Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
Тесты НМО с ответами (2020 год)
8 задач.
Задача 1
Пациент, 69 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство
скованности в ногах, замедленность при ходьбе, затруднения при начале
движений и на невозможность сразу остановиться, из-за чего последний год
неоднократно падал, травмировал ноги.
Анамнез. Указанные жалобы беспокоят 4-5 лет, симптомы постепенно
нарастают. Ранее врачами не наблюдался, артериальное давление не
контролирует, медикаментозные препараты не принимает. Курит,
злоупотребляет алкоголем (запои по 1-2 нед). К врачу обратился с
просьбой выписать лекарство от падения.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 18 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 72 в
минуту, артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен в
размере, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 2 см. Окружность талии - 108 см. Снижена пульсацация на тыльных
артериях стоп, трофические нарушения на стопах отсутствуют.
Выслушивается систолический шум в проекции бифуркации общей сонной
артерии справа. Коленные суставы деформированы.
Неврологический статус. В сознании, ориентирован правильно,
раздражителен, эмоционально лабилен. Голос тихий, монотонный, речь
замедленная. Лицо гипомимичное, мигание редкое. Мышечный тонус в руках
не изменен, в ногах - повышен, как в сгибателях, так и в разгибателях, с
нарастанием его по мере исследования (пластический тип). Сухожильные
рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон, коленный и ахиллов
рефлекс слева чуть выше. Двусторонние патологические кистевые рефлексы
(верхний рефлекс Россолимо). Тремор покоя и движения в руках
отсутствует. Походка замедленная, "шаркающая", туловище несколько
наклонено вперед.
От дальнейшего обследования категорически отказывается. Настаивает на
том, чтобы ему выписали лекарство от падения, которое помогло соседу по
даче, у которого были такие же походка и падения, исчезнувшие на фоне
лечения.
Какова наиболее вероятная причина падения у пациента?
Правильный ответ: Хроническая ишемия мозга
Задача 2
Работающий мужчина, 72 года, пришел в поликлинику на диспансерное
обследование. Жалуется на общую слабость после недавно перенесенной
вирусной респираторной инфекции.
Анамнез. Много лет артериальная гипертензия, хорошо контролируемая
лекарственными препаратами. АД - 140/80, ишемическая болезнь сердца -
постинфарктный кардиосклероз.
В неврологическом статусе патологии не выявлено.
При дуплексном сканировании магистральных артерий головы и
транскраниальной допплерографии выявлено диффузное атеросклеротическое
поражение сосудов без гемодинамически значимых стенозов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: легкая
гидроцефалия, патологических образований в веществе мозга не выявлено.
Заключение врача. С учетом множественных факторов риска
сердечно-сосудистых осложнений, у пациента, 72 лет, - цереброваскулярная
болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов головного
мозга, артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз.
Пациент беспокоится, что диагноз "дисциркуляторная энцефалопатия" может
повредить его профессиональной деятельности, в связи с чем задает
вопрос: какими методами исследования можно доказать или исключить данное
заболевание?
Нужно ответить на этот вопрос и сопоставить уровень поражения
сердечно-сосудистой системы с адекватным методом исследования.
Выберите одно из утверждений.
Клиническая картина хронической ишемии мозга развивается, если место
локализация процесса:
Правильный ответ: Сосуды микроциркуляторного уровня. В клинической
практике прямых методов исследования нет, косвенно о патологии на этом
уровне можно судить по результатам МРТ
Задача 3
Пациентка, 91 год, поступила в стационар по поводу обострения
хронической пневмонии с нарастанием одышки, общей слабости, появлением
эпизодов неадекватного поведения, раздражительности, гневливости. На
протяжении многих лет наблюдается по поводу хронической ишемии головного
мозга с вестибуломозжечковым синдромом, эмоциональными и когнитивными
нарушениями, а также по поводу хронической пневмонии и неуточненного
процесса правого легкого. От бронхоскопического обследования и биопсии
пациентка категорически отказывается.
В стационаре упала. Ударилась головой, сознания не теряла. Выявлен
кровоподтек в периорбитальной области слева. Для исключения возможной
внутричерепной гематомы произведена компьютерная томография головного
мозга, не подтвердившая предположения.
Осмотр неврологом: самостоятельно жалоб не предъявляет, сопротивляется
осмотру, инструкции не выполняет, парезов конечностей нет, отмечается
небольшая сухожильная анизорефлексия с преобладанием рефлексов справа,
положительные рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи и
хоботковый).
Дополнительно проведено МРТ-исследование с контрастным усилением: кроме
диффузного поражения вещества мозга (лейкоареоз, атрофия, мелкие кисты),
выявлен очаг патологического кольцевидного накопления контраста в левой
височной области.
Какими патологическими процессами можно объяснить неврологическую
симптоматику и выявленные при МРТ изменения?
Правильный ответ: У пациентки с хронической ишемией мозга, хронической
пневмонией и неуточненным процессом в легком развилось метастатическое
поражение головного мозга
Задача 4
Пациент, 70 лет, длительно наблюдающийся по поводу хронической ишемии
головного мозга, обратился в поликлинику за выпиской дополнительных
лекарственных средств. Ранее выписанную ему базисную терапию получает
постоянно.
Предъявляет следующие жалобы: шум в голове и ушах, нарушающий сон;
снижение памяти; головокружение и неустойчивость при ходьбе; боль в
суставах с периодическими их отеками; кратковременное онемение правой
руки, самостоятельно проходящее.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС - 66 в минуту, АД - 140/85 мм рт.ст.
При аускультации сосудов шеи выслушивается систолический шум у угла
нижней челюсти слева. Живот мягкий, безболезненный. Коленные и
голеностопные суставы деформированы, отмечается отечность правого
голеностопного сустава.
Неврологический статус. В сознании, правильно ориентирован, эмоционально
лабилен. Черепно-мозговая иннервация не нарушена, отмечается симптом
Маринеску-Радовичи с двух сторон и положительный хоботковый рефлекс.
Мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы средней живости, без
разницы сторон. Неустойчив в усложненной позе Ромберга. Чувствительных
расстройств не выявлено.
Какие из жалоб должны больше всего насторожить врача и что следует
рекомендовать пациенту?
Правильный ответ: Кратковременное онемение правой руки. Рекомендовать
дуплексное сканирование магистральных артерий головы
Задача 5
Пациентка, 82 года, пришла в поликлинику в сопровождении дочери.
Предъявляет жалобы на снижение памяти, неустойчивость при ходьбе,
эпизодические падения. Последние 2-3 мес неоднократно терялась,
перестала узнавать свою улицу, проходила мимо своего дома. 3 года назад
перенесла инсульт в затылочной доле правого полушария головного мозга.
Пациентка получила направление на МРТ-исследование головного мозга,
которое будет проведено через 5 дней. Во время амбулаторного визита
пациентке можно выполнить несколько обследований.
Какой из перечисленных ниже методов обследования в большей мере позволит
понять степень ухудшения состояния пациентки и назначить ей адекватное
лечение?
Задача 6
Пациентка, 67 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на снижение
памяти, из-за чего ей приходится записывать в график работы отдельные
предстоящие события, выходящие за рамки привычных должностных
обязанностей, чего ранее она не делала. С работой справляется, но стала
чаще задерживаться после рабочего дня, так как даже для выполнения
привычной работы требуется больше времени.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 68 в минуту,
АД - 150/80 мм рт.ст. При аускультации сосудов шеи шум не выслушивается.
Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. В сознании, правильно ориентирована,
черепно-мозговая иннервация не нарушена, отмечается симптом
Маринеску-Радовичи с двух сторон. Мышечный тонус не изменен, сухожильные
рефлексы оживлены, но без расширения рефлексогенных зон, патологические
рефлексы не вызываются. Координаторных, чувствительных расстройств не
выявлено.
Результаты электрокардиографии: гипертрофия миокарда левого желудочка. В
анализах крови выявлена дислипидемия. Нейропсихологическое тестирование:
28 баллов по шкале MMSE. Ультразвуковое исследование магистральных
артерий головы: плотные атеросклеротические бляшки, перекрывающие
просвет внутренних сонных артерий до 60%. МРТ головного мозга: на фоне
перивентрикулярного лейкоареоза выявляются единичные мелкие лакуны.
Какова тактика лечения?
Правильный ответ: Назначить антиагрегантную терапию, статины и средства,
улучшающие когнитивные функции
Задача 7
Пациент, 74 года, наблюдается в поликлинике по поводу артериальной
гипертензии, ишемической болезни сердца. В течение года пациент и
родственники отмечают у него снижение памяти. Последний месяц
наблюдались повторные транзиторные ишемические атаки в виде преходящей
слабости в левых конечностях, длительностью до 15-20 мин.
Результаты дополнительного обследования: при ультразвуковой визуализации
сосудов выявлено стенозирование правой внутренней сонной артерии
гетерогенной, рыхлой атеросклеротической бляшкой, перекрывающей сосуд на
75%. При магнитно-резонансной томографии головного мозга отмечен
лейкоареоз, множественные лакуны в подкорковых ядрах, признаки атрофии
височных долей с 2 сторон в области гиппокампа. Тестирование по краткой
шкале оценки психического статуса - 25 баллов.
Больной получает антигипертензивную, антитромботическую терапию.
Ангиохирург рекомендовал оперативное лечение - каротидную
эндартерэктомию, но пациент и родственники сомневаются в необходимости
операции.
Какую тактику лечения целесообразно выбрать у данного пациента?
Правильный ответ: Как можно скорее провести оперативное лечение,
дополнительно назначив цитиколин
Задача 8
Пациент, 58 лет, болен сахарным диабетом 2-го типа на протяжении 9 лет.
Обратился к неврологу с жалобами на возникшие в последнее время проблемы
с памятью, на нарушение концентрации внимания, повышенную отвлекаемость,
раздражительность, неуверенность в себе, снижение трудоспособности.
Кроме того, беспокоят чувство онемения, жжения, ползания мурашек,
периодическая неприятная стреляющая боль в стопах, не снимающаяся
анальгетиками.
После комплексного обследования (клинического, ультразвукового
магистральных артерий головы и ног, магнитно-резонансной томографии
головного мозга, нейропсихологического тестирования) выставлен диагноз
"сахарный диабет 2-го типа с микро- и макрососудистыми осложнениями.
Диабетическая дистальная сенсомоторная полиневропатия. Облитерирующее
заболевание артерий нижних конечностей I стадии. Атеросклероз сонных
артерий без гемодинамически значимых стенозов. Энцефалопатия смешанного
генеза (сосудистого, дисметаболического) с умеренными когнитивными
нарушениями".
Лечение: уровень гликемии контролируется метформином, 2 раза в год
получает курсовое лечение витаминами В1 (тиамин) и В6 (пиридоксин).
Какой из перечисленных ниже лекарственных препаратов целесообразно
назначить с учетом всего комплекса выявленных нарушений у пациента?