содержание .. 1 2 3 ..

История родов (Форма № 096/у) - часть 2

___________________________________________________________________________

Status per speculum: слизистая влагалища чистая _____________, шейка матки

цилиндрическая, коническая, чистая, эндоцервит, имеется

эрозия, полип

размером

__________________,

выделения

слизистые,

гнойные

___________________, кровянистые ____________________, умеренные, обильные.

Status per vaginum: влагалище

рожавшей,

нерожавшей.

Шейка

матки

центрирована, отклонена кзади, кпереди; длиной _____ см, сглажена, мягкая,

плотная, уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал

закрыт,

проходим до внутреннего зева, на всем протяжении для

_______ см. Края

маточного зева тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие _______ см.

Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, вскрыт по показаниям

___________

Воды подтекают / излились

________ мл прозрачные, зеленые прозрачные,

окрашенные меконием. Предлежит головка, ягодицы; над входом в м/таз,

прижата ко входу в м/таз _____________________________. Крестцовая впадина

свободна, предлежащая часть выполняет мыс крестца, II

- III крестцовые

позвонки, всю крестцовую впадину, копчик. Стенки таза гладкие, мыс

(не)

достигается c. diag. ______ см.

Срок беременности ____ недели (дни)

Предполагаемая масса плода ________

---------------------------------------------------------------------------

¦по дате последней менструации ¦

¦по данным УЗИ

+------------------------------+----------+--------------------+----------+

¦по шевелению плода

¦по Жорданиа (ВДМхОЖ)¦

+------------------------------+----------+--------------------+----------+

¦по первой явке

¦объективно

+------------------------------+----------+--------------------+----------+

¦по данным УЗИ (I триместр)

+------------------------------+----------+--------------------+----------+

¦объективно

-------------------------------+----------+--------------------+-----------

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения беременности.

Обследования: ОАК, ОАМ, моча по Ничипоренко, по Зимницкому, суточный

диурез, БАК (общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, АлАТ),

АсАТ, ионограмма (калий, натрий, кальций, хлор), коагулограмма, группа

крови, резус-фактор, RW, анализ выделений, УЗИ плода, допплерометрия ______

___________________________________________________________________________

Консультация специалистов _________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения родов

Роды начать вести через естественные родовые пути _________________________

___________________________________________________________________________

Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил,

кровотечения. При возникновении осложнений, не поддающихся медикаментозной

коррекции, роды закончить операцией кесарево сечения.

Учитывая __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

родоразрешить

путем

операции кесарево

сечение

началом родовой

деятельности или в плановом порядке.

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Примечание.

Представленная структура соблюдается при формировании

других видов врачебных осмотров, таких как осмотр, совместный с сотрудником

кафедры, консилиум, осмотр консультантом.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

"____" ___________ 20 __ год ______ час ______ мин

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

"___" ____________ 20 __ год ______ час ______ мин

ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________ __________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

ПАРТОГРАММА

--------------------------------------T-----T-----T-----T-----T-----T------

¦Дата

+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Время

+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ЧСС плода

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦АД сист.

¦Показатели

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦АД диаст.

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ЧСС роженицы

+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦длина, см

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦плотная

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦мягкая

¦Шейка матки +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦центрирована

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦не центрирована

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦сглажена

+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 10 ¦

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 9

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Под ¦

¦ 8

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Пр

¦ 7

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ Положение

¦Мс

¦ Раскрытие ¦ 6

¦предлежащей +----+

шейки

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ части (О)

¦Бс

¦ матки, см ¦ 5

+----+

(Х)

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Шч

¦ 4

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Уч

¦ 3

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦О

¦ 2

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 1

+----+

+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 0

+------------+----+-----------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦амниоскопия

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦цел

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦отсутствует

¦Околоплодный+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

пузырь

¦амниотомия

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦- пузырь плоский

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦- высокий надрыв

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦- родостимуляция

+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦количество

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ О/плодные

¦светлые

воды

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦зеленые прозрач.

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦взвесь мекониал.

+------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦количество схваток за 10 мин

+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦длительность схваток (с)

+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦болезненность (+, ++, +++)

+----------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ Отметка о

¦назначениях +---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

-------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

"___" __________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество пациентки __________________________________________

возраст _____ лет

Клинический диагноз _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия для операции

а) живой плод (ЧСС плода = _____ уд./мин ____________________________)

б) отсутствие очагов острой инфекции (_______________________________)

в) согласие беременной на операцию ___________________________________

г) ___________________________________________________________________

Показания к операции:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

Анамнестические данные ____________________________________________________

Трансфузионный анамнез ____________________________________________________

Аллергоанамнез (не) отягощен ______________________________________________

Риск ТЭЛА _________________________________________________________________

Лабораторные исследования: группа крови ___________, Rh _____________

Планируемый объем операции: кесарево сечение,

кесарево

сечение

со

стерилизацией, кесарево сечение с миомэктомией и др. ______________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________ __________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

II - III ПЕРИОДЫ РОДОВ

"___" __________ 20___ г., ___:___

Потужная деятельность

Развивалась регулярная потужная деятельность. Потуги ____ за

10 мин,

по ____ сек.

Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение

плода ясное,

ритмичное

___ уд./мин.

Переведена в родильный зал ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпизиотомия, перинеотомия при врезывающейся головке. Показания: угроза

разрыва промежности, в т.ч. по старому рубцу, острая гипоксия плода

___________________________________________________________________________

Рождение ребенка

В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила первого ребенка

живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________

Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;

без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________

Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.

Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.

5 мин ___________________________________________ баллов.

Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.

В ____ (час) ____ (мин) "__" ___________ 20____ г. родила второго ребенка

живого, мертвого, доношенного, недоношенного, переношенного _______________

Пол ___ масса _____ г, рост ____ см, без асфиксии, в асфиксии ____________;

без видимых уродств, с видимыми уродствами ________________________________

Закричал сразу, после отсасывания слизи, через _________ минут.

Апгар 1 мин ___________________________________________ баллов.

5 мин ___________________________________________ баллов.

Отделен от матери. Глазки, половая щель обработана 30% раствором альбуцида.

Роженице моча (не) выведена катетером.

Клиника нормального последового периода

Через

_____ минут самостоятельно отделился и выделился послед без дефектов

плацентарной ткани, оболочки все, пуповина без особенностей, длина _____ см

(имеются особенности пуповины ____________________), масса последа ____ г,

размеры _________________ см.

Клиника патологического последового периода

Через ____ минут отсутствуют признаки отделения последа, появились обильные

кровянистые выделения из родовых путей, самостоятельно

отделился

выделился послед с дефектом плацентарной ткани ______ см, дефект оболочек

___________, пуповина без особенностей, длина _____ см (имеются особенности

пуповины __________________), масса последа _______ г, размеры ________ см.

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения: 1. ручное отделение плаценты и выделение последа;

2. ручное

обследование

полости

матки

(показания:

гипотоническое маточное кровотечение, рубец на матке, акушерские щипцы,

__________________________________).

3. кюретаж послеродовой матки.

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

"___" _________ 20___ г.

Осмотр родовых путей

Шейка матки цела, разрыв I, II, III ст., справа, слева. Ушит непрерывным /

отдельными швами __________________________________________________________

Влагалище цело, разрыв стенок правой, левой боковой, задней _______________

Ушит непрерывным / отдельными швами _______________________________________

Промежность цела, разрыв I, II, III, IV ст. Ушит непрерывным / отдельными

швами _____________________________________________________________________

Эпизиотомия (срединно-латеральная, срединная), перинеотомия: обезболивание

(лидокаин _______________________________________________________________),

ушивание __________________________________________________________________

Материал ушивания разрывов: дарвин, викрил ________________________________

Общая кровопотеря в родах ________ мл.

Состояние женщины после родов удовлетворительное, _________________________

Жалобы: нет, ___________________. Пульс _____ уд./мин, удовлетворительного

наполнения АД на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.

Т тела _____ °C.

___________________________________________________________________________

Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________

План обследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения ______________________________________________________________

1) профилактика кровотечения: эргометрин, окситоцин 1,0 - 2,0 мл _____

___________________________________________________________________________

внутривенно струйно/капельно ______________________________________________

2) профилактика тромбоэмболических осложнений ________________________

___________________________________________________________________________

3) профилактика гнойно-септических осложнений ________________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

ОСМОТР

"___" ____________ 20__ г. ____ час ____ мин

Через

2 часа

в удовлетворительном

состоянии женщина переведена в

послеродовое отделение, в палату совместного, раздельного пребывания по

показаниям матери, ребенка ________________________________

Пульс ___ уд./мин. АД на правой руке ______, на левой руке ______ мм рт.ст.

Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________

План обследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Дневники наблюдений в послеродовый период

---------------------------------------------------------------------------

¦ Сутки

¦Дата¦ Общее

¦Состояние¦Высота¦Лохии¦

Функция

¦Назначения¦

¦ послеро-¦

¦состояние,¦молочных ¦ дна

+-------------+

¦ дового

¦ жалобы

¦ желез

¦матки ¦

¦ моче-¦кишеч-¦

¦ периода ¦

¦ (см) ¦

¦ вого ¦ ника ¦

¦пузыря¦

+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+

----------+----+----------+---------+------+-----+------+------+-----------

ОСМОТР ПРИ ВЫПИСКЕ

"____" __________20__ г. ____ час ____ мин

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Пульс _______ уд./мин.

АД: на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.

Молочные железы мягкие, лактация достаточная, недостаточная. Соски чистые,

трещины: есть, нет.

ВДМ _________ см. Физиологические отправления не нарушены.

Заживление

швов первичным, вторичным натяжением

(на промежности, на

передней брюшной стенке, __________________).

Акушерский статус

Status per speculum: слизистая влагалища чистая ____________________, шейки

матки чистая ___________________, выделения серозно-кровянистые, умеренные,

обильные, без запаха.

Status per vaginum: влагалище рожавшей, нерожавшей,

нерожавшей

через

естественные родовые пути.

Шейка матки сформирована _________________________________________________,

цервикальный канал проходим _______ см, цервикальный канал закрыт.

Тело матки увеличено до ______ недель беременности, плотное, безболезненное

при пальпации, подвижное при смещении. Шов на матке _______________________

Придатки с обеих сторон без патологических изменений. Своды глубокие,

инфильтрации в параметрии нет _____________________________________________

Послеродовой период ______ сутки __________________________________________

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведена беседа о гигиене послеродового периода, контрацепции, грудном

вскармливании.

Выписана домой ____________________________________________________________

Рекомендации: явка в женскую консультацию через 7 дней, флюорография, прием

препаратов

железа, контрольный

анализ

крови, наблюдение терапевта,

эндокринолога _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _______________

________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Протоколы инструментальных и аппаратных методов обследования

Протоколы лабораторных исследований

Консилиумы по медицинским препаратам

___________________________________________________________________________

связи с тяжестью болезни и сопутствующими заболеваниями пациенту

назначено более четырех препаратов.

Заместитель главного врача по медицинской части ___________________________

Заведующий отделением _____________________________________________________

Лечащий врач ______________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

¦"____" ____________ 20___ г.

¦"____" _____________ 20___ г.

Решение врачебного консилиума

¦С целью излечения показано

¦назначение

¦_____________________________________¦___________________________________¦

¦Подписи членов консилиума

¦_____________________________________¦___________________________________¦

+-------------------------------------+-----------------------------------+

¦"____" _____________ 20___ г.

Решение врачебного консилиума

¦С целью излечения показано

¦назначение

¦_____________________________________¦___________________________________¦

¦Подписи членов консилиума

¦_____________________________________¦___________________________________¦

--------------------------------------+------------------------------------

Согласие

на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента, или лица, давшего согласие, степень

родства)

согласно ст. 41, 44, 45, 46 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении",

получив от лечащего врача ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество врача)

в доступной и понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья,

цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении

данного

сложного

медицинского

вмешательства,

даю

информированное

добровольное согласие на __________________________________________________

(название медицинского вмешательства -

___________________________________________________________________________

записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)

_______________________________________

(подпись пациента или давшего согласие)

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________

(подпись врача)

содержание .. 1 2 3 ..