Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002073

1. Острый лимфобластный лейкоз. Панцитопения. Агранулоцитоз. Некротическая ангина.

2. Панцитопения, агранулоцитоз и некротическая ангина могут быть в дебюте острого

лейкоза. Основной критерий диагноза «острый лейкозª - больше 20% бластов в крови или

костном мозге. У больной - почти тотальная бласттрансформация костного мозга. В связи

с наличием синдрома лимфопролиферации наиболее вероятен лимфобластный лейкоз.

Для уточнения диагноза показана стернальная пункция, анализ миелограммы с

иммуногистохимическими методами, иммунофенотипированием, цитогенетическое

исследование.

3. Панцитопения, агранулоцитоз, некротическая ангина, геморрагический диатез,

возможно развитие нейролейкемии.

4. Миелограмма с морфологическим и цитохимическим исследованием.

Иммунофенотипирование бластных клеток.

Пункционное исследование увеличенных лимфатических узлов.

Цитогенетическое исследование с оценкой цитогенетической группы риска.

МРТ головного мозга, оценка появлений нейролейкемии.

Анализ спинномозговой жидкости.

Томография и рентгенография грудной клетки для оценки поражения лимфатических

узлов средостения.

5. Полихимиотерапия, направленная на индукцию и консолидацию ремиссии (протокол T-

prolong, CHOP), аллогенная миелотрансплантация, профилактика нейролейкемии, лечение

некротической ангины антибактериальными препаратами широкого спектра действия

парентерально.

Ситуационная задача 215 [K002074]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 24 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение,

желтуху. Больна с 5-летнего возраста.

При осмотре: кожа и склеры желтушные. Обращает на себя внимание «башенный черепª

и «готическое нѐбоª. На коже голеней - трофические язвы. Пульс - 98 в минуту,

ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками. Дыхание

везикулярное. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги,

селезѐнка - на 6 см. В крови анемия гиперрегенераторного типа (ретикулоцитоз).

Билирубин - 48 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Микросфероцитоз эритроцитов.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз желтухи.

4. Составьте план дополнительных методов обследования.

5. Лечебная тактика.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002074

1. Болезнь Минковского-Шаффара, фаза обострения, гепатолиенальный синдром,

трофические язвы голеней.

2. Врождѐнная патология, анемический синдром и рецидивирующая в течение жизни

желтуха (повышение непрямого билирубина), ретикулоцитоз, микросфероцитоз,

спленомегалия, изменения костей черепа.

3. Отличить микросфероцитарную гемолитическую анемию от негемолитических желтух

помогает выраженный микросфероцитоз и ретикулоцитоз в крови, снижение

осмотической стойкости эритроцитов, непрямая гипербилиробинемия, уробилинурия,

наличие в костном мозге компенсаторной реакции эритроидного ростка на гемолиз, а

также обнаружение спленомегалии без признаков портальной гипертензии.

4. Осмотическая резистентность эритроцитов.

Стернальная пункция с изучением эритроидного ростка костного мозга.

Исследование длительности жизни эритроцитов, меченых Cr51.

5. Спленэктомия - единственный метод лечения.

Ситуационная задача 216 [K002075]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 66 лет страдает приступами стенокардии напряжения при умеренной физической

нагрузке в течение 4 лет. С того же времени знает об артериальной гипертензии.

Регулярной терапии не получал. Утром проснулся из-за резкой жгучей боли за грудиной,

не купировавшейся Нитроглицерином. Вызвал врача скорой помощи через 2 часа от

начала болевого синдрома, когда жгучая боль за грудиной усилилась, стала иррадиировать

в левую руку и появилась одышка, перебои в работе сердца.

При осмотре состояние средней тяжести, одышка в покое. Кожные покровы покрыты

липким потом, холодные на ощупь, акроцианоз. Пульс - 92 в минуту, аритмичный, 5-6

экстрасистол в минуту, АД - 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент 2 тона на

лѐгочной артерии. Частота дыханий - 28 в минуту. Выслушиваются влажные хрипы в

нижних отделах лѐгких. Печень у края рѐберной дуги, периферических отѐков нет.

Больной был экстренно госпитализирован в отделение реанимации. На ЭКГ: ритм

синусовый, в отведениях V1-4 - подъем сегмента ST 3 мм выше изолинии, одиночная

политопная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой. Лейкоцитоз -

10,000. Тропонин - 16 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002075

1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, тип I, острейшая стадия.

Желудочковая экстрасистолия 3 (Lown, Wolf). Сердечная недостаточность II

функционального класса (Killip).

2. Критерии инфаркта миокарда:

наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из

следующих признаков:

симптомы ишемии;

эпизоды подъѐма сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой

ножки пучка Гиса.

У больного с предшествующим анамнезом ишемической болезни сердца, стенокардии

напряжения развивается клиническая картина острого коронарного синдрома в качестве

первичного коронарного события. На ЭКГ - достоверные признаки повреждения миокарда

передней стенки левого желудочка с охватом верхушки, маркеры некроза миокарда.

3. Желудочковая экстрасистолия 3 градации (Lown, Wolf). В условиях электрической

нестабильности миокарда у больного в остром периоде инфаркта миокарда желудочковая

экстрасистолия высоких градаций является триггером жизнеопасных желудочковых

аритмий.

Сердечная недостаточность II функционального класса (Killip) - у больного имеются

одышка, акроцианоз, влажные хрипы в нижних отделах лѐгких.

4. Экстренная коронароангиография.

Непрерывный мониторинг ЭКГ, АД, СИ.

Экстренная эхокардиография с допплерографией.

Рентген грудной клетки.

Маркеры повреждения миокарда в динамики.

КОС крови в динамике.

Креатинин крови, глюкоза, липидный спектр.

5. Основные лечебные задачи:

купирование болевого синдрома;

торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии;

восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика еѐ ретромбоза;

гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца.

Для купирования болевого синдрома у больного с развивающимся отѐком лѐгких

предпочтительно внутривенное медленное введение морфина 2-4 мг.

Ингаляция кислорода (со скоростью 2-8 литров в минуту) - при сохраняющейся ишемии

миокарда и явном застое в лѐгких.

Бета-блокаторы липофильные показаны всем пациентам с ОКС, признаками дисфункции

левого желудочка (снижение смертности больных, ограничение зоны инфаркта,

уменьшение частоты нарушений ритма, снижение частоты разрывов миокарда).

Аспирин показан всем больным с ОКС, начальная доза 150-300 мг (без

кишечнорастворимой оболочки), затем 75-100 мг/с (I-A).

Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелол, Прасугрель, Клопидогрель)

должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к Аспирину, как можно

раньше, при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).

Продолжительность комбинированного лечения 12 месяцев.

Тикагрелол (180 мг начальная доза, 90 мг 2 раза в день - поддерживающая доза)

рекомендуется всем пациентам среднего и высокого риска коронарных событий

(например - высокий уровень тропонинов).

Применение антикоагулянтов рекомендуется всем больным в дополнение к

антитромбоцитарной терапии.

Больным с ИМ с подъѐмом сегмента ST, поступающим в больницу с возможностью ЧКВ,

должно быть выполнено ЧКВ в течение 90 минут после первого контакта с медицинским

работником: ангиопластика и стентирование инфаркт-ассоциированной коронарной

артерии.

Если коронарное вмешательство не может быть выполнено в течении 120 минут от

первого контакта с медицинским работником - показано проведение тромболизиса с

последующим выполнением коронарографии: незамедлительно при неэффективном

тромболизисе и в сроки 3-24 часа при эффективном тромболизисе с проведением

ангиопластики и стентирования инфаркт-ассоциированой артерии, если сохраняется

функционально значимый стеноз.

Ситуационная задача 217 [K002076]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного В. 52 лет, инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы давящих

загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж, длящихся 5 минут и

проходящих в покое или после приѐма Нитроглицерина. В последние 2 недели приступы

участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое.

Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. При съѐмке ЭКГ

патологических изменений выявлено не было. Врач-терапевт участковый рекомендовал

приѐм длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское

мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском

мониторировании ЭКГ в момент «привычныхª для больного приступов боли

зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента

ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.

На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении к

врачу-терапевту участковому на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие изменения.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента.

5. Лечебная тактика.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002076

1. Острый коронарный синдром без подъѐма ST. Не Q инфаркт миокарда переднебоковой

стенки левого желудочка (?). Желудочковая экстрасистолия.

2. У больного имеются клинические проявления острого коронарного синдрома:

нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия

покоя) или дебюта не Q инфаркта миокарда, выявлена депрессия сегмента ST,

достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6. Критерии инфаркта миокарда: наличие

биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании с симптомами ишемии.

3. Экстренная коронароангиография.

Оценка маркеров повреждения миокарда (уровень тропонина).

Начать длительное многоканальное наблюдение (мониторирование) за сегментом ST.

Экстренная эхокардиография с допплерографией.

Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой фильтрации, липидного спектра

крови.

4. К критериям высокого риска у данного пациента относятся:

повторные эпизоды ишемии миокарда;

смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.

5. Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.

Лечение следует начинать с применения:

Аспирина per os 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой);

затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно;

Гепарина (НФГ или НМГ);

БАБ.

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты per

os или в/в.

В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к НМГ.

Добавить Клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75 мг/сут.

При наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы антагонистов

ГП IIb/IIIa тромбоцитов (Тирофибана или Эптифибатида).

Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана экстренная

коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.

Ситуационная задача 218 [K002077]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 62 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость,

сухость во рту, умеренную жажду, боли в ногах, особенно по ночам, чувство жжения,

покалывания стоп, судороги икроножных мышц.

Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную прибавку веса на 15

кг, отмечает подъѐмы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Регулярной терапии не

получала. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было зарегистрировано

АД - 170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия.

Семейный анамнез. Родители страдали ГБ, ожирением, СД тип 2. Вредных привычек нет.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Вес - 87 кг, рост - 165 см, ИМТ - 32,0

кг/м2, окружность талии - 102 см, распределение жира неравномерное, в основном на

животе и в верхней половине туловища. Стрий нет. Кожа сухая, на голенях участки

пигментации, трещины на стопах, микоз стоп. Пульс - 78 в минуту, ритмичный. Тоны

сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior отчетливая. АД - 165/95 мм рт. ст.

В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,9%, общий холестерин - 6,8

ммоль/л, ЛПНП - 4,36; ЛПВП - 0,96, триглицериды - 3,8. Общий анализ мочи без

патологии; креатинин - 102 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 71,6 мл/мин;

альбуминурия - 120 мг/сутки.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002077

1. Сахарный диабет тип 2.

Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 2 ст.

Гиперлипидемия.

Диабетическая полинейропатия, дермопатия. Диабетическая нефропатия. Хроническая

болезнь почек С2 стадии, альбуминурия А2 стадия.

2. Сахарный диабет диагностируется на основании анамнестических данных (слабость,

сухость в рту, жажда у женщины пожилого возраста с абдоминальным ожирением и

отягощѐнной наследственностьою) и согласно рекомендациям Российской ассоциации

эндокринологов 2015 года при повышении уровня гликемии утром натощак до и более

чем 7,0 ммоль/л, а также гликированного гемоглобина до или более чем 6,5%.

Диагноз «артериальная гипертония (АГ)ª установлен на основании жалоб больного на

повышение АД; данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 10 лет);

установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия

АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень

риска ССО поставлена на основании наличия сахарного диабета с осложнениями, ХБП.

Ожирение соответствует 2 стадии по классификации ВОЗ (ИМТ 32). Диагноз

«хроническая болезнь почек (ХБП) С2 стадии, альбуминурия А2 стадияª определѐн по

наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев

(анамнестические данные) и снижении СКФ.

3. Диабетическая полинейропатия - особенности жалоб, для уточнения диагноза требуется

осмотр невролога.

Диабетическая дермопатия.

Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2 стадии (снижение скорости

клубочковой фильтрации до 71%), альбуминурия А2 стадия - 120 мг/сутки.

4. Пациентке рекомендовано: дневные колебания глюкозы крови; проведение суточного

мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД;

проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда,

диастолической и систолической функции; консультация окулиста и проведение

офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование

почек для оценки поражения органа-мишени почек.

5. Лечение: диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор - 850 мг 3 раза в день, увеличение

физической активности. Лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины

группы В.

Антигипертензивные препараты первой линии - ингибиторы АПФ или блокаторы

рецепторов ангиотензина II c ренопротективными свойствами. Среди ингибиторов АПФ и

блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество отдается препаратам с

двойным путем выведения - печень/почки (при ХБП - Квадроприл, Моэксиприл,

Эпросартан, Телмисартан).

Ситуационная задача 219 [K002078]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 21 года заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения

температуры до 39°С, боли и припухлости в коленных, голеностопных и локтевых

суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов. На щеках яркий

румянец. Беспокоят острые боли в нижних отделах лѐгких при глубоком вдохе, кашле.

При осмотре: состояние тяжѐлое, кожные покровы бледноватые, подчелюстные

лимфоузлы увеличены, немного болезненны и уплотнены. Припухлость коленных,

голеностопных и локтевых суставов, кожа над ними горячая. Движения в этих суставах

болезненны. В области декольте дисковидные высыпания. Пульс - 118 в минуту,

ритмичный. АД - 190/40 мм рт. ст. Правая граница относительной тупости сердца на 1 см

смещена вправо от правого края грудины, верхняя - достигает III ребра, левая - на 1,5 см

левее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на

верхушке, ритм галопа. В нижнезадних отделах лѐгких - жѐсткое дыхание, шум трения

плевры. Периферические отѐки нижних конечностей. В анализах крови - анемия,

тромбоцитопения, лейкопения. В анализах мочи выраженная протеинурия, изменѐнные

эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры, суточная потеря белка 4 г.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002078

1. Системная красная волчанка, острое течение, III степень активности. Гломерулонефрит,

нефротическая форма. Нефротический синдром. Полиартрит. Миокардит. Плеврит.

Панцитопения. Дисковидна эритема.

2. Эритема на щеках, дисковидная эритема.

Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов с болезненностью,

припуханием. Плеврит - плевритические боли или шум трения плевры, выслушиваемый

врачом.

Поражение почек. Высокая протеинурия.

Гематологические нарушения: панцитопения.

Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие четырѐх или более из

11 диагностических критериев.

3. Волчаночный нефрит с исходом в почечную недостаточность, сердечная

недостаточность.

Геморрагические и инфекционные осложнения на фоне панцитопении.

4. Иммунологическое исследование: антитела к двухспиральной ДНК, или AT к Sm-

антигену (антигену Смита), антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам.

Комплексное функциональное исследование почек, биопсия почек для уточнения

морфологической формы люпус-нефрита.

Эхокардиография.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Рентгенологическоое исследование суставов.

Проба Кумбса для исключения аутоиммунной гемолитической анемии.

5. Иммуносупрессивная терапия. Преднизолон 60 мг в сутки с очень постепенным

снижением дозы после достижения клинического эффекта и переходом на

поддерживающую дозу, Азатиоприн 100 мг в сутки или Микофенолата мофетил (селсепт)

500 мг 2 раза в день. Учитывая максимальную степень активности процесса, возможна

пульс-терапия Преднизолоном, Циклофосфаном.

При неблагоприятном клинико-морфологическом варианте люпус-нефрита по

результатам биопсии возможно проведение пульс-терапии Метилпреднизолоном.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов показано применение

препаратов калия анаболических препаратов, салуретиков, гипотензивных средств

(ингибиторов АПФ с нефропротективным действием), антацидных препаратов или

ингибиторов протонной помпы.

Ситуационная задача 220 [K002079]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет. За последний год отмечает прибавку веса на 10 кг. Беспокоит мышечная

слабость, боли в позвоночнике, умеренная жажда и полиурия, изменение внешнего вида -

произошло перераспределение жира: много жира на животе, мало на конечностях,

уменьшилась мышечная масса, лицо красное, рост волос на лице и конечностях, легко

возникают синяки. В течение полугода нет месячных. Артериальная гипертензия - АД

180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное, вес - 92 кг, рост -

168 см, окружность талии - 100 см. Много жира на верхней половине туловища, животе,

мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой поверхности

туловища. Пульс - 96 в минуту, ритмичный. АД - 180/90 мм рт. ст. Тоны приглушены.

Дыхание везикулярное. Отѐков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, эритроциты - 5,4×1012/л, лейкоциты -

10,5×109/л, СОЭ - 12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак - 8,4 ммоль/л, общий холестерин -

7,2 ммоль/л, триглицериды - 2,6 ммоль/л, К - 3,8 ммоль/л, Na - 145 ммоль/л, Са++ 1,01

мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол - 1028 ммоль/л (норма до 250 ммоль/л).

Уровень кортизола в плазме в 22.00 - 648 ммоль/л. Ночной подавительный тест с 1 мг и 8

мг Дексаметазона - подавления секреции кортизола не произошло. Уровень АКТГ в

плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников - выявлена аденома

левого надпочечника 4 см.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Укажите лечебную тактику.

4. Какова профилактика острой надпочечниковой недостаточности?

5. Тактика ведения больной после хирургического лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002079

1. Аденома левого надпочечника. АКТГ-независимый синдром Кушинга.

Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет.

2. Аденома левого надпочечника. Обоснование - диагноз «синдром Кушингаª

подтверждается жалобами, объективными данными, лабораторными тестами: высоким

уровнем кортизола в сыворотке крови в 22 часа (нарушен ритм секреции кортизола),

повышена концентрация свободного кортизола в суточной моче и отсутствует подавление

секреции кортизола в пробе с 8 мг Дексаметазона (ночной подавительный тест). О АКТГ

независимом синдроме свидетельствуют низкий уровень АКТГ в плазме крови и наличие

аденомы в левом надпочечнике при МРТ исследовании.

3. При аденоме надпочечника показано оперативное лечение: радикальная аденомэктомия.

4. Для профилактики острой недостаточности второго надпочечника в день операции

вводится 100 мг гидрокортизона внутримышечно, затем через каждые 6 часов (400 мг в

сутки). На следующий день дозу вводимого гидрокортизона уменьшают вдвое.

5. Заместительная терапия Кортизоном ацетатом в течение 6-8 месяцев до восстановления

продукции АКТГ и функции оставшегося надпочечника. Первые три недели при переходе

на приѐм Кортизона ацетата внутрь - 50 мг в день, затем в течение 3 месяцев 20 мг в день

и ещѐ в течение 6 месяцев 10 мг в день.

Ситуационная задача 221 [K002080]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К больной 71 года вызван врач скорой помощи. Жалобы на одышку, слабость,

головокружение и учащѐнное сердцебиение в течение 15 минут.

Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого

желудочка в 2012 г., лечилась стационарно. Страдает гипертонической болезнью с

цифрами АД 180/90 мм рт. ст. в течение 10 лет. При небольшой физической нагрузке

(ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые

снимаются приемом Нитроглицерина. Приступы в течение последнего полугода не

учащались. Отмечает отѐки голеней больше к вечеру. Принимает периодически Кардипин

XL, Фуросемид, Дигоксин.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем.

Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Пульс - 120 в 1 минуту, слабого

наполнения, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости

слева в V межреберье от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон

на верхушке ослаблен. Акцент II тона на лѐгочной артерии. Частота дыхания - 26 в 1

минуту. В лѐгких жѐсткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5

см ниже рѐберной дуги. Отѐки голеней.

На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений ритма:

Вопросы:

1. Дайте описание изменений на электрокардиограмме.

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002080

1. На ЭКГ зарегистрирована непрерывная «синусоидальнаяª пароксизмальная

желудочковая тахикардия - это синусоидальной формы желудочковые комплексы с

частотой 120-180 в минуту, напоминающие трепетание желудочков (у больной - с

частотой 180 в 1 минуту). Такая желудочковая тахикардия возникает в основном у

больных с тяжѐлыми поражениями левого желудочка. Учитывая длительность

пароксизма, у больной - устойчивая форма.

2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III функциональный класс.

Постинфарктный кардиосклероз (Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого

желудочка в 2012 году). Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. Пароксизм

желудочковой тахикардии, устойчивая форма. Аритмический шок I стадии. Сердечная

недостаточность II Б стадии, IV функциональный класс.

3. У больной с документированным инфарктом миокарда в анамнезе имеются

клинические проявления стенокардии напряжения III функционального класса. Жалобы в

момент обращения связаны с устойчивым пароксизмом желудочковой тахикардии,

который осложнился аритмическим шоком. Нельзя исключить интоксикацию сердечными

гликозидами, так как синусоидальная форма желудочковой тахикардии характерна для

передозировки сердечными гликозидами. Имеются проявления бивентрикулярной

сердечной недостаточности в покое, что характерно для сердечной недостаточности II б

стадии, IV функционального класса. У больной - гипертоническая болезнь III стадии,

риск ССО IV, учитывая наличие ассоциированного клинического состояния -

ишемической болезни сердца.

4. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии пациентке рекомендовано:

суточное мониторирование ЭКГ, проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-

КГ для оценки размеров полостей сердца и наличия тромбов, оценки толщины стенок

миокарда, диастолической и систолической функции; консультация окулиста и

проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-

исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

Коронароангиография.

Лабораторные исследования: оценка маркеров поареждения миокарда, электролитного

состава крови, креатинина, клубочковой фильтрации, липидного спектра, дневных

колебаний глюкозы крови.

5. У больной - жизнеугрожающее нарушение ритма, устойчивая форма пароксизмальной

желудочковой тахикардии, осложнившаяся аритмическим шоком. Показана экстренная

электрокардиоверсия. Больная должны быть госпитализирована в отделение реанимации.

Показана отмена сердечных гликозидов и введение Унитиола. Для улучшения прогноза

жизни больных, перенесших ИМ и имеющих потенциально злокачественные ЖА,

показано назначение b-блокаторов без собственной симпатомиметической активности и

амиодарона.

Решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показано назначение

ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков после восстановления синусового ритма и

подъема АД, верошпирона.

Ситуационная задача 222 [K002888]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236. Обратился с жалобами на изжогу

после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую отрыжку

и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трѐх лет, вначале

появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах туловища; затем

появились боли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего характера,

сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в

неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В последний

месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно ночью,

появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги и болей

использовал соду, Алмагель, Маалокс. В последний месяц эти препараты перестали

действовать. Пытался снять боль за грудиной нитроглицерином, однако существенного

эффекта не было. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет, постоянно

принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса тела -

106 кг. (ИМТ - 38). Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница сердца по

среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, частотой 66 в минуту. АД - 130/90

мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки,

мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за

абдоминального ожирения. Печень по краю рѐберной дуги. Пузырные симптомы

отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×1012/л,

лейкоциты - 8,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%,

лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции

глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л;

прямой - 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза

крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).

ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно гиперемирована,

кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует слизистая желудка; в

желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка и ДПК без

особенностей.

Rg - графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются

продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь

небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в

виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки

слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно,

луковица ДПК без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор

5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда и

отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких

проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия и

отѐк слизистой. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002888

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Неэрозивная форма ГЭРБ. Скользящая

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.

2. Наличие у больного в течение нескольких лет изжоги, а в дальнейшем кислой отрыжки,

боли в собственно эпигастрии и за грудиной некоронарогенного характера с частотой

более одного раза в неделю за последний год (или 2 раза в неделю и более за последние 6

месяцев) позволяет установить диагноз ГЭРБ.

Неэрозивная форма установлена в связи с отсутствием эрозий, отѐк и гиперемия

слизистой в данном случае классифицируются как НЭРБ.

Превышение массы тела на 38% характерно для 2 степени ожирения.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия подтверждается данными эндоскопического и

рентгенологического исследования.

3. Пациенту рекомендовано: исследование на Н.р. (выявлять Н.р. необходимо

обязательно, так как лечение ГЭРБ предполагает длительный, иногда пожизненный приѐм

ИПП, что при наличии Н.р. будет способствовать развитию атрофии слизистой, а в

последующем и метаплазии и возможности развитии дисплазии и неоплазии), ЭКГ

(страдает ГБ, необходимо оценивать состояние сердца), рН-метрия (определить

количество и интенсивность кислотных выбросов), импедансометрия (проводится в

случае, если сохраняется клиническая картина ГЭРБ при отсутствии кислотных выбросов

по данным рН-метрии).

4. Для патогенетической терапии следует выбрать ИПП, причѐм препарат должен

обладать наибольшей эффективностью действия, так как от этого зависит эффект

противокислотной терапии. При ГЭРБ необходимо повысить рН в желудке до 4 и более и

держать на таком уровне не менее 22 часов в сутки. Такими возможностями обладают

оригинальные препараты, и в первую очередь Нексиум, затем Париет и Лосек мапс.

Нексиум назначается 40 мг 1 раз в сутки (доза специально для лечения ГЭРБ).

Продолжительность лечения 4-8 недель, препарат принимается утром за 30 минут до еды.

Париет и лосек принимаются в стандартной суточной дозе.

Учитывая неэрозивную форму ГЭРБ можно назначить прокинетики, однако вряд ли эта

группа препаратов окажет хороший эффект, учитывая наличие ГПОД. Пробное

назначение Мотилиума по 10 мг 3 раза 1 неделю. Рекомендуется назначать альгинаты -

Гевискон двойного действия после приѐма пищи и на ночь. Этот препарат способен

образовывать в желудке плотную пену «плотª, который перегораживает желудок на 2

полости, причѐм над плотом рН значительно выше чем под ним, и если идѐт заброс в

пищевод содержимого верхних отделов, то оно не обладает столь выраженными

агрессивными свойствами. Двойное действие - это увеличении дозы солей кальция в 2

раза, что обеспечивает двойной эффект и способствует нейтрализации «кислотного

карманаª

Коррекция лекарственной терапии гипертонической болезни: антагонисты кальция

отменить, перевести больного на В-блокаторы или ингибиторы АПФ, или ингибиторы

ангиотензиновых рецепторов.

Осмотр хирурга с Rg-снимками для решения вопроса о необходимости оперативного

лечения грыжи ПОД.

Биопсия с гистологическим исследованием при очередной эзофагогастрофиброскопии с

целью выявления метаплазии эпителия пищевода.

5. Пациента следует перевести на поддерживающую терапию ИПП 20 мг лучше на ночь.

Пациенту рекомендовано продолжить вести дневник самочувствия с записью появления

признаков рефлюкса, при отсутствии клинических проявлений в течение 4 недель перейти

на терапию по требованию (ИПП и альгинаты принимать в течение 2-3 дней при

появлении признаков рефлюкса). Если симптомы рефлюкса исчезают - приѐм препарата

прекратить, если нет, то обратиться к участковому врачу.

Рекомендации по изменению образа жизни: пожизненно (спать с приподнятым головным

концом кровати - 15-20 см, снижение массы тела, не лежать после еды в течение 1.5

часов, не принимать пищу перед сном, ограничить прием жиров, прекратить курение,

избегать тесной одежды и тугих поясов, не принимать лекарственных препаратов

оказывающих отрицательное действие на моторику и слизистую пищевода).

Ситуационная задача 223 [K002889]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области

постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне

периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная

слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без

патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С

ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья

появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до

38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый

аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию.

При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой,

увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена

аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне

введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако

полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить

тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в

сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий калª),

затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в

небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6

кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен.

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических

изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым

налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает

болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная

болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На

остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной

дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л,

лейкоциты - 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1

- 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1;

свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5

ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным

отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и

сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.

Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и

подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального

отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и

восходящей кишках.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту

в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002889

1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки,

хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная

перианальным поражением (свищ).

2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная

подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов,

неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом

исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе

постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося

осложнения - перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-

тяжѐлой степени.

3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением

электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени

мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA

и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для

выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС:

исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных

изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также

массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки - вид булыжной

мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для

дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария

по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно,

изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при

которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).

4. В качестве противовоспалительной терапии - ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в

капельно, затем внутрь - 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным

снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 - АСК: Месалазин

(Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии

возможности - как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например,

Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.

Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит

деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс - 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней,

Метронидазол парантерально.

Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.

5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение

болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области

ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных

отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении

длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как

самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти

больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие

поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

Ситуационная задача 224 [K002891]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и

собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи,

субфебрилитет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу

путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что

включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления.

Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом

подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом

подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание,

моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня

имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и

склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы

отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом

подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на

4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность

гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные

пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, лейкоциты -

11,9×109/л, эозинофилы - 22%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные

нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 10%, моноциты - 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины - 55%, глобулины: 1 - 3, 2

- 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50, непрямой

- 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L), холестерин - 6,6

мкмоль/л, ЩФ - 392 (норма - 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L), амилаза крови -

28 г/л (12-32 г/л в час).

Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные - ед., жирные

кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.

УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 (норма

до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных

внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.

Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е - отрицательные.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту

в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002891

1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.

2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в

зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной

по описторхозу (Обь и еѐ притоки); появление признаков болезни через 2 недели после

путешествия, свидетельствующих о поражении печени: боли в правом подреберье и

собственно эпигастрии, диспептические явления, желтуха с потемнением мочи,

субфебрилитет, увеличение печени и признаков поражения кожи, вероятнее всего

аллергической природы; наличие эозинофилии в общем анализе крови (аллергия),

повышение альфа2 глобулина (острое воспаление), признаки холестаза (повышение ЩФ,

холестерина, прямого билирубина); полосовидная гиперемия в желудке и ДПК при

ФЭГДС, которая может быть обусловлена миграцией личинок и поверхностным

повреждением крючьями и присосками.

Всѐ это свидетельствует в пользу паразитарного поражения. Отсутствие паразитов в

копрограмме обусловлено тем, что яйца описторхов появляются только на 4 неделе от

заражения (сроки созревания личинки, когда паразит начинает выделять яйца).

3. Дополнительные обследования: повторное исследование кала на паразиты

(обнаружение яиц гельминтов возможно с 4 недели заболевания), при повторном

отсутствии яиц описторхов - кал на описторхоз с обогащением.

Дуоденальное зондирование с 4 недели от начала заболевания.

Обнаружение паразита является самым достоверным в диагностике заболевания. В тех

случаях, когда паразит не обнаруживается при повторных исследованиях, рекомендуется

провокация Празиквантелом 600 мг однократно. Иммунологические методы обнаружения

описторхоза недостаточно специфичны (возможна перекрѐстная иммунизация), титр

выше 1:400 свидетельствует о вероятности описторхоза, однако подтвердить описторхоз

следует достоверными методами (обнаружение непосредственно паразита).

4. При достоверном диагнозе (обнаружение паразита) лечение Празиквантелом

(Бильтрицид) из расчѐта 60 мг/кг массы тела. Празиквантел - антигельминтное средство,

действующее на двуустку. Вызывает спазм мышц и последующий паралич у паразита, что

ведѐт к его гибели. Учитывая побочные действия со стороны пищеварительной, нервной

систем, аллергические проявления за 2 дня до дачи препарата проводится

дезинтоксикационная терапия глюкозой с Витамином С, Ремаксолом, Гемодезом.

Суточная доза Празиквантела, рассчитанная по массе тела больного (600 мг на 10 кг)

разделяется на 3-4 приѐма, дезинтоксикационная терапия продолжается в день приѐма и

ещѐ 2-3 дня после. Затем назначаются спазмолитики (Мебеверин, Но-шпа внутрь на

длительное время для расслабления внутрипечѐночных протоков). Также назначаются

желчегонные холеретического действия на срок до 3 месяцев, поскольку живые

обездвиженные паразиты продолжают выходить в течение этого срока.

Через 3 месяца проводится контрольное исследование кала или дуоденального

содержимого на наличие описторхов.

Целесообразно назначение Урсофалька, Урсосана 10-15 мг/кг массы тела: эти препараты

являются основными в лечении холестаза, они способствуют лучшему отхождению

паразитов из протоков.

5. Противоэпидемические мероприятия занимают важнейшее место в системе

профилактики описторхоза и направлены на уничтожение возбудителя и на выключение

факторов его передачи. Уничтожение возбудителя производится главным образом путѐм

лечения инвазированных лиц. Выключение начальных факторов передачи описторхисов

осуществляется поддержанием высокого уровня санитарного состояния водоѐмов.

Выключение промежуточных факторов подразумевает уничтожение моллюсков -

битиний. Выключение окончательных факторов передачи - неупотребление в пищу

инвазированной рыбы (исключение из пищевого рациона сырой рыбы, приготовленной

любым способом, кроме тщательной термической обработки).

Ситуационная задача 225 [K002893]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного

характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное

пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение

аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли

уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью

к поносам.

Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенѐс

острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При

обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в

размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за

время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не

соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто,

а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое

подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объѐм

потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо

смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически

принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-

шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырѐхдневного приѐма алкоголя

(водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась

отчѐтливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в

гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5. Периферические

лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 90

ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в

дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает

значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица -

Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо - Робсона.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено.

Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)

отрицательны. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л,

лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%,

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 6,1;

свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л. мочевина - 4,7

ммоль/л.

Копрограмма: объѐм утренней порции - 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши.

Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с

утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии - большое количество.

Фекальная эластаза - 100 мкг/г испражнений.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без

изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами

яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела

ДПК несколько отѐчна.

УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника

повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности.

Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм.

Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20).

Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы

определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной

железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезѐнка

нормальных размеров.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для

патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной

терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002893

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжѐлое течение

в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжѐлой

степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы.

Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.

2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит

(был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и

сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после

приѐма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита,

быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а

затем и жидкого.

Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал

употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.

При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево -

воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия,

увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной

недостаточности.

В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что свидетельствует о внешнесекреторной

недостаточности поджелудочной железы.

Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее - критерий тяжѐлой степени).

3. Пациенту рекомендовано:

МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ;

биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма;

кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;

повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.

Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения

поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной еѐ недостаточности.

4. 1. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всѐм

протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и

уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы:

Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки - обеспечит быстрый

спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти

на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение

Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день.

Блокаторы Na - каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы

фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно

комбинировать с платифиллином).

Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол,

Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.

Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение

секретина клетками APUD - системы, которой стимулирует в поджелудочной железе

объѐм секреции, уменьшение объѐма снижает внутрипротоковую гипертензию, и

уменьшают боль.

Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно.

Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.

Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД)

3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы

после еды.

Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.

5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики

является алкогольная абстиненция.

Ситуационная задача 226 [K002894]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на

периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды,

иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не

иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

Анамнез заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые

снимал приѐмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался,

выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение трѐх месяцев

клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились и усилились

боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне

госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем жѐлчью. Больной

курит, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день. Работа связана с суточными

дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранѐн. Периферические лимфоузлы не

пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Расширена левая граница сердца до

левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий (пальпируются в виде

- 130/70 мм рт. ст. Язык обложен

белым налѐтом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную

болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.

При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю рѐберной дуги,

пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин -

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой

пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой

гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК

деформирована, на задней стенке луковицы - послеязвенный рубец звѐздчатого характера,

на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм,

над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой,

образующие воспалительный вал. На остальном протяжении слизистая ДПК с очагами

гиперемии. Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту

в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли

полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отѐка и гиперемии в

желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом

количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002894

1. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная тяжѐлой степени, с локализацией язвы на

передней стенке луковицы ДПК. Послеязвенный рубец задней стенки луковицы.

Хронический антральный активный гастрит (Н.р.?), дуоденит.

2. Диагноз «язвенная болезнь ДПКª поставлен на основании наличия поздних и ночных

болей, снимающихся антацидами и молочной пищей; диспептических явлений: кислая

отрыжка, изжога. Усиление указанных симптомов и появление рвоты, которые

характерны для тяжѐлой степени заболевания. Наличие язвенного дефекта в ДПК,

язвенный рубец на задней стенке свидетельствуют о длительном течении язвенной

болезни, однако она выявлена только в настоящее время, поэтому шифруется как впервые

выявленная. Имеются признаки хронического активного гастрита - очаги отѐка и яркой

гиперемии, а также дуоденита - очаги гиперемии.

3. Пациенту рекомендовано:

исследование на Н.р.: забор на цитологическое исследование при ФЭГДС;

определение антигена Н.р. методом ИФА (определение Н.р. имеет существенное

значение, так как до 80% язвы желудка и 90% язвы ДПК являются Н.р. -

ассоциированными).

УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной

полости. Кал на скрытую кровь для исключения микрокровотечения из язвы.

4. Для язвозаживляющей терапии следует назначить ИПП (Эзомепразол, Рабепразол,

Омепразол). Учитывая тяжѐлую степень болезни, следует назначить наиболее

эффективные препараты (Нексиум 20 мг 2 раза, Париет 20 мг 2 раза, Лосек мапс 20 мг 2

раза), в тех случаях если ночная симптоматика на фоне ИПП будет сохраняться, следует

подключить на несколько дней Н2 -гистаминоблокаторы - Фамотидин 40 мг на ночь.

ИПП в стандартной дозе назначаются до полного заживления язвы (4-6 недель), следует

учитывать, что язва заживает вначале красным рубцом, который отличается нестойкостью

и может разрушиться при прекращении противокислотной терапии. При заживлении язвы

красным рубцом назначается поддерживающая терапия - ИПП в половине от лечебной

дозы на 1-2 месяца (время формирования белого рубца, лишѐнного сосудов).

5. Пациенту следует провести эрадикационную терапию: ИПП + Кларитромицин +

Амоксициллин, курс - 10 дней. ИПП для эрадикационной терапии назначается по 20 мг 2

раза в день за 30 минут до еды, следует назначить самые эффективные препараты

(оригинальные) групп эзомепразола, рабепразола, омепразола. Это обстоятельство связано

с тем, что агрессивность Н.р. обусловлена разностью рН на мембране бактериальной

клетки (рН - 1) и рН внутри клетки (рН - 7). Оригинальные препараты имеют наилучший

клинический эффект, активно защелачивают пространство вокруг бактерии и снижают

разницу рН. Бактерии при этом теряют свою агрессивность и становятся чувствительными

к антибиотикам. В группе кларитромицинов следует выбрать Клацид, как препарат,

имеющий наилучшую очистку, наименьшее количество примесей и более высокий

эффект. Из амоксициллинов следует выбрать Флемоксин-Солютаб, поскольку

растворимая форма препарата обладает наибольшей биодоступностью - 93% против 70%

у других амоксициллинов.

После проведения эрадикации, через 4-6 недель следует определить эффективность

лечения - исследование кала на антиген Н.р. методом ИФА. При отрицательном

результате на Н.р. - больной должен находиться на диспансерном учѐте, и при каждой

ФЭГДС проводить забор материала на Н.р. При неэффективной эрадикации -

рекомендуется квадротерапия: ИПП + Де-нол + Тетрациклин + Фуразолидон.

Ситуационная задача 227 [K002895]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в

собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды,

и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда

горечь во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что

лучше переносит молочную пищу.

Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно

эпигастрии после кислой, копчѐной, солѐной пищи. Принимал ферменты, указанные

явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены),

стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые

умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились,

особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто

сопровождалась горечью во рту. Снизил объѐм принимаемой пищи, однако боль

прогрессировала, госпитализирован в отделение.

Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не

пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца в норме. ЧСС - 70

ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в

дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в эпигастрии.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено.

Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)

отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л,

лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,

сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1;

свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий - 142

ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в пищеводе без

изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект стенки

(слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином, края дефекта

приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг неяркой

гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии из краев язвы

отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обрострения

заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002895

1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в средней трети

желудка по малой кривизне. Хронический неактивный гастрит, вероятнее всего Н.р. -

ассоциированный.

2. Наличие у пациента ранних болей (через 20-30 минут после еды), уменьшение или

исчезновение болей через 1,5-2 часа, диспептических явлений в виде изжоги и горечи во

рту, свидетельствующих о забросе содержимого желудка и жѐлчи в пищевод (вследствие

увеличения давления в желудке), а также наличие дефекта слизистой и подслизистого

слоя с воспалительным валом вокруг, что подтверждается биопсией, даѐт основание

установить язвенную болезнь желудка.

О хроническом неактивном гастрите Н.р. - ассоциированном, говорит наличие очагов

неяркой гиперемии во всех отделах желудка.

3. Пациенту рекомендовано:

обследование на Н.р.: определение антигена Н.р. в кале, цитологическое исследование

(взятие материала при ФЭГДС);

УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной

полости;

кал на скрытую кровь (наличие микрокровотечения).

4. Для язвозаживляющей терапии следует выбрать ИПП (Омепразол, Эзомепразол,

Рабепразол) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Возможно назначение Н2 -

гистаминоблокаторов: Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, Фамотидин 20 мг 2 раза или 40 мг

1 раз до полного заживления язвы с формированием красного рубца. Вследствие того, что

красный рубец без кислотосупрессивной терапии способен разрушаться, и язвенный

дефект может открыться вновь, следует назначить поддерживающую терапию: ИПП 20 мг

1 раз в день на 4-8 недель - сроки формирования белого рубца, не содержащего сосудов,

поэтому более стойкого. При формировании белого рубца, что следует оценить при

ФЭГДС, назначается терапия по требованию - при появлении признаков поражения

желудка в течении 1-2 дней принимать ИПП.

5. Профилактика обострений заболевания включает рекомендации по диете (регулярный

дробный приѐм пищи, запрет на алкоголь, курение, запрет на употребление ряда

лекарственных средств).

Ситуационная задача 228 [K002904]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку смешанного

характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании, кашель с

жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В течение

15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к врачу по

этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на расстояние

около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и «свистыª в

груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 дней назад,

когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество

мокроты.

Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет 2 раза

в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.

Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура - 36,8°С.

Подкожно-жировой слой развит слабо. Отѐки на голенях до средней трети.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно

участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации

по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны

сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70

мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень

выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты -

10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%;

сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не

определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны.

Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии.

Спирограмма: индекс Тиффно - 65; ОФВ1 после БДТ - 29%.

КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в

качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение

одышки, купированы отѐки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД - 24 в

минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 - 32% от должной

величины, индекс Тиффно - 64%. Пиковая скорость выдоха - 35% от должной величины.

КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 - 90. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002904

1. ХОБЛ, крайне тяжѐлой степени тяжести, обострение. ДН2.

ИПЛ - 120 пачко-лет.

ХЛС, декомпенсация. НК 2Б. ФК3. Лѐгочная гипертензия. Вторичный эритроцитоз.

2. Диагноз «ХОБЛª установлен на основании фактора риска - курение 120 пачколет,

снижения индекса Тиффно - менее 70%, стойкого снижения после бронходилатационного

теста ОФВ1 (объѐма форсированного выдоха за первую секунду) - менее 80% от должной

величины. Обострение - на основании усиления одышки, лейкоцитоза в общем анализе

крови и ускорения СОЭ.

Крайне тяжѐлая степень установлена на основании ДН в покое, признаков НК в покое и

показателя ОФВ1 - 29%.

ДН 2 на основании - тахипное, показателей КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.

ХЛС - установлен на основании увеличения размеров сердца вправо при осмотре. ХСН -

на основании отѐков на нижних конечностях, гепатомегалии, сердцебиения, слабости,

недомогания, одышки смешанного характера. Лѐгочная гипертензия установлена на

основании акцента 2 тона при осмотре на лѐгочной артерии, рентгенологически

выбухания ствола лѐгочной артерии.

Вторичный эритроцитоза установлен на основании - повышения уровня гемоглобина и

эритроцитов выше нормы.

3. Рекомендовано: общий анализ мокроты для уточнения характера воспаления, посев

мокроты для выявления возбудителя, вызвавшего обострение.

ЭХО-КГ для уточнения гипертрофии правых отделов сердца и уровня давления в

лѐгочной артерии. ЭКГ - для уточнения нарушений ритма на фоне ХЛС.

4. Для неотложной помощи - оксигенотерапия, так как имеется выраженная гипоксия. Для

купирования бронхообструктивного синдрома - небулайзеротерапия с Беродуалом (25

капель) и Будесонидом 05% (2 мл) 3-4 раза в сутки.

С целью купирования обострения ХОБЛ, вызванного как правило микробной

микрофлорой, рекомендовано назначение антибиотиков. С учѐтом наиболее частых

возбудителей и неотягощѐнного аллергологического анамнеза - Амоксиклав 1,2 в/в 3 раза

в сутки. Отхаркивающие препараты.

Для снижения эритроцитоза - Гепарин 5000×4 раза подкожно в живот.

Для уменьшения признаков ХСН - мочегонные препараты - Диувер 10 мг.

В качестве базисной терапии рекомендовано отказ от курения и назначение М-

холинолитика продлѐнного действия Тиотропия бромид (спирива) 18 мкг утром или

Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения

рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид - Мультидиск (бета-

агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона

пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Домашняя оксигенотерапия.

5. Продолжить амбулаторно оксигенотерапию малопоточную по 16 часов в сутки,

продолжить приѐм базисной терапии М-холинолитик продлѐнного действия Тиотропия

бромид (Спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ

крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата

серетид - Мультидиск (бета-агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в

сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки.

Вакцинация Пневмо-23 и Антигемофильная вакцина.

Продолжить динамическое наблюдение через 6 месяцев.

Контроль спирометрии и пикфлоуметрии через 6 месяцев.

Ситуационная задача 229 [K002906]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение

температуры тела до 38,4°С, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью;

ознобами; отѐками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье,

точечными высыпаниями на голенях.

Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пачек сигарет в день, в течение последних 2-х

лет страдает инъекционной наркоманией. Наследственность не отягощена. Из

перенесѐнных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез не

отягощен. Считает себя больной в течение полутора месяцев, когда стала отмечать

нарастающую слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 38,4°С,

сопровождающееся ознобами. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала

жаропонижающие. В течение последних двух недель отметила нарастание отѐков на

ногах, увеличение объѐма живота, появление боли в правом подреберье.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С, кожные покровы

бледные с желтушным оттенком, на коже нижних конечностей элементы геморрагической

сыпи, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В лѐгких дыхание

жѐсткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный лѐгочный, локальных притуплений не

выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см правее правого края грудины,

другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС - 110

в минуту, отмечается ослабление первого тона над мечевидным отростком. Здесь же

выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие

шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный симптом флюктуации.

Печень +5 см от края рѐберной дуги. Край закруглѐн, мягкоэластической консистенции.

Пальпируется край селезѐнки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, лейкоциты -

17×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 80%,

лимфоциты - 9%, моноциты - 3%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 48 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес - 1016, белок -

0,02%, сахара нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроцитов нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин - 38,2 ммоль/л, АСТ - 74, АЛТ - 98,

креатинин - 0,108 ммоль/л, глюкоза - 5,7 ммоль/л, холестерин - 5,0 ммоль/л, калий - 4,2

ммоль/л.

Гемокультура: в одной из 3-х проб рост золотистого стафилококка.

ЭКГ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Вопросы:

1. Выделите синдромы и обоснуйте их (объясните патофизиологический механизм их

возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002906

1. Синдромы:

инфекционно-токсический синдром - повышение температуры тела, общая слабость,

потливость, ознобы, анемия как общая реакция организма на инфекционный агент

(системный воспалительный ответ);

сосудистый феномен - геморрагическая (петехиальная) сыпь на нижних конечностях;

синдром сердечной недостаточности - отѐки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия;

синдром цитолиза - увеличение печѐночных маркеров (АСТ и АЛТ).

2. Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит, острое течение, с

локализацией на трикуспидальном клапане, недостаточность трикуспидального клапана.

ХСН IIa (правожелудочковая), ФК II.

3. Первичный инфекционный эндокардит: так как предположительно развился на

неизменѐнном клапане.

Острое течение: так как давность развития до 3 месяцев.

Локализация на трикуспидальном клапане и его недостаточность, так как выслушивается

систолический шум над мечевидным отростком (точка выслушивания трикуспидального

клапана).

ХСН IIa - признаки застоя по большому кругу кровообращения (отѐки нижних

конечностей, гепатомегалия, асцит), увеличение границ правых отделов сердца при

объективном осмотре, по обзорной рентгенограмме грудной клетки.

4. Эхо-КГ, биохимический анализ крови: К, Na, креатинин, глюкоза, коагулограмма

(МНО, ПТИ, РФМК, АЧТВ, фибриноген), ревматоидный фактор, СРБ, прокальцитонин.

5. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

режим полупостельный;

диета №10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых

калием;

оксигенотерапия.

Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и

симптоматическим.

Лечение включает в себя:

назначение 2 или 3 антибиотиков (АБ) синергидного действия с учѐтом чувствительности

выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов,

коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию,

которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ.

Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:

раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала

заболевания снижает выживаемость в два раза).

Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным

способом введения.

Проведение АБТ не менее 4-6 при раннем и 8-10 недель при поздно начатом лечении.

Использование АБ с учѐтом чувствительности к ним бактерий.

Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их

минимальной подавляющей концентрации (МПК).

Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения с аминогликозидами при

отрицательных результатах посевов крови.

Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной

функции почек.

Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5 дней.

Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев

резистентны к пенициллину, однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым

полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого

стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют

Ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в

комбинации с аминогликозидами (Гентамицин 60-80 мг 2-3 раз/сут; Амикацин 5 мг/кг

каждые 8 ч.). Использование Ванкомицина (500 мг через 6 часов в/м или в/в) с

Гентамицином (60-80 мг 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за

синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом

золотистого стафилококка, в лечении используют Ванкомицин (1000 мг через 12 часов

в/в).

Ситуационная задача 230 [K002907]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 56 лет, продавец ювелирного салона, госпитализирована 11.12.2014 г. с

жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с

иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на

испарину, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель.

Анамнез заболевания:

рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 35 лет

пациентка отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.

Обследована, принимает Периндоприл 10 мг на ночь, Метопролола сукцинат 100 мг

утром. В 2011 г. отмечала состояние, характеризующееся потерей двигательной

активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно двигательная

функция восстановилась. Пациентка с 2001 г. страдает сахарным диабетом 2 типа,

принимает Метформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в пределах 9,5

ммоль/л. С мая 2014 г. отмечает приступы давящих болей за грудиной при физической

нагрузке (ходьба по ровной местности до 600 метров) продолжительностью до 5 минут,

которые купировались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и стационарно,

выставлялся диагноз «ишемическая болезнь сердцаª, дополнительно назначена

Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Розувастатин 10 мг/сут, короткодействующие

нитраты по потребности. В августе 2014 г. планово проведена коронароангиография,

выявлено изолированное поражение передней нисходящей (ПНА) коронарной артерии -

95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно выполнено

стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покрытием. Пациентке после

выписки рекомендовано продолжить приѐм терапии, включая Аспирин, Метопролола

сукцинат, Периндоприл, Розувастатин и Метформин, а также в течение одного года

Клопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка прекратила прием

Клопидогрела, оправдывая это появившейся кровоточивостью дѐсен. Ухудшение

состояния в виде появления интенсивного болевого синдрома в грудной клетке в покое

появилось в 06-00. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки Нитроглицерина без

эффекта и в 12-00 после появления одышки и слабости обратилась за медицинской

помощью.

Вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП состояние

тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД - 100/60,

ЧСС - 98 в минуту). Записана электрокардиограмма (ЭКГ) (см. ниже). С некупированным

болевым синдромом доставлена в приѐмное отделение.

Объективно: состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки,

гипотонии. При осмотре кожные покровы мраморной окраски, холодные, выраженно

влажные. Сохраняется одышка в покое, частота дыхания до 28 в минуту, пациентка

принимает вынужденную позу полусидя. Аускультативно над всеми лѐгочными полями

влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях выраженно ослаблен,

нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца ослаблен I тон,

тахикардия до 120 в минуту, выслушивается систолический шум на верхушке.

Артериальное давление на правой верхней конечности - 80/50 мм рт. ст., на левой верхней

конечности - 75/50 мм рт. ст. Отѐков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в приѐмном

отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП.

Дополнительные методы обследовани. Общий анализ крови: гемоглобин - 139 г/л,

лейкоциты - 11×109/л, эритроциты - 4,8×1012/л, СОЭ - 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: сахар - 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция - 1900

Е/л, креатинкиназа-МВ фракция - 102 Е/л, тропонин Т - 2,9 нг/мл; общий холестерин -

6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности - 4,1 ммоль/л; рН крови - 7,2.

По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка - 38%, выраженная митрально-

папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда

левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное

венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.).

Давление заклинивания лѐгочных капилляров - 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.).

Сердечный индекс - 1,9 л/мин/м2 (N - 2,5-4,5 л/мин/м2).

Сатурация - 69% (N - 80-100).

Рентгенологически в лѐгких венозный застой III степени, тень сердца расширена влево.

ЭКГ на этапе СМП.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002907

1. Синдромы:

болевой ангинозный или острый коронарный синдром (status anginosus);

сердечной недостаточности (острой) - одышка, хрипы, тахикардия, гипотония,

мраморность и холодность кожных покровов;

гипоксической энцефалопатии (головокружение);

гипергликемический (сахарный диабет).

Ведущий - острый коронарный синдром.

2. ИБС. Инфаркт миокарда, Q-необразующий, передний распространѐнный (с элевацией

сегмента ST), осложнѐнный острой митрально-папиллярной дисфункцией, отѐком лѐгких,

кардиогенным шоком, Killip IV.

Плановое чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ПНА в августе 2014

г.

Фон: гипертоническая болезнь III риск 4. Транзиторная ишемическая атака в 2011 г.

Дислипидемия, Гипертрофия левого желудочка, ожирение.

Сахарный диабет 2 тип, декомпенсация.

3. На основании клиники (ангинозный болевой синдром в грудной клетке в течение 7,5

часов, не купирующийся Нитроглицерином), ЭКГ-признаков субэпикардиального

повреждения миокарда передней стенки левого желудочка, повышения концентрации

маркера некроза миокарда - КФК-МВ - диагностирован инфаркт миокарда.

Признаки кардиогенного шока - стойкая гипотония, периферическая гипоперфузия

(бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения), начинающийся отѐк лѐгких

(тахипноэ, влажные хрипы в подлопаточных областях).

4. Развѐрнутый общий анализ крови с определением гематокрита и тромбоцитов.

Кровь на сахар, липидограмму, кардиомаркеры (КК-МВ, КК, тропонины).

Кислотно-основное состояние (рН, рСО2, dE).

Анализ мочи на кетоновые тела (степень компенсации сахарного диабета).

Кровь на калий, натрий, креатинин, мочевину для оценки повреждения почек при

кардиогенном шоке.

Кровь на АСТ, АЛТ, билирубин для оценки повреждения печени.

Коагулограмма.

Гликемический профиль (компенсация сахарного диабета 2 типа).

ЭхоКГ.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

5. Наркотические анальгетики (морфин) в/в, оксигенотерапия, инотропная поддержка

(Дофамин, Норадреналин), включая механическую (ЭКМО, внутриаортальную баллонную

контрпульсацию), антикоагулянты, антиагреганты, статины, диуретики. Экстренно

выполнить ЧКВ всех пораженных артерий. При невозможности ЧКВ - провести

тромболитическую терапию.

Ситуационная задача 231 [K002908]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Т. 35 лет, офис-менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в

приѐмное отделение городской больницы в связи с внезапно начавшимся приступом

одышки смешанного характера, сердцебиением, колющей болью в прекардиальной

области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что за 5 суток до

приступа одышки у больной появились мягкий отѐк правой нижней конечности от стопы

до паховой складки, незначительный цианоз и умеренная болезненность конечности. В

последующем указанные симптомы сохранялись, пыталась лечиться самостоятельно,

используя различные мази с антибиотиками и спиртовые компрессы. Настоящий приступ

одышки возник впервые в конце продолжительного рабочего дня на фоне полного

благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает в офисе и проводит

большую часть времени в положении сидя, ведѐт малоподвижный образ жизни, курит,

применяет комбинированные оральные контрацептивы.

Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, видимая

пульсация шейных вен. Отмечается отѐк правой нижней конечности, мягкий и тѐплый

наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо

выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохранѐнной

пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без

патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный

звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 25 в минуту. Пульс

одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм

рт. ст. Акцент II-тона в точке выслушивания клапана лѐгочной артерии. Шумов нет.

Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и

глубокой пальпации. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 1 см. Симптом

поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м2. Субфебрилитет. При

лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты -

5,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1010,

эпителий - 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин - 0,093

ммоль/л, глюкоза - 6,9 ммоль/л, холестерин - 6,2 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, общий

белок - 75 г/л, фибриноген - 8,2 г/л, СРБ - 25 мг/л.

ЭКГ

Рентгенография ОГК

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002908

1. Синдром дыхательной недостаточности, синдром острого лѐгочного сердца, болевой

синдром в грудной клетке, синдром венозной недостаточности, интоксикационный

синдром.

Ведущий - синдром острого лѐгочного сердца.

2. Ритм синусовый, тахикардия, острая перегрузка правых отделов сердца, симптом SI-

QIII-TIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

3. Острый тромбоз общей бедренной вены справа. Массивная тромбоэмболия лѐгочной

артерии. Острое лѐгочное сердце.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

D-димер.

Тропонины T и I.

Эхо-кардиография.

ЦДС вен нижних конечностей и таза.

Компьютерная томография органов грудной клетки.

Коронароангиография.

5. Проведение системного лекарственного тромболизиса (Стрептокиназа 250 000 МЕ в

качестве нагрузочной дозы за 30 минут, далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 часов, либо

Альтеплаза 100 мг в/в в течение 2 часов), антикоагулянтная терапия

(Нефракционированный гепарин - 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия

10-15 Ед/кг/мин - 5-7 дней либо низкомолекулярный Гепарин - фраксипарин 0,1 мл на 10

кг массы в течение 10 дней; Варфарин - за 5 дней до отмены Гепарина под контролем

МНО, в течение 6-12 месяцев).

Альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с Варфарином являются:

Ривароксабан 15 мг 2 раза в день - 3 недели, затем 20 мг/сут или Апиксабан 10 мг 2 раза в

день - 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день. Инотропы (Добутамин 5-20 мкг/кг/мин или

Допамин 5-30 мкг/кг/мин в/в инфузия), ингаляция кислородом (6-8 литров/мин),

эластическая компрессия нижних конечностей, в подостром периоде физиопроцедуры,

назначение НПВС, флеботоников. При наличии флотирующего тромба в просвете вены -

установка съѐмного кава-фильтра.

Ситуационная задача 232 [K002909]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное

сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при

ускоренной ходьбе.

Анамнез заболевания: в течение 15 лет отмечает повышение артериального давления до

максимальных 190/120 мм рт. ст. Регулярно принимает Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки,

Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100 мм рт. ст. Болей в

грудной клетке никогда не отмечала. Ухудшение состояния отмечает в течение 3-х дней,

когда впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая их

прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь.

Объективно: сознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост - 178 см, вес - 107 кг. Отложение

подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы повышенной влажности.

Грудная клетка гиперстеническая. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область

сердца не изменена. Левая граница сердца - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной

линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС - 121 ударов в минуту. АД в

покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный,

неравномерный с частотой 100 ударов в минуту.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5 ммль/л

(норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ - 2,0

ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л).

Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ - 1,3 см (норма - 0,8-1,1 см), ФВ ЛЖ - 53% (норма -

55-75%).

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002909

1. Артериальная гипертензия 3 степени, неуточнѐнной этиологии. Гипертрофия левого

желудочка (ГЛЖ), пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Желудочковая экстрасистолия. Ожирение II степени (ИМТ = 33,8 кг/м2). Метаболический

синдром. Риск 4.

2. На ЭКГ ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 130-150 ударов в минуту, гипертрофия

левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 43 мм). QRS = 80 мс, QT = 240 мс. 1

желудочковая экстрасистола. Депрессия сегмента ST по боковой стенке, обусловленная

систолической перегрузкой ЛЖ.

3. УЗИ почек, щитовидной железы, ЦДС периферических артерий;

креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза крови;

коагулограмма;

глазное дно, ретгенография грудной клетки;

ТТГ, Т4-свободный. Альдостерон, Ренин, Ванилилминдальная кислота, Метанефрин

крови.

4. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) или рено-

паренхиматозная артериальная гипертензия на фоне хронического пиелонефрита,

осложнѐнные нарушением ритма сердца - персистирующая тахисистолическая форма

фибрилляция предсердий, неритмированная форма трепетания предсердия, синусовая

тахикардия с частой экстрасистолией.

5. В виду давности пароксизма более 48 часов необходимо назначить антикоагулянты:

Варфарин 5 мг ежедневно под контролем МНО, после достижения целевых значений (2-3)

решить вопрос о целесообразности восстановления ритма. Если принято решение о

восстановлении ритма (то есть нет противопоказаний) повести ЧП-Эхо-КГ с целью

исключения тромбоза и спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛП или продолжить

приѐм Варфарина в течение 4 недель, а затем провести медикаментозную (например,

Кордарон 600-1200 мг в/в течение суток) или электрическую кардиоверсию (биполярным

дефибриллятором 120-150-200 Дж). Если имеются противопоказания к восстановлению

синусового ритма, продолжить приѐм Варфарина или Дабигатрана 150 мг 2 раза в день

или Апиксабана 5 мг 2 раза в день или Ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки пожизненно.

Необходимо усилить антигипертензивную терапию, например, назначить Эналаприл 10-

20 мг 2 раза в день в комбинации с диуретиками (Индапамид замедленного

высвобождения 1,5 мг утром или Гидрохлортиазид 12,5-100 мг утром) или заменить ИПФ

на Азилсартан медоксамил 40 мг утром.

Контроль ритма сердечных сокращений - Метопролол 12,5 мг 2 раза в день с

последующей коррекцией под контролем ЧСС.

Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита.

Ситуационная задача 233 [K002910]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 46 лет, стюардесса внутренних авиалиний, обратилась с жалобами на

приступы сильного учащенного сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой,

сопровождающиеся ноющими болями в прекардиальной области, периодические перебои

в работе сердца.

Из анамнеза: приступы учащѐнного сердцебиения появились в течение последнего года,

участились в течение трѐх месяцев, двукратно отмечала обмороки. В детстве

диагностировали «изменения на ЭКГª, которые в дальнейшем не подтверждались.

Объективно: больная нормального питания. Кожные покровы чистые, умеренной

влажности. Отѐков нет. Лучезапястные суставы гиперподвижны. Плоскостопие. В лѐгких

дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: границы относительной сердечной

тупости располагаются: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя -

нижний край 3 ребра, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При

аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на верхушке

выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. АД - 130/80 мм

рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.

Обследования.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002910

1. Синдромы:

нарушение ритма сердца;

соединительнотканной дисплазии;

кардиалгии;

поражения клапанного аппарата (относительная недостаточность митрального клапана);

церебральной недостаточности (синкопа).

2. Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана, пароксизмальное

нарушение ритма, пароксизм фибрилляции предсердий.

3. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени без

регургитации. Пароксизмальная AV тахикардия. ХСН0.

4. Холтеровское мониторирование-ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция

(ЧПЭС), инвазивное электрофизиологическое исследование.

5. Абляция дополнительного пути проведения в стационарных условиях. Купирование

пароксизма - АТФ либо Верапамил. С целью профилактики пароксизмов - Пропафенон.

Ситуационная задача 234 [K002911]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 63 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без видимой

причины появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент

госпитализирован.

Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью.

Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.

Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа

бледная, акроцианоз, число дыханий - 26 в минуту, при аускультации выслушиваются

влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами лѐгких. Перкуторно границы

сердца расширены влево, пульс на лучевой артерии 100 в минуту, ритмичный, тоны

сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту, АД - 130/90 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см.

Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился

продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над

всеми лѐгочными полями.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический механизм

его возникновения).

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Определите план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002911

1. Синдромы: острой левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии;

электрокардиографический синдром острого субэпикардиального повреждения. Ведущий

синдром - острой левожелудочковой недостаточности, основой которой является

снижение систолической функции вследствие острого повреждения миокарда левого

желудочка.

2. ИБС: инфаркт миокарда задненижний, атипичный (астматический) вариант начала,

осложнѐнный отѐком лѐгких. Killip III. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.

3. На основании остро возникшей левожелудочковой сердечной недостаточности

(эквивалент ангинозного болевого синдрома в грудной клетке), признаков

субэпикардиального повреждения задненижней стенки миокарда левого желудочка по

ЭКГ, повышения концентрации маркера некроза миокарда - КФК-МВ.

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение электролитов (К, Na) в крови,

гликемии, креатинина (с расчетом СКФ), рентгенография органов грудной клетки,

эхокардиография, коронарография.

5. Наркотические анальгетики (Морфин в/в), оксигенотерапия, петлевые диуретики

(Лазикс в/в), при переносимости горизонтального положения - по экстренным показаниям

выполнить чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-связанной артерии, при

невозможности проведения ЧКВ - провести тромболитическую терапию (Стрептокиназа

или Альтеплаза или другим тромболитиком). Непрямые антикоагулянты, двойная

антиагрегантная терапия (Аспирин + Клопидогрел / Тикагрелор), ингибитор АПФ, статин

в высокой дозировке (Аторвастатин 80 мг/сут.).

Ситуационная задача 235 [K002912]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами на

резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся

более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными

анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной

потливостью.

Из анамнеза выяснено, что больного около 10 лет беспокоили приступообразные

головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушекª перед глазами,

кратковременные колющие боли в области сердца, без иррадиации. Часто отмечалось

повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда - до 200/120 мм рт. ст. Обследован

амбулаторно 3 года назад - установлен диагноз «гипертоническая болезньª, данных

рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД - 26 в минуту, дыхание

поверхностное. Перкуторно над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочный

звук, при аускультации - дыхание жѐсткое, большое количество влажных хрипов в

подлопаточных областях. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого

наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие,

ритмичные; акцент II тона не определяется. Живот мягкий, безболезненный, печень не

увеличена. Отѐков нет.

В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002912

1. Синдромы: острый коронарный (ангинозный), острой левожелудочковой

недостаточности: шок (кардиогенный), отѐк (интерстициальный) лѐгких.

Артериальной гипертензии (в анамнезе). Ведущий - острый коронарный синдром.

2. ИБС: инфаркт миокарда передний распространенный, осложнѐнный кардиогенным

шоком, интерстициальным отѐком лѐгких (сердечной астмой), Killip IV. Гипертоническая

болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий).

3. На основании клиники (ангинозный болевой синдром в грудной клетке в течение 4

часов, не купирующийся Нитроглицерином), ЭКГ-признаков субэпикардиального

повреждения миокарда передней стенки левого желудочка, повышения концентрации

маркера некроза миокарда - КФК-МВ - диагностирован инфаркт миокарда. Признаки

кардиогенного шока - стойкая гипотония, периферическая гипоперфузия (бледность

кожных покровов, пульс слабого наполнения), начинающийся отѐк лѐгких (тахипноэ,

влажные хрипы в подлопаточных областях).

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (тропонин Т

или I, Глюкоза, креатинин с расчѐтом СКФ, К, Na), КЩС, ЭКГ в динамике,

коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, мониторирование

центральной гемодинамики (установка катетера Сван-Ганса).

5. Наркотические анальгетики (Морфин) в/в, оксигенотерапия, инотропная поддержка

(Дофамин, Норадреналин), включая механическую (ЭКМО, внутриаортальную баллонную

контрпульсацию), антикоагулянты, антиагреганты, статины, диуретики. Экстренно

выполнить ЧКВ всех пораженных артерий. При невозможности ЧКВ - провести

тромболитическую терапию.

Ситуационная задача 236 [K002913]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 65 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на редкий пульс, перебои в

работе сердца, ощущение его замирания и остановки, чувство нехватки воздуха при

подъеме на 1 лестничный пролѐт, давящие боли за грудиной при обычной физической

нагрузке, купирующиеся приемом Нитроглицерина через 1-2 мин; кратковременные

эпизоды потери сознания.

Из анамнеза: четыре года назад перенѐс инфаркт миокарда. Через год стали появляться

ангинозные боли при обычной физической нагрузке. Неделю назад ощутил перебои в

работе сердца, инспираторную одышку, отметил кратковременные эпизоды потери

сознания, что и явилось причиной госпитализации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, акроцианоз, отѐков нет. В нижних

отделах лѐгких небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца

глухие, аритмичные, ЧСС - 42 ударов в минуту, Ps - 42 в мин. АД - 110/65 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже рѐберной дуги, край ее ровный,

закруглѐнный, слегка болезненный при пальпации.

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002913

1. Синдромы: нарушения ритма и проводимости, коронарной недостаточности,

хронической левожелудочковой недостаточности. Ведущий - синдром нарушения ритма и

проводимости.

2. Ритм синусовый, атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц I (с периодикой

Самойлова-Венкебаха).

3. ИБС: стенокардия ФК II. Постинфарктный кардиосклероз.

Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц I. ХСН II А, ФК III.

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (тропонин Т

или I, глюкоза, креатинин с расчѐтом СКФ, К, Na), ЭКГ в динамике,

коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.

5. Неотложные мероприятия при приступе: пациента уложить, обеспечить доступ свежего

воздуха, оценить витальные функции, обеспечить удаление слюны. Реанимационные

мероприятия (непрямой массаж сердца и ИВЛ) - по показаниям. Показана имплантация

временного, а в последующем - постоянного электрокардиостимулятора. С учѐтом

результатов коронарографии определить показания к реваскуляризации миокарда (ЧКВ

и/или коронарное шунтирование).

Медикаментозная терапия должна включать назначение дезагрегантов, статинов,

ингибиторов АПФ, после имплантации электрокардиостимулятора - β-блокаторов.

Ситуационная задача 237 [K002915]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 45 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на периодически возникающие давящие боли за грудиной при обычной ходьбе на 200-300

м, подъѐме на 1 этаж по лестнице, купируются в покое через 5-10 мин, сопровождаются

слабостью, головокружением. Считает себя больным около 3 лет. В течение

предшествующей недели при незначительной физической нагрузке стали возникать

приступы сердцебиения с кратковременными синкопальными состояниями.

Из анамнеза жизни: отец больного умер внезапно в возрасте 40 лет.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и

видимые слизистые бледные, чистые, нормальной влажности. Отѐков нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка равномерно участвует в

дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов

нет. Пульс ритмичный, 170 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок усилен,

резистентный, определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной

линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого

края грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - по среднеключичной линии.

Аускультативно: ритм правильный, I тон на верхушке ослаблен, ЧСС - 120 в минуту,

систолический шум во II межреберье справа. Соотношение II тонов на основании сердца

не изменено. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются.

В анализах: гемоглобин - 136 г/л, эритроциты - 4,9×1012/л, лейкоциты - 5,7×109/л,

эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы -

52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/ч.

Билирубин общий - 8,8 мкмоль/, креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий

холестерин - 5,9 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л.

ЭхоКГ: ПЖ - 20 мм (норма - до 23 мм), КДР ЛЖ - 33 мм (норма - до 55 мм), КСР ЛЖ - 26

мм (норма - до 35 мм), ЛП - 41 мм (норма - до 40 мм), МЖП - 21 мм (норма - до 11 мм),

ЗСЛЖ - 10 мм (норма - до 11 мм); ФВ - 70% (N - 60-70%); Ао - 35 мм.

Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и

соприкосновение ее в диастолу с МЖП, среднесистолическое прикрытие створок клапана

аорты, трансаортальный градиент - 8,0 (норма - 5,0). Трикуспидальный клапан, клапан

лѐгочной артерии - без изменений.

Записана ЭКГ.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002915

1. Синдромы: малого сердечного выброса, подклапанного аортального стеноза, нарушения

ритма, ангинозный болевой (относительной коронарной недостаточности).

Механизм болевого синдрома: относительная коронарная недостаточность. Синкопальное

состояние: обструкция выносящего тракта левого желудочка и возможно

пароксизмальные нарушения ритма.

2. ГКМП, ИБС: стенокардия, ПИКС, пароксизмальные нарушения ритма; аортальный

стеноз ревматической этиологии.

3. ГКМП, асимметричная, субаортальный стеноз. Пароксизмальная тахикардия,

Синкопальные состояния.

4. Коронарография, суточное мониторирование ЭКГ.

5. Ограничить физические нагрузки, β-блокатор, амиодарон. Возможно хирургическое

лечение.

Ситуационная задача 238 [K002916]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 50 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиирущих в левую руку, возникающих при

обычной ходьбе через 200-300 м и подъѐме на 2-й этаж, купируются они после приема

Нитроглицерина через 1-2 мин и в покое через 3-5 мин., сопровождаются общей

слабостью.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые стал отмечать

появление этого характера болей за грудиной вначале при быстрой ходьбе или при

психоэмоциональных ситуациях. Врачом было назначено лечение, однако лекарства

принимал нерегулярно. Со временем боли стали появляться при обычной физической

нагрузке до 2-4 раза в неделю. Настоящее ухудшение отмечает в течение последних 2

недель: вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно до 2-3 раза в

день и более длительные, купируются приѐмом Нитроглицерина через 3-5 мин. Из

анамнеза жизни: внезапная смерть отца в возрасте 60 лет. Курит по 1 пачке в день,

физически мало активен, злоупотребляет спиртными напитками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Вес - 95 кг, рост - 170 см. Объѐм талии - 110

см. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые, нормальной

влажности. Отѐков нет. Грудная клетка правильной формы, соответствует

гиперстеническому типу конституции. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 в минуту,

удовлетворительных качеств. АД - 150/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок расположен в V

межреберье по среднеключичной линии. Шумы в сердце не выслушиваются. Живот

правильной формы, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Край печени не

пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не

пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, цветовой показатель

- 0,9, лейкоциты - 5,7×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: обычный цвет, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1018; белок,

сахар не обнаружены, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2-4 в поле зрения,

эритроциты, цилиндры, соли не выявлены.

Креатинин - 0,088 ммоль/л (0,014-0,44), АСТ - 10 Ед/л (5-37), АЛТ - 12 Ед/л (4-42),

общий холестерин - 6,2 ммоль/л (4,0), калий - 3,7 ммоль/л (3,4-5,3).

ЭКГ

ЭхоКГ: КДРЛЖ - 5,5 см (норма - 5,5 см), КСРЛЖ - 3,5 см (норма - 3,5 см), ФВ - 68%

(норма - 60-80%), ПЖ - 2,0 см (норма - 2,2 см), ЛП - 3,9 см (норма - 4 см), МЖП - 1,2 см

(норма - 0,8-1,1 см), ЗСЛЖ - 1,2 см (норма - 0,8-1,1 см).

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их

возникновения).

2. Дайте заключение по ЭКГ и ЭхоКГ.

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

4. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

5. Назовите факторы риска ИБС у пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002916

1. 1. Синдром стенокардии (типичный болевой синдром);

2. артериальной гипертензии (АД 150/95 мм рт. ст., признаки ГЛЖ - смещение

верхушечного толчка влево и данные ЭХО-КГ);

3. острый коронарный синдром (изменение характеристик болевого синдрома: настоящее

ухудшение отмечает в течение последних 2 недель: вышеописанные боли в грудной

клетке стали появляться ежедневно до 2-3 раз в день и более длительные, купируются

приѐмом Нитроглицерина через 3- 5 мин.).

2. ЭКГ: синусовый ритм, признаки ГЛЖ, систолической перегрузки.

ЭХО-КГ: признаки ГЛЖ.

3. В план дифференциального диагноза следует включить стабильную стенокардию и

острый инфаркт миокарда. Дифференциально-диагностическим признаком считать

повышение кардиоспецифических маркеров (КФК МВ, тропонины).

4. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III. Риск 4 (ГЛЖ,

гиперхолестеринемия, наследственность).

5. Мужской пол, наследственность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия,

гиперхолестеринемия.

Ситуационная задача 239 [K002918]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 72 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 210/120 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: высокие цифры АД появились 2 года назад, принимал Метопролол,

Гипотиазид, однако добиться существенного снижения АД не удавалось. В течение

полугода отмечает усталость при ходьбе, боли в ногах, которые заставляют

останавливаться (при прохождении менее 200 метров). Госпитализирован для уточнения

причины и подбора лекарственной терапии.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отѐков нет. Над всей поверхностью легких

перкуторно - лѐгочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область сердца визуально не изменена.

Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II ребро, левая

- 1,5 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье. Верхушечный толчок в V межреберье,

кнаружи от СКЛ, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над

аортой, систолический шум на аорте без проведения на сосуды шеи. Пульс - 76 ударов в

минуту, ритмичный. Сосудистая стенка вне пульсовой волны плотная. АД - 195/115 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Над брюшной аортой

выслушивается систолический шум. Симптом поколачивания отрицательный. Снижена

пульсация на артериях тыла обеих стоп.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, эритроциты - 4,5×1012/л, лейкоциты -

7,9×109/л, СОЭ - 12 мм/час, цветовой показатель - 1,0.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - 0033 г/л, лейкоциты - ед. в поле зрения,

единичные гиалиновые цилиндры.

Биохимический анализ крови: сахар - 5,2 ммоль/л (3,5-6,1), холестерин - 7,2 ммоль/л (4,0),

мочевина - 9,0 ммоль/л (2,4-8,3), креатинин - 0,13 мкмоль/л (0,014-0,44), калий - 5,4

ммоль/л (3,4-5,3), натрий - 135 ммоль/л (130-156).

Изотопная ренография: умеренное снижение секреторной и экскреторной функции правой

почки.

Осмотр глазного дна: ангиопатия сосудов сетчатки.

ЭХО-КГ: ПЖ - 2,1 см (норма - 2,3), МЖП - 1,25 см (норма - 1,0 см), ЗСЛЖ - 1,25 см

(норма - 1,0 см), КДРЛЖ - 5,8 см (норма - 5,5), КСРЛЖ - 3,7 см (норма - 3,5). Фракция

выброса - 54% (норма - 60-80%). Кальциноз митрального, аортального клапанов.

ЭКГ

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их

возникновения).

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Составьте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002918

1. Синдром:

- артериальной гипертонии;

- синдром кардиомегалии, преимущественно левых отделов;

- синдром перемежающей хромоты.

2. В план дифференциальной диагностики необходимо включить изолированную

систолическую гипертонию (для лиц пожилого возраста), гипертоническую болезнь,

вазоренальную гипертонию. Общим являются признаки артериальной гипертонии

(повышение АД, шум в ушах, головокружение), повышенные цифры АД.

Однако, для изолированной систолической гипертонии цифры диастолического давления

должны быть в пределах нормы. Повышение систолического АД в пожилом возрасте

связано с повышением ОПСС (стенка сосудов становиться «жесткойª, снижена

эластичность сосудистой стенки).

Для гипертонической болезни характерно более раннее начало (45-50 лет), длительный

анамнез артериальной гипертонии. Для вазоренальной гипертонии - пожилой возраст,

стойкое повышение АД, сосудистые шумы, повышен уровень холестерина плазмы крови.

3. Атеросклероз аорты, почечных сосудов. Вазоренальная гипертония. Перемежающаяся

хромота, ишемия 2А степени.

Основные диагностические признаки: возраст больного (72 года), монотонно высокая

гипертензия, наличие сосудистых шумов (признаки атеросклероза аорты: акцент II тона

над аортой, систолический шум брюшной аорты, повышен уровень холестерина плазмы),

боли, усталость в ногах при ходьбе до 200 метров, заставляющие больного

останавливаться, снижение пульсации на артериях тыла стоп.

4. Дообследование:

По возможности определение ренина плазмы (из почечных вен);

Проба Реберга (определить функцию почек);

УЗИ почек;

Экскреторная урография (выявить запаздывание нефрографического эффекта);

Липидограмма;

Контрастная аортография с ангиографией почечных артерий (выявить наличие стеноза

почечных артерий).

5. План лечения:

- диета с ограничением животных жиров, соли (стол № 10);

- статины (стабилизация атеросклеротических бляшек, гипохолестеримическое действие);

- Норваск 10 мг 1 раз в день утром (вазодилатация, нефропротективные свойства);

- малые дозы диуретиков: Индапамид 1,25 мг (тиазидоподобный диуретик с

вазодилятирующим действием);

- аспирин, профилактика тромбоза в сосудах.

Активное выявление признаков коронарного атеросклероза (коронарография) и

атеросклероза БЦА (ЦДС). Консультация сосудистого хирурга для диагностики и

определения показаний к хирургическому лечению (нефрэктомия, либо реконструктивная

операция на почечных сосудах - удаление атеросклеротических бляшек из почечных

артерий, либо ангиопластика).

Ситуационная задача 240 [K002919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 37 лет, тракторист, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, одышку

смешанного характера при обыденной физической нагрузке, приступы удушья в ночное

время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно

занимался спортом (лыжи, туризм). Болен в течение 6 месяцев, когда появились чувство

нехватки воздуха при подъѐме на 2-3-й этаж и при быстрой ходьбе, перебои в сердце и

сердцебиение.

Объективно: состояние средней степени тяжести, положение в постели вынужденное с

приподнятым головным концом. Кожные покровы бледные, акроцианоз, цианоз губ.

Отѐки до средней трети голеней. Одышка в покое (ЧД - 24 в минуту). Дыхание

везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Отмечается

пульсация и набухание шейных вен. АД - 100/70 мм рт. ст. Левая граница относительной

сердечной тупости смещена до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 105 в

минуту, ритм неправильный, акцент II тона на лѐгочной артерии; выслушивается

систолический шум на верхушке без проведения, над мечевидным отростком. Печень на 3

см ниже края рѐберной дуги, поверхность еѐ ровная, плотная, слегка болезненная при

пальпации, край закруглѐн.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 3,04×1012/л, лейкоциты -

4,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 55%, лимфоциты - 32%, моноциты - 1%; СОЭ - 19 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес - 1012, белок - -

0,033 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эпителий, эритроциты, цилиндры,

соли - нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови - 5,6 ммоль/л (норма - 3,5-6,1), калий - 4,8

ммоль/л (норма - 3,4-5,3), общий билирубин - 23,0 (8,0-15,0) мкмоль/л (норма - 8,5-20,5),

креатинин - 0,13 ммоль/л (норма - 0,014-0,44).

Протромбиновый индекс - 106%, фибриноген - 4,0 г/л (2-4).

ЭхоКГ: МЖП - 10 мм (норма - до 11 мм), ЗСЛЖ - 10 мм (норма - до 11 мм), КДР ЛЖ - 69

мм (норма - до 55 мм), КСР ЛЖ - 55 мм (норма - до 35 мм), ФВ 35% (норма - 60-70%). ПЖ

- 33 мм (норма - до 23 мм), ЛП - 50 мм (норма - до 40 мм). Гипокинезия задней стенки ЛЖ

и межжелудочковой перегородки. Аорта - 36 мм. МК: створки не изменены, регургитация

III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.

ЭКГ

R-графия ОГК

Вопросы:

1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие

синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

5. Составьте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002919

1. Синдромы: ХСН II-Б, ФК IV, кардиомегалии, нарушения ритма (фибрилляция

предсердий, желудочковая э/с), анемии.

2. ДКМП, хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием митрального

порока, миокардит.

3. ХСН с признаками застоя по обеим кругам кровообращения, быстрое прогрессирование

болезни, резистивность к лечению, нарушение ритма, кардиомегалия.

Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий постоянная форма

(перманентная), ХСН II-Б, ФК IV. Состояние после эмболии мелких ветвей правой

стопыª.

4. СРБ, КФК, АСЛ, АСГ, тропонины, суточное ЭКГ мониторирование, белковые фракции,

коагулограмма.

5. Антикоагулянтная терапия (Гепарин не более 30 тыс. ЕД в течение 7-10 дней; затем

Варфарин (под контролем MHO) постоянно).

Лечение ХСН: ограничение соли, жидкости, ингибиторы АПФ (начать с малых доз), β-

блокаторы, диуретики.

Ситуационная задача 241 [K002924]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 32 лет, библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое,

сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.

Месяц назад лечилась у врача-терапевта участкового по поводу ОРВИ, в течение 5 дней

принимала Амоксициллин, однако продолжала сохраняться слабость, одышка в покое,

ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных цифр (от

37,7°С до 39,5°С). Похудела за это время на 5 кг.

История жизни: с детства наблюдается участковым врачом по поводу перенесѐнной в

прошлом ревматической болезни. К врачам обращалась редко, чувствовала себя вполне

удовлетворительно. Беременность и роды одни. Во время второй половины беременности

госпитализировалась по поводу сохранения беременности в связи с заболеванием сердца.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на ощупь горячие, влажные.

На коже голеней отмечаются мелкоточечные геморрагические высыпания, умеренная

отѐчность на голенях. Температура тела - 39,1°С. В лѐгких дыхание везикулярное, в

аксиллярных и подлопаточных областях незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 28 в

минуту. Пульсация сонных артерий. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, высокий, скорый.

АД - 160/40 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 2 см

наружи от среднеключичной линии, правая и верхняя в пределах нормы. Ритм сердца

правильный, I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой ослаблен. Выслушивается

протодиастолический шум с эпицентром в т. Боткина. Печень выступает из-под рѐберной

дуги на 4 см, край закруглѐн, уплотнѐн, чувствителен при пальпации. Пальпируется край

селезѐнки. Почки не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л; эритроциты - 3,14×1012/л; цветовой

показатель - 096; СОЭ - 60 мм/ч; лейкоциты -15,1×109/л; эозинофилы - 2%;

палочкоядерные нейтрофилы - 10%; сегментоядерные нейтрофилы - 55%; лимфоциты -

28%; моноциты - 5%.

Общий анализ мочи: обычного цвета; удельный вес - 1028; белок - 0,042 г/л; сахар -

отсутствует; лейкоциты - 2-5 в поле зрения; эритроциты - 25-30 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин - 0,10 ммоль/л; общий белок -70 г/л; ά1 - 7%; ά2 -

11%; β - 7%; γ - 23%; СРБ - 12 мг/л.

ЭКГ: смещение электрической оси влево, глубокий з. S в V3, высокий з. R в aVL, з. R V5>

з. R V4, слабо (-) з. Т в V1-V6.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Интерпретируйте данные лабораторно-инструментальных методов обследования.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дообследования необходимо провести?

5. Сформулируйте основные принципы лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002924

1. Интоксикационный, мочевой, геморрагический, поражения аортального клапана,

сердечной недостаточности, гепатомегалии.

2. ОАК - признаки анемии, лейкоцитоз, повышение СОЭ - признаки воспалительной

реакции;

ОАМ - микрогематурия;

б/х крови - повышение СРБ - признаки системного воспаления;

ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, обменно-трофические изменения миокарда

ЛЖ.

3. Инфекционный эндокардит, вторичный, острое течение, активность высокая.

Недостаточность аортального клапана. ХСН II Б ФКIV.

Вторичная анемия. Гломерулонефрит. ХПН - 0.

4. Билирубин крови, АСТ и АЛТ, протромбированный индекс, посев крови на

гемокультуру (3 раза) с определением чувствительности выявленной микрофлоры к

антибиотикам. ЭхоКГ с допплерографией, рентгенография грудной клетки, 2-часовая

термометрия.

5. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика, в/в

путь введения). Дезинтоксиционная терапия. Консультация кардиохирурга: удаление

септического очага, протезирование аортального клапана.

Ситуационная задача 242 [K002925]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 35 лет, инженер, жалуется на отѐки на ногах, тяжесть в правом подреберье,

увеличение живота. В анамнезе употребление наркотиков. Два года назад стали

беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад

появилась тяжесть в правом подреберье, эпизодически появлялись отеки на ногах, 3

месяца назад стал увеличиваться живот.

Объективно: диффузный цианоз с желтушным оттенком, иктеричность склер. В течение

года субфебрилитет. Температура - 36,9°С. Пастозность голеней. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту.

Пульсация и набухание шейных вен. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон,

ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней величины.

ЧСС - 72 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, громкие. У

основания мечевидного отростка I тон ослаблен, выслушивается систолический шум,

усиливающийся на вдохе. Живот «лягушачийª. Симптом флюктуации положительный.

Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4

см, край еѐ ровный, закруглѐнный, поверхность гладкая, пальпация умеренно болезненна.

Селезѐнка пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты - 12×109/л, палочкоядерные

нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 23%, моноциты -

2%. СОЭ - 26 мм/час.

Биохимический анализ крови: сахар - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 80%, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 89

Ед/л, билирубин общий - 32,24 мкмоль/л (прямой - 16,12, непрямой - 12,12).

ЭКГ

2. Инфекционный эндокардит. Хроническая ревматическая болезнь сердца с

формированием порока. Первичная легочная гипертензия. Миокардит. Перикардит.

3. Инфекционный эндокардит, первичный, хроническое течение, активность

минимальная. Недостаточность трикуспидального клапана. Персистирующая

нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. ХСН II-А. ФК III.

4. Посев гемокультуры (3 раза), Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки,

острофазовые показатели (С-РБ), коагулограмма.

5. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика).

Посиндромная терапия. Консультация кардиохирурга:

удаление септического очага, протезирование трикуспидального клапана.

Ситуационная задача 243 [K002928]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 35 лет, инженер-электрик, жалуется на выраженную слабость, одышку,

сердцебиение при подъеме до 2-го этажа, потливость по ночам, появление синяков по

всему телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения

при гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подреберье. Считает себя больным

около месяца. Существенное ухудшение самочувствия в течение последней недели.

Ежегодно проходит профосмотры, последний - 4 месяца назад, патологии не выявлено.

Хронические заболевания отрицает.

При осмотре: температура тела - 38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,

влажные, множественные экхимозы различной локализации разной стадии «цветенияª.

Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лѐгкими ясный лѐгочный

звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы относительной

сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в минуту,

мягкий систолический дующий шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный.

Нижний край печени пальпируется на уровне пупка, плотный, ровный, умеренно

болезненный; поверхность печени ровная, плотная. в левом подреберье пальпируется

нижний полюс селезѐнки на 3 см ниже края рѐберной дуги, плотный, ровный, умеренно

болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не

пальпируются.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 76 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель -

0,79, тромбоциты - 21×109/л, лейкоциты - 35×109/л, бласты - 21%, эозинофилы - 0%,

палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 79%, лимфоциты - 0%,

моноциты - 0%; СОЭ - 76 мм/ч.

Общий анализ мочи: жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1016; белок, сахар -

нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2 в поле зрения, эритроциты, цилиндры,

соли - нет.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 48,8 мкмоль/л, креатинин - 0,196

ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий холестерин - 5,9 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л,

общий белок - 76 г/л,

Коагулограмма: АЧТВ - 50 с (норма - 32-42 с), ПТИ - 105%, фибриноген - 6 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002928

1. Острый лейкоз (неуточненный вариант). Метапластическая анемия, средней степени

тяжести. Метапластическая тромбоцитопения средней степени тяжести. Тяжелый

геморрагический синдром. Метапластическая нефропатия. ХПН II Б по Рябову.

2. Диагноз поставлено на основании выделенных синдромов: геморрагический,

анемический, гиперпластический, интоксикационный. В основе всех синдромов лежит

замещение костного мозга опухолевой таканью с замещением нормального костного

бластными клетками и инфильтрацией всех органов и систем бластными клетками

(нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитопения, снижение факторов

свертывания снижение гуморального и клеточного иммунитета).

3. Пациенту рекомендовано:

стернальная пункция (миелограмма) для подтверждения диагноза;

цитохимическая реакция на бластных клетках; проведение иммунофенотипирования

(наиболее информативно) - для установления варианта острого лейкоза.

Для дальнейшей динамики при проведении химиотерапии: фракции билирубина; расчет

СКФ. УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ.

Маркеры вирусного гепатита.

4. Госпитализация в отделение гематологии.

Специфическая химиотерапия в зависимости от установленного варианта острого лейкоза

(острый миелолейкоз или острый лимфолейкоз).

Коррекция анемии - эритроцитарная масса или отмытые эритроциты, СЗП.

Тромбоконцентрат - показаний нет: геморрагический синдром в первую очередь

обусловлен инфильтрацией печени и снижением выработки факторов свертывания (о чем

говорит удлинение АЧТВ при нормальном ПТИ). Гепатопротекторы. Сорбенты.

5. Прогноз относительно неблагоприятный. При адекватной терапии - возможно

достижение ремиссии и выздоровление.

На период лечения - полная потеря трудоспособности, направить на МСЭ для

определения группы инвалидности, так как терапия в среднем занимает около 1,5 лет.

Ситуационная задача 244 [K002929]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет, грузчик, жалуется на выраженную общую слабость, потливость,

преимущественно вечером и ночью; постоянные ноющие боли во всех суставах, не

зависящие от уровня нагрузки; повышение температуры тела до 37,8°С в течение суток,

похудание на 5 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита (характер питания

стабильный); ощущение тяжести и периодически ноющие боли в правом подреберье, не

связанные с приѐмом пищи; постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, частые

колющие боли в левом подреберье, которые прогрессивно нарастают в течение

последнего месяца.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.

Умеренная пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Суставы внешне не изменены, объѐм активных движений не ограничен. В лѐгких дыхание

ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Тоны

сердца приглушены, ритмичные, 96 в минуту; мягкий систолический шум в области

верхушки сердца. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налета. Живот

при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 6 см ниже края рѐберной

дуги; ровный, эластичный, умеренно болезненный. Нижний полюс селезѐнки

пальпируется на уровне пупка, селезѐнка плотно-эластичная, умеренно болезненная, с

ровной поверхностью.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты - 3,0×1012/л, цветовой показатель -

0,87, ретикулоциты - 1%, тромбоциты - 605×109/л, лейкоциты - 63,1×109/л,

промиелоциты - 9%, юные нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 12%, базофилы - 9%,

палочкоядерные нейтрофилы -5%, сегментоядерные нейтрофилы - 40 %, лимфоциты -

11%, моноциты - 6%, СОЭ - 69 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок - 0,567 г/л, глюкоза

- нет, лейкоциты - 6-9 в поле зрения, эритроциты - 3-6 в поле зрения, соли - ураты

умеренное кол-во.

УЗИ органов брюшной полости, почек: УЗ-признаки гепатоспленомегалии. Диффузная

неоднородность ткани печени и селезѐнки. Умеренное увеличение размеров почек.

Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002929

1. Хронический миелолейкоз, стабильная фаза. Анемия сложного генеза

(метапластическая и ЖДА на фоне ХПН) средней степени тяжести. Метастатическая

нефропатия. ХПН I В (по Рябову). ХБП ?.

2. Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов:

миелопролиферативный - лейкоцитарная формула без лейкемического провала,

выраженный лейкоцитоз, гепатоспленомегалия;

интоксикации - за счет распада опухолевой массы и присоединения инфекции;

болевой (абдоминальный) - за счет гепатомегалии и спленомегалии, преимущественно за

счет спленомегалии. Ни при одном заболевании нет такого увеличения селезѐнки, как при

ХМЛ, она может занимать всю левую половину живота, иногда всю брюшную полость;

суставной (артралгии) - так как в области эпифизов крупных суставов у взрослых

располагается красный костный мозг. При развитии лейкоза происходит увеличение

массы костного мозга за счет разрастания опухоли, что приводит к повышению

внутрикостного давления, в последующем - растяжение надкостницы;

анемический - за счет метапластической анемии (вытеснение красного костного мозга

опухолевой массой);

гепато- и спленомегалии - преимущественно за счѐт инфильтрации органов опухолевыми

клетками;

мочевой - за счѐт инфильтрации органов опухолевыми клетками;

ХПН (ХПН и мочевой синдром, так же обусловлены инфильтрацией почечной ткани

опухолевыми клетками).

3. Пациенту рекомендовано:

для верификации миелолейкоза и уточнения количества бластных клеток в костном мозге:

стернальная пункция (миелограмма), выявление филадельфийской хромосомы;

расчет СКФ (стадия ХБП).

4. Госпитализация в профильное отделение.

Специфическая терапия - ингибитор тирозинкиназы иматиниб (Гливек) 400 мг/сут.

Иматиниб является новым наиболее эффективным препаратом, который стал стандартом в

лечении ХМЛ. Иматиниб селективно угнетает пролиферацию и приводит к апоптозу

клеточных объединений, экспрессирующих тирозинкиназу Bcr-Abl, включая несозревшие

лейкозные клетки (гибель только клеток, содержащих Ph-хромосому). Данный препарат

имеет высокую эффективность на всех стадиях ХМЛ.

Хирургическое лечение: спленэктомия:

1) срочные показания - разрыв и угрожающий разрыв селезенки;

2) относительные показания - тяжелый абдоминальный дискомфорт, повторные

перисплениты, глубокая тромбоцитопения, гемолитические кризы.

Симптоматическая терапия.

Трансплантация костного мозга.

5. Прогноз благоприятный при использовании ингибиторов тирозинкиназы: возможно

достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Больной трудоспособен, в случае отсутствия производственных провоцирующих

факторов.

Ситуационная задача 245 [K002930]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса на 5 кг

за последние 2 месяца, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в

подмышечных областях; сердцебиение и одышку смешанного характера при обычной

физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и

отрыжку преимущественно после еды; снижение аппетита. Появление этих симптомов

пациент ни с чем не связывает.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые. Отѐков

нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над - и

подключичные, подмышечные лимфоузлы, округлые, до 2 см в диаметре, мягко-

эластичные, однородные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не

спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости

не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС - 98 в минуту. АД - 120/70 мм рт.

ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налѐта. Живот при пальпации

мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 3 см ниже края рѐберной дуги,

плотно-эластичный, ровный, слегка болезненный. Селезѐнка не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, эритроциты - 2,6×1012/л, цветовой показатель

- 0,87, ретикулоциты - 1%, тромбоциты - 115×109/л, лейкоциты - 23,1×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 23%, лимфоциты -

75%, моноциты - 1%, СОЭ - 81 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1039, жѐлтая, прозрачная, белок - 1,1 г/л, глюкоза -

нет, лейкоциты - 9-15 в поле зрения, эритроциты - 3-6 в поле зрения, соли - ураты

небольшое кол-во.

УЗИ органов брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии, спленомегалии. Диффузная

неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных образований

не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, общий билирубин - 45 мкмоль/л,

АСТ - 0,92 ммоль/л, АЛТ - 0,81 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002930

1. Хронический лимфолейкоз, В-стадия. Метапластическая анемия легкой степени

тяжести. Метапластическая нефропатия. ХБП-?

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов:

лимфопролиферативный: лимфоаденопатия и гепатоспленомегалии инфильтрация всей

лимфоидной ткани опухолевыми клетками;

анемический - вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой;

иммунодефицита - с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой

стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины - в

первую очередь страдает гуморальный иммунитет;

цитолиза - разрушение клеток печени;

мочевой - лейкоцитурия, гематурия, протеинурия;

интоксикации - за счет снижение иммунитета и присоединения различных

воспалительных процессов, а также за счет лизиса опухолевых клеток.

Хронический лимфолейкоз, В-стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л;

количество тромбоцитов крови ≥100×109/л; определяемое пальпаторно увеличение

лимфоидной ткани в 3 областях и более).

Метапластическая анемия легкой степени тяжести (Hb - более 90 г/л).

Метапластическая нефропатия (мочевой синдром).

3. Пациенту рекомендовано:

стернальная пункция (миелограмма). Возможно, будет выявлена выраженная лимфоидная

инфильтрация (лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от

общего количества миелокариоцитов); значительное уменьшение количества клеток

гранулоцитарного ряда.

Проведение иммунофенотипирования для определение специфической, для каждого вида

лейкоза, комбинации СD - рецепторов.

4. В настоящее время специфическое лечение не показано (только при лимфоцитозе более

80% или выраженной лимфаденопатии).

Рекомендовано только динамическое наблюдение за показателями лейкоцитов и

лимфоцитов.

Избегать инсоляции, препаратов, влияющих на иммунную систему

5. Прогноз благоприятный.

Больной трудоспособен в случае отсутствия производственных провоцирующих

факторов.

Ситуационная задача 246 [K002931]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 49 лет, экономист, жалуется на головные боли, головокружение, повышение

артериального давления до 160/100 мм рт. ст., инспираторную одышку и чувство

сердцебиения при незначительной физической нагрузке, сердце, отѐки верхних и нижних

конечностей. Из анамнеза известно, что 5 лет назад через 2 недели после проведения

вакцинации у пациента в течение нескольких дней отмечалась макрогематурия. Из-за

занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось удовлетворительное

самочувствие. Последние полгода отмечена артериальная гипертензия, до 190/100 мм рт.

ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании, однократное повышение

температуры тела до 38,0°С градусов, не лечился. Одновременно заметил отѐки ног, лица,

снижение суточного диуреза. При исследовании общего анализа мочи выявлена

протеинурия, лейкоцитурия. Перенесѐнные заболевания: частые ОРЗ, ангины. Вредные

привычки отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 183 см, масса тела - 90 кг.

Температура тела - 36,2°С. Лицо бледное, одутловатое, веки отѐчны, глаза сужены.

Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отѐки на голенях.

Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. При сравнительной перкуссии

ясный лѐгочный звук. Частота дыхания - 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, 90 в минуту, удовлетворительного

наполнения, напряжѐн. При аускультации: тоны сердца ясные, числом два, ритм

правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/100 мм рт. ст. Слизистая задней стенки

глотки и мягкого нѐба бледно розовая, чистая. Нѐбные миндалины не увеличены,

слизистая их бледно-розовая чистая, лакуны их свободные. Живот симметричный, мягкий,

безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации, передняя

брюшная стенка отѐчна. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не

пальпируется, размеры по Курлову: 10×9×8 см. Селезѐнка не увеличена. Поясничная

область отѐчна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не

пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты -

5,8×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные

нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016, белок -

6,5 г/л, эпителий - ед. в поле зрения, эритроциты - 15-20 в поле зрения, лейкоциты - 2-4 в

поле зрения, цилиндры: гиалиновые - 1-2 в поле зрения, зернистые - 0-2 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 ммоль/л, мочевина - 7,3

ммоль/л., креатинин - 0,096 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 14,2 ммоль/л,

калий - 3,8 ммоль/л, общий белок - 50 г/л., альбумин- 25 г/л.

Суточная протеинурия - 10,2 г, диурез - 900 мл.

Белки мочи методом эл/фореза: А - 80%, Г - 20%.

УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка - 120×56 мм, паренхима - 20 мм, левая почка -

118×54 мм, паренхима - 19 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная.

Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены.

Мочевой пузырь б/о.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их

возникновения).

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Составьте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002931

1. Синдромы:

а) артериальной гипертензии (АД =180/100 мм рт. ст., расширение границ сердца, акцент 2

тона на аорте);

б) нефротический (отеки, массивная протеинурия 10,2 г/сут, селективная,

гипопротеинемия - 50 г/л, гипоальбуминемия - 25 г/л, гиперхолестеринемия - 14,2

ммоль/л.); в) мочевой (протеинурия, эритроцутурия, цилиндрурия).

А. При поражении почечного фильтра (подоцитов или базальной мембраны) возникает

протеинурия. Из-за меньшей величины альбумины в первую очередь проходят почечный

фильтр. Это сопровождается снижением альбуминов в крови и приводит к снижению

онкотического давления плазмы и появлению отеков у больных.

В. Основными причинами возникновения артериальной гипертензии являются:

увеличение объема циркулирующей крови за счет задержки воды активация ренин-

ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы занижением функции

депрессорной системы почек.

2. Дифференциальный диагноз «ХГН, смешанная формаª.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита проводится диагностика

синдромов: нефротического и гипертонического.

При нефротическом синдроме помимо хронического гломерулонефрита проводится

дифференциальная диагностика с ОГН, амилоидозом почек.

При артериальной гипертензии проводится дифференциальная диагностика с

гипертонической болезнью. Характерно следующее: проявления артериальной

гипертензии по срокам их появления значительно опережают симптомы поражения почек;

при гипертонической болезни чаще преобладает кризовое течение. Исключить

вазаренальную гипертонию (стеноз почечных артерий).

3. Диагноз основной «хронический гломерулонефрит, смешанная форма, а/фª.

Диагноз установлен на основании анамнестических данных о рецидивирующей в течение

5 лет гематурии, артериальной гипертензии, отмечаемой в течение полугода, развитии

симптомов заболевания через две недели после вакцинации и рецидивировании

симптомов заболевания после развития явлений фарингеальной инфекции и выделенных в

настоящее время гипертонического и нефротического синдромов.

4. Пункционная биопсия почки, УЗДМ - сосудов почек, ЭХО-КГ, глазное дно, ФГДС,

железистый комплекс, группа крови, Rh + фактор; рентгенография органов грудной

клетки, УЗИ брюшной полости.

Определить СКФ по формуле Кокрофта - Гоулта

(140 - возраст × вес (кг)

0,81 × уровень креатинина в мкмоль/л × 0,85(для ж.).

5. Лечение.

Ограничение потребления хлорида натрия и воды с учѐтом диурезу.

Показана четырехкомпонентная схема (глюкортикостероиды, цитостатики,

антиагреганты, гепарин KS- преднизолон (1 г на кг/веса) + Циклофосфан по схеме «пульс-

терапияª, далее классическая схема, СЗП в/в капельно + Альбумин. Антиагреганты

(Курантил). Гепарин по схеме либо НМГ (Фраксипарин, Клексан), статины, мочегонные

(Фуросемид, Диувер). Нефропротекция - ингибиторы АПФ либо БРА (при

непереносимости АПФ). Антигипертензивные (блокаторы кальциевых каналов, b-

блокаторы, диуретики, инг. АПФ, БРА). При дефиците железа: Венофер в/в либо

Сорбифер внутрь.

Симптоматическая терапия по показаниям (защита желудка).

Ситуационная задача 247 [K002933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка В. 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в поясничной области

справа с иррадиацией в паховую область, которые возникли после физической нагрузки

(накануне работала в саду), учащенное мочеиспускание, потемнение мочи, повышение

температуры тела до субфебрильных цифр. Больна в течение 2-х дней, по поводу болей в

поясничной области вызывала бригаду скорой медицинской помощи. После оказанной

помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано обратиться в

поликлинику. Болевой синдром в поясничной области неоднократно рецидивировал, по

поводу чего лечилась антибактериальными препаратами с хорошим эффектом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 37,4°С, кожные

покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД - 20 в

минуту. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на

лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД -

160/100 мм рт. ст. Во всех точках выслушивается два тона, громкие, акцент II тона на

аорте. Ритм правильный, ЧСС - 84 в минуту. Язык влажный, у корня обложен светло-

серым налѐтом. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом фланке живота, в

месте проекции правой почки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания

поясничной области положительный справа. Отѐков нет. Мочеиспускание учащено,

безболезненное.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,45×1012/л; гемоглобин - 134 г/л; лейкоциты -

5,79×109/л; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные

нейтрофилы - 49%, лимфоциты - 38%, моноциты - 5%, СОЭ - 26 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012; сахар - отр, белок - 0,066 г/л, эритроциты - 100

в поле зрения; лейкоциты - 20 в поле зрения; соли мочевой кислоты.

Биохимический анализ крови: мочевина - 7,9 ммоль/л, креатинин - 105 мкмоль/л, мочевая

кислота - 524 ммоль/л, холестерин - 5,6 ммоль/л, общий белок - 72 г/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их возникновения.

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Составьте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002933

1. Синдромы:

болевой поясничный фланковый - обусловлен повышением внутрилоханочного давления

и растяжением капсулы почки,

дизурический синдром вследствие воспаления слизистой мочевыводящих путей.

Мочевой

интоксикационно-воспалительный

Ведущим является болевой поясничный фланковый синдром.

2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом на фоне

мочекаменной болезни, состоянии после почечной колики, острым аппендицитом,

ущемленной паховой грыжей, кишечной коликой.

3. Хронический обструктивный (вторичный) пиелонефрит, рецидивирующие течение,

обострение. фон. Мочекаменная болезнь (камень правой почки). Состояние после

правосторонней почечной колики.

4. План обследования: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ

мочи, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, суточная моча на соли, посев мочи

на бактериурию и чувствительность к антибиотикам.

5. Лечение: лечение в стационаре.

спазмолитики (миотропные и М-холинолитики) в течение 2-3 недель, можно сочетать с

анальгетиками.

антимикробная терапия, сначала эмпирическая, а затем по результатам посева мочи на

флору - в течение 7-10 дней.

если нарушен пассаж мочи, то восстановление пассажа (стентирование), в последующем

возможно дистанционная литотрипсия.

После выписки из стационара необходимо соблюдение водного режима, диетотерапия,

фитотерапия.

Ситуационная задача 248 [K002935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 40 лет, медсестра, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

периодически учащѐнное болезненное мочеиспускание, ноющие боли в поясничной

области без иррадиации, головную боль, слабость. Считает себя больной в течение 8 лет.

Боли в поясничной области связывает с физическим перенапряжением. В течение

последних 3 дней ощущает периодическое «познабливаниеª.

Объективно: состояние удовлетворительное. Незначительная пастозность и бледность

лица, температура тела - 37,3°С. При перкуссии над всеми лѐгочными полями ясный

лѐгочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца громкие,

ритмичные. АД - 155/95 мм рт. ст., ЧСС - 84 в минуту. Язык сухой. Живот мягкий,

безболезненный во всех отделах. Печень, селезѐнка не пальпируются. Отмечается

незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×1012/л, гемоглобин - 107 г/л, цветовой показатель

- 0,8, лейкоциты - 10,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,

сегментоядерные нейтрофилы - 48%, лимфоциты - 38%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,04%, лейкоциты - 12-16 в

поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактериурия.

Моча по Нечипоренко: эритроциты - 1,2×106/л, лейкоциты - 8,0×106/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 86 в мин. ЭОС - расположена полувертикально. Признаки

гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочные поля без очаговых и инфильтративных

изменений, расширение границ сердца влево.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие).

2. Составьте план дифференциальной диагностики.

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

5. Составьте программу лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002935

1. Синдромы: дизурический, мочевой, артериальной гипертензии, болевой (поясничный),

анемический, воспалительный. Ведущий синдром: дизурический

2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом,

хроническим гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, хроническим циститом,

дорсопатией.

3. Предварительный диагноз: хронический пиелонефрит, двухсторонний,

рецидивирующие течение, в стадии обострения. Хронический цистит, обострение

Диагноз установлен учитывая анамнестические сведенья о хроническом течение

заболевания, симптомах воспалительной интоксикации, выделенные синдромы

(дизурический, артериальной гипертензии, болевой и мочевой).

4. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование мочи с определением

чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек; экскреторная урография; ренография.

Консультация врача-невролога

5. Лечение: антибактериальная терапия, назначенная с учѐтом данных

бактериологического исследования мочи, антигипертензивные (ингибиторы АПФ),

миотропные спазмолитики.

Ситуационная задача 249 [K002936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту, отсутствие

аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное мочеиспускание до

4-5 раз.

Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным более 6

лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения (белок,

эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент

постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение

АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ

отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост - 176 см. Вес - 64 кг. Кожные

покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов. Пастозность голеней. ЧД - 18 в минуту. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 160/100 мм рт. ст. Границы

относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя -

нижний край 3 ребра, левая - 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой; в области

верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум. Живот

симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени не пальпируется.

Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный

с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой показатель -

0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты - 7,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 24%, моноциты -

10%, СОЭ - 15 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2 ммоль/л,

креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К+ - 6,2 ммоль/л, Nа+ - 138 ммоль/л, Р -

1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты -

единичные в поле зрения.

В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок - 1,3 г/л.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания относительной

плотности мочи - от 1006 до 1008.

УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм,

паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не

изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без

особенностей. Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002936

1. Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, активная фаза.

Артериальная гипертония 2 степени, очень высокий риск.

Осложнения: ХБП - C5 стадия. Анемия (нефрогенная), средней степени тяжести.

2. Хронический гломерулонефрит - протеинурия, эритроцитурия в анамнезе,

гипостенурия, нефросклероз почек.

Гипертоническая форма - в клинической картине ведущий синдром артериальной

гипертензии (повышение АД, акцент II тона над аортой).

ХПН: гиперкалиемия, диспепсический синдром, кожный зуд, уровень креатинина - 0,59

ммоль/л. ХБП - 5 стадия, по СКФ = 13,79 мл/мин.

Анемия средней степени тяжести гемоглобин - 85 г/л.

3. Пациенту рекомендовано:

УЗДГ сосудов почек для исключения вазоренальной гипертензии;

ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической

функции;

консультация окулиста и осмотр глазного дна для исключения офтальмопатии;

ФГДС для исключения эрозивного поражения слизистой и кровотечения на фоне ХПН;

железистый комплекс для уточнения генеза анемии;

группа крови и Rh + фактор для гемотрансфузии эритроцитарной массы при наличии

показаний; биопсия почек для подтверждения диагноза.

4. Ограничение соли, белков животного происхождения (0,6 г/кг/сут.).

Кетостерил 12 таб/сутки: (1 таб. на 5 кг веса в сутки) с целью коррекции

гипоальбуминемии.

Нефропротекция - ингибиторы АПФ (лизиноприл) либо БРА (при непереносимости

иАПФ; Лозартан).

Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы), возможно

диуретики.

Эритропоэтин п/к до 6000 МЕ в неделю (до достижения нормальных значений Hb и Ht) с

целью коррекции анемии.

При дефиците железа: Венофер в/в либо Сорбифер внутрь.

Прокинетики, антациды, ИПП с целью купирования диспептического синдрома.

Симптоматическая терапия.

5. Возможна подготовка к ЗПТ (заместительная почечная терапия):

- аллотрансплантация почки при ХБП- 5 стадия;

- программный гемодиализ.

Прогноз неблагоприятный.

Ситуационная задача 250 [K002937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое отделение с

жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт. ст., головные боли, сердцебиение, перебои

в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.

Считает себя больной около 15 лет, когда появились отѐки под глазами, при

амбулаторном обследовании было выявлено наличие белка и эритроцитов в моче, по

поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением терапевта, диагноз

не помнит. После переезда в сельскую местность (5 лет назад) в поликлинику не

обращалась. В течение последнего года стала замечать головные боли, головокружение,

которые больная связывала с повышением АД до 180/110 мм рт. ст. (измеряла

самостоятельно; адаптирована к 140-160/90 мм рт. ст.). По совету фельдшера при

повышении АД принимала Эналаприл по 20 мг/сут. с удовлетворительным эффектом;

постоянной гипотензивной терапии не получала. В течение последних 6 месяцев отмечает

отсутствие эффекта от приема Эналаприла, АД постоянно повышено до 180-200/100-110

мм рт. ст., эпизодически - 240/140 мм рт. ст., неоднократно вызывала бригаду скорой

помощи, от госпитализации отказывалась по семейным обстоятельствам. Месяц назад

появилась тошнота, склонность к поносам, а 2 недели назад присоединился зуд кожных

покровов.

При осмотре: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы бледные, сухие, со следами

расчѐсов, в подмышечных областях как бы припудрены белой пудрой. Одутловатость

лица, пастозность стоп, голеней, передней брюшной стенки. Грудная клетка симметрична,

голосовое дрожание проводится с обеих сторон. При перкуссии над всеми отделами

лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 220/120 мм рт. ст. Верхушечный

толчок смещен на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,

ритм неправильный (5-7 экстрасистол в минуту), I тон ослаблен над верхушкой,

основанием мечевидного отростка, акцент II тона над аортой; слева от грудины в V

межреберье выслушивается шум трения перикарда. Язык сухой, живот мягкий,

безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания

отрицательный с обеих сторон.

Катетером получено 150 мл мочи.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,6×1012/л, НЬ - 72 г/л, цветовой показатель - 0,9;

лейкоциты - 5,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 25%, моноциты - 2%; СОЭ - 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, рН нейтральная, удельный вес - 1005, белок - 3,8 г/л,

лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 10-12, цилиндры зернистые - 3-4 в поле

зрения, восковидные - 2-3 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: ACT - 0,43 ммоль/л, АЛТ - 0,45 ммоль/л, сахар - 3,8

ммоль/л, холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин - 1,4 ммоль/л, мочевина - 38,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, единичные

желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка миокарда левого

желудочка.

УЗИ почек: правая почка - 80×36 мм, подвижна, контуры ровные, нечѐткие, толщина

паренхимы - 11 мм; левая почка - 84×44 мм, контуры ровные, нечѐткие, толщина

паренхимы - 9 мм. Паренхима обеих почек «неоднороднаª, с гиперэхогенными

включениями.

Конкременты, объѐмные образования не выявлены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002937

1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная фаза. Симптоматическая

артериальная гипертензия, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий), желудочковая

экстрасистолия. ХБП С5. Вторичная анемия средней степени тяжести. Уремический

колит. Уремический перикардит.

2. Диагноз «хронический гломерулонефритª выставлен на основании дебюта в 19 лет,

сочетания мочевого, нефротического синдромов, артериальной гипертензии, отсутствия

других причин нефротического синдрома, симметричного сморщивания почек.

Симптоматическая артериальная гипертензия - повышение АД до 220/120 мм рт. ст.,

акцент II тона над аортой. III стадии - наличие клинического ассоциированного

состояния, степень АГ 3 - повышение АД до 220/120 мм рт. ст., риск 4 (очень высокий).

ХПН III Б - диспепсия, кожный зуд, шум трения перикарда, креатинин - 1,4 ммоль/л.

Анемия средней степени тяжести - Нв - 72 г/л.

3. Пациенту рекомендовано:

проба Реберга для определения СКФ;

определение суточной протеинурии для подтверждения нефротического синдрома;

протеинограмма для подтверждения нефротического синдрома;

липидограмма для подтверждения нефротического синдрома;

КЩС, электролиты крови для уточнения ХПН и определения тактики лечения;

ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

рентгенография органов грудной клетки для исключения поражения легких;

биопсия почек для уточнения формы гломерулонефрита и десны для исключения

амилоидоза.

4. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питье.

Бикарбонат Na в/в капельно под контролем КЩС с целью коррекции КЩС,

гиперкалиемии.

Сорбенты: Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез с целью выведения

азотистых шлаков, коррекции азотемии.

Клизмы с 4% раствором пищевой соды с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

Гипотензивные препараты (диуретики, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых

каналов).

Аспирин (0,125 г/сут.), Дипиридамол (400 мг/сут.) с целью улучшения микроциркуляции,

профилактики тромбообразования.

Статины с целью коррекции гиперхолестеринемии.

Препараты эритропоэтина с целью коррекции анемии.

5. Диета с ограничением соли и белка, щелочное питье, очистительные клизмы,

гипотензивная терапия, Аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация

почки.

Направление на МСЭ по показаниям.

Ситуационная задача 251 [K002939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу приѐмного отделения с жалобами на

общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную

постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. Мочеиспускание безболезненное.

Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась

температура тела до 38,0°С, появились боли в горле при глотании. Обратилась в

поликлинику по месту жительства, где была диагностирована лакунарная ангина и

назначена антибактериальная терапия. На седьмой день симптомы ангины были

купированы, но сохранялась общая слабость. 5 дней назад на фоне повышенной

утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение

температуры тела до 37,5°С. 2 дня назад уменьшилось количество мочи, которая

приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°С. Рост - 158 см,

вес - 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, обычной влажности.

Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные отѐки, кожа над ними

тѐплая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка

нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 22 в минуту.

Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс

ритмичный, 98 в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуально и

пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - по

правому краю грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от

среднеключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в

минуту. Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени

по Курлову - 9×8×7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не

пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой показатель

- 0,9; тромбоциты - 270×109/л, лейкоциты - 10,7×109/л, эритроциты - 4%, палочкоядерные

нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 11%, моноциты -

6%. СОЭ - 23 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоевª, мутная, рН - кислая, удельный вес - 1008;

белок - 3,5 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 12-20 в

поле зрения, эритроциты - большое количество, цилиндры: гиалиновые - 10-12, зернистые

- 6-8 в поле зрения, соли - нет.

Суточная протеинурия - 7,3 г/л, суточный диурез - 650 мл.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,4 мкмоль/л, прямой - 3,2,

непрямой - 9,2 мкмоль/л, креатинин - 0,96 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, холестерин - 8,0

ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 56 г/л, альбумины - 35%, α1 - 3,5%, α2 -10,5%,

β - 13,6% у - 27,4%, фибриноген - 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево.

Диффузно дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002939

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, симптоматическая артериальная

гипертензия, 2 степени, риск 4. Острая почечная недостаточность.

2. Возникновение поражения почек вскоре после переохлаждения и ангины (10 дней),

отсутствие указаний в анамнезе на наличие других причин. Сочетание АГ,

макрогематурии и нефротического синдрома (отеки, суточная протеинурия - 7,3 г/л,

гиперхолестеринемия - 8,0 ммоль/л, гипоальбуминемия - 35%).

ОПН: признаки олигоурии, азотемии: креатинин - 0,96 ммоль/л. Ответы_СЗ_Лечебное

дело_2017

192

3. Пациенту рекомендовано:определение рСКФ по креатинину и отношения альбумина к

креатинину; анализ мочи по Нечипоренко для уточнения клеточного состава осадка мочи,

иммунограмма для уточнения аутоиммунного процесса; LE-клетки в крови,

антинуклеарные антитела АТ к ДНК и Sm - антигену для исключения поражения почек

при СКВ; АТ к антигенам стрептококка для подтверждения этиологии заболевания и

определения тактики лечения; УЗИ органов брюшной полости и почек; биопсия почки для

подтверждения и определения формы гломерулонефрита.

4. Режим строгий постельный на 2-4 недели до ликвидации отеков и снижения АД.

Ограничение жидкости и поваренной соли, ограничение белка.

Этиотропное лечение: антибактериальная терапия - при доказанной связи ОГН со

стрептококковой инфекцией и (или) наличия явных очагов хронической инфекции:

(цефалоспорины, при аллергии - фторхинолоны).

Устранение отеков: мочегонные - Фуросемид, Диувер.

Гипотензивные препараты (при неэффективности постельного режима, ограничения воды

и соли): Гипотиазид 25 мг в сутки, Лозартан 25 мг 2 раза в сутки, Дилтиазем 40 мг 2 раза в

сутки.

Противовоспалительная и иммунносупресивная терапия: глюкокортикоиды

(Преднизолон) 40 мг в сутки; при неэффективности иммунодепрессанты (Циклофосфамид

150 мг в сутки).

Улучшение микроциркуляции и профилактика тромбообразования: Гепарин, Курантил.

5. После купирования симптомов нефрита больной в течение 1 года должен находиться

под «Дª наблюдением, проводится симптоматическое лечение.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Возможно выздоровление

(до 70% случаев), трансформация в хронический гломерулонефрит, летальный исход (до

5% при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями).

Ситуационная задача 252 [K002940]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на

тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную

слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад было диагностировано

хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили

общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., были выявлены изменения в моче

(гематурия), после чего больная не обследовалась и не лечилась. В течение последних 6

месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания, рост - 162

см, вес - 47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расчѐсов. ЧД - 18 в мин. В

лѐгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 170/100 мм рт. ст. Границы

относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III

межреберью, левая - на 1,5 кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту, в области верхушки сердца и во II

межреберье справа мягкий систолический шум. Симптомов раздражения брюшины нет,

пальпация живота слабо болезненна в эпигастрии. Печень, селезѐнка не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный.

В анализах.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель

- 0,78, лейкоциты - 9,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,

сегментоядерные нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%. СОЭ - 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, лейкоциты и эритроциты - единичные в поле

зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 20,2 ммоль/л, креатинин -

0,54 ммоль/л, общий белок - 55 г/л, калий - 5,2 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.

В суточной моче: диурез - 650 мл/сут, белок - 1,659 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002940

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С4 стадии.

Симптоматическая артериальная гипертензия, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий).

Гипохромная анемия легкой степени тяжести.

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: артериальной гипертензии

(повышение АД, признаки гипертрофии ЛЖ), хронической почечной недостаточности

(диспепсия, кожный зуд, креатинин - 0,54 ммоль/л, СКФ - 25 мл/мин.), анемический

(слабость, одышка, Нв - 106 г/л).

3. Пациенту рекомендовано: протеинограмма, СРБ, фибриноген для определения

острофазовых показателей; сывороточное железо для уточнения генеза анемии;

консультация окулиста с осмотром глазного дна для выявления офтальмопатии; УЗИ

почек и УЗДГ почечных артерий. ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда,

диастолической и систолической функции; биопсия почки для уточнения

морфологической формы гломерулонефрита. ЭГДС для выявления возможного

поражения желудка.

4. Гипотензиваные препараты (не менее 2 препаратов пролонгированного действия,

предпочтительно ингибитор АПФ + антагонист кальция группы верапамила).

Дезинтоксикационная терапия, выведение азотистых шлаков (сорбенты):

Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез.

Коррекция анемии: препараты железа 2-валентного и Эритропоэтин.

При наличии активности основного заболевания (ХГН) - иммунносупрессиваная терапия

(ГК, цитостатики).

5. Прогноз - сомнительный, из-за возможности обострения ХГН, прогрессирования

утраты функционирующей почечной ткани, нарастания ХПН и необходимости

проведения заместительных видов терапии (трансплантация почек и хронический

программный гемодиализ).

Ситуационная задача 253 [K002941]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли в

пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, ограничение

объѐма движений, утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов, похудание.

Больна 11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение подвижности,

утренняя скованность в течение 30 мин. во II-III пястно-фаланговых суставах,

преимущественно в ночное и утреннее время, периодически - общая слабость, одышка

при физической нагрузке. В последующем в процесс вовлеклись проксимальные

межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела,

эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской

помощью не обращалась, периодически принимала Нимесулид с хорошим эффектом. В

течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких

суставах стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность

утренней скованности, что существенно затрудняет самообслуживание.

При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На разгибательной

поверхности локтевых суставов - округлые плотные образования d=1-2 см,

безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные

подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия

мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и болезненность при

пальпации II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов,

переразгибание во II-III дистальных, сгибательная контрактура II-III проксимальных

межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных

суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам - без патологии.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,2×1012/л, лейкоциты -

8,8×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 38%, лимфоциты - 45%, моноциты - 9%, СОЭ - 58 мм/час, тромбоциты -

418,1×109/л.

Биохимическое исследование крови: РФ - 104 МЕ/л (N - до 16 МЕ/л), фибриноген - 6,6 г/л,

общий белок - 58 г/л, альбумины - 32%, глобулины: α1 - 6%, α2 - 16%, β - 19%, γ - 27%,

СРБ - 18,6 мг/л (N - 1-6 мг/л). АЦЦП - 74 Ед/мл (N - до 10 Ед/мл).

Рентгенограмма кистей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002941

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 3, эрозивный (R ст

- IV), АЦЦП - положительный, ФК - 3.

Анемия средней степени тяжести, вторичная.

2. Ревматоидный артрит (симметричное поражение мелких суставов кистей, утренняя

скованность более 1 часа, длительность синовита более 6 недель).

Серопозитивный (РФ+),

поздняя стадия (R ст - IV),

активность 3 (острофазовые показатели),

эрозивный (R ст - IV),

ФК - 3 (затруднение самообслуживания).

Анемия средней степени тяжести (Hb 70 г/л).

3. Лабораторное исследование - маркеры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С (дифдиагностика

суставного синдрома и определение возможности использовании генно-инженерных

биологических препаратов и/или цитостатиков).

Иммунологическое исследование - АНФ, иммунограмма (дифдиагностика).

Инструментальное исследование: рентгенография ОГК (тубнастороженность).

ФГДС (длительный прием НПВП, анемия).

ЭХО-КГ (выявление поражения сердца).

Двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (выявление остеопенического

синдрома).

4. Базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат 15 мг/нед. подкожно). При

неэффективности базисных противовоспалительных препаратов добавить генно-

инженерные биологические препараты Этарнецепт 50 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

Нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтительно селективные) -

Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикоиды (в том числе внутрисуставно или пульс-терапия).

Местная терапия (Димексид, НПВП).

Бисфосфонаты пожизненно - при выявлении остеопенического синдрома.

5. Прогноз относительно благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни у

больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

Возможно получение стойкой ремиссии. Бисфосфонаты и базисная терапия пожизненно.

Излечение в настоящее время не достигается. Рекомендовано определение группы

инвалидности.

Ситуационная задача 254 [K002942]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в

поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях, больше к

вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут. Не может точно

определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет, нарастание

вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе позвоночника.

Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает уборщицей в

школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные физические

нагрузки.

При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета, повышенной

влажности. Отѐков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы над ними

обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение

подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах

слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности

дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид представлен ниже. Остальные

суставы не изменены. Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков

поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из-за

болезненности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст.,

границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×109/л, эозинофилы - 3%,

палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные - 57%, лимфоциты - 30%, моноциты

- 6%, СОЭ - 20 мм/ч.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз,

краевые остеофиты.

Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых

суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002942

1. Основной: остеоартроз, генерализованная форма: гонартроз, поражение дистальных

межфаланговых суставов кистей, R-стадия II, ФК I

Сопутствующий: ожирение I степени.

2. Остеоартроз: боли механического типа, скованность в пределах 20 минут, деформация

суставов за счет костных разрастаний,

Рентгенологическая стадия: сужение суставной щели, остеофиты, остеосклероз.

Функциональный класс:

затруднение профессиональной деятельности.

Ожирение I степени (ИМТ - 31,3 кг/м2)

3. Пациенту рекомендовано:

для уточнения степени активности - определение острофазовых показателей (фибриноген,

СРБ, протеинограмма).

Рентгенография поясничного отдела позвоночника. УЗИ коленных суставов

(дообследование опорно-двигательного аппарата).

4. Базисная терапия (хондропротекторы) - хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат

(Дона, Структум, Артра, Алфлутоп).

НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).

ГК внутрисуставно при наличии синовита. Препараты гиалуроновой кислоты

внутрисуставно.

Антиагреганты и антагонисты Са для улучшения микроциркуляции в субхондральных

отделах костей и в синовии.

ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук). Местная терапия

(НПВП, димексид)

Лечение сопутствующих заболеваний (коррекция массы тела).

Санаторно-курортное лечение.

Запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей; не

рекомендуются частые подъемы и спуски по лестнице.

5. Жизненный прогноз благоприятен. Возможно инвалидизирующее поражение коленных

и тазобедренных суставов.

На момент обострения - временная нетрудоспособность.

Ситуационная задача 255 [K002943]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, подъеме

на 2-й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение, слабость.

Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки сердца без

связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности; появились

летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не обращалась.

Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала Парацетамол).

Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры

в течение суток.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика носа,

цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание

везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс

малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости: правая - 2 см вправо от правого края

грудины, верхняя - нижний край II ребра, левая - на 0,5 см кнутри от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трѐхчленный ритм, на верхушке

сердца - хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины

- акцент II тона, над мечевидным отростком - ослабление I тона. Живот симметричный,

мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания

отрицательный с обеих сторон.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, лейкоциты -

12,1×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы - 53%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок - нет, лейкоциты - 3-4,

эпителий - 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: фибриноген - 6,2 г/л, общий белок - 57 г/л, альбумины -

34%, глобулины: α1 - 6%, α2 - 14%, β - 18%, γ - 28%, СРБ - 7,5 мг/л (N - 1-6 мг/л).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002943

1. Ревматическая болезнь сердца с формированием порока (стеноза митрального клапана),

активная фаза. ХСН II-А. ФК II

2. Диагноз «ХРБС с формирование порока сердцаª поставлен на основании прямых,

косвенных, дополнительных признаков митрального стеноза; наличии ревматической

атаки в анамнезе.

Активная фаза (лихорадка, острофазовые показатели).

ХСН II-А (признаки застоя в малом круге кровообращения). ФК II (одышка при подъеме

на 2 этаж)

3. Пациенту рекомендовано:

Эхо-КГ (визуализация полостей и клапанов сердца);

ЭКГ (состояние миокарда, выявление нарушений ритма). Для подтверждения связи с

БГСА-инфекцией и ее активности - АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру; посев

крови для исключения септического процесса и анализ крови на прокальцитонин.

4. Этиотропная терапия (пенициллины, в т. ч. защищенные, или макролиды, или

линкозамиды) - при положительной БГСА-культуре из зева.

НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).

ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита).

Лечение ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ или БРА, адреноблокаторы).

Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных

изменений и состоянием больного).

5. Прогноз относительно неблагоприятный. Абсолютно показана хирургическая

коррекция порока.

На период лечения - полная потеря трудоспособности.

В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

Ситуационная задача 256 [K002944]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в

межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной

формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев.

Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их

припухлость и гиперемия, поочерѐдно на правой и левой кисти. Постепенно

присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2

месяца назад (июль) - отдых в Таиланде. После возвращения отметила ухудшение

самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала

худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов.

Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара.

Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи

с чем обратилась к участковому терапевту.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая бабочкаª в

области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие, имеются

участки облысения. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Отеков нет.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в диаметре,

мягкой консистенции, безболезненные при пальпации. Тонус и сила мышц в норме,

одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и

поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных

межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях

в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно

участвует в дыхании. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной

сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III

ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Аускультативно: тоны глухие,

ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Отѐчность и гиперемия красной каймы губ. Живот

симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой

пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,

почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.

Лабораторно.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель

- 0,9; лейкоциты - 2,7×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - -

98×10%.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1,016; белок -

0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле зрения,

эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-8 в поле зрения, цилиндры

восковидные - 2-3 в поле зрения, соли - нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л, прямой - 8,2,

непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT - 10,0

ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок -

86 г/л, альбумины - 45%, α1 - 3,5%, α2 - 10,5%, β - 13,6%, γ - 27,4%, фибриноген - 6,2 г/л,

СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л.

Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE-клеток на 1000 лейкоцитов.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена влево.

Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических изменений не

выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002944

1. СКВ, подострое течение, активность III ст. Артрит пястнофаланговых и межфаланговых

суставов кистей. Анемия легкой степени тяжести, нормохромная.

2. Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов:

кожный, суставной, лихорадочный, лимфоаденопатии, анемический, мочевой.

3. Пациенту рекомендовано:

ЭхоКГ (выявление поражения сердца);

определение СКФ расчетным методом (определение ХПН и ХБП);

биопсия почки (золотой стандарт диагностики).

Иммуноблодинг на системные иммунные маркеры, Sm антиген, антифосфолипидные

антитела

4. Госпитализация в профильное отделение.

Диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, вит. Д.

Цитотоксические препараты (Циклофосфамид 1 г/м2 болюсом ежемесячно не менее 6 мес

или Метотрексат 15 мг/нед подкожно), ГК (высокие дозы, пульс-терапия), НПВП,

плазмаферез, генно-инженерные биологические препараты (Ритуксимаб или Оренсия).

5. Прогноз относительно благоприятный: возможно достижение стойкой клинико-

лабораторной ремиссии при пожизненной поддерживающей терапии.

Необходимо определение группы инвалидности (II).

Ситуационная задача 257 [K002945]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 44 лет, программист, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на

нарастающую общую слабость, боль, ограничение движений и онемение,

преимущественно пальцев, в обеих кистях, незначительный сухой кашель, сердцебиение

при физической нагрузке, снижение аппетита, сухость во рту, затруднение жевания и

глотания. Считает себя больной с 32 лет: после сильного переохлаждения впервые стала

отмечать онемение пальцев обеих рук при мытье их холодной водой, постепенно

продолжительность онемения увеличивалась, оно стало возникать при незначительном

понижении температуры воздуха. Одновременно появилась повышенная потливость

обеих ладоней. Постепенно в течение 6 месяцев присоединилась общая слабость,

снижение аппетита, в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства.

Было сделано исследование общего анализа крови, рентгенография органов грудной

клетки, ФГДС, однако причина астенизации не была выявлена. Онемение пальцев рук

сохранялось, постепенно появились ограничение подвижности пальцев и боли в ногтевых

фалангах кистей. При повторном осмотре через год был выставлен диагноз ревматоидного

артрита, и больной назначили Преднизолон по 20 мг/сут, с помощью которого боли были

купированы, но онемение кистей рук сохранялось, и больная самостоятельно прекратила

принимать Преднизолон. В 42 года после инсоляции больная стала отмечать затруднение

глотания, присоединение сухого кашля и сердцебиения при ходьбе. В последние 6

месяцев резко усилились боли в ногтевых фалангах при попытке работы на клавиатуре

компьютера.

При осмотре: внешний вид больной представлен на рисунке. Кожные покровы

равномерно гиперпигментированы. Кожа кистей и пальцев рук холодная, уплотнена,

равномерно утолщена, не берѐтся в складку, морщины над межфаланговыми суставами

отсутствуют. Ногтевые фаланги всех пальцев укорочены. Мышцы плечевого и тазового

пояса атрофичны, предплечий - уплотнены, ригидны. Объѐм пассивных и активных

движений в межфаланговых суставах резко снижен. Дыхание поверхностное, 24 в минуту.

Выявлено уменьшение экскурсии легких и симметричное ослабление везикулярного

дыхания в нижних отделах. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 88 в минуту,

единичные экстрасистолы; I тон над верхушкой и основанием мечевидного отростка

ослаблен. Живот мягкий, безболезненный как при поверхностной, так и при глубокой

пальпации.

Лабораторно.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,1×1012/л, гемоглобин - 95 г/л, цветовой показатель -

0,85; лейкоциты - 15,3×109/л; эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,

сегментоядерные нейтрофилы - 72%, лимфоциты - 17%, моноциты - 1%; СОЭ - 27 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л; альбумины - 40%, глобулины - 60%, 1

- 3,8%, 2 - 12%; - 12%; - 32,2%; фибриноген - 6,6 г/л; СРБ (++).

Повторные исследования LE клеток в крови отрицательны.

ЭКГ:

1. Системная склеродермия, хроническое течение, активность II, лимитированная кожная

форма с синдромом Рейно, склеродактилией, дисфагией, легочным фиброзом, ДН I,

легочным сердцем с экстрасистолией.

2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов:

синдромы Рейно, склеродермии, суставной, дисфагии, дыхательной недостаточности,

анемический, иммунных нарушений.

3. Пациенту рекомендовано (для подтверждения и уточнения диагноза):

широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа, иммунограмма, R-графия пищевода с

контрастированием, биопсия кожи, ЭхоКГ, СМ ЭКГ, ФВД, ФГДС, глазное дно, антитела к

ДНК, АНФ, атицентромерные антитела, анти Scl 70.

4. Лечение сосудистых осложнений: антагонисты кальция (Амлодипин), Пентоксифиллин,

Лозартан 25-100 мг/сут;

для заживления дигитальных язв - препараты Простагландина Е, Силденафил (Виагра);

подавление прогрессирования фиброза: D-пеницилламин 250-500 мг/сут;

если подтверждается интерстициальное поражение легких, то комбинированная терапия

Преднизолон + Циклофосфамид;

учитывая поражение пищевода, необходимо дробное питание, последний прием пищи не

позже 18 часов, при выраженной дисфагии - Метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут, при наличии

рефлюкс-эзофагита - Омепразол 20 мг/сут.

Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Вне активности заболевания массаж, ЛФК.

5. Прогноз неблагоприятный, связан с висцеральными поражениями.

Больной нетрудоспособен, требуется определение группы инвалидности (II).

Ситуационная задача 258 [K003187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при

малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на больничном

листе с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекцияª. 5 дней назад вновь

повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились постоянные боли за

грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приѐмом

анальгина. последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом

подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром по совету тѐщи принял 2 таблетки

Фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. состояние резко ухудшилось, одышка

усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой

медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко.

Голени пастозны. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных

движений - 22 в минуту, шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется.

Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 128 в минуту. Ритм правильный, АД

- 110/70 мм рт. ст., при обычных цифрах - 130/80 мм рт. ст. На вдохе величина

систолического давления снижается на 15 мм рт. ст. Печень + 4 см, чувствительна при

пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех

отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003187

1. Острый экссудативный перикардит. Тампонада сердца. НК IIБ стадии.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АЛТ, АСЛ-О. Рентгенологическое

исследование грудной клетки. ЭКГ. ЭХОКГ. Диагностическая пункция перикарда.

3. Антибактериальная терапия (цефалоспорины), иммуносупрессивная терапия

(Преднизолон 20-30 мг/сут). Лечение недостаточности кровообращения: диуретики,

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Пункция перикарда с удалением

жидкости.

4. ИБС, инфаркт миокарда; миокардит, цирроз печени.

5. Боли в сердце. Одышка, которая уменьшается при наклонах тела вперед. Появляется

сухой кашель, иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и

диафрагмальный нерв. Симптомы тампонады сердца: значительное расширение тени

сердца, резкое повышение венозного давления (набухание шейных вен, особенно заметное

в горизонтальном положении), снижение артериального давления, появление

парадоксального пульса.

Ситуационная задача 259 [K003188]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного 38 лет беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко выраженная

слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная рвота при

поступлении. В течение 10 лет повышение цифр артериального давления до 200/110 мм

рт. ст. При объективном исследовании кожные покровы бледные с субиктеричным

оттенком, сухие, следы расчѐсов. Отѐков нет. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны

сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 90 в

минуту. Артериальной давление - 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Печень и селезѐнка не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин - 72 г/л, лейкоциты -

6,2×109/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ - 22 мм/ч. Общий анализ мочи:

относительная плотность - 1,006, белок - 0,66 г/л, эритроциты - 3-5 в поле зрения,

лейкоциты - 3-4 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови - 1160 мкмоль/л. Калий крови

- 7,0 ммоль/л. Размеры почек при УЗИ: правая - 8,0×3,5 см, левая - 8,2×3,8 см, корковый

слой почек подчеркнут и истончѐн.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003188

1. Гипертоническая болезнь III ст. Первично-сморщенная почка. Хроническая болезнь

почек, терминальная стадия.

2. Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому.

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин,

триглицериды, липопротеины, калий, натрий, серомукоид, фибриноген, СРБ, мочевина,

глюкоза. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ. Исследование глазного

дна. Проба Реберга-Тареева.

3. Хронический гемодиализ. Трансплантация почки.

4. Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, Реноваскулярная

гипертензия. Синдром Кона.

5. Выраженная слабость, тошнота, кожный зуд, расчесы. Бледность кожных покровов с

субиктеричным оттенком. Возможно развитие сухого плеврита, перикардита. В этом

случае выслушивается шум трения плевры, перикарда. В крови анемия. Олигурия.

Снижение относительной плотности мочи. В биохимическом анализе крови увеличение

креатинина, мочевины, электролитов.

Ситуационная задача 260 [K003262]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание,

субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным

туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 15 мм. Проба с аллергеном

туберкулѐзным рекомбинантным (Диаскинтест) - 10 мм. На обзорной рентгенограмме

органов грудной клетки в прямой проекции - тень корня левого лѐгкого расширена,

деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого лѐгкого

определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с

размытыми контурами.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими неспецифическими заболеваниями лѐгких следует провести

дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003262

1. Первичный туберкулѐз верхней доле левого лѐгкого в фазе инфильтрации.

2. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Общий анализ

мокроты; бактериоскопические методы исследования (люминесцентная микроскопия,

микроскопия по Цилю-Нильсену), ПЦР МБТ и посев мокроты на МБТ с определением

лекарственной чувствительности, BACTEC; КТ органов грудной клетки,

фибробронхоскопия.

3. Внебольничная пневмония

4. Лимфо-бронхиальный свищ; формирование железистой каверны; кровохарканье;

ателектаз.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима

относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения

рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести

противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,

Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или

Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх

противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность,

осуществляется в противотуберкулѐезном диспансере в течении 6 месяцев.

Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия.

Ситуационная задача 261 [K003263]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет в течение последних 1,5 лет отмечает непостоянную температуру (до

37,2°С) по вечерам, кашель с мокротой до 10-15 мл в сутки, слабость. К врачам не

обращался, пытался лечиться домашними средствами без эффекта. Постепенно

самочувствие и состояние ухудшалось - стала нарастать одышка, увеличилось количество

мокроты, появился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику, где при

обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в

лѐгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной

рентгенограмме органов грудной клетки справа и слева по всей поверхности лѐгких

определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами

сливающиеся в крупные фокусные тени с участки просветления, корни лѐгких

неструктурные; в нижних отделах лѐгких лѐгочный рисунок усилен; купола диафрагмы не

изменены. Проба Манту с 2ТЕ - отрицательная. Реакция с аллергеном туберкулезным

рекомбинантным (Даскинтест) - папула 8 мм.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003263

1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в разе инфильтрации и распада.

2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; общий анализ

мокроты; люминисцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с

определением лекарственной чувствительности, BACTEC; КТ органов грудной клетки,

фибробронхоскопия.

3. Внебольничная пневмония; обострение ХОБЛ; рак лѐгких.

4. Лѐгочное кровотечение, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение режима абсолютного

покоя в полусидячем положении для лучшего откашливания мокроты. Высоко-белковая

диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из

комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин,

Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов

(Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в течение 6

месяцев комбинацией из трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена

чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия.

Оксигенотерапия. Гемостатическая терапия.

Ситуационная задача 262 [K003264]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Т. 45 лет, изменения в лѐгких выявлены после проведения профилактического

флюорографического исследования органов грудной клетки. В детстве состояла на учѐте в

противотуберкулѐзном диспансере по поводу контакта с больной туберкулѐзом матерью.

Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно

удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые

бледные. При аускультации отмечается жѐсткое дыхание, хрипов нет. По остальным

органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов дыхания в 1-2

сегментах правого лѐгкого на фоне усиленного лѐгочного рисунка определяются очаговые

тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003264

1. Очаговый туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе инфильтрации.

2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; Проба Манту с 2 ТЕ,

проба «Диаскинтестª, общий анализ мокроты; бактериоскопия по Цилю - Нильсену,

люминесцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с определением

лекарственной чувствительности, BACTEC; рентгенография и КТ органов грудной

клетки. Фибробронхоскопия.

3. Внебольничная пневмония, ХОБЛ, рак лѐгкого.

4. При очаговом туберкулѐзе осложнения редки. В случае неадекватного лечения

возможно прогрессирование заболевания переход в фазу распада, появление

кровохарканья, диссеминация процесса.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима

относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения

рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести

противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,

Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или

Левофлоксацин в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх

противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6

месяцев. Патогенетическая терапия.

Ситуационная задача 263 [K003265]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С, появился

озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера,

потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки,

усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение

массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3

года назад. По скорой помощи поступил в терапевтическое отделение, где на

флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лѐгкого

с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену

КУМ ++. Переведѐн в противотуберкулѐзный стационар. При поступлении: состоянии

средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз.

Пальпируются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см, безболезненные.

Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спереди до III ребра - укорочение

лѐгочного звука. Аускультативно: бронхиальное дыхание справа и разнокалиберные

влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень

выступает из-под края рѐберной дуги на 2 см, безболезненная. Снижение диуреза. В

клиническом анализе крови: гемоглобин - 102 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л; цветовой

показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы - 8%, палочкоядерные

нейтрофилы - 52%, сегментоядерные нейтрофилы - 21%, лимфоциты - 8%, моноциты -

12%, СОЭ - 54 мм/час. Люминесцентная микроскопия: КУМ +++. ПЦР - МБТ комплекс

обнаружен. На обзорной рентгенограмме лѐгких отмечается тотальное затенение правого

лѐгкого средней интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и

средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле

слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003265

1. Казеозная пневмония правого лѐгкого.

Осложнения: инфекционно-токсический шок.

2. Клинический анализ мочи. Биохимический анализ крови. Определение функциональной

активности Т-лимфоцитов. Коагулограмма. Проба Манту с 2 ТЕ, проба «Диаскинтестª,

посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ

органов грудной клетки, фибробронхоскопия. ЭКГ.

3. Абсцедирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак лѐгких.

4. Инфекционно-токсический шок, кровохарканье, лѐгочное кровотечение, спонтанных

пневмоторакс.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Режим абсолютного покоя.

Высоко-белковая диета. Противотуберкулѐзное лечение: в интенсивной фазе лечения

рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести

противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,

Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или

Левофлоксацин). Восстановление центральной гемодинамики. Восстановление

микроциркуляции крови. Оксигенотерапия. Дезинтаксикационная терапия. Коррекция

водно-электролитных нарушений и борьба с ацидозом. Лечение тромбогеморрагического

синдрома. Гормонотерапия.

Ситуационная задача 264 [K003266]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 40 лет, мигрантка из средней Азии, с подчелюстным и шейным лимфаденитом,

получала антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение,

после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры лимфатических узлов, усилились

симптомы интоксикации. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. При пальпации лимфатические

узлы подвижны, плотно-эластичной консистенции, болезненные. При пальпации и

перкуссии органов грудной клетки изменений не выявлено. При аускультации:

везикулярное дыхание по всей поверхности лѐгких, хрипов нет. По остальным органам и

системам без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты -

9,8×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%,

лимфоциты - 41%, моноциты - 12%, СОЭ - 27 мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-

Нильсену: КУМ отрицательный. Проба Манту с 2ТЕ - папула 20 мм. Диаскинтест - папула

20 мм. Направлен в противотуберкулѐзный диспансер, при обследование: УЗИ увеличение

подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3 см. Люминесцентная микроскопия материала из

лимфоузла после пункции: КУМ +. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки

патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003266

1. Туберкулѐз периферических лимфатических узлов.

2. Биохимический анализ крови, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной

чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки.

3. Инфекционный мононуклеоз, сифилис, лимфогрануломатоз. ВИЧ - инфекция.

4. Формирование свищей, диссеминация процесса.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима

относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения

рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести

противотуберкулезных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,

Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или

Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в противотуберкулѐзном

диспансере в течение 6 месяцев из комбинации трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к

которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое

лечение.

Ситуационная задача 265 [K003268]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулѐзный стационар с жалобами на кашель,

слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость, повышением

температуры до 37,3-37,5°С. При поступлении: состояние средней степени тяжести,

температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные

покровы бледные. Периферические лимфоузлы не изменены. Грудная клетка

цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами лѐгочный. При аускультации

ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы

сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД -

120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено. В мокроте

методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологически в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая, с нечѐткими

контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком

просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм.

Диаскинтест - 10 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003268

1. Основной: инфильтративный туберкулѐз верхней доли левого лѐгкого в фазе распада,

МБТ +.

2. Диагноз выставлен на основании:

1 - наличия симптомов интоксикации (слабость, потливость, лихорадка до 37,3-37,5°С);

2 - наличия изменений на рентгенограмме (в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая,

с нечѐткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с

участком просветлением в центре и дорожкой к корню);

3 - реакции Манту с 2 ТЕ папула 10 мм. Диаскинтест 10 мм;

4 - фазы распада на основании рентгенологических изменений;

5 - МБТ(+) на основании наличия в мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ.

3. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. КТ органов грудной

клетки. Фибробронхоскопия.

4. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Щадящий режим относительного

покоя. Высоко-белковая диета. Интенсивная фаза химиотерапии в течение 3 месяцев,

включая не менее шести препаратов (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,

Канамицин (Амикацин), Фторхинолоны), фаза продолжения в противотуберкулѐзном

диспансере 6 месяцев, включая 3 препарата к которым сохранена чувствительность.

Дезинтаксикационная терапия. Патогенетическое лечение.

5. Внебольничными пневмониями (бактериальными, вирусными, грибковыми). Рак

лѐгкого. Эозинофильный лѐгочный инфильтрат. Инфаркт лѐгкого.

Ситуационная задача 266 [K003270]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулѐзную больницу бригадой скорой

медицинской помощи с приѐма в районном противотуберкулѐзном диспансере, куда

пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного, надсадного

кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тѐмной крови, общая

слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при

расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры

тела до 37,4-37,6°С.

История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался нормально.

Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни удовлетворительные.

Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических заболеваний отрицает. В

детстве болел ветряной оспой, краснухой.

История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с

мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого

лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам

дообследования был установлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхней доли

правого лѐгкого в фазе распада МБТ (+)ª. В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ:

Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута

положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания

инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада.

Переведѐн на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях

противотуберкулѐзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал,

препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.

Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания

(рост - 181 кг, вес - 60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не

увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отѐков нет. Температура тела

- 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт при дыхании.

Над правым верхним лѐгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При

аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание,

мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. Тоны сердца

приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс ритмичный,

удовлетворительного наполнения, 107 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не

выявило. Температура тела у больного нормальная.

Лабораторные и инструментальные исследования.

В общем анализе крови: гемоглобин - 138 г/л; эритроциты - 4,0×109/л; лейкоциты -

11×109/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час. Мокрота слизисто-гнойная,

эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+. Моча соломенно-жѐлтого

цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в поле

зрения.

На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Р-pulmonale

во II, III, aVF.

Рентгеновское исследование. Лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован. В правом

верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со

стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг

просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого

прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются

плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых

теней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003270

1. Диагноз - основной: фиброзно-кавернозный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в

фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+).

Осложнения: ДН 1 степени. Кровохарканье. Хроническое лѐгочное сердце. Гипотрофия.

2. Диагноз выставлен на основании:

1 - наличия в анамнезе перенесѐнного ранее туберкулѐза, незаконченная фаза

продолжения лечения, отрыв пациента от диспансера и лечения;

2 - наличия жалоб на кашель, выделение обильной гнойной мокротой с прожилками

тѐмной крови, общую слабость, потерю 15 кг массы тела за 4 месяца, появление

выраженной одышки при расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое

повышение температуры тела до 37,4-37,6°С;

3 - данных физикального осмотра: температура тела 37,0°С. Грудная клетка конической

формы, правая еѐ половина отстаѐт при дыхании. Над правым верхним лѐгочным полем

определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения

выслушиваются бронхиальное дыхание мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД - 20 в

минуту в покое. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс

ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 уд/минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

4 - наличия изменений на рентгенограмме (лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован.

В правом верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной

формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг

просветления, местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого

прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются

плевроапикальные наложения справа);

5 - фазы обсеменения - наличие очагов в контрлатеральном лѐгком 6 - МБТ(+) на

основании данных ЛЮМ-микроскопии.

3. 1. Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте и наличиѐ эритроцитов в

мокроте при общем анализе.

2. Дыхательная недостаточность - появление одышки при расширении обычной

физической нагрузки.

3. Хроническое лѐгочное сердце - на основании косвенных симптомов: акцента II на

лѐгочной артерии, изменений на ЭКГ Р-pulmonale во II, III,aVF.

4. Гипотрофия на основание индекса массы тела 18,3.

4. Дополнительно необходимо выполнить:

1 - КТ ОГК с целью уточнения распространенности и фазы процесса;

2 - пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест (входит в общий диагностический минимум);

3 - фибробронхоскопию с целью исключения патологии бронхов и установления

источника кровотечения;

4 - посевы мокроты на жидкие или плотные питательные среды;

5 - использование МГМ диагностики с установлением ЛУ;

6 - определение ФВД для выявления обструктивно/рестриктивных нарушений;

7 - ЭХО-КГ для уточнения наличия признаков ХЛС.

5. Комплексное лечение, включающее в себя лечебно-охранительный режим,

противотуберкулѐзную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическая терапию.

Схема противотуберкулѐзных препаратов должны включать не менее 6 препаратов,

включая препараты основного ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол) и

препараты резервного ряда (Канамицин, Офлоксацин) в адекватной дозировке согласно

весу больного. Данная схема обусловлена наличием высокого риска наличия

лекарственной устойчивости возбудителя. Гемостатическая терапия, оксигенотерапия,

высокобелковое питание.

Ситуационная задача 267 [K003272]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 28 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль

в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой

мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев

отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. При обследовании в

стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности.

Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лѐгкого

выслушиваются влажные хрипы.

Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого.

Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лѐгкого с нечѐткими

контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки

просветления. В окружающей лѐгочной ткани имеются множественные очаги

бронхогенного обсеменения.

Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ - папула 9 мм. Методом люминесцентной

микроскопии КУМ в мокроте не найдены.

Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева - бронхи в

норме, справа - в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного

характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных

водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003272

1. Инфильтративный туберкулѐз нижней доли правого лѐгкого в фазе распада и

обсеменения, МБТ+.

2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: в течение двух

месяцев нарастали явления интоксикации, кашель. Обратился в связи с повышением

температуры, болью в грудной клетке, при аускультации определялись влажные

мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление. Рентгенологически в нижней доле

правого лѐгкого обнаружены синдромы затемнения с просветлением и множественных

очаговых теней. В промывных водах бронхов найдены МБТ.

3. Внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого. Абсцедирование. Рак

лѐгкого.

4. Больной является бактериовыделителем, т. к. в посевах промывных вод бронхов

выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее

достоверным, т. к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале

нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия даѐт положительный

результат при наличии 104-105/мл микробных тел.

5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. До получения

результатов устойчивости МБТ к препаратам назначается комбинация из четырѐх

препаратов первого ряда: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Затем схема

корректируется согласно устойчивости МБТ.

Ситуационная задача 268 [K003273]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры

тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита,

снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой

физической нагрузке. Ранее туберкулѐзом не болел. Контакты с туберкулѐзными

больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал

нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжѐлое, больной

пониженного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление лѐгочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,

разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация

лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество

средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги

и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены

КУМ в большом количестве.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003273

1. Казеозная пневмония правого лѐгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

2. Диагноз поставлен на основании следующих данных: имел контакты с туберкулѐзными

больными в местах лишения свободы. В течение года нарастали явления интоксикации,

похудел на 10 кг. Обратился с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных

цифр, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, кашель с мокротой гнойного

характера, одышку при небольшой физической нагрузке. При осмотре состояние тяжелое,

больной пониженного питания, кожные покровы бледные.

Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация

лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, многочисленные полости распада в

правом лѐгком, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом

микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.

3. Внебольничная пневмония правого лѐгкого. Абсцедирование.

4. Характерны следующие рентгенологические изменения: большая площадь поражения

лѐгочной ткани - от доли и больше, высокая интенсивность тени за счѐт преобладания

казеозного некроза в структуре воспаления, смещение органов средостения в сторону

поражения, подъѐм купола диафрагмы на стороне поражения из-за гиповентиляции и

ателектазирования измененной лѐгочной ткани, быстрое появление очагов и фокусов

бронхогенного обсеменения.

5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием

больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную

лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ

назначается комбинация из шести препаратов: четырѐх препаратов первого ряда

(Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из

группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно

устойчивости МБТ.

Ситуационная задача 269 [K003274]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 34 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на

потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4

кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3

месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление лѐгочного звука в верхних

отделах. Аускультативно: в верхних отделах - дыхание жѐсткое, в нижних отделах -

ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++.

Рентгенологически: во всех лѐгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм

в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к

слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Сформулируйте прогноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003274

1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+.

2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: предъявляет

жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С, снижение

аппетита, похудел на 4 кг, кашель, при аускультации - в верхних отделах - дыхание

жесткое, в нижних отделах - ослабленное везикулярное, перкуторно: незначительное

притупление лѐгочного звука в верхних отделах. Контакт с больными туберкулѐзом имел

в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Рентгенологически - синдром

очаговой диссеминации в верхних и средних отделах обоих лѐгких. Очаги сливаются

между собой, имеются признаки распада. Микроскопически найдены КУМ.

3. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием

больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную

лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ

назначается комбинация из шести препаратов: четырѐх препаратов первого ряда

(Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из

группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно

устойчивости МБТ.

4. Саркоидозом, грибковыми поражениями лѐгких, пневмокониозами, экзогенным

аллергическим альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

5. Неблагоприятный. У больного можно предполагать множественную лекарственную

устойчивость МБТ в связи с пребыванием в местах лишения свободы. В крови

обнаружены маркеры гепатита С. Так как большинство противотуберкулѐзных препаратов

гепатотоксичны, у данного больного может развиться лекарственный гепатит. Из-за МЛУ

и гепатита С не удастся, скорее всего, подобрать эффективную схему терапии. При

увеличении трансаминаз более, чем в 5 раз, придѐтся отменять препараты. На этом фоне

сроки лечения будут удлиняться, процесс может трансформироваться в хронический

диссеминированный либо фиброзно-кавернозный туберкулѐз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K000058]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании,

першение, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Больна в течение 3 дней. Объективно:

слизистая оболочка нѐбных миндалин и передних нѐбных дужек гиперемирована. Нѐбные

миндалины I степени гипертрофии, покрыты налѐтом беловатого цвета, легко

снимающимся, налѐт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно

гиперемирована.

-121 г/л,

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при глотании,

больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании

рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 ºС. Голос имеет гнусавый оттенок,

открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки,

инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счѐт смещения

правой миндалин медиально. Язычок резко отѐчен и смещѐн несколько влево.

Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете

оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте.

4. Какие методы диагностики необходимо провести?

5. Поставьте диагноз в соответствии с МКБ.10 J03.0 Стрептококковый тонзиллит. J03.8

Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный. J36 Перитонзиллярный абсцесс.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000058

1. Основной диагноз: «лакунарная ангинаª.

2. Диагноз «лакунарная ангинаª поставлен на основании жалоб на боли в горле,

клинической картины: гиперемия нѐбных миндалин и наличие налѐтов беловатого цвета,

которые легко снимаются и растираются между шпателями. В клиническом анализе крови

- картина бактериального воспаления.

3. Развилось осложнение лакунарной ангины - паратонзиллярный абсцесс. Диагноз можно

поставить на основании клинической картины: усиление болей в горле и ухудшение

состояния пациентки после возникновения лакунарной ангины, появлении носового

оттенка голоса, тризма жевательной мускулатуры; данных фарингоскопии - асимметрия

мягкого нѐба за счет отѐка и инфильтрации паратонзиллярной области и смещения

миндалины медиально.

4. 1. Бактериологическое исследование слизи и плѐнок с миндалин на палочку дифтерии

(Corinebacteriumdiphtheriae).

2. Экспресс-тест для определения бета-гемолитического стрептококка со слизистой

оболочки миндалин.

3. Анализ мочи.

4. ЭКГ.

5. Клинический анализ крови в динамике.

6. СРБ.

7. РФ.

8. АСЛО.

5. Предварительный диагноз можно поставить, используя шифр J03.9 Острый тонзиллит

неуточнѐнный. После уточнения возбудителя при наличии БГСА- J03.0 Стрептококковый

тонзиллит. При наличии других микроорганизмов J03.8 Острый тонзиллит, вызванный

другими уточнѐнными возбудителями. Осложнение: J36 Перитонзиллярный абсцесс.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K000304]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка 52 лет страдает железодефицитной анемией и принимает по поводу этого

заболевания препараты железа (II). В связи с обострением хронического пиелонефрита

пациентке назначен Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки. Оба препарата больная

принимала одновременно. Через 5 дней от начала приѐма Ципрофлоксацина сохраняется

субфебрильная лихорадка, поллакиурия.

Вопросы:

1. Каковы возможные причины неэффективности антибиотикотерапии?

2. Какие исследования необходимо выполнить дополнительно?

3. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli,

чувствительная к Ципрофлоксацину. С чем связана неэффективность лекарственной

терапии?

4. Каковы будут Ваши дальнейшие рекомендации по лечению?

5. Какова длительность приѐма препаратов железа?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000304

1. 1. Отсутствие чувствительности возбудителя хронического пиелонефрита к

Ципрофлоксацину.

2. Железа сульфат уменьшает всасывание Ципрофлоксацина, тем самым снижая его

биодоступность.

2. Анализ мочи по Нечипоренко, бактериологический анализ мочи.

3. Железа сульфат уменьшает всасывание Ципрофлоксацина, тем самым снижая его

биодоступность.

4. Приостановить лечение препаратами железа на время лечения антибактериальным

препаратом.

5. До момента нормализации уровня гемоглобина, с последующим приѐмом в течение 1

месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K000307]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу

мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 ºС, озноб, симптом поколачивания

резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей.

Поставлен диагноз «острый пиелонефритª на фоне мочекаменной болезни, в

баклабораторию отправлен материал для посева.

Вопросы:

1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы

рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор

2. Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный,

бактериологически выяснено, что кишечная палочка - продуцент ß-лактамаз

расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины. Предложите

выбор антибиотика.

3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной палочки к

Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной?

4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем

препарат отменѐн. Предложите замену препарата.

5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном

пиелонефрите?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000307

1. Наиболее частой причиной инфекции мочевых путей является кишечная палочка.

Поэтому по международным и российским рекомендациям для стартовой терапии

необходимы Цефалоспорины III поколения, к которым высокочувствительны

энтеробактерии, в том числе кишечная палочка. Пациентке необходимо назначить

Цефтриаксон по 2,0 г в/в 1 раз в сутки.

2. Рекомендации доказательной медицины требуют назначения Карбапенемов.

3. Меропенем несколько лучше, чем Имипенем действует на Гр (-) палочки, поэтому

рекомендуется Меропенем по 500 мг 3 раза в сутки.

4. Необходим препарат активный в отношении кишечной палочки, не относящийся к ß-

лактамным антибиотикам - Этотигециклин по 100 мг в/в 1 раз в сутки.

5. 2-3 недели.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 273 [K000309]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия

напряжения стабильная, ФК IIª. С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой

средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно.

Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать

Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у

больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости

выдоха.

Вопросы:

1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости

выдоха.

2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.

3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?

4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил

отменѐн. Предложите антиангинальную терапию.

5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная

сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000309

1. Причиной ухудшения дыхательной функции является бронхоспастическое действие

Метопролола, ß- адреноблокатора.

2. Альтернативным препаратом является блокатор кальциевых каналов Верапамил,

обладающий отрицательным хронотропным, инотропным эффектами и, как следствие,

антиангинальным действием при отсутствии бронхоспастического эффекта.

3. В данной ситуации Верапамил может усугубить скрытую сердечную недостаточность.

Поэтому необходим эхокардиографический контроль. При уменьшении фракции выброса

меньше 40-45% Верапамил необходимо отменить.

4. Вместо Метопролола, индекс селективности которого 1:20, необходимо назначить

Бисопролол с индексом селективности 1:75, в связи с чем Бисопролол редко ухудшает

бронхиальную проводимость.

5. ß-адреноблокаторы показаны при хронической сердечной недостаточности. Бисопролол

в данной ситуации не только обладает антиишемическим действием, но и улучшает

диастолическую функцию и опосредованно - систолическую функцию миокарда.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 274 [K000311]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия

напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС - 6 ммоль/л, ЛПНП - 4 ммоль/л,

ЛПВП - 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК IIª.

АД - 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ - 85

уд/мин.

Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза,

Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром,

Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не

улучшается.

Вопросы:

1. Оцените обоснованность получаемых препаратов.

2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции

предсердий?

3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий, и какие

меры профилактики должны быть предприняты?

4. Какой антикоагулянт необходим и каковы меры контроля эффективности и

безопасности?

5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000311

1. Нифедипин назначен необоснованно, так как дигидропиридины короткого действия

исключены из постоянного лечения артериальной гипертензии (вызывает рефлекторную

активацию симпатической нервной системы). За счѐт этого действия он не только не

показан при АГ, но и противопоказан при ИБС и фибрилляции предсердий.

Изосорбитадинитрат является препаратом 2 ряда при ИБС, может ухудшить

гемодинамику при ХСН, а Верапамил подавляет почечную экскрецию дигоксина.

2. Это ß- адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол, Карведиол.

3. При фибрилляции предсердий возможно образование тромба в предсердии и

усугубление гемодинамики при ХСН, необходимы антикоагулянты. Возможно ухудшение

гемодинамики из-за высокой частоты желудочковых сокращений (85 ударов в минуту).

4. Одним из рекомендованных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий является

варфарин в стартовой дозе 2,5 мг 1 раз в день. Первое определение МНО необходимо

через 36 часов после первой дозы, затем каждые 3 дня. Целевой уровень МНО- 2-3.

5. Гипохолестериновая диета и назначение статинов - Симвастатин, Аторвастатин,

Розувастатин в стартовой дозе 10 мг.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K000314]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушекª перед глазами. В течение 5

лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает

Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж)

появилось подобное состояние.

Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны

сердца аритмичные, ЧСС - 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД - 180/100 мм рт ст. В

лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД - 18 в мин.

Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми

предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 120

уд/мин.

Вопросы:

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Препараты выбора для купирования гипертонического криза у данного больного.

Обоснуйте свой выбор.

5. Плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000314

1. Синдром артериальной гипертензии; синдром нарушения сердечного ритма и

проводимости.

2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Степень риска

4. Наджелудочковая экстрасистолия. Гипертонический криз гиперкинетического типа. Н 1

стадии, 2 ф. кл.

3. Диагноз «артериальная гипертонияª (АГ) установлен на основании жалоб больного на

нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 5 лет);

установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия

АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (гипертрофия

миокарда левого желудочка). Степень риска ССО поставлена на основании наличия

поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка) и высоких цифр

артериальной гипертензии 180/100 мм рт. ст. Диагноз гиперкинетического криза

выставлен в связи с его быстрым развитием, гиперемией кожных покровов, тахикардией.

4. Лечение: для купирования криза гипертонического с учѐтом наджелудочковых

нарушений ритма: Пропранолол 20 мг сублингвально, при неэффективности - Клонидин

(Клофелин) 0,15 мг сублигвально или Каптоприл 25 мг сублингвально. Согласно

рекомендациям ВНОК (2010 г.) для купирования гипертонических кризов можно

использовать Каптоприл, Пропранолол, Клонидин и т. д. У пациента отмечаются частые

наджелудочковые экстрасистолы, поэтому лучше начать с Пропранолола (Анаприлина)

сублингвально, так как Пропранолол обладает ещѐ и антиаритмическим действием, при

недостаточном снижении АД дополнительно можно дать таблетку Каптоприла, при

неэффективности - дополнительно сублингвально таблетку Моксонидина (Физиотенза)

0,4 мг или Клонидина (Клофелина) 0,15 мг 1 т. Недостаток: Клонидин - учѐтный

препарата списка Б (сильнодействующие средства), подлежит особому списанию.

5. Как один из вариантов лечения: Эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, Индапамид 2,5 мг

утром, Метопролол 25 мг 2 раза в сутки. Учитывая гиперкинетический вариант

гемодинамики у данного больного, в обязательном порядке при отсутствии

противопоказаний должны присутствовать В-адреноблокаторы. ИАПФ могут назначаться

при любом варианте гемодинамики. При недостаточном эффекте при любом варианте

гемодинамики можно подключить диуретики, лучше тиазидоподобные (Индапамид).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 276 [K000317]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с

жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого

бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.

Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила

красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2-3 дней резко

увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лѐгкий зуд, общее самочувствие

не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное

лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства,

улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на

правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в

суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила

обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на

консультацию к инфекционисту.

Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на

следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого

бедра, которого удалила пинцетом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен

участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности

левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над

непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения

температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом

отѐка, гиперемии нет.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 70

уд/мин, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области

безболезненное с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной

терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.

5. Назовите методы профилактики данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000317

1. Иксодовый клещевой боррелиоз, подострое течение, эритемная форма, с

преимущественным поражением суставов.

2. Диагноз «иксодовый клещевой боррелиозª установлен на основании жалоб больной на

появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра;

эпиданамнеза - возникновение эритемы через 12 дней после присасывания в этой области

клеща; объективных данных: выявление типичной кольцевидной мигрирующей эритемы

(КМЭ) - участка гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре с интенсивно

красными и поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, с более бледным

центром, безболезненной, без местного повышения температуры (патогномоничный

симптом). При наличии КМЭ выставляется эритемная форма заболевания. На основании

клиники можно говорить о подостром течении инфекции, так как у больной через три

месяца КМЭ появилась на коже правого плеча. Место не связано с укусом клеща, что

говорит о гематогенной диссеминации возбудителя. Учитывая наличие жалоб на боли в

левом тазобедренном суставе и отсутствие поражений других органов, можно говорить о

преимущественном поражении суставов.

3. При проведении диагностики большое значение имеет выяснение эпидемиологического

анамнеза (посещение лесных массивов, парковых зон, факт укуса клещей) и ранних

клинических проявлений (наличие кольцевой мигрирующей эритемы - патогномоничный

синдром, возможно гриппоподобного синдрома). В зависимости от стадии клещевого

боррелиоза для выявления возбудителя в биологических средах (сыворотке крови,

синовиальной жидкости, ликворе, биоптатах кожи) используются микроскопия, для

выявления РНК возбудителя проводится ПЦР-исследование, для определения

специфических антител - серологические реакции (ИФАили РИФ). У данного пациента

предпочтительным является определение антител в крови (антитела появляются через 3-6

недель от начала заболевания), в синовиальной жидкости. С целью оценки тяжести

органоспецифических поражений может выполняться рентгенография суставов,

диагностическая пункция суставов, ЭКГ, ЭЭГ.

4. При наличии у пациентов с эритемой признаков поражения суставов и других органов

показаны Пенициллин или Цефалоспорины II и III поколения с внутримышечным или

внутривенным введением препаратов. Назначать препараты тетрациклинового ряда и

полусинтетические пенициллины нецелесообразно, так как у некоторых больных после

проведѐнного курса этими антибиотиками возникают рецидивы, поздние осложнения, а

болезнь приобретает латентное или хроническое течение. Препаратом выбора является

Цефтриаксон, который назначается 1 раз в день в суточной дозе 2,0 г на протяжении 14-20

дней.

5. С целью предупреждения инфицирования клещевым боррелиозом при посещении

лесов, лугов необходимо надевать защитную одежду, использовать репелленты, после

прогулки внимательно осмотреть кожные покровы на предмет возможного внедрения

кровососущего насекомого. При обнаружении клеща его необходимо удалить

самостоятельно либо обратиться в ближайший травмпункт. Извлечѐнный клещ должен

быть доставлен в санитарно-эпидемиологическую лабораторию для проведения экспресс-

теста на боррелии методом темнопольной микроскопии, ПЦР. При выявлении боррелий в

присосавшимся клеще показана экстренная химиопрофилактика (не позже 5 дня с

момента присасывания). Возможно использование следующих препаратов: Доксициклин

- 0,1 1 раз в день (5-10 дней), Бициллин-3 - 1,2 млн ЕД в/м однократно, Ретарпен - 2,4 млн

ЕД в/м однократно, Амоксиклав - 0,375 3 раза в день детям и 0,625 3 раза в сутки

взрослым (5 дней), Цефиксим (Супракс) - 0,4 г 1 раз в сутки в 6 дней. Детям до 12 лет

назначается по 8 мг/(кг/сут) в 1 или 2 приѐма на протяжении 6 дней, Сумамед по схеме:

1,0 г в один приѐм внутрь в первый день и по 0,5 г 1 раз в сутки в последующие 4 дня.

Необходимо контрольное клинико-лабораторное обследование пациента через 1-3 месяца

после проведѐнного курса для исключения инфицирования боррелиозом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 277 [K000320]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с

жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах

и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность

носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.

Анамнез заболевания: заболел 15.01. в первой половине дня, когда почувствовал озноб,

повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при

движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На

следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за

грудиной, температура повысилась до 39,5°С, головная боль усилилась.

Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в общежитии,

среди которых были лица с подобными симптомами.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое,

несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве

разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются единичные

кровоизлияния на слизистой мягкого нѐба. В лѐгких - жѐсткое дыхание, единичные сухие

хрипы. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный, АД - 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.

4. Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите

механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор.

5. Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные

вакцины для профилактики гриппа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000320

1. Грипп, типичное течение, средней степени тяжести, период разгара.

2. Диагноз «гриппª выставлен на основании жалоб больного на сильную головную боль в

лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие

аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа,

чувство першения и царапанье за грудиной; анамнеза развития заболевания: острое

начало болезни с симптомов интоксикации (озноба, повышения температуры тела до

39,5°С, головной боли в области лба и глазных яблок) с последующим присоединением

катарального синдрома (сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за

грудиной); эпидемиологического анамнеза - наличие подобных симптомов у лиц, с

которыми пациент находился в близком контакте за два дня до болезни, и учитывая

сезонность (январь); данных объективного осмотра - лицо одутловатое, несколько

гиперемировано; носовое дыхание затруднено; в зеве разлитая яркая гиперемия задней

стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой

мягкого нѐба; в лѐгких - жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы; пульс - 102 удара в

минуту, ритмичный, АД - 115 и 80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Среднетяжелая форма гриппа выставлена на основании повышения температуры тела до

39,5°С, ярко выраженных явлений интоксикации (озноб, головная боль, общая слабость,

суставные и мышечные боли) и поражения дыхательной системы (сухой болезненный

кашель, заложенность носа, чувство першения и царапанья за грудиной).

3. Для экспресс-диагностики гриппа используется метод ПЦР (с целью выявления РНК

вирусов в мазках из носоглотки, крови), иммунохроматографический экспресс-тест для

качественного определения антигенов вируса гриппа в носоглоточных образцах. При

невозможности проведения ПЦР применяют серологические методы (РСК, РНГА) -

определение нарастания титра антител при исследовании парных сывороток, взятых в

разгар заболевания и через 7-14 дней.

4. Для лечения гриппа в первую очередь рекомендуются средства этиотропного действия,

оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию. К данным

препаратам относятся селективные ингибиторы вирусной нейраминидазы - Осельтамивир

и Занамивир, ингибиторы репродукции вирусов гриппа: Умифеновир (Арбидол),

Ингавирин.

Рекомендуется назначение одного из препаратов: Осельтамивир по 75 мг два раза в день в

течение 5 дней или Умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней, или Ингавирин

90 мг/сутки однократно 5 дней. Возможно их сочетание с препаратами Интерферона и

индукторами интерфероногенеза: Анаферон, Эргоферон - перорально; или Гриппферон,

Вифероновая мазь - интраназально, Виферон - ректально.

5. Вакцинации против гриппа в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории

высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании, к

которым относятся:

- лица старше 60 лет;

- лица, страдающие заболеваниями эндокринной системы (диабет), нарушениями обмена

веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной

системы, хроническими заболеваниями печени и почек;

- беременные;

- лица, часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями;

- дети старше 6 месяцев, дети, посещающие дошкольные образовательные организации и

(или) находящиеся в организациях с постоянным пребыванием (детские дома, дома

ребѐнка);

- школьники;

- медицинские работники;

- работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

- воинские контингенты.

К современным вакцинам относят сплит-вакцины (расщеплѐнные), содержащие частицы

разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки, и субъединичные вакцины,

содержащие поверхностные гликопротеины (гемаглютинин и нейраминидазу) и

максимально очищенные от балластных белков.

Сплит - вакцины: Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс, Ультрикс.

Субъединичные вакцины: Инфлювак, Агриппал, Инфлексал, Гриппол, Гриппол плюс,

Совигрипп.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 278 [K000321]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 16 лет направлен с приѐма в поликлинике в инфекционную больницу 20.08. с

жалобами на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи,

желтушную окраску кожи и склер.

Анамнез болезни: заболел 14.08., когда повысилась температура до 38°С, появилась

головная боль, тошнота, двукратная рвота. Все последующие дни сохранялась

температура в пределах 37,6-38 °С, беспокоила общая слабость, головная боль, тошнота,

плохой аппетит. 19.08. заметил потемнение мочи и посветление кала. 20.08. появилась

желтушность кожи и склер.

Эпидемиологический анамнез: живѐт в студенческом общежитии, в комнате 4 человека.

Периодически питается в столовой по месту учѐбы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,5 °С. Кожные

покровы и склеры умеренно желтушны, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не

пальпируются. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в мин. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. Пульс - 64 уд/мин, АД - 100/60 мм рт. ст. Язык влажный,

обложен у корня белым налѐтом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень

выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, чувствительная при пальпации.

Пальпируется селезѐнка. Поколачивание по поясничной области отрицательное с обеих

сторон.

Биохимические показатели: билирубин общий - 160 ммоль/л, прямой - 102 ммоль/л,

непрямой - 58 ммоль/л, АлТ - 640 МЕ/л, АсТ - 488 ммоль/л, щѐлочная фосфатаза - 102

ед, протромбиновый индекс - 60%.

В анализе мочи определяются желчные пигменты.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Назовите методы профилактики данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000321

1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести, период разгара.

2. Диагноз «вирусный гепатит Аª (ВГА) установлен на основании жалоб больного на

плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушную

окраску кожи и склер; данных анамнеза болезни (циклическое течение заболевания -

наличие преджелтушного периода в течение 6 дней, затем появление желтухи);

эпидемиологического анамнеза (проживает в студенческом общежитии, питается в

столовой); объективного осмотра (желтушность кожи и склер, гепатоспленомегалия, моча

тѐмного цвета, кал ахоличен).

Форма течения ВГА установлена на основании наличия желтухи.

Установление степени тяжести ВГА основано на уровне билирубина (билирубин общий -

160 ммоль/л, прямой - 102 ммоль/л, непрямой - 58 ммоль/л) и протромбинового индекса -

60%.

3. Пациенту рекомендовано: определение маркеров ВГА, ВГВ, ВГС в крови (анти-HАV

IgM, HBsAg, анти-HBсоr IgM, анти-HCV); ПЦР-диагностика (определение РНК вируса

ВГА); ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и селезѐнки;

проведение исследования крови на холестерин, гаммаглютамилтранспептидазу (ГГТП),

фибриноген, общий белок и белковые фракции.

4. Вариант диеты с механическим и химическим щажением, постельный режим, обильное

питьѐ.

С целью дезинтоксикации назначают 500 мл 5% раствора Глюкозы внутривенно капельно,

Пиридоксин 600 мг внутривенно капельно на 500 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в

течение 5 дней, затем Пиридоксин по 0,5 2 раза в день общим курсом до 21 дня.

С метаболической целью вводят 10 мл 2% раствора Рибоксина на 400 мл 5% раствора

Глюкозы.

Поливитаминные препараты - Аевит по 1 капсуле 3 раза в день после еды, Аскорутин 0,1

3 раза в день.

5. Неспецифическая профилактика ВГА включает санитарно-гигиенические мероприятия,

обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания.

Вакцинация против ВГA проводится по эпидемическим показаниям. Прививкам

подлежат:

- дети с трѐх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА;

- медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;

- работники сферы общественного питания;

- рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;

- лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в

очагах ВГА.

Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями

печени, воинским коллективам в полевых условиях.

Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под наблюдением в

течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение

размеров печени и селезѐнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т. д.). При наличии у

контактных лиц лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т. д. проводят

лабораторные исследования с определением активности АлТ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 279 [K000323]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Е. 32 года, бизнесмен, госпитализирован на 2 день болезни с диагнозом «грипп,

гипертоксическая формаª. Заболевание началось остро, даже внезапно. На фоне

нормального самочувствия появился озноб, заболела голова, повысилась температура тела

до 40,2 ºС. Отмечал светобоязнь, лежал с закрытыми глазами, просил выключить

телевизор. Вечером была дважды рвота, сохранялась «пульсирующаяª головная боль.

Утром следующего дня самочувствие ухудшилось: не понимал, где находится, стремился

пойти на работу, при попытке встать упал.

При поступлении состояние тяжѐлое, сознание затемнено. Дезориентирован, но

отзывается на своѐ имя, жалуется на сильную головную боль. Температура тела 39,2 °С.

Лицо очень бледное. На коже живота, ягодиц и нижних конечностей мелкая звѐздчатая

сыпь сине-фиолетового цвета, имеются также петехиальные элементы на руках. Резко

выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс - 116 уд/мин,

ритмичный, АД - 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. При спинномозговой пункции

получена под высоким давлением мутная жидкость с высоким нейтрофильным (99%)

плеоцитозом - 15400 кл/мл; белок - 2,64 г/л; реакция Панди (++++).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите план лечения данного пациента.

5. Через 1 месяц у больного жалобы на умеренную слабость, умеренную головную боль,

снижение работоспособности, иногда головокружение. Миндалины не увеличены, налѐтов

нет. АД - 100/60 мм рт.ст., пульс - 76 уд/мин. Контрольный бакТериальный посев мазка

из ротоглотки и из носа отрицательный. В общем анализе мочи повышение СОЭ - 26

мм/час. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000323

1. Менингококковая инфекция, менингококкемия, гнойный менингит, тяжѐлое течение,

разгар заболевания.

2. Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: 1) интоксикационный

синдром (высокая лихорадка, головная боль, рвота, дезориентация в пространстве и во

времени); 2) менингеальный синдром - признаки гнойного менингита (головная боль

«пульсирующегоª характера, тошнота, рвота, фотофобия, гиперакузия); положительный

симптом Кернига и ригидность затылочных мышц; ликворологические данные

(повышение цитоза до 15400 кл в мл, нейтрофильный характер клеточного состава,

указывающий на гнойный характер воспаления (99% нейтрофилов), и повышение

содержания белка в спинномозговой жидкости); 3) менингококкемия (выраженная

интоксикация и геморрагическая сыпь на коже в виде звездчатых элементов сине-

фиолетового цвета и петехий).

3. Пациенту рекомендовано: ликворограмма, соответствующая гнойному менингиту.

Бактериологическое исследование: посев крови, ликвора, слизи из носоглотки на среды

для выделения менингококка. Серологическое исследование - метод РНГА в парных

сыворотках.

4. Этиотропная терапия: пенициллин в высоких дозах (40-60 млн. ЕД в сутки) в/в и в/м, в

случае развития инфекционно-токсического шока лечение начинают с Левомицетина

сукцината в суточной дозе 6,0 г. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия

с форсированным диурезом кристаллоидными растворами (5% раствор Глюкозы, раствор

Рингера, другие солевые растворы), а также коллоидными растворами (Реополиглюкин,

Реамберин, Желатиноль, Декстран), одногруппная плазма, 5% Альбумин.

Глюкокортикостероиды. Осмодиуретики.

5. Продолжение диспансерного наблюдения до 2 лет у врача-невропатолога по месту

жительства. Назначение общеукрепляющей и витаминотерапии. Повторение бак. посева

из ротоглотки и носа через 3 месяца. Рекомендовать избегать переохлаждения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 280 [K000324]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У студента, навестившего больного товарища, на 2 сутки появились озноб, температура

тела 39,1 °С, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и

суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита. К концу 1 дня болезни появились

заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

При объективном осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица, заложенность носа,

в зеве разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость. В лѐгких -

жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный, АД - 115/80

мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка

не увеличены. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите план лечения данного пациента.

5. Через 1 месяц у больного жалоб нет. Состояние и самочувствие хорошее. Ваша

дальнейшая тактика по ведению данного пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000324

1. Грипп, средней тяжести, период разгара.

2. Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: острым началом

заболевания, признаками фарингита и трахеита, лихорадкой, синдром интоксикации.

3. Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции (в мазках-отпечатках в слизистой

носовой полости). Серологические методы: РСК, РТГА с эритроцитарным

диагностикумом в парных сыворотках (до 5-го дня болезни и после 12-го дня).

4. Режим постельный в течение лихорадочного периода. Стол 15. Обильное питьѐ.

Этиотропная терапия: в первые 3 дня болезни целесообразно применять Ремантадин,

Арбидол. Показано использование противогриппозного и нормального человеческого

иммуноглобулина по 3-6 мл внутримышечно однократно. Антибактериальная терапия

оправдана только при наличии бактериальных осложнений. Патогенетическая и

симптоматическая терапия: при гиперпирексии показаны жаропонижающие средства,

Антигриппин, Аскорбиновая кислота, препараты кальция, десенсибилизирующие

средства. Для уменьшения отделяемого из носа - капли Нафтизина, Галазолина.

Щелочные ингаляции. Противокашлевые средства. В более поздний период

(присоединение экссудативного компонента) целесообразны отхаркивающие средства.

5. Рекомендовать избегать переохлаждений. Закаливание организма.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 281 [K000337]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 21 года обратился в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на головную

боль в лобной области, небольшое головокружение, светобоязнь, озноб, заложенность

носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов.

Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 38°С, появились умеренная

головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в глазах,

сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день и все последующие дни

температура тела до 40 °С. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре больного температура тела 38°С, вялый. Общее состояние средней тяжести.

Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов.

Веки отѐчны. Конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы. Выявлены умеренная

гиперемия дужек, язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость задней стенки

глотки. Миндалины не увеличены. Пальпируются мягкие, безболезненные подчелюстные,

шейные и подмышечные лимфатические узлы. В лѐгких при аускультации жѐсткое

дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный,

удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчѐтливые. Язык чистый, влажный.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Менингеальных

симптомов нет.

Лабораторная диагностика.

Кровь: эритроциты - 3,5х1012/л, Нв - 116 г/л, лейкоциты - 7,8х109/л, эозинофилы - 1%,

палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 36%, моноциты - 2%.

Моча: без патологии.

Рентгенография грудной клетки - без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную

диагностику.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Какова тактика врача-терапевта участкового,?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000337

1. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжѐлое

течение. Диагноз установлен на основании жалоб на лихорадку 40°С, умеренную

головную боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в глазах,

сильный насморк, боли в горле при глотании; данных объективного осмотра: лихорадку

40°С, носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых

ходов, конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы, умеренная гиперемия дужек,

язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки,

пальпируются мягкие, безболезненные подчелюстные, шейные и подмышечные

лимфатические узлы.

2. Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ другой этиологии, дифтерией

ротоглотки, дифтерией глаза, ангиной, инфекционным мононуклеозом.

3. Методы экспресс-диагностики представлены РИФ, ПЦР, ИФА. Также применяют

серологические методы: РТГА и РСК.

4. Лечение симптоматическое (жаропонижающие, витаминные препараты,

десенсибилизирующая терапия). При конъюнктивите - 30 Сульфацил-натрия.

5. Необходимости госпитализации данного пациента нет (госпитализируют лиц, живущих

в общежитиях, домах престарелых, детских домах, а также лиц с тяжѐлым течением

болезни и тяжѐлыми осложнениями).

Посылка экстренного извещения в ГЦСЭН.

В очаге проводят текущую дезинфекцию, больных - изолируют.

Детей разобщают в коллективах не менее 10 дней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 282 [K000341]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 18 лет, учащийся, заболел 4 дня назад, когда температура тела повысилась до

38 °С, появилась слабость, ломота в теле, головная боль.

Врач-терапевт участковый диагностировал острое респираторное заболевание, назначил

лечение на дому.

На 5 день болезни температура снизилась, но появилась тѐмная моча, на 6 день -

желтушность кожи и склер.

Повторно осмотрен врачом-терапевтом участковым. Направлен в стационар.

При объективном обследовании были отмечены иктеричность кожных покровов и

видимых слизистых, адинамия. Язык покрыт густым, белым налѐтом. Живот обычной

формы, мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Печень увеличена на 3 см,

плотно-эластичной консистенции, чувствительная. Селезѐнка не прощупывается. Моча

цвета «пиваª, кал ахоличен.

Одновременно заболело ещѐ несколько учащихся.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную

диагностику.

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Какова тактика врача-терапевта участкового?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000341

1. Острый гепатит А, желтушный вариант, среднетяжѐлая форма.

Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов - часть 4