Первичная аккредитация 2017 год. Ситуационные задачи по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» - часть 8

183 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 151 [K002054]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

К  врачу-терапевту  участковому  обратился  мужчина  35  лет  с  жалобами  на 

интенсивные  боли  после  приѐма  пищи  в  эпигастральной  области  через  30-60  минут  и 
проходящих  через  1-2  часа,  изжогу,  тошноту,  однократную  рвоту  на  высоте  болей, 
приносящую облегчение.

 

Считает  себя  больным  около  15  лет,  когда  появились  неинтенсивные  боли  в 

подложечной области, возникавшие после приѐма пищи.

 

Амбулаторно  был  диагностирован  хронический  поверхностный  гастрит.  Боли 

продолжались 2-3 недели, после чего проходили.

 

В дальнейшем возникали ежегодно в осенне-весенний период.

 

При рН-метрии выявлено повышение кислотности желудочного содержимого.

 

Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету.

 

При болях принимал Ранитидин (30 мг сутки).

 

Настоящее обострение началось в марте, длиться уже 3 недели.

 

Курит в течении 8 лет по 15 сигарет в день.

 

При  пальпации  определяется  локальная  болезненность  в  эпигастральной  области, 

положительный симптом Опенховского (боль при поколачивании остистых отростков VII-
XII позвонков).

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

 

2. С какими заболеваниями желудка необходимо проводить дифференциальный 
диагноз?

 

3. Какие дополнительные исследования могут быть выполнены для подтверждения и 
уточнения диагноза?

 

4. Каково стандартное лечение данного заболевания (с указанием доз и кратности 
введения)?

 

5. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

 

 

184 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 152 [K002055]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент 40 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе, метеоризм, 

кашицеобразный,  иногда  водянистый,  пенистый  стул,  который  иногда  чередуется  с 
запорами, также отмечает общую слабость.

 

Своѐ состояние связывает с приѐмом молока, хотя в детстве подобного не замечал.

 

Симптомы  появились  после  холецистэктомии  по  поводу  гангренозного 

холецистита,  с  развитием  в  послеоперационном  периоде  динамической  кишечной 
непроходимости, по поводу чего была выполнена резекция тонкой кишки. АД – 110/60 мм 
рт. ст., PS – 89 ударов в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 36,7°С.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

 

2. Перечислите методы лабораторной диагностики данного заболевания.

 

3. Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

 

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

 

5. Перечислите основные причины данного состояния.

 

 

185 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 153 [K002056]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациентка  А.  38  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта 
в  области  эпигастрия,  чувство  быстрого  насыщения;  после  погрешностей  в  диете 
беспокоит тошнота, метеоризм.

 

Из  анамнеза  известно,  что  2  года  назад  перенесла  холецистэктомию  по  поводу 

хронического калькулезного холецистита.

 

Подобные жалобы беспокоят в течение года.

 

При  объективном  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и 

видимые  слизистые  нормальной  окраски,  чистые.  Со  стороны  сердечно-сосудистой, 
дыхательной  систем  без  особенностей.  Язык  влажный,  обложен  желтоватым  налѐтом  у 
корня.  Живот  обычной  формы,  при  пальпации  мягкий,  слегка  болезненный  в 
эпигастральной области.

 

В  клиническом  анализе  крови:  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  гемоглобин  -  135  г/л, 

цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×10

9

, лейкоциты - 8,7×10

9

, СОЭ - 12 мм/ч.

 

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, 

щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

 

Выполнено  ФГДС:  слизистая  желудка  умеренно  отѐчна,  гиперемирована  в 

антральном  отделе.  Перистальтика  активная.  Желудок  хорошо  расправляется  воздухом. 
Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

 

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

 

2. Каков патогенез описанных проявлений?

 

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

 

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения 
диагноза?

 

5. Сформулируйте план лечения.

 

 

186 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 154 [K002057]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую 

слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

 

Подобные  жалобы  беспокоят  в  течение  длительного  времени,  ранее  не 

обследовался.

 

Кроме  того,  в  последние  4  месяца  стал  отмечать  появление  неустойчивости  при 

ходьбе, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.

 

Из  анамнеза  известно,  что  с  молодого  возраста  знает  о  наличии  аутоиммунного 

тиреоидита  (регулярно  наблюдается  у  эндокринолога,  уровень  ТТГ  в  пределах 
нормальных значений).

 

Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  слегка  бледные, 

нормальной влажности.

 

Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей.

 

Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены.

 

Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии.

 

Отѐков нет.

 

В  клиническом  анализе  крови:  гемоглобин  -  106  г/л,  эритроциты  -  2,9×1012  л, 

цветовой показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×10

9

/л, СОЭ - 

15 ммч, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли.

 

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л, 

щелочная фосфатаза - 59 Ед/л.

 

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

 

2. Предложите план дальнейшего обследования.

 

3. Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз?

 

4. Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС?

 

5. Предложите план лечения.

 

 

187 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые 

слабые  ноющие  боли  в  эпигастральной  области,  уменьшающиеся  после  приѐма  пищи, 
чувство  быстрого  насыщения,  отрыжку  кислым.  Также  отмечает  общую  слабость, 
неустойчивость стула.

 

Указанные  жалобы  периодически  беспокоят  в  течение  последних  5  лет,  текущее 

ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.

 

Самостоятельно  принимал  антациды  с  кратковременным  положительным 

эффектом.

 

При  объективном  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы  и 

видимые  слизистые  нормальной  окраски,  чистые.  Со  стороны  сердечно-сосудистой, 
дыхательной  систем  без  особенностей.  Язык  влажный,  обложен  белым  налѐтом.  Живот 
обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

 

В  клиническом  анализе  крови:  эритроциты  -  4,8×10

12

/л,  гемоглобин  -  140  г/л, 

цветовой показатель - 0,87, тромбоциты - 380×10

9

/л, лейкоциты - 7,2×10

9

/л, СОЭ - 16 мм/ч.

 

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л, 

щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.

 

Выполнено  ФГДС:  в  просвете  желудка  большое  количество  слизи.  Явления 

умеренной  атрофии  в  пилорическом  отделе  желудка,  отѐк  и  гиперемия  в  фундальном 
отделе желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.

 

Хелпил-тест +++.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

 

2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?

 

3. Предложите план лечения.

 

4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы 
агрессии Вы знаете?

 

5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия 
специфического лечения?

 

 

188 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 156 [K002059]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Врач-терапевт  участковый  поликлиники  вызвал  машину  скорой  медицинской 

помощи с целью возможной госпитализации для женщины 45 лет, у которой предположил 
диагноз  «Ишемическая  болезнь  сердца.  Острый  коронарный  синдром.  Бронхиальная 
астма, обострение».

 

Из  анамнеза  известно,  что  в  течение  последних  10  лет,  после  значительного 

уменьшения  физической  активности,  отмечает  постоянное  увеличение  массы  тела,  на 
фоне  чего  стала  отмечать  приступообразный,  преимущественно  сухой  мучительный 
кашель, сопровождающийся ощущением нехватки воздуха.

 

Через  некоторое  время  стала  также  отмечать  боли  за  грудиной  при  физической 

нагрузке, наиболее выраженные во время работы в огороде (прополка грядок).

 

Была обследована амбулаторно. Выставлен диагноз «Бронхиальная астма тяжѐлого, 

непрерывно рецидивирующего течения. ИБС: стенокардия напряжения III ф. к. Ожирение 
II ст.».

 

Назначенное  лечение  -  Преднизолон,  ингаляционные  глюкокортикоиды, 

бронхолитики, - имело незначительный эффект.

 

Приѐм  нитратов,  со  слов  больной,  был  эффективен,  приводя  к  купированию 

загрудинной боли в течение получаса.

 

В  течение  последних  2-3  недель  отмечает  появление  загрудинной  боли  в  ночное 

время  в  первой  половине  ночи,  особенно  после  плотного  позднего  ужина,  что  стало 
поводом для обращения за медицинской помощью.

 

Бригадой  скорой  помощи  по  данным  клинической  картины,  а  также  по  данным 

ЭКГ и высокочувствительного тропонин-теста, диагноз ОКС отвергнут.

 

При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет.

 

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз заболевания, которое объединяет 
жалобы больной.

 

2. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

 

3. Какие специальные методы исследования применяются при данном заболевании?

 

4. Какие рекомендации по изменению образа жизни и питания необходимо дать 
пациентке?

 

5. Какие препараты применяются для лечения данного заболевания (указать группу и 
название препарата)?

 

 

189 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 157 [K002060]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В  кабинет  врача-терапевта  участкового  обратился  мужчина  55  лет, 

злоупотребляющий  алкоголем,  курильщик,  с  жалобами  на  боли  в  глубине  живота, 
распространяющиеся вверх, возникают чаще через 1,5-2 часа после обильной, острой или 
жирной  еды,  длящиеся  до  3  часов,  усиливающиеся  в  положении  лѐжа  на  спине, 
уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперѐд, подтянув ноги к груди.

 

Иногда боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

 

Также отмечает тошноту, отсутствие аппетита, вздутие живота.

 

После каждого приѐма пищи в течение 1 часа возникает кашицеобразный, иногда 

водянистый стул, содержащий капли жира.

 

Отмечает снижение массы тела.

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

 

2. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

 

3. Какие методы обследования используются для подтверждения и уточнения 
диагноза?

 

4. Каковы основные задачи консервативного ведения/лечения пациентов с данным 
заболеванием?

 

5. Перечислите основные медикаментозные и немедикаментозные лечебные 
мероприятия, показанные для данного больного.

 

 

190 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 158 [K002061]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на 

повторные  приступы  сердцебиения,  возникающие  без  всяких  причин,  без  какой-либо 
связи с движением, волнениями, приѐмом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди, 
нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются самостоятельно. После 
купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. 
Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружение.

 

Больной  считает  себя  в  течение  года.  Началось  все  с  недомогания,  длительного 

субфебрилитета,  артралгий,  перебоев  в  работе  сердца.  Ставился  диагноз  миокардита, 
лечилась  в  стационаре.  При  выписке  врачи  рекомендовали  принимать  препараты 
белладонны,  т.  к.  была  постоянная  наклонность  к  брадикардии  -  частота  пульса  была  в 
пределах 50-55 в минуту.

 

Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через 

три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во 
время приступа:

 

 

 

 

Анамнез жизни: в прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, 

всегда была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн.

 

Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений.

 

Объективно: в момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс - 48 

в  минуту,  неритмичный  (5-7  выпадений,  или  пауз,  в  минуту).  АД  -  130/70  мм  рт.  ст. 
Границы относительной сердечной тупости в  V межреберье по среднеключичной линии. 
В  лѐгких  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Живот  мягкий,  безболезненный    при 
пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет.

 

На ЭКГ сразу после осмотра больной:

 

 

191 

 

Вопросы:

 

1. Ваш предположительный основной диагноз.

 

2. Критерии основного диагноза

 

3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

 

4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза.

 

5. Лечебная тактика.

 

 

192 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 159 [K002062]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина 39 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет  жалобы на 

одышку,  сердцебиение,  кашель.  Небольшую  одышку  и  периодические  сердцебиения 
отмечает  в  течение  5  лет.  Около  недели  назад  заболел  ангиной  с  появлением  высокой 
температуры,  кашля.  В  ночь  перед  обращением  к  врачу  не  мог  спать  из-за  выраженной 
одышки,  усиливающейся  в  горизонтальном  положении.  В  подростковом  возрасте  были 
частые  ангины,  на  фоне  которых  беспокоили  боли  в  крупных  суставах.  Наблюдался  у 
невропатолога по поводу хореи.

 

Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отѐки нижних конечностей, 

приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов 
в минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 
мм  рт.  ст.,  температура  тела  -  37,4°С.  Печень  увеличена,  слегка  болезненна  при 
пальпации.  При  перкуссии  сердце  увеличено  влево  и  вправо.  В  нижних  отделах  лѐгких 
мелкопузырчатые  хрипы.  При  аускультации  сердца  –  аритмия  с  отсутствием  периодов 
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным 
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в 
точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический 
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.

 

Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм

3

. Биохимическое 

исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200).

 

Вопросы:

 

1. Ваш предположительный диагноз.

 

2. Критерии основного диагноза.

 

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

 

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

5. Лечебная тактика, выбор препаратов