Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 45

 

  Главная      Учебники - Разные     Общая психопатология (Карл Ясперс)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  43  44  45  46   ..

 

 

Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 45

 

 


(дд) Итак, последнее и самое высшее, чего можно достичь в отношениях врача и больного, — это экзистенциальная коммуникация, превосходящая любые формы терапии, то есть все то, что доступно планированию или методической «режиссуре». При этом терапия оказывается поглощена и ограничена

единством двух личностей как разумных существ, выступающих в качестве возможной экзистенции. Предполагаемая оценка человека как целого уже не определяет правил, согласно которым ту или иную информацию следует скрывать или, наоборот, сообщать; вместе с тем выбор между умолчанием и откровенностью не осуществляется произвольно: нельзя сначала сказать человеку все, а потом предоставить его самому себе. В процессе коммуникации двух свободных личностей, в исторической определенности каждой данной ситуации ставятся вопросы и ищутся ответы. При этом никто не берет на себя ответственности за другого и не предъявляет другому абстрактных требований. Умолчание — если им управляют чисто интеллектуальные соображения, а не общность судеб — становится достойным порицания в той же мере, что и откровенность. Как врач, так и больной — люди; посему они делят радости и тяготы судьбы. Врач — это не просто профессионал или носитель авторитета, но также экзистенция для другой экзистенции, такое же преходящее человеческое существо, как и его больной, с которым он связан. Окончательных решений не существует.


Границы обусловлены тем, что только в бытии, называемом трансценденцией, люди выявляют себя как существа, делящие радости и тяготы судьбы. Объединяет людей не только наличное бытие или экзистенция как таковая. Ведь экзистенция в человеке — это то, что в мире является не обусловленной ничем причиной самого себя. Однако сама эта безусловная свобода рождена трансценденцией; экзистенция знает, что она дарована себе трансценденцией.


Осмысливая понятие медицинской терапии, прослеживая последовательность описанных здесь стадий вплоть до того пункта, где кончается терапия и появляется человеческое общение в полном смысле — общение, которое управляет терапией, но не способно ее заменить, — мы можем сделать вывод, что знания и деятельность психиатра (психотерапевта) в рамках врачебного искусства и практики в целом приобретают собственное, специфическое значение. В силу особенностей своей профессии только психиатр осознанно и методически рассматривает человека как целое, не ограничиваясь соматической сферой или отдельными органами. Только психиатру свойственно учитывать социальную ситуацию, среду, прошлое, переживания своего пациента; только он осознанно использует их при разработке терапевтического плана. Врач может считаться психиатром постольку, поскольку он обладает достаточной степенью зрелости для выполнения своей всеобъемлющей задачи.


То, что имеет для больного окончательное, решающее значение, можно назвать «выявлением» («Offenbarwerden»). Больной раскрывается для себя самого благодаря тому, что он, во-первых, усваивает информацию, сообщаемую ему врачом, и узнает о себе определенные подробности; во- вторых, он как бы рассматривает себя в зеркале и тем самым учится познавать себя; в-третьих, он внутренне творит себя, достигая все новых и новых глубин самопознания; в-четвертых, он подтверждает и наполняет содержанием процесс выявления своей сущности в ходе экзистенциальной коммуникации. Процесс самораскрытия, самопрояснения — это важная, существенная черта психотерапии; его не следует трактовать упрощенно, ибо он представляет собой структурированное целое, которое неизбежно распадется, если мы внесем путаницу в иерархию составляющих его стадий. Процесс прояснения как самовыявления (Sich-offenbar-werden), позволяющего человеку проникнуть в глубины своего существа, выходит далеко за пределы достижимого в рамках рационально распланированной психотерапии, поскольку ведет в сферу философствующего становления самости человека.


Итак, выделяются две разновидности терапии. Во-первых, это форма терапии, при которой врач апеллирует к бытию самости (Selbstsein) больного, стремится прояснить ее на всех уровнях и, осуществляя действенную коммуникацию, выступает в качестве партнера в процессе выявления. Во- вторых, это такая разновидность терапии, при которой врач прибегает к методам естественных наук, ограничивая свою задачу соматическим и психологическим воздействием на патологически нарушенные механизмы. Эти крайние формы терапии радикально различаются по смыслу. Достижение более высокого уровня самопознания может привести к ослаблению и исчезновению патологических механизмов; так происходит в случаях, когда эти механизмы своим происхождением обязаны несоответствию между внутренним ритмом психической жизни человека и его экзистенциальными возможностями. Но патологические механизмы могут проявляться и вне подобного контекста; более того — они могут возникать в связи с настоящими прорывами экзистенции. В этом случае они требуют

принципиально иного подхода, нежели тот, на который способна глубинная психология и психотерапия.


Итак, самая глубокая из оппозиций терапии определяется тем, сосредоточен ли врач на явлении биологического порядка, доступном исследованию методами естественных наук, или он апеллирует к свободе человека. Позволяя человеку целиком раствориться в биологии, врач допускает ошибку в отношении человеческого бытия как целого; но столь же ошибочно было бы трактовать человеческую свободу как качественно определенное бытие, которое, подобно природе, дано эмпирически и может использоваться в качестве одного из технических средств терапии. Жизнь можно лечить; но к свободе можно только взывать.


(д) Разновидности внутреннего сопротивления. Решение больного подвергнуться психотерапевтическому лечению


Внутреннее сопротивление человека бывает трех типов. Во-первых, это абсолютное сопротивление, обусловленное тем, что человеческая природа по сути своей неизменна и подвержена разве что поверхностным модификациям. Во-вторых, это сопротивление приобретенного психологического комплекса личности. Наконец, в-третьих, это сопротивление, исходящее от исконного бытия самости данного человека. По отношению к первой из перечисленных разновидностей применимо нечто вроде дрессировки животных, по отношению ко второй — воспитание и дисциплина, по отношению к третьей — экзистенциальная коммуникация. Каждый человек обнаруживает в себе препятствия всех трех типов. Он дрессирует себя, воспитывает себя и пребывает в состоянии внутренней коммуникации, направленной к самовысветлению. Когда, общаясь с человеком, мы прибегаем к первому способу (дрессировке), человек этот становится для нас чистым объектом. При втором способе (воспитании) человек вступает с нами в относительно открытую коммуникацию, которая, однако, характеризуется определенной отстраненностью, дающей возможность использовать плановые воспитательные процедуры. Наконец, при третьем способе человек, связывая свою судьбу с судьбой другого человека, полностью раскрывается перед ним и тем самым вступает в отношение равенства682. Дрессировка чужда душе; в процессе воспитания мы пользуемся духовными структурами и авторитарно обосновываемыми аргументами; наконец, экзистенциальная коммуникация представляет собой взаимное высветление, которое в существе своем относится каждый раз к данному, и только данному случаю, то есть не предполагает приложения знаний общего характера к индивидуальной ситуации. Настоящая экзистенциальная коммуникация ни в коем случае не может служить терапевтическим средством, пригодным для использования в плановом, преднамеренном порядке.


Как бы человек ни нуждался в помощи, он испытывает известную неприязнь не только к психотерапии, но и к любым разновидностям лечения. В любом человеке есть что-то такое, что предпочитает помогать себе само. Внутренние препятствия человек хочет преодолевать самостоятельно. Именно поэтому Ницше мог сказать: «Тот, кто дает больному советы, приобретает ощущение превосходства над ним независимо от того, принимаются его советы или нет. Поэтому раздражительные и гордые пациенты ненавидят советчиков больше, чем свою болезнь».


Ситуация выглядит несколько проще в случае, когда больной и врач совместно работают над болезнью как над чем-то одинаково чуждым им обоим: ведь тогда их самосознание занимает по отношению к болезни одну и ту же позицию. Но стоит самой душе признать свою потребность в лечении, как возникает принципиальное отторжение. В психическом аспекте человек ощущает свою идентичность совершенно не так, как в телесном. Сопротивление, обусловленное бытием самости данного человека, позволяет ему установить с бытием самости другого человека такие отношения, в которых любовь составляет единое целое с борьбой; но это же сопротивление препятствует полному подчинению человека воле другого — того, кто помимо его самого определял бы ход его жизни в ее самых интимных глубинах (нужно отметить, что речь здесь идет отнюдь не о приемлемом и допустимом руководстве поведением и действиями человека в окружающем мире). В этом случае предпосылкой психотерапии служит либо осознание слабости человека, из-за которой он обычно признает необходимость подобного внутреннего руководства и не стыдится поверять тайны личной жизни духовному руководителю (заметим, что личность, придерживающаяся такого воззрения, ни в коей мере не принижает себя — ведь она открыто позволяет себе то, в чем нуждается любой человек),

либо своеобразное осознание болезни: самооценка типа «я — душевнобольной» предопределяет решение подвергнуться психиатрическому лечению, ибо в терапии нуждается только тот, кто болен.


Но мы знаем, что понятие «болезнь» многозначно. Признание себя больным может означать, что человек не способен овладеть происходящим в его душе, что те или иные из его способностей оказались полностью или частично утрачены, что он страдает, не может отвечать за адекватность своего поведения, за свои стремления, чувства, действия.


Решение признать себя психически больным означает нечто вроде capitis diminutio683. Явления психической жизни, о которых мы говорим как о «проблематичных», не похожи на насморк или воспаление легких, прогрессивный паралич или опухоль мозга, dementia praecox или эпилепсию; они пребывают в той сфере, где все еще сохраняется элемент свободы. Потребность в лечении означает в этом случае необходимость смириться с потерей свободы; но в действительности свобода все еще не утрачена и оказывает сопротивление, заявляя о своих правах. Но если ряд психических процессов приводит в конечном счете к утрате способности отвечать за свои поступки, это неизбежно означает, что возможность доверять данному индивиду, ставить перед ним ответственные задачи, вступать с ним в отношения разумного сотрудничества были ограничены с самого начала. Отсюда — естественное стремление любого самостоятельного, реалистично мыслящего и верующего человека держаться как можно дальше от психотерапии, которая проникает в интимные глубины души и затрагивает человека во всей его целостности. Что касается случаев, допускающих применение более специфичных, ограниченных по своему воздействию психотерапевтических процедур, которые не затрагивают человека в целом (к их числу относятся гипноз, аутогенная тренировка, гимнастика и др.), то здесь речь идет не о воздействии на душу человека как таковую, а об использовании психотехнических средств для достижения частных целей (например, для того, чтобы избавить пациента от определенных физических недомоганий). Но даже при обращении к этим средствам — которые, по меньшей мере в одном из своих аспектов, являются психическими, невозможно обойти вопрос о том, насколько они совместимы в каждом отдельном случае с чувством стыда и самоуважением пациента.


В любом случае невозможно отрицать, что решение подвергнуться психотерапии — это действительно решение, означающее для того, кто его принимает, важнейший жизненный выбор, результаты которого не могут быть предугаданы заранее.


(е) Цели и границы психотерапии


Чего хочет достичь больной, когда он обращается к психиатру? Что сам врач считает целью лечения? Очевидно, в обоих случаях речь идет о «здоровье» в самом неопределенном смысле этого слова. Один считает «здоровьем» неосмысленное, оптимистичное, трезво-уравновешенное отношение к жизни, другой — осознание постоянного присутствия Бога и сопровождающее его чувство покоя и уверенности, надежности окружающего мира и будущего. Третий чувствует себя здоровым, когда все его личные неприятности, его собственные действия, вызывающие отвращение у него же самого, все отрицательные моменты его жизненной ситуации оказываются заслонены ложными идеалами и иллюзорными интерпретациями. Здоровью и счастью очень многих людей полезна терапия персонажа ибсеновской «Дикой утки» доктора Реллинга, который говорит о своем пациенте: «Я забочусь о том, чтобы сохранить в нем ложь его жизни», а в связи с «лихорадкой честности» саркастически замечает:

«Отнимая у среднего человека ложь его жизни, вы отнимаете у него счастье». Мы безоговорочно придерживаемся мнения, что для терапии желательна правда; но считать, будто ложь делает человека больным, — это явный предрассудок. Существуют прекрасно приспособленные к жизни личности, всецело поглощенные ложными представлениями о себе и окружающем мире. Значит, необходимо серьезно задуматься над тем, в чем же состоит суть лечения и, далее, каковы границы любых психотерапевтических усилий — пусть даже на эти вопросы невозможно дать окончательные ответы.


  1. Что составляет суть лечения? Предпосылкой любой терапии служит молчаливая убежденность в том, что ответ на этот вопрос нам известен. В случае соматических болезней никаких неясностей на этот счет обычно не бывает. Но при неврозах и психопатиях ситуация выглядит совершенно иначе, поскольку их лечение вступает в нераздельную, хотя и весьма неоднозначную (содержащую в себе одновременно правду и ложь) связь с верой, мировоззрением, этосом. Было бы чистой фикцией

    полагать, будто врач ограничивает себя только тем, что во всех мировоззрениях и религиях признается в качестве здорового и объективно желаемого.


    В качестве примера приведем рассуждения Шульца, рассматривающего цели терапии в связи с предметом своего исследования — «аутогенными состояниями самопогружения». Согласно этому автору, они «не связаны с мировоззренческими установками», ибо для психотерапии «мерой всех вещей является человек». Аутогенные состояния «служат той единственной в своем роде задаче самоосуществления, которая достойна жизни». «Самоосуществление больного», «развитие и формирование свободной, гармоничной полноты человеческого» объявляются высшими целями психотерапии; аутогенное самопогружение, благодаря тому, что «личность направляет свой взгляд внутрь самой себя», должно способствовать «адекватной для данной личности работе над собой»684.

    Насколько все эти формулировки проблематичны и многозначны! Состояния самопогружения в течение тысячелетий использовались в технике йоги, во всех методах мистической медитации, в «духовных упражнениях» иезуитов. Но во всех перечисленных случаях цель состояла в постижении смысла бытия, в познании чего-то безусловного и абсолютного, но никак не в психологической технике или эмпирической — то есть, в принципе, внутренне предрасположенной к замкнутости, завершенности — конституции человека. Отбрасывая все то содержание, которое обусловлено верой, Шульц оставляет только саму технику (которую ему впервые в истории удалось подвергнуть эмпирическому, методически чистому исследованию). Он упускает из виду глубокое воздействие, оказываемое этой техникой на самосознание личности, игнорирует метафизические источники переживаний, обусловливающих возникновение экзистенциального энтузиазма и горечи. Ограничивая свою задачу эмпирическим лечением, он, тем не менее, невольно выдвигает формулировки, которые определяют цель лечения; последние же, будучи заменой более ранних, проистекающих из веры импульсов, предполагают с его стороны некую мировоззренческую установку (приблизительно ее можно охарактеризовать как бюргерский индивидуализм в той форме, которая достаточно далеко ушла от гуманизма времен Гете и, несомненно, чужда самому Шульцу). Формулировки, о которых идет речь, относятся к окончательному призванию, к последней участи человека — пусть даже это обстоятельство не нашло в них четкого выражения.


    В качестве антитезы приведем высказывание фон Вайцзеккера: «Именно участь человека, как нечто последнее и окончательное, никогда не может стать объектом терапии; это было бы святотатством». Неопределенность любой терапевтической цели находит свое четкое выражение в его же словах: «Мы достигнем большого успеха, если нам удастся хотя бы удержать болезненный процесс в определенных границах и направить его по определенному руслу». Фон Вайцзеккер знает, что цель лечения в действительности не может быть определена ни в чисто научных, ни в чисто гуманитарных терминах. Ее определение требует чего-то иного и притом чрезвычайно осязаемого: «Если бы мы хотели занять чисто человеческую позицию, мы неизбежно натолкнулись бы на границу, обусловленную установлениями данного государства».


    В качестве цели психотерапевтических усилий часто называют «здоровье», трудоспособность, способность реализовать собственные возможности и получать удовольствие (Фрейд), адаптацию к обществу (Адлер), радость творчества и способность испытывать счастье. Нечеткость и многочисленность подобных формулировок указывает на то, что все они, по существу, сомнительны и проблематичны.


    Цель психотерапии определяется мировоззренческими соображениями, и уйти от этого невозможно.

    Эти соображения могут затемняться привходящими моментами или подвергаться хаотическим искажениям, но нам не дано разработать такую психотерапию, в которой не было бы ничего, кроме чистой медицины и которая в самой себе содержала бы собственное обоснование. Сказанное относится даже к тем случаям, когда предметом рассмотрения служат отдельные, изолированные явления и симптомы. Например, в качестве самоочевидной цели лечения признается стремление к тому, чтобы вывести пациента из состояния тревоги. Но в то же время невозможно отказать в справедливости утверждению фон Гебзаттеля685: «Несомненно, стоит стремиться к жизни без страха (Furcht); но вовсе не очевидно, что стоит стремиться к такой жизни, из которой была бы изгнана тревога (Angst)...

    Кажется, что большие массы людей, особенно в наше время, живут, не испытывая тревожных ощущений, и причина этого состоит в полном отсутствии у них какого бы то ни было воображения, в

    сердечной „черствости“. Такая свобода от тревоги есть не что иное, как оборотная сторона почти полной потери свободы вообще. Отсюда ясно, что возбуждение тревоги и связанное с этим развитие способности к сочувствию и взаимопониманию может стать жизненной задачей для человека, охваченного Eros paidagogos».


    Противоположное по смыслу определение цели находим у Принцхорна686, который в какой-то момент утверждает, что любые психотерапевтические школы неизбежно характеризуются сектантской природой (при том, что в другом месте своего труда он усматривает будущее психотерапии в интеграции с общемедицинской практикой). Согласно Принцхорну, мировоззренчески независимая психотерапия невозможна в принципе. Он ставит перед психотерапевтом невероятно высокие задачи, видит в нем «посредника между насыщенным тревогой состоянием изоляции и полнотой жизни, новой человеческой общностью, миром и даже, возможно, Богом». Свою функцию посредника психотерапевт может выполнить либо в силу собственных личностных качеств — но в этом случае он не внушает должного доверия, необъективен, его слова и действия не опираются ни на какую «инстанцию», — либо в силу своей принадлежности к «закрытой культурной общности: церковной, государственной или партийно-политической»; только при этом условии он получает возможность уверенно отвечать на те вопросы, в связи с которыми возникает проблема авторитетности соответствующей «инстанции».

    «Деперсонализация терапии может произойти только благодаря ссылке на некую высшую силу, от имени которой действует врач. Поэтому сектантский характер психотерапевтических школ является не столько недостатком или отклонением от нормы, сколько результатом неизбежного развития».


  2. Границы психотерапии. Цель лечения определяется тем, что может быть реально достигнуто. У психотерапии есть непреодолимые границы. Две из них особенно важны.


(аа) Терапия не может служить заменой чего-то такого, что приносится только самой жизнью. В процессе своего становления личность может достичь полной ясности только благодаря длящейся всю жизнь, полной любви коммуникации с теми людьми, с которыми она делит свою судьбу, — тогда как процесс прояснения, осуществляемый чисто психотерапевтическими средствами, всегда остается в сфере предметного, ограниченного, теоретически и авторитарно обусловленного. Только взаимность может обеспечить то, что недоступно профессиональным, стандартным процедурам, имеющим одинаковую значимость для многих людей. Кроме того, сама жизнь ставит перед человеком ответственные задачи и заставляет его трудиться над их решением — чего не способна сделать никакая, пусть даже самая искусная, терапия.


(бб) Терапия вынужденно сталкивается с тем непреодолимым для нее обстоятельством, что человек — это исконное, качественно определенное бытие, которое она не в силах изменить. Если

человек в своей свободе противостоит своему собственному конкретному, качественно определенному бытию как чему-то такому, что он может изменить или, по меньшей мере, хотя бы отчасти преобразовать, то терапия, обращенная на другого человека, вынуждена считаться с его неизменностью. Каждое пребывающее во времени существо наделено собственным, врожденным характерологическим комплексом. Конечно, четкое определение того, что именно представляет собой этот комплекс в каждом отдельном случае, невозможно; но фундаментальный опыт любого врача свидетельствует, что само наличие такого комплекса обесценивает любое лечение, приносящее ущерб качественно определенному бытию больного. По отношению к конкретному бытию отдельного человека терапия бесплодна. Психотерапевтическая установка может считаться корректной лишь постольку, поскольку она признает эту данность. Мыслящий психопатолог постоянно ощущает напряжение, обусловленное необходимостью выбирать между тем, что следует принять как нечто непреложное, и тем, что можно попытаться модифицировать. Поэтому он всячески стремится выяснить, что же именно представляет собой этот немодифицируемый элемент, дабы научиться распознавать его и в конечном счете возвысить его до ранга диагностически значимого показателя. При этом, однако, у него остается достаточно широкое поле для маневра. С одной стороны, не поддающееся модификациям конкретное бытие может вуалироваться, отодвигаться в тень. Это делается в случаях, когда терапевт ставит своей целью успокоить больного, ввести его в заблуждение; при этом используются средства ut aliquid fiat, болезнь не лечится, а вместо этого вокруг больного создается атмосфера дружеской заботы, поддерживается

«ложь его жизни», врач избегает чрезмерного сближения с пациентом. С другой стороны, врач может действовать открыто, стремясь добиться того, чтобы человек в своем качественно определенном бытии

пришел к адекватному пониманию самого себя; действуя таким образом, врач ставит своей целью не облегчить положение больного, а внушить ему определенную ясность. Все это значит, что для личности любого типа, вплоть до людей с психопатическими расстройствами, необходимо найти соответствующую форму жизни. В той мере, в какой аномальное действительно наделено собственной сущностью, к нему применимы слова Ницше о том, что любая сущность, любая форма несчастья, зла, исключительности имеет свою собственную философию. В конечном счете психотерапия — это абсолютная «психиатрическая терпимость» даже по отношению к самым странным, нелепым, внушающим раздражение людям.


Будучи ограничена реалиями окружающей действительности и немодифицируемым, качественно определенным бытием больного, терапия в конечном счете всегда приходит к мировоззренческой задаче. Сделав выбор в пользу прояснения, а не вуалирования, она обязана учить как скромности и самоограничению, так и умению улавливать и должным образом оценивать позитивные возможности. Очевидно, эта задача не может быть выполнена только средствами психологии или медицины; для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, объединенных общей философской верой.


(ж) Персональная роль врача


Как мы убедились, в рамках отношения врач—больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль. В редких случаях удается достичь коммуникации в полном смысле слова; чтобы сохранить достигнутое, необходимо полностью отказаться от этого элемента. В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как к существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из элементов общего отношения врача к больному и ни в коей мере не исчерпывает его полностью.


В психотерапии от врача требуется высочайшая степень личной вовлеченности в процесс лечения.

Нужно сказать, что по существу это требование оказывается выполнимо лишь в крайне редких случаях. Фон Вайцзеккер выразил его в следующих словах: «Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексивности, и только в той мере, в какой все это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею».


Коммуникация, однако, обычно нарушается типичными потребностями больного. Один из важных для психиатра типов отношений между людьми — описанное Фрейдом «перенесение» («трансфер»,

«Uebertragung») больным на врача чувств преклонения, любви, а также враждебности. В психотерапии перенесение неизбежно; оно может стать опасным препятствием, если его вовремя не распознать и не преодолеть. Некоторые врачи наслаждаются той позицией превосходства, которую они обретают в силу соответствующего отношения к ним пациентов. Другие стремятся к ликвидации любых эротически окрашенных перенесений, отношений подчиненности и зависимости, дабы установить желаемое отношение разумной коммуникации на основе равенства; но их усилия кончаются неудачей из-за элементарной потребности больных, которые хотят видеть во враче своего возлюбленного спасителя.


Ответственный психиатр делает свою собственную психологию — психологию врача — предметом осознанной рефлексии. Отношение между врачом и больным неоднозначно. Информирование с позиций специалиста, дружеская помощь на основе равенства, авторитарность врачебных предписаний имеют, по существу, совершенно различный смысл. Врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других — за достижение большей ясности. Просветление глубин души может достигаться либо на основе абсолютного авторитета, в который человек верит, либо на основе взаимности, когда задача собственного прояснения становится для врача столь же важной, как и задача прояснения больного.


Мы не в состоянии дать теоретически содержательную формулировку принципов, которым должен следовать в нашу эпоху практикующий психотерапевт. Так или иначе, он обязан быть философом — независимо от того, философствует ли он осознанно или бессознательно, дисциплинированно или

беспорядочно, методично или случайно, серьезно или играючи, в категориях абсолютного или поддаваясь веяниям моды. О том, каков он на самом деле, нам может сообщить только его собственный пример, но вовсе не теория. Искусство терапии и обращения с больными, подходы и установки невозможно свести к ограниченному набору правил. Невозможно предугадать, как именно, с какими последствиями разум и гуманность, рассудительность и открытость проявят себя в каждой данной ситуации. Высшая из всех возможностей нашла свое выражение в формуле Гиппократа: iatros philosophos isotheos (врач, философ, богоравный).


(з) Типы психиатрических установок


Успехи психиатров в конечном счете определяются потребностями и стремлениями так называемых нервных людей: ведь решение о том, кто именно достиг успеха, принимается массой больных, безотносительно к «ценности» и «верности» воззрений и поведения врача. Отсюда ясно, почему в прошлом наибольших успехов добивались не врачи-психиатры, а шаманы, жрецы, основатели сект, колдуны, исповедники и духовные вожди.


В качестве примера настоящего лечебного средства для души можно привести исключительно успешные «духовные упражнения» Игнатия Лойолы, формирующие способность контролировать, вызывать и подавлять любые эмоции, аффекты и мысли. Необычайно эффективны техника йоги и медитативные упражнения буддистов. В наше время движение за «лечение эмоциональных нарушений» в США или паломничества в Лурд могут гордиться большими (в количественном плане) «успехами», чем все врачи-психиатры, вместе взятые. Некоторым — впрочем, немногочисленным — людям помогает сохранить «здоровье» стоическая философия, тогда как другим — еще более немногочисленным — по-ницшеански бескомпромиссная честность по отношению к самим себе.


Во всех перечисленных движениях успехи сопровождаются неудачами. «Духовные упражнения» подчас приводят к «религиозной мании»; чтение Ницше лишает душевного равновесия тех, кто недостаточно приспособлен к восприятию его трудов. Неудачи фрейдовского психоанализа — такие, как углубление симптомов, тяжелые страдания, — очевидны. Но к подобным же результатам могут приводить любые методы духовного воздействия, если использовать их по отношению ко всем людям без разбора. Одному типу личности лучше соответствует один, другому — другой метод. То, что имело успех в определенную эпоху, характеризует людей этой эпохи.


Одна из характерных особенностей нашей эпохи заключается в следующем: ныне психиатры чисто светскими способами осуществляют то, что прежде достигалось на основе веры. Правда, медицинская практика в значительной степени определяется фундаментальной естественнонаучной подготовкой любого современного врача, но последний — пусть помимо своего желания — воздействует на больного также в душевном и нравственном аспекте. Поскольку наше время заставляет врача принимать на себя те функции, которые прежде были прерогативой жрецов и философов, появилось большое число разнообразных типов врачей. При отсутствии объединяющей веры потребности больного и врача допускают множество разнообразных возможностей. Поведение и действия врача зависят не только от его общей мировоззренческой установки и определяемых этой установкой (пусть даже не осознаваемых) целей, но и от того скрытого давления, которое оказывается на него природой его пациента. Поэтому нет ничего удивительного в том, что различные психиатры практикуют различные типы психотерапевтической деятельности.


Во-первых, существует тип психиатра, который мы можем назвать вырожденным. К нему относятся верующие глупцы, присяжные сторонники использования во всех случаях одних и тех же необоснованных методов лечения — электричества, гипноза, водолечения, порошков, таблеток. Будучи по-своему сильными, энергичными личностями, они добиваются успехов там, где осязаемый результат можно получить с помощью простейших форм внушения. Существуют также обманщики, неискренние по отношению как к себе, так и к больным. В психотерапевтическом общении они стремятся к удовлетворению самых разнообразных потребностей (среди которых — жажда власти, эротические позывы, жажда сенсации) — как своих собственных, так и пациентов. Писания, выходящие из-под пера врачей этого типа, характеризуются специфическим тоном и стилем; мы обнаруживаем в них фантастические, эгоцентричные теории, ощущение собственного превосходства, проистекающее из

наивно или высокомерно утверждаемого обладания абсолютной истиной, склонность к патетике и преувеличениям, бесконечное повторение одних и тех же наивных аргументов, суждения, облеченные в форму окончательных приговоров, в рамках которых любое противоречие признается преодоленным.


Далее, существуют честные, добросовестные врачи, сознательно ограничивающие себя сферой соматической медицины. Благодаря своему разуму они невольно оказывают воспитывающее воздействие, которое тем более эффективно, что не входит в их осознанные намерения. Существуют также скептики, всесторонне развитые в научном плане, умеющие не испытывать иллюзий по отношению к действительности, но при этом постоянно сомневающиеся в собственном знании. Эти врачи хорошо умеют давать советы своим пациентам, утешать и учить их, но они не проникают вглубь, не преображают.


Когда я пытаюсь обрисовать тип врача-психотерапевта, который в нашу эпоху господства естественных наук, будучи вынужден балансировать среди парадоксального многообразия своих задач и при этом обладая способностью затрагивать любые измерения психического, мог бы рассчитывать на решающий успех, у меня получается образ врача, опирающегося на соматическую медицину, физиологию и естественные науки; в отношении больного такой врач занимает позицию эмпирического наблюдения и объективной оценки, да и вообще он понимает и оценивает действительность с позиций разума. Такой врач не падет жертвой обмана, не уступит догме или фанатизму, не станет признавать окончательных решений. С другой стороны, он лишен фундаментальных убеждений, знания о знании; поэтому любые научные утверждения и факты, процедуры и термины он трактует как элементы, лежащие в одной научной плоскости. Нельзя сказать, чтобы его мышление было детально структурировано; впрочем, он считает это своим достоинством и склонен оправдывать неупорядоченность своих идей определенной эмпирической установкой или эвристической ценностью этих идей. Авторитет науки компенсирует утрату всех иных авторитетов. Такой врач живет в атмосфере компромисса и вседозволенности, нарушаемой только в те редкие моменты, когда ему приходится прибегать к моральному пафосу в борьбе с силами, угрожающими его профессии. Для него не существует абсолютно серьезных утверждений. Его основное настроение можно определить как вялый скептицизм, для которого главное — эффектный жест. В качестве такого жеста выступает даже его собственная научная установка, а индикатором научности идей и критерием их допуска на роль составляющих его позиции становится тот успех, который им удается снискать в обществе и среди пациентов. Речь идет о бессознательном приспособлении к ситуации, аналогичном искусству актера.

Сталкиваясь с серьезными философскими позициями, такой гипотетический врач признает истинность каждой из них, не отказывая в своеобразной истинности и полезности всем остальным. Глубокий скептицизм позволяет ему — в соответствии с требованиями каждого данного случая и ситуации — предоставлять несчастным, нуждающимся в помощи, больным людям достаточно обширное пространство для веры и иллюзий, приносящих счастье. Даже обман считается чем-то неизбежным, чем-то таким, что следует перенять и разумно использовать. Отсюда — поза, в которой торжественность сочетается со скептической улыбкой, достоинство — с иронией; отсюда же обезоруживающая любезность и способность внимательно выслушивать все необычное и чуждое. Врач подобного типа — феномен нашей переходной эпохи, отделяющей былой мир веры и образованности от мира позитивистского материализма. В первом из этих миров такой врач укоренен в силу традиции, которую он использует как быстро тающий капитал; но одновременно он находит себя и в новой жизни. Его деятельность нельзя свести к какому-то одному принципу. Конечно, может создаться впечатление, что ее можно объяснить принципами эпохи — то есть ориентацией на успех, практическую полезность, научность, поиск технических процедур и жестов, относительно наиболее эффективных для каждого данного случая. Мы можем поверить в то, что, помимо профессионального аспекта деятельности, осуществляемой весьма интенсивно, но без признаков безусловной вовлеченности, во врачах данного типа нельзя усмотреть никаких иных качеств; впрочем, по этому поводу мы не станем утверждать ничего определенного. В этих врачах как бы светит искра безграничного знания «в середине времен», на переломе эпох.


Если мы стремимся найти идеал психиатра, то есть врача, который сочетал бы в себе научную установку скептика с впечатляющей силой собственной личности и глубокой экзистенциальной верой, нелишне вспомнить слова Ницше (хотя в них нельзя не почувствовать некоторую однобокость):

«В наше время нет иной профессии, которую ставили бы так же высоко, как профессию врача, — тем более что духовным врачам, так называемым пастырям душ, уже не позволено свободно практиковать свое магическое искусство, а образованные люди стремятся их избегать. О нынешнем враче нельзя сказать, что он достиг наивысшего уровня духовного совершенства, если он всего лишь знает наилучшие и новейшие методы, владеет ими и умеет на основании следствий делать блестящие выводы о причинах — что приносит славу диагностам. В наши дни врач должен отличаться еще и красноречием, способностью убеждать всех и каждого, видеть своих пациентов насквозь; он должен обладать мужеством в такой степени, чтобы одного его взгляда было достаточно для подавления уныния (этого червя, грызущего всех больных), и дипломатической изворотливостью для того, чтобы осуществлять посредничество между теми, кто для своего исцеления нуждается в радости, и теми, кто по причинам, связанным со здоровьем, должен (и может) доставлять радость; он должен обладать тонким нюхом агента полиции и адвоката — людей, которые знают тайны души, но не выдают их.

Короче говоря, в смысле сноровки и умения добиваться своего хороший современный врач не должен ни в чем уступать лучшим представителям всех иных профессий. Тогда он сможет стать благодетелем всего общества».


Принадлежность психиатра к тому или иному типу и исповедуемый им «идеал» не могут иметь научного обоснования. Безусловное требование состоит в том, что психиатр должен обладать научной подготовкой в области соматической медицины и психопатологии. Без этой основы он будет не более чем шарлатаном; ее наличие, однако, само по себе не сделает его полноценным психиатром. Наука — лишь одно из вспомогательных средств. Она должна сочетаться с множеством других вещей. В ряду личностных качеств существенную роль играют широта интересов, умение время от времени воздерживаться от каких бы то ни было оценочных суждений, способность ровно относиться ко всем людям, абсолютное отсутствие предрассудков (последнее свойство присуще только тем, кто в остальном обладает твердыми, глубоко укорененными ценностями и сильным, зрелым характером), наконец, тепло и естественная доброта, исходящие из глубины души. Ясно, что хороший психиатр — большая редкость; и даже он, как правило, является по-настоящему хорошим психиатром только для относительно немногих людей, которым лучше всего соответствует по своим качествам. Психиатр для всех — это нечто, невозможное в принципе. Но в силу обстоятельств психиатр обязан оказывать помощь любому человеку, который вверяет себя его заботам. Этот факт сам по себе заставляет его быть скромным.


(и) Опасности психологической атмосферы


Верующие и философствующие люди достигают самопрояснения помимо своей воли, в процессе конкретной работы, руководимые собственным внутренним содержанием и идеями, истиной и Богом. Рефлексия над собой может быть средством на этом пути, но никогда не бывает автономной, самодовлеющей силой; она результативна только благодаря тому бытию, которое обращается к ней как к средству. Если рефлексия над собой, принимающая форму углубленных психологических размышлений, становится господствующей атмосферой всей жизни, человек теряет почву под ногами: ведь действительность его духовной жизни сама по себе есть не бытие, но лишь средоточие его познания. Одна из опасностей психотерапии — тенденция обратить действительность психической жизни личности в самодовлеющую конечную цель. Человек, в силу утраты мира и Бога обожествляющий собственную душу, в конечном счете оказывается в пустоте.


Этот человек уже не испытывает увлекающего воздействия вещей, постулатов веры, образов и символов, задач, всего того, что в этом мире безусловно. На пути психологической рефлексии над собой невозможно достичь того, что доступно только при условии полного посвящения себя бытию. Отсюда радикальное различие между влиянием «душевной гимнастики», используемой психиатрами для достижения чисто психологических целей, и историческим влиянием «упражнений», практиковавшихся жрецами, мистиками и философами всех времен и нацеленных на Бога или бытие; такое же различие существует между признаниями и откровениями, которые произносятся в беседе с психиатром, и церковной исповедью. Здесь все решает трансцендентная действительность. Психологическое знание о том, каковы возможности моей души, и концентрация психологических усилий на проблеме достижения желанного состояния сами по себе никогда не приведут к действительной реализации моих возможностей. Человек должен заботиться о вещах, а не о себе (а если о себе, то только как о пути), о

Боге, а не о вере, о бытии, а не о мышлении, о возлюбленном существе, а не о любви, о достижениях, а не о переживаниях, об осуществлении, а не о возможностях; иначе говоря, он должен заботиться о каждом втором члене перечисленных здесь антиномий только как о промежуточном звене, но не как о чем-то самодовлеющем.


В атмосфере психологии развивается эгоцентричное отношение к жизни — причем именно тогда, когда мы осознанно стремимся к чему-то прямо противоположному. Человек как определенный субъект становится мерой всех вещей. Экзистенциальная релятивизация — следствие абсолютизации психологического знания как предполагаемого знания о том, что происходит на самом деле.


Появляется своеобразное бесстыдство, склонность к демонстрации самых потаенных душевных глубин, к высказыванию того, что не может быть высказано без искажений, подчеркнутый интерес к переживаниям, навязчивость по отношению к психологической действительности другого человека.


Двусмысленность психологической атмосферы особенно хорошо ощущается по контрасту с чистотой духовной атмосферы, окружающей специалиста по соматической медицине. Конечно, игнорируя психические аспекты, он многое теряет, но в своей области он вполне может осуществлять ясную и результативную терапию. С психологической атмосферой контрастирует также чистота сильной веры, которая, ограничиваясь осуществлением того, что возможно в пределах познаваемого, все остальное предоставляет Богу и никоим образом не претендует на психологическое познание этой отделенной от нас сферы (что означало бы насилие над ней, ее профанацию).


Так или иначе, чтобы избежать скрытых в психологии опасностей, мы должны их знать. Тот, чье сознание достигло высокой ступени развития, неизбежно перестает трактовать предмет и цели психологии и психотерапии как нечто самодовлеющее.


(к) Социальная организация психотерапии


В силу того что душевнобольных помещают в психиатрические лечебницы, за последние полтора века возникло множество изолированных мирков. Психиатры много потрудились ради реализации идеи, смысл которой состоит в минимизации издержек как больных, так и общества. Болезни нервной системы стали проблемой независимых лечебных учреждений и работающих в них врачей. Но неврозы и эндогенные психозы связаны с известными неврологическими заболеваниями не более тесно, чем болезни чисто соматической природы. Психотерапия как вспомогательное средство вошла в арсенал психиатров, неврологов и специалистов по внутренним болезням, причем ее применение, не будучи подчинено каким-либо правилам или принципам, носило, по существу, случайный характер. Лишь несколько десятилетий назад психотерапевтическая практика сделалась, наконец, самостоятельной профессией. Возник особый статус психотерапевта; его носителями стали главным образом врачи, а также практикующие психологи, получившие другую подготовку. Возникли целые журналы, специально посвященные проблемам психотерапии. Конгрессы по психотерапии собирают до пятисот участников. Принципиальный шаг в направлении социальной организации психотерапии был сделан в 1936 году, когда в Берлине был учрежден Немецкий институт психологических исследований и психотерапии (Deutsche Institut fuer Psychologische Forschung und Psychotherapie) под руководством Геринга (M. H. Goering).


Поскольку речь идет о социальном аспекте психотерапии, следует подтвердить ее статус как самостоятельной ветви медицины. Для осуществления этой профессии должны быть созданы оптимальные условия. Необходимо должным образом организовать систему образования и обеспечить связь между получаемым психологическим знанием и практикой. Следовательно, нужно стремиться к объединению разрозненных прежде усилий. То, что в былые времена возникало благодаря инициативе одиночек, развивалось в пределах узкого круга специалистов, в рамках той или иной школы, ныне должно составить единое целое. Институт стремится обеспечить взаимодействие и интеллектуальный обмен между всеми направлениями психотерапевтической мысли и практики, преодолеть противоречия, выявить то общее, что объединяет различные формы психотерапии, продемонстрировать единство ее идеи. Поликлиника служит постоянно расширяющейся практике. Систематическая разработка историй болезни подчинена задаче создания всесторонней основы для исследований.

Возможно, результатом этого станет расширение корпуса настоящих психотерапевтических биографий687.


Основной недостаток Института — его оторванность от психиатрической клиники. Психотерапевты, чей личный опыт не стал для них источником фундаментального знания о психозах, а также те, кто вообще не имеет практического опыта общения с психотиками в больнице или в обычной жизни, часто допускают в своих диагнозах фатальные ошибки, поддаются влиянию тех фантастических нелепостей, которыми изобилует существующая литература по психотерапии. Без многостороннего фундаментального знания о психопатологических реалиях, без страстного желания их понять никакое представление о человеке — и, значит, никакая антропология — не будет полностью соответствовать действительности. Если мы хотим выработать адекватный взгляд на природу человека, мы должны отдавать себе отчет как в открытости и бесконечности возможностей, предоставляемых свободой, так и в неизбежности столкновения с непреодолимым барьером, отделяющим нас от непознаваемого. Опыт этого столкновения с непознаваемым подтверждается лишь благодаря психиатрии, а свободу и открытость дает только философия. Психотерапия не может существовать, черпая исключительно из своих собственных источников.


Как уже было сказано, психотерапия укоренена в медицине; но в нашу эпоху она вышла далеко за пределы медицины. Такое развитие симптоматично для эпохи секуляризации, ослабления церковной традиции. В наше время психотерапия не только служит лечению неврозов, но и помогает людям справляться с духовными и личными трудностями. По своему смыслу (не по происхождению) она связана с исповедью, очищением души (катарсисом), «душеводительством» тех времен, когда вера была еще жива. Она формулирует потребности и дает обещания, которые относятся ко всем людям. Нам не дано предугадать ее дальнейшую судьбу.


Как и во всем, что предпринимает человек, в психотерапии кроются специфические опасности.

Вместо того чтобы помогать больным, она может превратиться в своеобразную религию, похожую на гностицизм, получивший распространение полтора тысячелетия назад. Она может стать заменителем метафизики и эротизма, веры и воли к власти; она может принять на себя роль того поля, на котором действуют ничем не сдерживаемые импульсы. Формулируя возвышенные с виду требования, она может в действительности вести лишь к нивелировке и тривиализации души.


Против всех этих опасностей психотерапия может выставить только одно защитное средство, а именно — осмысленное знание собственного предмета. Благодаря этому знанию психотерапевт безошибочно распознает собственные ошибки, а продолжая упорствовать в них, усугубляет свою вину. Но лишь организация соответствующих институтов позволяет развивать определенные формы наличного бытия, создавать правовые основы и предписания, благодаря которым удается не просто обеспечить распространение и передачу всего комплекса научных знаний и профессиональных навыков, но и защитить психотерапию от грозящих ей опасностей.


Следует ожидать, что с течением времени знание, накопленное в процессе практической деятельности, даст начало новому пониманию психотерапии как общественного института. Эта задача будет решаться теми, кто активно занимается данным родом деятельности. Сам я могу представить только фрагментарные соображения, которые, как я надеюсь, будут способствовать дальнейшим размышлениям. Сознавая, насколько велики истинные возможности психотерапии, мы стремимся к их четкому различению. Речь, однако, идет не о создании образа действительности, существующей где-то здесь и сейчас, а о том, чтобы указать на некоторые предпосылки, исходя из которых можно было бы построить систему теоретических воззрений на эту действительность. Ограничимся самыми крайними возможностями, ибо только мысли, выражаемые в простой и в то же время заостренной форме, могут служить подходящим инструментом для того, чтобы задавать вопросы действительности как таковой.


Принципиальная трудность заключается в том, что, поскольку психотерапевтическая практика апеллирует к человеку в целом, врач обязан быть не просто медиком. Поэтому наши рассуждения должны строиться на принципах всеобъемлющего подхода, радикально отличного от той точки зрения, которая принята в чистой психопатологии.

  1. Психотерапевт должен прийти к пониманию самого себя. Болезни, обусловленные соматическими причинами, не дают оснований требовать от врача, чтобы он подвергал себя тем же процедурам, что и своего пациента, и, таким образом, проверял собственное искусство на себе самом. Врач может наилучшим образом справиться с лечением нефрита у другого человека, даже если собственную болезнь того же рода он лечит очень плохо или не лечит вообще. Но в сфере психики ситуация выглядит совершенно иначе. Психотерапевт, не видящий глубин собственной души, не может по- настоящему проникнуть в глубинные слои психической жизни своего пациента: ведь при любой попытке такого проникновения на психотерапевта действуют чуждые импульсы, которые ему необходимо понять. Психотерапевт, не способный помочь самому себе, не может оказать реальной помощи другому. Поэтому перед врачом издавна ставится требование сделать себя объектом углубленного психологического исследования. Ныне это требование признано одним из фундаментальных. Юнг выражает его в следующих словах:


    «Взаимоотношение врача и больного — это личное отношение в рамках современной обезличенной терапии... Лечение есть результат взаимовлияния. В процессе лечения происходит встреча двух людей, в которую оказываются вовлечены не только элементы из разносторонне организованной сферы сознания, но и вся обширная сфера бессознательного с не поддающимися определению границами...

    Если встреча приведет к возникновению контакта, обе стороны изменятся... Больной бессознательно воздействует на врача, обусловливая тем самым изменения в бессознательном последнего...

    Существуют способы воздействия, не поддающиеся определению иначе, как в терминах старой идеи перенесения болезни на здорового человека, который как раз в силу своего здоровья должен суметь овладеть демоном болезни... Признавая все эти факты, даже Фрейд согласился с моим постулатом, что каждый врач должен подвергнуть психоанализу прежде всего себя самого. Это означает, что врач должен быть вовлечен в анализ в той же мере, что и пациент... Аналитическая психология требует рефлексивного применения системы, которую врач считает в данный момент вероятной по отношению к себе; при этом врач должен уметь обходиться с собой не менее жестко, последовательно и бескомпромиссно, чем со своим пациентом... Требование, чтобы врач изменил себя, поскольку без этого ему не дано изменить пациента, непопулярно по трем причинам: во-первых, потому, что оно кажется практически невыполнимым, во-вторых — потому, что концентрация деятельности на себе самом отягощена предрассудками, в-третьих — потому, что иногда обнаружение в себе того, что ты ожидаешь обнаружить в своем пациенте, приводит к болезненным переживаниям... В последнее время аналитическая психология выдвигает на первый план личность врача — причем не только как терапевтический фактор, но и как фактор, способствующий возникновению и развитию болезни...

    Врачу уже не позволено бежать от собственных трудностей только потому, что он занимается решением трудностей своих пациентов»688.


    Отсюда — требование, предъявляемое к так называемому учебному анализу. Считается, что профессионально высказываться на психологические темы и заниматься психотерапией может только тот, кто сам в течение по меньшей мере 100—150 часов в год подвергается глубинному анализу, осуществляемому другим лицом. «Мы хотим учиться на самих себе, а не на больных. Стремясь к тому, чтобы выявить в человеке самое главное и управлять им, мы хотим предварительно в какой-то мере познать себя, разглядеть собственные душевные глубины. Такова наша обязанность по отношению к нашим больным»689. Поэтому считается, что «учебный анализ» должен стать важным элементом в становлении будущих терапевтов. На этом требовании постоянно делается необычайно сильный акцент — при том, что есть выдающиеся психиатры, которые, насколько мне известно, никогда не подвергались глубинному анализу. В данной связи необходимо четко различать следующие аспекты:


    (аа) Самопрояснение является неизбежной и правомочной потребностью. Вопрос лишь в том, как именно оно должно осуществляться; действительно ли есть необходимость привлекать для этой цели кого-то другого, кто профессионально, за деньги берется раскрыть глубины психического мира?

    Самопрояснение не следует отождествлять с методом анализа, предполагающим присутствие другого человека. Невозможно гарантировать возникновение того, что может быть порождено одной лишь экзистенцией. Невозможно проконтролировать и удостоверить то, что происходит внутри психического мира личности — причем происходит всегда уникальным и неповторимым образом. Поэтому стоит подумать над тем, не совместимо ли требование самопрояснения с выбором из множества разнообразных возможностей — выбором, который осуществляется заинтересованным лицом

    самостоятельно. Человек должен сам решать, следует ли ему довериться глубинному анализу, проводимому кем-то другим; он волен выбрать косвенный способ стимуляции в форме личного контакта или использовать в качестве источника озарения аналогичный опыт, уже известный в истории (например, опыт, описанный в «Болезни к смерти» Кьеркегора); наконец, человек может все это совместить. Когда внешнему контролю подвергается то, что составляет самый глубинный слой психической жизни человека, когда принимается как данность, что среди признанных специалистов по психотерапии есть такие, перед которыми готов полностью раскрыться и которым готов до конца довериться любой молодой человек, — тогда возникает опасность отчуждения от профессии психотерапевта как раз самых независимых, выдающихся, человечных и здоровых людей, то есть тех, кто мог бы особенно эффективно способствовать прогрессу психотерапевтической теории и практики. Основатели системы психотерапевтического образования должны спросить себя (освободив при этом собственную волю к самопрояснению от влияния традиций своей школы): не кроется ли в требовании подвергнуться обязательному учебному анализу предписание иного рода, а именно — принуждение к исповеданию определенной веры и источник чего-то такого, что совместимо скорее с созданием сект, нежели с идеей терапии на службе всего общества? Не становится ли идея необходимого и постоянного самопрояснения психотерапевта — сама по себе совершенно правомочная — жертвой ложной интерпретации в том случае, когда ее прочно связывают лишь с одной формой исследования (которая к тому же колеблется между анализом в присутствии не вовлеченного в него лично психотерапевта и персональным общением двух людей)? Моя догадка нашла бы подтверждение в том случае, если бы в один прекрасный день было выдвинуто требование подвергнуться обязательной учебной терапии, но при этом каждому студенту было позволено сделать свой выбор между различными формами

    терапии — согласно тому, какой именно школе он готов оказать предпочтение. Таким образом, мы достигли бы одного из тех перемирий, которые заключаются между соперничающими религиями, когда каждая, полагая себя единственно верной, тайно надеется на свою окончательную победу над всеми остальными. Если бы это произошло, мы бы с полной ясностью убедились в мировоззренческом характере навязываемых форм учебной терапии и смогли оценить ее как попытку создания неких заменителей религиозной веры.


    Чтобы избежать этого ошибочного пути, уводящего в келейный мирок приватных мировоззрений, следовало бы ликвидировать не саму учебную терапию, а требование подвергнуться ей как обязательное условие профессиональной подготовки психотерапевта. Безусловное значение в этом случае сохранилось бы только за обязанностью каждого психотерапевта достичь самопрояснения; впрочем, последнее не подлежит объективному контролю, проверке и оценке. То, чему обучают в институтах, должно быть доступно всем и обладать объективной значимостью; впрочем, на практике все так или иначе решается благодаря усилиям личностей, использующих полученное во время учебы знание.


    Каждая профессия должна быть защищена определенной традицией. Исходные организационные формы молодой, находящейся в процессе становления профессии могут способствовать как расширению, так и ограничению ее возможностей. Мне кажется, что выбор учебного анализа в качестве произвольного критерия для допуска к профессиональным занятиям психотерапией вначале заведет в тупик, в котором будет сосуществовать множество враждебных друг другу школ, выказывающих взаимную терпимость только из оппортунистических соображений, а в конце концов приведет к угасанию нашей профессии как таковой. Будущее покажет, удастся ли профессиональным психотерапевтам найти прочную опору в сокровищнице практического знания о человеке, которая включает наследие мыслителей от Платона до Ницше, и тем самым вывести нашу науку за рамки медицинской терапии в более узком смысле. Содержание каждого интеллектуального движения определяется его основателями и духовными отцами. Винкельману690 удалось вывести археологию на уровень, являющийся обязательным вплоть до нынешнего дня, — хотя большинство его тезисов к нашему времени уже отвергнуто. Решающее значение имело величие его личности, глубина его идей.

    Но мы не должны обманываться: ни Фрейд, ни Адлер, ни Юнг не могут быть духовными отцами движения такого масштаба, который соответствовал бы действительным потребностям психотерапии. Столь же неправильно было бы просто отказаться от их теорий (ибо в этом случае мы попали бы в зависимость от того, с чем сами же и боремся). Единственный путь состоит в позитивном извлечении истины из сокровищницы великой традиции. Эта истина могла бы быть адаптирована к современному опыту благодаря практике психотерапевтов, которые ныне, в переходный период, закладывают

    фундамент будущего. Они призваны создать нечто не существующее, ибо все еще не приходится говорить о целостной, равно приемлемой для всех доктрине. Такая доктрина не могла бы апеллировать к переживаниям или к ограниченному числу определенных человеческих типов, каждый из которых предполагает применение соответствующего методического подхода: ведь расплывчатые упрощения подобного рода совершенно подавляют то творческое начало, благодаря которому выявляется и демонстрируется истина. Эта истина, будучи извлечена из глубин традиции и воплощена в современной форме, позволит почти автоматически распознать все ценное, неадекватное, случайное, разрушительное у тех авторов прошлого, которые и поныне анонимно или явно воздействуют на основанную ими же самими психотерапию.


    (бб) Следует различать глубинную психологию (задача которой состоит в высвечивании сферы психического) и психологические техники. Обращение к глубинной психологии означает погружение в сферу определенного психического содержания, определенных идей, которые, будучи пережиты, находят свое выражение в осознанном мировоззрении и одновременно продолжают оказывать воздействие также и на уровне бессознательного. Сам факт обращения к глубинному анализу означает приятие этого содержания. Что касается применяемых в лечебных целях психологических техник (гипноз, аутогенная тренировка, упражнения и т. п.), то они приносят с собой специфические переживания, новизна которых обусловлена, так сказать, использованием нового инструментария.

    Существует справедливое требование: если хочешь применить какую-либо психологическую технику по отношению к другому, испробуй ее прежде на себе, обратившись для этой цели за помощью к соответствующему специалисту. Но если речь идет о выходе за рамки собственно техники, о стремлении к прямому личностному контакту, смысл которого в силу самой его природы не подлежит произвольному определению или выявлению и который, несмотря на всяческие методологические рефлексии, не может быть сведен к чисто техническому аспекту, то в этом случае от нас требуется совершенно иной тип поведения. Следует с почтением относиться к глубинам бессознательного, если мы хотим, чтобы они достигли позитивного развития и сделались нашей опорой; следует избегать односторонне технического уклона, если мы хотим оставаться в состоянии открытой коммуникации с нашей собственной природой. Склонность к занятиям психотерапией ни в коем случае не может возникнуть как результат систематического обучения; помимо знаний, получаемых в процессе такого обучения, для занятий психотерапией требуется нечто большее, чему научить невозможно.


  2. Невротики и здоровые люди. В процитированной выше работе Юнга, где говорится о необходимости рефлексивного применения анализа к самому врачу, мы встречаем следующие соображения:


    «Самокритика и исследование врачом самого себя... требуют разработки совершенно иной системы воззрений на душу, нежели господствовавший доныне чисто биологический взгляд: ведь душа человека... — как больного, так и врача — это не только объект, но и субъект... То, что прежде было методом медицинской терапии, становится методом самовоспитания... Здесь аналитическая психология разрывает узы, прежде прочно связывавшие ее с приемной врача. Она заполняет ту огромную лакуну, которая обусловила духовную неполноценность западных культур в сравнении с культурами Востока. Мы признавали только духовную подчиненность и несвободу... Когда психология, первоначально служившая средством терапии, превращает в свой объект самого врача, она перестает быть обычным методом лечения больных. Она начинает лечить также и здоровых людей, о „болезни“ которых можно говорить только в том смысле, что они, подобно всем людям на свете, подвержены страданиям».


    Юнг сумел с полной ясностью выразить то, что происходило всегда. Но то, что можно было бы признать слабостью или ошибкой терапии, он выдвигает в качестве ее сильной стороны, в качестве одной из свойственных ей задач. Тем важнее не забывать о некоторых фундаментальных различиях.


    (аа) Различие между неврозом и здоровьем. Невротиков меньше, нежели здоровых людей.


    В своей работе о «заторможенной личности» Шульц-Хенке691 выдвигает характеристики, относящиеся к человеку в целом. Он также выделяет явления относительно грубого, примитивного свойства. «Они известны только небольшой части человечества; они означают страдание. Они почти всегда ощущаются как нечто болезненное... Вероятно, в рудиментарной форме эти болезненные последствия торможения хотя бы раз в жизни переживаются одним человеком из каждых десяти. Но это происходит обычно в

    течение очень недолгого времени. Число таких феноменов едва ли превышает дюжину. Как правило, нормальному человеку — если только он принадлежит к тем самым десяти процентам — знакома только одна из этой дюжины разновидностей; таким образом, из каждых ста человек лишь одному знакомо некое болезненное переживание, мимолетно затронувшее его в тот или иной момент его жизни... Соответственно, если он попытается сообщить о своих болезненных переживаниях другим, это принесет ему мало пользы: ведь его просто-напросто не поймут... Больной должен отправиться к врачу». Шульц-Хенке считает, что в Германии есть «около полумиллиона людей, которым можно помочь только средствами „тяжелой артиллерии“».


    В процитированных утверждениях содержится приблизительная оценка распространенности неврозов. На этом основании можно сделать следующий вывод: невротические явления и здоровая психическая жизнь различаются по самой своей природе. Большинство людей не испытало невротических явлений на собственном опыте и поэтому их не понимает.


    Существуют переходные формы между неврозом и здоровьем; ведь невротические явления проявляются — обычно эпизодически — и у небольшой части здоровых людей. Существование этих промежуточных форм, однако, не означает, что все люди в той или иной мере невротики; это указывает лишь на то, что единичные и мимолетные явления могут возникать и у людей, которые в остальном здоровы. Это означает также, что спорадические невротические явления затрагивают лишь незначительное меньшинство людей; большинству же они вообще неизвестны.


    Изложенные соображения, вообще говоря, не вызывают особых сомнений; но последнее утверждение представляется в определенном смысле спорным. Невротические явления — это последствия психических трудностей, которые испытывает и преодолевает любой здоровый человек.

    Психологически-экзистенциальные проблемы носят общечеловеческий, а не просто невротический характер. Невозможно отрицать, что в большинстве неврозов существенную роль играют типичные жизненные трудности. Но неумение справиться с трудной ситуацией, обусловленное неспособностью понять самого себя, неискренностью, изменой собственной природе, недостойным поведением вовсе не вызывает невроза, а лишь свидетельствует о дурном характере человека. Существует разница между бесчисленным множеством людей экзистенциально испорченных, но здоровых, и невротиками — точно так же, как существует разница между недостойным поведением и болезнью. Для возникновения невроза необходимо наличие некоего существенного, специфического элемента, а именно — определенной предрасположенности психических механизмов. Лишь при этом условии наша неспособность найти выход из трудной ситуации может вызвать к жизни невроз. Но те же механизмы делают возможным появление невроза даже тогда, когда мы познаем себя и абсолютно откровенны по отношению к себе. О невротике иногда можно сказать: «Его невроз вызывает к себе уважение». Короче говоря, при наличии определенных механизмов невротические явления могут быть порождены не только никчемностью деградации личности, но и истинным величием ее взлета.


    (бб) Отличие терапии от помощи в решении душевных трудностей. Все люди нуждаются в самопрояснении, в самоуспокоении, осуществляемом благодаря внутренней активности, в действенном контроле над жизненными трудностями, в добровольной покорности и самоотречении, равно как и в приятии жизненных реалий. Но в терапии нуждается только невротическое меньшинство. Преодоление жизненных трудностей, созревание, осуществление экзистенции имеют совершенно иной смысл, нежели лечение невроза; аналогично, различный смысл имеют помощь в разрешении душевных трудностей и медицинская терапия в собственном смысле.


    Поиск выхода из трудной ситуации, выработка определенного отношения к самому себе, самовоспитание — все это задачи, с которыми приходится сталкиваться любому здоровому человеку. Если проблем оказывается слишком много, другой человек — возможно, психотерапевт — вполне способен осветить путь к достижению этих целей. Что касается невротических феноменов, то их лечение требует специфических средств, в ряду которых весьма результативной может неожиданно оказаться и помощь общечеловеческого характера. Так, существуют невротические явления, при которых процесс обретения личностью самой себя означает в то же время исцеление от невроза.

    Глубинная психология у своих границ непосредственно соприкасается с экзистенциальным озарением; она требует личной близости и дружбы, приобретающей всегда неповторимую, соответствующую

    данному времени форму. С другой стороны, психотерапия в ее ограниченной, чисто медицинской версии, основывающейся на использовании определенных технических средств, отличается в основном внеличностным характером, допускает многократное применение одних и тех же приемов и может быть воспринята в процессе обучения.


    Обычного человеческого общения, в процессе которого человек становится самим собой, нельзя достичь произвольно, с помощью научных или медицинских методов. Что касается невротика, то по отношению к нему психотерапевт в данном смысле располагает возможностями, одновременно как меньшими, так и большими. Меньшими — по сравнению с экзистенциальной коммуникацией (благотворной и по-человечески необходимой для любого невротика), поскольку ее невозможно подчинить никаким планам и намерениям, а также сделать предметом профессиональных занятий. Большими — также по сравнению с экзистенциальной коммуникацией, поскольку профессиональные технические методы и экспериментально апробированные средства способны оказывать специфическое в своем роде воздействие.

     

     

     

     

     

     

     

    содержание   ..  43  44  45  46   ..