|
|
|
содержание .. 1 2 3
Согласие
на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента, или лица, давшего согласие, степень
родства)
согласно ст. 41, 44, 45, 46 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении",
получив от лечащего врача ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество врача)
в доступной и понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья,
цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении
данного
сложного
медицинского
вмешательства,
даю
информированное
добровольное согласие на __________________________________________________
(название медицинского вмешательства -
___________________________________________________________________________
записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)
_______________________________________
(подпись пациента или давшего согласие)
"___" ____________ 20__ г.
_______________________________________
(подпись врача)
Стр. 18 - Шкала оценки риска суицида
Стр. 19 - Карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
Стр. 20 - Лист назначений наркотических средств (психотропных веществ)
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ - история родов N _______
---------------------------T-------T--------T-------T--------T-------T-----
¦
Дата
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+---+---+---+----+---+---+---+----+---+---+---+----+
¦
День пребыв.
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8
¦ 9 ¦10 ¦11 ¦ 12 ¦
+----------------------+-T-+-T-+-T-+-T--+-T-+-T-+-T-+--T-+-T-+-T-+-T-+--T-+
¦
Пульс
¦
Т °C
¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у ¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у ¦в¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
120
¦
41°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
110
¦
40°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
100
¦
39°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
90
¦
38°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
80
¦
37°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
70
¦
36°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
60
¦
35°
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
АД сист.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
АД диаст.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
смена белья
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
-----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+--
Лист назначений к истории родов N ______
Фамилия, имя, отчество ______________________________________ палата N ____
---------------------------------------------------------------------------
¦Режим¦ Iа ¦ Iб ¦ IIа ¦ IIб ¦ IIIа ¦ IIIб ¦ IV
¦Стол
¦
¦
¦
¦
+-----+----+----+-----+-----+------+------+------+-------+-----+-----+----+
¦Дата ¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦Дата
¦
¦
¦
¦
------+----+----+-----+-----+------+------+------+-------+-----+-----+-----
Лекарственные назначения
---------------------------------------------------------------------------------
¦ Назначения ¦
Дата
¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦Назначения¦
Дата
¦Подпись¦ Да
¦инъекционных¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ прочих
¦назначения¦ врача ¦отм
¦ препаратов ¦
¦
¦
¦
¦препаратов¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+---
Назначения обследований
---------------------------------------------------------------------------------
¦ Назначения ¦
¦
Врач,
¦
¦
Назначения
¦
¦
В
¦лабораторных¦
Дата
¦назначивший ¦
Дата
¦
аппаратно-
¦
Дата
¦назн
¦исследований¦назначения¦исследование¦выполнения¦инструментальных¦назначения¦иссл
¦
¦
¦
¦
¦ исследований
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-------------+----------+------------+----------+----------------+----------+----
---------------------------------------------------------------------------
¦Кровь на ВИЧ взята ¦ Кровь на RW взята ¦
Санитарную
¦ На педикулез,¦
¦
¦
¦
обработку
¦ чесотку, ЗКЗ ¦
¦"__" ______ 20__ г.¦"__" ______ 20__ г.¦полностью/частично¦
ОСМОТРЕНА
¦
¦
¦
¦
ПРОШЛА
¦
¦
¦Подпись
¦Подпись
¦Подпись
¦Подпись
¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ Дотестовое консультирование на ВИЧ
¦Послетестовое консультирование на¦
¦
¦ВИЧ
¦
¦"__" ______ 20__ г.
¦"__" ______ 20__ г.
¦
¦Подпись врача
¦Подпись врача
¦
¦Подпись пациента
¦Подпись пациента
¦
----------------------------------------+----------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Онкоосмотр
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Кожа
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Губа
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Слизистые рта
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Щитовидная железа
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Молочные железы
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Периферические л/узлы
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Желудок
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Прямая кишка
¦
¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Матка
¦
¦
-----------------------------+---------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Справку о рождении N _________, обменную карту, листок нетрудоспособности¦
¦получила
¦
¦"___" ______________ 20___ г. ___________
_____________________________¦
¦
(подпись)
(инициалы, фамилия)
¦
---------------------------------------------------------------------------
|