Задача 1
Пациентка, 56 лет, обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами
на боли в эпигастрии и левом подреберье, иногда приобретающие
опоясывающий характер, умеренной интенсивности, возникающие после приема
жирной, жареной пищи, особенно содержащей приправы. Боль длится от 30
мин до 2-3 ч, купируются приемом 1-2 таблеток дротаверина. В период
максимальной интенсивности болей возникает рвота, не приносящая
облегчения, появляется ощущение ускоренного сердцебиения, одышка.
Подобные боли впервые стали периодически возникать после обильного
приема жирной пищи в течение последних 2 лет. 1-2 раза в год выполнялось
УЗИ органов брюшной полости, выявлялись камни желчного пузыря с
увеличением их размеров и количества. На последнем УЗИ органов брюшной
полости, выполненном около 6 мес назад, выявлены 3 камня в желчном
пузыре размерами 5, 7 и 12 мм, подвижные. При осмотре: кожный покров и
видимые слизистые оболочки обычной окраски, живот несколько вздут,
отмечается локальная болезненность в точке Кера и точке Мейо-Робсона.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В общем анализе крови: без
патологии, в биохимическом анализе крови: общий белок, АСТ, АЛТ,
креатинин в норме. Амилаза (диастаза) крови и мочи повышена.
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Правильный ответ: Все перечисленное
3. Чем обусловлена симптоматика у данной пациентки?
Правильный ответ: Наличием камней в желчном пузыре, затрудняющих отток
желчи, их подвижностью и, вероятно, миграцией в сторону шейки желчного
пузыря
4. Назовите диагностические методы, используемые при билиарнозависимом
панкреатите.
Правильный ответ: Все перечисленное
5. Перечислите возможные осложнения данного состояния.
Правильный ответ: Развитие острого калькулезного холецистита с
вклинением камня в области шейки или в холедохе, с последующим возможным
развитием осложнений (водянка желчного пузыря, подпеченочная желтуха)
6. Тактика ведения больной.
Правильный ответ: Госпитализация для выполнения дообследования и
комплексного лечения, включающего консервативную терапию и
холецистэктомию
7. Назовите план лечения данной больной.
Правильный ответ: Комплексное лечение: холецистэктомия и консервативная
терапия, включающая назначение: спазмолитики, ферментные препараты:
панкреатин, ингибиторы H+,K+-АТФазы: омепразол, рабепразол, эзомепразол
Задача 2
Пациентка, 77 лет, обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами
на боли в околопупочной области незначительной или умеренной
интенсивности, постоянные, усиливающиеся после приема пищи. Подобные
боли впервые стали периодически возникать после переедания в течение
последних 5 лет. В дальнейшем боли стали появляться после приема даже
небольшого количества пищи. Последние 2 нед боли стали постоянными.
1. Назовите наиболее вероятный предполагаемый диагноз.
Правильный ответ: Атеросклероз брюшной аорты и мезентеральных артерий
(синдром хронической абдоминальной ишемии)
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Правильный ответ: Все перечисленное
3. Какая стадия абдоминальной ишемии у данной пациентки?
Правильный ответ: Четвертая (постоянные боли, усиливающиеся после приема
пищи)
4. Назовите диагностические методы, используемые при абдоминальной
ишемии.
Правильный ответ: Все перечисленное
6. Тактика ведения больной.
Правильный ответ: Госпитализация в целях дообследования и выявления
распространенности атеросклеротического процесса, затем комплексное
лечение атеросклероза
7. Назовите план лечения данной больной.
Правильный ответ: 3 препарата для улучшения прогноза (ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов
ангиотензина II, статины, дезагреганты) + индивидуальный подбор
препарата для улучшения качества жизни - предпочтительнее антагонисты
кальция группы амлодипина. При выраженном сужении брюшной аорты или
мезентериальных артерий рассмотреть возможность стентирования зоны
сужения