Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 44

 

  Главная      Учебники - Разные     Общая психопатология (Карл Ясперс)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  42  43  44  45   ..

 

 

Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 44

 

 


Анализируя множество разнообразных способов употребления слова «болезнь» в поисках «общего знаменателя», мы не найдем устойчивых признаков сходства между различными событиями, относимыми к сфере болезненного. Все случаи употребления понятия «болезнь» роднит оценочный момент: болезнь — это всегда (хотя и, возможно, в разных смыслах) нечто вредное, нежеланное и неполноценное.


Если мы хотим освободиться от оценочных понятий и суждений, мы должны попытаться определить болезнь эмпирически. Для этой цели подходит среднестатистическое понимание болезни. При таком подходе «здоровое» — это то, что проявляется в большинстве случаев, то есть среднее; соответственно, больное — это то, что встречается редко и отклоняется от среднего на величину, превосходящую некоторый минимум. Впрочем, ниже будет показано, что и это не приближает нас к решению проблемы.


(в) Понятие болезни в соматической медицине


Что касается соматических заболеваний, то ситуация кажется относительно простой. Цель соматической медицины — сохранить жизнь, продлить жизнь, сохранить способность к воспроизведению, физическую дееспособность, силу, минимизировать утомляемость и болезненные ощущения, сделать так, чтобы на собственное тело — если не считать приятных ощущений, обусловленных осознанием своего физического бытия в мире, — можно было обращать как можно меньше внимания. Желанность всего этого настолько универсальна и самоочевидна, что смысл понятия

«болезнь» в соматической медицине обретает достаточно высокую степень постоянства. Задача медицинской науки состоит не в том, чтобы разработать ценностные понятия и на этом основании прийти к понятию «болезни вообще», равно как и не в том, чтобы выявить единое средство против всех случаев того или иного заболевания. Если даже будет выработано универсальное понимание термина

«болезнь», врач от этого не станет умнее. Функция врача все равно будет заключаться в том, чтобы установить, с каким именно состоянием или событием ему приходится иметь дело, от чего оно зависит, в каком направлении развивается и как можно на него воздействовать. Вместо обобщенного понятия болезни — которое есть всего лишь оценочное понятие — врач выдвигает множество понятий, относящихся к разным событиям и формам бытия (таковы, к примеру, понятия травмы, инфекции, опухоли, повышенной или пониженной эндокринной секреции и т. п.). Но, поскольку в основе самой проблемы лежит оценочное суждение общего характера, терапевтические усилия врача так или иначе сохраняют с ним связь. Соответственно, врач прилагает термин «болезнь» ко всем понятиям, которые были созданы в рамках самой медицины и, по существу, не имеют отношения к оценочным суждениям.


Преобразуя «болезнь» из ценностного понятия в совокупность конкретных понятий, относящихся к различным эмпирическим событиям, мы стремимся по возможности освободить его от каких бы то ни было оценочных моментов. На эмпирическом уровне любые понятия, относящиеся к конкретным событиям и к бытию в целом, носят усредненный, среднестатистический характер. Когда мы отождествляем «среднее» (то есть не выходящее за определенные условные границы) со «здоровым», а

«отклоняющееся» — с «больным», мы просто наблюдаем бытие. Мы рассматриваем жизнь либо как состояние, либо как поток (то есть как совокупность жизненных процессов); соответственно, мы различаем отклонения от среднестатистических состояний (анатомические аномалии типа новообразований, депигментации радужной оболочки и др. и физиологические аномалии типа пентозурии и т. п.) и отклонения от тех среднестатистических величин, которые характеризуют жизнь как процесс (к числу таких отклонений относится процесс развития болезни в собственном смысле).

Освободившись в своих суждениях от оценочного элемента, мы приходим к различению мнения, которое высказывает о своей болезни сам пациент (понятно, что оно носит чисто оценочный характер), и обобщающего вывода врача как суммы суждений об эмпирически наличном — суждений, основанных на представлении о том, что есть среднее. По-видимому, мы были бы ближе к реальной

практике, если бы вернулись к ценностному суждению, но теперь уже как к чему-то такому, что имеет заведомо второстепенное значение. Этот подход иллюстрируется следующей схемой (по Альбрехту [Albrecht]):


Может показаться, что в этой схеме конфликт между понятиями нашел удовлетворительное разрешение. Тем не менее остается ряд сложных теоретических моментов:


  1. У большинства людей обнаруживаются явления, подобные кариесу зубов — отражающие некую усредненную ситуацию и, тем не менее, оцениваемые как проявления «нездоровья».


  2. Существуют такие отклонения от среднестатистических показателей, как исключительно высокая длительность жизни, огромная физическая сила и сопротивляемость; никто и никогда не считает их

    «болезнями». В связи с ними следовало бы ввести наряду с категориями «болезненного» и

    «нейтрального» также и третью категорию — «сверхздорового».


  3. Фактически мы почти никогда не можем установить, что есть «среднее» в применении к соматической сфере человека. Установленные среднестатистические показатели в своем подавляющем большинстве касаются простых анатомических измерений. Сущность понятия «среднестатистический показатель» удается прояснить крайне редко.


Размышляя над всем сказанным и следуя ходу мыслей врача-исследователя, мы понимаем, что под

«отклонением» такой врач подразумевает отступление не от среднестатистического показателя, а скорее от какого-то идеального понятия. Врач может не иметь предварительно выработанного ясного представления о «норме», но называя «болезнью», к примеру, зубной кариес, он руководствуется некоей идеей нормы. Такая идея не имеет ничего общего с понятием «среднего»; она вновь возвращает нас к категориям оценочного мышления. Наше знание о человеческом теле, однако, не предполагает никаких оценочных стандартов. «Норма» для нас — это лишь идея, и чем больше мы узнаем подробностей о взаимоотношениях органов, о различных структурах и функциях, тем в большей мере мы овладеваем этой идеей. Овладеть ею в полной мере — значит познать жизнь до конца. Изначально

«здоровье» — это достаточно примитивное понятие, связанное с «последними» ценностями наподобие жизни, осуществления способностей и т. п. Чем больше мы узнаем о целесообразных взаимосвязях внутри живого тела — то есть, по существу, чем лучше мы знаем биологию человека, — тем дальше мы оказываемся от примитивной телеологии и, соответственно, тем ближе подходим к телеологии более развитой, которая позволяет нам до определенной степени уяснить понятие «здоровья» как биологической нормы, хотя и не раскрывает его до конца.


Общепринятые оценочные понятия здоровья и болезни, из которых исходит эмпирическая медицина, вступают в почти естественный конфликт с задачей выработки эмпирических медицинских понятий о конкретных биологических событиях и формах жизненных проявлений. Этот конфликт обусловлен главным образом тем фундаментально важным обстоятельством, что человек чувствует себя больным, знает или хочет знать, чем он болен, принимает определенную установку по отношению к своей болезни. Конечно, наличие болезненных ощущений, как правило, согласуется с определенными объективными соматическими данными. Но то, что человек затем принимает установку относительно своей болезни — то есть переходит от восприятия легкого недомогания к суждению типа «я болен», которое отражает либо представление о локальном нарушении внутри здорового, в общем, организма, либо осознание того, что болен весь организм в целом, — имеет большое значение для истории жизни пациента, но не играет особой роли с точки зрения соматического заболевания как такового. Конфликт появляется только в пограничных случаях. К таковым относятся, во-первых, случаи, когда при наличии объективных соматических данных человек не сознает себя больным или степень осознания им собственной болезни недостаточна (как, например, на ранних стадиях рака желудка, при глиоме сетчатки): поскольку ощущения больного, его общее состояние, характер его восприятий не предоставляют ему достаточной основы для выработки соответствующей установки, он начинает что-то

понимать только благодаря сведениям, полученным от врача. Во-вторых, к пограничным относятся те случаи, когда человек чувствует себя серьезно больным, но это не подтверждается какими бы то ни было объективными данными: такой человек обращается к специалисту по внутренним болезням, но последний, ничего не обнаружив, объявляет его «нервным» и отсылает к невропатологу или психиатру. Итак, пограничными мы называем случаи, когда специалист по соматическим болезням выявляет несовпадение между, с одной стороны, характером и степенью выраженности объективных показателей и, с другой стороны, характером и степенью выраженности субъективного ощущения. В связи с такими случаями возникает задача определения меры субъективного ощущения, основанного на суждении, которое высказывается врачом. Для соматической медицины подобную задачу следует признать в принципе разрешимой.


Что касается душевных болезней, то здесь ситуация выглядит совершенно иначе и представляется в высшей степени проблематичной. В одних случаях объективные соматические данные о болезни вообще отсутствуют; в других — неадекватность установки является составной частью самой болезни. Есть и такие случаи, когда особые симптомы появляются как результат решения во что бы то ни стало заболеть.


(г) Понятие «болезнь» в психиатрии


Итак, соматическая медицина в целом мало озабочена выяснением того, что такое «болезнь». Вопрос о смысле этого понятия поднимается главным образом теми, кто испытывает особую склонность к теоретизированию. Что касается психиатрии, то для нее вопрос о смысле понятия «болезнь» имеет огромное теоретическое и практическое значение.


  1. Роль оценочных и среднестатистических понятий. Оценочные понятия в психиатрии беспрерывно множатся и в конечном счете вбирают в себя широчайший спектр ценностных суждений. Последние, таким образом, утрачивают свою исходную однозначность. «Психически больной» как обобщающее понятие — это нечто, еще более фиктивное, чем «физически больной». Мы могли бы отбросить все оценочные суждения и мыслить психическую жизнь исключительно с точки зрения усредненной нормы. Такие попытки действительно предпринимались на практике. Но среднестатистические значения известны только для самых простых реалий сферы психического — например, для школьной успеваемости. Фактически, когда мы судим о каком-то событии или явлении психической жизни как о

    «нездоровом», мы редко исходим из представления о среднестатистическом. Если мы хотим сформулировать представление о норме, выходящее за рамки чисто биологических представлений о сохранении жизни и вида, об отсутствии боли и т. п., мы должны ввести в сферу нашего рассмотрения такие параметры, как пригодность к социальной жизни (способность к адаптации, сотрудничеству, подчинению), способность испытывать радость и удовлетворение, целостность личности, гармоничное сочетание и постоянство характерологических признаков, тенденций и влечений, зрелое развитие всех врожденных предрасположенностей и т. п.


    Многообразие представлений о норме в психиатрии означает, что границы понятия «психически больной» бесконечно менее определенны, чем границы любых понятий, связанных с соматическими заболеваниями. Понятие болезни в психиатрии стало применяться значительно позднее, чем в соматической медицине. Считалось, что в психических расстройствах виновны не столько естественные процессы — природа и причинные связи которых могут быть предметом эмпирического

    исследования, — сколько демоны или грех, подлежащий искуплению. В давние времена больными считались только идиоты или буйные. Позднее к ним добавились меланхолики. Еще позднее, в прошлом веке, круг лиц, которых считали больными, значительно расширился за счет социально нежизнеспособных. Резкий рост числа пациентов, содержащихся в лечебницах, вызван тем, что такие люди уже не могут жить в сложных условиях современной цивилизации. В прежние времена эти люди могли жить в сельской местности и работать наравне с другими, но при этом не быть привязанными к социальным механизмам. Соответственно, граница, разделяющая болезнь и здоровье, определялась с психологически поверхностной точки зрения, а при наличии антисоциальных тенденций вердикт выносился в соответствии с представлениями полицейских властей. Граница между болезнью и здоровьем по-разному проводится для бедных и богатых, в психиатрической клинике, санатории или приемной психотерапевта.

    Итак, понятие «болезнь» объединило в себе самые разнородные реалии психической жизни.

    «Болезнь» — это отрицательное оценочное суждение общего характера, объединяющее в себе всякого рода частные негативные суждения. Следовательно, просто утверждать о человеке, что он психически

    «болен», — значит ничего не сказать: ведь понятие «психической болезни», в общем случае, может относиться в равной мере к идиоту и гению и, более того, к любому человеку. Мы узнаем что-то реальное только тогда, когда нам говорят не просто о психической болезни как таковой, а об определенных, конкретных явлениях и событиях, происходящих в душе пациента.


    В связи с понятием «болезнь» суждения оценочные и среднестатистические, характеризующие человеческое бытие, постоянно переплетаются друг с другом. Это приводит к ошибкам, которые кажутся почти неизбежными. С одной стороны, термин «больное» указывает на нечто, обладающее негативной ценностью; с другой стороны, «болезнь» непосредственно осознается как особая форма бытия, и оценочное суждение о ней приобретает эмпирико-диагностическое значение. Среди непрофессионалов все еще господствует примитивное (восходящее к демонологии) представление о том, что человек может быть либо болен, либо не болен, третьего же не дано. Аттестуя кого-либо как

    «больного», многие непрофессионалы очень скоро начинают верить, что за их чисто субъективным суждением и вправду стоит какое-то научное знание.


    В одной из бесед Вильманс следующим образом выразил парадоксальную природу понятия

    «болезнь»: «Так называемая нормальность — не что иное, как легкая форма слабоумия». Логически это означает следующее: объявив нормой умственную одаренность, мы должны будем признать, что большинство людей слегка слабоумно. Но мера здоровья — это нечто статистически среднее, то есть свойственное большинству; соответственно, легкая степень слабоумия — это и есть здоровье. Тем не менее, говоря о легкой степени слабоумия, мы всякий раз подразумеваем нечто болезненное.

    Следовательно, нечто болезненное есть норма. Таким образом, «здоровое» — синоним «больного». Такой логический ход мысли завершается очевидным распадом обоих понятий, независимо от того, основываем ли мы их на оценочных или среднестатистических суждениях.


    Наконец, понятие «душевная болезнь» — которое, конечно же, указывает на некую недостаточность, — оборачивается неожиданной стороной, когда под него подпадают явления,

    заслуживающие позитивной оценки. Аналитические патографии выдающихся людей свидетельствуют о том, что болезнь не только прерывает и разрушает душевную жизнь; некоторые творческие проявления возможны вопреки болезни, а для иных болезнь выступает в качестве необходимого условия творчества. Болезненное состояние неповторимым в своем роде образом может указывать на величайшие глубины и бездны «человеческого».


    Этим я ограничу свое изложение парадоксов, которые подстерегают всякого, кто понимает психическую болезнь как некое целое с негативным ценностным оттенком. Как ученые, мы хотим знать, какие явления возможны в человеческой душе. Как практики, мы желаем уяснить, каковы те средства, с помощью которых можно способствовать желательному — в самых различных смыслах — развитию событий психической жизни. Для достижения обеих этих целей мы совершенно не нуждаемся в едином понятии «болезни вообще»; и, как мы теперь можем видеть, такого понятия не существует в принципе.


    Подытожим сказанное. Среди неспециалистов и врачей широкое распространение получила точка зрения, согласно которой важно выяснить, действительно ли то или иное явление или событие психической жизни носит «болезненный» характер. Такой подход заключает в себе следы прежних представлений о психических заболеваниях как о неких овладевающих человеком «сущностях». О событии можно сказать, что оно «неблагоприятно» с такой-то и такой-то точки зрения или что оно наверняка или с большой степенью вероятности влечет за собой другие, еще более неблагоприятные события (таково начало процесса, который в конечном счете приводит к смерти или утрате некоторых жизненно важных способностей). Называя же нечто «болезненным» в общем смысле, я ничего не прибавляю к своему знанию. И все же общие вопросы типа: «Болезнь ли это?», ставятся достаточно часто. При этом отрицательный ответ воспринимается как снятие самого вопроса с повестки дня, а положительный — либо как форма морального извинения, либо как определенного рода оценка. Как то, так и другое неверно и необоснованно.

  2. Умозрительные рассуждения о болезни и здоровье как таковых. Мы уже знаем, что «болезнь» и

    «здоровье» — это далеко не однозначные понятия; тем не менее мы вкратце остановимся на некоторых теоретических представлениях, оперирующих этими общими понятиями. Правда, представления, о которых идет речь, не имеют непосредственной познавательной ценности; но благодаря им открываются аспекты, на которые необходимо обратить внимание, если только мы хотим мыслить человеческую жизнь как нечто целостное.


    (аа) Болезнь в биологическом смысле и болезнь человека. Рассматривая болезнь со всеобъемлющей биологической точки зрения, мы приходим к выводу, что источник болезни лежит: (1) в межвидовой борьбе, стремлении всего живого к взаимной нейтрализации и уничтожению — примером чего может служить существование паразитов и бактерий; (2) в радикальных изменениях среды, предъявляющих некоторым формам жизни требования настолько высокие, что эти формы не могут к ним адаптироваться; (3) в мутациях, которые могут оказаться неблагоприятными для жизни. Болезнь — это часть жизни как таковой. Сама угроза для жизни — следствие того, что жизнь все время движется, так сказать, на ощупь; но это же движение на ощупь служит источником количественного умножения жизни и роста ее качественного многообразия. Имея в виду непредсказуемость жизненного процесса, следует считаться с возможностью потерь, которые проявляются в виде утраты достигнутого, хронических уродств и дефектов (характерных для любых форм узкой специализации), а также крушений, которые следуют даже за самыми великолепными временными удачами. Болезнь — это не какой-то исключительный удел, а атрибут самой жизни, преходящий момент на пути ее поступательного развития, угроза, которую она может преодолеть. Жизнь продвигается вперед на ощупь, и ее течение — это одновременно успехи и неудачи, прямое попадание и удары мимо цели.


    В рамках этой биологической целостности мы обнаруживаем то, что характерно только для человека. Человек — исключение среди живых существ. Он наделен самым обширным набором возможностей и имеет самые высокие шансы на успех, но вместе с тем он в большей мере, чем какая-либо иная разновидность живого, подвержен опасностям. Многие мыслители считали «человеческое», как таковое, формой болезни — либо отождествляя с болезнью саму человеческую жизнь, либо усматривая в человеческой природе некий непорядок или травму, нанесенную первородным грехом. В такой оценке

    «человеческого» Ницше сходится с богословами, хотя и вкладывает в свои идеи совершенно иной смысл.


    Неслучайно поэты использовали образы безумия в качестве символов, обозначающих саму суть

    «человеческого», его высших и ужасающих проявлений, его величия и упадка. Достаточно вспомнить Сервантеса с его «Дон Кихотом», ибсеновского «Пера Гюнта», «Идиота» Достоевского или шекспировские трагедии «Гамлет» и «Король Лир» (все перечисленные авторы дают совершенно реалистические описания шизофрении, истерии, слабоумия и психопатии). Неслучайно и то, что весь мир признает за безумцами какую-то особую мудрость. В трудах некоторых психиатров — например, Люксенбургера — имеются рассуждения о некоторых общих признаках, характеризующих больного человека как такового: «Шизотимия — это проблема общечеловеческая; и нормой следует признать все, что не выходит за достаточно широкие пределы допустимых вариаций, то есть не переходит ни в психопатические эксцессы, ни в психотические искажения». Здесь мы усматриваем элемент оптимистического отношения к здоровью как сущности человека, который в норме реализует себя в гармонии, соразмерности, верности и полноте.


    Примечательно, что безумие вызывает у окружающих не только ужас, но и благоговение. Считалось, что «священная болезнь» эпилепсия — результат демонического или божественного воздействия.

    Платон говорил: «Ныне величайшее благо для нас возникает из безумия, которое было даровано нам богами... По свидетельству предков наших, безумие, ниспосланное богами, бесконечно прекраснее простой человеческой рассудительности». Ницше открыто презирал людей, считавших вакхические танцы и дионисийские оргии греков лишь «болезнями народных масс», заслуживающими высокомерно- пренебрежительной оценки с позиций так называемого душевного здоровья: «Эти ничтожества и не представляют себе, насколько мертвенно-бледным и призрачным показалось бы на этом фоне их жалкое

    „здоровье“». Образованного филистера Ницше характеризует в следующих словах: «В конце концов, дабы обосновать присущие ему привычки, взгляды, симпатии и антипатии, он придумывает универсально действенную формулу „здоровья“, а всякого неудобного нарушителя спокойствия

    отвергает под предлогом, что тот болен или не умеет себя вести». «Существует одно фатальное обстоятельство: дух особенно благоволит именно нездоровому и никчемному — тогда как филистер, как бы здраво он ни философствовал, чаще всего бывает бездуховен». Как Платон, так и Ницше говорят о болезни не как о чем-то разрушительном и низшем по сравнению со здоровьем, а как о более полной, высокой, творческой форме бытия. Такое безумие — превыше здоровья. Ницше специально задается вопросом о том, существуют ли «неврозы здоровья». Безумие и психопатия обретают специфически человеческое измерение в тех случаях, когда в человеке разбужено сознание пропасти, которая есть в нем самом, когда он уже не верит в возможность справедливого устроения мира, когда в нем не осталось идеальных представлений о «человеческом», когда у него нет отчетливой мировоззренческой позиции. Безумие и психопатия — это та действительность, в контексте которой проявляются возможности, скрываемые здоровым человеком от самого себя. Здоровый человек оберегает себя от этих возможностей. Но здоровый человек, держащий границы своей души открытыми, исследует в психопатологических явлениях то, что он сам — потенциально — собой представляет, или то чуждое и далекое, что становится для него существенным как послание из-за этих границ. Страх и благоговение, повсеместно испытываемые по отношению к некоторым формам психических заболеваний, не могут считаться всего лишь исторически преходящими суевериями; они имеют более глубокий и устойчивый смысл.


    Новалис говорил: «Наши болезни — это феномены обостренной восприимчивости; они стремятся преобразоваться в высшие силы». Современный психиатр Гейер пишет: «Невроз — это не просто слабость; он может представлять собой тайный знак человеческого величия». Интересны парадоксальные замечания Йессена (Jessen), сделанные им на съезде естествоиспытателей в Киле 21 августа 1846 года; в их основе лежит любовь руководителя психиатрической лечебницы к своим пациентам и интуитивное понимание смысла душевной болезни: «Мне довелось оказать врачебную помощь по меньшей мере полутора тысячам душевнобольных. Я жил среди них и общался с ними больше, чем с людьми здоровыми. Убежден, что по своим нравственным качествам психически больные значительно превосходят так называемых здоровых людей. Не могу не признать, что испытываю величайшее почтение к душевнобольным; я люблю жить среди них и, общаясь с ними, не теряю ничего из того, что мог бы получить, если бы мое общество состояло из одних только здоровых людей. По правде говоря, я нахожу их более естественными и разумными, чем человеческий род в целом». Из сказанного вытекает, что психически больным может сделаться только такой человек, чей душевный мир отличается особой глубиной. Автор убежден, что «душевная болезнь — это скорее почет, чем позор»679.


    (бб) Здоровье. Дать точное определение понятию «здоровье» — задача, которую невозможно решить, придерживаясь представления о человеческой природе как о принципиально незамкнутом бытии. Тем не менее мы могли бы привести здесь целый ряд определений общего характера.


    Самое раннее из них — определение Алкмеона, имеющее своих сторонников вплоть до сего дня: здоровье есть гармония противоположно направленных сил. Цицерон охарактеризовал здоровье как правильное соотношение различных душевных состояний. В последнее время многие считают, что здоровье находится где-то посредине между противоположностями, которые связываются воедино благодаря постоянно поддерживаемому напряжению.


    Стоики и эпикурейцы ценили здоровье превыше всего, противопоставляя его энтузиазму, стремлению ко всему неумеренному и опасному. Эпикурейцы считали, что здоровье — это полное довольство при условии умеренного удовлетворения всех потребностей. Стоики воспринимали всякую страсть, всякое проявление чувства как болезнь; их учение о нравственности в значительной мере представляло собой разновидность терапии, нацеленной на уничтожение душевных болезней и установление здоровой атараксии.


    В настоящее время психиатры рассматривают здоровье как способность реализовать «естественный и врожденный потенциал человеческого призвания» (фон Вайцзеккер). Вообще говоря, было бы неплохо прояснить, что в данном случае имеется в виду. Другие формулировки аналогичного рода: здоровье — это обретение человеком своего «Я», реализация «Я», полноценная и гармоничная включенность в сообщество людей.

    Этим определениям здоровья соответствуют различные представления о болезни. Болезнь понимается как: (1) распад на противоположности, разорванность противоположностей, дисгармония сил; (2) аффект и его следствия; (3) своего рода «обман», например, «уход в болезнь», «уклонение», способ

    «укрыться». Последнее определение болезни как «укрытия» обсуждалось особенно активно.

    Фон Вайцзеккер пишет: «Если человек, испытывающий трудности, обретает достоинство в болезни, если моральная реакция превращается в патологический симптом, возникает смысловая подмена, взывающая к нашему чувству уважения к истине и к нашей критической способности». «Невротик строит себе „убежище“ и выдает его, ибо не может скрыть чувство вины. Вспышки этого чувства часто приходится наблюдать и у людей, страдающих органическими заболеваниями (не невротиков). Такие люди борются сами с собой на продромальной стадии (как бы решая, поддаться болезни или нет) и на стадии выздоровления (как бы сомневаясь, не лучше ли болеть дальше)». Далее фон Вайцзеккер заявляет, что «в здоровье есть нечто от правды, а в болезни — нечто от неправды». В данной связи нельзя не вспомнить психиатров прошлого, полагавших, что невинный никогда не сходит с ума, а безумие поражает только виновного (Хайнрот [Heinroth]) и что нравственное совершенство тождественно душевному здоровью (Гроос [Groos]): если врожденное влечение к добру развивается свободно, никакое соматическое событие не в силах вызвать к жизни душевную болезнь680. В том же ряду стоит и концепция Клагеса, согласно которой психопатия — это страдание, причиняемое самообманом, имеющим для данной личности жизненно важное значение.


    Всему этому противостоит утверждение Ницше: «Здоровья, как такового, не существует». Напомним, что Ницше не доверял никаким однозначным, прямолинейным, оптимистическим представлениям о здоровье. Фон Вайцзеккер слегка касается парадоксальной природы понятия «болезнь», когда утверждает, что «серьезная болезнь часто означает коренной пересмотр целой эпохи в жизни человека» и, значит, в определенных контекстах может иметь «исцеляющее», «творческое» значение. Он же специально подчеркивает важность закона, согласно которому «устранение одного зла открывает место для другого». Гармония противоположностей — это некий идеал, устанавливающий определенные границы; но это не понятие, отражающее реалии человеческого бытия, равно как и не возможность, которая могла бы стать действительностью. Атараксия и душевная удовлетворенность влекут за собой обеднение психической жизни; возникают расстройства, обусловленные тем, что недооценено и не замечено.


  3. Структура понятия «психическая болезнь». По словам Гризингера, «безумных» как особого вида не существует. Вместо того чтобы рассматривать «психическую болезнь» обобщенно и недифференцированно, мы должны как-то структурировать это понятие. Психиатры не придают особого значения суждениям о «болезни вообще». Им приходится наблюдать разнородные факты, которые они упорядочивают согласно понятиям, отражающим человеческое бытие, — например, согласно тому, имеют ли они дело с хроническим состоянием или со стадией процесса. В клиниках и больницах лечится множество людей, страдания которых обусловлены не каким-либо болезненным процессом, а неблагоприятными отклонениями конституции, то есть чисто характерологическими причинами. По существу, наша наука начинается именно с «нормальной» характерологии. С того момента, как в психиатрию вошло понятие «больная личность», установление границы между

«здоровым» и «больным» стало практической задачей, предусматривающей учет всех индивидуальных вариаций.


(аа) Исходные принципы определения психической болезни. Понятие «психическая болезнь» отличается от болезни в соматическом смысле прежде всего тем, что установка психически больного по отношению к своей болезни, его ощущение и осознание собственной болезни (или его неспособность почувствовать и уяснить себе, что он болен) — это не что-то дополнительное и, при необходимости, легко поддающееся коррекции, а непременная составная часть самой болезни. Во многих случаях пациента считает больным только наблюдатель.


Наблюдатель исходит из наличия чего-то такого, что недоступно психологическому пониманию — то есть либо из расстройства понятных связей под действием аномальных механизмов, либо из

«помешательства», которое заключается в абсолютной некоммуникабельности и социально опасном поведении, диктуемом непонятными мотивами. В основе дифференцирующего диагноза должно лежать различение типов «непонятности»: легкие симптомы, не содержащие, с точки зрения непрофессионала,

ничего болезненного, могут указывать на крайне тяжелые разрушительные процессы, тогда как серьезные на первый взгляд явления (состояния крайнего возбуждения, которые мы привыкли называть

«буйством») могут быть симптомами относительно безвредной истерии.


Больной исходит из того, что он испытывает — страдает ли он от своего собственного наличного бытия или от чего-то такого, что ощущается им как вторгшееся в его жизнь чуждое начало. Впрочем, подобное происходит со всеми людьми; главный вопрос заключается в том, владеет ли человек собой и как он может овладеть собой. С точки зрения самого заболевшего, болезнь — это отклонение от нормального хода событий, вызванное чем-то таким, что прежде в его жизни не встречалось, это появление переживаний нового типа, с совершенно незнакомым содержанием.


Если говорить об определении психической болезни, то обе изложенные здесь исходные предпосылки не могут считаться надежными. Явления в том виде, в каком они воспринимаются изначально, не соответствуют характеру, степени тяжести, направленности болезненного процесса. Поэтому психопатолог проникает в глубь событий; для этой цели в его распоряжении есть многообразные методы наблюдения, опыт обнаружения корреляций между различными явлениями, опыт прослеживания хода событий и т. п. В итоге мы приходим к распределению всего множества заболеваний по трем большим группам (см. главку «б» §4 главы 12).


(бб) Три способа понимания «болезни» в психиатрии. «Болезнь» определяется как: (1) соматический процесс; (2) серьезное и, возможно, имеющее какую-то (пока еще неизвестную) соматическую основу событие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило ее; (3) вариация

«человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства.


  1. На первый взгляд, у психиатра не должно быть сложностей с определением понятия «болезнь» во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматический процесс, объективно установить и определить его природу. Такова фундаментальная установка медицинской науки и, шире, естественных наук вообще — установка, согласно которой соматическое должно считаться единственным решающим фактором. С этой точки зрения вся психопатология сводится к выявлению соматических симптомов. Конечная цель медицинского исследования — не психология, а физиология. Как врачи, мы должны иметь дело с телом, то есть со сферой соматического. «Столкнувшись с чем-то вроде душевной болезни, мы бессильны помочь» (Hughlings Jackson, цит. по: Sittig). Болезненными могут называться только такие события психической жизни, которые основаны на болезненных процессах в мозгу. Действительно, существует ряд органических мозговых заболеваний, для которых может быть обнаружена соматическая основа (иными словами, может быть выполнено основное требование соматической медицины); в этих пределах события психической жизни выступают как симптомы известного события соматической жизни индивида. Но даже здесь есть свои сложности, которые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психического расстройства. Известны случаи тяжелых соматических расстройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется ясность умственной и психической жизни.


  2. Большинство психозов, относящихся к трем большим генетическим группам, не сопровождается такими соматическими расстройствами, которые могли бы послужить основанием для психиатрического диагноза. Следовательно, в применении к этим психозам понятие болезни связано исключительно с изменениями психики. Правда, в некоторых случаях выявляются соматические феномены, позволяющие предположить, что в основе всего лежит еще неизвестное событие соматической природы. Но обычно никаких соматических феноменов не обнаруживается. Возможно, с течением времени из этой области будут выделены новые разновидности соматических расстройств, которые можно будет «подогнать» под понятие «болезнь» в его первом, чисто медицинском значении. Но, судя по всему, данная область в целом так и останется самостоятельной и независимой, постижимой только в собственных терминах.

    Исследуя эти болезни, мы — как и в случае заболеваний первой группы — стремимся выявить те

    «фундаментальные функции» событий психической жизни, расстройством которых можно было бы объяснить все многообразие наблюдаемых феноменов. Правда, никаких соматических процессов нам отыскать не удается; но зато мы обнаруживаем некий специфический и, по сравнению со здоровым состоянием, новый элемент (в особенности это относится к шизофрении). Пользуясь чисто психологическими средствами (и, конечно, прибегая к помощи теоретических представлений), мы можем выявить нечто, относящееся к сущности болезни. «Такая чисто функциональная трактовка психической жизни, естественно, приносит большую пользу при изучении шизофрении; кроме того, она закладывает совершенно новую основу для психопатологической науки в целом. В истории психиатрии у нее нет прецедентов» (Груле). Если бы нам удалось достичь в этой области бесспорных результатов, мы могли бы определить болезни данной группы как расстройства фундаментальных функций. Эта задача все еще не выполнена; но в нашем распоряжении наряду с множеством разнообразных описаний есть множество разнообразных теорий.


  3. Что касается «психической болезни» в третьем и последнем понимании этого термина — как нежелательных вариаций «человеческого», — то здесь мы не обнаруживаем никакой соматической основы в форме органического расстройства. Более того, мы и не рассчитываем ее обнаружить. Соматическая сфера играет ту же роль, что и в условиях здоровой психической жизни. Болезнь — несмотря на трещину, отделяющую здоровье от состояния с «включенным» невротическим механизмом, — не вносит ничего принципиально нового по сравнению с предшествующим (здоровым) состоянием; но развитие болезни может привести к разрушительным последствиям. Существуют такие фундаментальные качества «человеческого», которые в крайних, исключительных случаях проявляются более отчетливо, действенно и пугающе, чем у большинства «обычных» людей. Это та область, для которой вполне обоснованным кажется утверждение: «Человеческое — значит, болезненное».


Познание болезней третьей группы позволит нам лучше понять те психические расстройства, которые обусловлены органическими причинами. Во всех, даже самых тяжелых случаях присутствие и участие

«человеческого» ощущается самым непосредственным образом. Одними только естественнонаучными понятиями такие случаи не объяснить, ибо мы то и дело обнаруживаем пропасть, отделяющую человека от животного.


§5. Смысл практики


До сих пор в настоящей книге рассматривались только проблемы психопатологии как науки.

Размышляя о «человеческом», мы должны, наконец, перейти к обсуждению смысла медицинской практики и ее возможностей по отношению к человеку в целом.


(а) Взаимоотношение знания и практики


Задача психопатологии — служить практике; впрочем, нужно заметить, что именно с этим связаны многие упреки в ее адрес. Больному необходимо помочь; врач должен заниматься лечением. Идея чистой науки слишком легко могла бы помешать реализации этой задачи. Знание ради знания бесполезно, а чистое познание приводит лишь к терапевтическому нигилизму. Обычно врач удовлетворяется тем, что распознает суть и характер болезни и более или менее уверенно предсказывает ее дальнейший ход; он заботится о том, чтобы обеспечить больному надлежащий уход, но вовсе не надеется на эффективную помощь. Опасность, кроющаяся в подобном подходе, становится особенно очевидной в случаях тяжелых психозов и врожденных аномалий личности.


На противоположном полюсе находится оптимистический подход — стремление оказать помощь, основанное на убеждении, что в любых ситуациях необходимо что-то делать или что-то пытаться сделать. Людям свойственно верить в возможность действительного излечения. Знание не представляет никакого интереса, если не может служить лечебным целям. Там, где наука оказывается беспомощна, нужно довериться собственному искусству, везению, создать — пусть даже с помощью бесплодных терапевтических процедур — хотя бы какую-то лечебную атмосферу.

Как терапевтический нигилизм, так и преувеличенный энтузиазм безответственны. Способность к критическому суждению утрачивается как в случае ложного оправдания собственной пассивности (поскольку «все равно ничего нельзя сделать»), так и в случае, когда слишком большие надежды возлагаются на волевые усилия и энтузиазм (поскольку «основа практики — не знание, а умение»). Но прочным и долговременным фундаментом успешной, действенной практики может быть только знание.


В свою очередь, практика сама может стать средством познания, поскольку она приводит не только к ожидаемым, но и к непредвиденным результатам. Так, терапевтические школы невольно подпитывают те явления, которые они же и лечат. Во времена Шарко существовало множество истерических явлений, которые почти исчезли после того, как интерес к ним угас. Аналогично, в эпоху господства гипнотерапии, распространявшейся представителями школы Нанси, гипнотические состояния в Европе стали встречаться с невиданной дотоле частотой. Каждая психотерапевтическая школа наряду с собственными мировоззренческими установками, техникой, системой психологических взглядов имеет собственных типичных пациентов. В санаториях мы сталкиваемся с порождениями санаторной жизни. Эти результаты получаются непреднамеренно. Сразу по распознании подобного рода связей мы стремимся их скорректировать.


С другой стороны, принципиально важно иметь в виду, что благодаря психотерапии, благодаря опыту ее воздействия на больных и их реакциям можно приобрести знание, недостижимое в условиях

«чистого» наблюдения (то есть такого наблюдения, которое не сопровождается стремлением поставить терапевтический эксперимент). Как говорил фон Вайцзеккер, «мы должны действовать, чтобы прийти к более глубокому знанию».


Терапевтическая установка и тот опыт, которого можно достичь только благодаря терапевтической деятельности, помогают нам разработать систему психопатологии, ориентирующую наше научное знание в сторону практики и позволяющую оценивать и упорядочивать его с практической точки зрения. Поэтому учебники психотерапии по своему содержанию частично совпадают с пособиями по психопатологии. Конечно, чисто практическая направленность в известной мере ограничивает их горизонт; но благодаря тому, что в них содержится изложение некоего опыта, они существенно дополняют теоретическую психопатологию.


(б) Зависимая природа любой практики


Условия терапии и психотерапии, все практические аспекты отношений с психически больными и психически не вполне нормальными людьми определяются государственной властью, религией, общественными отношениями, господствующими духовными тенденциями времени, а также (но ни в коем случае не единственно) принятыми в данную эпоху научными воззрениями.


Государственная власть политическими средствами устанавливает или формирует основы отношений между людьми, организует помощь, заботится о безопасности и реабилитации, предоставляет права или отказывает в них. Без согласия государственной власти человека нельзя признать невменяемым и заключить в приют. В любой практике определенную роль играет воля, в конечном счете выводимая из государственных гарантий и требований. Любой прием пациента — это ситуация, в которой действует авторитет официальности, подкрепленный тем, что врач работает в клинике, находится на службе. Но и там, где авторитет не определяется государственной властью напрямую, все равно должна действовать его власть, завоеванная благодаря личным усилиям врача.


Религия (или ее отсутствие) определяет цели терапевтического воздействия. Когда врача и больного связывает одна и та же вера, именно она оказывается той инстанцией, которая определяет окончательные решения, оценки, указывает направление дальнейшего движения, создает условия для использования тех или иных терапевтических средств. При отсутствии этой связи место религии занимает светское мировоззрение. Врач принимает на себя функции жреца. Возникает идея, так сказать, светской исповеди, общедоступных консультаций по духовным вопросам. Там, где объективная инстанция не действует, психотерапии грозит опасность стать не только средством, но и выражением какого-либо более или менее путаного мировоззрения — абсолютно устойчивого или

мимикрирующего, серьезного или притворно-комедиантского, но обязательно «приватного», обусловленного свойствами конкретной личности.


Наличие неких общих объективных факторов — системы символов, веры, философских аксиом, принятых данной группой, — служит условием возникновения глубокой связи между людьми. В личных взаимоотношениях люди нечасто достигают единства на какой-либо нерушимой основе; они редко выказывают способность чувствовать счастье как трансценденцию, выявляемую в общности их судеб с судьбами других людей. Многие современные психотерапевты находятся под воздействием иллюзии, будто именно перед невротиками и психопатами можно ставить максимальные задачи — такие, как требование реализации собственного «Я», расширения границ разума, достижения личностью, как неким имманентным целостным комплексом качеств, гармонической полноты человеческого бытия. Психотерапия неразрывно связана с реалиями общей веры и общих ценностей. Там, где общей веры нет, перед личностью ставится невероятно сложное требование помочь себе, исходя из собственных ресурсов; но любой человек, способный хотя бы частично выполнить подобное требование, не нуждается ни в какой психотерапии. С другой стороны, в атмосфере тотального неверия, в ситуации полной потерянности личности, психотерапия слишком часто становится дымовой завесой для неудач.


Социальные условия порождают многообразие ситуаций, в которых оказываются отдельные люди.

Например, наличие в обществе группы состоятельных людей создает условия для проведения психотерапевтических мер, предполагающих большие затраты времени и финансовых средств, поскольку требующих длительного углубленного исследования каждого больного.


Наука создает те гносеологические предпосылки, без которых невозможно появление определенных целей для приложения нашей воли. Сама наука не занимается обоснованием таких целей, хотя и предоставляет нам средства для их достижения. Истинная наука обладает универсальной ценностью и одновременно характеризуется критичностью, поскольку точно знает, чего именно она не знает.

Практика зависит от науки только в своем осуществлении, но не в целеполагании.


Один из соблазнов, порождаемых практикой, заключается в стремлении избежать этой зависимости от науки, этой неудовлетворенности тем, что наука не всегда должным образом обосновывает практические действия. Нет смысла ждать от науки того, на что она неспособна. В эпоху суеверной веры в науку именно последняя используется для маскировки фактов, не поддающихся адекватной интерпретации. Считается, что в случаях, когда решения нужно принимать под собственную ответственность, наука, исходя из общезначимого знания, должна дать соответствующий ответ — даже если знание, которое могло бы обосновать такой ответ, на самом деле является чистой фикцией. В итоге науку используют для доказательства того, что в действительности происходит в силу совершенно иных непреодолимых причин. Такая ситуация складывается всякий раз, когда врач не выказывает достаточно острого и ясного понимания неврозов, возникающих по типу реактивных, не умеет точно выразить свое мнение о вменяемости того или иного пациента, недостаточно уверен в собственных психотерапевтических предписаниях.


Нередко форма, имеющая внешние признаки научности, используется для выражения чего-то такого, что нам, по существу, неизвестно, но соответствует нашим желаниям, догадкам, стремлениям, вере. Так наука приспосабливается к практическим целям. Создаются схемы, пригодные для практической деятельности, призванной успокаивать, маскировать, убеждать, — и эти же схемы прилагаются к той практике, которая утверждает, решает, дозволяет и запрещает. Наука превращается в некую условность, которая имеет смысл только постольку, поскольку она создает вокруг психотерапевтической практики своего рода научный ореол; последний же замещает теологическую атмосферу, столь характерную для прошлых эпох.


Таким образом, в рамках психотерапевтической практики существует граница между тем, что в достаточной мере обосновано общезначимыми гносеологическими предпосылками (которые к тому же должны быть фактически признаны и взяты на вооружение), и тем, что основывается на религии (мировоззрении, философии) или на отсутствии определенной религиозной или мировоззренческой

установки. Отсюда проистекает та или иная направленность (или отсутствие направленности) терапевтической деятельности, ее стиль (или отсутствие стиля), ее атмосфера и колорит.


(в) Внешняя практика (средства и оценки) и внутренняя практика (психотерапия)


Лица, страдающие психическими заболеваниями, могут нарушать какие угодно установления, обязательные для их окружения, могут внушать окружающим тревогу или ужас. С ними необходимо что-то делать. Мотивы, обусловливающие необходимость применения к душевнобольным определенных практических мер, двояки. В интересах общества следует сделать так, чтобы эти люди перестали представлять опасность для других. В интересах самого больного его нужно постараться по возможности вылечить.


Соображения общественной безопасности часто требуют изоляции больных. Прежде всего необходимо предотвращать попытки насилия с их стороны. Кроме того, нужно позаботиться о том, чтобы больные оставались по возможности незаметны. Формы изоляции все время меняются; предпринимаются попытки их гуманизации, чтобы не вызывать недовольства родных и не слишком отягощать общественную совесть. Наши собственные концепции и интерпретации душевной болезни невольно стремятся ее затушевать — при том, что безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности. Наши социальные институты и теоретические представления способствуют тому, что мы трактуем безумие упрощенно и недостаточно серьезно, гоним эту действительность с глаз долой, стараемся по возможности просто объяснить ее суть и причины и тем самым обеспечить себе максимальный комфорт.


Интересы самого больного сосредоточены на терапии. Его изоляция в специальном учреждении необходима для него же самого — например, чтобы предотвратить самоубийство, обеспечить питание, а затем приступить к осуществлению всех возможных терапевтических мер.


В практической медицине существует негласная презумпция, согласно которой врач умеет отличать здоровье от болезни. Справедливость этой презумпции не вызывает сомнений при болезнях, имеющих общепринятое определение, — таких, как большинство соматических заболеваний, органические психозы (прогрессивный паралич и др.) и наиболее тяжелые формы безумия. В то же время серьезные проблемы возникают при определении целого ряда относительно легких случаев, прежде всего психопатий и неврозов.


Прежде чем перейти к принятию практических решений, следует признать данного индивида психически больным или здоровым. Помимо степени развития научного знания решающую роль в этом всегда, во все эпохи и в любых ситуациях, играла власть.


Особое значение проблема психического здоровья личности приобретает в тех случаях, когда нужно установить, был ли человек, совершивший преступление, «вменяем». Четкое определение

вменяемости — то есть способности совершать поступки согласно собственной свободной воле — всегда является вопросом практики. Наука, основанная на профессиональном знании, не может высказываться по поводу свободной воли. Она компетентна лишь постольку, поскольку дело касается эмпирического положения дел: знает ли больной о том, что он делает; знает ли, что это запрещено; можно ли говорить о свободно принятом решении действовать и об осознании наказуемости данного деяния. О свободной воле наука может судить только на основании принятых в законодательном порядке правил, которые одним эмпирически удостоверяемым состояниям души приписывают наличие свободы, тогда как другим — отказывают в ней. Дамеров (Damerow, 1853) писал в связи с проблемой свободы: «Лишь немногие из числа тысячи ста находящихся в здешнем заведении душевнобольных могли и могут всегда нести полную ответственность за каждое свое действие». Таким образом, диагноз сам по себе не исключает признания за больным способности управлять своими действиями. О наличии этой способности в момент совершения определенного поступка можно судить только по результатам анализа каждого отдельного случая. Принятые правила, однако, предъявляют несколько иные требования. Например, человек, находящийся в состоянии крайне тяжелого, но обычного алкогольного опьянения, признается способным управлять собой и действовать согласно собственной свободной воле, тогда как человек, чье опьянение или отравление носит аномальный характер, — нет. Диагноз

«прогрессивный паралич» сам по себе достаточен для того, чтобы исключить наличие свободной воли. Возникающие практические трудности я хотел бы проиллюстрировать на примерах из своей практики в качестве судебно-психиатрического эксперта перед Первой мировой войной.


Сельский почтальон, всегда выполнявший свои обязанности вполне добросовестно, совершил мелкую кражу. Было обнаружено, что в свое время он провел какое-то время в психиатрической лечебнице; в связи с этим его пришлось подвергнуть экспертизе. При рассмотрении его старой истории болезни стало ясно, что у него был несомненный шизофренический сдвиг (шуб). Обратившись в процессе исследования к старой истории болезни, я смог идентифицировать отдельные шизофренические симптомы. Диагноз не оставлял сомнений. В то время шизофрения (dementia praecox), на равных правах с прогрессивным параличом, считалась достаточным основанием для признания неспособности обвиняемого отвечать за свои поступки и, следовательно, для освобождения его от ответственности перед судебными органами (тогда понятие «шизофрения» еще не было размыто до такой степени, чтобы границы между ним и нормой утратили всякую определенность). На основе диагноза эксперт признал подсудимого больным, подлежащим действию определенной статьи Уголовного кодекса.

Прокурор был возмущен, все лица, имеющие отношение к процессу (включая самого эксперта), — удивлены, но в силу автоматизма принятых правил оправдательный вердикт стал неизбежен.


Во втором случае речь шла о типичном случае псевдологии. Патологический лжец, чьи фантастические способности проявлялись в форме периодических приступов, совершил очередную серию мошенничеств. В течение трех четвертей часа я излагал перед судом и его председателем, известным криминологом фон Лилиенталем (von Lilienthal), романтическую историю жизни и деяний этого человека. Я также указал на свойственные ему периодические моменты сужения образа действий, на возникающие в связи с ними симптомы, сопровождающиеся сильными головными болями. В конечном счете я заключил, что мы имеем дело с истериком, представляющим определенную разновидность человеческого характера, но отнюдь не с душевнобольным. Не было никаких оснований считать его неспособным управлять своими действиями — по меньшей мере в начале серии осуществленных им мошеннических проделок. Но впечатление некоей внутренней необходимости в поступках обвиняемого — возможно, приобретшее своего рода эстетическую убедительность как раз благодаря сенсационной форме моего повествования, — привело к тому, что суд, вопреки мнению эксперта, вынес оправдательный приговор681.


От всех этих судебно-следственных мер и экспертных оценок нужно отличать психотерапию — попытку помочь больному посредством духовной коммуникации, проникнуть в последние глубины его внутренней сущности и найти там основу, исходя из которой его можно было бы вывести на путь исцеления. Психотерапия, в прежние времена игравшая роль скорее маловажной, случайной процедуры, за последние несколько десятилетий приобрела статус всеобъемлющей практической проблемы.

Прежде чем судить о ней — независимо от того, будет ли наше суждение крайне негативным или крайне восторженным, — следует выработать полную ясность относительно ее принципиальных основ.


(г) Соотношение с различными уровнями общемедицинской терапии


То, что врач делает ради исцеления больного, имеет многоуровневую смысловую структуру.

Попытаемся представить структурные уровни терапевтической деятельности. Каждый такой уровень имеет границу, за которой он перестает быть эффективным; это предполагает необходимость качественного скачка к следующему уровню.


(аа) Врач хирургическим путем удаляет опухоль, вскрывает абсцесс, дает хинин против малярии или сальварсан против сифилиса. Во всех этих и подобных им случаях он основывает свои действия на техническом знании причинно-следственных связей, механическими и химическими средствами старается исправить нарушенные связи в рамках жизненного аппарата. Это — область наиболее эффективной терапии, принципы воздействия которой на больного относительно понятны. Ее границей служит живое как целое.


(бб) Врач навязывает жизненным процессам определенные условия: диету, среду, отдых или усилие, упражнения и т. д. В этих случаях он прибегает к процедурам, способствующим тому, чтобы живое,

как целое, помогло себе само. Он действует, как садовник, который возделывает и ухаживает и при этом постоянно экспериментирует, варьируя свои действия в зависимости от достигнутых результатов.

Это — область терапии как искусства, подчиняющегося разумным правилам и основанного на инстинктивном ощущении живого. Граница данной области определяется тем, что человек не просто живет, но представляет собой мыслящее духовное существо.


(вв) Вместо того чтобы с помощью определенных технических средств лечить отдельные части тела и, благодаря искусству ухода за больным, приводить в порядок его соматическую сферу в целом, врач обращается непосредственно к пациенту как к разумному существу. Вместо того чтобы трактовать больного как объект, врач вступает с ним в коммуникативную связь. Пациент должен знать, что с ним происходит, дабы вместе с врачом пытаться излечить болезнь, воспринимаемую им как нечто чуждое. Болезнь становится посторонним объектом как для врача, так и для больного. Больной занимает по отношению к ней как бы внешнюю позицию, поскольку совместно с врачом способствует успеху разнообразных терапевтических мер. Впрочем, больной и сам хочет знать, что с ним происходит. Он полагает, что незнание задевает его самолюбие. Признавая право больного на свободу, врач без колебаний сообщает ему все, что знает и думает, не заботясь о возможных последствиях и предоставляя больному распоряжаться полученным знанием совершенно самостоятельно. Границу в данном случае определяет то, что человек является не абсолютно рациональным существом, а мыслящим духовным существом, чье мышление оказывает глубокое влияние на витальное наличное бытие.


Опасение и ожидание, суждение и наблюдение самым неожиданным образом воздействуют на соматическую жизнь. Человек не обладает абсолютной свободой в отношении собственного тела. Поэтому информация, сообщаемая врачом, опосредованно влияет на ход соматических процессов. Только в идеальном, крайнем случае человек выказывает способность влиять на собственное тело с исключительно благоприятным результатом — даже вопреки всему тому, что ему сообщают или что он сам думает о его состоянии. Соответственно, врач не имеет права говорить пациенту все, что он знает и думает; сообщаемая им информация ни в коем случае не должна повредить беззащитному больному.

Кроме того, врач обязан проследить, чтобы пациент не воспользовался его информацией во вред собственным жизненным силам.


Идеальный пациент, которому можно было бы позволить знать все, — это достаточно сильная личность, умеющая воспринимать объективное знание критически, не допуская его абсолютизации. Такой идеальный пациент замечает проблематичные, потенциальные элементы даже в том, что выглядит как неизбежность. С другой стороны, во внешне благоприятном развитии он распознает возможные опасности. Зная о существовании постоянной угрозы, он должен уметь осмысленно планировать свое будущее и, не упуская из виду перспективы возможного ухудшения, жить настоящим. Если уж больному позволено знать всю правду, витальное беспокойство, принимающее форму страха, не должно овладеть его существом. Но поскольку такой идеальный пациент — если он вообще существует — представляет собой исключительно редкий случай, врачам следует направлять свои действия на решение иной задачи: вместо того чтобы с полной бескомпромиссностью передавать пациенту свое знание, врач должен постоянно мыслить о нем как о некоей целостности, как о телесно- душевном единстве.


(гг) Трактовка больного как соматопсихической целостности то и дело приводит к апориям. Как человеческое существо, больной имеет право на знание всей правды о том, что с ним происходит. Но по-человечески понятный страх приводит к тому, что смысл всего этого знания радикально меняется, а его воздействие становится губительным и разрушительным. В итоге больной утрачивает свое право на знание. Впрочем, теоретически эта амбивалентность не должна считаться неразрешимой. В человеке может происходить процесс постепенного внутреннего роста в направлении того исключительного случая, каковым является способность к приятию всей полноты знания. В этом «промежуточном» бытии между зависимостью и самоутверждением в качестве суверенного существа человеку должна помочь психотерапия.


Психотерапия может оказывать свое действие и в том случае, когда ни врач, ни больной этого не осознают. Врач ограничивает свою информацию и сообщает ее в авторитарной форме; со своей стороны, больной беспрекословно, не задумываясь, принимает ее и слепо верит в истинность всего, что

говорит ему врач. Авторитет и послушание приводят к исчезновению страха как у врача, так и у больного. Оба находят успокоение в чувстве мнимой безопасности. Стоит врачу осознать относительный характер своего профессионального знания, как он может потерять уверенность. Это сразу отражается на его авторитете — маске, служащей защитой для его собственного чувства безопасности. Если врач, имеющий превосходство над больным, из-за самокритичной передачи своего знания (которое не может не быть весьма ограниченным) утрачивает беспрекословный авторитет, страх больного возрастает; если же такой врач безоговорочно честен и искренен, его дальнейшая работа теряет всякий смысл. Поэтому как больной, так и врач инстинктивно ищут опору в авторитете.

Повышенная чувствительность врача, которому не верят до конца и за которым не следуют с закрытыми глазами, и повышенная чувствительность больного, в отношении которого врач не обнаруживает абсолютной уверенности, обусловливают друг друга.


Неосознанное психотерапевтическое воздействие авторитета осознается тогда, когда врач сосредоточивает свои действия на телесно-душевном единстве больного. Лишь при соблюдении этого условия можно говорить о разносторонней психотерапии. В данном случае мы сталкиваемся не с абсолютно откровенным общением двух интеллектов, а с такой ситуацией, когда врач незаметно для больного и ради его же блага прерывает коммуникацию, навязывая ей определенные границы. Врач решается на установление внутренней дистанции (впрочем, никак этого не демонстрируя), вновь делает своим объектом человека как целое; в применении к этому объекту он взвешивает возможности эффективной целостной терапии и в ее рамках контролирует каждое свое слово. Врач уже не сообщает больному все, что знает и думает; вместо этого он тщательно рассчитывает последствия, которыми чревато каждое его слово или действие для психической жизни пациента. Врач относится к пациенту как к совершенно чужому человеку — тогда как сам больной полагает, что в восприятии врача он является кем-то близким. Врач превращается в персонифицированную терапевтическую функцию.


Данный способ воздействия может принимать самые разнообразные формы — от мер резкого характера до действий, апеллирующих к тому более высокому уровню психической жизни, на котором формируются мировоззренческие установки. Так называемая терапия заставания врасплох (Ueberrumpelungstherapie), трюки с электрическим током, навязываемые изменения среды, далее гипноз и, наконец, авторитарные требования и приказы — все это способы резкого вмешательства, доказывающие свою эффективность относительно некоторых симптомов. Но подобные процедуры удается использовать только в ограниченных масштабах и без всякой перспективы углубления и развития. В психотерапевтических методах, ведущих свое происхождение от глубинной психологии, — психоанализе, психосинтезе и их разновидностях, — используются процедуры более высокого уровня, эффект которых, тем не менее, всегда в какой-то мере определяется верой в истинность соответствующей доктрины.


Граница всех этих форм психотерапии определяется, во-первых, фактической невозможностью для врача дистанцироваться от больного полностью (этому непременно мешает субъективный момент симпатии или антипатии): чтобы воздействовать на психику пациента, врач должен принимать в психотерапии жизненное участие, используя свой естественный душевный потенциал; соответственно, он в каком-то смысле должен верить в то же, что и его пациент. Во-вторых, граница психотерапии определяется принципиальной невозможностью объективации человека в целом и превращения его в объект лечения. То, что в человеке объективировано, никогда не тождественно его истинному «Я». Но то, чем человек является в действительности и чем он становится, существенным образом влияет на развитие или исчезновение его невротических симптомов. На самого человека, на его возможную экзистенцию врач может воздействовать только в рамках конкретной исторической ситуации, где больной уже не сводим к некоему «случаю», где человеческая судьба осуществляется благодаря врачу и способности психики больного к самопрояснению. Человека, ставшего объектом, можно лечить с использованием технических средств, средств ухода и психиатрического искусства; но человек как таковой может стать самим собой только в рамках той общности, в которой он делит свою судьбу с другими людьми.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  42  43  44  45   ..