содержание .. 1 2 ..

История родов (Форма № 096/у) - часть 1

Источник: http://belforma.net/бланки/Здравоохранение/История_родов_Форма_ c возможностью скачать типовой бланк в

формате PDF (Adobe Reader).

История родов (Форма № 096/у)

Утверждена приказом Минздрава от 26.09.2007 N 774

Форма N 096/у

____________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Виды транспортировки (подчеркнуть):

Требования службы чрезвычайных

на каталке, самостоятельно

ситуаций

----------------------------------

¦Носилочный (дата)¦Ходячий (дата)¦

+-----------------+--------------+

------------------+---------------

ИСТОРИЯ РОДОВ N ___________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

--------------------------

¦Архив N

+------------------------+

¦Год

--------------------------

Место подклеивания направления на госпитализацию

---------------------------------------------------------------------------

Информация

¦Подпись пациента¦

¦Дата

+--------------------------------------------------------+----------------+

Разрешаю предоставлять информацию о факте

¦госпитализации, состоянии здоровья, диагнозе

¦заболевания, прогнозе, результатах обследования и

¦лечения следующим лицам (Ф.И.О., степень родства):

¦________________________________________________________¦

+--------------------------------------------------------+----------------+

С правилами внутреннего распорядка стационара для

¦пациентов ознакомлен, обязуюсь выполнять.

Предупрежден, что за нарушение запрета курения в

¦зданиях больницы пациент подлежит выписке (приказ МЗ РБ ¦

¦N 603-А от 28.12.2000).

С порядком и путями эвакуации из здания при

¦чрезвычайных ситуациях ознакомлена

+--------------------------------------------------------+----------------+

---------------------------------------------------------+-----------------

Сведения о передаче информации о пациенте

---------------------------------------------------------------------------

¦Куда передана

¦N телефонов¦Дата и

¦Ф.И.О.

¦Ф.И.О. и

¦время

¦принявшего

¦подпись

¦передачи ¦информацию

¦передавшего

¦информацию

+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+

¦МВД (РОВД, ГАИ)

+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+

¦Городской (районный)

¦Центр гигиены и

¦эпидемиологии

+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+

¦Прокуратура

+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+

¦Республиканский

¦(областной)

¦Центр экстренной

¦медицины

+-----------------------+-----------+---------+-------------+-------------+

¦Родители, родственники,¦

¦соседи

------------------------+-----------+---------+-------------+--------------

ИСТОРИЯ РОДОВ N _______

---------------------------------------------------------------------------

¦Группа крови: __ Резус фактор: __ Дата ___ Подпись _______ (из обменной

карты)

¦Группа крови: ______

Дата ___ Подпись _______ (в стационаре)¦

¦Резус фактор: ______

Дата ___ Подпись _______ (в стационаре)¦

+-------------------------------------------------------------------------+

---¦

¦Титр антител Гемоглобин¦Гепатит: В, С, нет, переболевшая --, носитель ¦ ¦¦

---¦

+-----------------------+-------------------------------------------------+

¦Обследование на ИППП:

¦Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке,

¦есть, нет, неполное

¦анафилактический шок. Аллерген _________________ ¦

------------------------+--------------------------------------------------

Движение в стационаре (включая приемное отделение)

---------------------------------------------------------------------------

¦Отделение ¦Дата/время ¦Дата/время¦ Дата/время выписки ¦Дата/время смерти ¦

¦поступления¦ перевода ¦

+----------+-----------+----------+--------------------+------------------+

-----------+-----------+----------+--------------------+-------------------

Проведено койко-дней ________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ____________. Личный номер (паспорт) ___________

Брак зарегистрирован, нет, одинокая

Адрес постоянной регистрации: обл. ___________ район ________ г. __________

село (деревня) ____________ ул. ___________ д. _______ корпус____ кв. _____

Адрес проживания: обл. _______________ район _______________ г. ___________

село (деревня) ________ ул. _________ д. _______ корпус ____ кв. __________

телефон домашний _______________ телефон мобильный ________________________

Место работы/учебы, должность _____________________________________________

Муж/родственник (фамилия, имя, отчество) __________________________________

Адрес мужа/родственника _________________________________ тел. ____________

Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского

страхования (добровольного, обязательного) (нужное подчеркнуть).

Страховой полис: серия _________, номер __________. Страховщик: ___________

Кем направлена __________________. Женская консультация N _________________

Диагноз направившей организации здравоохранения ___________________________

___________________________________________________________________________

Акушерка _______________

________________________________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Диагноз при поступлении ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз клинический _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз заключительный клинический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код по МКБ-10

------------------------------------------------------------T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

------------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+--

осложнения основного ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата родов "____" ______________ 20____ г.

ПАСПОРТ РОДОВ

Начало

схваток "_____" ________________ 20___ г. ______ час _______ мин.

Полное раскрытие "_____" ________________ 20___ г. ______ час ________ мин.

Излитие вод

"_____" _________________ 20____ г. ______ час ________ мин.

Начало потуг "_____" _________________ 20____ г. ______ час _________ мин.

Прозрачные, зеленые прозрачные, меконий (взвесь) _____ в количестве ___ мл.

Прелиминарный период ________ час.

Продолжительность родов: общая _______, I период _______, II период ______,

III период _______

Кровопотеря в родах ______________ мл.

Послед выделился самостоятельно, отделен и выделен, удален рукой через ___

мин.

Размеры ________ см, масса ______ г, особенности _________________,

гистологическое исследование да/нет. Пуповина длина _______ см, особенности

_______________, обвитие __________________

Осмотрен врачом.

Обезболивание

родов: психопрофилактическая подготовка, медикаментозное

(указать) ______________

Эффект полный, частичный, без эффекта.

Сведения о новорожденном

Ребенок родился первый: ____ __________ 20__ г. ___ час ___ мин.

Оценка по Апгар ___/___ баллов

живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками

(подчеркнуть).

Пол _____ масса

________ г, рост _____ см, окружность головки _______ см,

окружность груди _______ см.

Профилактика гонобленореи (чем) ___________________________________________

Приложен к груди

течение

30 мин,

60 мин, не приложен

(нужное

подчеркнуть).

Выписан "__" ________ 20___ г. Умер "__" _______ 20___ г. ____ час ___ мин.

Переведен "__" _________ 20___ г., ________________________________________

(указать наименование организации

здравоохранения)

Ребенок родился второй: ___ __________ 20__ г. ___ час ___ мин.

Оценка по Апгар ___/___ баллов

живой, мертвый, доношенный, недоношенный, головкой, ягодицами, ножками

(подчеркнуть).

Пол

____ масса

________ г, рост _____ см, окружность головки _______ см,

окружность груди _______ см.

Профилактика гонобленореи (чем) ___________________________________________

Приложен к груди

течение

30 мин,

60 мин, не приложен

(нужное

подчеркнуть).

Выписан "__" ________ 20___ г. Умер "__" ________ 20___ г. ___ час ___ мин.

Переведен "__" ___________ 20___ г., ______________________________________

(указать наименование организации

здравоохранения)

Ребенка (детей) приняли:

врач ________________ _________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

акушерка ____________ _________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

---------------------------------------------------------------------------

¦Дата, время¦Отделение¦

Операция

¦ Инициалы,

¦Осложнения¦

Вид

¦ начала и

+-----------------+ фамилия

¦анестезии¦

¦ окончания ¦

¦название¦основная¦

врача-

¦ хирурга

+-----------+---------+--------+--------+------------+----------+---------+

------------+---------+--------+--------+------------+----------+----------

Отметка о выдаче листка временной

номер

строки

по

форме

нетрудоспособности

ведомственной

отчетности

"Сведения

причинах

временной нетрудоспособности"

-----------

-----+-----

N _________________ с "__" ________ 20___ г. по "__" _______ 20____ г.

декретный отпуск с "__" ________ 20___ г. по "__" ________ 20____ г.

Клинический

исход:

выписана,

переведена

другую

организацию

здравоохранения (наименование организации здравоохранения) ________________

состояние

___________________________________________________________________________

удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

умерла: беременная до

22 нед., беременная более

22 нед., роженица,

родильница (подчеркнуть).

Лечащий

Заведующий

врач _________ ___________________ отделением _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

ОСМОТР В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ "__" __________ 20__ г. время с ___ час ___ мин

(начало/

до ___ час ___ мин.

окончание)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания простудные, туберкулез, гепатит, ИППП ____________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные операции _____________________________________________________

Трансфузионный анамнез ____________________________________________________

Аллергологический анамнез _________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез ________________________________________

Менструальная функция. Менструации с _____ лет, установились (не) сразу,

через _____ лет, по ____ дн. через

____ дней, регулярные, нерегулярные,

умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные.

Половая функция. Половая жизнь с _______ лет ______________________________

Детородная функция. Число беременностей _____, количество детей живых ____,

мертворожденных ____, умерло ___, выкидышей _____, абортов _____

Описание беременностей

---------------------------------------------------------------------------

¦Беременность¦ Год

¦ Исход

¦Осложнения ¦ Операции ¦Масса тела ребенка¦

¦ по счету

+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+

III

+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+

VII

+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+

VIII

+------------+-------+----------+-----------+----------+------------------+

-------------+-------+----------+-----------+----------+-------------------

Паритет беременности __________________ Паритет родов _____________________

СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Дата последней менструации _________ Дата первого шевеления плода _________

___________________________________________________________________________

Рост _____ см, масса _____ кг, прибавка массы тела за беременность ____ кг,

температура тела ____________ C°.

Размеры таза: D.sp. _____ см, D.cr. _____ см, D.tr. ____ см, C.ex. ____ см.

Окружность живота _________________ см, высота дна матки ______________ см.

Положение плода продольное, поперечное, косое.

Предлежит головка, тазовый конец.

Предлежащая часть плода над входом / прижата ко входу в малый таз, в

полости таза, на тазовом дне.

Сердцебиение плода _________ уд./мин, ясное, ритмичное, не выслушивается.

Родовая деятельность есть/нет.

Акушерка ___________

___________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТИ

Поступление. Женщина поступила: по направлению врача женской консультации,

доставлена машиной скорой помощи, обратилась

самостоятельно по поводу

начавшихся схваток _________________

(дата), излития околоплодных

вод,

ноющих болей внизу живота, в пояснице.

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Госпитализация

---------------------------------------------------------------------------

¦Дата ¦ Срок беременности ¦Диагноз при выписке¦Организация здравоохранения¦

+-----+-------------------+-------------------+---------------------------+

------+-------------------+-------------------+----------------------------

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Состояние при поступлении удовлетворительное ______________________________

Сознание ясное, нарушено, отсутствует _____________________________________

Кожа розовая, бледная _____________________________________________________

Видимые слизистые розовые _________________________________________________

Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, увеличены _____

Молочные железы ___________________________________________________________

Отеки голеней и другое (указать) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердце и сосуды: тоны ритмичные, аритмичные, шумы _________________________

пульс _________ уд./мин. АД: на правой руке

_________________, на левой

руке _______________ мм рт.ст.

Органы дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипы ______________________

ЖКТ и мочевыделительная система. Язык чистый, влажный _____________________

живот увеличен за счет беременной матки ______________________________

симптом "поколачивания"

отрицательный, положительный с обеих сторон,

справа, слева.

Мочеиспускание свободное, _________________________________________________

Стул ______________________________________________________________________

Акушерский статус

Схватки нерегулярные, регулярные _____ за 10 мин, длительность по ____ сек.

Схваток нет. Положение плода продольное, поперечное, косое, позиция I, II,

вид передний, задний.

Предлежит головка, тазовый конец ______________ подвижна / прижата ко входу

в малый таз, находится в полости малого таза, на тазовом дне ______________

Сердцебиение плода ясное, ритмичное ______________________________ уд./мин.

Плодный пузырь цел. Воды подтекают с ______ часов ____ ___________ 20___ г.

прозрачные, зеленые прозрачные, окрашены меконием _________________________

безводный период ________ (длительность).

St. per sp.: слизистая влагалища чистая _______________, шейки матки чистая

____________________, выделения слизистые, гнойные _______________________,

кровянистые _________________________________________, умеренные, обильные.

St. per vag.: влагалище рожавшей, нерожавшей. Шейка матки центрирована,

отклонена кзади, кпереди; длиной _______ см, сглажена, мягкая, плотная,

уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал закрыт, проходим

до внутреннего зева, на всем протяжении для _______ см. Края маточного зева

тонкие, толстые, податливые, ригидные, раскрытие _______ см. Плодный пузырь

цел, плоский, отсутствует. Воды подтекают / излились _______ мл прозрачные,

зеленые прозрачные, окрашенные меконием. Предлежит головка, ягодицы _______

_______________________ Стреловидный шов, межвертельная линия плода в

правом/левом косом, поперечном, прямом размере. Малый родничок, крестец

плода справа/слева, у лона, у крестца женщины. Лонное сочленение свободно,

предлежащая

часть

занимает верхний край, до середины, все лонное

сочленение. Крестцовая впадина свободна, предлежащая часть выполняет мыс

крестца, II - III крестцовые позвонки, всю крестцовую впадину, копчик.

Стенки таза гладкие, мыс не достигается, достигается, c. diag. ___ см.

Срок беременности ______ недели (дни)

Предполагаемая масса плода ______

---------------------------------------------------------------------------

¦по дате последней менструации ¦

¦по данным УЗИ

+------------------------------+----------+---------------------+---------+

¦по шевелению плода

¦по Жорданиа (ВДМхОЖ) ¦

+------------------------------+----------+---------------------+---------+

¦по первой явке

¦объективно

+------------------------------+----------+---------------------+---------+

¦по данным УЗИ (I триместр)

+------------------------------+----------+---------------------+---------+

¦объективно

-------------------------------+----------+---------------------+----------

Допустимая кровопотеря __________ мл

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения/лечения/родоразрешения _______________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования

___________________________________________________________________________

Врач ______________________________________________________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР В ОТДЕЛЕНИИ / СОВМЕСТНО С ЗАВЕДУЮЩИМ

"___" _________ 20 __ г.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: простудные, туберкулез, гепатит, ИППП ___________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания: _____________________________________________

АНАМНЕЗ БЕРЕМЕННОСТИ

Поступление. Женщина поступила по направлению врача женской консультации,

доставлена машиной скорой медицинской помощи, обратилась самостоятельно по

поводу начавшихся схваток ________ (дата), излития околоплодных вод, ноющих

болей внизу живота, в пояснице ____________________________________________

Течение настоящей беременности ____________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние удовлетворительное ______________________________________________

Кожа и видимые слизистые чистые, розовые, бледные, ________________________

Молочные железы ___________________________________________________________

Отеки голеней и другое (указать) __________________________________________

Сердце и сосуды. Тоны ритмичные, аритмичные, шумы _________________________

пульс ____ уд./мин. АД: на правой руке _____, на левой руке _____ мм рт.ст.

Органы дыхания. Дыхание в легких везикулярное, хрипы ______________________

ЖКТ и мочевыделительная система. Язык чистый, влажный _____________________

живот увеличен за счет беременной матки ___________________________________

симптом

"поколачивания" отрицательный, положительный с обеих сторон,

справа, слева.

Мочеиспускание свободное ________________. Стул ___________________________

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Акушерский статус

Схватки нерегулярные, регулярные ___________ за 10 мин, длительность

по

______ сек. Схваток нет.

Матка увеличена до _______ недель беременности, в

нормальном, повышенном

тонусе, возбудима, безболезненна.

Положение плода продольное, поперечное, косое, позиция I, II, вид передний,

задний.

Предлежит головка, тазовый конец _________________________ подвижна/прижата

ко входу в малый таз, находится малым, большим сегментом в полости малого

таза, на тазовом дне ______________________________________________________

Сердцебиение плода ясное, ритмичное ____, ____ уд./мин, не прослушивается

Плодный пузырь цел. Воды подтекают с ____ часов ____ ____________ 20___ г.

прозрачные, зеленые прозрачные, меконий

(взвесь)

________________________

Длительность безводного периода ___________

Выделения из влагалища отсутствуют; слизистые, светлые, бурые,

гноевидные

содержание .. 1 2 ..