Ситуационные задачи по медицине для аккредитации специалистов

розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты - АД находится в пределах 140-150/65 мм

рт.ст., ОХС 5,6; ХС ЛПВП 1,14; ТГ 1,9ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л, СКФ 63 мл/мин, сахар

натощак 5,2 ммоль/л. АЛТ 50 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, КФК 121 Ед/л. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003299

1. Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии, изолированная систолическая артериальная

гипертензия (ИСАГ), риск ССО 3. Цереброваскулярная болезнь: дисциркуляторная

энцефалопатия I степени.

2. Диагноз «артериальная гипертензияª (АГ) установлен на основании указаний на

повышение АД; установление ИСАГ основано на цифрах АД. Стадия АГ установлена на

основании наличия поражения органов-мишеней, а именно значении пульсового АД

(ПАД). ПАД равное или превышающее 60 мм рт. ст. у пациентов пожилого и старческого

возраста рассматривается как проявление повышенной ригидности и жесткости

сосудистой стенки. Уровень ПАД равен: 162 - 62 = 100 мм рт. ст. Степень риска ССО

поставлена на основании поражения органов мишеней.

Диагноз «цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), дисциркуляторная энцефалопатия I

степениª обоснован указаниями на снижение памяти у пациентки с длительным стажем

ГБ.

3. Пациентке показано медикаментозное лечение. Наиболее предпочтительными для

лечения пожилых пациентов с ИСАГ, с точки зрения действующих национальных

рекомендаций по АГ, являются сочетания блокаторов кальциевых каналов + тиазидный

диуретик. При плохой переносимости блокаторов кальциевых каналов, как

периферических вазодилататоров, рекомендовано использовать в лечении ИАПФ или

АРА. Пациентке также показана гиполипидемическая терапия. С учѐтом того, что

пациентка пожилого возраста с дефицитом массы тела, назначение статинов сопряжено с

риском развития миопатии, рабдомиолиза. С точки зрения безопасности лицам пожилого

возраста начинать лечение статинами необходимо с минимальной дозы, предпочтение

следует отдавать гидрофильным статинам (розувастатин).

4. Гипотензивный эффект от проводимого лечения может быть расценѐн как

положительный. Целевое систолическое АД у пожилых пациентов - 140-150 мм рт. ст.-

достигнуто. Гиполипидемическую терапию следует продолжать, однако, в связи с

недостаточным эффектом, может быть рекомендовано повышение дозы статина, под

контролем АЛТ, АСТ, КФК через 4-6 недель после повышения дозы или комбинация с

ингибитором обратного всасывания холестерина - Эзетимибом в дозе 10 мг.

5. Посещения не реже 2 раз в год с оценкой эффективности лечения, общий осмотр.

Не реже 1 раза в год оценка биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин,

липидный спектр, АЛТ, АСТ, КФК, ОАМ), ЭКГ, ЭхоКГ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K003301]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к участковому терапевту с жалобами на

незначительную одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю

утомляемость, отеки в области стоп.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда по

задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает бисопролол 5 мг в сутки,

периндоприл 10 мг в сутки, розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется.

В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области

стоп к вечеру.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 180 см, вес 71 кг, ИМТ

21,9 кг/м2. Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних конечностей до

нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 в 1 мин. Тоны

сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС - 62 в мин.

АД - 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже

края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая, край

закруглен, безболезненна при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по

поясничной области безболезненно.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; БАК: глюкоза натощак - 4,9 ммоль/л,

креатинин - 82 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 92 мл/мин, общий холестерин -

4,5 ммоль/л, ТГ - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2,3 ммоль/л, АСТ 20

ед/л, АЛТ 22 ед/л, калий - 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический

зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких групп Вы

бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозные методы

лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003301

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ по задней стенке ЛЖ от 2011 г.).

Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. ХСН IIb стадия по Стражеско-Василенко, IIФК

по NYHA.

2. Диагноз «ИБС: постинфарктный кардиосклерозª установлен на основании анамнеза

(ОИМ по задней стенке ЛЖ 5 лет назад), изменения на ЭКГ (патологический зубец Q и

отрицательный зубец T в III, aVF отведениях).

Диагноз «дислипидемия IIА типаª установлен на основании повышения общего

холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.

Диагноз «ХСНª установлен на основании жалоб пациента (одышка, отѐки в области стоп,

общая слабость, повышенная утомляемость), анамнеза (перенесѐнный ОИМ, давность

симптоматики, постепенное еѐ развитие), результатов осмотра (пастозность нижних

конечностей до нижней трети голени, ЧД - 20 в 1 минуту, приглушѐнные тоны сердца,

систолический шум на верхушке, ЧСС - 92 в минуту, увеличение размеров печени).

Согласно классификации СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)

установлен 2ФК ХСН, т. е. заболевание сердца приводит к лѐгкому ограничению

физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает

усталость, сердцебиение или одышку. Исходя из классификации хронической сердечной

недостаточности ОССН (2003 г.) установлена IIb стадия ХСН по Стражеско-Василенко,

что подтверждается выявлением выраженных изменений гемодинамики в большом

(отѐки, увеличение печени) и малом (одышка, тахипноэ) кругах кровообращения.

3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии

миокарда, диастолической и систолической функции миокарда, оценки состояния

клапанного аппарата; рентгенография органов грудной клетки для выявления /

исключения некоторые виды заболеваний лѐгких; измерение содержания

натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано для исключения

альтернативной причины одышки и для определения прогноза; выполнение стресс тестов

- предпочтительнее выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ

(особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с

визуализацией - может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ >

50%); ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения

интима/медиа и выявления/исключения стенозов, атеросклеротических бляшек.

По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и

принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.

4. Пациент нуждается в приѐме диуретиков.

Диуретики применяются у всех больных ХСН II-IV ФК с признаками застоя для

улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций.

Рекомендованы препараты из группы антагонистов минералокортикоидов (АМКР):

Спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки конкурентно по отношению к альдостерону

связывается с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона, оказывая

антифибротическое действие, а также повышает экскрецию натрия и хлора и снижает

экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Применение препарата возможно, т. к.

тяжелой ХБП у пациента нет, СКФ - 92 мл/мин. Эплеренон также продемонстрировал

положительный эффект при сердечной недостаточности и может использоваться как

альтернатива спиронолактону. При сохранении застойных явлений рассмотреть

добавление малых доз петлевых диуретиков с пролонгированным действием- Торасемида,

который обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует

РААС, чем Фуросемид.

5. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента: избегать солѐной

пищи и отказаться от еѐ досаливания, суточное потребление хлорида натрия 1,2-1,8 г/сут

(II-III ФК ХСН), соблюдением гиполипидемической диеты.

Рекомендовать пациенту обучение в школе здоровья; объяснение пациенту поведения при

развитии жизнеугрожающего состояния, вероятность развития которого у пациента

высока и обеспечить его памяткой содержащей алгоритму неотложных действий.

Уточнить уровень его физической активности, порекомендовать методы

кардиологической реабилитации: ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по

20-30 минen при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС)

или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.

Объяснить необходимость проведения ежегодной вакцинации против гриппа, поскольку

данное заболевание может иметь фатальные последствия для пациента с ИБС и ХСН.

Объяснить необходимость отказа/минимизации при`ма обезболивающих

противовоспалительных препаратов из группы НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые

провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у

больных ХСН.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K003302]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к врачу с жалобами на повышенное АД до

170/105 мм рт.ст., сопровождающееся ноющими диффузными головными болями,

выраженной мышечной слабостью, ощущениями онемения, чувством покалывания в

конечностях, ночными судорогами в икроножных мышцах, обильным безболезненным

мочеиспусканием.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную терапию -

эналаприл 20 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на протяжении 3

месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются. Семейный

анамнез: мать - страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 169, вес 70 кг, ИМТ -

24,51 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над

проекцией аорты. ЧСС - 60 уд.в мин., АД - 167/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края рѐберной

дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Поколачивание в области

почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАМ - прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл, реакция щелочная,

белок, глюкоза не обнаружены; БАК: общий холестерин - 4,5 ммоль/л, ТГ - 1,2 ммоль/л,

ХС-ЛПВП - 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак - 4,2 ммоль/л, креатинин - 74 мкмоль/л, СКФ

(по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий - 3,0 ммоль/л, натрий 160 ммоль/л; ЭКГ:

синусовая брадикардия 54 удара в минуту, сглаженность и инверсия зубца Т в грудных

отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали

пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор.

5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение

необходимого этапа оказания медицинской помощи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003302

1. Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия II

степени. Хроническая болезнь почек С2.

2. Диагноз «первичный гиперальдостеронизм (ПГА)ª установлен на основании жалоб

пациентки на повышение АД, рефрактерного к комбинированной терапии ИАПФ и

антагонистам кальция (данные анамнеза), возраста и пола, сочетания артериальной

гипертензии и миастенического синдрома, полиурии, парестезий и ночных судорог. Кроме

того, изменения, выявленные на ЭКГ и в лабораторных тестах в виде гипернатриемии,

гипокалиемия, а также гипостенурия и щелочная реакция мочи подтверждают

предварительный диагноз. Первичный характер заболевания установлен на основании

анамнеза - отсутствие указаний на состояния, приводящие к вторичному

гиперальдостеронизму (ХСН, нефротический синдром, длительный прием диуретиков и т.

д.), а также семейный анамнез - цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте.

Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.

Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2ª определѐн по снижению СКФ до 88

мл/мин.

3. Пациентке рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС)

после предварительной отмены Эналаприла за 2-3 недели до исследования. Для контроля

АД возможно применение агонистов имидазолиновых рецепторов. Диагноз будет

подтвержден при выявлении низкой активности ренина плазмы (АРП) и повышенной

секреции альдостерона. При выявлении высокого АРС проводят дополнительные

нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии

коры надпочечников (проба с 4-часовой ходьбой, Фуросемидом, Каптоприлом,

Дексаметазоном). УЗИ почек, надпочечников для визуализации образования в проекции

надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с

контрастированием для уточнения локализации и размеров образования либо выявления

гиперплазии коры надпочечников. Консультация окулиста и проведение офтальмоскопии

для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; проведение ЭХО-КГ для оценки

толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, состояния

клапанного аппарата.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Препараты этой группы не только

устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но

и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Спиронолактон в минимально

эффективной дозе, начиная с 25 мг в сутки, постепенно повышая еѐ до 100 мг в сутки или

более.

Альтернатива: Эплеренон с начальной дозы 25 мг два раза в сутки - селективный

антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и

прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. При

недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция.

Из направлений немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска,

формирование навыков ЗОЖ): обучение в школе здоровья по АГ, провести беседу о

важности рационального питания (прежде всего, включать в рацион продукты, богатые

калием, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, увеличение потребления

растительной пищи, а также уменьшение потребления животных жиров.) и постепенное

увеличение физической активности (умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание,

фитнесс не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), самоконтроль АД.

5. Пациентке показано первичное обследование и начало медикаментозной терапии на

амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом и врачом-эндокринологом. При

невозможности провести обследование в амбулаторных условиях (КТ, нагрузочные

пробы) - решение вопроса о госпитализации в эндокринологическое отделение. При

выявлении образования в проекции надпочечников (альдостеромы) - осмотр врача-

хирурга и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения

(одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией).

В дальнейшем, пациентка находится под диспансерным наблюдением врача-

эндокринолога и врача-кардиолога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62 [K003303]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к участковому врачу с жалобами на

приступы внезапного повышения артериального давления до 200/110 мм рт.ст и выше,

сопровождающиеся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством

беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью. Продолжительность таких

приступов составляла от нескольких минут до 1 часа.

Из анамнеза известно, что впервые подобные приступы стали беспокоить год назад.

Развитию этих приступов обычно предшествовали физическая нагрузка или нервное

перенапряжение. По совету знакомой принимала лозартан 50 мг в сутки, однако, без

видимого эффекта. Неоднократно за последние 2-3 мес. вызывала БСМП по поводу

гипертонического криза. Однако ввиду того, что приступ проходил самостоятельно до

приезда БСМП от госпитализации отказывалась. За последний месяц вышеуказанные

приступы участились до 1 раза в неделю, что и послужило поводом обратиться к

участковому врачу. Из анамнеза жизни: у матери АГ.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост 167, вес 62 кг, ИМТ 22,23

кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. В лѐгких - везикулярное дыхание. ЧД - 17 в

минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 86 в минуту. АД - 128/80 мм рт. ст. Язык

чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: ОАК, ОАМ в пределах нормы; общий холестерин - 4,8 ммоль/л, ТГ - 1,3

ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 2,4 ммоль/л, глюкоза сыворотки натощак

- 6,4 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 103 мл/мин; ЭКГ:

синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона 38 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали

пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение

необходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы

нетрудоспособности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003303

1. Феохромоцитома. АГ 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Гипергликемия натощак. Риск ССО 4 (очень высокий).

2. Диагноз «Феохромоцитомаª установлен на основании кризового течения АГ с

подъѐмами АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающимися характерной клиникой

(головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством беспокойства, страха,

дрожью во всем теле, потливостью), продолжительностью от нескольких минут до 1 часа

и самостоятельным прекращение криза.

Диагноз подтверждается данными осмотра - кожа бледная, влажная, нормальные

значения АД вне криза. При обследовании выявлена гипергликемия натощак с повышение

глюкозы сыворотки до 6,4 ммоль/л, что также характерно для данного заболевания.

Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)ª установлен на основании жалоб пациентки на

нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение

года); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема -

200/110 мм рт. ст. Степень риска ССО поставлена на основании наличия 3 степени АГ и

субклинического поражения органов-мишеней - ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-Лайона

- 38 мм), факторы риска - семейный анамнез.

3. Пациентке рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда,

диастолической и систолической функции, состояния клапанного аппарата; УЗИ

надпочечников и парааортальной области для визуализации образования в проекции

надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с

контрастированием для уточнения локализации и размеров образования. Консультация

окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической

офтальмопатии.

Лабораторно: натрий и калий сыворотки крови, тест толерантности к глюкозе, HbA1c,

исследование метаболитов катехоламинов (ванилинминдальной кислоты, метанефрина и

норметанефрина) в суточной моче, повышение которых свидетельствует о наличии

гормонально активного образования мозгового вещества надпочечников.

4. Медикаментозное лечение: селективные α-адреноблокаторы. Препараты этой группы

препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические

синапсы и вызывают за счѐт этого расширение артериол и прекапилляров. Кроме того,

они улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к

инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Препарат выбора - Доксазозин в дозе 1-2

мг в сутки. В дальнейшем могут быть присоединены β- блокаторы. Монотерапия β-

блокаторами без достаточной блокады α-адренорецепторов может привести к резкому

повышению АД.

Рекомендации по немедикаментозной терапии: ограничение тяжѐлых физических

нагрузок (возможны умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание), минимизировать

стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи психотерапевта).

5. Пациентке показано обследование и начало медикаментозной терапии на амбулаторном

этапе совместно с врачом-кардиологом, затем осмотр врача-хирурга и госпитализация в

отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения.

С учѐтом нестабильного течения АГ, участившихся эпизодов повышения АД, пациентка

нетрудоспособна, ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 5-9

дней. Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы отсутствуют.

В дальнейшем пациентке противопоказана работа, связанная с физическим и умственным

напряжением средней и тяжѐлой степени; напряжением брюшного пресса, вибрацией и

воздействием профессиональных вредностей, работа в неблагоприятных

микроклиматических условиях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 63 [K000113]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 24 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°С,

сопровождавшееся ознобом; инспираторную одышку при небольшой физической

нагрузке; боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, умеренной

интенсивности, длительные.

Из анамнеза известно, что употребляет героин в течение 4 лет (инъекции в локтевые вены,

область паха). За 2 недели до госпитализации отметил повышение температуры до 40°С. В

качестве жаропонижающих больной принимал нестероидные противовоспалительные

препараты. Через 3 суток температура снизилась до 37,2-37,4°С, самочувствие несколько

улучшилось. Однако через 10 дней лихорадка возобновилась, в связи с чем пациент был

госпитализирован.

При осмотре: кожа бледная, чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

ИМТ - 18 кг/м2. Температура тела - 38,9°С. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится

во все отделы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, на основании мечевидного

отростка - систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой дыхания.

Акцент 2-го тона на a. pulmonalis. АД - 110/60 мм рт. ст., ЧСС - 100 ударов в мин. Живот

мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной

дуги, край печени гладкий. Отѐки стоп и голеней. Симптом поколачивания отрицательный

с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

В анализах: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 126 г/л, лейкоциты - 15,8×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 15%, СОЭ - 42 мм/ч, альбумина сыворотки крови - 29 г/л,

креатинин - 66 мкмоль/л, СКФ - 92 мл/мин/1,73м2, СРБ - 120 мг/л (в норме - до 5 мг/л). В

общем анализе мочи: удельный вес - 1016, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

При посеве крови на стерильность дважды выделен S. аureus, чувствительный к

оксациллину, цефтриаксону.

Данные ЭхоКГ: размеры камер сердца не увеличены. Митральный клапан: створки

уплотнены, характер движения створок разнонаправленный. Трикуспидальный клапан:

створки уплотнены, утолщены, визуализируются средней эхоплотности структуры на

средней и передней створках размерами 1,86 и 1,11×0,89 см; характер движения створок

разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III-IV степени.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Тактика ведения больного, немедикаментозная и медикаментозная терапия. Обоснуйте

свой выбор.

5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000113

1. Первичный острый стафилококковый инфекционный эндокардит. Недостаточность

трикуспидального клапана 3 степени. ХСН IIА, ФК 3 по NYHA.

2. Диагноз основного заболевания не вызывает сомнений: наблюдались 2 больших

(трикуспидальная недостаточность, вегетации на трикуспидальном клапане и

положительная гемокультура) и 2 малых (фебрильная лихорадка, «входные воротаª в виде

в/в употребления наркотиков) диагностических критерия инфекционного эндокардита, а

также лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа, анемия,

свойственные трикуспидальной локализации инфекционного эндокардита.

3. Пациенту рекомендовано: проведение повторного общего анализа крови и посева

крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, биохимических анализов

крови (функциональные пробы печени, электролиты крови, железо, ферритина), маркеров

вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции; рентгенография грудкой клетки, ЭКГ, ЭхоКГ в

динамике; УЗ-исследование почек; консультации врача-кардиохирурга, врача-нарколога.

4. С момента постановки диагноза - немедленная госпитализация. Исключить приѐм

наркотических средств. Применение антибактериальной терапии острого инфекционного

эндокардита, вызванного оксациллинчувствительным штаммом золотистого стафилококка

(OSSA). Пациенту должна быть назначена антибактериальная терапия в соответствии с

существующими рекомендациями при стафилококковом инфекционном эндокардите:

Цефтриаксон в дозе 2 г/сутки в/в в сочетании с Амикацином - 1 г/сут в течение 10 дней. В

последующем - лечение Цефтриаксоном в указанной дозировке продолжать до 6 недель.

5. Через 6 недель регулярной антибактериальной терапии температура должна стойко

нормализоваться, гемокультура в посеве крови не выделяться. Продолжить динамическое

наблюдение. С учѐтом патологии клапанов есть показания к оперативному лечению -

выполнение операции протезирования трикуспидального клапана.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K000114]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 59 лет, водитель такси. В понедельник вечером шѐл с автостоянки домой,

когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю

челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой

синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность

болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь.

Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается

артериальное давление, максимально до 170 и 90 мм рт. ст. Курит 20 сигарет в сутки в

течение последних 20 лет. В течение месяца впервые отметил появление загрудинных

болей после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался,

лечение не получал. Наследственность: мать - 76 лет, страдает артериальной

гипертензией, перенесла инфаркт миокарда, отец - умер в 55 лет от инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост - 168

см, вес - 90 кг, ИМТ - 32 кг/м2. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго

тона на аорте, ритм правильный. АД - 160 и 90 мм рт. ст. ЧСС - 92 ударов в минуту.

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД - 22 в минуту. Живот

мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову - 11×9×8 см.

Периферических отѐков нет.

В анализах: общий холестерин - 6,7 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,62 ммоль/л;

глюкоза натощак - 5,2 ммоль/л; креатинин - 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) =

54,5 мл/мин/1,73 м2 (по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73 м2 также

регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия - 40 мг/сутки.

На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС - 92 в минуту, элевация сегмента ST до 4

ммI, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 ммII, III, AVF.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каков выбор стратегии реперфузии миокарда в данном случае?

4. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной

антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ,

выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной

артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ - 1

стент с лекарственным покрытием. На 3-й день от момента первичного ЧКВ у пациента

развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю конечность,

приступ купирован одной дозой нитроглицерина. Как Вы расцените данный эпизод,

какова дальнейшая тактика ведения пациента?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000114

1. ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST передней перегородки,

верхушки, боковой стенки левого желудочка. KILLIPI класс тяжести. Гипертоническая

болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. ХБПС3аА1. Экзогенно-

конституциональное ожирение I степени.

2. 1. Диагноз «острый коронарный синдромª установлен на основании клинических

данных (наличие боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной

клетке) и инструментальных данных (стойкие подъѐмы сегмента ST или «новаяª, впервые

возникшая, или предположительно впервые возникшая ПБЛНПГ на ЭКГ).

2. Класс тяжести по KILLIP установлен на основании умеренной одышки, синусовой

тахикардии при отсутствии III тона и хрипов в лѐгких.

3. Стадия гипертонической болезни соответствует III, так как у пациента имеет место

сердечно-сосудистые заболевания (ИБС).

4. Учитывая наличие клинически-манифестного сердечно-сосудистого заболевания (ИБС,

острый коронарный синдром), риск сердечно-сосудистых событий расценѐн как очень

высокий (4).

5. Диагноз «ХБПª установлен на основании стойкого снижения скорости клубочковой

фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, повышенной альбуминурии, данные симптомы

персистируют более 3 месяцев.

6. Стадия ожирения установлена в соответствии с рассчитанным индексом массы тела.

3. Предпочтительная стратегия реперфузии - чрескожные коронарные вмешательства

(ЧКВ). В условиях, когда первичное ЧКВ не может быть вовремя проведено, следует

рассмотреть реперфузию с помощью тромболизиса, который, в частности, может быть

начат уже догоспитально в течение первых 120 минут от начала симптоматики. В этом

случае после тромболизиса должна следовать немедленная транспортировка в ЧКВ-центр

для рутинной коронарографии.

4. Пероральная доза Ацетилсалициловой кислоты 150-300 мг с переходом на 75-100 мг

перорально ежедневно. Предпочтительные блокаторы P2Y12 рецепторов - Тикагрелор

(нагрузочная доза 180 мг с последующим 90 мг 2 раза в сутки). Используется двойная

антиагрегантная терапия, так как она уменьшает частоту неблагоприятных коронарных

событий за счѐт блокады альтернативных путей активации тромбоцитов.

5. С учѐтом клинических данных вероятно развитие у пациента ранней постинфарктной

стенокардии (нестабильная стенокардия IIIС класс по Браунвальду). Для исключения

рецидива инфаркта миокарда требуется динамика маркеров некроза миокарда (тропонин,

КФК-МВ) через 6 и 12 часов, а также контроль ЭКГ через 3, 6 и 12 часов. При

отрицательной динамике - провести повторную коронароангиографию (исключить

тромбоз стента).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 65 [K000115]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А. 45 лет, инженер. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39°С,

одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой кашель, боль

при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую слабость,

утомляемость, потливость в ночное время.

Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились вышеуказанные

жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным эффектом. Обратился

к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью состояния и

подозрением на пневмонию направлен в приѐмный покой стационара по месту

жительства. В анамнезе: работает 15 лет инженером на машиностроительном заводе. Не

курит. Ранее у врача не наблюдался.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз

губ. Рост - 175 см, вес - 72 кг. Окружность талии - 100. Периферических отѐков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 39°С. Грудная клетка

нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой

половины грудной клетки. ЧДД - 24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается

притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже угла лопатки

выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС - 110 ударов в

минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий,

безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

13,2×109/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%,

СОЭ - 38 мм/ч.

На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях: справа в

нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор.

Назовите критерии адекватности терапии.

5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка

(температура 37,9°С), ЧДД - 22 в мин., имеется гнойная мокрота. В общем анализе крови:

лейкоциты - 11×109/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000115

1. Внебольничная пневмония бактериальная (возбудитель не уточнѐн), полисегментарная

с локализацией в средней и нижней долях правого лѐгкого, тяжелое течение, осложненная

ОДНI.

2. Стадия начала болезни обычно выражена очень отчѐтливо. Заболевание возникло остро,

среди полного здоровья внезапно появился озноб, отмечается повышение температуры

тела 39°С, боли в грудной клетке при кашле, головная боль, сухой кашель, общая

слабость. Отмечается одышка с ЧДД - 24 в 1 минуту, укорочение перкуторного звука,

ослабление везикулярного дыхания справа в нижней доли, лейкоцитоз - более 13,2×109/л,

палочкоядерный сдвиг влево до юных форм, рентгенологические признаки -

инфильтрация лѐгочной ткани.

3. Пациенту рекомендовано:

общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов,

тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: на 2-3 день и после окончания антибактериальной

терапии;

биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, креатинин, мочевина,

глюкоза, электролиты, фибриноген, СРБ): при поступлении и через 1 неделю при наличии

изменений или клиническом ухудшении;

пульсоксиметрия при поступлении и в динамике;

исследование газов артериальной крови: ежедневно до нормализации показателей;

рентгенография органов грудной клетки: в динамике (при отсутствии эффективности

стартовой антибактериальной пневмонии через 48-72 часа, через 3-4 недели - оценка

динамики разрешения пневмонии);

электрокардиография в стандартных отведениях;

общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для определения

возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к

антибактериальным препаратам;

мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы.

Бактериологическое исследование крови.

Уровень прокальцитонина (коррелирует с тяжестью состояния пациента, прогнозом и

этиологией - выше при бактериальной инфекции).

Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

4. Пациента необходимо госпитализировать. Режим постельный. При ОДН:

кислородотерапия. При тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) назначение

антибиотиков должно быть неотложным. Пациент без факторов риска инфицирования P.

aeruginosa и аспирации. Препаратом выбора являются внутривенное введение препаратов

(Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефепим, Цефтаролин, Эртапенем или

ингибиторзащищѐнные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г внутривенно

капельно 3 раза в сутки)) в комбинации с внутривенными макролидами (Кларитромицин,

Азитромицин), Азитромицин - 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня, через 3

дня при нормализации температуры переход на пероральный приѐм препарата этого же

класса: Амоксициллин/Клавуланат 1 г 2 раза в сутки. Первоначальная оценка

эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна проводиться через

48-72 часа после начала лечения. Критерии адекватности антибактериальной терапии:

температура тела ниже 37,5°С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной

недостаточности (ЧДД - менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество

лейкоцитов в крови - менее 10×109/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%;

отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме - Амброгексал 0,3 г 3 раза в день

перорально.

5. Антибактериальная терапия неэффективна. Требуется смена антибактериальной

терапии на респиратоные фторхинолоны. Из фторхинолонов предпочтение

Левофлоксацину 500 мг 2 раза в день в/в капельно, Моксифлоксацину 400 мг в/в капельно.

В случае неэффективности антибактериальной терапии провести обследование пациента

для уточнения диагноза, выявления осложнений внебольничной пневмонии, оценить

результаты микробиологических исследований. Оценить необходимость проведения

диагностической фибробронхоскопии с биопсией бронха и исследования промывных вод

бронхов - бактериальный посев, исследования на кислотоустойчивые микроорганизмы,

атипичные клетки СКТ органов грудной клетки при наличии неэффективности

антибактериальной терапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K000116]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки экспираторного характера при

незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом

в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в

утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.

Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал

отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъѐме на 2 этаж. В течение

последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке,

разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения 2 раза за

прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С,

усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объѐм, усилилась

экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по

2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы.

Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл

водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост -

172 см, вес - 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над-

и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук - коробочный.

Подвижность нижнего лѐгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При

аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с

обеих сторон. ЧДД - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100

ударов в минуту. АД - 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени

по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет.

По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета

для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты -

8,4×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мокроты - вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты - 100 в поле зрения,

эритроцитов - нет.

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.

ФВД-ОФВ1 - 29%, ЖЕЛ - 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ - 57%. При пробе с Сальбутамолом

4 дозы Δ ОФВ1 - 2,12%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор.

5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000116

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, крайне тяжѐлого течения, 4 степени, с

выраженными симптомами, высокий риск, в фазе инфекционного обострения. Индекс

курения 45 пачка/лет. ДН 2 ст.

2. Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет - фактор

риска хронической обструктивной болезни лѐгких. Симптомы медленно прогрессируют.

Увеличение объѐма и гнойность мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с

палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного

характера. По оценке одышки опросником - 4 балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2

раза за прошедший год - свидетельствуют о выраженности симптомов и высоком риске

обострения, и пациент будет отнесѐн к группе Д. По ФВД отсутствует обратимая

бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение

индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 29% - 4 степень.

3. Анализы крови: АСТ, АЛТ, билирубин, фибриноген, С-реактивный белок, калий,

натрий, креатинин, мочевина, кислотно-щелочное равновесие, газы крови артериальной.

Анализы мокроты: посев мокроты на микрофлору, чувствительность флоры к

антибиотикам, мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы.

Мониторинг пиковой скорости выдоха.

Рентгенография грудной клетки (оценка пневмофиброза, эмфиземы, очагово-

инфильтративных теней).

ЭКГ, ЭХО-кардиография (оценка лѐгочной гипертензии).

Специальные методы исследования: бодиплетизмография (оценка лѐгочных объѐмов),

спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (оценка объѐма

эмфиземы).

4. Диета ОВД. Режим общий. Отказ от курения. Малопоточная кислородотерапия не

менее 15 часов в сутки через кислородный концентратор. Терапия инфекционного

обострения и лечение пациентов группы Д Беродуал 0,5 мл - 1 мл + Хлорид натрия 0,9% -

2 мл×3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и 2-

адреномиметика). Ингаляционные глюкокортикостероиды + длительнодействующие бета-

адреномиметики (комбинированные препараты Сальметерол/Флютиказон - 25/125 мкг 2

вд 2 раза, Формотерол/Будесонид - 4,5/160 мкг 2 вд 2 раза и др.) + пролонгированный м-

холинолитик (Тиотропия бромид - 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м3-холинорецепторов в

дыхательных путях) или Гликопиррония бромид - 50 мкг 1 раз в день ингаляционно или

Аклидиния бромид 1 вд 2 раза в день и др.).

Отхаркивающие препараты Амброгексал - 30 мг 3 раза в день или ацетилцистеин - по 600

мг 1 раз в день растворить в 100 мл воды.Так как имеется инфекционное обострение,

наиболее вероятными возбудителями в данном случае могут быть

HaemophilusinfluenzaePRSP, Энтеробактерии, грам-, P. aeruginosa; необходимо назначить

антибактериальный препарат Ципрофлоксацин (400 мг 2 раза в день в/в капельно) и др.

препараты с антисинегнойной активностью. ЛФК. Дыхательная гимнастика.

Аэрозольтерапия с 0,9% раствором Хлорида натрия или щелочной минеральной водой,

сульфатом магния.

5. Продолжить лечение согласно наличия высокого риска категории пациентов Д с

хронической обструктивной болезнью лѐгких. Отказ от курения. Лѐгочная реабилитация.

Малопоточная кислородотерапия не менее 15 часов в сутки через кислородный

концентратор. Вакцинация против гриппа, вакцинация против пневмококковой инфекции,

ингаляционные глюкокортикостероиды + длительнодействующие бета2-агонисты +

длительнодействующие м-холинолитики (например, Формотерол/Будесонид 4,5/160 мкг 2

вдоха 2 раза в день порошковый ингалятор + Тиотропия бромид 5 мкг 1 раз в день

респимат или другие варианты). N-ацетилцистеин - 600 мг 1 раз в день. При наличии

буллѐзной эмфиземы лѐгких возможно их хирургическое удаление.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K000117]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта

участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных

покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения

после физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в

области стоп и голеней.

В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За

последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху.

Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается у

нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных

вмешательств не было.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел - 40 сек.

Рост - 178 см, вес - 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и

верхней части спины видны «сосудистые звездочкиª. Склеры глаз иктеричны. Отѐки стоп

и нижней трети голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов

нет. ЧДД - 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС - 78

ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены.

Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от

пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот распластан.

При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову -

15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул

оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезѐнки - 15×12.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1×1012/л; Нв- 122 г/л; цветовой показатель - 0,9%;

тромбоциты - 98×109/л, лейкоциты - 3,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 29%, моноциты -

3%, СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимические анализы: общий билирубин - 130 мкмоль/л, прямой билирубин - 100

мкмоль/л, АЛТ - 120 Ед/л, АСТ - 164 Ед/л. МНО - 2, альбумин - 28 г/л.

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой доли

печени - 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-

повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены - 16 мм. Желчный пузырь

нормальных размеров, содержимое - желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка

расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь

селезѐнки - 36,1 см2. Свободная жидкость в брюшной полости.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие возможны осложнения данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000117

1. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная

гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода I ст.). Гиперспленизм

(тромбоцитопения). Печѐночная энцефалопатия I ст.

2. У больного выявлены желтуха, цитолиз, «печѐночные знакиª: малиновые ладони,

«сосудистые звѐздочкиª, синдром портальной гипертензии (гепатоспленомегалия, асцит,

варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, расширение

портальной вены), признаки печѐночной недостаточности (гипоальбуминемия,

гипокоагуляция). По данным УЗИ - паренхима печени, неравномерно диффузно-

повышенной эхогенности. Алкогольный анамнез свидетельствует о наиболее вероятной

этиологии цирроза печени. Класс С выставлен согласно классификации Чайльд-Пью - 11

баллов. Снижение скорости теста связывания чисел свидетельствует о I степени

печѐночной энцефалопатии. Тромбоцитопения в данной ситуации связана с

гиперспленизмом.

3. Анализы крови: коагулограмма, общий белок, креатинин, мочевина, калий, натрий,

ГГТ, ЩФ, амилаза, маркеры вирусных гепатитов НВsAg, антитела к HCV, ВИЧ-

инфекции. Общий анализ мочи, копрограмма. ЭКГ. Рентген лѐгких.

4. Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи - 1800-

2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. Санация кишечника с целью

уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в

сутки). Возможен приѐм невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10

дней). Высокие очистительные клизмы.

Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1-2 пакетика

гранул, растворѐнных в воде × 3 раза в день после еды.

Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50-200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут (повышение

дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий эффективности - уменьшение массы

тела на 2 кг/нед.).

Снижение давления в портальной вены. Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки.

5. Печѐночная энцефалопатия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и

желудка. Гепаторенальный синдром. Инфекционные осложнения (спонтанный

бактериальный перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K000118]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли

воспалительного ритма в суставах кистей, голеностопных суставах, наличие утренней

скованности в суставах до 1 часа. Также отмечает повышение температуры тела до

субфебрильных цифр по вечерам, появление сыпи на лице в области скул, общую

слабость, выпадение волос.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 лет, когда начала отмечать появление

гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. С лета настоящего года после

гиперинсоляции (отдыхала на юге) и перегревания появились эритематозные высыпания

на шее, руках. Через две недели после возвращения домой отметила повышение

температуры тела до фебрильных цифр. По месту жительства выставлен диагноз ОРЗ,

проводилась терапия антибактериальными препаратами без эффекта. При

дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена в стационар.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: эритематозная

сыпь в виде «бабочкиª на коже лица, области декольте. Симметричные отѐки до нижней

трети голеней. Слизистые чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 92 ударов в 1 минуту, АД - 140/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края рѐберной дуги по

срединно-ключичной линии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул

регулярный, оформленный.

Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных межфаланговых

суставов, в области голеностопных суставов; ограничение движений за счет болей, хват

кистей - 80%; деформаций нет.

Обследование.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,6×1012/л, гемоглобин - 86 г/л, тромбоциты -

100×109/л, лейкоциты - 1,6×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,

сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%, СОЭ - 22 мм/ч.

Общий анализ мочи - мутная, цвет - желтый, плотность - 1,022, реакция - кислая, белок -

0,560 г/л, глюкоза - отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин - 118 мкмоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л, общий

белок - 67 г/л, альбумины - 45%, α1 - 4%, α2 - 15%, β - 9%, γ - 27%, фибриноген - 6,3 г/л.

Антитела к ДНК и антинуклеарный фактор - более 200 Ед/мл.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты -

4,4×1012/л, гемоглобин - 119 г/л, тромбоциты - 210×109/л, лейкоциты - 5,1×109/л,

глюкоза натощак - 4,9 ммоль/л, общий холестерин - 4,9 ммоль/л, креатинин - 108

мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка - 0,240 г/сут.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000118

1. Системная красная волчанка, подострое течение, высокой степени активности с

поражением кожи (эритема, фотосенсибилизация), суставов (артралгии, артрит), почек

(люпус-нефрит), крови (тромбоцитопения, анемия, лейкопения).

2. Диагноз «системная красная волчанка (СКВ)ª установлен на основании жалоб больной

на наличие эритематозной сыпи в области скул, лихорадки, суставного синдрома, данных

анамнеза (пациентка отмечает аллергическую реакцию на инсоляцию в течение 2 лет);

установление течения СКВ основано на анамнезе заболевания (в дебюте

конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов,

периодические обострения, развитие полиорганной симптоматики в течение 2 лет с

момента появления первых симптомов). Степень активности СКВ установлена на

основании наличия проявлений артрита, протеинурии (0,560 г/сут.), высыпаний на коже

(эритематозная сыпь на скулах), алопеции (диффузное выпадение волос), повышенного

содержания антител к двуспиральной ДНК (более 200 ЕД/мл), тромбоцитопении

(100×109/л), лейкопении (1,6×109/л), поражения почек (протеинурия, снижение СКФ).

3. Пациенту рекомендовано:

УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени, решение вопроса о

проведении нефробиопсии с целью определения люпус-нефрита.

Рентгенография грудной клетки (поражение лѐгких).

ЭхоКГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции,

исключить перикардит).

Анализ крови: иммунологический анализ крови с определением компонентов

комплимента, гемостазиограмма.

4. Глюкокортикостероиды короткого действия (Преднизолон или Метилпреднизолон).

Данная группа препаратов наиболее эффективная для лечения СКВ. При высокой степени

активности СКВ с целью достижения быстрого эффекта показана пульс-терапия (500-1000

мг Метилпреднизолона внутривенно капельно в течение трѐх дней). Цитостатические

иммунодепрессанты (Циклофосфан или Мофетиламикофенолат) назначаются больным

СКВ при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающимся

поражением жизненно важных органов и систем. Цитостатики являются важнейшим

компонентом лечения СКВ, особенно при угрожающем течении с поражением почек,

ЦНС, генерализованном васкулите, альвеолите.

5. Оставить терапию глюкокортикостероидами без изменений, продолжить динамическое

наблюдение. При достижении улучшения, снижения активности болезни - доза ГК может

быть медленно уменьшена (Преднизолон по 1/4 таблетки 7-10 дней) до поддерживающей,

которая варьирует в зависимости от течения болезни, поражения того или иного органа

или системы, риска развития обострения, коморбидных заболеваний и осложнений. При

длительном приеме ГК у больных необходимо контролировать и проводить профилактику

остеопороза, сахарного диабета, атеросклероза, гиперлипидемии, артериальной

гипертензии, поражения желудочно-кишечного тракта, катаракты, глаукомы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K000119]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 28 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение

температуры тела до 39,2°С с ознобами, кровоточивость десен, появление «синячковª на

коже без видимых причин, общую слабость. Считает себя больным в течение 7 дней,

когда появилось повышение температуры, принимал Парацетамол с кратковременным

эффектом. Слабость стала прогрессивно нарастать, появилась кровоточивость.

Из анамнеза жизни: наличие хронических заболеваний отрицает. Родители здоровы.

Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии на

подводной лодке.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Кожные

покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы; петехии

на коже плеч, предплечий; в ротовой полости - единичные петехиальные элементы. При

аускультации дыхание везикулярное, ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст. Живот при пальпации

мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги,

размеры по Курлову - 16×10×9 см. Селезѐнка пальпируется, эластичная, безболезненная,

перкуторные размеры 10×8 см.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,3×1012, Hв - 78 г/л, тромбоциты - 30×109, лейкоциты

- 28,9×109, бласты - 32%, миелоциты - 0%, юные нейтрофилы - 0%, палочкоядерные

нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 38, лимфоциты - 25, СОЭ - 30.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000119

1. Острый лейкоз, дебют. Гепатоспленомегалия. Анемия средней степени тяжести.

Тромбоцитопения. Геморрагический синдром.

2. Диагноз «острый лейкозª поставлен на основании клинических данных:

гепатоспленомегалии, геморрагического, анемического синдромов, интоксикации.

Основными диагностическими критериями являются лабораторные данные: в общем

анализе крови - лейкоцитоз (реже лейкопения), наличие бластных клеток, симптом

лейкемического «провалаª, анемии (гемоглобин - 78 г/л соответствует средней степени

тяжести) и тромбоцитопении.

3. Основными исследованиями для уточнения диагноза являются:

общий анализ крови (лейкоцитоз, наличие бластов, лейкемический «провалª, анемия,

тромбоцитопения);

стернальная пункция (20% и более бластных клеток в миелограмме);

цитохимическое исследование и иммунофенотипирование бластов (определение варианта

лейкоза), цитогенетическое исследование костного мозга (определение прогностически

благоприятных и/или неблагоприятных цитогенетических дефектов);

диагностическая люмбальная пункция (для исключения нейролейкемии);

УЗИ внутренних органов (с целью уточнения степени лейкозной инфильтрации печени и

селезѐнки).

4. Для верификации диагноза и лечения показана госпитализация в гематологическое

отделение. Лечение включает цитостатическую терапию: используется полихимиотерапия

по стандартным программам в зависимости от варианта лейкоза. Этапы лечения

включают: индукцию ремиссии, консолидацию, поддерживающую терапию,

профилактику нейролейкемии. При остром лимфобластном лейкозе используется 8-

недельная программа Хольцера, при остром миелбластном лейкозе - терапия по

протоколу «7+3ª. Используются следующие препараты: Преднизолон, Винкристин,

Рубомицин, Цитозар, Циклофосфан, 6-Меркаптопурин, Аспарагиназа, Этопозид.

Сопроводительная терапия: для улучшения функции почек, уменьшения степени

гиперурикемии - Аллопуринол, противорвотная терапия, гемостатическая терапия

(трансфузии тромбоконцентратов), заместительные трансфузии эритроцитсодержащих

сред. При плохом прогностическом индексе в фазе ремиссии заболевания показано

проведение аллогенной трансплантации костного мозга.

5. К осложнениям острого лейкоза относятся кровотечения различной локализации;

язвенно-некротические поражения слизистых желудочно-кишечного тракта;

инфекционные поражения; поражение нервной системы (специфическая инфильтрация

ЦНС, кровоизлияния). К побочным действиям цитостатических препаратов относят

миелотоксический агранулоцитоз (с высоким риском инфекционных осложнений),

диспепсические расстройства (тошнота, рвота), поражение эпителия слизистых оболочек

(мукозит, энтеропатия), алопеция.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K000120]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина 61 года предъявляет

жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой

поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом подреберье при

быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы появились около года

назад, постепенно нарастали.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных,

шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации -эластичные,

безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены -

шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре.

В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца

ясные, ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под

края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,6×1012, Нв - 129 г/л, тромбоциты - 200×109/л,

лейкоциты - 39×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы

- 2%, лимфоциты - 92%, моноциты - 4%, СОЭ - 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта - 1-2 в

поле зрения.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000120

1. Хронический лимфолейкоз, II стадия по R2i.

2. Диагноз «хронический лейкозª поставлен на основании клинических данных (пожилой

возраст, жалобы на повышенную утомляемость, потливость, увеличение лимфоузлов);

объективных данных (симметричное увеличение лимфоузлов, при пальпации они

безболезненные, тестоватой или эластичной консистенции, подвижные, кожа над ними не

изменена, характерно наличие спленомегалии, в общем анализе крови - лейкоцитоз с

абсолютным лимфоцитозом, тени Боткина-Гумпрехта). II стадия хронического

лимфолейкоза диагностируется при увеличении селезѐнки.

3. Биохимические анализы крови. Стернальная пункция (в пунктате костного мозга

увеличение количества лимфоцитов более 30%), УЗИ органов брюшной полости (наличие

спленомегалии, определить, есть или нет увеличение внутрибрюшных и забрюшинных

лимфоузлов). Рентген грудной клетки (определить, есть ли увеличение внутригрудных

лимфоузлов). Трепанобиопсия, биопсия лимфоузла, иммунофенотипирование костного

мозга (дифференциальный диагноз с неходжкинской лимфомой).

4. Для верификации диагноза и лечения показана госпитализация в гематологическое

отделение. При II стадии заболевания показано назначение цитостатиков: Флюдарабин,

Циклофосфан, 6 курсов с интервалом в 4 недели. Моноклональные антитела: Ритуксимаб.

5. Прогноз зависит от стадии заболевания и темпов развития болезни. Выздоровление

невозможно, но ближайший прогноз при II стадии относительно благоприятный.

Отдалѐнный прогноз неблагоприятный. Возможно развитие аутоиммунных осложнений

(синдром аутоиммунной гемолитической анемии, синдром аутоиммунной

тромбоцитопении), инфекционных осложнений, являющихся основной причиной смерти

больных с хроническим лимфолейкозом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K000121]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами на

боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,

лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп;

слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по

вечерам, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в суставах. За

медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными

противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца

появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных

суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела

за период болезни на 6 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18

в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 120/70

мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.

Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II,

III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных

суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой - 70%. Оценка самочувствия

по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - 60 мм.

Обследование.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,5×1012/л, гемоглобин - 131 г/л, лейкоциты -

8,6×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы - 55%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 54 мм/ч.

Биохимические анализы крови: глюкоза - 3,2 ммоль/л, общий билирубин - 15 мкмоль/л,

креатинин - 54 мкмоль/л; общий белок - 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины: α1 - 6%, α2

- 14%, β - 12%, γ - 17%, СРБ - 17,2 мг, фибриноген - 5,8 г/л, мочевая кислота - 0,24

ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).

Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК -

отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне

проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура

изменена за счет эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов,

плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин - 134 г/л, СОЭ - 38 мм/час, СРБ - 10,2

мг/л, РФ - 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо - 19 мкмоль/л. Сохраняются боли во II, III

пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных

суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000121

1. Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный, ранняя стадия,

высокой степени активности, эрозивный (2 рентгенологическая стадия), ФК-2.

2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)ª установлен на основании жалоб больной на

симметричные боли в суставах кистей, наличие утренней скованности; данных анамнеза

(пациентка отмечает появление болевого и суставного синдромов 3 месяца назад);

установление степени РА основано на количестве болезненных и припухших суставов при

осмотре, данных ВАШ и СОЭ, в дальнейшем степень активности заболевания требует

уточнения по формуле DAS28. Стадия РА установлена на основании рентгенографии

суставов кистей и стоп.

3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки (исключить поражение

лѐгких), УЗ-исследование суставов (синовит, теносиновит) или МРТ суставов (более

чувствительный метод выявления синовита в дебюте ревматоидного артрита, чем

стандартная рентгенография суставов).

4. Цитотоксические иммунодепрессанты и генно-инженерные препараты. Метотрексат

(МТ) - препарат «первой линииª лечения РА с доказанной эффективностью и

безопасностью. Назначается в комбинации с фолиевой кислотой в дозе 5 мг/неделю. У

пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение

эффективность/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с

комбинированной терапией МТ и другими стандартными базисными

противовоспалительными препаратами или монотерапией генно-инженерными

препаратами.

5. С учѐтом недостаточной эффективности монотерапии Метотрексатом в адекватной дозе

в течение 6 месяцев, рекомендуется применение генно-инженерных препаратов.

Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-α, которые обладают сходной

эффективностью. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности,

ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K000122]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Предъявляет жалобы на

головную боль, шум в ушах

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет имеется повышенное артериальное давление. В

течение полугода нестабильное АД (колебания от 120/80 до 170/110 мм рт. ст.),

сопровождающееся головными болями. У отца гипертоническая болезнь с 50 лет. Курит

по пачке сигарет в течение 30 лет. Обследовался в стационаре 5 лет назад, выставлен

диагноз гипертоническая болезнь. Лечился нерегулярно, только во время головной боли

принимал Каптоприл. Вчера злоупотребил алкоголем, поздно лег спать. Сегодня утром

отметил головную боль, шум в ушах, мелькание «мушекª перед глазами, головокружение.

Кроме того, появилась тошнота, однократно была рвота, которая не принесла облегчения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ИМТ - 32 кг/м2.

Окружность талии (ОТ) - 106 см. Лицо гиперемировано. В лѐгких дыхание жѐсткое,

хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона на

аорте. Левая граница сердца - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС - 90

ударов в минуту, АД - 190/120 мм рт. ст. на обеих руках. Живот участвует в дыхании,

мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под рѐберной дуги. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет. Физиологические

отправления не нарушены. Заключение ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 90 ударов в

минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента и

обоснуйте его.

5. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или комбинированную

терапию? Обоснуйте.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000122

1. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 3 степени. Гипертрофия

левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Неосложнѐнный гипертонический криз.

Ожирение 1 степени. Курение - 30 пачко-лет.

2. Диагноз «гипертоническая болезньª (ГБ) установлен на основании данных анамнеза

(нестабильность АД, пациент отмечает повышение АД в течение 10 лет). Стадия ГБ

установлена на основании наличия поражения органов-мишеней - гипертрофия левого

желудочка сердца по данным перкуторного исследования границ относительной

сердечной тупости, ЭКГ. Установление степени артериальной гипертензии (АГ) основано

на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Степень риска поставлена на основании

наличия АГ 3 степени. Неосложнѐнный гипертонический криз - быстрое повышения АД

до 180/120 мм рт. ст. и выше с клинической симптоматикой, но не сопровождающееся

острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. Диагноз ожирения

1 степени установлен на основании показателей ИМТ. Курение по данным анамнеза.

3. Лечение больного с неосложнѐнным ГК может осуществляться амбулаторно. При

впервые выявленном неосложнѐнном ГК у больных с неясным генезом АГ, при

некупирующемся ГК, частых повторных кризах показана госпитализация в

кардиологическое или терапевтическое отделение стационара. При неосложнѐнном

гипертоническом кризе (ГК) возможно как внутривенное, так и пероральное, либо

сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от

выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо

начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа,

с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48

часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким

действием перорально либо сублингвально: Нифедипин, Каптоприл, Клонидин,

Пропранолол, Празозин.

4. Физикальное исследование: определение лодыжечно-плечевого индекса - для

определения атеросклеротического поражения артерий.

Лабораторные исследования: общий анализ крови - оценка общего статуса; общий анализ

мочи - оценка поражения почек; креатинин крови для расчѐта скорости клубочковой

фильтрации и оценки поражения почек; глюкоза крови натощак - исключить СД;

липидограмма - определение дислипидемии; анализ мочи на МАУ - оценка поражения

почек.

Инструментальное исследование: проведение суточного мониторирования АД для оценки

стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ в динамике (ГЛЖ,

ишемия); проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, ИММЛЖ,

диастолической и систолической функции; консультация окулиста и проведение

офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической ретинопатии (отѐк соска

зрительного нерва, кровоизлияния и экссудаты сетчатки); дуплексное сканирование

сонных артерий для оценки толщины комплекса интима-медиа, поиска

атеросклеротических бляшек; определение скорости пульсовой волны (СПВ) - оценка

поражения артерий и аорты. При подозрении на симптоматические АГ показано

обследование на их выявление.

5. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих

заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО возможно достижение

целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степени,

наличии поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний,

сахарного диабета и метаболического синдрома в большинстве случаев может

потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.

В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ:

монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением

количества и/или доз лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на

старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском.

Комбинацию 2 препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень

высоким риском ССО. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного

препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае

отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения

предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными

механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество

низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства

больной не будет принимать ещѐ один препарат. Однако стратегия монотерапии требует

от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства

с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в

успехе, и в конечном итоге ведѐт к снижению приверженности пациентов к лечению. Это

особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых не

испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. При

комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными

механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой -

минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет

также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение

фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает

приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии является то,

что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.

Пациентам с АД≥160/100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, к

которым относится наш пациент, полнодозовая комбинированная терапия может быть

назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут

при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из 3

лекарственных средств и более.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 73 [K000123]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 32 лет. При обращении в поликлинику предъявляет жалобы на неоформленный

стул с примесью крови до 10 раз в сутки, схваткообразные боли внизу живота перед

дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3 месяцев.

Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы

области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил.

Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников

заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных

вредностей нет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы

бледные, влажные. Рост - 175 см, вес - 58 кг. В лѐгких везикулярное дыхание, побочных

дыхательных шумов нет. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации - ритм сердца

правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС - 98 ударов в минуту. АД -

110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При

пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень

по Курлову - 9×8×7 см. Размеры селезенки - 6×4 см. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,7×1012, Hb - 108 г/л, цветовой показатель - 0,6,

тромбоциты - 270×1012, лейкоциты - 7,0×109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные

нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 27%, моноциты -

5%, СОЭ - 22 мм/ч.

Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты - 10-15 в поле зрения,

эритроциты - 5-6 в поле зрения

Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки

диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый

рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые

фибрином.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп показаны для лечения пациента в данной ситуации? Обоснуйте

свой выбор.

5. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет

примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш

выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000123

1. Язвенный колит, левостороннее поражение, острое течение с постепенным началом,

средней степени тяжести. Анемия средней степени тяжести.

2. Диагноз «язвенный колитª (ЯК) установлен на основании характерных клинических

проявлений - диареи с примесью слизи, крови в течении трѐх месяцев, эндоскопических

признаков поражения прямой кишки, непрерывного поражения, контактной

кровоточивости, наличия поверхностных язв слизистой толстой кишки. Диагноз «анемияª

установлен на основании снижения цифр гемоглобина и эритроцитов в общем анализе

крови.

3. Пациенту рекомендовано: общий анализ мочи, биохимические исследования крови

(общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, глюкоза,

общий холестерин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, калий, натрий, креатинин, амилаза, СРБ, железо,

ОЖСС, ферритин), гистологическое исследование биоптатов толстой кишки,

бактериологическое исследование кала, выявление в кале токсинов А и В к

Сlostridiumdifficile, УЗИ брюшной полости, ФГС.

4. Медикаментозное лечение: Месалазин 4-5 г перорально в комбинации с Месалазином

ректально (свечи, пена, микроклизмы) 2-4 г в сутки 6-8 недель. Месалазин - производное

5-аминосалициловой кислоты, является препаратом выбора при лечении ЯК в данной

ситуации: первая атака средней тяжести, пациент ранее не получал лечения. При

левостороннем поражении эффективно назначение ректальных форм Месалазина. При

подтверждении дефицита железа - заместительная терапия (Сорбифер - 1 к × 2 раза в

день, при непереносимости - парентеральные формы).

5. При достижении ремиссии постоянный приѐм Месалазина 1,5-2 г/сутки внутрь

(допустимо назначение Сульфасалазина 3 г/сутки) в комбинации с Месалазином 2 г 2 раза

в неделю ректально.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 74 [K000124]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Е. 23 лет, автомеханик. Заболел две недели назад после переохлаждения. Врачом

по месту жительства диагностирован острый тонзиллит. Была рекомендована терапия

Амоксициллином курсом 10 дней, однако через 3 дня в связи со значительным

улучшением самочувствия и нормализацией температуры тела лечение пациент

прекратил. Через две недели после указанных событий больной отметил появление отѐков

на лице, общую слабость и недомогание, снизился аппетит, появилась головная боль,

также моча стала тѐмно-красного цвета и уменьшилось еѐ количество. Наряду с

вышеперечисленными симптомами пациента беспокоили боли в животе и пояснице. При

измерении артериального давления - АД 140/90 мм рт. ст.

При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации лѐгких дыхание везикулярное,

побочных дыхательных шумов нет, ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный. АД - 140 и 90 мм рт. ст. ЧСС - 90 ударов в минуту. Живот мягкий,

безболезненный. Размеры печѐночной тупости по Курлову - 11×9×8 см. Диурез - 700 мл в

сутки.

Проведено лабораторное исследование.

Общий анализ крови: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 10,8×109/л, СОЭ - 70 мм/час;

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1025, протеинурия - 1,5 г/л, лейкоциты -

14-15 в поле зрения, эритроциты - сплошь покрывают все поле зрения;

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, альбумин - 39 г/л, холестерин - 4,5

ммоль/л, мочевина - 5,6 мкмоль/л, креатинин - 110 мкмоль/л, СКФ - 79,4 мл/мин/1,73 м 2

по CKD-EPI, титр АСЛ-О - 1:1000.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение типичное;

дифференцировка слоѐв паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы умеренно

повышена; чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите план обследования пациента.

4. Назначьте необходимую терапию.

5. Укажите, в каких случаях при данном заболевании проводится иммуносупрессивная

терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000124

1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Нефритический синдром.

Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3.

2. Диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефритª (ОПСГН) устанавливают

при выявлении клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита,

развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-

гемолитическим стрептококком группы А. У пациента характерные изменения в анализе

мочи, есть указания на предшествующую стрептококковую инфекцию, характерна

динамика антистрептококковых антител.

3. 1. Титр антистрептококковых антител (АСЛ-О, антистрептогиалуронидаза,

антистрептокиназа, анти-ДНК-аза В, анти-НАД), СРБ, уровень комплемента сыворотки

крови, антитела к ДНК.

2. Анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому.

3. Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для

исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без

чѐткой связи с недавно перенесѐнной стрептококковой инфекцией.

4. Поиск очагов инфекции.

4. Режим - постельный при выраженных отѐках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ,

сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния

режим постепенно расширяют. Диета: с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и

жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и

АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом

внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл

с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до

нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). При

выраженном отѐчном синдроме - терапия диуретиками. При выраженной

гиперкоагуляции - терапия антикоагулянтами. При быстропрогрессирующем течении

ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается

проведение «пульс-терапииª Метилпреднизолоном. При сохраняющемся более 2 недель

нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к

дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии

почки рекомендуется терапия Преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1-2

месяцев.

5. Сроки нормализации анализов мочи различны. Гематурия, как правило, исчезает через

3-6 месяцев. Протеинурия снижается медленнее; у 15% следовая протеинурия может

сохраняться более года. Более медленное по сравнению с темпами исчезновения

гематурии и восстановлением функции почек снижение протеинурии объясняется более

длительным сохранением иммунных депозитов в клубочке, особенно субэпителиальной

локализации. Так как персистирующая протеинурия не достигает нефротического уровня

показаний для назначения ГКС нет, необходимо продолжить динамические наблюдение,

через год на основании анализов повторно рассмотреть вопрос о назначении стероидов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 75 [K000129]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на почти постоянные мучительные

головные боли, которые не снимаются обычными гипотензивными средствами.

При осмотре: подчѐркнуто крупные ладони и стопы с толстыми пальцами (при

дополнительном расспросе указала, что больше не может, как раньше, носить модельную

обувь, так как еѐ невозможно подобрать по размеру). Голова крупная с большими

оттопыренными ушами и грубыми чертами лица. Явный прогнатизм. Зубы редкие. Язык

большой. Кожа с многочисленными папилломами, сальная, с обильной растительностью

по мужскому типу. Сердце, по рентгеновским данным, увеличено. АД - 120/80 мм рт. ст.

Пульс нормальный. Печень также увеличена, безболезненная.

Биохимический анализ крови: без существенных отклонений от нормы, уровень глюкозы

в крови - 6,3 ммоль/л.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие осложнения можно ожидать?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000129

1. Акромегалия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на почти постоянные мучительные головные

боли; данных осмотра: подчѐркнуто крупные ладони и стопы с толстыми пальцами,

голова крупная с большими оттопыренными ушами и грубыми чертами лица, явный

прогнатизм, язык большой, увеличение размеров сердца и печени; лабораторного

обследования: уровень глюкозы в крови - 6,3 ммоль/л.

3. Определение уровня СТГ в сыворотке крови; тест с бромокриптином; проба с

тиреолиберином; определение в крови соматомедина С; рентгенологическое исследование

черепа, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы.

4. Основной целью лечения является снижение уровня СТГ в крови и устранение

неврологической симптоматики: нейрохирургическое лечение; при невозможности

оперативного лечения или недостаточном его эффекте проводится лучевая терапия на

область гипофиза; из консервативных методов лечения используются Соматостатин и

Бромокриптин.

5. Вторичная кардиомиопатия; артериальная гипертензия; сахарный диабет; ХСН;

гипопитуитаризм; эмфизема лѐгких.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 76 [K000131]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области, сопровождающихся

слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили, считал себя здоровым.

Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла. После приема

Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли. Сохранялись

тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой помощи. На

снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в этих же

отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т;

сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Противопоказания к проведению тромболизиса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000131

1. ИБС: острый Q-инфаркт миокарда в области нижней стенки.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в эпигастральной области,

сопровождающиеся слабостью, потливостью, тошнотой; данных анамнеза: после приема

Нитроглицерина под язык боли уменьшились; данных клинико-лабораторного

исследования: на снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент

ST в этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в

отрицательный зубец Т.

3. Клинический анализ крови; биохимические маркеры некроза миокарда; ЭХО-КГ; КАГ.

4. Тромболизис; ЧКВ (БАП и стентирование); обезболивание; антиагреганты;

антикоагулянты; ß-адреноблокаторы; статины.

5. Геморрагические высыпания; аневризма; приѐм ПОАГ; беременность;

новообразования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K000132]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 47 лет поступил в стационар с амбулаторного приѐма в поликлинике, куда

обратился с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в

среднем темпе через 500 м или при подъѐме по лестнице на 3 этаж, проходящие через 1-2

мин покоя. Впервые боли за грудиной появились 2 года назад, но больной их появление не

связывал с заболеванием сердца, к врачам не обращался. Настоящее ухудшение наступило

в течение недели, когда приступы загрудинных болей участились, стали возникать при

меньших нагрузках - при спокойной ходьбе через 50-100 м, появились приступы

сжимающих болей в покое. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной

гипертензией с максимальными цифрами АД - 170/100 мм рт. ст. Курит до 1 пачки

сигарет в день в течение 20 лет. Мать и отец больного страдают артериальной

гипертензией, имеются случаи внезапной смерти среди родственников.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Есть ли в данном случае показания к хирургическому лечению? Обоснуйте.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000132

1. ИБС: прогрессирующая стенокардия.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб на сжимающие боли за грудиной, возникающие

при ходьбе в среднем темпе через 500 м или при подъѐме по лестнице на 3 этаж,

проходящие через 1-2 мин покоя; данных анамнеза: страдает артериальной гипертензией с

максимальными цифрами АД 170/100 мм рт. ст., курит до 1 пачки сигарет в день в течение

20 лет; данных осмотра: приступы загрудинных болей участились, стали возникать при

меньших нагрузках - при спокойной ходьбе через 50-100 м, появились приступы

сжимающих болей в покое.

3. Липидограмма; ЭКГ; ЭХО-КГ; СМЭКГ по Холтеру; тредмилл-тест; стресс-ЭХОКГ.

4. Немедикаментозная терапия (модификация образа жизни, отказ от курения);

медикаментозная терапия (антиагреганты; ß-адреноблокаторы; статины; иАПФ;

блокаторы кальциевых каналов); хирургическое лечение.

5. БАП-стентирование - АКШ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K000153]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, плохой

аппетит, затруднение при глотании, одышку при минимальной физической нагрузке

(вставание с кровати, одевание), отеки ног, постоянные, несколько увеличивающиеся к

вечеру.

Анамнез заболевания: больным себя считает около полугода, когда стали появляться

вышеописанные жалобы. Врач поликлиники, обнаружив желтушность и бледность

кожных покровов, увеличение печени, направил больного в инфекционное отделение

больницы с подозрением на вирусный гепатит.

При осмотре: состояние больного тяжѐлое, значительная бледность и умеренная

иктеричность кожи и слизистых оболочек, выражены одутловатость лица, отѐки голеней.

Сознание ясное, речь замедлена. Лимфоузлы не увеличены. В нижних отделах легких

небольшое количество влажных хрипов. Сердце увеличено на 2 см влево от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, систолический негрубый шум над

всеми точками. Пульс - 109 в 1 мин, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-

красный, гладкий, с трещинами. Печень выступает на 3-4 см из-под края рѐберной дуги,

чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезѐнки.

Неврологический статус: дистальные гиперстезии, повышение глубоких сухожильных

рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса.

Отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях.

Анализ крови: эритроциты - 1,0×1012/л, гемоглобин - 40 г/л, МСМ - 110 fL, лейкоциты -

3,6×109/л, тромбоциты - 150×109/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 23 мм/ч, палочкоядерные

нейтрофилы - 15%, сегментоядерные нейтрофилы - 48%, лимфоциты - 31%, моноциты -

4%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз,

мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000153

1. В-12 дефицитная анемия, III степени. Фуникулярный миелоз. В-12 индуцированная

миокардиодистрофия, гипертрофия левого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса,

ХСН II Б - IIIА, ФК III-IV (по NYHA).

2. Диагноз «В-12 дефицитная анемия, III степени. Фуникулярный миелозª выставлен на

основании жалоб (общая слабость, плохой аппетит, затруднение при глотании); наличия

синдромов гепатоспленомегалии, желтухи, полинейропатии; данных объективного

осмотра (ярко-красный, гладкий, с трещинами язык, гипотония (АД - 90/60), тахикардия

(Ps - 109 в минуту)); лабораторных исследований (эритроциты - 1,0×1012/л, гемоглобин -

40 г/л, МСМ - 110 fL, цветовой показатель - 1,2, СОЭ - 23 мм/ч, анизоцитоз (макроцитоз),

пойкилоцитоз, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота). Диагноз «В-12

индуцированная миокардиодистрофия, ХСН II Б - IIIА, ФК III-IV (по NYHA),

гипертрофия левого желудочка, блокада правой ножки пучка Гисаª выставлен на

основании жалоб (одышка при минимальной физической нагрузке (вставание с кровати,

одевание), отѐки ног, постоянные, несколько увеличивающиеся к вечеру); данных осмотра

(сердце увеличено на 2 см влево от левой среднеключичной линии, тоны сердца

приглушены, систолический негрубый шум над всеми точками); данных

инструментальных исследований (ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса,

отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях).

3. Биохимический анализ крови с определением фракций Bi (тип желтухи), общего белка;

ЭХО-кардиография (верификация диагноза ХСН); ФЭГДС (исключение патологии

желудка и двенадцатиперстной кишки); кал на яйца глист (исключение дифиллоботриоза);

исследования уровня витамина В12 в сыворотке крови, уровней метилмалоновой кислоты

(норма - 70-279 нмоль/л) и гомоцистеина (норма - 5-15 ммоль/л) (их увеличение

подтверждает диагноз «В12 дефицитная анемияª); биопсия костного мозга (исключение

лейкоза).

4. 1. Фолиевая дефицитная анемия - отсутствует фуникулярный миелоз.

2. Железодефицитная анемия - имеется микросфероцитоз, цветовой показатель <0,85,

снижение сывороточного железа, повышение железосвязывающей способности,

отсутствует фуникулярный миелоз, тельца Жоли, кольца Кебота, мегалоциты и

пойкилоциты.

5. Цианкобаламин 1000 мкг 1 раз в сут в/м ежедневно до нормализации гемоглобина,

поддерживающая терапия Цианкобаламином 500 мкг 1 раз в месяц пожизненно.

Рекомендовано: употребление в пищу продуктов животного происхождения (печень,

почки, яйца, молоко). Исключение приѐма алкоголя.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K000154]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на пульсирующие

постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения, ноющие боли в

мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, скованность до 12 часов дня,

похудание на 5 кг за последний год.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах, мышцах, затем

присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с усилением симптомов

обратилась к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые

физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные артерии,

болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков и

синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л, лейкоциты - 5×109/л,

СОЭ - 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 55%,

лимфоциты - 34%, моноциты - 4%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%. СРБ - 15 мг/дл.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000154

1. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона). Нормохромная анемия, возможно,

анемия хронического заболевания.

2. Возраст больной старше 50 лет (для гигантоклеточного артериита); ноющие боли в

мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, утренняя скованность

продолжительностью более 1 часа, потеря массы тела на 5 кг за последний год; признаки

гигантоклеточного артериита (пульсирующие постоянные головные боли в височных

областях, снижение зрения, потеря массы тела на 5 кг за последний год, плотные и

извитые височные артерии, болезненные при пальпации); нарастание количества и

выраженности симптомов в последнее время (2 недели); лабораторные данные

(нормохромная анемия, ускорение СОЭ >35 мм/ч, повышение уровня СРБ).

3. БАК (креатинин - поражение почек); УЗИ магистральных артерий (оценить

поражение); биопсия височной артерии (исключить атеросклероз и другое поражение);

иммунограмма (исключение РА - ревматоидного фактора); рентгенография коленных,

плечевых, локтевых суставов (исключение РА); УЗИ суставов и околосуставных мягких

тканей (исключить локальное воспаление); консультация окулиста, ревматолога.

4. Миеломная болезнь (общее - заболевание, часто развивающееся в пожилом возрасте,

протекающее с резким ускорением СОЭ, выраженным болевым синдромом в конечностях,

отличие - наличие гиперпротеинемии, диспротеинемии). При подозрении на миеломную

болезнь необходимо проводить стернальную пункцию, исследование крови на М-

градиент, рентгенологическое исследование костей. РА - возможны варианты дебюта РА с

поражением плечевых суставов, РП - отмечается доброкачественный характер синовита,

отсутствие изменений на рентгенограмме суставов, отсутствие суставных деформаций

при длительном наблюдении за больной. Заболевания околосуставных мягких тканей,

такие как плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный

бурсит, протекают с болью в области плеча, утренней скованностью, ограничением

активных и пассивных движений в плечевом суставе, но в отличие от таких же

проявлений при РП, как правило, являются односторонними и не сопровождаются

повышением СОЭ, лихорадкой, похуданием. Заболевания с поражением крупных сосудов,

в том числе атеросклеротическое.

5. ГКС назначаются в дозировке 60-80 мг в сутки в несколько приѐмов до индукции

ремиссии (контроль снижения СОЭ и СРБ, исчезновение симптомов заболевания), далее

снижение дозировки препарата по 2,5-5 мг в сутки каждые 2 недели до достижения 20

мг/сут, затем по 1 мг каждые 4 недели, под контролем СОЭ, симптомов каждые 4 недели в

течение первых 3 месяцев лечения, затем каждые 12 недель и в течение 12-18 недель

после завершения лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 80 [K000156]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на

выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без

патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в

околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.

Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея до 5-6

раз в сутки, начал снижаться вес, появились отѐки на ногах. Периодически проходила

нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка отмечает,

что нарушения стула появлялись после употребления в пищу молочных продуктов,

хлебобулочных изделий, макарон, каш. Обследовалась у инфекционистов - инфекционная

патология исключена.

Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости,

сознание ясное. Рост - 163 см, вес - 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые

бледно-розовые. Лимфоузлы безболезненные, не увеличены. Язык влажный, чистый. В

легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 100/70 мм рт. ст., ЧСС - 75 ударов в

минуту, пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания,

болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Печень, селезѐнка не

увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.

Лабораторные исследования: гемоглобин - 89 г/л, эритроциты - 3,72×1012/л, лейкоциты -

6,1×109/л, тромбоциты - 266×109/л, СОЭ - 34 мм/ч. Анализ мочи - без особенностей.

Реакция кала на скрытую кровь - отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 - 4,5 ммоль/л, 13:00

- 7,0 ммоль/л, 22:00 - 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин - 9,3%.

Биохимические показатели: биллирубин общий - 23,8 мкмоль/л, биллирубин прямой - 2,8

мкмоль/л, АЛТ - 69 Е/л, АСТ - 45 Е/л, γ-ГТП - 25 Е/л, щелочная фосфотаза - 118 Е/л,

натрий - 137 мкмоль/л, калий - 4,3 мкмоль/л, креатинин - 44 мкмоль/л, мочевина - 4,3

мкмоль/л, общий белок - 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.

ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети

множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных

массª, кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое - слизь с примесью

светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не

утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки - слизистая

гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь.

Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с примесью

слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000156

1. Целиакия. Кандидозный эзофагит. Анемия средней степени тяжести. Сахарный диабет

1 типа?

2. Диагноз «целиакияª выставлен на основании: 1) синдрома мальабсорбции: диарея, боли

в животе, похудание, анемия (гемоглобин - 89 г/л, эритроциты - 3,72×1012/л), 2)

результатов лабораторных исследований: Anti-gliadinIgG - 135 Ед/мл. Диагноз

«кандидозный эзофагитª выставлен на основании: 1) данных ФГДС: пищевод - слизистая

оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети множественные поверхностные

эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных массª, кардиальный жом

смыкается полностью. Желудок: содержимое - слизь с примесью светлой желчи в

большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не утолщены.

Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки - слизистая гладкая,

отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь. Диагноз

«анемия средней степени тяжестиª выставлен на основании: гемоглобин - 89 г/л.

«Сахарный диабет 1 типа?ª - на основании повышения глюкозы сыворотки.

3. 1. Антитела к тканевой трансглутаминазе - подтвердить целиакию. 2. Биопсия

слизистой двенадцатиперстной кишки - подтвердить целиакию и определить прогноз. 3.

Колоноскопия - исключение НЯК. 4. МРТ - холангиография. 5. Кал на скрытую кровь -

исключить кровотечение. 6. Определить ферритин сыворотки - для уточнения генеза

анемии.

4. 1. Воспалительные заболевания кишечника - можно исключить с помощью

колоноскопии (воспаление в прямой кишке исключено результатами ректороманоскопии)

и результатами ФГДС. Причину диареи, болей в животе и похудания объясняет анамнез -

клиника появляется при употреблении в пищу глютеновых продуктов и подтверждает

повышение уровня АТ к глиадину и данные ФГДС: атрофия слизистой 12-перстной

кишки. 2. Лимфома кишечника - по результатам биопсии 12 пк.

5. Питание при целиакии не должно содержать глютен. Диета при целиакии требует

полного исключения хлеба и мучных изделий. Придерживаться диеты следует всю жизнь.

Через три - шесть месяцев диетических ограничений у 85% пациентов полностью

восстанавливается нормальный пищеварительный процесс, исчезают симптомы болезни.

Лечение кандидозного эзофагита противогрибковыми препаратами (Флуконазол,

Клотримазол). Лечение анемии препаратами железа и фолиевой кислоты, по показаниям -

переливания эритроцитарной массы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 81 [K000158]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития), поступила

в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос, снижение

аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.

Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в еѐ состав входило мясо (со слов бабушки).

Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела,

профилактические прививки не сделаны.

При поступлении в стационар состояние расценено как тяжѐлое. Больная вялая, почти

безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые

слизистые очень бледные. В углах рта «заедыª. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны

сердца ритмичные, приглушены, на верхушке и над областью крупных сосудов

выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный во

всех отделах при пальпации. Печень +3 см ниже рѐберного края. Селезѐнка пальпируется

у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день.

Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой

симптоматики не отмечается.

Общий анализ крови: гемоглобин - 60 г/л, эритроциты - 2,6×1012/л, ретикулоциты - 0,4%,

цветовой показатель - 0,63, лейкоциты - 7,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%,

сегментоядерные нейтрофилы - 70%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 16%, моноциты -

10%, СОЭ - 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин

общий - 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо - 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6 мкмоль/л),

железосвязывающая способность сыворотки - 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5), свободный

гемоглобин не определяется.

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000158

1. Железодефицитная анемия тяжѐлой степени.

2. Железодефицитная анемия - на основании анамнеза заболевания (с грудного возраста

не ела мясо); характерной клинической картины (анемический синдром: быстрая

утомляемость, снижение аппетита, функциональный шум при аускультации сердца;

сидеропенический синдром: изменение кожи и еѐ придатков (выпадение волос),

изменение слизистых оболочек (хейлит), извращение вкуса, стремление есть землю);

лабораторных признаков анемии и абсолютного дефицита железа (снижение гемоглобина,

цветового показателя, снижение цветового показателя, снижение сывороточного железа,

увеличение железосвязывающей способности сыворотки). Тяжлая степень: гемоглобин -

60 г/л.

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ) - гепатомегалия; кал на яйца глист (больная

часто ест землю); ФГДС и колоноскопия (исключить патологию ЖКТ); ферритин

(исключить относительный дефицит железа); УЗИ органов брюшной полости и малого

таза; консультация врача-гинеколога.

4. 1. С В12-дефицитной анемией, так как имеются признаки, характерные для дефицита

витамина В12: отвращение к мясной пище, гепатоспленомегалия. Признаки, позволяющие

исключить В12-дефцитную анемию: анемия гипохромная, сывороточное железо снижено,

железосвязывающая способность сыворотки повышена.

2. Анемия хронического заболевания - при этом не наблюдается сидеропенический

синдром: изменение кожи и еѐ придатков (выпадение волос), изменение слизистых

оболочек (хейлит), извращение вкуса, стремление есть землю, лабораторные анализы

отличаются: нормальная железосвязывающая способность сыворотки.

3. Сидероахрестическая анемия - железо и ферритин в крови повышены или их

нормальное содержание, наличие миелопролиферативного заболевания, отягощенная

наследственность, алкогольная или свинцовая интоксикация, повышенное количество

сидеробластов в костном мозге, повышенное выделение с мочой железа после введения

десферала.

4. Талассемия - мишеневидные эритроциты в крови, нормальное или повышенное

содержание железа в крови, повышенное выведение железа с мочой при десфераловой

пробе, неконьюгированная гипербилирубинемия, ретикулоцитоз, спленомегалия (не

всегда), иктеричность кожи и склер глаз, потемнение мочи.

5. Препараты железа по 200 мг в день перорально до 6 месяцев.

Восстановление депо железа: суточные дозы железа - 50-100 мг внутрь.

Диета, богатая железом (говяжье мясо, рыба, печень, почки, лѐгкие, яйца).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 82 [K000159]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли,

одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по

лестнице, «стартовыеª боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение

объѐма движений.

Анамнез болезни: болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы, за

медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимал настои трав,

периодически (1-2 раза в год) - массаж суставов и туловища. Начало заболевания

постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после значительной

физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя скованность в

течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год -

ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление их

припухлости.

Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась значительная

прибавка веса, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни.

Работал бухгалтером, последние 6 лет - заместителем главного бухгалтера предприятия.

Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем

возрасте от инфаркта миокарда, имел какое-то заболевание суставов. Не курит, алкоголем

не злоупотребляет.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения,

повышенного питания. Рост - 180 см, вес - 107 кг, окружность талии - 115 см. Кожные

покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. Периферических отѐков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной

формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении.

Дыхательная система: частота дыханий - 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки

безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуторно - лѐгочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное с обеих сторон,

хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от

правого края грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - 2 см кнаружи от левой

среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона

над аортой, ЧСС - 84 удара в минуту, ритм правильный. АД - 165/95 мм рт. ст.

Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот

увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов

брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры

печени по Курлову - 9×8×7 см. Размеры селезенки - 8×5 см.

Лабораторные и инструментальные данные.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,9×1012/л, гемоглобин - 147 г/л, лейкоциты -

8,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок - 0,033 г/л, эпителий -

единичный в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%,

билирубин общий - 18 мкмоль/л, прямой - 13 мкмоль/л, непрямой - 5 мкмоль/л, глюкоза

- 6,4 ммоль/л, общий холестерин - 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой

плотности - 0,78 ммоль/л, триглицириды - 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена - 5,3 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого

желудочка.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000159

1. Первичный двухсторонний гонартроз, ФНС I. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст.,

риск ССС 3. Гиперлипидемия. Гипергликемия. Протеинурия. Ожирение I степени

(ИМТ=33 кг/м2).

2. Диагноз «первичный двусторонний гонартрозª выставлен на основании жалоб больного

на механические боли в коленных суставах, «стартовыеª боли, утреннюю скованность в

течение 20 минут, ограничение объѐма движений; данных анамнеза пациента:

малоподвижный образ жизни, отягощѐнная наследственность, постепенное развитие

заболевания, обострения с явлениями синовита; данных объективного осмотра:

крепитация в коленных суставах при движении. ФНС 1: трудоспособность временно

ограничена.

Диагноз «гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 3ª можно заподозрить на

основании жалоб больного на головные боли, слабость, утомляемость; данных анамнеза:

отягощенная по ССЗ наследственность; данных объективного осмотра: уровень АД -

165/95 мм рт. ст. (2 степень), акцент II тона над аортой, наличие поражения органов-

мишеней (ГЛЖ) - 2 стадия. Риск 3 - на основании наличия более 3 ФР и ПОМ.

ГЛЖ - на основании данных объективного осмотра: перкуторно расширение границ

сердца, данных ЭКГ.

Гиперлипидемия - на основании повышенного уровня ОХС и ТГ по данным

биохимического анализа крови.

Гипергликемия - на основании повышенного уровня глюкозы крови.

Протеинурия - на основании наличия белка в моче.

Ожирение I степени - по данным антропометрического исследования.

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина (для оценки функции почек, расчета

СКФ), печѐночные трансаминазы.

Иммунограмма: РФ, СРБ, анти-ЦЦП, АНФ (для исключения РА).

Гликемический профиль, гликированный гемоглобин (диагностика СД).

Протеинограмма: фракции глобулинов.

Анализ мочи на суточную протеинурию.

Эхо-КГ, УЗИ органов малого таза (почки, надпочечники), консультация врача-

офтальмолога (выявление поражения органов мишеней при АГ).

Рентгенография коленных суставов в 2 проекциях (для определения рентген-стадии

остеоартроза).

Исследование синовиальной жидкости поражѐнных суставов (только при наличии

синовита дополнительно к подтверждению диагноза).

4. С ревматоидным артритом: поражение мелких суставов симметричное, усиление болей

ночью и утром, утренняя скованность более 60 минут, рентген-признаки околосуставного

остеопороза, наличие костных эрозий. С СКВ: высокие титры АНФ, артрит, чаще всего

недеформирующий. С подагрой: наличие тофусов, кристаллов мочевой кислоты в

синовиальной жидкости. С псориатическим артритом: чаще несимметричный

олигоартрит, вовлечение осевого скелета, поражение кожи, ногтей, волосистой части

головы.

5. НПВС (купирование болевого синдрома): желательно назначение селективных

ингибиторов ЦОГ-2. Хондропротекторы (предотвращение прогрессирования

дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости).

Физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура. Ингибиторы АПФ

(коррекция АД). Статины (коррекция гиперлипидемии): целевой уровень - менее 2,5

ммоль/л ЛПНП. Снижение массы тела.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 83 [K000160]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, водитель. Поступил в приѐмное отделение стационара самостоятельно.

Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в

спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, не

приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость, отсутствие

аппетита на момент осмотра.

Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями праздник,

были погрешности в диете - прием острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные боли

были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после

приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после

приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распиранияª в

животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних

суток. Диурез не нарушен. Со слов жены - злоупотребляет алкоголем на протяжении

последних семи лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение

нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища

гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание

жестковатое, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -

92 удара в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная,

около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется.

Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации

в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1022, белок - 0,033%, анализ кала -

стеаторея, креаторея, амилорея.

УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь 75×35

мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой. Поджелудочная

железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов,

немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного

панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в

брюшной полости нет.

От ФГДС больной отказался.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000160

1. Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ,

латентное течение.

2. 1) Диагноз «хронический алкогольный панкреатит, ст. обостренияª выставлен на

основании жалоб (резкая боль постоянного характера в эпигастральной области с

иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошнота, рвота съеденной пищей, не

приносящая облегчения, умеренное вздутие живота, общая слабость, отсутствие аппетита,

мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 2-3 раза в день); анамнеза (накануне

были погрешности в диете - приѐм острой пищи, алкоголя; подобные боли были около

года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приѐма «Но-

шпыª, злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет); объективного

обследования (живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в

эпигастральной области); лабораторных данных (общий анализ крови: лейкоциты -

9,6×109/л, СОЭ - 16 мм/ч; анализ кала: стеаторея, креаторея, амилорея).

2) Диагноз «алкогольный стеатоз печениª выставлен на основании объективного

обследования (печень при пальпации плотная, безболезненная, около края рѐберной дуги,

размер по Курлову 10×9×8 см); УЗИ ОБП (печень увеличена, с перипортальными

уплотнениями).

3) Диагноз «ЖКБ, латентное течениеª выставлен на основании: УЗИ ОБП - желчный

пузырь 75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.

3. Биохимический анализ крови (глюкоза, липаза, трипсин, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП).

Консультация врача-хирурга.

Копрограмма, анализ кала на D-эластазу для подтверждения внешнесекреторной

недостаточности поджелудочной железы.

Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза для

исключения холестаза.

Повторный анализ крови на наличие повышения глюкозы, при необходимости -

гликемический профиль, гликированный гемоглобин (исключить сахарный диабет).

КТ брюшной полости (исключить наличие кисты панкреас, опухоли панкреас).

ФГДС (исключить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки).

4. 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - свойственны язвенный

анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, отсутствие поносов,

сезонность боли, связь боли с приѐмом пищи, «голодныеª боли. Заболевание

характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока,

рентгенологически - наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием язвенного

дефекта.

2. Дисфункция сфинктера Одди - характеризуется болью тупого характера в правом

подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку. При обследовании больных

обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда - напряжение мышц в правом

подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В

биохимических пробах печени наблюдается увеличение содержания холестерина, β-

липопротеинов, ЩФ. Характерные изменения желчного пузыря на УЗИ (утолщение и

уплотнение стенок, увеличение размеров).

5. Показана госпитализация. 1) Полный отказ от алкоголя. 2) Диета: стол № 5п по

Певзнеру. 3) Спазмолитический препарат (например, Дротаверин 4 мл (80 мг) 2 раза в

сутки в/м). 4) Анальгетики (например, Баралгин 250 мг внутрь 2 раза в сутки,

Парацетамол) при болях. 5) Вне обострения: ферментные препараты с заместительной

целью. 6) Коррекция гликемии в случае еѐ выявления.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 84 [K000161]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная З. 22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную утомляемость,

приступы сильной боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую

желтушность кожных покровов, сменяющуюся бледностью. Эти приступы

сопровождались выраженной слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить

боль в правом подреберье приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые

слизистые оболочки желтушные на общем бледном фоне, склеры иктеричные.

Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем полям,

хрипов нет. ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается дующий шум на

верхушке сердца. ЧСС - 84 удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции,

болезненная, край закруглѐн, выступает на 2,5 см из-под края рѐберной дуги. Размеры по

Курлову - 12×10×9 см. Селезѐнка выступает на 3 см ниже левой рѐберной дуги. При

поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой показатель -

0,85, ретикулоциты - 14,8%, средний диаметр эритроцитов - 4 мкм, лейкоциты - 11×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты -

30%, моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) -

0,78-0,56% (в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).

Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л,

непрямой - 94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000161

1. Наследственная гемолитическая анемия: наследственный микросфероцитоз (болезнь

Минковского - Шоффара). Анемия лѐгкой степени. ЖКБ: хронический калькулѐзный

холецистит, стадия обострения?

2. 1) Диагноз «наследственная гемолитическая анемия: наследственный микросфероцитоз

(болезнь Минковского - Шоффара)ª выставлен на основании жалоб на пожелтение кожи,

наблюдаемое с детства, почти вдвое меньшего размера эритроцитов, сниженной

осмотической резистентности эритроцитов, признаков гемолиза (повышение общего

билирубина, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитов, увеличения селезѐнки).

2) Диагноз «анемия лѐгкой степениª выставлен на основании гемоглобина - 91 г/л.

3) Диагноз «хронический калькулѐзный холециститª выставлен на основании жалоб

(приступы сильной боли в правом подреберье); анамнеза (в последние 8 лет больную

стала беспокоить боль в правом подреберье приступообразного характера), частой

ассоциации ЖКБ и наследственной гемолитической анемии.

3. Общий анализ мочи (уробилин), копрограмма (стеркобилин), микроскопическое

исследование мазка крови - протеинограмма, УЗИ ОБП, холецистография.

4. 1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - характерны следующие отличия от

аутоиммунной гемолитической анемии: тромбозы, отрицательная прямая проба Кумбса,

повышение концентрации свободного гемоглобина в плазме крови, гемосидеринурия,

проба Хема положительна, сахарозная проба положительна.

2. Аутоиммунная гемолитическая анемия - противоречит длительный анамнез без

прогрессирования, отрицательная проба Кумбса, снижение осмотической резистентности.

5. Спленэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 85 [K000163]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья и

одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди.

Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись

после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья

снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).

В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит. Наличие

аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было.

Вредных привычек нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые,

физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких:

перкуторно - коробочный звук, аускультативно - дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем

лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений

- 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД -

140/90 мм рт. ст. Пульс - 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот

мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические

отправления не нарушены.

Анализ крови: гемоглобин - 12,6 г/л, эритроциты - 3,9×1012/л, лейкоциты - 9,5×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы -

5%, моноциты - 6%, лимфоциты - 13%; СОЭ - 19 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л,

мочевина - 4,7 ммоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.

Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения,

эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги.

ВК - отриц. (3-кратно).

Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и низкое

стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень усилена.

Тень сердца увеличена в поперечнике.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000163

1. Бронхиальная астма, среднетяжѐлое недостаточно контролируемое течение. ДН0.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на приступы удушья и одышку после

физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди; анамнеза жизни

(приступы повторяются после физической нагрузки и во время простудных заболеваний;

приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки)); данных

объективного исследования (в лѐгких перкуторно-коробочный звук, аускультативно -

дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном

выдохе); данных лабораторных методов (в мокроте: эозинофилы - 10-12 в поле зрения,

лейкоциты - 5-6 в поле зрения); данных инструментальных методов исследования

(повышена прозрачность лѐгочных полей, усиленный лѐгочный рисунок, увеличены

корни лѐгких).

3. Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия (определение объѐма

форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ1 и форсированной жизненной ѐмкости лѐгких

- ФЖЕЛ). Тест с бронхолитиком (тест на обратимость бронхообструкции).

Аллергологическое обследование (кожные пробы, определение специфических lgE в

сыворотке крови, ингаляционные провокационные тесты с аллергенами). Рентгенография

грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза).

4. Для хронической обструктивной болезни лѐгких характерно длительное

предшествующее курение или наличие других факторов риска, медленное нарастание

респираторных симптомов, постоянное или интермитирующее покашливание днѐм,

прогрессирующая одышка, наличие необратимой бронхиальной обструкции, редко

присутствует эозинофилия мокроты. Начинается в среднем возрасте.

5. 1) Диета: стол № 15. 2) Ингаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах в

сочетании с длительно действующими бета2-агонистами. Альтетрнатива: ингаляционные

глюкокортикостероиды в средних или высоких дозах или ингаляционные

глюкокортикостероиды в низких дозах в сочетании с антилейкотриеновыми рецепторами.

3) Ингаляционные β-2 -агонисты быстрого действия при потребности или комбинация

ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах в сочетании с Формотеролом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 86 [K000180]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в

эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи; на

тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и

приносящую облегчение; на снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад, но боли

купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не

обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия

около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.

Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь. Курит в

течение 20 лет до 2-х пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца - язвенная

болезнь желудка.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного

питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не

увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Пульс

удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом.

Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя

положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезѐнка не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без

патологических примесей.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4, 2×1012/л. - 1, лейкоциты -

6,5×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 30%, моноциты - 8%, СОЭ - 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, эпителий - 2-4 в поле зрения,

белок, цилиндры, соли - не определяются.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, фибриноген - 2,9 г/л, общий белок -

68 г/л.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается.

Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной

формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный

дефект 1,0-1,5 см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином. Луковица

двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета.

Выявлен Helicobacter pylori.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

5. Перечислите основные принципы лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000180

1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии.

2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения, впервые выявленная, HР-

ассоциированная.

3. Диагноз выставлен на основании жалоб (ранние боли в эпигастрии после приѐма пищи);

данных анамнеза: наличие факторов риска (употребление алкоголя, нерегулярное

питание, курение, отягощенная наследственность), сезонные обострения (весной и

осенью); данных ФГДС; обнаружения HP.

4. Хронический гастродуоденит, симптоматические язвы, хронический панкреатит,

хронический холецистит, злокачественные новообразования желудка.

5. Соблюдение режима питания и диеты, эрадикация HР (стандартная тройная терапия в

течение 14 дней - Маастрихт-3), курс базисной антисекреторной терапии в течение 6-8

недель.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 87 [K000181]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на давящие боли

в эпигастральной области, периодически - опоясывающие, возникают через 40 минут

после употребления жирной и жареной пищи, сопровождаются вздутием живота; на

рвоту, не приносящую облегчение, на отрыжку воздухом.

Анамнез заболевания: больным себя считает около двух лет, когда появилась боль в левом

подреберье после приѐма жирной и жареной пищи. За медицинской помощью не

обращался. 3 дня назад после погрешности в диете боли возобновились, появилось

вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные

покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в

минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Язык влажный,

обложен бело-жѐлтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии

и левом подреберье. Печень не пальпируется, размеры по Курлову - 9×8×7 см, симптом

поколачивания отрицательный билатерально.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, цветной показатель

- 1,0; СОЭ - 18 мм/ч, тромбоциты - 320×109/л, лейкоциты - 10,3×109/л, эозинофилы -

3%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты

- 32%, моноциты - 10%.

Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1016, лейкоциты -

1-2 в поле зрения, эпителий - 1-2 в поле зрения, оксалаты - небольшое количество.

Биохимическое исследование крови: АСТ - 30 Ед/л; АЛТ - 38 Ед/л; холестерин - 3,5

ммоль/л; общий билирубин - 19,0 мкмоль/л; прямой - 3,9 мкмоль/л; амилаза - 250 ед/л;

креатинин - 85 ммоль/л; общий белок - 75 г/л.

Копрограмма: цвет - серовато-белый, консистенция - плотная, запах - специфический,

мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++, крахмал ++,

соединительная ткань - нет, слизь - нет.

ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок обычной

формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии. Складки хорошо выражены.

Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, структура однородная,

нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток - 6 мм,

желчный пузырь нормальных размеров, стенка - 2 мм, конкременты не визуализируются.

Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная, проток - 2 мм, головка

увеличена в объеме (33 мм), неоднородная, повышенной эхогенности.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Оцените данные копрограммы.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?

5. Какова Ваша тактика лечения данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000181

1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии,

синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

2. Признаки стеатореи, креатореи, амилореи - внешнесекреторная недостаточность

поджелудочной железы.

3. Хронический панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной

железы, стадия обострения.

4. КТ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная

панкреатохолангиография, анализ на онкомаркеры (Ca-19 - 9) для дифференциальной

диагностики с злокачественными новообразованиями поджелудочной железы.

5. Диета № 5; купирование болевого синдрома (Платифиллин, Баралгин, Глюкозо-

новокаиновая смесь), препараты, снижающие активность поджелудочной железы

(Октреотид или Сандостатин); ингибиторы протеолитических ферментов (Трасилол,

Контрикал, Гордокс); ИПП (Омепразол, Эзомепразол внутривенно капельно);

панкреатические ферменты (Креон, Эрмиталь, Микрозим, Мезим-форте), инфузионная

терапия (Реамберин, Физиологический раствор).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 88 [K000182]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы

удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся

свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой

мокротой. В последнее время приступы участились до 2-х раз в неделю, возникают и

ночью.

Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в течение

всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью

животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки

Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В течение трѐх

лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание.

Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания - 24 в мин. Кожные покровы

чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих

свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в

минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В анализах крови: лейкоциты - 6,0×109/л; сегментоядерные нейтрофилы - 63%;

лимфоциты - 23%; эозинофилы - 10%; моноциты - 4%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ

мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-5 в поле зрения,

эозинофилы - 20-30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. IgE

сыворотки крови повышен в три раза. Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции

Сальбутамола - 25%. Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или

инфильтративных теней не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в

настоящее время. Обоснуйте свой выбор.

5. Через неделю пациент вновь пришел на приѐм к врачу. Жалоб не предъявляет,

приступы прекратились. В лѐгких при объективном обследовании хрипы не

выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш

выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000182

1. Бронхиальная астма, персистирующая, атопическая форма, лѐгкое течение, обострение.

Дыхательная недостаточность (ДН) I степени. Поллиноз с проявлениями аллергического

риноконъюнктивита.

2. Диагноз «бронхиальная астмаª установлен на основании жалоб больного на приступы

удушья экспираторного характера, в том числе ночные, купирующиеся Эуфиллином,

сопровождающиеся кашлем с трудноотделяемой мокротой и свистящими хрипами;

выявленных также на приѐме у врача при аускультации сухих свистящих хрипов, а также

изменений в анализах крови, мокроты и при спирометрии. Персистирующее течение

бронхиальной астмы установлено на основании появления приступов в течение всего

года. Атопический характер астмы подтверждается наличием поллиноза,

наследственностью, эозинофилией в общем анализе крови и мокроте, повышением IgE в

сыворотке крови и отсутствием очаговых или инфильтративных теней в лѐгких на

рентгенограмме. Лѐгкое течение соответствует редкой частоте приступов 1-2 раза в месяц.

Об обострении астмы свидетельствует учащение приступов до 2 раз в неделю и появление

ночных симптомов. Дыхательная недостаточность 1 степени выставлена в связи одышкой

24 в минуту.

3. Пациенту рекомендовано: спирометрия с проведением пробы с Сальбутамолом в

динамике для контроля тяжести течения; контроль общего анализа крови и мокроты в

динамике для исключения присоединения инфекции; консультация аллерголога для

оценки аллергического статуса.

4. Бета-2-агонисты короткого действия «по требованиюª. Выбор препаратов этой группы

основан на наиболее быстром и достаточном по длительности бронхорасширяющем

действии при лѐгкой бронхиальной астме. В связи с обострением заболевания к бета-2-

агонистам короткого действия следует добавить небольшие дозы ингаляционных

глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии до купирования обострения.

5. Продолжить базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами.

Продолжить терапию бета-2-агонистами короткого действия «по требованиюª. Назначить

визит последующего наблюдения через 1-2 недели для оценки эффективности терапии и

возможной еѐ коррекции при необходимости.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K000183]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на отѐки лица, век,

туловища, конечностей, снижение количества выделяемой за сутки мочи, слабость,

головную боль.

Из анамнеза известно, что страдает хроническим тонзиллитом. Подобные симптомы

впервые появились 2 года назад, длительно лечился в нефрологическом отделении,

получал преднизолон с положительным эффектом, выписан из стационара в

удовлетворительном состоянии. После выписки у врача не наблюдался, не лечился, хотя

отмечал периодически отѐки на лице. 2 недели назад переболел ангиной, после этого

состояние резко ухудшилось, появились вышеуказанные жалобы. При осмотре АД -

150/95 мм рт. ст., ЧСС - 92 удара в минуту, ЧДД - 22 в мин.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой показатель

- 0,89, лейкоциты - 5,4×109/л, лейкоцитарная формула - в норме, СОЭ - 42 мм/ч.

Биохимическое исследование: общий белок крови - 35,6 г/л, альбумины - 33%,

холестерин крови - 9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 5,4 г/л, эритроциты выщелоченные -

20-25 в поле зрения, восковидные цилиндры - 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1. Укажите основной клинико-лабораторный синдром.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по терапии

больных с данной патологией.

5. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данном

заболевании? Как часто следует производить диспансерное наблюдение?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000183

1. Нефротический синдром.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения.

3. Проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография

органов грудной клетки, определение креатинина, мочевины, электролитов, тромбоцитов,

коагулограмма, время свѐртываемости крови, расчѐт СКФ, определение суточной

протеинурии, исследование глазного дна, пункционная биопсия почек.

4. Пациенту показана диета № 7. Основное лечение состоит из четырѐхкомпонентной

схемы, включающей в себя глюкокортикостероиды (Преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут);

цитостатики (Циклофосфан 100-200 мг/сут); антикоагулянты (Гепарин 10 тыс. ЕД/сут);

антиагреганты (Курантил 300-400 мг/сут). Дополнительно: диуретики, ингибиторы АПФ /

блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальцевых каналов, статины под

контролем липидного спектра.

5. Временная нетрудоспособность - 60-75 дней. Диспансерный осмотр - не реже 1 раза в 3

месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K000184]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в

поясничной области, учащенное мочеиспускание, озноб.

Из анамнеза известно, что часто болеет ОРВИ, периодически отмечает тупые боли внизу

живота, на этом фоне бывает субфебрильная температура; иногда отмечается болезненное

мочеиспускание.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, температура 37,8°С. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 20 в минуту. Тоны сердца

ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 96 в минуту. Симптом

Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.

Отеков нет.

Общий анализ крови: гемоглобин - 114 г/л, эритроциты - 4,5×1012/л, лейкоциты -

18,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%,

лимфоциты - 22%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок - 0,06%, лейкоциты - сплошь на все поле

зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения, бактерии - значительное количество.

УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры на верхней границе нормы. Чашечно-

лоханочная система расширена с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

4. Назовите исследование, необходимое для назначения адекватной терапии.

5. Назовите мероприятия диспансерного наблюдения за больной при достижении

ремиссии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000184

1. Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения.

2. Хронический, так как в анамнезе - неоднократные подъѐмы температуры,

сочетающиеся с болями в животе и болезненным мочеиспусканием. По данным УЗИ

выявлено расширение собирательных систем обеих почек. Фаза обострения, так как при

поступлении имелись явления интоксикационного синдрома, положительный симптом

Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция

периферической крови.

3. Необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи с целью типирования

микрофлоры; исследование мочи по Зимницкому (для хронического пиелонефрита

характерно умеренное снижение концентрационной способности почек); определение

креатинина крови, при нормальных значениях показана внутривенная экскреторная

урография (для оценки анатомического и функционального состояния мочевыводящих

путей).

4. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам.

5. Наблюдение врача-нефролога, врача-терапевта участкового по месту жительства,

санация хронических очагов инфекции. Контроль общего анализа мочи 1 раз в месяц,

внеочередной контроль общего анализа мочи при интеркуррентных заболеваниях.

Противорецидивное лечение после обострения в течение 1 года с применением

растительных уросептиков. Сцинтиграфия почек через 6 месяцев после купирования атаки

пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у пациентки с

хроническим воспалительным процессом). Мониторинг СКФ 1 раз в 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K000185]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение

температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой. Принимал

жаропонижающие препараты без особого эффекта. Другие лекарства не принимал. За

десять дней до этого перенѐс ОРВИ. Лекарственной аллергии не отмечает.

Сопутствующих заболеваний нет.

Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания - 19 в мин. Кожные покровы

чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается умеренное количество

влажных крепитирующих хрипов в нижних задних отделах грудной клетки справа, в

других отделах лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,

ясные, 82 удара в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Рентгенография органов грудной клетки прямой и боковой проекции: справа в 9-10

сегментах нижней доли определяется инфильтрация.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в

настоящее время. Обоснуйте свой выбор.

5. Пациенту назначена явка через два дня для оценки действия назначенных

лекарственных препаратов и возможной коррекции терапии. Выберите дальнейшую

тактику лечения больного и объясните Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000185

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, лѐгкое течение. Дыхательная

недостаточность (ДН) 0 ст.

2. Диагноз «внебольничная пневмонияª установлен на основании жалоб больного на

повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой,

перенесѐнную накануне ОРВИ; выявленных на приѐме у врача при аускультации

локальных влажных крепитирующих хрипов в нижней доле правого лѐгкого и

инфильтративных тенней при рентгенографии органов грудной клетки в 9-10 сегментах

правого лѐгкого, что является наиболее типичной локализацией при пневмонии. Лѐгкое

течение пневмонии установлено на основании умеренного повышения температуры тела

до 37,6°С в течение 5 дней, отсутствия тахикардии, АД в норме, вовлечения двух

сегментов лѐгких с одной стороны. Интоксикации нет, осложнений нет. Дыхательная

недостаточность 0 степени установлена на основании отсутствия одышки (ЧСС - 22 в

минуту).

3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови и общий анализ мокроты,

биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, печѐночные ферменты,

электролиты) с целью оценки тяжести пневмонии и решения вопроса о целесообразности

госпитализации больного; бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму для

предварительной оценки возбудителя заболевания.

4. Полусинтетические пенициллины или современные макролиды. Возбудителем

внебольничной пневмонии в 50% случаев является пневмококк. Выбор обусловлен

хорошей чувствительностью пневмококка к препаратам этих групп. Наиболее

предпочтительным препаратом является Амоксициллин в таблетках. Возможна начальная

терапия Азитромицином в связи с его действием на пневмококка и на атипичную флору.

5. Терапия остаѐтся без изменений при нормализации температуры и уменьшении хрипов

в лѐгких. При сохранении температуры следует заменить первоначально назначенный

антибиотик на респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин или Моксифлоксацин в

таблетках), которые действуют на грамотрицательную и атипичную флору. Продолжить

назначенную терапию в течение 3-5 дней после стойкой нормализации температуры, в

целом не более 10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических

данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжить терапию

до 14 дней. Следующая явка через неделю для оценки состояния и проведения

контрольной рентгенографии лѐгких. Госпитализация больного при отсутствии

положительной динамики или наличии осложнений.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K000186]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную

боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.

Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента

появились отѐки лица, сохранялась субфебрильная температура в течение 3-4 месяцев,

были изменения в моче. Лечился у педиатра около года «от нефритаª, получал

Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было. Во время

медосмотра выявлено повышение АД - 140/90 мм рт. ст. и пастозность лица. Было

рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и

верификации диагноза.

При осмотре: нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м2, кожа бледная, сухая, имеются

следы расчесов на руках, пояснице, туловище, отѐки лица и кистей рук. Язык сухой, с

коричневатым налетом. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы

относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной

линии. Пульс - 76 ударов в минуту, высокий. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отмечает уменьшение

выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты -

5,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%,

эозинофилы - 3%, моноциты - 5%, лимфоциты - 23%, СОЭ - 12 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий холестерин - 7 ммоль/л, креатинин крови -

170 мкмоль/л, мочевина крови - 11 ммоль/л.

В анализах мочи: удельный вес - 1009, белок - 1,1%, лейкоциты - 2-4 в поле зрения,

эритроциты выщелочные- 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 2-3 в поле зрения.

Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) - 55 мл/мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?

4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?

5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в

качестве нефропротективной терапии? Обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000186

1. Хронический гломерулонефрит, латентная форма, ремиссия. ХБП 3а, А2

Симптоматическая артериальная гипертензия 1 ст., риск 3. Анемия 1 ст.

2. Диагноз «хронический гломерулонефритª предположен на основании анамнестических

данных (10 лет назад лечился по поводу гломерулонефрита), характерного мочевого

синдрома у больного (протеинурия, эритроцитурия), отѐчного и гипертонического

синдрома. Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)ª определѐн по наличию признаков

поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические

данные) и снижения СКФ.

3. Целесообразно, помимо проведѐнных анализов, сделать УЗИ почек. Для установки

диагноза «ХБПª необходимо наличие следующих критериев: выявление любых

клинических маркеров повреждения почек, подтверждѐнных на протяжении периода

длительностью не менее 3 месяцев; наличие маркеров необратимых структурных

изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом

исследовании органа или при его визуализации; снижение скорости клубочковой

фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трѐх и более месяцев,

вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. В связи с этим для

того, чтобы подтвердить диагноз «ХБПª необходимо провести повторно все обследования

через 3 месяца (в условии задачи нет данных о наличии снижения СКФ и альбуминурии в

течение 3 и более месяцев).

4. У больного выявлена сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до 30-60

мл/мин впервые, поэтому следует оценить стабильность нарушения функции почек.

Повторное обследование проводится через 2-4 недели и далее через 3-6 месяцев:

измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин крови, липидный профиль,

глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая

кислота, общий анализ мочи, суточная альбуминурия (протеинурия), при стабильном

течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) - ежегодно. Консультация врача-

нефролога проводится в следующих случаях: СКФ <30 мл/мин (ХБП 4-5 стадий). СКФ

30-60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском

быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3

месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная

гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л).

5. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Данные группы

антигипертензивных препаратов являются «золотым стандартомª при лечении пациентов

с ХБП стадий С1-3. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы

ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к

ангиотензину II - лозартан.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K000187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 18 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в животе,

рвоту, повышение температуры.

Анамнез: заболел вчера (со слов больного, после сильного переохлаждения), когда у него

появились боли в суставах рук и ног, повысилась температура до 38,5°С. Утром появилась

частая рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота.

Объективно: у больного отмечено повышение температуры до 38°С, обложенный сухой

язык. Патологии со стороны лѐгких и сердца не выявлено. Отмечается вздутие живота и

напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Пульс - 110 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. На голенях обильные петехиальные высыпания.

Выраженная припухлость и болезненность при пальпации голеностопных, коленных и

лучезапястных суставов справа и слева.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 136 г/л, тромбоциты -

200×109/л, лейкоциты - 21,0×109/л, эозинофилы - 12%, палочкоядерные - 10%,

сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 6%, моноциты - 4%, СОЭ - 42 мм/час.

Биохимические исследования крови: креатинин - 290 мкмоль/л, АсАТ - 17 Ед/л; АлАТ -

23 Ед/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1021; белок - 0,068 г/л; лейкоциты - 6-8 в поле

зрения; эритроциты - 20-25 в поле зрения свежие, неизмененные.

Вопросы:

1. Укажите основной синдром в клинической картине.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в

первую очередь?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Какие группы лекарственных препаратов и немедикаментозные методы лечения

являются наиболее важными в терапии данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000187

1. Геморрагический синдром.

2. Геморрагический васкулит, подострое течение, активность II степени, с поражением

кожи, суставов, абдоминальным и почечным синдромом.

3. Другие заболевания, проявляющиеся геморрагическим синдромом: идиопатическая

тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,

гемофилия, болезнь Виллебранда. Другие системные васкулиты. Острый перитонит.

4. Определение С-реактивного белка, концентрации IgA, циркулирующих иммунных

комплексов, исследование активности комплемента. Коагулограмма. Для исключения

других причин острого живота необходима консультация врача-хирурга, УЗИ органов

брюшной полости.

5. Глюкокортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, гепаринотерапия,

пентоксифиллин. Плазмаферез.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K000188]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой кашель,

повышение температуры до 37,5°С, общую слабость, боль в грудной клетке при дыхании.

В анамнезе - переохлаждение. Объективно: бледность кожных покровов, небольшое

отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии лѐгких ясный

легочный звук над всей поверхностью лѐгких. При аускультации: ослабленное дыхание и

шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза.

4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику данного

состояния?

5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке,

появилась выраженная одышка, при клиническом осмотре появились притупление

перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания в нижних

отделах правого легкого. Какое инструментальное исследование следует выполнить

повторно и с какой целью?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000188

1. Правосторонний сухой плеврит.

2. Симптоматика сухого плеврита характеризуется болями в грудной клетке,

усиливающимися при дыхании, сухим кашлем, субфебрилитетом, недомоганием.

Диагностическими критериями сухого плеврита служат клинические и аускультативные

данные (шум трения плевры), рентгенологические признаки, данные УЗИ плевральной

полости.

3. Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки.

Диаскин-тест. Общий анализ крови. ЭКГ. Консультации врача-фтизиатра, врача-

ревматолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога.

4. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного

отверстия диафрагмы. Острый перикардит. Межрѐберная невралгия. Острый холецистит.

5. Рентгенография или КТ органов грудной клетки. Для подтверждения появления

правостороннего экссудативного плеврита.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K000190]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 48 лет, экономист. Обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое плечо,

возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в покое, купирующиеся приѐмом 1-2

таблетками нитроглицерина через 2-3 минуты, одышку, сердцебиение при незначительной

физической нагрузке. Боли в сердце впервые появились около 5 лет назад. Принимает

Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день - для профилактики

болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух лет, последние

два года не принимает. За последние полгода снизилась переносимость физической

нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность: отец умер в

возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.

Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Периферических

отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы

сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье, верхняя - III

межреберье, левая - на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V межреберье.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС - 82 удара в

мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания

по поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды - 1,7 ммоль/л; холестерин

липопротеинов высокой плотности - 0,9 ммоль /л.

ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС - 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Единичная

желудочковая экстрасистола.

Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) -

1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры сердца не

расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения локальной и

глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за

грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,

исчезнувших в восстановительном периоде.

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей

артерии - 80%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000190

1. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСН I ст. II ФК.

2. Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФКª поставлен на основании: характера

боли - сжимающая, локализации боли - за грудиной, иррадиации - в левое плечо, условий

возникновения боли - связь с физической нагрузкой (боли возникают при ходьбе до 500

м, иногда в покое - это характерно для III ФК стенокардии), купирование болей

Нитроглицерином - в течение 2-3 минут. Боли в сердце отмечает в течение 5 лет,

последние полгода - снижение переносимости физической нагрузки, следовательно,

стенокардия стабильная. Диагноз «ХСН I ст. II ФКª поставлен на основании того, что

симптомы ХСН (одышка, сердцебиение) появляются при умеренной физической нагрузке;

в покое гемодинамика не нарушена.

3. Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой;

курение; артериальная гипертензия: АД >140/90 мм рт. ст. или постоянный прием

антигипертензивных препаратов; сахарный диабет II типа: глюкоза крови натощак более

6,0 ммоль/л; абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80

см; семейная гиперлипидемия по данным анамнеза: IIа, IIб, или III тип; хроническое

заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60 мл/мин или гломерулонефрит,

тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

4. Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска - гипохолестериновая

диета, прекращение курения, достаточная физическая активность. Фармакотерапия:

Нитроглицерин - для купирования приступа стенокардии + 1) препараты, улучшающие

качество жизни: антиангинальная терапия: а) препараты первой линии: β-

адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов; б) препараты второй линии:

нитраты пролонгированного действия (Кардикет 20 мг 2 раза в день, Моночиннкверетард

50 мг 1 раз в день), блокаторы If каналов (Кораксан 5 мг 2 раза в день), активаторы

калиевых каналов (Никорандил 10-20 мг 3 раза в день), цитопротекторы (Триметазидин 7

мг 2 раза в день), блокаторы медленного натриевого тока (Ранолазин 5000 мг 2 раза в

день); 2) препараты, улучшающие прогноз заболевания: антиагреганты

(Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг в сутки), гиполипидемические препараты

(Розувастатин 10 мг 1 раз в день или Аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ

(Периндоприл - 8 мг 1 раз в день).

5. Показания к хирургическому лечению у данного больного имеются. Об этом

свидетельствуют данные коронарографии: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3

огибающей артерии - 80%. При одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией

выброса левого желудочка показаны чрезкожная транслюминальная коронарная

ангиопластика и стентирование.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K000191]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся

в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на

расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты,

после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не

обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с

переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы

возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции.

Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отѐки

отсутствуют. Над лѐгкими дыхание жѐсткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие

хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 72 удара в

минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты -

4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%,

моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.

Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7, плоский эпителий - 7-10 в поле

зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.

Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется. Диафрагма,

тень сердца, синусы без особенностей.

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут

после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.

2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Назначьте лечение.

5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном

случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000191

1. Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести,

обострение. Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести)

выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно),

ночных симптомов (3 раза в неделю).

2. Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого действия.

Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 ≥ 15 %. У

данной пациентки обструкция является обратимой.

3. Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография лѐгких.

4. Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Медикаментозное лечение

начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры

ингаляционные короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный

препарат Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид). Для контроля бронхиальной астмы

- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист длительного

действия.

5. Да, у данной пациентки имеются показания к назначению ингаляционных

глюкокортикоидов. При этом следует помнить о местных нежелательных эффектах:

орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних дыхательных

путей.

Профилактика: применение ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта и горла

водой с последующим сплѐвыванием после ингаляции.

Системные побочные эффекты зависят от дозы - угнетение коры надпочечников,

склонность к образованию синяков, снижение минеральной плотности костной ткани.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K000192]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 25 лет предъявляет жалобы на частый (до 10-15/сут) жидкий стул с примесью

крови и слизи, боли в левой подвздошной области, повышение температуры тела до

38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула отмечает в течение 2

месяцев, но 7 дней назад в кале появилась кровь, повысилась температура, появились

слабость, недомогание, головокружение.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Язык слегка обложен

белым налетом. Живот овальной формы, несколько вздут. При пальпации определяется

умеренная болезненность в области нисходящего отдела толстой кишки. Перкуторно

размеры печени по Курлову - 10×9×8 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, СОЭ - 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×109/л;

лейкоформула: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные нейтрофилы - 20%,

сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумин - 40 %, АЛТ - 42,68 ед/л,

АСТ - 32 ед/л, серомукоид - 2,0 ммоль/л, СРБ - (+++), фибриноген - 5 г/л.

Копрограмма: цвет кала - коричневый, характер - неоформленный, в поле зрения -

большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле - резко положительная.

Ирригоскопия: отмечается быстрое заполнение толстой кишки бариевой взвесью,

равномерное сужение просвета кишки (симптом «водопроводной трубыª), расширение

ректоректального пространства, сглаженность гаустр, ячеистый рельеф слизистой в

области поперечно-ободочной кишки, в области прямой и сигмовидной кишок -

множественные дефекты наполнения.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного

заболевания.

3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии?

4. Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при данном

заболевании?

5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000192

1. Язвенный колит, левосторонняя форма, хроническое рецидивирующее течение,

тяжѐлой степени. Осложнения: гипопротеинемия, хроническая постгеморрагическая

анемия средней степени тяжести.

2. Генетическая предрасположенность («повышенная кишечная проницаемостьª - ген

NOD2/CARD15); вирусные инфекции - вирус кори; бактериальные инфекции -

Chlamydiae, Listeriamonocytogenes, Pseudomonassp., Mycobacteriumparatuberculosis;

факторы внешней среды - раннее отлучение от груди, высокий социально-экономический

статус, стероидные противозачаточные средства, НПВП, рафинированный сахар,

недостаточно свежие овощи и фрукты, оксид титана (зубная паста), курение табака;

психологические факторы.

3. Внекишечные проявления - аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:

артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная

пиодермия), поражение СО (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит,

иридоциклит, эписклерит); аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания:

ревматоидный артрит (серонегативный), анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит,

первичный склерозирующий холангитостеопороз, остеомаляция; псориаз; обусловленные

длительным воспалением и метаболическими нарушениями: холелитиаз, стеатогепатоз,

стеатогепатит; тромбоз периферических вен, ТЭЛААмилиодоз.

4. Инфликсимаб, ремикейд. Лечение больных, страдающих язвенным колитом, у которых

традиционная терапия (Сульфасалазин, Салофальк, Преднизолон, Азатиоприн) была

недостаточно эффективна.

5. 1-я линия - Метронидазол 1,5 мг/сут + Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин)

в/в 10-14 дней; 2-я линия - Цефалоспорины в/в 7-10 дней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 98 [K000193]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 36 лет направлена врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами на

резкую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при

физической нагрузке, периодически возникающие колющие боли в области сердца,

склонность к употреблению мела, теста.

В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не

обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия лѐгкой

степени, препараты железа не получала. Ухудшение состояния около 2-х недель, когда

появилась одышка и боли в области сердца. Акушерско-гинекологический анамнез:

гиперполименоррея с 12 лет, беременностей - 5, роды - 2, медицинских абортов - 3. Из

перенесенных заболеваний: простудные, язвенная болезнь 12-перстной кишки,

хронический пиелонефрит.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Ногти с поперечной исчерченностью,

расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В лѐгких

везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный,

систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст.

Язык влажный, сосочки сглажены. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом

поколачивания отрицателен с обеих сторона.

Общий анализ крови: гемоглобин - 82 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой показатель -

0,7, ретикулоциты - 13%, тромбоциты - 180×109/л, лейкоциты - 4,2×109/л,

палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты -

29%, моноциты - 3%, СОЭ - 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Содержание железа в сыворотке крови - 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая

способность сыворотки - 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина - 5,0%, сывороточный

ферритин - 10 мкг/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?

3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить

больной для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии.

5. Какие рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной профилактике

заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000193

1. Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и

инфекционно-токсическая) средней степени тяжести.

2. Систолический шум носит функциональный характер. Он обусловлен разжижением

крови, что происходит при анемии, компенсаторном повышении ЧСС, скорости кровотока

и возникновении турбулентного движения крови.

3. Кровь на стерильность трѐхкратно, общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко, кал на

скрытую кровь трѐхкратно, гинекологическое исследование, УЗИ почек и внутренних

органов, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (включая ЭФГДС,

ректороманоскопию и колоноскопию), ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;

исследование крови на мочевину и креатинин, по показаниям - ультразвуковое и

рентгенологическое исследование почек.

4. Основа лечения хронической железодефицитной анемии - приѐм препаратов железа

peros (Сорбифердурулес 100 мг по 1 драже 1-2 раза в сутки, Иррадиан - 100 мг 2 раза в

сутки, Фенюльс 45 мг 2 раза в сутки и др.). Согласно рекомендациям, разработанным

ВОЗ, при назначении препаратов железа предпочтение отдают препаратам, содержащим

двухвалентное железо. Суточная доза должна достигать у взрослых 2 мг/кг элементарного

железа. Общая длительность лечения не менее трѐх месяцев (иногда до 4-6 месяцев).

5. Лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий,

угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации,

хронический пиелонефрит и др.), проводится профилактика анемии препаратами железа

(двухвалентного). Рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель

(суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два шестинедельных курса в год или

приѐм 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того,

необходимо ежедневно употреблять не менее 100 грамм мяса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K000194]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6

лет, периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Лечился

эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день

около 20 лет, отмечает частое злоупотребление алкоголем. Работа связана с частыми

командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет

2 типа.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения,

ИМТ - 34 кг/м2. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических отѐков нет. В

лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца: правая - у

правого края грудины IV межреберье, верхняя - III ребро, левая - по левой срединно-

ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте,

ритм правильный. ЧСС - 88 ударов в мин. АД - 190/110 мм рт. ст. Печень не увеличена.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды - 2,6 ммоль/л; холестерин

липопротеидов низкой плотности - 5,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?

3. Составьте план дополнительного обследования больного.

4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?

5. Какие диуретики можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной терапии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000194

1. Артериальная гипертония 3 степени, 2 стадии, риск ССО 4. Гиперлипидемия. Ожирение

2 ст.

2. Отягощѐнная наследственность по материнской линии. Вредные привычки (курение,

злоупотребление алкоголем), гиперлипидемия, ожирение, альбуминурия.

3. Суточное мониторирование АД для оценки суточного профиля АД; ЭКГ; ЭХО-КГ для

оценки поражения органа-мишени (выявление гипертрофии левого желудочка,

систолической и диастолической функции сердца); лабораторное обследование (общие

анализы крови и мочи; анализ крови на содержание креатинина, глюкозы, калия, натрия);

исследование сосудов глазного дна; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени;

ЦДС сосудов головного мозга (для выявления поражений органа-мишени).

4. Диета с ограничением: а) соли до 4-6 г в сутки; б) насыщенных жиров; в)

энергетической ценности рациона при ожирении; ограничение употребления алкоголя;

регулярные физические упражнения; прекращение курения; снятие стресса (релаксация),

модификация условий окружающей среды.

5. Хлорталидон, Индапамид или Торасемид (менее предпочтителен Гипотиазид в связи с

его негативным влиянием на метаболизм углеводов и липидов).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K000195]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 30 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение

температуры тела до 37,6°С.

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад во

время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды - без

осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение

состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски,

периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная

клетка обычной формы. Частота дыхания - 20 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом поколачивания

положительный справа.

Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 14,0×109/л,

эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы -

65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×109/л, СОЭ - 24 мм/час.

Биохимические показатели крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая, лейкоциты -

15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Вопросы:

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для

уточнения диагноза? Обоснуйте.

3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для

госпитализации.

4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и контроль

эффективности лечения.

5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000195

1. Хронический первичный правосторонний необструктивный пиелонефрит, ст.

обострения. ХБП 1 ст.

2. Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) с целью идентификации

возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; анализ мочи по

Зимницкому с целью определения концентрационной способности почек, проба

Нечипоренко; обзорная и экскреторная урография, которая позволяет выявить не только

изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашках,

лоханке или мочеточниках, но и судить о состоянии суммарной выделительной функции

почек; для расчѐта скорости клубочковой фильтрации - вес, рост больной; для

исключения латентно протекающей железодефицитной анемии - сывороточное железо,

общая железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин.

3. Можно проводить лечение данной больной амбулаторно. Госпитализация показана при

невозможности перорального приѐма ЛС (наличие тошноты, рвоты), наличии осложнений

(артериальная гипотензия, шок или сепсис), гнойном пиелонефрите или обструкции

мочевых путей, нуждающихся в урологической коррекции или оперативном

вмешательстве.

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017

4. Рекомендуемые антибактериальные лекарственные средства: Цефалоспорины 3

поколения (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приѐмом) или

фторхинолоны (за исключением беременных), полусинтетические пенициллины и

аминопенициллины: Амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 раза в сутки 9 дней; или

750 мг 3 раза в сутки 8-12 дней), защищенные пенициллины:

Амоксициллин/Клавулановая кислота в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 875 мг

внутрь 2 раза в сутки. Ампициллин, Котримоксазол и Цефалоспорины первого поколения

не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним

микроорганизмов. Стандартная длительность антибактериальной терапии

неосложнѐнного пиелонефрита 7-14 дней. Критериями эффективности проводимого

лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений,

возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ),

стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и

бактериурии.

5. В промежутках между медикаментозными препаратами рекомендуется принимать

отвары или настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием

(клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды можжевельника,

листья берѐзы, толокнянка, брусничный лист, листья и стебли чистотела и др.). Также

можно использовать Уролесан по 15 капель 3 раза в день. Канефрон-Н по 2 таблетки 4

раза в день.