Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов

5. Какая антитромботическая терапия показана больному при поступлении в стационар,

если известно, что на догоспитальном этапе она не проводилась? Результаты анализов:

троп-тест отрицательный, креатинин - 0,09 ммоль/л, сахар - 6,5 ммоль/л.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001990

1. ИБС. Острый коронарный синдром с подъѐмом сегмента ST, передне-перегородочно-

боковой. Киллип 1. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4.

2. Диагноз «ИБС: острый коронарный синдромª установлен на основании клинической

картины: боль за грудиной, возникшая в покое, не купировавшаяся Изокетом,

продолжительностью 40 минут, сопровождающаяся слабостью и холодным потом.

Данные ЭКГ: подъѐм ST в отведениях I, avL, V2-V6 и реципрокные изменения в III, avF

свидетельствуют об ОКС с подъѐмом ST передне-перегородочно-боковой локализации.

Киллип 1 - на основании отсутствия хрипов в лѐгких.

Диагноз артериальной гипертонии установлен на основании данных о повышении АД в

течение 6 лет. Наличие ОКС свидетельствует о 3 стадии и 4 степени риска.

3. Пациенту необходимо исследование маркеров некроза (тропонин), креатинина,

глюкозы. Экстренная коронарография для выявления окклюзивного тромбоза с

последующим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.

4. Экстренное чрескожное коронарное вмешательство является наиболее эффективным

способом восстановления кровотока. При наличии отделения рентгеноэндоваскулярных

вмешательств необходимо проведение ЧКВ. Вмешательство экстренное, так как имеется

подъѐм сегмента ST.

5. Нагрузочная доза Аспирина и Тикагрелора. Возможна комбинация Аспирина и

Клопидогрела. Гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный).

Тикагрелор предпочтительнее Клопидогрела. Инфузия Гепарина прекращается после

ЧКВ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 137 [K001991]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 55 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли

сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров

или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие

через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не пользовался. Беспокоит также

одышка при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько

недель назад.

Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в течение полутора лет. В начале

они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят

описанный выше характер. Больной получает Бисопролол 5 мг в сутки и Кардикет 40 мг 2

раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ пачки в

день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 59 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 24 кг/м2. Окружность талии - 96 см.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/85 мм рт. ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л,

глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) -

86,6 мл/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 82 удара в минуту, нормальное положение

ЭОС, соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено. Выполнена ВЭМ -

проба прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в грудной клетке и

депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное произведениеª составило 195.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Больному проведена ЭХО-кардиография. Фракция выброса составила 40%. Какие

лечебные мероприятия необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Проведена коронарография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии 70%.

Какова тактика дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001991

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения IIIФК. ХСНIIА стадия, IIФК по NYHA.

Гиперлипидемия.

2. Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия IIIФКª установлен на основании жалоб

больного на сжимающие боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние

200 метров или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадиирущие в левое плечо,

проходящие после остановки. За данный диагноз говорят также данные ВЭМ - на

нагрузке 75 Вт проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной клетке и

изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в отведениях V4,V5,V6. «Двойное

произведениеª составило 195.

Хроническая сердечная недостаточность IIА стадия определена на основании наличия

одышки и отсутствия признаков правожелудочковой недостаточности.

IIФК по NYHA определѐн по признакам ограничения физической активности при

привычной физической нагрузке.

Гиперлипидемия обнаружена при определении общего холестерина и его фракций.

3. Пациенту рекомендовано проведение ЭХО-кардиографии для оценки систолической и

диастолической функций; определение креатинина и скорости клубочковой фильтрации;

направить больного для проведения коронарографии (КГ) с целью выработки дальнейшей

тактики ведения пациента (чрескожное коронарное вмешательство или аорто-коронарное

шунтирование).

4. Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуется два направления

лечебных мероприятий: 1) направленные на улучшение прогноза и предупреждения

осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и выраженности ангинозных

приступов для улучшения качества жизни.

К первым относится:

1) нормализация образа жизни - регулярные ежедневные аэробные физические нагрузки

не менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей. Диета с низким

содержанием животных жиров, содержащая много фруктов и овощей, увеличение

потребления продуктов, содержащих омега-3-ненасыщенные жирные кислоты (жирная

морская рыба, морепродукты);

2) назначение дезагрегантной терапии - Аспирин 75-150 мг в сутки, при наличии

противопоказаний - Клопидогрел - 75 мг в сутки;

3) гиполипидемическая терапия - Аторвастатин 40-80 мг в сутки или Розувастатин 10-20

мг с коррекцией дозы через 1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой

уровень - ХС-ЛПНП менее 1,8 ммоль/л или уменьшение более чем на 50% от исходного,

если целевой уровень не может быть достигнут);

4) ингибиторы АПФ, учитывая наличие сердечной недостаточности и стабильной ИБС;

5) бета-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой фракцией выброса и приѐм

Бисопролола целесообразно продолжить терапию Бисопрололом).

Так как больной получает комбинированную антиишемическую терапию, на фоне

которой сохраняется стенокардия IIIФК, необходимо решение вопроса о показаниях к

реваскуляризации (по результатам коронарографии).

5. Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как данный вид

реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет преимущество перед ЧКВ в плане

прогноза. Медикаментозную терапию необходимо продолжить.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 138 [K001992]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головные боли.

Из анамнеза известно, что головные боли появились два года назад. Появление головных

болей связывает с перенесением ангины. Тогда же, примерно через неделю после ангины,

отметил появление мочи цвета «мясных помоевª, при этом мочеиспускание было

безболезненным, болей в поясничной области не было. Моча цвета «мясных помоевª

регистрировалась в течение 2 дней, затем приобрела обычный желтый цвет. К врачам не

обращался. Эпизод мочи цвета «мясных помоевª в течение суток повторился спустя год

во время ОРВИ. Обследование также не проводилось. Семейный анамнез: мать - 60 лет,

часто болеет ангинами, в течение 2 лет - гипертоническая болезнь. Отец умер в возрасте

55 лет от онкологической патологии.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 24,2 кг/м2. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. Отѐков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

приглушены, ритмичные. ЧСС - 70 удара в минуту, АД - 160/100 мм рт. ст. Живот

мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: эритроциты - 4,57×1012/л, гемоглобин - 137 г/л, лейкоциты -

5,51×109/л, лейкоцитарная формула не изменена; тромбоциты - 254×109/л, СОЭ - 26

мм/час. Общий холестерин - 4,9 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ХС-

ЛПНП - 2,8 ммоль/л; глюкоза натощак - 4,2 ммоль/л, креатинин - 135 мкмоль/л, СКФ (по

формуле CKD-EPI) - 58 мл/мин, мочевина - 9,4 ммоль/л, мочевая кислота - 0,40 ммоль/л,

общий билирубин - 7,4 мкмоль/л (непрямой), АЛТ - 39 МЕ/л, АСТ - 28 МЕ/л, общий белок

- 70 г/л, альбумины - 36 г/л.

В анализах мочи: относительная плотность - 1014, цвет желтый, реакция кислая, белок -

0,88 г/л, эритроциты - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эпителий

плоский - единичные клетки в поле зрения, бактерии отсутствуют, слизи нет, ураты +.

Суточная протеинурия - 500 мг.

УЗИ почек: положение почек обычное, размеры - 11×5,6 см, паренхима - 1,7 см. Чашечно-

лоханочный комплекс не изменѐн. Дополнительных образований и конкрементов не

выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Обоснуйте длительность терапии у данного пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001992

1. Хронический гломерулонефрит, симптоматическая артериальная гипертония или

гипертонический вариант. Хроническая болезнь почек IIIа стадии, альбуминурия 2 ст.

(А2, высокая).

2. Диагноз «гломерулонефритª установлен на основании данных анамнеза о появлении

артериальной гипертензии и макрогематурии через неделю после ангины (вероятный

острый гломерулонефрит), о повторном эпизоде макрогематурии на фоне ОРВИ спустя 1

год, а также на основании обнаружения характерного мочевого синдрома: протеинурии и

эритроцитурии. Не обнаружено клинических симптомов и объективных данных,

свидетельствующих об урологической патологии. Диагноз «симптоматическая

артериальная гипертонияª установлен на основании обнаружения стабильно

повышенного АД с высоким диастолическим АД у больного с мочевым синдромом,

характерным для гломерулонефрита. Диагноз «хроническая болезнь почекª установлен на

основании симптоматики гломерулонефрита в течение более 3 месяцев. Диагноз «IIIа

стадии хронической болезни почекª установлен на основании СКФ58 мл/мин (в диапазоне

45-59 мл/мин). Градация альбуминурии А2 - на основании суточной протеинурии 500 мг

(в диапазоне 150-500 мг, что соответствует высокой альбуминурии - 30-300 мг/л, или

альбумин/креатинин мочи - 30-300 мг/г).

3. Пациенту рекомендованы консультации врача-нефролога для верификации диагноза

«гломерулонефритª; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок

миокарда, диастолической и систолической функции; доплерУЗИ почек и почечных

артерий для оценки состояния почечных артерий и сосудов почек; биохимический анализ

крови с определением уровня кальция, фосфора, калия, натрия для оценки состояния

электролитного обмена и ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

определение паратиреоидного гормона в крови для ранней диагностики вторичного

гиперпаратиреоза.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из

этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы

антигипертензивных препаратов являются «золотымª стандартом при лечении пациентов

с ХБПI-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы

ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к

ангиотензинуII - Ирбесартан.

5. Оставить антигипертензивную и нефропротективную терапию без изменений,

продолжить динамическое наблюдение. Усиливать терапию нецелесообразно, так как за

короткий промежуток времени (1 месяц) достигнут целевой уровень АД, существенно

снизилась альбуминурия. Уменьшать медикаментозное лечение также нецелесообразно,

так как применение препаратов в установленных дозах безопасно: не привело к

существенному нарастанию креатинина крови, но альбуминурия остается по-прежнему

высокой. Необходим контроль СКФ, альбуминурии и коррекция терапии через 3 месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 139 [K002032]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 65 лет, пенсионерка, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость,

утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку,

тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние

полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних

конечностей. К врачам не обращалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая

желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160 см, масса тела

- 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны

немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета,

сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края

рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой

показатель - 1,3, ретикулоциты - 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ -

30 мм/час, MCV - 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы,

тельца Жолли и кольца Кебота.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Укажите вероятные причины данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002032

1. В12-дефицитная анемия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на общую слабость, утомляемость,

сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в

эпигастрии; данных анамнеза: признаки желудочной диспепсии около 15 лет; данных

объективного осмотра: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,

лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка, лицо одутловато, границы сердца

расширены влево на 1 см, тоны немного приглушены, язык малинового цвета, сосочки

сглажены, печень +1 см; лабораторного обследования: гемоглобин - 70 г/л, эритроциты -

2,9×1012/л, ЦП - 1,3, ретикулоциты - 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей,

СОЭ - 30 мм/час, MCV - 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные

нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

3. - Миелограмма;

- биохимический анализ крови на АлТ, АсТ, билирубин. креатинин, СРБ;

- определение витамина В12 радиоиммунологическим методом;

- определение уровня фолиевой кислоты в периферической крови;

- определение метилмалоновой и пропионовой кислот в моче и/или в крови.

4. Внутримышечные инъекции витамина В12 в дозировке 500 мкг 2 раза вдень

(Цианокобаламин, Оксикобаламин, Аденозилкобаламин).

5. Причин может быть несколько.

Алиментарная недостаточность - недостаточное поступление с пищей не только мяса, но

также молочных продуктов и яиц.

Нарушение всасывания витамина В12, поступившего с пищей, в кровь.

Поглощение витамина В12 микроорганизмами (бактериями кишечника или глистами -

внедрившимися в организм человека круглыми или плоскими червями).

Повышенное потребление витамина В12 - любая злокачественная опухоль.

Повышенное выделение витамина В12 - недостаточное связывание с белками крови,

заболевания печени и почек.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 140 [K002033]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 28 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на утомляемость,

общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической

нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких

лет. Слабость, головокружения появились год тому назад во время беременности.

Месячные с 13 лет, обильные первые 3-4 дня, по 5-6 дней, регулярные. В настоящее

время осуществляет грудное вскармливание ребенка. Объективно: состояние средней

тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью,

слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70

мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 75 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л, лейкоцитарная

формула - без особенностей, СОЭ - 12 мм/час, MCV - 70 фл., MCH - 21,0 пг, анизоцитоз,

пойкилоцитоз. Железо сыворотки - 6 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей профилактики

заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002033

1. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на утомляемость, общую слабость, эпизоды

головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; данных анамнеза:

слабость, головокружения появились год тому назад во время беременности, месячные с

13 лет, обильные первые 3-4 дня, по 5-6 дней, регулярные, в настоящее время

осуществляет грудное вскармливание ребѐнка; данных объективного осмотра: бледность и

сухость кожных покровов, ногти с поперечной исчерченностью, слоятся, волосы ломкие;

лабораторного обследования: гемоглобин - 75 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л,

лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 12 мм/час, MCV - 70 фл., MCH - 21,0 пг,

анизоцитоз, пойкилоцитоз, железо сыворотки - 6 мкмоль/л.

3. - Клинические анализ крови;

- биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа и ферритина; ОЖСС и

ЛЖСС;

- дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для выявления

причины развития анемии.

4. - Устранение этиологических факторов;

- лечебное питание;

- лечение железосодержащими препаратами: препараты, содержащие двухвалентное

железо (Ферроградумент, Сорбифер дурулес, Тардиферон, Тотема, Актиферрин,

Ферретаб, Гемофер) и препараты, содержащие трѐхвалентное железо (Мальтофер, Феррум

лек, Мальтофер фол, Ферлатум).

5. - Противорецедивная (поддерживающая) терапия: приѐм препаратов железа короткими

курсами по 7-10 дней ежемесячно;

- профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем

проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение

7-10 дней после менструации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 141 [K002034]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 20 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на общую слабость,

головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю назад после

переохлаждения повысилась температура до 38°С, были катаральные явления в течение 3

дней, по поводу чего принимал Парацетамол. Температура нормализовалась, но появилось

желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были

эпизоды желтухи.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной окраски с

лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, АД - 110/80 мм

рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края

рѐберной дуги, селезенка +3 см. Клинический анализ крови: гемоглобин - 90 г/л,

эритроциты - 3,1×1012/л, цветовой показатель - 0,9, ретикулоциты - 3%, лейкоцитарная

формула - без особенностей, СОЭ - 10 мм/час. Билирубин крови - 33 мкмоль/л, реакция

непрямая.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002034

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на общую слабость, головокружение,

желтушное окрашивание кожи и склер; данных анамнеза: после приѐма Парацетамола

появилось желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость; данных

объективного осмотра: кожа бледно-желтушной окраски с лимонным оттенком, склеры

иктеричны, печень у края рѐберной дуги, селезенка +3 см; лабораторного обследования:

гемоглобин - 90 г/л, эритроциты - 3,1×1012/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 3%,

лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 10 мм/час. Билирубин крови - 33

мкмоль/л, реакция непрямая.

3. Пробы Кумбса (прямая, непрямая); монофазные гемолизины на мембранах

эритроцитах.

4. - Глюкокортикоиды (Преднизолон в суточной дозе 60-80 мг);

- иммунодепрессаты (6-меркаптопурин, Имуран, Хлорбутин, Метотрексат);

- спленэктомия.

5. Может развиться гемолитический криз - синдром, характеризующийся резким

обострением клинических и лабораторных признаков гемолиза эритроцитов. Лечение:

антигистаминные и гормональные препараты, дезинтоксикация, профилактика ОПН

(NaHCO3), ворсированный диурез (Фуросемид), профилактика тромбозов -

антикоагулянты, при повторных гемолитических кризах - спленэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 142 [K002035]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 44 лет обратился в поликлинику с жалобами на беспокоит слабость,

утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в

языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные с желтушным

оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый, блестящий,

сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке, на

лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой рѐберной дуги, перкуторные

размеры - 15×10×8 см. Пальпируется селезѐнка, перкуторные размеры - 13×10 см.

Усилены рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 63 г/л, эритроциты - 2,6×1012/л, лейкоцитарная

формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз.

Билирубин - 55 мкмоль/л, непрямой - 45 мкмоль/л. Результаты стернальной пункции:

эритроидная гиперплазия костного мозга, мегалобластный тип кроветворения,

соотношение эритроидных и миелоидных элементов - 1:1, снижено количество

мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002035

1. В12-дефицитная анемия, тяжѐлой степени.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на слабость, утомляемость, одышку и

сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в

подошвах стоп; данных объективного осмотра: кожа и слизистые бледные с желтушным

оттенком, лицо отѐчное, язык малиновый, блестящий, сосочки атрофированы, усилены

рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук; лабораторного

обследования: клинический анализ крови: гемоглобин - 63 г/л, эритроциты - 2,6×1012/л,

MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин - 55 мкмоль/л,

непрямой - 45 мкмоль/л. Результаты стернальной пункции: эритроидная гиперплазия

костного мозга, мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и

миелоидных элементов 1:1, снижено количество мегакариоцитов, определяются

гигантские метамиелоциты.

3. - Определение витамина В12 и фолиевой кислоты;

- определение метилмалоновой и пропионовой кислот в моче и/или в крови.

4. Внутримышечные инъекции витамина В12 (Цианокобаламин, Оксикобаламин,

Аденозилкобаламин).

5. - Повышение уровня ретикулоцитов;

- повышение уровня гемоглобина;

- снижение уровня ЛДГ и БЛ;

- нормализация MCV.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 143 [K002036]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 55 лет 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по поводу

рака лѐгкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение, одышка при

ходьбе. При тщательном обследовании больного, включая КТ органов грудной и

брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания и развитие

метастазов не получено. Клинический анализ крови: гемоглобин - 65 г/л, эритроциты -

2,1×1012/л, ретикулоциты - 0,5%, лейкоциты - 1,9×109/л, тромбоциты - 90×109/л, СОЭ -

35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном представлен

жировой тканью, в которой определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани.

Лейкоцитарная формула без особенностей.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002036

1. Апластическая анемия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на слабость, головокружение, одышку при

ходьбе; данных анамнеза: 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по

поводу рака лѐгкого; данных лабораторного обследования: гемоглобин - 65 г/л,

эритроциты - 2,1×1012/л, ретикулоциты - 0,5%, лейкоциты - 1,9×109/л, тромбоциты -

90×109/л, СОЭ - 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном

представлен жировой тканью.

3. - Клинические анализ крови: нормохромная (реже гиперхромная) анемия;

ретикулоцитопения, лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных

гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения.

- Миелограмма: изменения картины костно-мозгового кроветворения в соответствии с

характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью,

инфильтрация бластными клетками и др.).

4. - Устранение выявленной причины;

- иммуносупрессивная терапия с использованием антитимоцитарного иммуноглобулина

(АТГ) и Циклоспорина А;

- глюкокортикостероиды при аутоиммунном механизме анемии;

- лечение андрогенами (только мужчинам);

- спленэктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов.

- антилимфоцитарный глобулин (при отсутствии эффекта от спленэктомии и других

методов лечения);

- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

5. - Гиперпластические процессы, поражающие кроветворение;

- системные заболевания (ретикулѐзы);

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 144 [K002037]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 38 лет обратился в поликлинику с жалобами на ночные боли в эпигастральной

области, утомляемость, головокружения, сердцебиение при физической нагрузке.

Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, по

поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение последних 3

месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружения,

тѐмная окраска стула. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы и слизистые бледноватой окраски. В лѐгких везикулярное дыхание.

Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,

умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 73 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой

показатель - 0,71, ретикулоциты - 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ -

10 мм/час, MCV - 70 фл., железо сыворотки - 7 мкмоль/л. ОЖСС - 115 мкмоль/л.

Заключение ФГДС: Язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Показания к исследованию костного мозга.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002037

1. Железодефицитная (хроническая постгеморрагическая) анемия

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на утомляемость, головокружения,

сердцебиение при физической нагрузке, темную окраску стула; данных анамнеза: с 17-

летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-персной кишки, по поводу которой дважды

проводилось стационарное лечение; данных объективного осмотра: кожные покровы и

слизистые бледноватой окраски ЧСС 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий,

умеренно болезненный в эпигастральной области.; лабораторного обследования:

клинический анализ крови: гемоглобин - 73 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, ЦП - 0,71,

ретикулоциты - 1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 10 мм/час, MCV -

70 фл, железо сыворотки - 7 мкмоль/л., ОЖСС - 115 мкмоль/л.

3. - Клинические анализ крови;

- биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа и ферритина; ОЖСС и

ЛЖСС.

4. - Устранение этиологических факторов;

- лечебное питание;

- лечение железосодержащими препаратами: препараты, содержащие двухвалентное

железо (Ферроградумент, Сорбифер дурулес, Тардиферон, Тотема, Актиферрин,

Ферретаб, Гемофер) и препараты, содержащие трехвалентное железо (Мальтофер, Феррум

лек, Мальтофер фол, Ферлатум).

5. - Все виды анемий (кроме железодефицитной);

- метастазы опухолей;

- арегенераторный кризис при гемолитической анемии;

- повреждение одного или более ростков кроветворения и выявление атипичных клеток по

данным гемоцитограмы;

- миелодиспластические синдромы;

- лучевая болезнь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 145 [K002038]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 23 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую мышечную слабость,

утомляемость, головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту,

повышенную жажду, частое обильное мочеиспускание. Заболел около месяца назад после

нервного потрясения (нападение хулиганов). Появились жажда и зуд кожи. Стал худеть

(за последние две недели потерял около 8 кг), несмотря на то, что аппетит сохранялся, и

он довольно много ел. Заметил, что стал по несколько раз просыпаться по ночам, чтобы

помочиться, чего прежде не бывало. При осмотре: истощѐн, кожа сухая, шершавая. На

спине - следы расчесов. Язык красный, липкий. Изо рта - сладковато-кислый запах. Тоны

сердца приглушены, умеренная тахикардия (до 90 уд/мин). Живот спокойный. Печень

увеличена на 2 см. Селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие наиболее частые осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002038

1. Cахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Осложнения: кетоацидоз?

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на общую мышечную слабость, утомляемость,

головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду,

частое обильное мочеиспускание; данных анамнеза: заболел около месяца назад после

нервного потрясения (нападение хулиганов); данных объективного осмотра: истощѐн,

кожа сухая, шершавая, на спине - следы расчѐсов, язык красный, липкий, изо рта -

сладковато-кислый запах.

3. - Уровень гликемии натощак и через 2 часа после еды;

- клинический анализ крови;

- общий анализ мочи;

- БХ крови: калий, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина; кетоновые тела;

- гликозилированный гемоглобин;

- кровь на инсулин;

- КОС крови.

4. - Инсулинотерапия;

- дегидратация, восстановление электролитного баланса и борьба с ацидозом.

5. - Кетоацидотическая кома;

- гиперосмолярная кома;

- лактатацидотическая кома;

- гипогликемия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 146 [K002039]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 50 лет обратился в поликлинику. Из анамнеза: в последний год отмечает по

ночам боли в области верхней трети грудины, которые продолжаются около 15 минут,

проходят самостоятельно или после приема Нитроглицерина. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс

- 62 удара в минуту. ЭКГ в покое без патологических изменений. Проба с физической

нагрузкой отрицательная при высокой толерантности к нагрузке. Во время приступа

болей на ЭКГ, снятой врачом скорой помощи, были зарегистрированы подъѐм сегмента

ST в отведениях II, III и AVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях

V1 и V2 и атриовентрикулярная блокада II степени. Из анамнеза известно, что в течение

10 лет у больной отмечается повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. при

оптимальном АД для больной 130/80 мм рт. ст. Отец умер внезапно в возрасте 57 лет,

мать страдает артериальной гипертензией и ИБС. Больная курит до 20 сигарет в день в

течение 25 лет.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002039

1. ИБС: вариантная стенокардия Принцметала.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на боли по ночам в области верхней трети

грудины, которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после

приѐма Нитроглицерина; данных анамнеза: во время приступа болей на ЭКГ, снятой

врачом «скорой помощиª, были зарегистрированы подъѐм сегмента ST в отведениях II, III

и AVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и

атриовентрикулярная блокада II степени.

3. - БХ крови: липидограмма;

- СМЭКГ по Холтеру;

- стрессЭХОКГ;

- коронарография.

4. - Антиагреганты;

- антагонисты кальциевых каналов;

- бета-адреноблокаторы;

- оперативное лечение: БАП и стентирование.

5. - ИБС: острый инфаркт миокарда;

- ИБС: прогрессирующая стенокардия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 147 [K002040]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 19 лет направлен врачом-терапевтом участковым на обследование в

эндокринологическое отделение больницы с подозрением на сахарный диабет, так как в

последнее время у него появились сильная жажда (выпивал до 5 литров воды в сутки),

вставал пить по ночам, но питьѐ воды не давало утоления жажды. Особенно хотелось

очень холодной воды. Одновременно стал часто и обильно мочиться. Моча при этом была

светлой «как водаª. Стал худеть. В прошлом был в автомобильной катастрофе с ушибом

головы. При осмотре - правильного телосложения, пониженного питания. Кожа сухая.

Тургор тканей понижен. Слизистые также суховаты. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 88

ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Живот спокойный. Печень и селезенка не

увеличены. Глюкоза крови натощак - 5,3 ммоль/л. Проба на толерантность к глюкозе -

нормальная. Сахар в моче и ацетон не обнаружены. Обращала на себя внимание низкая

плотность мочи в пробе по Зимницкому (во всех порциях еѐ удельный вес составил не

более 1005). Компьютерная томография гипофиза выявила в задней его доле образование,

подозрительное на аденому.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002040

1. Несахарный диабет.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на сильную жажду, обильное мочеиспускание;

данных анамнеза: автомобильная катастрофа с ушибом головы; лабораторного

обследования: сахар крови натощак - 5,3 ммоль/л, проба на толерантность к глюкозе -

нормальная, сахар в моче и ацетон не обнаружены, низкая плотность мочи; компьютерная

томография гипофиза выявила в задней его доле образование, подозрительное на аденому.

3. - Клинический анализ крови;

- БХ крови: глюкоза, калий, кальций, мочевина;

- осмолярность крови и мочи;

- УЗИ брюшной полости;

- МРТ головного мозга;

- тест с десмопрессином;

- проба с сухоедением.

4. - Устранение причины;

- питьевой режим;

- десмопрессин.

5. Сахарный диабет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 148 [K002041]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, боли в левой половине

грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С,

слабость. Заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья,

сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением; была

кратковременная потеря сознания. Врачом неотложной помощи была предложена

госпитализация, от которой больная отказалась. Сегодня приступ одышки повторился,

появилось кровохарканье, госпитализирована. Состояние больной тяжѐлое, кожные

покровы бледно-цианотичные. Наблюдаются отѐки нижних конечностей, больше левой,

варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком.

Частота дыханий - 26 в минуту. Пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный, малого

наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над

лѐгочной артерией. При перкуссии лѐгких определяется притупление лѐгочного звука в

левой подлопаточной области, здесь же выслушивается шум трения плевры. На ЭКГ

зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъем сегмента

ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Показания и методы хирургического лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002041

1. Тромбоз вен левой голени. Тромбоэмболия лѐгочной артерии.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на одышку, боли в левой половине грудной

клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость;

данных анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья,

сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением, была

кратковременная потеря сознания; данных объективного осмотра: состояние больной

тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, отѐки нижних конечностей, больше

левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным

оттенком, частота дыханий - 26 в минуту, пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный малого

наполнения, АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над

лѐгочной артерией; инструментального обследования: на ЭКГ зарегистрировано

увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъѐм сегмента ST и

отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

3. - ЭКГ;

- рентгенография органов грудной клетки;

- исследование газов артериальной крови;

- ЭХО-КГ;

- вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лѐгких;

- спиральная компьютерная томография с контрастированием;

- определения уровня Д-димера;

- ангиопульмонография;

- катетеризация правых отделов сердца;

- УЗДГ сосудов нижних конечностей.

4. - При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-

лѐгочную реанимацию.

- Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.

- Купирование болевого синдрома.

- Тромболитическая и антикоагулянтная терапия.

5. Показания:

- развитие острой массивной ТЭЛА;

- наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

- неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

Методы хирургического лечения ТЭЛА:

- постановка кавафильтра;

- клипирование нижней полой вены;

- эмболэктомия;

- эндоваскулярная катетерная тромбэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 149 [K002052]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 21 года вызвал на дом врача экстренно в связи с жалобами на выделение

большого количества алой крови из прямой кишки при дефекации, учащенный стул до 5

раз в сутки, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость.

Появление крови в стуле отмечает в течение последних 2-х месяцев, постепенно стал

учащаться стул, изменилась консистенция до кашицеобразной, появилась общая слабость,

субфебрильная температура, ухудшение в течение 3-х дней.

При осмотре кожные покровы бледные.

АД - 110/70 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, ритмичный.

Язык обложен белым налѐтом.

Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пациент направлен в стационар для подбора терапии и дальнейшего обследования с

целью уточнения диагноза.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо выполнить данному больному?

4. Какие группы препаратов могут быть использованы для лечения данного больного?

5. Каковы возможные осложнения у данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002052

1. Язвенный колит, проктосигмоидит, среднетяжѐлая атака.

2. Иерсиниоз, псевдотуберкулѐз, болезнь Крона, дисбактериоз, псевдомембранозный

колит.

3. Общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, ХС, липиды, К, Nа, Са, белок и

фракции, СРБ, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза, креатинин), копрограмма, общий анализ

мочи, фекальный кальпротектин, АНЦА, ASCA, токсин А/В, посев кала на дисбиоз, РНГА

с псевдотуберкулѐзным антигеном, иерсиниозным антигеном, УЗИ брюшной полости,

ЭФГДС, фиброколоноскопия + биопсия кишечника.

4. В зависимости от степени активности воспаления: препараты 5-Аск системные и

местные - ректально, гормоны (Преднизолон, Будесонид) системные и местные -

ректально, цитостатики (Метатрексат, Азатиоприн). Генно-инженерная биологическая

терапия.

Симптоматическое: спазмолитики, кишечные антисептики, пробиотики.

5. Перфорация кишки, сепсис, анемия, в дальнейшем рак толстого кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 150 [K002053]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Студентка 21 года обратилась в поликлинику с жалобами на периодическую диарею, боль

и вздутие живота в течение последних 6 месяцев, необъяснимую потерю веса (около 5 кг).

Заметила, что диарея становится не такой выраженной, если она перестаѐт с едой

употреблять хлеб.

Также обеспокоена зудящей сыпью на разгибательных поверхностях обоих локтей,

спонтанно образующимися небольшими кровоизлияниями в кожу.

Отмечает, что начала чувствовать общую слабость и недомогание последний месяц. При

осмотре температура тела - 36,8°С, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 115/75 мм рт. ст., ЧДД

- 16 в минуту, сатурация О2 - 99%.

Из анамнеза: болеет сахарным диабетом I типа.

По данным общего анализа крови, сывороточного железа, ферритина, свободного

трансферина, установлена железодефицитная анемия.

Вопросы:

1. Каковы этиология и патогенез данного заболевания?

2. Какие изменения стула характерны для данного заболевания?

3. Назовите и опишите осложнение (синдром), развивающееся при длительном

неконтролируемом течении данного заболевания?

4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза заболевания?

5. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002053

1. Наследственная целиакия. Хроническое врождѐнное мальабсорбтивное заболевание,

обусловленное непереносимостью глютена (злакового протеина, содержащегося в

пшенице, ржи, ячмени, овсе), возникающее в основном у лиц детского и подросткового

возраста.

Глютен становится субстратом для тканевой трансглютаминазы, ферментирующая его на

фрагменты, фагоцитируемые антиген-представляющими клетками.

Последние презентируют антиген Т-хелперам, которые, высвобождая цитокины,

повреждают слизистую проксимального отдела тонкой кишки.

Повреждения представляют собой потерю ворсинок, выполняющих основную

всасывательную функцию.

Ассоциировано с генными мутациями HLA-DQ2 и DQ8, хромосомными аномалиями

(синдром Дауна и Тѐрнера), аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа

(самое частое)), также тиреоидит Хашимото).

2. Диарея, полифекалия, стеаторея.

Стул кашицеобразный, маслянистый, пенистый, иногда - водянистый, с крайне

неприятным запахом.

3. Синдром мальабсорбции.

Проявления: снижение веса тела, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A

(никталопия, ксерофтальмия, кератомаляция), D (остеопения, рахит у детей, остеомаляция

у взрослых), E (спиносеребеллярная дегенерация, гемолитическая анемия с

акантоцитами), K (гипопротромбинемия -> экхимозы, мелена, гематурия).

Нарушение всасывания железа - железодефицитная анемия.

4. Выявление антител к глиадину (IgG, IgA), эндомизию (Ig A), тканевой

трансглутаминазе (tTG) в крови и микроскопическое исследование биоптата

двенадцатиперстной кишки.

5. Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты.

Глюкокортикостероиды при рефрактерном течении.

Заместительная терапия препаратами ферментов поджелудочной железы, лечение

синдрома мальабсорбции препаратами железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых

витаминов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 151 [K002054]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К врачу-терапевту участковому обратился мужчина 35 лет с жалобами на интенсивные

боли после приѐма пищи в эпигастральной области через 30-60 минут и проходящих через

1-2 часа, изжогу, тошноту, однократную рвоту на высоте болей, приносящую облегчение.

Считает себя больным около 15 лет, когда появились неинтенсивные боли в подложечной

области, возникавшие после приѐма пищи.

Амбулаторно был диагностирован хронический поверхностный гастрит. Боли

продолжались 2-3 недели, после чего проходили.

В дальнейшем возникали ежегодно в осенне-весенний период.

При рН-метрии выявлено повышение кислотности желудочного содержимого.

Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету.

При болях принимал Ранитидин (30 мг сутки).

Настоящее обострение началось в марте, длиться уже 3 недели.

Курит в течении 8 лет по 15 сигарет в день.

При пальпации определяется локальная болезненность в эпигастральной области,

положительный симптом Опенховского (боль при поколачивании остистых отростков VII-

XII позвонков).

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями желудка необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные исследования могут быть выполнены для подтверждения и

уточнения диагноза?

4. Каково стандартное лечение данного заболевания (с указанием доз и кратности

введения)?

5. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002054

1. Язвенная болезнь желудка, обострение.

2. Функциональная диспепсия, гастрит, симптоматические язвы желудка, синдром

Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, язвенная форма рака желудка, лимфома, системный

мастоцитоз.

3. 1) ФГДС с прицельной биопсией, определением пристеночного рН.

2) Rg-исследование c контрастированием (симптом «нишиª, утолщение и извилистость

складок слизистой по направлению к «нишеª, ограниченный локальный спазм - симптом

Де Кервена (указывающего перста).

3) АТ к Helicobacter Pylori, уреазный экспресс-тест, дыхательный тест.

4) Исследование базальной и стимулированной секреторной функции желудка.

5) Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

6) Клинический анализ крови (снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита при

кровотечении).

4. В течение 2 недель принимать Омепразол 20 мг 2 раза в день, или Лансопразол 30 мг 2

раза в день, или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день +

Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день +

Метронидазол 500 мг 2 раза в день.

5. Язвенное кровотечение, перфорация язвы, пенетрация язвы, перивисцериты,

пилоростеноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 152 [K002055]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 40 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе, метеоризм,

кашицеобразный, иногда водянистый, пенистый стул, который иногда чередуется с

запорами, также отмечает общую слабость.

Своѐ состояние связывает с приѐмом молока, хотя в детстве подобного не замечал.

Симптомы появились после холецистэктомии по поводу гангренозного холецистита, с

развитием в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости, по

поводу чего была выполнена резекция тонкой кишки. АД - 110/60 мм рт. ст., PS - 89

ударов в минуту, ЧДД - 18 в минуту, температура тела - 36,7°С.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Перечислите методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Перечислите основные причины данного состояния.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002055

1. Вторичная лактазная недостаточность.

2. Определение содержания углеводов в кале (должны отсутствовать).

Определение уровня pH при копрологическом исследовании (не ниже 5,5). Определение

содержания водорода, метана или меченного 14C CO2 во выдыхаемом воздухе и

нагрузочные методы с лактозой.

Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

3. 1. Лечение основного заболевания.

2. Диетотерапия - ограничение или исключение употребления молока. Рекомендуется

употребление низколактозных продуктов (кисломолочные продукты, масла, твѐрдых

сыров).

Не следует полностью исключать молочные продукты, являющиеся источником кальция.

Через 1-3 месяца диету следует постепенно расширять по переносимости под контролем

клинических симптомов (диарея, метеоризм).

4. Функциональная диарея, СРК, аллергия на молочный белок.

5. Физиологическая лактазная недостаточность, врождѐнная (генетическая),

приобретѐнная (обусловленная заболеванием кишечника, исчезающая после его

устранения).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 153 [K002056]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во

рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области

эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит

тошнота, метеоризм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу

хронического калькулезного холецистита.

Подобные жалобы беспокоят в течение года.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной

систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у корня. Живот

обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой

показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109, лейкоциты - 8,7×109, СОЭ - 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в антральном

отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник

зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Каков патогенез описанных проявлений?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения

диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002056

1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С); дуодено-гастральный

рефлюкс;

ЖКБ, состояние после холецистэктомии.

2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение

холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции

желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза.

Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной

кишки и забросу еѐ содержимого в желудок.

Изменение химического состава желчи и хаотическое еѐ поступление в ДПК нарушают

переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают

бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению

ДПК.

При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты

жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм и

дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

3. Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.

4. УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных

протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный

дыхательный тест на хеликобактер.

5. - Соблюдение щадящей диеты;

- употребление варѐной, полужидкой пищи;

- отказ от белого и ржаного хлеба;

- жареной, копчѐной, жирной, острой и солѐной пищи;

- маринадов и консервации;

- сахара, мѐда и варенья;

- сдобных изделий и шоколада;

- алкогольных напитков;

- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут.);

- прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р\сут.);

- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с

увеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг

2 раза/сут. в течение 28 дней).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 154 [K002057]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую

слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

Подобные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ранее не обследовался.

Кроме того, в последние 4 месяца стал отмечать появление неустойчивости при ходьбе,

ощущение «мурашекª в нижних конечностях, жжение языка.

Из анамнеза известно, что с молодого возраста знает о наличии аутоиммунного

тиреоидита (регулярно наблюдается у эндокринолога, уровень ТТГ в пределах

нормальных значений).

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные,

нормальной влажности.

Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей.

Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены.

Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии.

Отѐков нет.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты - 2,9×1012 л, цветовой

показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×109/л, СОЭ - 15 ммч,

макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 59 Ед/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Предложите план дальнейшего обследования.

3. Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз?

4. Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС?

5. Предложите план лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002057

1. Диагноз: В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести, фуникулярный миелоз.

Хронический гастрит, тип А. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

2. Определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты, сывороточного железа в крови;

определение уровня гастрина, пепсиногена в крови; ФГДС с гистологическим

исследованием биоптатов и хелпил-тестом. Консультация гематолога с проведением

стернальной пункции для выявления мегалобластического типа кроветворения.

3. Антитела к париетальным клеткам желудка и фактору Кастла.

4. Явления атрофии слизистой оболочки в области тела желудка.

5. Витамин В12 в/м по 100-200 мкг через день - 2 недели, затем 50-100 мкг 2 раза в неделю

в течение 6 месяцев, в дальнейшем 50 мкг 1 раз в 2 недели;

- для устранения симптомов диспепсии - прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4

р\сут).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые слабые

ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приѐма пищи, чувство

быстрого насыщения, отрыжку кислым. Также отмечает общую слабость, неустойчивость

стула.

Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее

ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.

Самостоятельно принимал антациды с кратковременным положительным эффектом.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной

систем без особенностей. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот обычной

формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой

показатель - 0,87, тромбоциты - 380×109/л, лейкоциты - 7,2×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л,

щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.

Выполнено ФГДС: в просвете желудка большое количество слизи. Явления умеренной

атрофии в пилорическом отделе желудка, отѐк и гиперемия в фундальном отделе желудка.

Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.

Хелпил-тест +++.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?

3. Предложите план лечения.

4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии

Вы знаете?

5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического

лечения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002058

1. Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения.

Функциональная диспепсия.

2. Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного

проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим

мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка

и собственно рака.

3. - Щадящая диета, стол №1.

- Тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2

раза в сутки) + Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + Амоксициллин (по 1000 мг 2

раза в сутки) в течение 10-14 дней.

или

- Четырѐхкомпонентная схема на основе Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в

сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), Тетрациклином (500 мг 4

раза в сутки), Метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней;

- прокинетики (Домперидон) для устранения симптомов функциональной диспепсии;

- пробиотики.

4. А) Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции

желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР;

Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов,

должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.

5. Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов

слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние

органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией.

При атрофии слизистой оболочки желудка вследствие НР-инфекции возможно еѐ

замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 156 [K002059]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Врач-терапевт участковый поликлиники вызвал машину скорой медицинской помощи с

целью возможной госпитализации для женщины 45 лет, у которой предположил диагноз

«Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром. Бронхиальная астма,

обострениеª.

Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет, после значительного уменьшения

физической активности, отмечает постоянное увеличение массы тела, на фоне чего стала

отмечать приступообразный, преимущественно сухой мучительный кашель,

сопровождающийся ощущением нехватки воздуха.

Через некоторое время стала также отмечать боли за грудиной при физической нагрузке,

наиболее выраженные во время работы в огороде (прополка грядок).

Была обследована амбулаторно. Выставлен диагноз «Бронхиальная астма тяжѐлого,

непрерывно рецидивирующего течения. ИБС: стенокардия напряжения III ф. к. Ожирение

II ст.ª.

Назначенное лечение - Преднизолон, ингаляционные глюкокортикоиды, бронхолитики, -

имело незначительный эффект.

Приѐм нитратов, со слов больной, был эффективен, приводя к купированию загрудинной

боли в течение получаса.

В течение последних 2-3 недель отмечает появление загрудинной боли в ночное время в

первой половине ночи, особенно после плотного позднего ужина, что стало поводом для

обращения за медицинской помощью.

Бригадой скорой помощи по данным клинической картины, а также по данным ЭКГ и

высокочувствительного тропонин-теста, диагноз ОКС отвергнут.

При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

Рентгенография органов грудной клетки - без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз заболевания, которое объединяет жалобы

больной.

2. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

3. Какие специальные методы исследования применяются при данном заболевании?

4. Какие рекомендации по изменению образа жизни и питания необходимо дать

пациентке?

5. Какие препараты применяются для лечения данного заболевания (указать группу и

название препарата)?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002059

1. ГЭРБ. Хронический рефлюкс-эзофагит, обострение.

2. Структура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома

пищевода.

3. ФЭГДС, гистологическое исследование, pH-метрическое исследование, манометрия

пищевода, рентгенологическое исследование, импедансометрия. Проба с Гевисконом на

купирование болевого синдрома.

4. Снижение массы тела, прекращение курения, спать с приподнятым изголовьем кровати,

избегать приѐм препаратов, снижающих тонус нижнепищеводного сфинктера

(теофилины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов, антидепрессанты), вызывающих

воспаление слизистой пищевода и желудка (НПВС, Доксициклин).

Не есть на ночь, не принимать горизонтальное положение в течение 40-60 минут после

еды, избегать употребления кислых фруктовых соков, жиров, шоколада, кофе, чеснока,

лука, перца, алкоголя, горячей, холодной и острой пищи, газированных напитков.

5. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол), прокинетики (Мотилиум,

Ганатон), антациды (Альмагель, Маалокс), альгинаты (Гевискон, Гевискон форте).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K002060]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В кабинет врача-терапевта участкового обратился мужчина 55 лет, злоупотребляющий

алкоголем, курильщик, с жалобами на боли в глубине живота, распространяющиеся вверх,

возникают чаще через 1,5-2 часа после обильной, острой или жирной еды, длящиеся до 3

часов, усиливающиеся в положении лѐжа на спине, уменьшающиеся в положении сидя с

наклоном вперѐд, подтянув ноги к груди.

Иногда боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

Также отмечает тошноту, отсутствие аппетита, вздутие живота.

После каждого приѐма пищи в течение 1 часа возникает кашицеобразный, иногда

водянистый стул, содержащий капли жира.

Отмечает снижение массы тела.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

3. Какие методы обследования используются для подтверждения и уточнения диагноза?

4. Каковы основные задачи консервативного ведения/лечения пациентов с данным

заболеванием?

5. Перечислите основные медикаментозные и немедикаментозные лечебные мероприятия,

показанные для данного больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002060

1. Хронический алкогольный панкреатит средней степени тяжести с внешнесекреторной

недостаточностью поджелудочной железы.

2. Формирование псевдокист, подпечѐночная желтуха, вторичный билиарный цирроз

печени, сдавление и тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен, портальная

гипертензия, эрозивный эзофагит, синдром Мэлори-Вейса, гастродуоденальные язвы,

хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак поджелудочной железы,

инфекционыые осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты,

септические состояния, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз, эндокринная

недостаточность.

3. Определение уровня амилазы в крови и моче, копрологическое исследование,

определение уровня эластазы-1 в кале, рентгенография живота, КТ, МРТ/МРХПГ,

ЭРХПГ, УЗИ, эндо-УЗИ,

4. 1. Прекращение употребления алкоголя, курения.

2. Определение причины боли и попытка снижения еѐ интенсивности.

3. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

4. Выявление и лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

5. Нутритивная поддержка.

6. Скрининг по поводу аденокарциномы.

5. Отказ от употребления алкоголя.

Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и углеводов 5-10 раз в

день НПВС (Парацетамол) за 30 минут до еды.

При неэффективности - Трамадол.

Заместительная ферментная терапия Липазой (20-45000 на основной приѐм пищи и 10-25

на промежуточный).

При сохранении симптомов - добавить ингибиторы протонной помпы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 158 [K002061]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

повторные приступы сердцебиения, возникающие без всяких причин, без какой-либо

связи с движением, волнениями, приѐмом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди,

нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются самостоятельно. После

купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания.

Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружение.

Больной считает себя в течение года. Началось все с недомогания, длительного

субфебрилитета, артралгий, перебоев в работе сердца. Ставился диагноз миокардита,

лечилась в стационаре. При выписке врачи рекомендовали принимать препараты

белладонны, т. к. была постоянная наклонность к брадикардии - частота пульса была в

пределах 50-55 в минуту.

Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через три

недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во

время приступа:

Анамнез жизни: в прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, всегда

была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн.

Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений.

Объективно: в момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс - 48 в

минуту, неритмичный (5-7 выпадений, или пауз, в минуту). АД - 130/70 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии.

В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет.

На ЭКГ сразу после осмотра больной:

Вопросы:

1. Ваш предположительный основной диагноз.

2. Критерии основного диагноза

3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза.

5. Лечебная тактика.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002061

1. Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла: синдром

тахикардии-брадикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.

Синоатриальная блокада 2 степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

2. У больной с миокардитом в анамнезе имеют место комбинированные нарушения ритма

и проводимости: пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая

брадикардия, синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2), что является проявлением

синдрома тахикардии-брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических

проявлений синдрома слабости синусового узла на фоне органического поражения

миокарда вследствие миокардитического кардиосклероза. На ЭКГ 2 наблюдается

выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением интервала P-P во время паузы

вдвое. Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, который можно

расценить как синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

3. Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией

синусового узла. У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового

узла, как правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в еѐ основе

лежат хронические заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов

превалирует синусовая брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к

тахикардии, эпизоды синоатриальной блокады и синдром Морганьи-Адамса-Стокса. У

больной нет данных за хронические заболевания внутренних органов, но есть

органическое поражение миокарда после перенесѐнного миокардита.

4. С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с

медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели -

время восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при

прекращении ЭКС до первого самостоятельного синусового сокращения) и

корригированное время восстановления функции СУ (разница между временем

восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС). Значение

первого из них не должно превышать 1500 мс, а второго - 525 мс как на фоне исходного

ритма, так и после медикаментозной денервации.

5. У больной - синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими

назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости

невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной

электрокардиостимуляции в режиме DDDR. Учитывая, что у больной - синдром

тахикардии-брадикардии, показана одновременная имплантация антиаритмического

устройства - кардиовертера. В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно

назначение антиаритмических препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 159 [K002062]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 39 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

одышку, сердцебиение, кашель. Небольшую одышку и периодические сердцебиения

отмечает в течение 5 лет. Около недели назад заболел ангиной с появлением высокой

температуры, кашля. В ночь перед обращением к врачу не мог спать из-за выраженной

одышки, усиливающейся в горизонтальном положении. В подростковом возрасте были

частые ангины, на фоне которых беспокоили боли в крупных суставах. Наблюдался у

невропатолога по поводу хореи.

Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отѐки нижних конечностей,

приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов

в минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60

мм рт. ст., температура тела - 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при

пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких

мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца - аритмия с отсутствием периодов

правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным

компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в

точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический

шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.

Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты - 11300 в 1 мм3. Биохимическое

исследование крови: С - реактивный белок (++++). ДФА - 0,500 (N до 0.200).

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002062

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст.

Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и

недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией

желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального

класса. Сердечная астма.

2. У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные,

свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной

ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о

формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность

митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о

фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной

недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.

3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная

недостаточность IIБ ст., IY функционального класса. Сердечная астма.

4. Пациенту рекомендовано:

выявить наличие стрептококковой инфекции - мазок из зева на бактериологическое

исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;

определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень

митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования

левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом

трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом

чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов

грудной клетки.

5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для

контроля ЧЖС - Дигоксин. При снижении фракции выброса - Бисопролол или

Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой

диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы - внутривенное

введение нитратов.

Консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение - протезирование митрального

клапана - показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения

степени недостаточности кровообращения.

Ситуационная задача 160 [K000219]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость,

похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в

объѐме, зуд. Из анамнеза - длительное злоупотребление алкоголем.

Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых,

склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура

Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг

при росте 177 см - ИМТ - 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах.

Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости.

Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный.

Перкуторные размеры - 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12

см.

Белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины - 28,5%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.

3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Какие группы препаратов следует назначить больному?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000219

1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза),

активность II, класс «Вª по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцитª.

2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной недостаточности,

синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.

3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объѐме,

наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров

селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует

кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на

верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л.

Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи,

склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют

диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.

4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с

оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с

оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для

определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества

асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо

исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин,

протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа

тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к

вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных

инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения

гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения гемохроматоза

печени.

5. Неселективные бета-блокаторы. Мочегонные. Альбумин. Гепатопротекторы.

Ферменты. Профилактическое назначение антибиотиков.

Ситуационная задача 161 [K000220]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на ноющие боли внизу живота,

больше в левых отделах, жидкий стул до 5-7 раз в сутки. В стуле часто примесь слизи и

крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита,

повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы тела за

последние недели на 5 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на

медиальной поверхности левого предплечья - 1,5×2 см. Суставы не изменены, функция

сохранена. Со стороны лѐгких - без особенностей. Пульс - 96 в минуту, ритмичный, АД -

100\70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен

у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом

нижнем квадранте. Урчание при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень,

селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 10,0×109/л, СОЭ

- 25 мм/час. Анализ мочи - без патологии.

Рентгенологическое исследование: в левых отделах толстого кишечника (до

селезѐночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и ригидность

кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Определите тактику лечения больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000220

1. Язвенный колит, левосторонний тип. Средней степени тяжести. Узловатая эритема.

Анемия смешанного генеза.

2. В пользу неспецифического язвенного колита (ЯК) свидетельствует частый жидкий

стул с патологическими примесями, боли при дефекации, сопровождающиеся

анемическим синдромом (снижение эритроцитов, гемоглобина в крови, слабость) и

интоксикационно-воспалительным синдромом (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение

температуры тела). При ЯК также встречается узловатая эритема. Рентгенологическая

картина характерна для ЯК.

3. Копрограмма; анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые

фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы; ФГДСколоноскопия с биопсией

из патологического участка; флюорография или рентгенография лѐгких; УЗИ органов

брюшной полости.

4. Инфекционные колиты; болезнь Крона; опухоли кишечника; туберкулѐз кишечника;

поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия);

ишемический колит.

5. 1) Диета. 2) Месалазин (3,0), при неэффективности - глюкокортикоиды (40 мг). 3)

Ректально Гидрокортизон. 4) Лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие).

5) Лечение обменных нарушений. 6) Лечение дисбактериоза. 7) Полиферментные

препараты. 8) Лечение анемии.

Ситуационная задача 162 [K000221]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой

физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при

переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение.

Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала

прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного

ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный

цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФКª, 2 года назад перенѐс

крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает

Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат).

Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз. Больной

пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной

клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание

ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические

хрипы, выдох удлинен.

При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: рубцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные

желудочковые экстрасистолы.

Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2.

На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки эмфиземы и пневмосклероза

лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты - до закрытия полей зрения, нейтрофилы -

90%, лимфоциты - 10%.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.

3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного.

4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?

5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000221

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, тяжѐлое течение (III ст.), эмфизематозный

тип, обострение. Соп. ИБС. Стенокардия II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-

образующий неуточнѐнной давности). Желудочковая экстрасистолия. ХСН II A. ФК II.

2. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легкихª (ХОБЛ) выставляется на

основании жалоб на прогрессирующую одышку, кашель, наличие хрипов и тяжести в

груди, длительного стажа курения (30 лет); объективных данных (эмфизематозная грудная

клетка и перкуторно коробочный звук, что вместе с преобладанием одышки над кашлем

свидетельствует об эмфизематозном типе ХОБЛ). На рентгенограмме характерные для

ХОБЛ изменения - эмфизема и пневмосклероз. При помощи спирограммы уточняем

диагноз (обструкция) и стадию - Тест Тифно <70% и ОФВ1=37% (III ст.). Наличие жалоб

на учащение кашля, увеличение и гнойный характер мокроты, подтверждѐнный при

помощи общего анализа мокроты, указывает на наличие обострения. Данные анамнеза и

ЭКГ свидетельствуют о наличии кардиальной патологии. Индекс курильщика -

количество сигарет, выкуриваемых в день × стаж курения / 20 = 20×30/20 = 30 пачка/лет.

3. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности, по

возможности - газы крови. Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Для

уточнения наличия обострения заболевания, или сопутствующих заболеваний, или

дифференциальной диагностики. Микробиологическое исследование мокроты для

верификации возбудителя. ЭХО-КС для исключения хронического лѐгочного сердца.

Контроль спирографии после лечения для оценки обратимости бронхообструкции.

Пикфлоуметрия ежедневно для уточнения обратимости и вариабельности

бронхообструкции. При необходимости - КТ ОКГ (наличие булл в лѐгких).

4. Бронхолитики длительного действия - в первую очередь М-холинолитик тиотропия

бромид (Спирива) 18 мкг (капс.) 1 раз в сутки. Возможно добавить ß2-агонист

длительного действия - Формотерол (Форадил) по 12 мкг (капс.) 2 раза в сутки. По

потребности - ингаляция Беродуала через дозированный ингалятор или небулайзер. При

частых обострениях и хорошем ответе на глюкокортикостероиды показано назначение

Ингал. ГКС. Эффективный вариант терапии в таких случаях - сочетание ИГКС и

пролонгированного ß2-агониста, например, Симбикорт (Будесонид 160 мкг/формотерол

4,5 мкг). При сохраняющейся одышке возможно добавление теофиллинов per os (Теопек 2

раза в сутки). При сатурации крови кислородом <90% - длительная низкопоточная

оксигенотерапия.

5. Наличие серьѐзной конкурирующей патологии - ИБС диктует необходимость приѐма

жизненно важных препаратов. К таким препаратам относится неселективный ß-блокатор

Соталол, имеющий побочный эффект в виде бронхоспазма. В связи с наличием

обструктивных изменений на спирограмме рекомендуется заменить его на селективный ß-

блокатор, например, Бисопролол.

Ситуационная задача 163 [K000222]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 35 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на чувство

стеснения в груди, затруднѐнное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен

10 лет бронхиальной астмой. До этого - несколько лет наблюдался с диагнозом

«хронический бронхитª. 5 лет принимал Преднизолон 2 таблетки в сутки и ингаляции

Беротека при удушье. Обострения бронхиальной астмы 3-4 раза в год, часто требующие

госпитализации в стационар. Настоящее ухудшение состояния связывает с отменой

неделю назад Преднизолона. Аллергоанамнез - спокойный. Приступам удушья

предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается, и

начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота.

Объективно: состояние тяжѐлое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с

синюшным оттенком. Больной сидит в положении «ортопноэª. Больной повышенного

питания (прибавил в весе за 3 года 15 кг). «Кушингоидное лицоª, стрии на бѐдрах и

животе. Разговаривает отдельными словами, возбуждѐн. Грудная клетка находится в

положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания.

Дыхание резко ослаблено, небольшое количество сухих свистящих хрипов, 32

дыхательных движения в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный звук по всем

лѐгочным полям, особенно в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст., SpO2 - 85%.

В течение суток получил более 15 ингаляций Беротека. Врачом скорой помощи уже

внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора Эуфиллина, 60 мг Преднизолона.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение состояния больного?

3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации?

4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации состояния?

5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую базисную

терапию назначите больному?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000222

1. Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжѐлое персистирующее течение, обострение.

Хронический бронхит. Пневмосклероз. Осл. Астматический статус I ст. ОДН II ст.

Экзогенный гиперкортицизм.

2. Диагноз «бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжѐлое персистирующее течениеª

выставляется на основании жалоб на частые приступы удушья, частый кашель, чувство

стеснения в груди; данных анамнеза (предшествующий хронический бронхит, эффект от

лечения ГКС и бронхолитиками, частые обострения БА, требующие госпитализации в

стационар). При этом отсутствие аллергоанамнеза. У больного развилось тяжѐлое

осложнение БА - астматический статус I ст. (затянувшийся приступ БА, ортопноэ,

тахипноэ, тахикардия, снижение сатурации крови кислородом, ослабленное дыхание в

лѐгких). SpO2 - 85% указывает на ОДН II ст. Наличие ожирения, «кушингоидного лицаª,

стрий на теле на фоне длительного приѐма Преднизолона per os свидетельствует об

экзогенном гиперкортицизме. Ухудшение состояния больного связано скорее всего с

полной отменой Преднизолона и отсутствием базисной терапии.

3. Ингаляции кислорода - 4 л/мин. Ингаляции Беродуала через небулайзер (лучше на О2)

3 раза за 1 час, после - 1 раз в час до стабилизации состояния. Кортикостероиды

внутривенно (Преднизолон 60-120 мг или Гидрокортизон 200 мг). Суточная доза ГКС в\в

в пересчѐте на Преднизолон (Метипред) до 600-700 мг. Препараты 2 линии - Эуфиллин

в\в капельно, адреналин п\к, в\в, Сульфат магния в\в.

4. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности (проводится

ежедневно). Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Общий анализ мокроты, при

возможности микробиологическое исследование мокроты. Спирография. Пикфлоуметрия.

Рентгенография ОГК. ЭКГ.

5. За последние годы больной получал неправильную терапию: системные ГКС больным

БА в качестве базисной терапии назначаться не должны. Больной вообще не получал

препарата из основной группы базисной терапии - ингаляционные ГКС, а также

пролонгированного бронхолитика. Наличие признаков экзогенного гиперкортицизма и

объясняется длительным приѐмом Преднизолона.

Больному необходимо назначить ингаляционные ГКС + бронхолитики длительного

действия (ß2-агонисты), лучше фиксированные препараты (Симбикорт 160/4,5 по 2 вдоха

3 раза в день или Серетид 25/500 по 2 вдоха 2 раза в день). Учитывая тяжесть БА и

наличие хронического бронхита к лечению добавить М-холинолитик длительного

действия Тиотропия бромид (Спирива) 1 капсула (18 мкг) в сутки. При сохраняющейся

одышке возможно добавить теофиллины (Теопек или Теотард). На фоне базисной терапии

необходимо постепенное снижение дозы Преднизолона, по возможности до отмены или

до минимальной дозы, при которой нет ухудшения состояния. Возможен пересмотр

базисной терапии с учѐтом принципа ступенчатой терапии и состояния больного.

Ситуационная задача 164 [K000223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 30 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, сухость во

рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних конечностях, частые

гипогликемические состояния (ночью и днем). Болен сахарным диабетом с 15 лет. Диабет

манифестировал кетоацидозом. Получает Хумулин НПХ - 20 ЕД утром, 18 ЕД вечером и

Хумулин регулятор - 18 ЕД/сутки. Ведѐт активный образ жизни, обучен методике

самоконтроля.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по

мужскому типу. ИМТ - 19 кг/м2. Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды.

Периферических отѐков нет. Щитовидная железа не увеличена, в лѐгких - дыхание

везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс - 82 удара в минуту. АД -

120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Кожа

голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы

удовлетворительная.

Результаты обследования: глюкоза крови натощак - 10,4 ммоль/л, через 2 часа после еды -

14,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - следы; лейкоциты - 1-2 в

поле зрения. Окулист: глазное дно - единичные микроаневризмы, твердые экссудаты, отѐк

макулярной области.

Подиатр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите и обоснуйте целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного

больного.

5. Проведите и обоснуйте коррекцию сахароснижающей терапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000223

1. Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный. Целевой уровень гликозилированного

гемоглобина меньше 6,5%. Осложнения: диабетическая препролиферативная ретинопатия

ОИ. Диабетическая полинейропатия сенсорная форма.

2. У больного сахарный диабет 1 типа (диабет манифестировал кетоацидозом в 15 лет,

получает инсулинотерапию). Учитывая длительность заболевания (более 15 лет), жалобы

на ухудшение зрения, боли, онемения и парестезии в нижних конечностях, данные

осмотра врача-окулиста, врача-педиатра участкового у больного сформировались поздние

осложнения сахарного диабета - препролиферативная ретинопатия, дистальная

полинейропатия сенсорная форма.

3. 1. Гликемический профиль с целью оценки компенсации сахарного диабета и

коррекции, проводимой сахароснижающей терапии. 2. Определение гликозилированного

гемоглобина (оценка компенсации сахарного диабета, решение вопроса об

интенсификации проводимой терапии). 3. Определение мочевины, креатинина,

сывороточной кислой фосфатазы (для исключения диабетической нефропатии). 4.

Определение альбумина в суточной моче (для исключения диабетической нефропатии). 5.

Электрокардиограмма. 6. Определение триглицеридов, холестерина, ЛПНП, ЛПВП. 7.

Электромиография для подтверждения полинейропатии.

4. Учитывая возраст больного 30 лет, ожидаемую продолжительность жизни, отсутствие

тяжѐлых сосудистых осложнений сахарного диабета, целевой уровень

гликозилированного гемоглобина в данном случае - менее 6,5%. Контроль уровня

гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.

5. Учитывая молодой возраст больного 30 лет, активный образ жизни больного, наличие

гипогликемических состояний на инсулинотерапии «Хумулиномª, целесообразно

перевести больного на аналоги инсулина человека длительного действия - инсулин

Гларгин «Лантусª - 1 раз в сутки + инсулин ультракороткого действия Лизпро «Кумалогª

перед едой.

Ситуационная задача 165 [K000224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное

сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном

аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой

ситуацией в семье за 3 месяца до обращения к врачу. Принимала Корвалол, Седуксен;

состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,2°С. Кожные покровы

влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный

двусторонний экзофтальм. Положительный симптом Розенбаха. Мелкий тремор пальцев

вытянутых рук. Щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой

доли. Мягкая. При глотании свободно смещается. Ретробульбарной резистентности и

диплопии не отмечается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,

ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс - 118 ударов в минуту, ритмичный. АД -

155\60 мм рт. ст., патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и

мочевыделительной системы нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данной больной.

5. Оценка эффективности проводимой терапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000224

1. Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз.

2. Диагноз «ДТЗª установлен на основании данных анамнеза (больна около 3 месяцев,

заболевание связывает со стрессовой ситуацией, отсутствие эффекта от приѐма

седативных препаратов), жалоб больной (постоянное сердцебиение, мышечную слабость,

снижение массы тела на 3 кг за последние 6 месяцев при повышенном аппетите, одышка

при ходьбе, плаксивость); объективных данных (тѐплые, влажные кожные покровы,

умеренно выраженный двусторонний экзофтальм). Положительные глазные симптомы,

увеличение щитовидной железы до 2 ст., тахикардия - 118 ударов в минуту, высокое

пульсовое давление (155\60 мм рт. ст.).

3. Пациентке рекомендовано определение уровня гормонов ТТГ, Т4 свободного, Т3

свободного для подтверждения синдрома тиреотоксикоза. УЗИ щитовидной железы для

подтверждения наличия диффузного зоба, определения объѐма щитовидной железы с

целью определения тактики лечения. Определение антител к рецептору ТТГ с целью

дифференциальной диагностики с другими аутоиммунными заболеваниями щитовидной

железы. ЭКГ. Учитывая анамнез (частые ангины), наличие субфебрилитета - общий

анализ крови, определение С-реактивного белка.

4. Учитывая небольшие размеры щитовидной железы, впервые диагностированный ДТЗ,

показана консервативная терапия тиреостатиками: Тиамазол в суточной дозе 30-40 мг, при

достижении эутиреоидного состояния постепенный переход на поддерживающие дозы 5-

15 мг\сутки или на режим «блокируй и замещайª (использование относительно высоких

доз тиреостатиков совместно с тироксином). Лечение поддерживающими дозами

продолжается от 1,5 до 2 лет, после чего препараты отменяют. Пациент находится под

наблюдением, поскольку в 70% случаев возможно развитие рецидива. При лечении

тиреостатиками контроль лейкоцитарной формулы переферической крови 1 раз в 7-10

дней, затем каждые 3-4 недели, так как возможно развитие агранулоцитоза. Совместно с

тиреостатиками назначают бета-адреноблокаторы (Атенолол 50-100 мг\сутки, Анаприлин

80-120 мг\сутки), которые купируют тахикардию и вегетативную симптоматику, через 2-4

недели бета-адреноблокаторы медленно отменяют.

5. Эффективность лечения оценивают по клиническим и лабораторным показателям.

Клинически отсутствуют симптомы тиреотоксикоза (нормализация пульса/АД,

стабилизация веса, исчезновение расстройств нервной системы). Уровень Т3, Т4 в

пределах нормы. Уровень ТТГ длительное время снижен. Его определение целесообразно

спустя несколько месяцев после стойкой нормализации Т3, Т4.

Ситуационная задача 166 [K000225]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 54 лет жалуется на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при

незначительной физической нагрузке; при быстром вставании с постели -

головокружение и шум в ушах. Подобные жалобы беспокоят несколько месяцев, но за

последние 2 недели самочувствие стало быстро прогрессивно ухудшаться. Больная

доставлена в гематологическое отделение по договорѐнности машиной скорой

медицинской помощи на носилках, т. к. идти на приѐм к участковому терапевту не смогла.

В анамнезе обильные менструации в течение 15 лет (после установления внутриматочной

спирали), с ориентировочной кровопотерей до 400,0-450,0 мл за цикл, 3 родов, 5 абортов.

Менопауза 3 года. В течение 10 лет - фанатичная вегетарианка, мясо, рыбу полностью

исключила из рациона.

Объективно: общее состояние больной тяжѐлое. Вялость, на вопросы отвечает тихо,

медленно, односложно. Выражены бледность кожи и слизистых. Иктеричность склер.

Язык малиновый, географический, лакированный. Койлонихии. Ангулярный стоматит.

Много разрушенных зубов, 5 зубов удалены. Пристрастие к мелу и подсолнечным

семечкам. Отѐки на голенях, бѐдрах, брюшной стенке. Периферические лимфоузлы не

увеличены. Предпочитает возвышенное положение в постели. ЧД - 34 в 1 минуту. В

лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс мягкий, 96 ударов в минуту. Границы

сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца приглушены, систолический шум на всех

точках и сосудах шеи. Живот мягкий, безболезнен. Печень и селезѐнка не увеличены.

Проведено срочное обследование: эритроциты - 1,2×1012/л; гемоглобин - 30 г/л;

гематокрит - 12%; цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 156,4×109/л, лейкоциты -

2,4×109/л (палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 42%,

лимфоциты - 50%, моноциты - 5%), СОЭ - 40 мм/час. Общий белок крови - 4,2 г/л;

билирубин крови - 48 мкмоль/л, реакция Ван-ден-Берга - непрямая; в моче уробилин +++.

На ЭКГ - дистрофические изменения миокарда, единичные предсердные и желудочковые

экстрасистолы. В миелограмме: гиперплазия красного ростка, красный росток с чертами

выраженной мегалобластоидности.

Вопросы:

1. Какова основная причина тяжести состояния больной?

2. Есть ли у больной сидеропенический синдром?

3. Какова причина дефицита железа?

4. Почему цветовой показатель нормальный?

5. Сформулируйте развѐрнутый диагноз больной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000225

1. Основная причина тяжести состояния больной - выраженный анемический синдром.

Подтверждают это жалобы на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при

незначительной физической нагрузке, при быстром вставании с постели - головокружение

и шум в ушах; клиническая картина: вялость, тихие, медленные, односложные ответы на

вопросы, выраженная бледность кожи и слизистых.

2. У больной имеется сидеропенический синдром, который представлен пристрастием к

мелу и подсолнечным семечкам, клиническими проявлениями Гунтеровского глоссита

(язык малиновый, географический, лакированый), ангулярного стоматита, атрофическим

синдромом (койлонихии, разрушение зубов).

3. Имеются 2 причины дефицита железа. Первая причина - большой гинекологический

анамнез (обильные менструации в течение 15 лет после установления внутриматочной

спирали, с ориентировочной кровопотерей до 400,0-450,0 мл за цикл, 3 родов, 5 абортов).

Вторая причина - алиментарный фактор: анамнестически в течение 10 лет являлась

фанатичной вегетарианкой, что привело не только к усугублению дефицита железа, но и

развитию белковой патологии (снижению общего белка крови до 4,2 г/л и развитию

онкотических отѐков (отѐки на голенях, бѐдрах, брюшной стенке).

4. При длительном дефиците железа (более 10 лет) развивается атрофический пангастрит,

в фундальном отделе желудка перестаѐт вырабатываться фактор Кастла, что ведѐт к

развитию В12-дефицитной анемии. Именно поэтому цветовой показатель не отличается от

нормы (дефицит железа даѐт гипохромию, наличие дефицита витамина В12 способствует

гиперхромии, а в итоге цветовой показатель - в норме). Имеется неоспоримый признак

дефицита витамина В12 - мегалобластоидность эритропоэза по данным миелограммы.

5. Диагноз основной - «анемия железодефицитная (постгеморрагическая и алиментарная)

и В12-дефицитная, тяжѐлой степени тяжести. Пернициозный кризª. Осложнения - «угроза

анемической комы. Анемическая дистрофия миокардаª.

Ситуационная задача 167 [K000226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 60 лет госпитализирована в ЦРБ по месту жительства в связи с выраженной

слабостью, одышкой, сердцебиением при малейшей физической нагрузке. Слабость

ощущала несколько лет, последние 2 года стала отмечать боли в позвоночнике. В

молодости была донором крови 8 раз, имеет 3-х детей, было 4 аборта. Участковым

терапевтом в связи с выявленной анемией (эритроциты - 3,12×1012/л) назначен Сорбифер

Дурулес по 2 таблетки в день в течение 1,5 месяцев. Эффекта не получено. Общий анализ

крови: эритроциты - 1,42×1012/л; гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель - 1,0;

ретикулоциты - 0,4%; тромбоциты - 98×109/л; лейкоциты - 2,6×109/л (палочкоядерные

нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, лимфоциты - 60%, моноциты -

7%), анизоцитоз ++++, пойкилоцитоз +++; СОЭ - 72 мм/ час.

Вопросы:

1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов: «апластическая

анемияª? «острый лейкозª? «множественная миеломаª?

2. Как правильно поставить предварительный диагноз?

3. Нуждается ли больная в консультации гематолога, в стернальной пункции?

4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови - 140 г/л, альбумины - 30%,

глобулины - 70%, выявлен М-градиент в зоне гамма-глобулинов. Сократится ли Ваш

диагностический поиск?

5. В каком отделении должна лечиться данная больная?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000226

1. Для всех указанных заболеваний общим является нарушение миелопоэза в костном

мозге: нормохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, лейкопения с

гранулоцитопенией. При апластической анемии и множественной миеломе в

периферической крови не бывает никаких патологических форменных элементов. При

остром лейкозе также может не быть бластов в периферической крови, когда в костном

мозге ещѐ не сформировался большой клон бластных клеток и ещѐ не состоялся прорыв

бластов в периферическую кровь.

2. На данном этапе лучше поставить синдромный диагноз «панцитопения неясной

этиологииª.

3. Больную необходимо направить на консультацию к врачу-гематологу. Больная

нуждается в срочном выполнении стернальной пункции, так как нарушение

кроветворения при названных заболеваниях всегда начинается с костного мозга, и самая

ценная информация по заболеванию будет в миелограмме.

4. Да, диагностический поиск сократится. Выявлены большие изменения в белках крови -

выраженное повышение общего белка крови, диспротеинемия. Наличие М-градиента в

зоне гамма-глобулинов говорит об их моноклональности, что характерно для

множественной миеломы, морфологическая сущность которой - злокачественные

плазматические клетки, продуцирующие патологические иммуноглобулины (pIG).

Морфологическое подтверждение множественной миеломы в миелограмме: более 10%

плазматических клеток с возможными чертами их атипии. Необходимо выполнить

рентгенографию костей черепа, рѐбер, таза, позвоночника (для уточнения стадии

заболевания - I, II, III). В общих анализах мочи возможно обнаружение белка

(нефротический мочевой осадок), в биохимических анализах крови необходимо

исследовать креатинин и мочевину. Это необходимо для уточнения степени поражения

почек: А - без нарушения функции почек, Б - с нарушением функции почек.

5. Больная должна лечиться в гематологическом отделении.

Ситуационная задача 168 [K000227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет госпитализирован с приѐма в поликлинике с жалобами на лихорадку до

39,5°С, повышенную потливость, озноб, одышку, головокружение при небольшой

физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 10 кг за последние 2

месяца.

Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30 лет

курит по 1 пачке в день.

Около 2,5 месяцев назад перенѐс экстракцию зуба. Через неделю после манипуляции

появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель лечился

народными средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами, повышенная

потливость, боли в мышцах и суставах. Ещѐ в течение недели за медицинской помощью

не обращался. При обращении в поликлинику по месту жительства при рентгенографии

органов грудной клетки патологии не выявлено.

В анализах крови отмечались лейкоцитоз - 14×109/л, увеличение СОЭ до 24 мм/ч. Был

назначен ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры тела

до субфебрильных цифр и болей в суставах. Сохранялись повышенная потливость, резкая

слабость, отсутствие аппетита. Через 5 дней после завершения приема антибиотиков

вновь отметил повышение температуры тела до 39°С с ознобом.

При осмотре. Состояние тяжѐлое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5°С.

Пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, влажные,

тургор снижен, на ладонях безболезненные геморрагические пятна 3 мм в диаметре.

Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии

легких - звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы лѐгких

в норме. При аускультации дыхание жѐсткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих

лѐгких. ЧД - 24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней

подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см

кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - по левой

передней подмышечной линии в VI межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца

ритмичные, ослабление I тона в VI межреберье по левой передней подмышечной линии,

ослабление II тона во II межреберье справа от грудины. Во II межреберье справа от

грудины и в точке Боткина-Эрба - мягкий дующий протодиастолический шум, в VI

межреберье по левой передней подмышечной линии - систолический шум. Пульс

высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. ЧСС - 115 удара в минуту.

АД - 130/40 мм рт. ст. Пульсация сонных артерий. Живот мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 14×12×10 см. Пальпация печени умеренно болезненна.

Селезѐнка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечник - 10 см,

длинник - 12 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 85 г/л, лейкоциты - 22×109/л, палочкоядерные

нейтрофилы- 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, эозинофилы - 1%, лимфоциты -

8%, моноциты - 5%. СОЭ - 38 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин -

41,2 мкмоль/л, СРБ +++, фибриноген - 6,5 г/л, альбумины - 40%, ревматоидный фактор +.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,99 г/л, лейкоциты - 5-6 в поле зрения,

выщелоченные эритроциты - 5-8 в поле зрения.

ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0

см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастолический размер левого

желудочка - 6,0 см, размер левого предсердия - 5,5 см. На створке аортального клапана

имеется эхогенное образование размерами 1,0×0,8 см. Аортальная регургитация III

степени, митральная регургитация II степени.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

3. Какое самое главное дополнительное исследование необходимо выполнить больному

для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование?

4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому

лечению.

5. Какие меры и кому должны были быть предприняты для профилактики развития

данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000227

1. Синдром воспалительных изменений и септицемии (лихорадка, ознобы, острофазовые

показатели), синдром интоксикации (слабость, повышенная потливость, снижение

аппетита, похудание, артралгии, миалгии, анемия), синдром клапанных изменений

(формирование аортальной недостаточности), синдром тромбоэмболических нарушений

(пятна Дженуэя), синдром иммунных нарушений (гепатит, гломерулонефрит,

спленомегалия, ревматоидный фактор), синдром сердечной недостаточности.

2. Основной диагноз - «первичный активный инфекционный эндокардит аортального

клапанаª. Недостаточность аортального клапана, относительная недостаточность

митрального клапана. Гепатит. Гломерулонефрит. Анемия умеренной степени

тяжести.Осложнения: ХСН II A стадии, IV функциональный класс по NYHA. Большой

диагностический критерий DUKE - ЭхоКГ-признаки внутрисердечного объѐмного

образования на клапане. Малые диагностические критерии DUKE: лихорадка >38°С,

заболевание сердца, предрасполагающее к развитию ИЭ, септическая инфарктная

пневмония. Для подтверждения диагноза достаточно наличия одного большого и трѐх

малых диагностических критериев.

3. Пациенту показано проведение бактериологического исследования крови для

выявления возбудителя инфекционного эндокардита и определения его чувствительности

к антибиотикам. Забор крови для гемокультуры проводится с соблюдением следующих

правил. Должно быть взято не менее 3 образцов крови из разных вен. Следует избегать

забора крови из постоянного катетера в связи с возможной его контаминацией. При

каждом заборе крови производится посев в два флакона для аэробной и анэробной флоры.

В каждый флакон помещается не менее 5-10 мл венозной крови.

4. Основные принципы лечения: ранняя, массивная и длительная (4-6 недель)

антибактериальная терапия. Применяются антибиотики бактерицидного действия, способ

введения - парентеральный. До получения результатов анализов крови на гемокультуру

следует назначить эмпирическую схему антибиотикотерапии, предпочтительнее бета-

лактамными антибиотиками и аминогликозидами. Основные показания к хирургическому

лечению: некорригируемая прогрессирующая ХСН; не контролируемый антибиотиками

инфекционный процесс; повторные эпизоды тромбоэмболии; абсцессы миокарда;

эндокардит оперированного сердца.

5. У пациентов с «кардиогенными факторами рискаª (врождѐнные и приобретѐнные, в том

числе оперированные пороки сердца, перенесѐнный инфекционный эндокардит,

гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана) при выполнении у них

различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождаться преходящей

бактериемией: экстракция зуба, тонзиллэктомия, урологические, гинекологические

операции и диагностические манипуляции, иссечение и дренирование инфицированных

мягких тканей и т. д., должна осуществляться антибиотикопрофилактика. При

стоматологических манипуляциях и других вмешательствах в полости рта, в области

носоглотки, на верхних дыхательных путях и пищеводе рекомендуют: перорально -

Амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры (при аллергии к пенициллину: Клиндамицин 600

мг за 1 час до процедуры); парентерально (в случаях невозможности приѐма лекарств

через рот) - Ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до процедуры

(при аллергии к пенициллину: Клиндамицин 600 мг внутривенно за 1 час до процедуры).

При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях, в области гениталий

- Амоксициллин или Ампициллин: Амоксициллин 2 г перорально за 1 час до процедуры

или Ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до процедуры (при

аллергии к пенициллину - Ванкомииин: 1 г внутривенно капельно за 1-2 часа до

процедуры, с окончанием инфузии за 30 минут до процедуры); Ампициллин плюс

Гентамицин: Ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, Гентамицин 1,5 мг/кг (не

более 120 мг) внутримышечно за 30 минут до процедуры; через 6 часов после процедуры:

Ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно или Амоксициллин 1 г перорально

(при аллергии к пенициллину - Ванкомицин плюс Гентамицин: Ванкомицин 1 г

внутривенно капельно, с окончанием инфузии за 30 минут до процедуры; Гентамицин 1,5

мг/кг, но не более 120 мг).

Ситуационная задача 169 [K000228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 69 лет направлен врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами на

выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по

ночам. Ухудшение состояния наблюдается около недели до госпитализации.

Из анамнеза: 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Больной

постоянно получал подобранное лечение: Гипотиазид - 12,5 мг в сутки, Фозиноприл - 20

мг ежедневно, Карведилол - 12,5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость при физической

нагрузке. Пациент сообщил, что несколько дней назад после переохлаждения появился

кашель, повышалась температура тела до 37.4°С. Вследствие нарастания слабости,

прекратил приѐм Карведилола, использовал обильное питьѐ, витамины. Состояние

ухудшилось.

Объективно: вес - 76 кг, рост - 168 см. Цианоз. При аускультации: застойные хрипы в

легких с двух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм галопа.

ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Симметричные отѐки нижних

конечностей.

В анализах крови: натрий - 138 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы.

QRS 0,13 сек.

ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%,

конечный диастолический размер левого желудочка - 69 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Что способствовало развитию

декомпенсации сердечной недостаточности? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы препаратов следует назначить больному? Как быть с назначенным

ингибитором АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст. - отменить, уменьшить

или увеличить дозу? Как быть с Карведилолом?

5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой

компенсации сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000228

1. Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Хроническая

сердечная недостаточность II Б стадии ФК III.

2. Согласно анамнеза диагноз «дилатационная кардиомиопатияª был выставлен больному

6 лет назад (при ЭХО-КГ имеется дилатация левого желудочка, гипокинезия стенок

левого желудочка). В настоящее время тяжесть состояния обусловлена явлениями

сердечной недостаточности, декомпенсации которой способствовали: вирусная инфекция,

обильный приѐм жидкости и отмена лекарственных препаратов. Диагноз ХСН и еѐ стадия

выставлены на основании жалоб (одышка, удушье), объективных данных (цианоз, отѐки

нижних конечностей, хрипы в лѐгких, протодиастолический ритм галопа), результатов

ЭХО-КГ (низкая фракция выброса левого желудочка, дилатация левого желудочка).

3. Кроме общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи,

биохимическое исследование крови) необходимо провести рентгенологическое

исследование органов грудной клетки для исключения пневмонии, инфильтративных

заболеваний лѐгких (у больного отмечалось повышение температуры тела, кашель) с

целью выявления признаков кардиомегалии, признаков венозного застоя в лѐгких,

наличия выпота в плевральной полости; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с

целью выявления нарушений ритма и проводимости сердца.

4. Основные группы препаратов для лечения этого больного: ингибиторы АПФ,

селективные в-блокаторы, диуретики (Верошпирон, Гипотиазид, Фуросемид), сердечные

гликозиды - Дигоксин (в связи с декомпенсацией, большими размерами сердца и низкой

фракцией выброса левого желудочка), дезагреганты (для профилактики

тромбоэмболических осложнений). Ингибитор АПФ фозиноприл должен быть оставлен

больному в лечении, но дозу его нужно уменьшить в связи с низкими цифрами АД. ß-

блокатор Карведилол должен быть вновь назначен этому пациенту.

5. При неэффективности медикаментозной терапии прибегают к электрофизиологическим

и хирургическим методам лечения: двухкамерная электростимуляция сердца с помощью

имплантированного электрокардиостимулятора (улучшает внутрисердечную

гемодинамику, повышает систолическую функцию желудочков, предупреждает развитие

некоторых осложнений); трансплантация сердца. Показания для трансплантации сердца:

быстрое прогрессирование ХСН и отсутствие эффекта от проводимой терапии;

возникновение опасных нарушений ритма сердца; высокий риск тромбоэмболических

осложнений.

Ситуационная задача 170 [K000229]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина Ф. 34 лет, грузчик. При госпитализации в пульмонологическое отделение

предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в

грудной клетке.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6°С, справа

отмечается сглаживание межрѐберных промежутков, там же резко снижено голосовое

дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и

подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лѐгкого несколько ослаблено,

в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям - везикулярное. Пульс

ритмичный, 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны

ясные, шумов нет.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×109/л; эритроциты - 1%; палочкоядерные

нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты -

5%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные

альвеолярные и эпителиальные клетки.

Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулѐза методом

микроскопии - КУМ отриц.

Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору - роста патогенной

микрофлоры нет.

Общий анализ мочи: норма.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до диафрагмы

определяется интенсивное гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней границей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000229

1. Экссудативный правосторонний плеврит туберкулѐзной этиологии. МБТ (-). I А группа

ДУ. ДН0-1.

2. Постепенное развитие заболевания - 1 месяц, жалобы на слабость, похудание, одышку,

боли в грудной клетке, тяжесть в боку, объективно - сглаживание межрѐберных

промежутков, там же снижение голосового дрожания, притупление перкуторного звука,

дыхание не проводится. В анализе крови - незначительный лейкоцитоз, нет п-я сдвига,

лимфопения, умеренное ускорение СОЭ, в промывных водах бронхов нет патогенной

флоры. Рентгенологически: справа ниже 5 ребра до диафрагмы определяется интенсивное

гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней границей.

3. Пациенту рекомендовано: анализ плевральной жидкости для уточнения еѐ характера -

транссудат или экссудат (количество белка, удельный вес, проба Ривальта), клеточного

состава (гнойный нейтрофильный или серозный лимфорцитарный); исследование на

микрофлору и микобактерии; эвакуация плевральной жидкости; повторная аускультация

лѐгких и рентгенограмма ОГК (МСКТ) после эвакуации плевральной жидкости для

уточнения наличия воспалительных изменений в лѐгких.

4. Правосторонняя пневмония, осложнѐнная экссудативным парапневмоническим

плевритом; инфильтративный туберкулѐз лѐгких, осложнѐнный перифокальным

плевритом; очаговый туберкулѐз лѐгких, осложнѐнный перифокальным плевритом.

5. При отсутствии изменений в лѐгких, лимфоцитарном составе экссудата, а также при

наличии изменений в лѐгких и отсутствии положительной динамики на АБТ - вызвать

фтизиатра на консультацию для решения вопроса о диагнозе и переводе пациента в

противотуберкулѐзный стационар.

Ситуационная задача 171 [K000230]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 35 лет. На приѐме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на

слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты,

одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2

месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой

половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.

Из анамнеза: 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача-

терапевта участкового. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФЛГ проходит

регулярно, последняя - год назад (без патологии).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5°C. Больной

пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не

увеличены. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту.

Перкуторно справа - тимпанический звук, слева - в верхних отделах укорочение

лѐгочного звука. Аускультативно справа - дыхание резко ослаблено, слева в

межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные,

ритм правильный, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1×1012/л, гемоглобин - 143 г/л; лейкоциты -

9,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ: м/скопия - КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое

коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних

и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней

интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон - полости распада 1-2,5 см

в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000230

1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-). I А

группа ДУ. Спонтанный пневмоторакс справа. ДН1-2.

2. 3 года назад перенѐс правосторонний сухой плеврит, постепенное развитие заболевания

- 1,5-2 месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, потливость по ночам,

кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической

нагрузке, во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине

грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения; объективно справа

сглаживание межрѐберных промежутков, там же снижение голосового дрожания,

тимпанит перкуторно, дыхание не проводится, слева - в верхних отделах укорочение

лѐгочного звука, в межлопаточной области перкуторный звук укорочен, выслушиваются

единичные влажные хрипы. В анализе крови - незначительный лейкоцитоз, нет п-я сдвига,

умеренное ускорение СОЭ, в мокроте нет КУМ. Справа лѐгкое коллабировано на 1/5

гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях

определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные

к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон - полости распада 1-2,5 см в диаметре.

3. Томография ОГК, посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты с

определением чувствительности.

4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. Межрѐберная невралгия.

Инфаркт миокарда.

5. Госпитализация в хирургическое отделение (разрешение СП), консультация фтизиатра,

перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4 противотуберкулѐзными

препаратами, патогенетическая терапия.

Ситуационная задача 172 [K000231]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на

слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C, вечерами до

38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты,

боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в день.

Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями.

Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулѐзом не болел.

Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. ФЛГ регулярно. Последняя 1 год назад без

патологии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения,

пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы,

равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно - укорочение лѐгочного звука

паравертебрально с обеих сторон, аускультативно - дыхание везикулярное, при

форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше

справа. ЧДД - 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в

минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое

напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения

брюшины отсутствуют.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×1012/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты -

11,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные

нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ - 38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты - небольшое

количество.

Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) - КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон

тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности,

разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II

ребра в обоих лѐгких - полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны.

Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000231

1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-).

Туберкулѐз кишечника. I А группа ДУ. ДН1-2.

2. Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет, постепенное развитие заболевания - 1,5-2

месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, фебрилитет, кашель с

небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке; боли в животе,

жидкий стул; объективно состояние средней степени тяжести, пониженное питание,

паравертебрально в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. В межлопаточной

области выслушиваются единичные влажные хрипы. При пальпации некоторое

напряжение мышц и болезненность в околопупочной области. В анализе крови -

умеренный лейкоцитоз, п-я сдвиг, лимфопения, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ, в

мокроте нет КУМ. С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются

очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами

склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих лѐгких - полости распада от 1,5 до 3 см

в диаметре.

3. Томография ОГК. Посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты. ФГД.

Санализ кала на МБТ. R-контрастное исследование кишечника, колоноскопия с биопсией.

4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. ЯБЖ. Неспецифический

язвенный колит, болезнь Крона.

5. Консультация врача-фтизиатра, перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4

противотуберкулѐзными препаратами, патогенетическая терапия.

Ситуационная задача 173 [K000234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6

месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой.

Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался, так как

перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном

профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические

изменения в лѐгких.

Рентгенографически - в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется

негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В

окружающей ткани лѐгкого - очаговые тени малой интенсивности.

В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%,

сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ - 18

мм/час.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 11 мм. В связи с возникшим лѐгочным

кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.

Вопросы:

1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.

2. Поставьте диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000234

1. Пневмония, туберкулѐз лѐгкого.

2. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и

обсеменения МБТ? 1А группа ДУ.

3. Диагноз поставлен на основании характерных клинических проявлений - наличие

признаков туберкулѐзной интоксикации и лѐгочных симптомов; рентгенологических

данных - характерной локализации в верхней доле с очагами обсеменения, характерных

умеренных воспалительных сдвигах в общем анализе крови, высокой

предрасположенности больных сахарным диабетом к развитию туберкулѐза.

4. Туберкулѐз протекает малосимптомно.

5. Лечение в стационаре по 1 режиму химиотерапии, поскольку пациент ранее не болел

туберкулѐзом с коррекцией после получения данных тестов лекарственной

чувствительности МБТ.

Ситуационная задача 174 [K000235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из

инфекционной больницы в тяжѐлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре

СПИД, в настоящее время - с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных

заболеваний, АРВТ фаза прогрессированияª. Заболел остро неделю назад - поднялась

температура до 38°С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое,

приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.

При осмотре - кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо.

Аскультативно - над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в

минуту. Тоны сердца - ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.

Рентгенологически - в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются

множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней

интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л -

отрицательная. В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные

нейтрофилы - 10, сегментоядерные нейтрофилы - 76, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%,

СОЭ - 46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не

обнаружены.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.

3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное

заболевание?

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000235

1. Милиарный туберкулѐз лѐгких МБТ(-) 1А группа ДУ.

2. У пациента имеется так называемая «отрицательная анергияª как проявление

сниженного иммунитета, в результате чего даже инфицированные люди не реагируют на

введение туберкулина.

3. Острой пневмонией, в том числе - пневмоцистной этиологии.

4. Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная

пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный

цианоз лица. На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром

диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стеклаª.

5. Лечение по 3 режиму химиотерапии (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид,

Этамбутол) в стационарных условиях, поскольку пациент не является

бактериовыделителем с дальнейшим присоединением антиретровирусной терапии.

Ситуационная задача 175 [K000236]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской

больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а

также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по

вечерам.

Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в

ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние

пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал

ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный

склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом

асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент

воспитывался бабушкой.

В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий. На обзорной

рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция

тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических

масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. Общий анализ крови:

гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 8,9×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные

нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 17%, моноциты -

4%, СОЭ - 21 мм/час. Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной клетки

патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?

4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и почему?

5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000236

1. Туберкулѐзный спондилит Th11-12, L1, спондилитическая фаза, стадия разгара МБТ(-

)1А группа ДУ.

2. Остеомиелит позвоночника, опухоль позвоночника.

3. Консервативное лечение в сочетании с операцией некрэктомией с укреплением

позвоночника аутотрансплантантом или металлоконструкцией.

4. 1А группа диспансерного учѐта, поскольку заболевание у пациента выявлено впервые.

5. 1 режим химиотерапии: Изониазид в дозе 10 мг/кг, Этамбутол в дозе 25 мг/кг,

Рифампицин в дозе 10 мг/кг, Пиразинамид в дозе 30 мг/кг.

Ситуационная задача 176 [K000237]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены

единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого. Рентгенолог оценил эти

очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал больного

на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на

общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость,

особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При

рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лѐгкого от верхушки до III

ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами

сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии

туберкулѐза.

Вопросы:

1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.

2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца

назад? Обоснуйте свой ответ.

3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой

ответ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000237

1. Несвоевременно, так как обнаружен распад лѐгочной ткани и МБТ+

2. Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесѐнного

туберкулѐза без уточнения анамнеза и дообследования пациента.

3. Полное обследование на туберкулѐз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту,

томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трѐхкратно, анализ

анамнеза и общего состояния пациента.

4. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и

обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ

5. Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и

представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с

коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые

выявленный, ранее туберкулѐзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости).

Ситуационная задача 177 [K000239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 24 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение

температуры до 38,5°С, кашель со скудной мокротой слизистого характера,

преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным

туберкулѐзом отцом.

Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась

слабость, одышка в покое. Обратился к врачу-терапевту участковому; после

рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен в

пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая

пневмонияª.

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы не

увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные

нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ

мочи: солменно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок - 0,066‰,

эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом

люминесцентной микроскопии - МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги

размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими

контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не

дала.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?

4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?

5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000239

1. Милиарный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации, МБТ (-).

2. Диагноз «милиарный туберкулѐзª ставится на основании жалоб больного,

эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом), данных физикального

осмотра, данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ),

рентгенологических изменений (мелкоочаговая диссеминация), отсутствия МБТ в

мокроте, отрицательной реакции Манту, отсутствия эффекта от проводимой терапии

антибиотиками широкого спектра действия.

3. Саркоидоз лѐгких, силикоз, милиарный актиномикоз лѐгких, гемосидероз,

карциноматоз, гистиоцитоз Х, альвеолиты.

4. Микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену, культуральный метод (посев на твѐрдые и

жидкие питательные среды), биологический метод, молекулярно-генетические методы

(ПЦР, технология GeneXpert).

5. Длительная (около 12 месяцев) химиотерапия с применением не менее 4 препаратов

основной группы (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин)

в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией (кортикостероиды,

дезинтоксикационнная терапия, антиоксиданты, витамины).

Ситуационная задача 178 [K000240]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с

прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не

вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо

во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких дыхание

везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются

единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80

ударов в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты -

9,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ

мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в

поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения.

В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения,

лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии

преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не

выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 12 мм.

ФОГ гр. клетки - справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней

интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без чѐтких контуров,

неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с

«дорожкойª к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень

без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип

инфильтрата у данного больного.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000240

1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада, МБТ (-).

Кровохарканье.

2. Диагноз «инфильтративный туберкулез лѐгкихª ставится на основании отсутствия

жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулѐзом);

рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без чѐтких контуров до

5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада ставится на основании

того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за счет просветления в

центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в мокроте

бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье ставится

на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками крови, и в

анализе мокроты эритроциты покрывают всѐ поле зрения.

3. Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии,

периферическй рак лѐгкого, инфаркт-пневмония.

4. Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая

рентгенологическую картину у больного округлый инфильтрат.

5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4

препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин,

Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией.

Коллапсотерапия.

Ситуационная задача 179 [K000241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой

половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились

указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось.

Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. Последняя ФОГ год назад - на

дообследование не вызывали.

При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаѐт в акте дыхания, а

при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При

аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны

приглушены, ритмичные, акцент II тона над лѐгочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 141 г/л, лейкоциты -

11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ

мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая,

лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется

интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего

отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного

диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом

эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально

париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми

бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окружѐнные

валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и

фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

4. Определите трудоспособность пациента.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000241

1. Туберкулѐзной экссудативный плеврит справа, МБТ (-).

2. Диагноз «экссудативный туберкулезный плевритª ставится на основании жалоб (боли в

грудной клетке, лихорадка), физикального обследования, рентгенологической картины

(субтотальное затемнение со смещением средостения в здоровую сторону),

гистологической картины (гранулемы с казеозным некрозом, фуксинофильные палочки).

3. Парапневмонический плеврит, метастатический плеврит, травматический плеврит,

плеврит при заболеваниях соединительной ткани, транссудат при сердечной

недостаточности.

4. Больные с экссудативным плевритом на период лечения в стационарных и санаторных

условиях признаются временно нетрудоспособными. По окончании курса интенсивной

терапии вопросы трудоустройства больных, перенѐсших экссудативный плеврит, как

правило, решаются ВК противотуберкулѐзных диспансеров. Лечение больных направлено

на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулѐза лѐгких и фиброторакса. Клинический

и реабилитационный прогноз у больных экссудативным плевритом при успешно

проведенном лечении, как правило, благоприятный.

5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4

препаратов основной группы в интенсивную фазу (изониазид, рифампицин, пиразинамид,

этамбутол или стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией (кортикостероиды

коротким курсом).

Ситуационная задача 180 [K000242]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 21 года в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную

раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная

головная боль без чѐткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с

приемом пищи, без предшествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После

проведѐнного обследования врачом-терапевтом участковым выставлен диагноз «ОРВИ,

средней степени тяжестиª. Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие,

антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на приѐм через три

дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала

интенсивность головной боли, температура повысилась до 39°С, стали отмечаться

спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, врачом-

терапевтом участковым назначена консультация невролога. При исследовании

неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы,

расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена

в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость

вытекает струѐй), цитоз - 200 клеток (нейтрофилы - 10%, лимфоциты - 90%), хлориды -

70 ммоль/л, сахар - 0,6 ммоль/л, белок - 1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе обнаружены

МБТ.

В общем анализе крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты -

9,4×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 17%, моноциты - 12%, СОЭ - 22 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Какая пара черепно-мозговых нервов поражена у больной? Какие еще черепно-

мозговые нервы могут поражаться при данном заболевании?

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие этиологию заболевания.

4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000242

1. Туберкулѐзной менингит, базилярная форма.

2. Глазодвигательный нерв (3 пара). Могут ещѐ поражаться отводящий нерв (6 пара),

лицевой нерв (7 пара), кохлеарный нерв (8 пара), языкоглоточный нерв (9 пара),

подъязычный (10 пара) и блуждающий (12 пара) нервы.

3. Повышенное давление, лимфоцитарныйцитоз, понижение сахара и хлоридов,

повышение белка, обнаружение МБТ. Возможно ещѐ выпадение нежной фибриновой

плѐнки при отстаивании ликвора в течение 12-24 часов, повышение окисляемости ликвора

в 2-3 раза, положительные реакции Панди и Ноне-Аппельта.

4. Менингизм, серозные вирусные менингиты, гнойные менингиты, опухоли головного

мозга, субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы головного мозга.

5. Длительная химиотерапия (более 1 года) в противотуберкулѐзном стационаре с

применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид,

Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с

патогенетической терапией (кортикостероиды, дезинтоксикационная терапия и т. д.).

Ситуационная задача 181 [K000243]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с жалобами

на повышение температуры до 39°С, боли в грудной клетке, кашель с мокротой с

примесью крови. Профессия - учитель в школе.

Из анамнеза: в течение 4-х месяцев постепенно нарастала слабость, снижение аппетита,

похудание. В прошлом году имел туберкулѐзный контакт с родственником. Ухудшение 3

дня назад: повышение температуры, кашель.

При осмотре: состояние средней тяжести. Истощѐн. Кожные покровы бледные,

акроцианоз. При кашле сплѐвывает кровь, выделено 30-40 мл крови. Одышка, ЧД - 30 в

минуту в покое. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. Укорочение

перкуторного звука над верхней долей правого лѐгкого. Там же бронхиальное дыхание,

мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает

из-под края рѐберной дуги. В остальном - без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 3,8×1012/л, лейкоциты -

15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%,

эозинофилы - 1%, моноциты - 7%, лимфоциты - 8%, СОЭ - 45 мм/ч. В анализе мокроты -

кислотоустойчивые палочки.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в верхней доле правого лѐгкого - массивная

неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги обсеменения в

нижних отделах обоих лѐгких.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5. Назовите осложнение данного заболевания, требующее неотложных мероприятий.

Назначьте и обоснуйте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000243

1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и

обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье. ДН-II ст.

2. Постепенно нарастающие симптомы интоксикации, характерные для туберкулѐза,

наличие кровохарканья. Туберкулѐзный контакт. Процесс имеет пневмониеподобное

течение, что встречается при обширных туберкулѐзных инфильтратах. Типична для

туберкулѐза неоднородная инфильтрация с полостями распада с верхнедолевой

локализацией, с очагами обсеменения в нижних отделах за счет бронхогенного

обсеменения. Наличие кислотоустойчивых палочек в совокупности с клинико-

рентгенологической картиной свидетельствует о выделении МБТ. Выделение крови в

виде плевков в количестве 30-40 мл является кровохарканьем. Одышка в покое,

акроцианоз - признаки дыхательной недостаточности II ст.

3. Компьютерная томография лѐгких для точного определения размеров деструкции,

объѐма поражения, локализации очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод

бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением

лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в

мокроте с определением лекарственной устойчивости для выбора режима химиотерапии.

В связи с кровохарканьем определяют количество тромбоцитов, длительность

кровотечения, коагулограмму. УЗИ органов брюшной полости и почек для исключения

специфических и неспецифических заболеваний. Кожные пробы с Диаскинтестом и

туберкулином для подтверждения этиологии и определения иммунной реактивности

организма. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов

Анализ мочи для исключения туберкулѐза почек и неспецифических заболеваний.

Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед

началом химиотерапии. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных

туберкулѐзом.

4. Провести комплексное обследование контактных детей и учителей школы

(производственные контакты), членов семьи больного (семейный контакт) в

противотуберкулѐзном диспансере с последующим наблюдением, химиопрофилактика

контактным. Проведение дезинфекции по месту проживания и работы. Изоляция больного

в туберкулѐзный стационар. Санитарно-просветительная работа.

5. У больного кровохарканье. Назначают: ганглиоблокаторы для снижения давления в

системе бронхиальных артерий и лѐгочной артерии (5% раствор Пентамина или 0,1%

раствор Арфонада или 2,5% раствор Бензогексония по 0,5-1,0 мл в/в капельно в растворе

глюкозы). Дицинон 12,5% раствор в/в или в/м по 2-4 мл для повышения свѐртываемости и

снижения проницаемости сосудов. Контрикал (трасилол) 10-30 тыс. ед. в/в струйно для

снижения фибринолитической активности и уровня протеаз крови. С этой же целью 5%

раствор ε-аминокапроновой кислоты в/в капельно, затем per os.

Ситуационная задача 182 [K000245]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.

Из анамнеза: хронические заболевания - тиреоксикоз, у эндокринолога наблюдается

нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей нет, работает

продавцом-консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место туберкулѐзный контакт с

коллегой по работе, профилактические мероприятия не проводились. Профилактическая

ФЛГ не делалась 3 года.

Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно,

аускультативно изменений нет.

Микроскопия мокроты на МБТ - отр.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ - р. 12 мм, ДСТ - р. 4 мм

Рентген - томографически: в верхней доле левого лѐгкого субплеврально, определяется

неоднородное ограниченное затемнение округлой формы, размерами 1,5×2,0 см.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие основные методы лечения рекомендуются?

5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000245

1. Туберкулѐма верхней доли левого лѐгкого в фазе инфильтрации. МБТ (-).

2. Положительные результаты иммунодиагностики указывают на то, что больная

инфицирована МБТ. В пользу туберкулѐза - наличие контакта по этому заболеванию при

отсутствии профилактических заболеваний. Отсутствие ФЛГ в течение 3 лет способствует

хронизации туберкулѐзного процесса. Бессимптомное течение заболевания, не

выраженные симптомы интоксикации, отсутствие физикальных изменений характерны

для туберкулѐм малого размера. Чѐткие контуры округлого образования свидетельствуют

о наличии капсулы вокруг специфического образования. Расположение в верхних отделах

лѐгких, субплеврально - типично для туберкулѐм. МБТ не выявлены методом

микроскопии, что характерно для туберкулѐмы (отсутствие или скудное

бактериовыделение). Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных

туберкулѐзом.

3. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и структуры округлого

образования, исключения деструкции, определения состояния окружающих тканей,

наличия возможных очагов обсеменения. Посев мокроты (промывных вод бронхов)

двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной

устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на ДНК МБТ в мокроте с

определением лекарственной устойчивости. Фибробронхоскопия для диагностики

возможного туберкулѐза бронхов, взятия промывных вод бронхов для

бактериологического и цитологического исследования. Анализ крови и мочи.

Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек перед

началом химиотерапии. При недостаточной информативности перечисленных методов -

биопсия. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных туберкулѐзом. УЗИ

органов брюшной полости и почек для исключения специфического и неспецифического

процесса.

4. Больному назначается гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетическая

терапия, хирургическое лечение.

5. Клинический и реабилитационный прогноз у больных с туберкулѐмой в большинстве

случаев благоприятный. При стационарном клиническом течении и признаках активности

для проведения курса химиотерапии срок временной нетрудоспособности составляет 4-6

месяцев. При прогрессирующем течении для комплексного лечения, включая

хирургические методы, длительность временной нетрудоспособности может быть

увеличена до 8-12 месяцев.

Ситуационная задача 183 [K000246]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый

кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев,

несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в

течение последней недели: повышение температуры до 38°С, усиление кашля с мокротой,

появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены

единичные очаги Гона.

Из анамнеза: контакт с больным туберкулѐзом отцом, умершим от туберкулѐза 1 год

назад. В противотуберкулѐзном диспансере никогда не наблюдался.

Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни

неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы

интоксикации, ЧД - 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно - укорочение звука

в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лѐгочными

полями.

Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лѐгочным полям с обеих сторон,

преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги

сливаются в фокусные тени, с участками просветления.

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ - папула 12 мм, Диаскинтест - папула 10 мм.

Исследование мокроты на МБТ микроскопически - отр. Посев методом BACTEC - рост

МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному

больному?

5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного,

ответ обоснуйте.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000246

1. Диссеминированный туберкулѐз в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). ДН - II ст.

2. В пользу заболевания туберкулѐзом - наличие туберкулѐзного контакта с отцом (очаг

смерти), что при отсутствии профилактических мероприятий обычно приводит к

заболеванию контактных лиц. Типичным является интоксикационный синдром, который

развивался подостро, в сочетании с усиливающимся в течение нескольких недель кашлем,

отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Данные о наличии

очагов Гона на предыдущей флюорограмме говорят о перенесѐнном в детстве первичном

туберкулѐзе, эти очаги могут быть источником вторичного туберкулѐза, особенно в

сочетании с суперинфекцией. Данные иммунодиагностики свидетельствуют об

инфицировании МБТ. Рентгенологически выявлена диссеминация, еѐ характер: более

крупные очаги в верхних отделах, их слияние с образованием инфильтративных фокусов

типичны для подострого диссеминированного туберкулѐза. Диагноз подтверждается

наличием микобактерий, выявленных посевом (Бактек). Наличие микобактерий в мокроте

и участков просветления в фокусных образованиях являются обоснованием фазы распада.

Дыхательная недостаточность на основании одышки, акроцианоза.

3. Клинический анализ крови и общий анализ мочи: для определения выраженности

интоксикационного синдрома, исключения туберкулѐза почек и неспецифических

заболеваний. Кровь на ВИЧ (обязателен для всех больных туберкулѐзом), особенно при

диссеминации. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных

туберкулѐзом. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и характера

поражения, очагов деструкции, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Больному выполнялся посев мокроты на МБТ (метод Бактек), но объѐм

бактериологического обследования надо расширить: повторно микроскопия (массивность

бактериовыделения), посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на

плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для

выбора режима химиотерапии) к остальным противотуберкулѐзным препаратам, ПЦР на

ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости, типирование

микобактерий. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов.

УЗИ почек и органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций, с этой

же целью осмотр офтальмолога, так как при диссеминированном туберкулѐзе лѐгких

чаще, чем при других формах, обнаруживают внелѐгочные очаги. Биохимическое

исследование крови для определения функции печени, почек, исключения сахарного

диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед началом химиотерапии.

4. В детском возрасте пропущено инфицирование МБТ и заболевание первичным

туберкулѐзом, о чем свидетельствует наличие очагов Гона. Пациент курит с 13 лет -

страдала санитарно-просветительная работа с подростком и социальная профилактика.

При выявлении у отца тяжѐлой формы туберкулѐза, в последующем очага смерти, пациент

не привлекался к обследованию и наблюдению в противотуберкулѐзном диспансере по

контакту, не проведены химиопрофилактика (превентивное лечение), своевременное

выявление туберкулѐза; отсутствовала текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не

было социальной профилактики - коммунальная квартира не расселена. Отсутствует ФЛГ

в 17 лет.

5. У больного имеется множественная лекарственная устойчивость - МЛУ МБТ, т.к.

методом посева (Бактек) установлена устойчивость к двум основным

противотуберкулѐзным препаратам: Изониазиду и Рифампицину. Химиотерапия

проводится по 4 стандартному режиму резервными противотуберкулѐзными препаратами.

Длительность лечения не менее 20 месяцев.

Ситуационная задача 184 [K000247]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в

левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39°С.

Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость,

похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой

лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после

переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и

тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад

имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД - 30 в минуту в покое.

Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые.

Левая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания, межрѐберные промежутки

сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого

лѐгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со

стороны органов брюшной полости - без особенностей.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты -

5,0×109%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%,

эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - папула

15 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение нижних

отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение имеет

косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу

туберкулезной этиологии плеврита у этого больного.

5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в патологическом

материале.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000247

1. Левосторонний экссудативный туберкулѐзный плеврит.

2. В пользу экссудативного плеврита: боли в грудной клетке, одышка, резкое повышение

температуры, отставание левой половины грудной клетки в дыхании. Укорочение

перкуторного звука, ослабление дыхания, голосового дрожания являются симптомами

наличия жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина: гомогенное

затенение в нижне-боковых отделах левого гемиторакса с косой границей (линия

Демуазо) характерно для свободной жидкости в плевральной полости. В пользу

туберкулѐзной этиологии плеврита молодой возраст, постепенное развитие

интоксикационного синдрома, гиперергические результаты пробы Манту и Диаскинтеста,

туберкулѐзный контакт в анамнезе.

3. УЗИ грудной клетки для уточнения количества и расположения жидкости, определения

места пункции. Исследование плевральной жидкости: количество, цвет, характер,

плотность, содержание белка, проба Ривальда, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ),

аденозиндезаминаза (АДА), клеточный состав - для определения характера экссудата,

исключить транссудат. Микроскопия по Цилю-Нильсену и посев экссудата, мокроты

(промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек), ПЦР МБТ -

для определения этиологии заболевания, определения лекарственной чувствительности

МБТ (для выбора режима химиотерапии) - не менее 2 раз, плевральная жидкость после

каждой пункции. Компьютерная томография грудной клетки (после удаления экссудата)

для выявления инфильтрации, очагов, увеличения внутригрудных лимфоузлов, которые

могут быть проявлением туберкулѐза и других заболеваний. Фибробронхоскопия для

диагностики возможного туберкулѐза бронхов. УЗИ почек и органов брюшной полости

для исключения внелѐгочных локализаций. При невозможности установить диагноз этими

методами используют пункционную биопсию плевры; торакоскопию с биопсией плевры -

в биоптате определяют наличие туберкулѐзных гранулем и МБТ (подтвердить

туберкулѐзную этиологию, исключить онкологию). Биохимическое исследование крови

для определения функции печени, почек, исключения сахарного диабета, оценки тяжести

метаболических нарушений перед началом химиотерапии. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С

обязательно исследуется при туберкулѐзе.

4. Плотность 1015 и выше, содержание белка 30 г/л и более; типичен серозный экссудат с

преобладанием в клеточном составе лимфоцитов (> 50%), низкое содержание глюкозы

(<3,33 ммоль/л), повышение аминазиндезаминазы - АДА (> 35 ед/л); положительна проба

Ривольта, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышена более 1,6 ммоль/(л×ч).

Наличие МБТ (метод микроскопии, посева, ПЦР) - вероятность 5-15%.

5. Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов: Изониазид,

Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.

Ситуационная задача 185 [K000398]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 38 лет с ДТЗ (диффузный токсический зоб) предъявляет жалобы на ощущение

песка в глазах, двоения, слезотечение, светобоязнь. При осмотре отмечается двусторонний

экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. В каких дополнительных обследованиях нуждается по поводу глазных симптомов?

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз в отношении заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000398

1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз тяжелое течение.Эндокринная

офтальмопатия.

2. Женский пол. Возраст. Наличие у пациентки диффузного токсического зоба. Ощущение

песка в глазах, двоения, слезотечение, светобоязнь. При осмотре отмечается двусторонний

экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.

3. Консультация врача-офтальмолога, глазное дно, периметрия, глазное давление,

офтальмометрия.

4. Преднизолон перорально и инъекционно, Дексаметазон в виде капель в глаза,

фонофорез на глазные яблоки с дексаметазоном, луцентис, оперативное лечение,

рентгеновское лечение

5. В отношении эндокринной офтальмопатии легкой и средней степени тяжести при

своевременной диагностике и лечении - благоприятный, при тяжелой форме -

неблагоприятный.

Ситуационная задача 186 [K000404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка Н. 28 лет в течение трѐх лет страдает болезнью Аддисона. Получает

заместительную терапию: 5 мг Преднизолона утром, 2,5 мг в 16.00, Флудрокортизон 0,1

мг утром. Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом.

Дозу глюко- и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось

сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в

стационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.

Объективно: состояние тяжѐлое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа сухая,

смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области

сосков, на шее, локтевых сгибах. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения, АД -

60/40 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения

диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований в

данной ситуации.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у пациентки

данного состояния.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000404

1. Острая надпочечниковая недостаточность.

2. У пациентки в анамнезе - хроническая надпочечниковая недостаточность, но на фоне

присоединения инфекции данное заболевание требует повышения дозировки

заместительной терапии, чего пациентка не сделала. На острую надпочечниковую

недостаточность (ОНН) указывает выраженная артериальная гипотензия, тахикардия.

Предшествующее состоянию нарастание слабости, тошнота, рвота указывают на

усугубление электролитных нарушений, характерных для декомпенсации

надпочечниковой недостаточности

3. В первую очередь пациентке необходимо определить уровень натрия и калия плазмы.

Целесообразно также выполнитьОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,

электрокардиографию. Ожидается выраженная гипонатриемия, гиперкалиемия,

гипогликемия. В ОАК возможно повышение гематокрита, подтверждающее

обезвоживание и снижение объема циркулирующей крови, лейкоцитоз, нейтрофильный

сдвиг, говорящие о развитии инфекции. В биохимическом анализе крови возможна

гипогликемия вследствие угнетения глюконеогенеза в печени, а также умеренное

повышение креатинина, говорящее о снижении скорости клубочковой фильтрации на

фоне снижения ОЦК. На ЭКГ возможны проявления гипокалиемии. Также для

подтверждения диагноза целесообразно определение активности ренина плазмы

(ожидается значительное повышение от нормальных значений), АКТГ крови (ожидается

значительное повышение от нормальных значений).

4. Лечение ОНН базируется на следующих основных принципах: 1) массивная

заместительная терапия кортикостероидами; 2) регидратация и коррекция электролитных

расстройств; 3) лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию. При ОНН

предпочтение отдается препаратам гидрокортизона (Гидрокортизон гемисукцинат можно

вводить внутривенно и внутримышечно. Суспензия Гидрокортизона ацетата вводится

только внутримышечно). Начинают с назначения 100-150 мг Гидрокортизона

гемисукцината внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мг

изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно

капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту. Одновременно с

внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное

введение Гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести

состояния и результатов повышения АД, нормализации электролитных нарушений. В

течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000,

иногда и больше. Внутривенное введение Гидрокортизона продолжают до выведения из

коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст. и продолжают внутримышечное его

введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и

увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных

переводят на пероральное лечение Преднизолоном 10-20 мг в сутки (Кортефом 30-40 мг в

сутки), сочетая с назначением Кортинефа 0,1-0,2 мг в сутки или кортизона ацетата 25-50

мг в сутки. Наряду с введением глюкокортикоидов проводят борьбу с обезвоживаем и

явлениями шока. Изотонический раствор хлорида натрия переливается в объеме 2-3 л в

сутки. Из-за опасности гипогликемии переливают не менее 1 л 5-10% раствора глюкозы.

Переливание калийсодержащих растворов категорически противопоказано. Этиотропное

лечение, направленное на устранение причины ОНН (антибактериальная терапия).

5. Ведущими профилактическими мероприятиями по предотвращению развития ОНН

являются: мотивация пациентки на регулярный и постоянный прием препаратов

кортикостероидов, ни при каких обстоятельствах отмена препаратов невозможна. При

сопутствующих инфекционных заболеваниях, постоянном повышении физической

активности, стрессовых ситуациях дозировки препаратов глюкокортикостероидов и

минералокортикостероидов должны быть увеличены в 1,5-2 раза.

Ситуационная задача 187 [K000405]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2 типа

выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию

не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу-

терапевту участковому для назначения лечения.

Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м2. Объѐм

талии - 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки

преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту.

Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков

нет.

Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак - 7,8 ммоль/л,

глюкоза через 2 часа после еды - 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови:

общий белок -75 г/л, альбумин - 46 г/л, общий билирубин - 13,1 мммоль/л, креатинин -

80 мкмоль/л, АЛТ - 65, АСТ - 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно

современным требованиям.

2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина

у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента.

3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту

оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для

оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000405

1. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного

гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная

гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4.

2. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного

пациента менее 6,5% определен на основании достаточно молодого возраста пациента (48

лет), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых

макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза. Целевые

параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды - не выше 6,5 ммоль/л, через 2

часа после приѐмов пищи - не выше 8,0 ммоль/л.

3. Объѐм дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания

медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: ОАК, ОАМ, определение

микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ, липидограмму, ЭКГ, рентгенографию

легких, осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной

чувствительности и определением рефлексов, офтальмоскопию (осмотр врача-

офтальмолога), осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии.

4. Лечение данного пациента должно включать: 1) немедикаментозные методы лечения -

изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физической активности); 2)

медикаментозную терапию (гипогликемизирующую, гипотензивную,

гиполипидемическую при наличии дислипидемии). Немедикаментозная терапия

направлена на снижение массы тела:1) В рационе питания необходимо постепенно

уменьшить калорийность суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при

этом легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие продукты

(особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем сложных углеводов.

Без ограничений могут употребляться в пищу богатые водой и клетчаткой овощи. 2)

Оптимальной физической нагрузкой для пациента будет являться ходьба 30-60 минут

ежедневно, но не менее 3-х раз в неделю.3) Целесообразно обучение пациента в школе

сахарного диабета. Медикаментозная терапия:1) Гипогликемизирующая: метформин 500

мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки до 850-1000 мг 2 раза в сутки под

контролем гликемии. 2) Гипотензивная: в основе терапии должны использоваться

ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, целевые параметры АД

120-140/70-85 мм рт.ст. 3) Гиполипидемическая: целевые параметры липидного обмена у

пациента - общий холестерин менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды

- менее 1,7 ммоль/л. При превышении этих показателей должны быть назначены статины.

5. Для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом

наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного гемоглобина 1

раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить самоконтроль глюкозы крови не

менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один

гликемический профиль в неделю.

Ситуационная задача 188 [K000406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка М. 30 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на снижение

массы тела на 10 кг в течение 3-х последних месяцев, учащѐнные сердцебиения как в

покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность,

нарушения сна, слабость. При осмотре: рост - 168 см, вес - 53 кг, ИМТ - 19 кг/м2. Кожные

покровы теплые, «бархатистыеª. Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с обеих

сторон, симптом Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия -

120 ударов в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст. Щитовидная железа при осмотре однородная,

доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена

конфигурация шеи.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, лейкоциты -

6,4×109/л, тромбоциты - 311×109/л, СОЭ - 16 мм/час. Биохимический анализ крови:

общий белок - 65 г/л, альбумин - 45 г/л, общий билирубин - 14,1 мкмоль/л, креатинин -

0,09 ммоль/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 126 ударов в минуту,

нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы - 48 мл, эхогенность обычная, структура

однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон - 0,005 мМЕ/л (норма 0,2-4,2 мМЕ/л),

свободный тироксин - 60 пМоль/л (норма 9-22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите объѐм дополнительного обследования, необходимого для уточнения

диагноза.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в

процессе лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000406

1. Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз, декомпенсация.

2. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба необходимо определение

антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра данных антител

достаточно специфично для диффузного токсического зоба и подтверждает аутоимунный

генез заболевания.

3. У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза: снижение массы тела

на 10 кг в течение 3 последних месяцев, учащенное сердцебиение как в покое, так и при

физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность, нарушения сна,

слабость. При осмотре клинические проявления тиреотоксикоза также ярко выражены:

тремор, тахикардия, повышение систолического АД, увеличение щитовидной железы.

ДТЗ является основной причиной тиреотоксикоза, кроме того, у пациентки имеются

глазные симптомы тиреотоксикоза, которые наблюдаются при ДТЗ. Диагноз

тиреотоксикоза подтверждается повышением свободного тироксина в крови и снижением

ТТГ, что характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения.

4. Пациентке показано назначение тиреостатиков: Тиамазол в суточной дозировке 30-40

мг в 2 приема до достижения состояния эутиреоза, после чего дозировка Тиамазола

должна постепенно уменьшаться (на 5-10мг раз в 2-3 недели) под контролем уровня

тироксина крови додостижения поддерживающей дозировки 5-10 мг в сутки.

Поддерживающую дозировку необходимо принимать в течение 1,5-2 лет. В качестве

симптоматической терапии могут быть применены бета-адреноблокаторы под контролем

ЧСС и АД.

5. В процессе лечения необходимо контролировать уровень свободного тироксина крови.

Контроль ТТГ целесообразен через 1-2 месяца от начала терапии (эффект запаздывания

ТТГ). Не реже 1 раза в месяц необходимо контролировать ОАК, особое внимание

обращается на уровень лейкоцитов и гранулоцитов, так как тиреостатики могут вызывать

лейкопению и агранулоцитоз (при развитии данного осложнения терапии тиреостатики

немедленно отменяются). Контроль АЛТ, АСТ.

Ситуационная задача 189 [K000427]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 23 лет на приѐме в поликлинике жалуется на слабость, снижение

работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение

аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазахª,

слезотечение.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из

перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы на ощупь

влажные, отмечается припухлость век. Подкожно жировой слой развит умеренно (рост -

170 см., вес - 54 кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, мышечная слабость.

Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до II

степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.

При аускультации сердца выслушивается систоли

регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения

диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000427

1. Диффузно - токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Эндокринная офтальмопатия I стадия

2. Диагноз «диффузно токсического зоба (ДТЗ)ª установлен на основании жалоб

больного: на слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность,

потливость, похудание, повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор,

сердцебиение; установление степени ДТЗ основано на пальпации щитовидной железы.

Степень тяжести тиреотоксикоза на основании развернутой клинической картины

заболевания. Стадия офтальмопатии установлена на основании припухлости век,

ощущения «песка в глазахª, слезотечения.

3. Для оценки функции щитовидной железы исследование трийодтиронина свободного

(св.ТЗ), свободного тироксина (св. Т4), тиреотропного гормона (ТТГ); для диагностики

ДТЗ антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), антител к тиреоидной

пероксидазе (АТ-ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). УЗИ щитовидной железы для

уточнения размеров, эхогенности ткани и еѐ васкулиризации. Консультация окулиста,

УЗИ диагностика орбит. УЗИ диагностика орбит - определение размеров

ретробульбарного пространства, плотности ретробульбарной клетчатки и толщины

экстраокулярных мышц. Клинический анализ крови (уровень лейкоцитов крови)

4. Тиреостатические препараты: Тиамазол (препарат выбора) в стартовой дозе 30-60

мг/сут 1 раз в день или пропилтиоурацил в дозе 400-600 мг/сут каждые 6-8 ч. Поскольку

эффект тиреостатической терапии проявляется спустя 7-10 дней после назначения, то в

качестве симптоматической терапии для купирования тиреотоксикоза применяют бета-

блокаторы (например, Пропранолол в дозе 40-120 мг/сут).

5. Нет не показано. Назначение глюкокортикоидов при ДТЗ показано только при развитии

тиреогенной надпочечниковой недостаточности, а также при лейкопенических реакциях

на тиреостатики.

Ситуационная задача 190 [K000428]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 44 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение

слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой причины

и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В анамнезе -

повторные ангины.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост - 165 см, кожные покровы чистые,

сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное. Кисти

пастозны. На нижних конечностях плотный отѐк. Распределение жировой клетчатки

равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая;

железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16. Границы

относительной тупости сердца: левая - 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии;

правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс

- 53 в минуту, ритмичен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со следами зубов. Живот

увеличен за счет жировой клетчатки и вздутия. Пальпация его безболезненна. Печень не

увеличена. Стул регулярный.

При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14мМЕ/л (норма 0,4-4мМЕ/л), св.

Т4 - 5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л-25 пмоль/л, анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30 МЕ/мл).

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×1012/л, лейкоциты - 5,8×1012/л, гемоглобин - 96

г/л. Холестерин крови - 8,8 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии.

Электрокардиография - снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения

диагноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной патогенетической терапии уровень ТТГ - 7,2 мМЕ/л.

Ваша дальнейшая тактика.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000428

1. Аутоиммунным тиреоидит. Гипотиреоз, средней тяжести (манифестный),

декомпенсированный.

2. Диагноз «первичный гипотиреозª установлен на основании жалоб больного: быструю

утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение

слуха, осиплость голоса. Степень тяжести гипотиреоза на основании развѐрнутой

клинической картины заболевания. Увеличение щитовидной железы, повышение уровня

анти-ТПО, свидетельствующие об аутоиммунном процессе - аутоиммунном тиреоидите.

3. Пациенту рекомендовано проведение УЗИ щитовидной железы для уточнения

размеров, эхогенности ткани и еѐ васкулиризации, сцинтиграфия щитовидной железы.

4. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы (L-тироксин). У больных

моложе 55 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, назначают L-тироксин в

дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Лечение начинают с полной дозы ЛС. Ориентировочная

начальная доза для мужчин - 100 мкг/сут.

5. Необходимо увеличить дозу L-тироксина на 25 мкг.

Ситуационная задача 191 [K000429]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на постоянную

сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в течение полугода, когда появилась сухость во рту, жажда. Неделю

назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе - 5 лет хронический панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 36 кг/м2. Окружность талии - 106 см,

окружность бедер - 109 см. Кожные покровы чистые, на руках следы расчѐсов. В лѐгких

дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак - 5,8 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л, ТГ -

2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза

крови натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 11,1 ммол/л;

HbA1c - 7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на приѐм к врачу. В результате проведѐнной

терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и была достигнута

индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000429

1. Сахарный диабет тип 2, целевое значение HbA1c < 7,0%. Ожирение 2 степени.

Гиперлипидемия (метаболический синдром).

2. Повторное определение гликемии в последующие дни, пероральный

глюкозотолерантный тест, определение HbA1c.

3. У больной имеется ожирение 2 степени и исходный уровень HbA1c = 7,1%.

Рекомендовано изменение образа жизни: диета, физическая активность. Монотерапия:

метформином, и ДПП-4 или аГПП -1.

4. Рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения

массы тела. Это так же обеспечит положительный эффект в отношении гликемического

контроля, липидов. Необходимо максимальное ограничение жиров (прежде всего

животного происхождения) и сахаров; рекомендовано умеренное потребление сложных

углеводов(крахмал) и белков. Рекомендовать употребление углеводов в составе овощей,

цельнозерновых, молочных продуктов. Важно включить в рацион продукты богатые моно

- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительное масло).

5. Оставить проводимую терапию без изменений, так как отмечается снижение массы тела

и достигнут целевой уровень HbA1c. Продолжить динамическое наблюдение. Контроль

HbA1c 1 раз в з месяца. Самоконтроль гликемии глюкометром.

Ситуационная задача 192 [K000430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость,

жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь

принимал Метформин 500 мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ - 26 кг/м2. Кожные покровы обычной

окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16. Тоны сердца ритмичные,

приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД -

160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень

и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом глазу.

В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная - 12 ммоль/л. Общий

холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л; креатинин - 101

мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции гипергликемии?

Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000430

1. Сахарный диабет тип 2. Целевое значение HbA1c<7,0%. Диабетическая

непролиферативная ретинопатия на правом глазу. Диабетическая нефропатия.

Хроническая болезнь почек II стадия (С2), альбуминурия 2 стадия (А2). Артериальная

гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4. Гиперлипидемия.

2. Диагноз «сахарного диабета (СД)ª установлен на основании жалоб больного: сухость,

жажду, полиурию, ухудшение зрения. Данных анамнеза (пациент болен более 2 лет); в

лабораторных анализах гипергликемия. Стадия ретинопатии установлена в результате

осмотра врача-окулиста. Диагноз «хронической болезни почекª определен по наличию

признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 месяцев (анамнестические

данные) и снижение СКФ. Установление степени артериальной гипертонии основано на

цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия

поражений органов - мишеней (почек, сердца). Степень риска ССО поставлена на

основании наличия у больного сахарного диабета. Гиперлипидемия установлена на

основании повышения холестерина, ТГ и снижения ЛПВП.

3. Определение уровня гемоглобина для исключения анемии, HbA1c; УЗИ почек для

оценки поражения; проведение ЭКГ; ЭХО - КГ для оценки толщины стенок миокарда,

диастолической и систолической функции; мониторирование АД для оценки стабильного

повышения АД,

4. Препараты сульфанилмочевины: гликлазид МВ (диабетон МВ) обладает нефро- и

кардиопротекцией.

5. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из

этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы

антигипертензивных препаратов являются «золотымª стандартом при лечении пациентов

с ХБП II - III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы

АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов II - лозартан.

Ситуационная задача 193 [K000431]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки диагноза

находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46 ЕД), активно

использует средства самоконтроля. Последние 2 недели нарушился режим питания из-за

работы. Часто стала отмечать приступы голода, которые сопровождались дрожью в теле,

сердцебиением, головной болью, агрессивностью поведения. При измерении

глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления купировала

самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).

5. Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000431

1. Сахарный диабет 1тип. Целевой уровень HbA1c < 6,5%. Гипогликемические состояния.

2. Диагноз «сахарного диабета 1 типаª поставлен на основании молодого возраста

пациента. Больной находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46

ЕД). Целевой уровень < 6,5%, так как молодой возраст, нет тяжѐлых макрососудистых

осложнений.

3. Основная причина - избыток инсулина в организме по отношению к поступлению

углеводов с пищей (нарушился режим питания), а также при ускоренной утилизации

углеводов (мышечная работа)

4. Гликированный гемоглобин важен для контроля лечения сахарного диабета, он

отражает уровень глюкозы, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов

(до 90 суток). Уровень гликированного гемоглобина является показателем компенсации

углеводного обмена на протяжении этого периода.

5. Нормализация режима питания, усилить самоконтроль. Для купирования гипогликемий

принять пищу, содержащую углеводы в количестве 1 - 2 ХЕ (10 -20 г глюкозы). Такое

количество содержится, например, в 200 мл сладкого фруктового сока или 2 кусочка

сахара.

Ситуационная задача 194 [K000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость, учащѐнное

мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые симптомы

заболевания появились примерно через 2 месяца после тяжѐлого гриппа, протекавшего с

расстройством сознания и судорогами, по поводу чего пациент был госпитализирован в

инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась утомляемость,

нарастала слабость, бессонница, ухудшение аппетита, снижение пото-и слюноотделения,

появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров жидкости,

потерял 4 кг. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено. Нарушений

обмена

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания и каков

его патогенез?

3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

4. Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для

пациента с таким заболеванием.

5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000434

1. На основании вышеуказанных жалоб, анамнеза и лабораторных сдвигов установлен

диагноз «центральный несахарный диабетª.

2. В основе центрального несахарного диабета лежит дефицит антидиуретического

гормона (АДГ, аргинин-вазопрессин). Это нарушение связано со снижением почечной

реабсорбции воды, выделением большого количества мочи с низким удельным весом, как

следствие уменьшается количество воды в организме, компенсаторно потребляется

большое количество жидкости.

3. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также определение

концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе

крови для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых

электролитно-метаболических причин возникновения других форм несахарного диабета;

МРТ головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета.

4. При подтвержденном несахарном диабете необходимо установить свободный (в

соответствии с потребностью/жаждой) питьевой режим. Без адекватного восполнения

выделяемой жидкости при практически не снижающемся обильном диурезе дегидратация

становится выраженной. Это приводит к слабости, психическим нарушениям, усиливается

головная боль, тахикардия, снижается артериальное давление, наступает сгущение крови,

снижается фильтрационная способность почек, может развиться коллапс.

5. При несахарном диабете назначают синтетический аналог Вазопрессина -

Десмопрессин в форме таблеток, подъязычных таблеток или спрея.

Ситуационная задача 195 [K000435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость кожных

е температуры тела, снижение аппетита,

запоры, снижение памяти, сонливость. При осмотре: кожные покровы сухие, холодные на

ощупь. Отѐчность лица. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС - 58 в минуту. АД -

ягкий, безболезненный. Печень +1,5

см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный, склонность к запорам. По данным

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000435

1. Синдром гипотиреоза (первичный гипотиреоз).

2. При отсутствии в анамнезе указаний на оперативное вмешательство на щитовидной

железе или облучение шеи, наиболее вероятной причиной развития гипотиреоза следует

считать хронический аутоиммунный тиреоидит.

3. С целью уточнения причины и тяжести гипотиреоза необходимо определить уровень св.

Т4, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, выполнить УЗИ щитовидной

железы.

4. Назначение препаратов L-тироксина в дозе 1,6-1,8 мкг/кг/сут, начиная с дозы 12,5-25

мкг/сут с постепенным увеличением до 100 мкг (расчетная доза 125 мкг).

5. Необходимость оперативного лечения возникает в связи со значительным увеличением

щитовидной железы и компрессионным синдромом. Клинически симптомов сдавления

близлежащих органов нет, объѐм щитовидной железы следует уточнить при помощи УЗИ.

На данном этапе показаний для оперативного лечения у пациента нет.

Ситуационная задача 196 [K000436]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 36 лет с жалобами на

выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов,

избыточную массу тела (ИМТ

известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба.

Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с

желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с от

ст. По данным лабораторного обследования выявлена анемия: гемоглобин - 102 г/л,

убцов.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки.

3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования?

4. Какова тактика лечения данного пациента?

5. Какова длительность назначения патогенетической терапии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000436

1. Синдром гипотиреоза (первичный послеоперационный гипотиреоз).

2. С целью уточнения причины и тяжести гипотиреоза, а также объѐма предшествующего

оперативного вмешательства необходимо определить уровень ТТГ, свободного Т4,

антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, выполнить УЗИ щитовидной

железы.

3. Рекомендуются консультации врача-кардиолога, врача-гинеколога, врача-

гастроэнтеролога, врача-гематолога.

4. У лиц моложе 50 лет, при отсутствии сердечно-сосудистой патологии, первоначальная

доза L-тироксина может составлять 50 мкг с быстрым повышением до полной

заместительной дозы (1,6-1,8 мкг на кг веса). Исследование уровня ТТГ проводится не

ранее, чем через 2 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата.

5. Заместительная терапия препаратами L-тироксина проводится пожизненно. Оценка

адекватности заместительной терапии проводится по уровню ТТГ. У большинства

пациентов контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год.

Ситуационная задача 197 [K002013]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 26 лет, домохозяйка, поступила в эндокринологическое отделение в плановом

порядке с жалобами на головную боль по утрам, кошмарные сновидения, «разбитостьª в

утренние часы.

Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом 1 типа 3 года. На протяжении всех

лет регулярно вводит препараты инсулина: Протафан (продленный инсулин) 12 Ед в 8.00

и 14 ед. п/к в 20.00 и Ново-Рапид (инсулин короткого действия) 8ед. - 6 ед. - 4 ед. п/к.

НbA1c 3 месяца назад - 6,0%. В течение последней недели стала отмечать

вышеописанные жалобы. Регистрировала глюкозу утром натощ

-8,2 ммоль/л.

Самостоятельно увеличила вечернюю дозу Протафана до 16-18 ед., улучшения не

отмечалось, просыпалась ночью от кошмарных сновидений и выраженной потливости.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Активна. Кожные покровы и

ясные, ритмичные, ЧСС -

удовлетворительного качества. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не

увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Тактильная,

болевая, температурная чувствительность сохранена. Щитовидная железа не увеличена,

безболезненная. Лактореи нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002013

1. Сахарный диабет 1 типа, индивидуальный уровень гликированного гемоглобина менее

6,5%. Гипогликемические состояния.

2. Диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза - пациентка страдает СД 1

типа в течение 3 лет, использует интенсифицированную схему инсулинотерапии,

инъекции Протафана (с выраженным пиком действия) и Ново - Рапида;

3. Пациенту рекомендовано: гликемический профиль с обязательным измерением уровня

гликемии перед сном и в ночное время между 02.00-03.00 часов - пик действия вечерней

дозы Протафана (для оценки адекватности доз ИСД и прандиального инсулина),

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, калий, натрий (оценка

состояния почек, печени при СД), липидограмма, МАУ, суточная протеинурия (д.

нефропатия), расчет СКФ, ЭКГ (оценка ритма, ЧСС, возможных метаболических

изменений, ГЛЖ), УЗИ органов брюшной полости (оценка структурных изменений

печени, увеличение ее размеров), осмотр глазного дна офтальмологом (микроангиопатии

при СД, ретинопатия), ЭМГ нижних конечностей (д.полинейропатия).

4. 1) Диета N9, 35-40 ккал/кг/сут; ≈ 24 УЕ.

2) Протафан- снизить вечернюю дозу на 3 ЕД и вводить в 23.00, далее коррекция по

уровню гликемии в 3 часа ночи и натощак утром.

3) Ново-рапид в прежней дозе с коррекцией по гликемическому профилю.

5. Прогноз для пациентов при хорошей компенсации сахарного диабета - благоприятный,

инсулинотерапия пожизненно, с коррекцией доз по данным гликемии в течение дня до и

через 2 часа после приѐма пищи, натощак, целевые значения гликемии для пациентки в

настоящее время- натощак менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи - менее 8,0

ммоль/л. ОАК, ОАМ - 1 раз в год, МАУ - 1 раз в год, биохимическое исследование крови

- общий белок, АЛТ, АСТ, липидограмма, креатинин, мочесина, билирубин, калий,

натрий - 1 раз в год, СКФ - 1 раз в год, ЭКГ- 1 раз в год, исследование гликированного

гемоглобина - 1 раз в 3 месяца, глазное дно - 1 раз в год, осмотр ног и оценка

чувствительности-1 раз в год, измерение АД - при каждом посещении врача.

Ситуационная задача 198 [K002014]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Б-я И. 54 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу с жалобами на приливы

жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения, бессонницу, плаксивость,

непереносимость духоты.

Из анамнеза известно, что за последний год после стресса похудела на 10 кг. С детства

витилиго. Менструальный цикл с 15 лет до настоящего времени, регулярный, 2

беременности и 2 родов. При осмотре: состояние удовлетворительное, больная

эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук. Вес - 61

Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД

нуту. Сердечные тоны громкие,

железа видна на глаз, при пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании,

безболезненна. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный

экзофтальм с двух сторон. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3-3,2); св. Т4 =

76,2 пкмоль/л (12,3-

минуту, ритм синусовый.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002014

1. Диффузный токсический зоб II ст. (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Эндокринная офтальмопатия II ст. Витилиго.

2. Диагноз зоба II степени поставлен на основании видимого на глаз увеличения

щитовидной железы, диагноз тиреотоксикоза средней тяжести поставлен на основании:

связи заболевания со стрессом, похудания на 10 кг, тахикардии-118 уд/мин, увеличение

пульсового АД; глазных симптомов, симптома Мари, повышенной потливости,

эмоциональной лабильности, снижения ТТГ, повышения св. Т4, высокого титра АТ к

рецепторам ТТГ. Диагноз витилиго установлен на основании анамнеза (витилиго с

детства), депигментации кистей. Эндокринная офтальмопатия II стадии - отѐчный

экзофтальм с 2 сторон.

3. УЗИ щитовидной железы, ОАК (оценка лейкоцитарной формулы, использование

тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению), R-графия ОГК

(исключение инфильтративных изменений во избежании инфекционных осложнений на

фоне лечения тиреостатиками); офтальмометрия, глазное дно, УЗИ орбит- оценка стадии

офтальмопатии; ЭХО КГ- оценка функции сердца, ФВ, недостаточности клапанов,

гипетрофии миокарда отделов сердца, дилатация полостей- на предмет развития

тиреотоксического сердца; ОГТТ : возможно развитие нарушений углеводного обмена,

т.к. тиреоидные гормоны относятся к контринсулярным ; липидограмма; биохимия крови

- общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина- на фоне некомпенсированного

тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в печени, почках; на фоне

лечения тиреостатиками в динамике -ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ,

офтальмометрии.

4. В-адреноблокатор для минимизации симптомов гиперадренергии в результате

потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов. Тиомазол (тиреостатик,

блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной железе) по 10 мг 3

раза/сутки до достижения клинически эутиреоза, затем с постепенным снижением на 5

мг/нед до поддерживающей дозы -10 мг/сутки, через 4 месяца - контроль АТ к рецептору

ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5-2 года, затем отменяем Тирозол

на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ.

Лечение эндокринной офтальмопатии при отсутствии фиброза в ретроорбитальной

клетчатке - ГКС (противовоспалительный эффект, уменьшение отека и блокирование

фиброза), преднизолон в начальной дозе 50 мг/сут в течение 2 недель, с уменьшением в 2

раза, с постепенным снижением в течение 3 месяцев до 5 мг/сут на 2 месяца (для

профилактики ульцерогенного эффекта ГКС - ИПП, Омепразол, 20 мг/сутки).

5. Возможны рецидивы тиреотоксикоза, т.к. высокий уровень АТ к рецепторам ТТГ.

Прогноз для жизни и труда - благоприятный при проведении адекватной и своевременной

терапии. На фоне лечения тиреостатиком - контроль ОАК в первые 3 месяца лечения 1

раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок на фоне приема

тиреостатиков, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены

терапии. УЗИ щитовидной железы.

Ситуационная задача 199 [K002015]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в эндокринологическое отделение с

жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические подъѐмы

температуры до 37,1°С, снижение массы тела на 5 кг.

Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание на

повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, иногда бессонницу. Около двух

месяцев стала ощущать повышение температуры до 37,2°С, постоянное чувство жара,

приступы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась

светобоязнь, чувство «пескаª в глазах.

Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, тѐплые. Подкожная жировая

клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка.

Отѐчность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.

Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа

визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной

поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих

сторон, Грефе (+), Кохера (-).

При лабораторных исследованиях:

общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 5,6×109/л;

глюкоза плазмы - 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин - 17,5 ммоль/л;

холестерин - 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002015

1. Диффузный токсический зоб IIст (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени. Эндокринная

офтальмопатия I ст. Нарушенная гликемия натощак.

2. Диагноз «ДТЗ, тиреотоксикозª поставлен на основании увеличения щитовидной железы

(видна на глаз), синдромов тиреотоксикоза - потливость, снижение массы тела,

раздражительность, тахикардия, увеличение пульсового АД, глазных симптомов,

симптома Мари, субфибрилитета, ТТГ снижен, Т4 св-повышен.

Степень зоба II - щитовидная железа пациентки видна на глаз.

Диагноз «Эндокринная офтальмопатия I стадииª подтверждает припухлость век,

ощущение «песка в глазахª, светобоязнь,

нарушенная гликемия натощак - уровень глюкозы плазмы натощак 6,6 ммоль/л

3. АТ к рецептору ТТГ-подтверждение диагноза ДТЗ, ОАК (оценка лейкоцитарной

формулы, использование тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению),

биохимия крови - общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина- на фоне

некомпенсированного тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в

печени, почках; УЗИ щитовидной железы - оценка размеров зоба, структурных изменений

ЩЖ, поиск узловых и объемных образований, R-графия ОГК (исключение

инфильтративных изменений во избежание инфекционных осложнений на фоне лечения

тиреостатиками); офтальмометрия, глазное дно, УЗИ орбит - оценка, уточнение стадии

офтальмопатии; ЭКГ-оценка нарушения ритма и проводимости, гипертрофии отделов

сердца. ЭХОКГ- оценка состояния сердца, ФВ, недостаточности клапанов, гипертрофии

миокарда отделов сердца, дилатация полостей- (диагностика развития тиреотоксического

сердца); гликемический профиль, НвА1с; на фоне лечения тиреостатиками в динамике

исследование ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ, офтальмометрии.

4. Анаприлин по 20 мг 3раза/сут (в-адреноблокатор для минимизации симптомов

гиперадренергии в результате потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов).

Тирозол (тиреостатик, блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной

железе) по 10мг 3 раза/сутки до достижения клинического эутиреоза, затем постепенно

снижать дозу на 5 мг/нед до поддерживающей дозы- 10 мг/сутки, через 4 месяца -

контроль АТ к рецептору ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5-2 года,

затем отменяем тирозол на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ.

При высоком титре антител-оперативное лечение ДТЗ

5. Возможны рецидивы тиреотоксикоза, если будет сохраняться высокий уровень АТ к

рецепторам ТТГ на фоне лечения тиреостатиками. Прогноз для жизни и труда -

благоприятный при адекватном лечении. На фоне лечения тиреостатиком - контроль ОАК

в первые 3 месяца лечения 1 раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин,

общий белок, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены

терапии.

Ситуационная задача 200 [K002016]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к терапевту поликлиники с жалобами на

головные боли диффузного характера. Выявлена

сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты (С-Г2),

микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза крови

натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л.

Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, чистые.

Отеков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ - 103 см, ОБ -

см. ЧД в покое - 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный звук.

рт. ст., ЧСС - 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и

правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный.

Живот увеличен за счет жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см,

край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание

не учащено, безболезненное. Стул ежедневно. Диурез не считал. При осмотре нижних

конечностей: кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Отсутствует

температурная чувствительность на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая

чувствительность сохранены. Проведено УЗИ органов брюшной полости: свободной

60) контуры ровные, структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности.

Сосудистый рисунок печени несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не

-6 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров,

контуры ровные, чѐткие, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002016

1. СД 2 типа, индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%.

Диабетическая непролиферативная ретинопатия;

Диабетическая периферическая нейропатия, сенсорная форма. НАЖБП.

Артериальная гипертензия 2 ст, риск 4.

Ожирение 2 ст (ИМТ=36,1 кг/мð), абдоминальный тип.

2. Диагноз СД 2 тип выставлен на основании синдрома хронической гипергликемии

(натощак уровень гликемии - 10,1, случайно определенный уровень гликемии - 15,0

ммоль/л) и характерных осложнений СД (диабетической ретинопатии, полинейропатии,

стеатогепатоза -НАЖБП).

Диагноз «д. полинейропатииª выставлен на основании отсутствия температурной

чувствительности на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая

чувствительность сохранены.

Диагноз «д. ретинопатия I степениª подтвержден данными осмотра глазного дна

Диагноз «ожирения (абдоминальный тип)ª выставлен на основании ИМТ-36,14 кг/мð;

Диагноз «НАЖБПª подтвержден увеличенными размерами печени (объективно и

данными УЗИ - увеличение КВР правой доли), а также заболеваниями, лежащими в

основе НАЖБП: СД2 и ожирение.

Диагноз «АГª подтверждается повышением САД- 175 мм рт. ст (2 степень), ГЛЖ, СД,

ожирение (высокий риск),

3. ОАК - исключение анемии, воспалительных изменений крови, ОАМ - разовая

протеинурия, возможные микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия

(инфекция мочевыводящих путей при СД), моча на кетоновые тела. Определение МАУ,

суточной протеинурии, СКФ, креатинина, мочевины, калия для оценки функционального

состояния почек и своевременного выявления осложнения СД- д. нефропатии и уточнения

ее стадии, липидограмма (повышение атерогенных фракций липидов), АЛТ, АСТ, общий

белок, билирубин и его фракции-оценка функционального состояния печени, исключение

синдрома цитолиза на фоне стеатогепатита; мочевая кислота (метаболический синдром),

ЭКГ (оценка ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца),

ЭМГ нижних конечностей (уточнение стадии д. полинейропатии), УЗДГ артерий нижних

конечностей (исключение атеросклеротических изменений артерий нижних конечностей,

оценка степени стенозов), гликированный гемоглобин-определение тактики ведения

пациента и назначение стартовой сахароснижающей терапии, динамика изменений на

фоне лечения.

4. Диета 9, так как у пациента имеется ожирение, рекомендуется низкокалорийная диета

(менее 1800, но не 1500 ккал/сут), снижение калорийности от исходно уровня проводится

по 300-500 ккал/нед, голодание запрещено, исключить легкоусвояемые углеводы-сахар,

печенье, конфеты, варенье, вафли, пирожные, мед, сладкие напитки, торты, шоколад,

сухофрукты, бананы, виноград, дыню, манную и рисовую каши, питание дробное 4-6 раз в

день небольшими порциями, ограничение потребления поваренной соли до 3г/сут (АГ),

Метформин с 500 мг/сут постепенно увеличивая дозу до 2000 мг/сут (для уменьшения ИР,

снижения гипергликемии за счет повышения чувствительности клеток к эндогенному

инсулину, улучшения липидного спектра крови, снижения массы тела); статины (при

гиперхолестеринемии), ингибиторы АПФ-(нефропротективный и гипотензивный

эффекты), препараты тиоктовой кислоты, 600 ЕД действующего вещества в 200 мл физ. р-

ра, в/в капельно, 10 дней, затем в таблетках - 600 мг/сут, 2 месяца (при полинейропатии

назначается в связи с антиоксидантным и метаболическим эффектами).

5. При соблюдении рекомендаций, снижении массы тела, контроле гликемии и

компенсации диабета-благоприятный, так как остановится прогрессирование осложнений,

в противном случае прогрессирование осложнений до развития слепоты, ХПН, инфарктов,

инсультов, переход на инсулинотерапию при истощении в-клеток. Выбор терапии и

титрация доз по данным гликемии в течение дня до и через 2 часа после приѐма пищи,

натощак (целевые значения гликемии для пациентки в настоящее время- натощак менее

7,0 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи - менее 9,0 ммоль/л). ОАК, ОАМ - 1 раз в

год, МАУ-1 раз в год, биохимическое исследование крови - общий белок, АЛТ, АСТ,

липидограмма, креатинин, мочевина, билирубин, калий, натрий - 1 раз в год, СКФ - 1 раз

в год, ЭКГ- 1 раз в год, исследование гликированного гемоглобина - 1 раз в 3 месяца,

глазное дно - 1 раз в год, осмотр ног и оценка чувствительности-1 раз в год, измерение

АД - при каждом посещении врача, в домашних условиях, ведение дневника

самоконтроля для коррекции терапии.

Ситуационная задача 201 [K002017]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение

интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в течение 7 месяцев.

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.

Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.

, на голенях выражено шелушение.

Пастозность лица, плотные отеки стоп, нижней трети голени. Волосы на голове редкие,

ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.

Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется

ясный лѐгочной звук. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту.

Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого

сердечной тупости: правая - 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - нижний край

III ребра, левая - 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,

ритм правильный, шумов нет, 55в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке. Живот

мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры печени

по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи,

Кера, Мюсси, Ортнера) - отрицательные. Поясничная область внешне не изменена.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются. Костно-

мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при осмотре, при

пальпации плотно-эластичная, безболезненная, узловые образования не определяются.

Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе - отрицательные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л (3,5-4,7×1012/л), гемоглобина - 101 г/л;

СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар -

отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле

зрения, глюкоза - 4,0 ммоль/л; железо - 5,5 мкмоль/л. ТТГ - 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. - 6,3

пкмоль/л; АТ к ТПО - 250 Ед/мл (0-30). УЗИ щитовидной железы: V общ. - 6,3 см3 (8,3-

18,0). Повышенной эхогенности. Структура выражено диффузно-неоднородная.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002017

1. Хронический аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Манифестный

гипотиреоз. Вторичная аменорея. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени

тяжести.

2. Диагноз «гипотиреозаª выставлен на основании данных анамнеза, выделенных

синдромов гипотиреоза: гипотиреоидная дермопатия (сухость, бледность кожи,

выпадение волос), нарушения овариально-менструального цикла (отсутствие

менструаций), поражения нервной системы (астения, когнитивные нарушения),

анемический синдром, сидеропенический синдром (бледность кожи, нарушение трофики

кожи, снижение эритроцитов, гемоглобина, железа), синдром поражения

пищеварительной системы (запоры). Гипотиреоз манифестный: повышен ТТГ, снижен Т4

св. Аутоиммунный синдром - повышенный титр АТ к ТПО (ХАИТ). ХАИТ, атрофическая

форма подтвержден наличием гипотиреоза, АТ-ТПО, данными УЗИ - уменьшение объѐма

железы и диффузные изменения ее паренхимы. Степень тяжести анемии оценена по

уровню гемоглобина. Аменорея подтверждена отсутствием менструаций и обусловлена

наличием гипотиреоза, с последующим повышением тиреолиберина, пролактина и

снижением ЛГ и ФСГ.

3. Липидограмма (на фоне гипотиреоза возможно повышение холестерина); ЭКГ-оценка

ритма и проводимости, для гипотиреоза характерна брадикардия; Эхо-КГ- оценка

состояния сердца, ФВ, полостей сердца, исключение гидроперикарда при гипотиреозе ;

Железистый комплекс-диагностика ЖДА; Пролактин, ФСГ, ЛГ, Эстрадиол, прогестерон -

нарушение выработки при первичном гипотиреозе, подтверждение

гиперпролактинемического гипогонадизма; УЗИ малого таза - возможен поликистоз

яичников, исключение первичного характера аменореи; МРТ гипофиза (исключение

синдрома «пустого турецкого седлаª, опухоли гипофиза на фоне длительной стимуляции

тиреотрофов и лактотрофов при первичном гипотиреозе).

4. ЗГТ-Левотироксин 1,6 мкг/кг массы тела, начиная с 50 мкг с последующим

повышением дозы до постоянной поддерживающей за 1 месяц. Цель - уровень ТТГ 0,5-

1,5 мкМЕ/мл. Препараты железа для лечения анемии: нормализации уровня гемоглобина.

Этиологического лечения АИТ не существует.

5. Благоприятный прогноз при регулярном приѐме тиреоидных гормонов, при отказе от

него - развитие ИБС, сердечной недостаточности, гидроперикарда, когнитивных

нарушений, гипотиреоидной комы. В динамике оценивать ОАК, железистый комплекс

(оценка коррекции анемии), ТТГ, Т4 св- на фоне терапии через месяц, при нормализации

ТТГ - сначала 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.

Ситуационная задача 202 [K002018]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 36 лет поступила в плановом порядке в терапевтическое отделение, с

жалобами на головокружение при вставании с постели, выраженную мышечную слабость,

снижение массы тела на 5 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза жизни: 2 месяца назад на фоне ОРВИ ухудшилось общее состояние, стала

беспокоить общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру,

отметила потемнение кожи, снижение аппетита.

Объективно: масса тела - 54 кг, рост - 169 см. Общее состояние средней степени тяжести.

Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно лица, складок шеи,

ладонных складок, послеоперационного рубца после аппендэктомии. Слизистая полости

рта гиперпигментирована. Кожа умеренно влажная. Отѐков нет. Дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 76 ударов в минуту. АД -

90/60 мм рт. ст. в положении лежа, сидя - 80/50 мм рт. ст. Границы сердца в пределах

нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не

пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа

пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не

пальпируются.

Исследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

4,0×109/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

сегментоядерные нейтрофилы - 41%, лимфоциты - 48%, моноциты - 3%, СОЭ - 13 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1018 , белок - 0,01 г/л, сахар - отр.,

эпителий - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Биохимические показатели:

АСТ - 21 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, глюкоза - 3,5 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, кальций - 2,5

ммоль/л, калий - 5,6 ммоль/л, натрий - 120 ммоль/л, хлор - 97 ммоль/л, креатинин - 98

мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 79 в мин. ЭОС - вертикальная. Без патологии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002018

1. Хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, ст.

декомпенсация.

2. Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, выделенных синдромов:

дерматопатии (гиперпигментации), астении (общая слабость и слабость в мышцах рук и

ног, нарастающая к вечеру), дистрофии (снижение массы тела на 5 кг), диспепсии

(снижение аппетита), артериальной гипотензии (90/60 мм рт. ст в положении лежа, сидя

80/50 мм рт. ст.); надпочечниковая недостаточность имеет первичный характер вследствие

наличия в клинике гиперпигментации кожных покровов (следствие повышения АКТГ и

МСГ), тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии (вследствие снижения секреции

альдостерона, что указывает на первичный генез поражения), средняя степень тяжести -

пациентка требует назначения заместительной терапии.

3. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с мочой,

альдостерон, ренин- подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности

(дефицита глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина

плазмы повышена), установление еѐ первичного характера (АКТГ повышен), проба

Манту, ПЦР, рентгенография органов грудной клетки- исключение туберкулеза как

частой причины развития первичной надпочечниковой недостаточности, ВИЧ, сифилис.

КТ забрюшинного пространства-оценка структуры и размеров надпочечников,

гипоплазия, деструкция метастазами, каверны туберкулезные

4. Заместительная гормональная терапия вследствие недостаточной выработки гормонов

корой надпочечников ГКС и МК: Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 12-15 мг/м2, в

среднем по 30 мг/сут (20 мг утром и 10 мг после обеда), или Кортизона ацетат 40-50 мг (25

г утром и 12.5 мг после обеда) или Преднизолон 5 мг утром и 2.5 мг после обеда.

Минералокортикоиды - Флудрокортизон 0,1мг в день. Если у пациента плохое

самочувствие в вечерние часы и рано утром, то нужно перейти на 3-разовую схему: 1

прием- 1/2 дозы рано утром, 2 прием- 1/4 дозы в 14.00, 3 прием -1/4 дозы- в 20.00 часов.

При стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях вследствие увеличения

потребности в ГК доза гормонов должна быть увеличена в 1,5-2 раза.

5. Благоприятный прогноз при ранней диагностике и регулярном приѐме гормонов, при

отказе от него - резкая декомпенсация. Больные не должны заниматься тяжелым

физическим трудом, избегать стрессов, инфекционных осложнений, должны быть

обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. При признаках

декомпенсации (слабости, недомогания, гипотонии) обратиться к врачу. Критериями

адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический

контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин,

мочевина, ЭКГ, АД.

Ситуационная задача 203 [K002021]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 35 лет обратилась на консультативный приѐм в поликлинику с жалобами на

сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры.

Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5 месяцев.

Полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). С

этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие. Пастозность

лица, отпечатки зубов на языке. Отѐков, стрий, гирсутизма нет. При перкуссии лѐгких над

всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание везикулярное,

в норме. Тоны

безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом

поколачивания отрицателен с обеих сторон. На коже шеи послеоперационный рубец.

Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Лактореи нет

Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин -

105 г/л, лейкоциты - 6,4×109/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты -

7%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1022, белок - отр.,

сахар - отр., эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в

поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар - 4,2 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ - 21

Ед/л, Na - 139 ммоль/л, К - 4,2 ммоль/л, Fе - 4,7 мкмоль/л. УЗИ щитовидной железы: V

пр. доли - 0 см3, V лев. доли - 1,1 см3, V общ. - 1,1 см3. Нормальной эхогенности.

Структура диффузно-неоднородная, узловые образования не определяются.

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 56 в минуту, ЭОС горизонтальная. Умеренные

метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение антител:

ТТГ - 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. - 7,0 пкмоль/л

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002021

1. Послеоперационный гипотиреоз (субтотальная резекция щитовидной железы 2010 г.),

манифестный, ст. декомпенсация.

Хроническая железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести.

2. Диагноз «гипотиреозаª выставлен на основании анамнеза (операция на щитовидной

железе по поводу ДТЗ), выделенных синдромов: гипотиреоидная дермопатия (сухость,

пастозность кожи, отпечатки зубов на языке), поражение сердечно-сосудистой системы

(брадикардия, артериальная гипотония), поражение нервной системы (сонливость,

слабость), анемический (снижены гемоглобин, эритроциты). Гипотиреоз манифестный

(клиника гипотиреоза, ТТГ-повышен, Т4 св-снижен); железодефицитная анемия легкой

степени (по уровню снижения гемоглобина и сывороточного железа).

3. Липидограмма (на фоне гипотиреоза повышение холестерина); ЭКГ-оценка ритма и

проводимости, для гипотиреоза характерна брадикардия; Эхо-КГ- оценка состояния

сердца, ФВ, полостей сердца, исключение гидроперикарда при гипотиреозе; железистый

комплекс (диагностика ЖДА); в динамике на фоне лечения левотироксином исследование

ТТГ, Т4 св. (для решения вопроса о необходимости титрации доз Л-тироксина),

исследование железистого комплекса (коррекция дефицита железа).

4. Восполнение дефицита тиреоидных гормонов проводить Левотироксином 1,6 мкг/кг

массы тела/сутки. Начинать с суточной дозы 50 мкг (молодой возраст и нет тяжелого

поражения сердца) с последующим повышением дозы (в течение 1 месяца) до постоянной

поддерживающей. Цель - достижение клинического эутиреоза и уровня ТТГ 0,5-1,5

мкМЕ/мл. Препараты железа (лечение ЖДА) до нормализации уровня гемоглобина

5. Благоприятный прогноз при регулярном приѐме тиреоидных гормонов, при отказе от

него - развитие ИБС, сердечной недостаточности, гидроперикарда, когнитивных

нарушений, гипотиреоидной комы. В динамике: и следование ОАК, железистого

комплекса (оценка коррекции анемии), ТТГ, Т4 св- на фоне терапии через 3 месяца, при

нормализации ТТГ - сначала 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.

Ситуационная задача 204 [K002022]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 45 лет поступила в стационар по направлению врача-терапевта участкового.

Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная жажда, учащенное

мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение внешности.

Из анамнеза: за последние 5 лет после прекращения менструаций заметно изменилась

внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме

живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, появились усы. Наблюдалась

невропатологом в течение 3 лет в связи с болями в пояснице, которые трактовались как

остеохондроз. В течение 2 лет наблюдалась терапевтом по поводу АГ (максимальное АД -

170/100 мм рт. ст.)

Об

старше своих лет, отмечается перераспределение подкожной жировой клетчатки, еѐ

избыточное отложение в области VII шейного позвонка, в надключичных областях, на

груди и животе. Кожа сухая, «мраморнаяª, истончена, множество геморрагий; на локтях,

животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бедрах - багрово-красные

сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -

190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой

клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная.

Лабораторное исследование. Общий анализ крови: эритроциты - 5,3×109/л, гемоглобин -

135 г/л, лейкоциты - 10,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, эозинофилы - 0%, СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 7,7 ммоль/л, К+ - 2,5 ммоль/л, Nа - 170 ммоль/л,

холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 42 МЕ, общий белок - 57

г/л.

Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++, белок - 0,25,

лейкоциты ++.

ЭКГ: ритм -

уту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены выраженный

остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника.

При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002022

1. Болезнь Иценко-Кушинга, средней степени тяжести, прогрессирующее течение.

Стероидный сахарный диабет.

2. Диагноз «болезнь Иценко-Кушинга (БИК)ª поставлен на основании: жалоб на головные

боли, мелькание мушек перед глазами, постоянную жажду, учащенное мочеиспускание,

боли в пояснице, резкую слабость; данных анамнеза: заметно изменилась внешность

больной (покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объеме

живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, имеются усы, отсутствие

менструаций в течение 5 лет), выделенных синдромов:матронизма; дермопатии;

гирсутизма; АГ; хронической гипергликемии; гипокалиемии; нарушения обмена кальция;

миопатии; гипогонадизма, ожирения.

3. Пациентке рекомендовано:

определение уровня кортизола в крови в 8.00 и 23.00 для подтверждения

гиперкортицизма. Определение АКТГ в плазме крови: характерно повышение АКТГ

утром и отсутствие снижения вечером.

Дексаметазоновый тест для дифференциальной диагностики с функциональным

гиперкортицизмом.

Малая проба: Характерно отсутствие подавления продукции кортизола надпочечниками

дексаметазоном.

Большая проба (для диф. диангостики БИК и СИК): положительная.

МРТ и КТ головного мозга: позволяет выявить микро- или макроаденому гипофиза.

4. Основными методами лечения БИК являются хирургический (транссфеноидальная

аденомэктомия) и лучевой (протонотерапия).

Хирургическое лечение.

Транссфеноидальная аденомэктомия используется практически при любойстепени

тяжести БИК, при наличии аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ. Быстрая и стойкая

ремиссия заболевания достигается в 84-95% случаев. Этот метод практически не имеет

противопоказаний (кроме тяжелых сопутствующихсоматических заболеваний),

сопровождается минимальным количеством серьезных осложнений (около 2-3%) и низкой

послеоперационной летальностью (0-1 %). Тактика ведения больных при отсутствии

достижения ремиссии илирецидиве заболевания в каждом конкретном случае требует

индивидуального подхода: повторная аденомэктомия, лучевая терапия, медикаментозная

терапия блокаторами стероидогенеза.

Лучевая терапия. Включает протонное облучение.

При протонном облучении использует узкие пучки протонов, обладающие высокой

энергией и большой проникающей способностью. Облучение проводят однократно, доза

облучения составляет 80-90 Гр. Абсолютными противопоказаниями к проведению

протонотерапии являются опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное ее

распространение. Эффективность протонотерапии как самостоятельного метода лечения у

пациентов молодого возраста при легкомтечении заболевания может достигать 96% (через

1-2 года).

Медикаментозная терапия гиперкортицизма.

При всех формах патологического эндогенного гиперкортицизмамедикаментозную

терапию применяют только как дополнение к основным методам лечения с целью

снижения секреции кортизола и скорейшего наступления ремиссии заболевания.

В рамках подготовки больного к оперативному лечению или лучевой терапии, в

послеоперационном периоде с целью сокращения времени наступления

ремиссииназначают: Аминоглутетимид (мамомит) блокирует начальные этапы

стероидогенеза, нарушая превращение холестерина в прегненолон. Препарат дает

достаточно быстрый эффект, но при его отмене симптомы гиперкортицизма быстро

появляются вновь. Назначают по 250 мг 2-3 р/сут (в 8-9 ч и 16-18 ч), под контролем

экскреции кортизола в суточной моче не реже, чем 1 раз в 10-12 дней до операции или

наступления ремиссии после оперативного лечения; при необходимости возможно

увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю до максимально переносимой дозы, но не

более 1000-1500 мг/сут или

Кетоконазолингибирует стероидогенез на нескольких уровнях, наибольшее значение

имеет блокада превращения холестерина в прегненолон. Назначают внутрь по 200 мг 2-3

р/сут. под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-12 дней

до операции или наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно

увеличение дозы до максимальной - 1000 мг/сут или

Митотаноказывает цитотоксическое действие на кору надпочечников, т.е. является

адренолитическим средством. Назначают внутрь по 500 мг 2-3 р/сут под контролем

экскреции кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-12 дней до операции или

наступления ремиссии после оперативного лечения, возможно увеличение дозы до 3-5

г/сут, а при необходимости и хорошей переносимости ЛС - до 8-12 г/сут.

5. Прогноз для пациентов с БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста

больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет

прогноз благоприятный. После успешного лечения наблюдается выздоровление. В

случаях среднетяжелых, с длительным течением заболевания после нормализации

функции коры надпочечников часто остаются необратимые нарушения со стороны

сердечно-сосудистой системы, гипертензия, нарушение функции почек, сахарный диабет,

остеопороз. Тактика дальнейшего ведения: в случае отсутствия ремиссии после

оперативного лечения и/или лучевой терапии больной получает медикаментозную

терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства. В период титрования

дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови производится 1 раз в

месяц, затем - 1 раз в 2 месяца. - Для определения достижения ремиссии необходимо

отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При

сохранении показателей гормонов на нормальном уровне лечение прекратить. - При

достижении ремиссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения -

контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ турецкого седла 1 раз в год. -

Лечение осложнений БИК - остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.

Ситуационная задача 205 [K002023]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 46 лет поступил в стационар по направлению врача-терапевта участкового

районной поликлиники. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами,

постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, усиливающиеся при

движении, резкая слабость.

Из анамнеза: последние полгода стал отмечать изменения внешности: округлилось лицо,

похудели конечности, увеличился в объѐме живот, беспокоит сухость кожи, выпадение

волос на голове. Обращался к неврологу в связи с болями в пояснице. Последнее время

отмечает повышение АД - до 220/110 мм рт. ст., принимает Эналаприл 5 мг×2 р/сут.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост - 161 см. Вес - 95 кг. ИМТ = 36,7 кг/м2.

Больной выглядит значительно старше своих лет, отмечается перераспределение

подкожной жировой клетчатки: еѐ избыточное отложение в области VII шейного

позвонка, в надключичных областях, на груди и животе. Кожа сухая, «мраморнаяª,

истончена. На животе - багрово-красные широкие стрии. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца

приглушены, ритмичные. ЧСС - 88 в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки. Печень и селезѐнка не

увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые

образования не пальпируются.

Результаты исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 5,3×109/л, гемоглобин - 135

г/л, лейкоциты - 10,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 3 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 11,2 ммоль/л, К+ - 3,1 ммоль/л, Nа - 140 ммоль/л,

холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 33 МЕ, общий белок - 67

г/л. Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++, белок - 0,03,

лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий - 2-3 в п/зрения.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 84 в минуту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника: остеопороз костей

позвоночника.

УЗИ надпочечников: правый надпочечник значительно увеличен в объѐме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002023

1. Синдром Иценко - Кушинга. Кортикостерома правого надпочечника.

2. Диагноз «синдром Иценко-Кушинга (СИК)ª поставлен на основании жалоб на

головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянную жажду, учащенное

мочеиспускание, боли в пояснице, резкую слабость; данных анамнеза: заметно изменилась

внешность больного (округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объеме

живот, беспокоит сухость кожи, выпадение волос на голове), выделенных синдромов

гиперкортицизма, хронической гипергликемии, артериальной гипертензии, ожирения,

дермопатии, астении, остеопороза.

Ожирение - следствие гиперкортизолизма с липогенезом в центральных частях тела и

липолизом в области конечностей. Стрии - следствие катаболизма белков с истончением и

ранимостью кожи. Мышечная слабость - следствие катаболизма белков.

Причина АГ - задержка натрия, воды, вазоконстрикция. На периферические сосуды ГК

оказывают синергическое с КА влияние. Гипергликемия - следствие избытка ГК,

повышения глюконеогенеза, снижения утилизации глюкозы.

Остеопороз - следствие катаболизма белка, уменьшение белковой матрицы кости,

снижение содержания органического вещества и его компонентов (коллагена и

мукополисахаридов), резорбции кальция из кости, уменьшения в сыворотке крови уровня

остеокальцина (маркер костеобразования), уменьшение всасывания кальция в кишечнике

и увеличения его потерь с мочой (гиперкальциурия).

Также в пользу диагноза СИК, кортикостерома говорят данные инструментальных

обследований - по УЗИ надпочечников правый надпочечник значительно увеличен в

объеме.

3. Необходим мониторинг следующих лабораторных и инструментальных методов

обследования: определение уровня кортизола в крови в 8.00 и 23.00 для подтверждения

гиперкортицизма.

- Дексаметазоновый тест для диф. диагностики с функциональным гиперкортицизмом.

Малая проба: характерно отсутствие подавления продукции кортизола надпочечниками

дексаметазоном.

Большая проба (для диф. диангостики БИК и СИК): отрицательная.

АКТГ крови (8 и 23.00). При значении АКТГ менее 10 пг/мл или ниже референсных

значений.

КТ или МРТ надпочечников (при БИК- увеличены оба надпочечника, при СИК-один

надпочечник увеличен, второй уменьшен),денситометрия- для определения тяжести

остеопороза.

4. Основной метод лечения - адреналэктомия.

Медикаментозную терапию применяют только как подготовку к операции.

Аминоглутетимид (Мамомит) блокирует начальные этапы стероидогенеза, нарушая

превращение холестерина в прегненолон. 250 мг 2-3 р/сут (в 8-9 ч и 16-18 ч), под

контролем экскреции кортизола в суточной моче 1 раз в 10-12 дней до операции; при

необходимости - увеличение дозы на 250 мг/сут каждую неделю, но не более 1000-1500

мг/сут. Кетоконазолингибирует стероидогенез на нескольких уровнях, наибольшее

значение имеет блокада превращения холестерина в прегненолон. Назначают внутрь по

200 мг 2-3 р/сут. под контролем экскреции кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в

10-12 дней до операции, возможно увеличение дозы до максимальной - 1000 мг/сут или

Митотаноказывает цитотоксическое действие на кору надпочечников, т.е. является

адренолитическим средством. Назначают внутрь по 500 мг 2-3 р/сут под контролем

экскреции кортизола в суточной моче не реже чем 1 раз в 10-12 дней до операции,

возможно увеличение дозы до 3-5 г/сут, а при необходимости и хорошей переносимости

ЛС - до 8-12 г/сут.

Выбор ЛС и коррекция дозы зависят от переносимости, а также от клинических

проявлений заболевания и выраженности гиперкортицизма. Лечение начинают со средних

доз, затем дозу корректируют в зависимости от суточной экскреции кортизола с мочой.

5. Прогноз для пациентов с СИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста

больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет

прогноз благоприятный. После успешного лечения наблюдается выздоровление. В

случаях среднетяжелых, с длительным течением после нормализации функции коры

надпочечников часто остаются необратимые нарушения со стороны сердечно-сосудистой

системы, гипертензия, нарушение функции почек, сахарный диабет, остеопороз.

После операции требуется назначение глюкокортикоидов по схеме.

В первые сутки внутривенно вводят 25-50 мг гидрокортизона (Солу-кортеф,

Гидрокортизона гемисукцинат) каждые 4 часа, на 2 - по 25-50 мг через каждые 6 часов, на

3 - каждые 8 часов (внутривенно или внутримышечно) с одновременным назначением 15-

20 мг гидрокортизона (Солу-кортефа) внутрь. В дальнейшем парентеральное введение

глюкокортикоидов постепенно прекращают, с учетом клинической симптоматики

снижают дозу гидрокортизона (Солу-кортефа) до его полной отмены.

Дальнейшее ведение.

У всех пациентов после удаления кортикостеромы развивается надпочечниковая

недостаточность различной степени выраженности и длительности, поэтому в

послеоперационном периоде пациенты получают терапию гидрокортизоном. После

выписки из стационара в течение нескольких недель или месяцев под контролем

самочувствия дозу глюкокортикоидов уменьшают до их полной отмены. Обычно

уменьшают дозу гидрокортизона (Солу-кортефа) на 2,5-5,0 мг каждые 7-10 дней, однако

при появлении клинических признаков НН период между снижениями дозы можно

увеличить до 3-4 недель. У части пациентов с длительным анамнезом заболевания

потребность в экзогенных глюкокортикоидах может сохраняться всю жизнь.

Ситуационная задача 206 [K002024]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 60 лет. Обратилась на консультативный приѐм в поликлинику с жалобами на

запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость, пастозность лица,

выпадение волос, сухость кожных покровов.

Из анамнеза известно: данные симптомы беспокоят в течение последних 12 месяцев.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, гиперкератоз

локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей (стопы,

голеностопный сустав, верхняя треть голени). Стрий, гирутизма нет. При перкуссии

лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД - 15 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в

норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 60 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не

пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа

пальпаторно не увеличена, безболезненная, узловых образований не определяется.

Лактореи нет.

Результаты исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 3,8×1012/л, гемоглобин -

122 г/л, лейкоциты - 5,9×109/л, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 26%, моноциты -

5%, СОЭ - 11 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1021, белок - отр.,

сахар - отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в

поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар - 4,4 ммоль/л, АСТ - 16 Ед/л, АЛТ - 19

Ед/л, Na - 142 ммоль/л, К - 3,9 ммоль/л. УЗИ щитовидной железы: V пр. доли - 3,0 см3, V

лев. доли - 2,1 см3, V общ. - 5,1 см3. Эхогенность повышена. Выраженная диффузно-

неоднородная структура, узловых образований не определяется.

ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 59 в минуту, ЭОС вертикальная. Определяется

умеренное снижение вольтажа зубцов. Умеренные метаболические изменения миокарда.

Гормональный профиль и определение антител: ТТГ - 26,7 мкМЕ/мл.

Т4своб - 6,1 пмоль/л, АТ к ТПО - 271 Ед/мл, АТ к тиреоглобулину - 310 мкг/мл.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002024

1. Хронический аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз,

манифестный, стадия декомпенсации.

2. Диагноз «аутоиммунный тиреоидит (АИТ), атрофический вариантª поставлен на

основании результатов УЗИ щитовидной железы (уменьшение объема щитовидной

железы), повышенные титры АТ к ТПО- 271ЕД/мл, АТ к тиреоглобулину - 310 мкг/мл.

Диагноз «гипотиреозª выставлен на основании синдромов: гипотиреоидной дермопатии и

эктодермальных нарушений (пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных

покровов); астенического (слабость), диспепсического (запоры), энцефалопатии

(сонливость, снижение памяти), повышения ТТГ, снижения св. Т4. На манифестную ст.

гипотиреоза указывают: развернутая клиническая картина гипотиреоза при отсутствии

осложнений.

Механизм клинических симптомов: при снижении синтеза ТГ в организме снижаются

окислительные процессы и термогенез, накапливаются продукты обмена, что ведет к

тяжелым нарушениям ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и

других систем. При экстрацелюлярном отложении мукополисахаридов развивается

муцинозный отек различных тканей и органов -микседема.

3. Пациентке рекомендовано:

липидограмма (повышены ЛПНП, триглицериды);

ЭХО-КГ для исключения гидроперикарда;

УЗИ внутренних органов для исключения выпота в серозных полостях, исследование в

динамике ТТГ (на фоне лечения-снижение) и св. Т4 (на фоне лечения- повышение).

4. Левотироксин 0,9 мкг/кг массы тела, начиная с 25 мкг с последующим повышением

дозы до постоянной поддерживающей за 4-6 месяцев (низкие дозы и медленный темп

достижения целевой дозы обусловлены пожилым возрастом больной).

Этиологического лечения АИТ не существует.

5. Прогноз аутоиммунного тиреоидита удовлетворительный. При своевременно начатом

лечении снижение функции щитовидной железы удается значительно замедлить и

достигнуть длительной ремиссии заболевания. Удовлетворительное самочувствие и

нормальная работоспособность больных в некоторых случаях сохраняются более 15 лет,

несмотря на возникающие кратковременные обострения АИТ.

Дальнейшее наблюдение у врача-эндокринолога. Контроль ТТГ и Т4 св.: первое

определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, при достижении

эутиреоза- 1 раз в 3 месяца. После достижения клинико-лабораторного эффекта для

определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1

раз в 6 месяцев. Цель - уровень ТТГ 0,5-1,5 мкМЕ/мл.

При неадекватном лечении гипотиреоза -тяжелое поражение внутренних органов с

развитием их функциональной недостаточности.

Ситуационная задача 207 [K002026]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 18 лет играл с друзьями в футбол. Через 1 час от начала игры стал менее

активным, бледным, пожаловался на головную боль и дрожь в теле, затем появилась

потливость, стал бессвязно разговаривать, после чего потерял сознание.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 4 месяцев страдает сахарным диабетом 1

типа, получает инсулинотерапию 32 ЕД в сутки.

Объективно: питания удовлетворительного, рост - 174 см, вес - 68 кг. Сознание

отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные, диффузный гипергидроз. На передней

брюшной стенке следы инъекций. Отѐков нет. Тонус мышц повышен. Тонус глазных

яблок повышен. Сухожильные рефлексы повышены. В лѐгких ясный лѐгочной звук,

тупости: правая - правый край грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см

ст. Язык влажный. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень не пальпируется,

размеры по Курлову: 10×9×7 см, пузырные симптомы отрицательные, селезѐнка не

пальпируется, почки не пальпируются, синдром поколачивания - отрицательный.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не

определяются.

Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин -146

г/л, лейкоциты - 6,9×109/л, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 55 %, лимфоциты - 31%, моноциты -

6%, СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1017, белок - 0,067

г/л, сахар - отр, ацетон - отр, эпителий - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-3 в поле зрения,

эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: билирубин - 16,9, общ. белок - 69 г/л, сахар - 2,2 ммоль/л,

АСТ - 17 Ед/л, АЛТ - 23 Ед/л, Na+ - 141,65 ммоль/л, K+ - 4,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 100 в минуту. ЭОС - горизонтальная. Признаки

метаболических изменений миокарда.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002026

1. Сахарный диабет 1 типа, HbA1C<6,5% Диабетическая гипогликемическая кома.

2. Диагноз «сахарный диабет 1 типаª поставлен на основании дебюта заболевания в

молодом возрасте больного, старта терапии с инсулина, HbA1C<6,5% - т. к. отсутствуют

тяжелые макрососудистые осложнения и риск тяжелых гипогликемий и молодой возраст.

Диагноз «гипогликемическая комаª выставлен на основе жалоб (на головную боль и

дрожь в теле, потливость), данных анамнеза (страдает сахарным диабетом 1 типа,

получает инсулин), выделенных синдромов: нейроглюкопенического и

гиперадренергического, уровня гликемии - 2,2 ммоль/л

Механизм развития синдромов.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно

являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахароснижающих препаратов

(в данном случае - недостаточное количество углеводов перед физической активностью).

Гипогликемия сопровождается дефицитом глюкозы в нейронах головного мозга

(вследствие чего возникает чувство голода, снижение умственной и физической

работоспособности, неадекватность поведения, сопор, кома). В первую очередь от

гипогликемии страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры

(сопровождается нарастанием слабости, бледности кожных покровов, головной болью,

головокружением), мозжечок (проявляется дезориентацией, агрессивностью, резким

повышением тонуса мышц с развитием тонико-клонических судорог, напоминающих

эпилептический припадок) и позднее - продолговатый мозг (знаменует начало комы).

Гипогликемия стимулирует симпато-адреналовую систему - происходит выброс в кровь

катехоламинов. Для компенсаторного увеличения содержания глюкозы в крови

происходит выброс в кровь контринсулярных гормонов: глюкагона, кортизола,

соматотропина.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови

ниже 2,78-3,33 ммоль/л.

3. КЩС (норма), белок в суточной моче (норма), электромиография нижних конечностей

(норма или снижение проводимости нервного импульса по двигательным волокнам),

осмотр глазного дна (наличие ретинопатии, либо ее отсутствие, поскольку длительность

диабета небольшая), МАУ (наличие или отсутствие -небольшая длительность СД),

креатинин и СКФ (нормальные показатели-небольшая длительность СД, но может быть

снижена СКФ или повышен креатинин), АСТ и АЛТ. Билирубин (оценить функцию

печени- при такой длительность СД, как правило, в норме).

4. Внутривенное введение 40% р-ра Глюкозы 20-100 мл до полного восстановления

сознания; при отсутствии восстановления сознания - переходят на в/в капельное введение

5% р-ра Глюкозы; п/к или в/м введение 1 мг Глюкагона, Преднизолона 30 мг в/м

(контринсулярные гормоны, повышают уровень гликемии). При затяжном течении комы -

введение осмотических диуретиков: Маннитола или Мочевины 0,5 г/кг (для

предупреждения и лечения отека мозга);

после восстановления сознания больного следует накормить углеводистыми продуктами

(булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.

5. Прогноз благоприятный при адекватном лечении комы и сахарного диабета. После

купирования данного состояния требуется строгий контроль за приемом пищи,

дозировкой сахароснижающих препаратов и физической активностью. При неадекватном

лечении комы- летальный исход. При неадекватном лечении СД- возникновение тяжелых

осложнений, инвалидизирующих больного и укорачивающих его жизнь.

Ситуационная задача 208 [K002027]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь.

Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда

(выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась.

Последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе,

разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, накануне была 2-кратная рвота.

Сегодня утром стала безучастной к происходящему вокруг, с затруднением отвечала на

вопросы. Постепенно начала терять сознание, дыхание стало учащенным, глубоким,

шумным.

Объективно: состояние тяжѐлое. Положение пассивное (лѐжа на кровати), сознание

отсутствует. Питание пониженное, гипотрофия подкожно-жирового, мышечного слоя.

Рост - 154 кг, вес - 33 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные,

сухие, тургор снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет. В

лѐгких при перкуссии - ясный лѐгочной звук. Дыхание глубокое, шумное, резкий запах

ацетона в выдыхаемом воздухе, ЧД - 32 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины,

верхняя- верхний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ЧСС -

110 ударов в минуту. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет, 110 в минуту. Пульс

ритмичный, малого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, красный.

Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряжѐн при пальпации во всех отделах,

перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из-под рѐберной дуги. Селезѐнка

не пальпируется, почки не пальпируются, синдром поколачивания - отрицательный.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не

определяются. Лактореи нет.

Данные обследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×1012/л, гемоглобин - 124

г/л, лейкоциты - 10,2×109/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 17%, моноциты -

8%.

СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1032, белок - 0,376 г/л, сахар - 10%,

ацетон - 4++++, эпителий - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, эритроциты

- 3-5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 67 г/л, креатинин - 135 мкмоль/л, мочевина -

12,7 ммоль/л, сахар - 35,6 ммоль/л, АСТ - 24 Ед/л, АЛТ - 28 Ед/л, Na+ - 131,3 ммоль/л, K+

- 3,2 ммоль/л, Fe2+ - 17,3 мкмоль/л. КЩС: рН - 7,23, ВЕ - 8,3.

ЭКГ: ритм - синусовый, ЧСС - 110 в минуту, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС -

вправо. Метаболические изменения миокарда.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027

1. Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный. HbA1C<6,5%. Осложнение:

кетоацидотическая кома.

2. Диагноз «сахарный диабетª поставлен на основании данных анамнеза (сухость во рту,

жажда (выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг), выделенных

синдромов: гипергликемии (сахар - 35,6 ммоль/л), гиповолемии, дистрофии (низкий ИМТ

- 13,5 кг/м2), кетоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ацетон ++++), ацидоза

(шумное, глубокое дыхание, ВЕ-8,3).

Механизм образования синдромов: вследствие абсолютной инсулиновой недостаточности

развивается гипергликемия. При повышении концентрации глюкозы крови выше

почечного порога (10,0 ммоль/л), происходит выделение сахара с мочой, что стимулирует

учащѐнное мочеиспускание. В результате организм теряет жидкость, происходит

обезвоживание, что вызывает неутолимую жажду, приводит к сухости, снижению тургора

кожных покровов, снижению веса. Вместе с мочой теряются электролиты (хлориды,

калий, натрий), в результате появляется слабость. При высоких значениях сахара крови он

не может поступать в клетки из-за отсутствия инсулина, клетки тела испытывают

энергетический голод, компенсаторно в печени происходит расщепление гликогена до

глюкозы, что ведѐт к еще большим цифрам гликемии. Однако клетки продолжают

испытывать энергетический голод, что ведѐт к расщеплению жиров на кетоновые тела

(они попадают в клетку и обеспечивают ее питание без посредничества инсулина) как

альтернативного источника энергии. Но, попадая в кровь, кетоновые тела (ацетон, бета-

оксимаслянная кислота, ацетальдегид) нарушают кислотный баланс, что приводит к

ацидозу и выведению их с мочой (кетонурия). Кетоз, ацидоз, снижение ОЦК,

гиповолемический коллапс, ДВС синдром приводят к ухудшению кровоснабжения почек -

снижения выработки буферных оснований- усугубление ацидоза и электролитных

нарушений, азотемия.

Диабета на основании молодого возраста, дебюта с развития кетоацидотической комы.

Целевой HbA1C<6,5% - так как молодой возраст и отсутствие тяжелых макрососудистых

осложнений и риска тяжѐлых гипогликемий.

Диагноз «кетоацидотическая комаª выставлен на основании синдромов кетоацидоза (рН

крови - 7,23, ВЕ - 8,3, в ОАМ - ацетон 4++++), гипергликемии (35,3 ммоль/л), кишечной и

желудочной диспепсии, гиперазотемического синдрома (креатинин - 135 мкмоль/л,

мочевина - 12,7 ммоль/л), электролитных нарушений - гипонатриемиии, гипокалиемии

(Na+ - 131,3 ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л), гепатомегалии, мочевого синдрома, комы.

3. Электромиография (норма или снижение проводимости нервного импульса по

двигательным волокнам), осмотр глазного дна (наличие ретинопатии либо ее отсутствие).

МАУ (наличие или отсутствие - небольшая длительность СД), СКФ (нормальные

показатели-небольшая длительность СД, но может быть снижена СКФ). АСТ и АЛТ,

Билирубин (оценить функцию печени - при такой длительность СД, как правило, в норме).

4. Регидратация в/в 0,9% раствором хлорида натрия. При уровне глюкозы ниже 14

ммоль/л - переход на 5-10%-ный р-р глюкозы. При АД ниже 80 мм рт. ст. - в/в

коллоидные плазмозаменители. Скорость регидратации: в 1 час - 1000 мл физ. раствора;

во 2 и 3 часы - по 500 мл физ. раствора; затем по 300 мл физ. раствора. Инфузионную

терапию ограничивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и

возможности применения жидкости через рот. Инсулинотерапию проводят одновременно

с регидратацией в/в только ИКД. В первый час - 10-14 ЕД ИКД в/в струйно, а затем в виде

медленной капельной инфузии по 6 ЕД в час. Если через 2-3 ч после начала

инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, следует увеличить дозу инсулина в

последующий час. Оптимальная скорость снижения гликемии - 3,89-5,55 ммоль/л в час и

не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении возникает опасность

синдрома осмотического дисбаланса и отѐка мозга).

При гликемии ниже 14 ммоль/л показано уменьшить дозу ИКД до 3-4 ЕД в/в в «резинкуª

на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).

При гликемии 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановлении сознания и

стабилизации АД - перевод на п/к дробную терапию.

ИКД: каждые 4-5 ч введение ИКД по уровню гликемии. С первого дня перевода на п/к

инсулинотерапию дополнительно вводят пролонгированный инсулин 2 раза в сутки по 10-

12 единиц.

Коррекция гипокалиемии - проводится одновременно с регидратацией. Скорость

введения - 2,0 г/ч (дозы рассчитываются в зависимости от уровня калия: при его значении

менее 3 - вводят 3 г/час, при 3-3,9 вводят 2 г/ч, при 4-4,9 - 1,5 г/ч, при 5-5,9 - 1,0 г/, при

более 6 - не вводить). Если уровень К+ не известен, в/в кап введение препаратов калия

начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ

и диуреза.

Этиологическим лечением метаболического ацидоза являются: инсулинотерапия и

регидратация.

Перевод на обычное питание (стол №9) происходит после улучшения состояния,

восстановления сознания, способности глотать с введением инсулина короткого действия

на принятую пищу (4-8 ЕД).

Для борьбы с ДВС- введение гепарина по 5000ЕД 2 раза в сутки.

5. При своевременной коррекции биохимических нарушений - благоприятный. При

несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через короткую стадию прекомы

переходит в диабетическую кому., летальный исход. Дальнейшее наблюдение у

эндокринолога по месту жительства. Мониторинг пациентов включает в себя:

самоконтроль гликемии - не менее 4 раз ежедневно. Гликированный гемоглобин HbA1c 1

раз в 3 месяцев. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM) - по

показаниям.

Общий анализ крови 1 раз в год. Общий анализ мочи 1 раз в год. Микроальбуминурия 1

раз в год. Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП,

триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

1 раз в год (при отсутствии изменений). Контроль АД - при каждом посещении врача. При

наличии артериальной гипертонии - самоконтроль 2-3 раза в день. ЭКГ 1 раз в год.

Осмотр ног и оценка чувствительности - не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще.

Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина -не реже 1 раза в 6 месяцев. Осмотр

офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям - чаще.

Консультация врача-невролога - по показаниям. Рентгенография органов грудной клетки 1

раз в год.

Ситуационная задача 209 [K002029]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, головокружение,

снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и при жевании

пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и боли в животе,

сопровождающиеся диареей до 2 раз в сутки и несколькими эпизодами рвоты. Отмечает

снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном

диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная

лекарственная устойчивостьª. Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе

диспансерного учѐта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и

мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост - 169 см.

Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи, плечей,

ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические

лимфатические узлы не пальпируются. Отѐков нет. Дыхание по всем легочным полям

везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные,

шумы не выслушиваются. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя -

75/45 мм рт. ст. ЧСС - 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения.

Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым

налѐтом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная

болезненность. Печень и селезѐнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом

поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не

увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002029

1. Туберкулѐз надпочечников. Хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжѐлой

степени тяжести. Анемия лѐгкой степени тяжести (вследствие надпочечниковой

недостаточности). Фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, МБТ (-), множественная

лекарственная устойчивость.

2. Диагноз «туберкулѐз надпочечниковª поставлен на основании: данных анамнеза -

перенесѐнный фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, на КТ надпочечников: размеры

обоих надпочечников увеличены, определяются участки кальцификации, характерная для

туберкулѐза надпочечников картина.

Диагноз «хроническая надпочечниковая недостаточностьª выставлен на основе

выделенных синдромов: дерматопатии (гиперпигментации), астении (слабость),

диспепсии (тошнота, снижение аппетита, диарея, болезненность живота), артериальной

гипотензии (85/60 мм рт. ст. в положении лежа, в положении сидя - еще большее

снижение АД- 75/45 мм рт. ст.); надпочечниковая недостаточность имеет первичный

характер (указывает гиперпигментация кожных покровов из-за повышения АКТГ и МСГ,

тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии (вследствие снижения секреции

альдостерона, что свидетельствует о первичном генезе поражения), тяжѐлая степень

тяжести - пациент требует заместительной терапии и глюко- и минералокортикоидами. На

декомпенсацию ХНН указывает наличие большого количества синдромов.

Анемия легкой степени выставлена на основе данных ОАК (гемоглобин - 110 г/л).

Диагноз «фиброзно-кавернозный туберкулез легкихª выставлен на основе анамнеза,

данных Р-граммы легких.

Механизм развития синдромов. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек -

следствие избыточной секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Общая и

мышечная слабость - следствие гипогликемии, гипонатриемии и гиперкалиемии.

Снижение массы тела - следствие дегидратации, снижения аппетита. Диспепсические

расстройства - следствие снижения секреции соляной кислоты, пепсина и повышения

секреции хлорида натрия в просвет кишечника. Артериальная гипотензия - следствие

снижения уровня минералокортикоидов и глюкокортикоидов: дегидратации, снижения

общего количества натрия в организме, уменьшения внеклеточного объема жидкости,

усугубляемого рвотой и диареей.

Анемия - следствие глюкокортикоидной недостаточности и нарушения всасывания

железа на фоне диспепсии, нарушения аппетита.

3. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с мочой,

альдостерон, ренин - подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности

(дефицита глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина

плазмы повышена), установление еѐ первичного характера (АКТГ повышен).

Проба Манту, ПЦР для подтверждения туберкулѐза. Сывороточное Fe, железистый

комплекс для уточнения генеза анемии.

4. В/в Гидрокортизон натрия сукцинат 100 мг 3 раза в день. Одновременно с

внутривенным введением гидрокортизона натрия сукцината назначают гидрокортизона

ацетат в виде суспензии по 50-75 мг в/м каждые 4-6 часов в первые сутки.

Внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы до устранения

дегидратации и гипонатриемии.

Инфузионную терапию прекращают при стабилизации АД на уровне 110/70 мм рт. ст.

При стабилизации состояния перевод на постоянную заместительную гормональную

терапию:

Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 12-15 мг/мð, в среднем по 30 мг/сут. (20 мг утром и 10

мг после обеда), или Кортизон ацетат 40-50 мг (25 г утром и 12,5 мг после обеда) или

Преднизолон 5 мг утром и 2,5 мг после обеда.

Минералокортикоиды - Кортинеф 0,1 мг в день утром.

Противотуберкулезная терапия.

Назначение препаратов железа при подтверждении ЖДА.

5. Прогноз: удовлетворительный при регулярном приѐме гормонов, при отказе от него -

резкая декомпенсация. Больные должны избегать стрессов, инфекционных осложнений,

быть обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. Им

противопоказаны занятия тяжѐлым физическим трудом. При признаках декомпенсации

(слабости, недомогания, гипотонии) следует обратиться к врачу. Критериями

адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический

контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин,

мочевина, ЭКГ, АД.

Ситуационная задача 210 [K002063]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому по поводу головных болей. В

последнее время заметил появление красно-синюшной окраски кожи лица,

инъецированность сосудов склер, потливость. В течение двух лет беспокоит кожный зуд,

который усиливается после приѐма водных процедур. Периодически беспокоят головные

боли, которые в последнее время усилились, появился шум в ушах. Полгода назад во

время диспансерного осмотра зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст.

Постоянной антигипертензивной терапии никогда не получал. В прошлом считал себя

практически здоровым человеком, анамнестические сведения о заболеваниях сердечно-

сосудистой системы, болезней органов дыхания, органов пищеварения отсутствуют.

Вредных привычек нет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ - 25 кг/м2. Выраженная

гиперемия кожных покровов и слизистых. Лимфатические узлы не увеличены. В лѐгких

дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона

над проекцией аорты. ЧСС - 66 ударов в минуту, АД - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий,

при пальпации безболезненный во всех отделах. У рѐберного края пальпируется умеренно

увеличенная селезенка (+3 см), при пальпации безболезненна. Дизурических расстройств

нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Общий анализ крови: эритроциты - 7,5×1012/л, гемоглобин - 187 г/л; лейкоциты -

12,8×109/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%,

сегментоядерные нейтрофилы - 74%, лимфоциты - 5%, моноциты - 1%, тромбоциты -

434×109/л, СОЭ - 1 мм/ч. Увеличение селезѐнки. Гематокрит - 56%, ОЦК - 8,5 л. Общий

анализ мочи без патологических отклонений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения основного диагноза.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002063

1. Эритремия (болезнь Вакеза), развѐрнутая стадия. Вторичная симптоматическая

артериальная гипертензия.

2. Диагностическими критериями эритремии (развѐрнутая стадия), которые имеются у

данного пациента, являются:

увеличение числа эритроцитов крови (более 6×1012/л у мужчин);

увеличение содержания гемоглобина (более 177 г/л у мужчин);

лейкоцитоз более 12×109/л (при отсутствии явных причин для появления лейкоцитоза);

тромбоцитоз более 400×109/л;

увеличение селезѐнки.

У больного имеются жалобы, связанные с наличием синдрома опухолевой интоксикации

(потливость). Кожный зуд объясняется гиперпродукцией базофилами гистамина.

Повышается объѐм циркулирующей крови, развивается симптоматическая артериальная

гипертензия.

3. У больных развивается вторичная артериальная гипертензия, тромбоэмболические

осложнения.

4. Молекулярно-генетическое исследование, направленное на обнаружение мутации

V617F в гене JAK2 (янус-киназа). Недавние исследования обнаружили связь мутации

V617F в гене JAK2 с истинной полицитемией (болезнь Вакеза).

Исследование насыщения артериальной крови кислородом для исключения

симптоматических эритроцитозов, обусловленных гипоксией.

Исследование содержания эритропоэтина крови.

Цитохимическое исследование - для эритремии характерна повышенная активность

щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Радионуклидное сканирование костей - для эритремии характерно расширение

«плацдармаª кроветворения.

5. В развѐрнутой стадии болезни при наличии плеторического синдрома, но без значимого

лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии.

Извлекают по 400-500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через

2 дня (в условиях поликлиники). Кровопускания выполняются до целевого уровня

гематокрита 45%.

Для профилактики тромбозов показана терапия дезагрегантами (Аспирин, или

Дипиридамол, или Тиклид, или Плавикс, или Аспирин в сочетании с Тренталом). При

наличии клиники тромбозов к терапии добавляются непрямые антикоагулянты.

Если кровопускания недостаточно эффективны, при сохранении панцитоза, нарастающей

спленомегалии, выраженной конституциональной симптоматике, тромбозах или,

напротив, патологической кровоточивости, назначается цитостатическая терапия. Из

цитостатических препаратов на первом этапе назначается гидроксилмочевина (гидреа)

под контролем показателей периферической крови 1 раз в две недели.

Если пациент молод (менее 45 лет) - оптимальным лечением является

интерферонотерапия в дозе 3 млн ЕД п/к 3 раза в неделю.

Показана терапия гипотензивными препаратами с нефрропротективными препаратами

(аллопуринол для профилактики мочекислого диатеза), а также препаратами,

улучшающими региональную микоциркуляцию: ингибиторы АПФ или антагонисты

рецепторов к ангиотензину II.

Ситуационная задача 211 [K002065]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 64 лет доставлена в клинику без сознания. По словам родственников, в течение

нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, боли в

поясничной области при резких наклонах, парестезии, периодически тошноту и

дискомфорт в эпигастральной области после приѐма пищи, по поводу чего 3 года назад

находилась в больнице, где у неѐ была обнаружена анемия. В результате лечения

состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам

не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной

ухудшилось, появились слабость, одышка, отмечалось изменение походки, ухудшение

аппетита, бледность. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость,

заторможенность. Больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние очень тяжѐлое, больная без сознания, температура 36°С, резкая

бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, отѐков нет. Органы дыхания без

особенностей. Сердце несколько расширено вправо и влево. Тоны глухие, нерезкий

систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс - 120 в минуту, ритм правильный.

АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень

увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селезѐнка.

Анализ крови: эритроциты - 1×1012/л, гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель - 1,5,

макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота; имеются мегалобласты; тромбоциты -

18×109/л, лейкоциты - 4×109/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные

нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 42%, моноциты -

5%, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 30 мм/ч.

Сахар в крови и креатинин в пределах нормы. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ: ритм

синусовый, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002065

1. B12-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) тяжѐлой степени. Осложнения:

Анемическая кома. Фуникулярный миелоз. Циркуляторно-гипоксический синдром.

2. Критериями В12-дефицитной анемии являются:

снижение содержания эритроцитов (менее 3,0×1012/л);

повышение цветового показателя (более 1,1);

макроцитоз;

появление мегалоцитов;

полисегментоядерность нейтрофилов, тельца Жолли и кольца Кэбота;

проявления фуникулярного миелоза: боли в поясничной области при резких наклонах,

парестезии;

для окончательного подтверждения диагноза необходимо выявить этиологическую

причину В12 дефицитного состояния.

3. Анемическая кома, фуникулярный миелоз, циркуляторно-гипоксический синдром.

4. Определение содержания витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови,

содержание железа и ферритина в сыворотке крови, стернальная пункция с оценкой

миелограммы (исключить гемопоэтическую дисплазию), оценка ретикулоцитарного криза

на фоне терапии, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (исключить

дивертикулѐз толстого кишечника), исследование титра антител к гастромукопротеину,

кал на яйца глист (исключить глистную инвазию), копрологическое исследование

(исключить малабсорбцию).

5. Гемотрансфузии эритроцитарной массы по 250-300 мл (5-6 трансфузий),

Цианкобаламин по 1000 мкг внутримышечно в течение 4-6 недель до наступления

гематологической ремиссии. После нормализации костномозгового кроветворения и

состава крови витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, затем в течение

полугода 2 раза в месяц в тех же дозах. Это связано с необходимостью создания депо

витамина В12. В дальнейшем профилактически вводят 1-2 раза в год короткими курсами

по 5-6 инъекций или ежемесячно по 200-500 мкг (пожизненно).

Ситуационная задача 212 [K002071]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся

при малейшем физическом напряжении (из-за одышки больной не мог выходить из дома),

кашель с гнойной мокротой, отѐки голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение

живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор беспокоит кашель с

мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и зимнее время.

Периодически при повышениях температуры до 37-39°С принимал антибиотики и

сульфаниламиды. В последние 3 года стала беспокоить одышка. Ухудшение состояния

наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и повышения температуры (до

38°С) впервые появились отѐки, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.

Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном

производстве - в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел, контакт с больными

туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез - без особенностей.

Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной массы

верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь тѐплые, отѐки голеней, бѐдер. Положение

в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы. Надключичные

пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. При перкуссии над

лѐгкими - коробочный звук и опущение нижних границ лѐгких. Дыхание ослабленное, на

некоторых участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон выслушиваются

разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД - 36 в минуту.

Границы сердца в норме. Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, акцент II тона

на лѐгочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен. АД - 100/70 мм рт. ст.

Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объѐме из-за асцита.

Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная при

пальпации.

Рентгенограмма - диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный ход рѐбер,

признаки эмфиземы лѐгких, уплощение купола диафрагмы и ограничение подвижности

диафрагмы при дыхательных движениях.

ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правого предсердия и

правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4.

Анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель - 1,

полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты - 3%, лейкоциты -

12,5×109/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные

нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты - 33×109/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2

мм/ч. СЗ_Лечебное дело (ч.3) - 2017

250

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002071

1. ХОБЛ, тяжѐлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лѐгких.

Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лѐгочное сердце в фазе

декомпенсации. Недостаточность кровообращения IIБ по правожелудочковому типу, 3

функциональный класс. Асцит.

2. У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ - индекс курящего человека 25

лет, работа на вредном производстве.

Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с частыми

обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних дыхательных путей,

дыхательной недостаточности, хронического лѐгочного сердца с застойной сердечной

недостаточностью по правожелудочковому типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза,

гипертермии, гнойной мокроты свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются

рентгенологические признаки, характерные для ХОБЛ - диффузное усиление лѐгочного

рисунка, проявления эмфиземы лѐгких. На ЭКГ - признаки перегрузки правого желудочка.

В клиническом анализе крови - вторичный эритроцитоз, что свидетельствует о

существовании длительной выраженной гипоксемии.

3. Дыхательная недостаточность 3 степени.

Эмфизема лѐгких.

Вторичные бронхоэктазы (?)

Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации.

Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3 функциональный

класс. Асцит.

Вторичный эритроцитоз.

Согласно шкале mMRC у больного очень тяжѐлая одышка, которая делает невозможным

выход из дома и возникает при минимальной физической нагрузке, что соответствует 3

степени дыхательной недостаточности.

О хроническом лѐгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует застойная

сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки перегрузки правых отделов

сердца на ЭКГ. Вторичный эритроцитоз свидетельствует о выраженной гипоксемии.

4. Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего

дыхания. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная

ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), фиксированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), объѐм

форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием

диагноза ХОБЛ является величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.

Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только характер

эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы.

Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и определить

лѐгочную гипертензию и степень еѐ выраженности.

Цитологическое исследование мокроты даѐт информацию о характере воспаления и его

активности.

Необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследования

мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК диагностика).

5. При ХОБЛ тяжѐлой степени базисной терапией является регулярное лечение длительно

действующими бронходилататорами:

формотерол, сальметерол (по 1 ингаляции 2 раза в день), индакатерол (по 1 ингаляции 1

раз в день), тиотропия бромид (по 1 ингаляции 1 раз в день), гликопиррониум (по 1

ингаляции 1 раз в день).

Так как у больноо ХОБЛ тяжѐлого течения, то ему показана тройная терапия:

тиотропия бромид + серетид или симбикорт или фостер. При наличии вязкой мокроты

показана муколитическая терапия. Наиболее эффективен амброксол (лазолван). В связи с

обострением ХОБЛ показана парентеральная терапия системными

глюкокортикостероидами в среднетерапевтических дозах (эквивалентно 30-40 мг

пренизолона), сроком не более 2 недель с постепенной полной отменой. Показана

антибактериальная терапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин,

моксифлоксацин). Коррекция гипоксии с помощью оксигенотерапии.

Ситуационная задача 213 [K002072]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой доставлен больной З. 62 лет с жалобами на озноб, одышку, нехватку

воздуха, резчайшую слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда возник озноб, повысилась

температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с

трудноотделяемой мокротой розового цвета. Прогрессивно нарастала слабость, одышка,

усилился кашель, в течение последних суток не мочился.

При осмотре состояние тяжѐлое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные,

прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела - 35,8°С.

Дыхание поверхностное. ЧД - 44 в минуту. Пульс - 118 в минуту, нитевидный. Тоны

сердца глухие. АД - 80/50 мм рт. ст. Над лѐгкими укорочение перкуторного тона в

заднебоковых отделах правого лѐгкого. В этих же отделах дыхание ослабленное,

выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает

на 3 см из-под края рѐберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических

отѐков нет.

Анализ крови: лейкоциты - 21×109/л, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 18%,

сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 16%, моноциты - 2%, СОЭ - 58

мм/час., ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002072

1. Внебольничная пневмония нижней доли правого лѐгкого тяжѐлого течения.

Дыхательная недостаточность 3 степени. Инфекционно-токсический шок. Острое

повреждение почек.

2. Клинические проявления, острое начало заболевания, синдром очаговых изменений

лѐгочной ткани с объективными признаками внутриальвеолярной экссудации.

Тяжѐлое течение пневмонии обусловлено выраженной интоксикацией, тяжѐлым общим

состоянием, повышением температуры тела до 40°С, выраженной одышкой (44 дыхания в

минуту), тахикардией, проявлениями инфекционно-токсического шока с гипотонией и

анурией.

3. Инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность 3 степени, острое

повреждение почек, токсический гепатит.

4. Ведущую роль в диагностике пневмоний играет обзорная рентгенограмма лѐгких в

прямой и боковой проекциях.

При необходимости проводится томографическое исследование с целью детализации

внутренней структуры инфильтрата.

Комплексное микробиологическое исследование.

Бактериоскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму.

Микроскопию мазков по Цилю-Нильсену.

Посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения

чувствительности к возбудителю.

Обнаружение специфических антител в сыворотке крови серологическими методами.

КФО почек, мониторинг креатинина и клубочковой фильтрации, мониторинг КОС.

5. Антибактериальная терапия внутривенно - цефалоспорины 3-4 поколения,

респираторные фторхинолоны, в последующем выбор препаратов с учѐтом результатов

бактериологического исследования мокроты. При тяжѐлой пневмонии показано введение

двух антибиотиков: Левофлоксацин + Цефтриаксон; Цефотаксим + Макролид; Эртапенем

+ Макролид.

Отхаркивающие средства (Ацетилистеин, Лазольван).

Восстановление ОЦК, плазмозаменители сочетанием коллоидных и кристаллоидных

растворов.

Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин). Оксигенотерапия.

ИВЛ.

Ситуационная задача 214 [K002073]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка. Поступила на 12 день болезни в тяжѐлом состоянии.

Заболела остро. Повысилась температура до 39°С, появились боли в горле при глотании.

Тогда же заметила увеличение шейных лимфоузлов. Лечилась амбулаторно, однако

состояние не улучшалось, нарастала слабость. Кожные покровы и слизистые бледные,

говорит с трудом. Температура тела до 40°С. Шейные, заднешейные и подчелюстные

лимфоузлы увеличены в размерах (3×6, 4×8 мм), болезненные. На коже геморрагические

пятна. Десна разрыхлены. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, отечны, покрыты

гнойным налетом, имеются некротические язвы. Легкие - перкуторно лѐгочный звук,

дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Систолический шум на верхушке,

тоны громкие. Пульс - 120 в минуту, ритмичный. Язык красный. Живот мягкий,

безболезненный. Селезѐнка и печень не пальпируются.

Анализ крови: эритроциты - 2,5×1012/л, гемоглобин - 83 г/л, ретикулоциты - 0,1%,

цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 5,0×109/л; лейкоциты - 0,8×109/л; эозинофилы -

0%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 7%, ю. - 90%,

моноциты - 2%, СОЭ - 72 мм/час. Стернальный пунктат: общее количество

миелокариоцитов - 6,8×109/л. Гранулоцитов нет. Группы бластных клеток составляют

70%.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте план дополнительных методов обследования.

Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов - часть 3