Наследственность: у бабушки по линии матери - бронхиальная астма. Мать не переносит

Пенициллин.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На

коже туловища и нижних конечностях - сыпь по типу эритематозных волдырей красного

цвета размером от 5 до 10 сантиметров в диаметре, чётко ограниченные и возвышающиеся

над поверхностью кожи, умеренного количества. Подкожно-жировой слой выражен слабо.

Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются заднешейные лимфоузлы 1

размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. Голос не осип. Одышки нет.

ЧД - 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется лёгочный звук. При

аускультации лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 87 в минуту.

Живот несколько вздут, пальпации доступен, безболезненный. Печень и селезёнка не

увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы необходимо назначить ребёнку в качестве основной

терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребёнка улучшилось: новых

подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте.

232

Ситуационная задача 221 [K003142]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У ребёнка 12 лет жалобы на отёчность в области век, кистей рук и стоп, сыпь в

виде отёчных, красных, зудящих образований по туловищу и на конечностях.

Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил

выраженный зуд кожи, затем появились отёки. Родители ребёнка связывают появление

отёков и сыпи с употреблением в питании цитрусовых.

Из анамнеза жизни известно, что у ребёнка на первом году жизни были проявления

крапивницы неоднократно на шоколад, на лекарственные препараты

- Нурофен,

Ацетилцистеин. Респираторными инфекциями болеет часто. Часто получает антибиотики.

Тубконтакты отрицает. Наследственность: у матери - аллергический ринит, экзема на

стиральный порошок.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные.

Отмечается отёчность век, отёки кистей и стоп. На коже туловища, верхних и нижних

конечностях - сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от 5 до 10

сантиметров в диаметре, имеющие тенденцию к слиянию, чётко ограниченные и

возвышающиеся над поверхностью кожи. Подкожно-жировой слой выражен слабо.

Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Носовое дыхание отсутствует. Голос не

осип. Одышки нет. ЧД - 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется лёгочный

звук. При аускультации лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 90 в

минуту. Живот несколько вздут, пальпации доступен, безболезненный. Печень и

селезёнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы необходимо назначить ребёнку в качестве основной

терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребёнка улучшилось:

отёков не стало, новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте.

233

Ситуационная задача 222 [K003144]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приёме мать с девочкой

13 лет с жалобами на слабость, недомогание,

повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет, высыпания на лице и нижних

конечностях, носовое кровотечение, отёчность коленных и голеностопных суставов,

головные боли, головокружение у ребёнка.

Из анамнеза заболевания известно, что около 2 месяцев назад (после перенесённого

тяжёлого гриппа) появилась и стала нарастать слабость, недомогание и повышенная

утомляемость, затем присоединился субфебрилитет, который длится уже месяц. При

обследовании: антинуклеарный фактор

- положительный, ревматоидный фактор

положительный. Неделю назад появилась отёчность и боль при движениях в коленных и

голеностопных суставах. Три дня назад присоединились геморрагические высыпания на

нижних конечностях и на лице; вчера - обильное длительное кровотечение из обеих

половинок носа, которое рецидивировало в течение суток.

Из анамнеза жизни: от пятой беременности, первых родов

(предыдущие

закончились самопроизвольными выкидышами на ранних сроках). Беременность

протекала на фоне гестоза I и II половин, угрозы прерывания в 24 недели. Роды в срок,

самостоятельные, к груди приложена на первые сутки, естественное вскармливание до 4

месяцев, затем коровье молоко и прикормы. Из перенесённых заболеваний: ОРВИ 3-4 раза

в год, ветряная оспа, корь, с 8 лет хронический пиелонефрит с ежегодными обострениями,

по поводу которых получала уросептики. Аллергический анамнез не отягощён.

Наследственность отягощена, по линии матери в семье: ишемическая болезнь сердца,

инсульт, артериальная гипертензия, со стороны отца

- цирроз печени, хронический

пиелонефрит.

При осмотре: температура - 37,5°С, АД - 145-150/95 мм рт.ст., кожные покровы и

видимые слизистые бледные, на стопах и голенях большое количество петехий и

единичные полихромные экхимозы; на щеках и спинке носа гиперемированные пятна

округлой формы (в виде бабочки), которые при физической и эмоциональной нагрузке

становятся более заметными и пульсируют. В носовых ходах геморрагические корочки.

Коленные и голеностопные суставы увеличены в объёме, отёчные с экссудативным

компонентом, кожа над ними нормальной окраски, горячая; затруднение активных и

пассивных движений. Горизонтальный нистагм. Со стороны лёгких и сердца патологии не

выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень +4 см, селезёнка +1 см,

оба органа мягкие, эластичные, безболезненные. Стул, диурез б/о. Дизурических

расстройств нет.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, цвет - светло-жёлтый, удельный вес - 1004,

сахар - отрицательный, белок - 0,645 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 30-

40 в поле зрения.

Клинический анализ крови: эритроциты

3,8×10¹²/л, гемоглобин

84 г/л,

ретикулоциты - 10%, тромбоциты - 48,5×10⁹/л, лейкоциты - 3,6×10⁹/л, эозинофилы - 1%,

палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты -

22%, моноциты - 3%, СОЭ - 38 мм/ч.

234

Ситуационная задача 223 [K003146]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Девочка 1 года 9 месяцев поступила с жалобами на одышку, лихорадку, плохой

аппетит, вялость.

Из анамнеза известно, что ребёнок домашний, из хороших социальных условий.

Больна в течение недели, начало заболевания острое, с кашля, насморка, гиперемии зева,

повышения температуры до 38,5°С. Получала дома Парацетамол, на фоне которого

температура снизилась до субфебрильных цифр. Вчера состояние больной вновь

ухудшилось - усилился кашель, отказалась от еды, температура поднялась до 39,4°С,

появилась одышка.

Объективно: состояние девочки тяжёлое, отказывается от еды, пьёт неохотно,

температура тела - 39,3°С, негативная, вялая, одышка смешанная до 60 в минуту, с

участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы розовые, руки

и ноги горячие, влажные, цианоз носогубного треугольника. Крылья носа напряжены. При

перкуссии в лёгких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного

звука. Аускультативно в данной области

- ослабленное дыхание. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, ЧСС - 158 в минуту. Печень выступает из-под края рёберной

дуги на 1 см.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×10¹²/л, гемоглобин - 132 г/л,

ретикулоциты - 10%, тромбоциты - 488×10⁹/л, лейкоциты - 17,5×10⁹/л, эозинофилы - 1%,

палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты -

21%, моноциты - 4%, СОЭ - 28 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте стартовый антибиотик и обоснуйте свой выбор

5. Укажите критерии неэффективности антибактериальной терапии

236

Ситуационная задача 224 [K003148]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой

13 лет обратилась с жалобами на

«голодныеª боли в

эпигастральной области, изжогу, отрыжку кислым, головные боли у ребёнка.

Из анамнеза известно, что данные симптомы появились 3 месяца назад. После

приёма пищи боли стихают. Находилась на стационарном лечении, ушла под расписку.

По данным выписки из стационара:

биохимический анализ крови: билирубин общий - 16,5 мкмоль/л, прямой - 7,6

мкмоль/л; амилаза - 80 Ед/л (норма - до 120 Ед/л), АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 21 Ед/л, ЩФ -

98 Ед/л (норма - до 140 Ед/л).

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается

полностью. В просвете желудка слизь, слизистая во всех отделах отёчная,

гиперемированная. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки

- отёчная, на

передней её стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком

размером

0,9×0,7 см, дно покрыто фибрином. Уреазный тест на НР-инфекцию:

положительный (+++). Выполнена биопсия.

Внутрижелудочная рН-метрия: базальная гиперацидность.

Имеется отягощённая наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки (у отца), у бабушки по линии матери - хронический гастрит.

Объективно: рост - 158,5 см, масса - 46 кг, АД - 90/55, частота пульса - 65-67 в

минуту, кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз; язык обложен белым

налётом; живот при поверхностной пальпации мягкий, без мышечного напряжения,

положительный симптом Менделя, при глубокой пальпации отмечается значительная

болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зоне. По другим внутренним

органам без патологии. Стул ежедневный,

1 раз в день, тёмно-коричневый, без

патологических примесей.

Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 4,3×10¹²/л, лейкоциты -

6,9×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы

4%, сегментоядерные нейтрофилы

53%,

эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-жёлтый, прозрачность - полная; рН - 6,2;

удельный вес - 1019; белок - отрицательный, сахар - отрицательный, эпителиальные

клетки - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции

(хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС).

5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные

направления в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и

какие группы препаратов следует назначить в настоящее время.

237

Ситуационная задача 225 [K003152]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мать с девочкой 3 лет обратилась с жалобами на боли в животе, повышение

температуры до 39°С, вялость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что девочка от третьей беременности. Две предыдущие

беременности закончились выкидышами на ранних сроках. Данная беременность

протекала на фоне гестоза, угрозы прерывания в первом триместре беременности. Матери

29 лет, работает лаборантом в баклаборатории, страдает хроническим пиелонефритом,

отец - здоров, оба родителя курят. Бабушка по линии матери оперирована по поводу

нефроптоза. Девочка в возрасте

1 года

2 месяцев перенесла кишечную инфекцию

(получала Амоксициллин), после чего склонна к запорам.

Анамнез заболевания: при профилактическом обследовании в возрасте 1 года по

данным УЗИ отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек. В

последующем по этому поводу не обследовалась. В течение последнего года отмечались

эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений. После охлаждения в течение 5 дней

держится температура 38,5°С-39°С, боли в животе, недомогание, снижение аппетита.

Объективно: физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита

массы. Стигмы дисэмбриогенеза: оттопыренные и асимметричные ушные раковины,

приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия. Отёков нет.

АД - 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, точки проекции мочеточников болезненны. Стул 1

раз в день оформленный. Мочится 6-8 раз в сутки. Моча светло-жёлтая, мутная.

В общем анализе крови: RBC - 4,15×10¹²/л, HYB - 122 г/л, WBC - 12,5×10⁹/л,

эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы -

65%, LYM - 25%, МON - 4%, СОЭ - 24 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - жёлтая, прозрачность - мутная, рН - 6,0, удельный вес

- 1010, белок - 0,33 г/л, лейкоциты - большое количество, эритроциты неизмененные - 1-

2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Оцените анамнестические данные, выделите факторы риска и обоснуйте их.

2. Предположите наиболее вероятный диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите

наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

5. Какой антибиотик Вы рекомендовали бы пациенту в качестве стартовой

эмпирической терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой результат ожидаете получить

при эффективности выбранной Вами антибактериальной терапии?

238

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Педиатрия» (2018 год) - часть 2