Задача 1
Рис. 9. Пациентка, 31 год. Единичный плотный узел размером 0,7 см на
щеке, постугревые пятна и рубчики на щеке и подбородке
К врачу обратилась 31-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение
болезни: через 2 нед после родов, в ноябре 2013 г., начались высыпания
на лице, по рекомендации дерматолога пользовалась адапаленом без
эффекта. Сдала анализы (в сентябре 2015 г.) на половые гормоны, глюкозу,
инсулин - отклонений не было.
Сейчас самостоятельно применяет салициловую кислоту (Салициловой кислоты
раствор спиртовой), гель с метронидазолом. Контрацепции нет,
беременность не планирует.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Локальный статус: кожа сухая, местами шелушится, на щеке плотный узел
размером 0,7 см, единичные папулы на нижней части лица, рубцы и пятна на
местах бывших высыпаний. Диагноз "поздние угри".
Какой из факторов решающий в постановке диагноза?
Правильный ответ: Возраст
Задача 2
Рис. 10. Пациент, 24 года. На лице множественные послеугревые рубцы,
единичные мелкие папулы и пустулы в области подбородка, виска и лба
К врачу обратился 24-летний пациент. Краткий анамнез, течение болезни: с
12 лет угри, улучшение наступило с 19-20 лет. Проведенное лечение -
изотретиноин в дозе 16 мг/сут в течение 3 мес. Лечение, проводившееся 3
года назад: гигиенические чистки, затем мазь с изотретиноином, раствор
эритромицина с цинка глюконатом, азелаиновая кислота, косметические
средства для проблемной кожи. В последние месяцы состояние кожи
ухудшилось, применял мазь с левомицетином, скраб, увлажняющий крем без
эффекта.
Сопутствующие заболевания: поллиноз в июле-сентябре, искривление носовой
перегородки.
Локальный статус: множественные послеугревые рубчики на коже лица,
единичные мелкие пустулы в нижней части, папулы на висках и лбу; на
волосистой части головы небольшое количество воспалительных
фолликулярных папул. Диагноз "угри папулопустулезные".
Какое лечение нужно рекомендовать?
Правильный ответ: Утром - бензоила пероксид, на ночь - местные ретиноиды
Задача 3
Рис. 11. Пациентка, 18 лет. Закрытые и открытые комедоны, единичные
папулы, экскориации
К врачу обратилась 18-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение
болезни: высыпания на лице с 16 лет, с возрастом не становится хуже,
применяла бензоила пероксид, раствор эритромицина с цинком, в последние
недели пользуется болтушкой с метронидазолом (самостоятельно делает по
рецепту из Интернета). Использует французские косметические средства для
проблемной кожи.
Сопутствующие заболевания: полип в желудке, вегетососудистая дистония,
мигрень. Для контрацепции использует презервативы.
Локальный статус: множественные комедоны на щеках и подбородке,
единичные папулы и пустулы.
Какова тактика лечения?
Правильный ответ: Утром - бензоила пероксид, на ночь - местные ретиноиды
Задача 4
Рис. 12. Пациент, 31 год. Фолликулярные папулы и пустулы в области спины
К врачу обратился 31-летний пациент. Краткий анамнез, течение болезни: 2
года назад появились гнойнички, их становится больше после погрешностей
в диете - употребления жареного, мучного, алкоголя. С диагнозом
"фолликулит" назначались Фукорцин и антимикробная мазь без эффекта,
затем - болтушка с хлорамфениколом без эффекта, салициловая кислота
(Салициловой кислоты раствор спиртовой) и борная кислота (Борной кислоты
раствор спиртовой), доксициклин на 14 дней с хорошим эффектом, раствор
клиндамицина без эффекта. В посеве содержимого пустул не было выявлено
микрофлоры, в анализе крови - лейкопения, глюкоза и гликированный
гемоглобин - норма, глюкозотолерантный тест - норма, консультация
эндокринолога - патологии не выявлено. Во время пребывания на море сыпь
исчезает, после возвращения - появляется вновь.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит с редкими обострениями,
мигрень.
Локальный статус: на груди и спине множество фолликулярных папул и
немного мелких пустул диаметром до 0,5 мм. На лице высыпаний нет.
Какой признак в дифференциальной диагностике с угрями наиболее значим?
Правильный ответ: Отсутствие комедонов
Задача 5
Рис. 13. Пациентка, 24 года. На груди грубые рубцы на местах
разрешившихся элементов, единичные папулы, покрытые корочками
К врачу обратилась 24-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение
болезни: в последние 6 лет появились высыпания на груди, спине,
единичные - на лице. Крупные узлы долго существуют, оставляют некрасивые
рубцы. По совету дерматолога применяла бензоила пероксид, аппликации
бадяги, косметику для проблемной кожи без эффекта. Использует барьерную
контрацепцию.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Локальный статус: на груди и спине единичные крупные узлы,
немногочисленные комедоны и множественные втянутые рубцы на местах
бывших высыпаний; на лице высыпаний нет. Диагноз "конглобатные угри".
Назначьте лечение.
Правильный ответ: Системно изотретиноин
Задача 6
Рис. 14. Пациентка, 12 лет. На лбу множественные закрытые и открытые
комедоны, единичные пустулы
К врачу обратилась 12-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение
болезни: с 11 лет высыпания на лице, позже на груди и спине, менструации
с 12 лет. Дерматологом назначен Сетафил лосьон очищающий без эффекта.
Сопутствующие заболевания: боли в животе - не обследована. Раннее
половое развитие. Избыточная масса тела. Аденоиды II степени.
Локальный статус: множественные комедоны на лбу, подбородке, щеках,
спине; небольшое количество пустул на лбу. Диагноз "предадолесцентные
угри".
Каково рекомендуемое обследование?
Задача 7
Рис. 15. Пациентка, 28 лет. Сливающиеся между собой инфильтраты в
подмышечной области, в зонах размягчения выделяется гной белого цвета
К врачу обратилась 28-летняя пациентка с жалобами на резкую
болезненность, ограничение движений руки.
Краткий анамнез, течение болезни: в течение 2 лет периодически
появляются гнойники в подмышечной области, лечилась антибиотиками
широкого спектра, однако заболевание рецидивировало. В августе лечила у
хирурга абсцесс левой голени, неделю назад появились высыпания в
подмышечной области, распространяются. Контрацепцию не использует.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Локальный статус: в правой подмышечной впадине крупные, сливающиеся
между собой инфильтраты с участками размягчения с выделением
сливкообразного гноя. Диагноз "гнойный гидраденит".
Каковы ваши тактика и лечение?
Задача 8
Рис. 16. Пациентка, 43 года. Кожа лба, носа и подбородка жирная. На
щеках и лбу множество узелков, крупные инфильтраты на правой щеке и
подбородке. Рубцы и пятна на местах разрешившихся высыпаний
К врачу обратилась 43-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение
болезни: после миндального пилинга 9 мес назад возникли гнойники на коже
лица, применяли антибиотики наружно, внутрь джозамицин, доксициклин с
временным эффектом, адапален-гель с метронидазолом длительно без
эффекта; 2 мес назад наступило ухудшение, использовала мазь деготь
березовый + сера, взвесь с серой, борной кислотой и эфиром, крем с
азелаиновой кислотой, наблюдалось улучшение; в детстве был атопический
дерматит.
Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей.
Локальный статус: на коже лица крупные плотные узлы на фоне эритемы,
некоторые с гнойничками на поверхности, кожа неровная, в рубцах, кожа
лба, носа и подбородка жирная, с расширенными устьями волосяных
фолликулов и открытыми комедонами, остальные участки пересушены,
отмечается небольшое шелушение.
Какова ваша тактика при назначении системно изотретиноина (форма
"Lidose")?
Правильный ответ: Начало лечения с дозы 0,4 мг/кг в сутки, через 4 нед
при хорошей переносимости увеличить дозу вдвое, отменить после
достижения кумулятивной дозы 100-120 мг/кг
Задача 9
Рис. 17. Пациентка, 24 года. Кожа жирная, небольшое количество папул и
пустул на носу, висках и щеках
К врачу обратилась 24-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение
болезни: папулопустулезные угри существуют с 15-летнего возраста,
длительное время проводила самостоятельное лечение косметическими
средствами и лекарственными препаратами, рекламируемыми по телевидению и
имевшими хорошие отзывы в Интернете. Видя безуспешность самолечения,
обратилась к дерматологу. Среди применявшихся в прошлом лекарственных
препаратов были бензоила пероксид, адапален, мазь с изотретиноином,
настойки лекарственных трав, раствор водорода пероксида, растворы
эритромицина с цинком, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония
хлорида моногидрат, гель с метронидазолом и другие (многие не может
припомнить).
Сопутствующие заболевания: вегетососудистая дистония, хронический
гастродуоденит, хронический тонзиллит.
Локальный статус: кожа жирная, немногочисленные закрытые и открытые
комедоны, небольшое количество папул и пустул на лбу, висках, щеках.
Какова ваша тактика лечения?