Диагностика и дифференциальная диагностика острых хирургических и
гинекологических заболеваний. Тесты НМО с ответами (2020 год)
.
10 задач.
Задача 1
Вы - врач первичного звена (скорой помощи, поликлиники, семейный врач).
На вызове 26-летняя пациентка. Больна в течение 2 сут. Предъявляет
жалобы на недомогание, отсутствие аппетита, повышение температуры тела
до 37,5 °С. Накануне была однократная рвота съеденной пищей. Отмечает
боли внизу живота, больше - справа, ноющего характера. Описывает
"миграцию" болей с течением времени из эпигастральной области в низ
живота и в правую подвздошную область. Накануне (со слов) был жидкий
стул 2 раза. Последние месячные начались 10 дней назад. Цикл регулярный
с 14 лет. В анамнезе киста правого яичника, разрешившаяся после курса
лечения у гинеколога. Хронические заболевания отрицает. Операций на
органах брюшной полости не было.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела - 37,0 °С.
Кожа, видимые слизистые оболочки обычной окраски. Гемодинамика
стабильная: артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 78 в
минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Частота дыхательных
движений (ЧДД) -16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык
влажный, обложен белесым налетом. Живот незначительно вздут,
симметричный, участвует в дыхании. Послеоперационных рубцов нет. При
аускультации перистальтика выслушивается по всему животу. При пальпации
живот мягкий, болезненный в нижних отделах, более справа. Перитонеальная
симптоматика не определяется. Аппендикулярные симптомы сомнительные.
Установите предварительный диагноз. Определите правильные действия в
сложившейся ситуации.
Правильный ответ: "Острый живот. Острый аппендицит?" Показана срочная
госпитализация в многопрофильный стационар с гинекологическим отделением
Задача 2
Вы - врач первичного звена (скорой помощи, поликлиники, семейный врач).
На вызове 45-летняя пациентка. Больна в течение 5 сут. Предъявляет
жалобы на слабость, потливость, периодически возникающие ознобы.
Температуру тела не мерила. Отмечает боли внизу живота, в околопупочной
области. Боли носят ноющий характер, без иррадиации с тенденцией к
усилению с течением времени. В начале заболевания боли были
сконцентрированы слева, сейчас больше справа. Самостоятельно принимала
дротаверин, ибупрофен, настойку листьев черной белены. За медицинской
помощью не обращалась. В связи с усилением болей обратилась к врачу. Со
слов пациентки, тошноты и рвоты не было. Стул оформленный. Последний раз
стул был 3 дня назад. Месячные с 12 лет, менструальный цикл регулярный
(28 дней). Последние месячные начались 25 дней назад. Наблюдается у
гинеколога по поводу миомы матки. На протяжении последних 5 лет
использует внутриматочную контрацепцию. В анамнезе кишечная
непроходимость, хронический панкреатит, миома матки. Перенесла 3 года
назад полостную операцию по поводу инвагинации тонкой кишки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела - 37,8 °С.
Кожа, видимые слизистые оболочки обычной окраски. Гемодинамика
стабильная. АД - 140/85 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения. ЧДД - 18 в минуту, дыхание везикулярное,
хрипов нет. Язык сухой, чистый. Живот вздут, симметричный, участвует в
дыхании. Имеется рубец после средне-срединной лапаротомии. При
аускультации: перистальтика ослаблена справа. При пальпации живота
определяются болезненность и мышечная защита в нижних отделах. Там же
определяются положительные перитонеальные симптомы.
Какой диагноз на догоспитальном этапе следует установить в этом случае?
Правильный ответ: "Острый живот. Пельвиоперитонит"
Задача 3
Вы - врач первичного звена (скорой помощи, поликлиники, семейный врач).
На вызове 20-летняя пациентка. Больна в течение 4 ч. Жалуется на острые
боли по всему животу, отдающие в поясницу и задний проход. Боли возникли
внезапно справа внизу живота на фоне полного здоровья во время занятий
фитнесом. Менструальный цикл нерегулярный, с 13 лет. Когда были
последние месячные, не помнит. Половой жизнью живет. Не предохраняется.
Хронические заболевания отрицает. Операций на органах брюшной полости не
было.
Объективно: положение вынужденное - сидя, наклонившись вперед, обняв
руками живот. Состояние средней степени тяжести. Температура тела - 37,2
°С. Кожа, видимые слизистые оболочки бледные. Гемодинамика стабильная:
АД - 90/65 мм рт.ст. Пульс учащенный, 98 в минуту, ритмичный, среднего
наполнения. ЧДД - 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык
сухой, чистый. Живот незначительно вздут, симметричный, в дыхании
участвует слабо. Послеоперационных рубцов нет. При аускультации:
перистальтика приглушена. При перкуссии определяется притупление
перкуторного звука в отлогих местах живота. При пальпации: живот мягкий,
болезненный во всех отделах. Мышечная защита не определяется.
Перитонеальная симптоматика положительная.
Установите предварительный диагноз. Определите правильные действия в
сложившейся ситуации.
Правильный ответ: Верны варианты 2, 3, 4, 5
Задача 4
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). К вам поступила 43-летняя
пациентка. Больна в течение 2 дней. Жалуется на ноющую боль по всему
животу, без иррадиации. Боль появилась и затем нарастала постепенно.
Изначально боль была сосредоточена в верхних отделах живота, с течением
времени распространилась по всему животу. Самостоятельно никаких
препаратов не принимала. За медицинской помощью не обращалась. В связи с
отсутствием улучшения обратилась к хирургу поликлиники, была направлена
в стационар с диагнозом направления "острый живот".
Из анамнеза: хронические заболевания - хронический панкреатит
(диагностирован 6 лет назад), язвенная болезнь желудка,
двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение (последнее
обострение полгода назад - острая язва двенадцатиперстной кишки), миома
матки (диагностирована 4 года назад), гипертоническая болезнь I степени.
Перенесла 5 лет назад лапаротомию, аппендэктомию. Менструальный цикл в
течение последнего года нерегулярный. Последние месячные были 2 мес
назад. Половой жизнью живет. Не предохраняется.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела - 37,0 °С.
Кожа, видимые слизистые оболочки обычной окраски. Гемодинамика
стабильная: АД - 130/85 мм рт.ст. Пульс - ритмичный, 68 в минуту,
удовлетворительного наполнения. ЧДД - 16 в минуту, дыхание везикулярное,
хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот вздут, симметричный, участвует в
дыхании. Послеоперационных рубцов нет. При аускультации: перистальтика
не нарушена. При перкуссии: притупления перкуторного звука в отлогих
местах живота нет. При пальпации: живот мягкий, слабо болезненный во
всех отделах, наибольшая болезненность отмечается в эпигастральной и
надлобковой областях живота. Мышечная защита не определяется.
Перитонеальная симптоматика сомнительная.
Определите план обследования пациентки в условиях стационарного
отделения скорой медицинской помощи.
Правильный ответ: Общеклиническое исследование крови и мочи,
качественный анализ мочи на содержание хорионического гонадотропина
человека (тест на беременность), биохимическое исследование крови (АЛТ,
АСТ, амилаза, общий билирубин). Сбор жалоб, анамнеза, физикальное
обследование пациентки, обзорная рентгенография органов грудной клетки и
брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости,
органов малого таза, электрокардиография (ЭКГ), консультация гинеколога
Задача 5
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). К вам поступила 34-летняя
пациентка. Заболела сегодня. Жалуется на интенсивную ноющую боль в
нижних отделах живота, более справа. Боль иррадиирует в поясницу. Боль
появилась внезапно, пациентка отмечает, что интенсивность болей за
последние 6 ч несколько снизилась. Самостоятельно приняла ибупрофен и
дротаверин около 4 ч назад. Вызвала скорую помощь. Была доставлена в
стационар с диагнозом "острый гинекологический живот". Из анамнеза:
хронических заболеваний не имеет; 2 года назад перенесла пластическую
операцию на молочных железах. Менструальный цикл регулярный; до
недавнего времени принимала оральные контрацептивы. Последняя таблетка
была принята 1,5 мес назад. Последние месячные начались 45 дней назад.
Замужем.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела - 37,2 °С.
Кожа, видимые слизистые оболочки бледные. Гемодинамика стабильная: АД -
100/80 мм рт.ст. Пульс - ритмичный, 78 в минуту, удовлетворительного
наполнения. ЧДД - 18 в минуту, дыхание везикулярное хрипов нет. Язык
чистый, влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в дыхании.
Послеоперационных рубцов в области живота нет. При аускультации:
перистальтика не нарушена. При перкуссии: притупления перкуторного звука
в отлогих местах живота нет. При пальпации: живот мягкий, болезненный в
нижних отделах. Мышечная защита не определяется. Перитонеальная
симптоматика сомнительная.
Определите план обследования пациентки в условиях стационарного
отделения скорой медицинской помощи.
Правильный ответ: Общеклиническое и биохимическое исследования крови,
общий анализ мочи, качественный анализ мочи на содержание хорионического
гонадотропина человека (тест на беременность), сбор жалоб, анамнеза,
физикальное обследование пациентки, УЗИ органов малого таза,
консультация гинеколога
Задача 6
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). Бригадой скорой помощи к вам
доставлена 36-летняя пациентка. Диагноз направления - "острый живот".
Состояние тяжелое. Собрать анамнез не представляется возможным: сознание
спутанное, на вопросы отвечает невпопад. Удалось выяснить, что "очень
болит живот".
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 35,5 °С. Кожа, видимые
слизистые оболочки бледные, влажные. Гемодинамика стабильная: АД - 90/70
мм рт.ст. Пульс слабый, 110 в минуту. ЧДД - 20 в минуту, дыхание
поверхностное, жесткое. Язык сухой, густо обложен белесым налетом. Живот
доскообразный, в дыхании не участвует. Послеоперационных рубцов в
области живота нет. Перитонеальная симптоматика положительная по всему
животу.
Поставьте диагноз. Определите план обследования пациентки в условиях
стационарного отделения скорой медицинской помощи.
Правильный ответ: "Перитонит". Предоперационная подготовка (на фоне
инфузионной терапии), минимальное обследование в условиях шоковой
операционной - общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови
(общий белок, глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, амилаза,
АЛТ, АСТ), коагулограмма, определение группы крови, резус-фактора, УЗИ
брюшной полости, малого таза, ЭКГ. Экстренная операция
Задача 7
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). К вам поступила 66-летняя
пациентка. После обследования в стационарном отделении скорой
медицинской помощи вы установили диагноз "острая кишечная
непроходимость".
К какому сортировочному потоку целесообразно отнести данную пациентку?
Правильный ответ: Поток II - диагностирована ведущая патология (выявлена
одна из нозологических форм, подлежащих оперативному лечению после
предоперационной подготовки или консервативному лечению в условиях
специализированного отделения)
Задача 8
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). К вам поступила 26-летняя
пациентка. После обследования в стационарном отделении скорой
медицинской помощи вы установили диагноз "кишечная колика, острый
аппендицит?".
К какому сортировочному потоку целесообразно отнести данную пациентку?
Правильный ответ: Поток III - нельзя исключить острую патологию органов
брюшной полости или малого таза на данном этапе обследования (пациентка
подлежит динамическому наблюдению в условиях отделения краткосрочного
пребывания в стационарном отделении скорой медицинской помощи)
Задача 9
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). К вам поступила 28-летняя
пациентка. После обследования в стационарном отделении скорой
медицинской помощи вы установили диагноз "овуляторный синдром".
К какому сортировочному потоку целесообразно отнести данную пациентку?
Правильный ответ: Поток IV - острая хирургическая (гинекологическая)
патология исключена (пациентка подлежит амбулаторному лечению по месту
жительства)
Задача 10
Вы - врач приемного отделения многопрофильного стационара (стационарного
отделения скорой медицинской помощи). К вам поступила 46-летняя
пациентка. После обследования в стационарном отделении скорой
медицинской помощи вы установили диагноз "острый панкреатит,
среднетяжелое течение".
К какому сортировочному потоку целесообразно отнести данную пациентку?
Правильный ответ: Поток II - диагностирована ведущая патология (выявлена
одна из нозологических форм, подлежащих оперативному лечению после
предоперационной подготовки или консервативному лечению в условиях
специализированного отделения)