Задача 1
Пациент, 19 лет, обратился к эндокринологу впервые. Жалуется на
избыточную массу тела, возникновение растяжек, повышенное потоотделение,
одышку, возникающую при подъеме по лестнице.
Из анамнеза: отмечает увеличение массы тела на 15 кг за год. Набор массы
тела связывает преимущественно с малоподвижным образом жизни. Год назад
получил в подарок автомобиль, перестал ходить пешком. Тогда же оставил
занятия баскетболом в школьной секции. В последний год питается
преимущественно "быстрой" едой. Энергетическая ценность суточного
рациона составляет 3000-3200 ккал. Отец пациента страдает
экзогенно-конституциональным ожирением II степени, СД 2-го типа.
Объективно: рост 172 см, масса тела 93 кг. ИМТ 31,4 кг/м2, окружность
талии 98 см, окружность бедер 93 см. Тип распределения жировой клетчатки
- абдоминальное ожирение. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности.
На коже верхней части бедер, нижней части живота, верхней части плеч -
бледно-розовые стрии шириной до 1 см. АД 120/80 мм рт.ст., частота
сердечных сокращений (ЧСС) 79 в минуту.
Результаты лабораторных исследований: оральный глюкозотолерантный тест -
гликемия натощак 5,5 ммоль/л, через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы
6,1 ммоль/л. Тиреотропный гормон (ТТГ) 3,98 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0).
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2500 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Пациенту рекомендована диета № 8 по Певзнеру с
ограничением суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут, диета с
ограничением быстро усваиваемых углеводов и животных жиров и аэробные
физические нагрузки с оценкой эффективности терапии через 3 мес
Задача 2
Пациентка, 26 лет, обратилась к эндокринологу с жалобами на избыточную
массу тела, повышенное потоотделение.
Из анамнеза: отмечает постепенный набор массы тела в течение последних 4
лет на 20 кг. Связывает это с нарушением суточного ритма приема пищи и
сидячим образом жизни. Начала набирать массу тела, когда после окончания
института устроилась на работу в офис. Практически всю физиологическую
суточную потребность в калориях компенсирует плотным ужином. В настоящий
момент на приеме повторно. 3 мес назад получила рекомендации по
диетотерапии и необходимому объему аэробных физических нагрузок. Масса
тела на момент первого обращения 85 кг.
Объективно: рост 156 см, вес 83 кг (-2 кг или -2,5% от исходного). ИМТ
34 кг/м2. Окружность талии 83 см, окружность бедер 100 см. Распределение
жировой клетчатки по гиноидному типу. Кожа нормальной окраски и
влажности. АД 105/65 мм рт.ст., ЧСС 75 в минуту. Гликемия натощак 5,2
ммоль/л. ТТГ 2,35 мкМЕ/мл. Расчетная физиологическая потребность в
энергии ~1900 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Пациентке рекомендована диета № 8 по Певзнеру с
ограничением суточного потребления калорий до 1400 ккал/сут, аэробные
физические нагрузки продолжительностью не менее 45 мин в день,
сибутрамин + [целлюлоза микрокристаллическая] в дозе 10 мг по 1 капсуле
1 раз в сутки после завтрака с последующей оценкой эффективности терапии
через 4 нед
Задача 3
Пациент, 47 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела, одышку,
возникающую при физической нагрузке, повышенное потоотделение,
периодически возникающую головную боль, храп во время ночного сна,
сонливость.
Из анамнеза: страдает избыточной массой тела с подросткового возраста.
Основной причиной этого считает неправильное питание, привычку "заедать"
неприятности. В течение многих лет предпринимает попытки избавиться от
лишнего веса с переменным успехом. В дополнение к диетотерапии ранее
получал медикаментозное лечение (орлистат в течение 8 мес, сибутрамин в
течение 6 мес) с небольшим эффектом (снижение массы тела на 5-8 кг),
однако вследствие серьезных нарушений диеты вес вскоре возвращался.
Объективно: рост 176 см, масса тела 132 кг. ИМТ 42,6 кг/м2. Окружность
талии 122 см, окружность бедер 100 см. Выраженное абдоминальное
ожирение. Кожа нормальной окраски, повышенной влажности. АД130/90 мм
рт.ст., ЧСС 82 в минуту. Гликемия натощак 6,0 ммоль/л. ТТГ 4,0 мкМЕ/мл.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2700 ккал/сут.
Лечащий врач назначил диету № 8 по Певзнеру с ограничением суточного
потребления калорий до 2200 ккал/сут и аэробные физические нагрузки.
Считаете ли вы нужным дополнить или изменить назначения?
Правильный ответ: Да, пациенту дополнительно необходимы: консультация
психолога, сомнолога и специалиста по бариатрической хирургии
Задача 4
Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на сухость во рту, избыточную
массу тела, повышенное потоотделение, утомляемость.
Из анамнеза: во время второй беременности (16 лет назад) набрала 22 кг.
Пациентка предпринимала шаги по снижению массы тела, в том числе
придерживалась различных диетических рекомендаций (в частности, худела
на кефирной, гречневой, яблочной диетах, диете "семь лепестков"), а
также занималась лечебным голоданием. Препаратов для снижения массы тела
не принимала. Два года назад во время диспансеризации выявлено нарушение
толерантности к глюкозе, рекомендован стол № 9 по Певзнеру.
Объективно: рост 162 см, масса тела 83 кг. ИМТ 31,6 кг/м2. Окружность
талии 95 см, окружность бедер 102 см. Кожа нормальной окраски и
влажности. АД 117/83 мм рт.ст., ЧСС 75 в минуту. Результаты лабораторных
исследований: оральный глюкозотолерантный тест - натощак 7,5 ммоль/л,
через 2 ч после приема внутрь 75 г декстрозы 11,6 ммоль/л.
Гликозилированный гемоглобин 7,8%. ТТГ 1,69 мкМЕ/мл. Расчетная
физиологическая потребность в энергии ~1600 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Пациентке рекомендованы диета № 9 по Певзнеру с
ограничением суточного потребления калорий до 1300 ккал/сут, аэробные
физические нагрузки, метформин + (сибутрамин + [целлюлоза
микрокристаллическая]): метформин в дозе 850 мг по 1 таблетке 1 раз в
сутки, сибутрамин в дозе 10 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки во время
завтрака с последующей оценкой эффективности терапии через 2 нед
Задача 5
Пациент, 28 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела.
Из анамнеза: начал набирать массу тела 5 лет назад, когда сменил офисную
работу на удаленную работу из дома. К настоящему моменту набрал 22 кг.
Связывает это с малоподвижным образом жизни и частыми заказами
высококалорийной еды из ресторанов на дом. В настоящее время на приеме
повторно: 3 мес назад получил рекомендации по диетотерапии (диета № 8,
ограничение суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут) и аэробным
физическим нагрузкам (не менее часа в день, не реже 5 раз в неделю).
Масса тела при первичном обращении 100 кг.
Объективно: рост 180 см, вес 92 кг (-8 кг, или 8% с момента первого
обращения). ИМТ 28,4 кг/м2. Окружность талии 95 см, окружность бедер 93
см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 69 в
минуту. Гликемия натощак 5,1 ммоль/л. Расчетная физиологическая
потребность в энергии ~2000 ккал/сут.
Лечащий врач назначил пациенту диету № 8 по Певзнеру с ограничением
суточного потребления калорий до 1800 ккал/сут и аэробные физические
нагрузки с оценкой эффективности терапии через 3 мес.
Считаете ли вы нужным дополнить или изменить рекомендации врача?
Правильный ответ: Нет, указанной терапии достаточно
Задача 6
Пациентка, 34 года, обратилась на прием с жалобами на избыточную массу
тела, общую слабость, вялость, сонливость, отеки лица, одышку при
физической нагрузке.
Из анамнеза: начала набирать массу тела 3 года назад, после родов.
Связывает это с малоподвижным образом жизни. Мать пациентки страдает
заболеванием щитовидной железы, в связи с чем ежедневно принимает
лекарственный препарат.
Объективно: рост 165 см, масса тела 80 кг. ИМТ 29,3 кг/м2. Окружность
талии 88 см, окружность бедер 93 см. Кожа нормальной окраски, сухая на
ощупь. Пастозность лица. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 52 в минуту. Гликемия
натощак 5,1 ммоль/л.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~1600 ккал/сут.
Лечащий врач назначил диету № 8 по Певзнеру с ограничением суточного
потребления калорий до 1300 ккал/сут и аэробные физические нагрузки.
Считаете ли вы нужным дополнить или изменить назначения?
Правильный ответ: Да, пациентке необходимо дополнительное обследование с
обязательным определением уровня ТТГ
Задача 7
Пациентка, 42 года, обратилась к эндокринологу с жалобами на избыточную
массу тела, образование растяжек на коже, мышечную слабость, головную
боль, подавленное настроение.
Из анамнеза: связывает увеличение массы тела с трудоустройством на
работу с большой психоэмоциональной нагрузкой. Указаний на эндокринные
заболевания в анамнезе нет.
Объективно: рост 163 см, масса тела 91 кг. ИМТ 32,6 кг/м2. Окружность
талии 112 см, окружность бедер 96 см. Лунообразное лицо, румянец
багрово-красного цвета с цианотичным оттенком. На коже живота,
внутренней и внешней поверхности бедер, плеч багровые стрии.
Гиперпигментация естественных складок кожи. Также обращает на себя
внимание своеобразное распределение жировой клетчатки: избыточное
отложение жира в верхней половине туловища при сравнительно тонких
конечностях. АД 150/80 мм рт.ст., ЧСС 84 в минуту. Гликемия натощак 6,5
ммоль/л.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~1700 ккал/сут.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Пациентке рекомендована диета № 9 по Певзнеру с
ограничением суточного потребления калорий до 1200 ккал/сутки и
дополнительное обследование с обязательным определением суточной
экскреции свободного кортизола с мочой, уровня гликемии натощак и
гликированного гемоглобина
Задача 8
Пациент, 38 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела,
повышенную потливость, одышку во время физической нагрузки,
периодическое повышение АД до 150/90 мм рт.ст.
Из анамнеза: постепенное увеличение массы тела отмечает после окончания
института. В основном связывает это с отсутствием регулярной физической
нагрузки, неправильным питанием и нарушенным суточным ритмом приема
пищи. В настоящий момент на приеме повторно, 3 мес назад получил
рекомендации по диетотерапии и физической нагрузке. Исходная масса тела
115 кг.
Объективно: рост 180 см, масса тела 110 кг (-5 кг или -4% от исходного),
ИМТ 35,4 кг/м2. Окружность талии 111 см, окружность бедер 97 см. Кожа
нормальной окраски, повышенной влажности. Тип распределения жировой
клетчатки - абдоминальное ожирение. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 в
минуту. Гликемия натощак 5,0 ммоль/л. ТТГ 1,85 мкМЕ/мл.
Расчетная физиологическая потребность в энергии ~2000 ккал/сут.
Лечащий врач назначил пациенту диету № 8 по Певзнеру с ограничением
суточного потребления калорий до 1500 ккал/сут и аэробные физические
нагрузки продолжительностью не менее 45 мин в день.
Считаете ли вы нужным дополнить назначения в данном случае?
Правильный ответ: Да, пациенту рекомендовано медикаментозное лечение:
орлистат в дозе 120 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки с едой