Первичная аккредитация 2017 год. Ситуационные задачи по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» - часть 6

151 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

152 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 127 [K001980]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Е.  67  лет  был  экстренно  направлен  врачом-терапевтом  участковым  в 

больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.

 

Анамнез:  в  течение  последних  15  лет  страдает  гипертонической  болезнью, 

систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью 
во время сна.

 

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных 

покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по 
всем  полям  разнокалиберные  влажные  хрипы.  Пульс  -  120  ударов  в  минуту,  ритмичен, 
напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально 
на  2  см.  Тоны  сердца  выслушиваются  с  трудом  из-за  хрипов  в  лѐгких.  Печень  не 
пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

 

 

153 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

154 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 128 [K001982]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент  К.  50  лет  обратился  к  участковому  врачу  в  связи  с  впервые  возникшим 

приступом  сердцебиения,  сопровождающимся  мышечной  дрожью,  слабостью, 
незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном 
эмоциональном  стрессе.  Ранее  при  регулярной  диспансеризации  никаких  заболеваний 
выявлено  не  было,  АД  было  всегда  в  пределах  нормы.  На  ранее  снятых  ЭКГ  без 
патологических  изменений.  Весьма  значительные  физические  нагрузки  переносит 
хорошо.

 

При  осмотре:  сознание  ясное.  Кожные  покровы  обычной  окраски  и  влажности.  В 

лѐгких  везикулярное  дыхание,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Границы  относительной  сердечной 
тупости  в  пределах  нормы.  Тоны  сердца  аритмичные,  шумов  нет,  ЧСС  -  144  удара  в 
минуту,  пульс  -  108  в  минуту.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Печень  не  увеличена. 
Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела 36,9°С.

 

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с):

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

155 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 129 [K001983]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  75  лет  на  приеме  у  врача-терапевта  участкового  предъявляет  жалобы  на 

приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в 
течение  последнего  месяца.  Кроме  этого,  имеется  одышка  при  незначительной 
физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в 
последующем усиливались.

 

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая 

боль  в  области  сердца  и  одышка  при  ходьбе  до  200  м,  боль  эффективно  купируется 
Нитроглицерином.  Год  назад  впервые  возник  приступ  потери  сознания  в  течение 
нескольких  минут,  сопровождавшийся  непроизвольным  мочеиспусканием.  В  последний 
месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД.

 

Объективно:  сознание  ясное.  Выраженный  цианоз  губ,  граница  относительной 

сердечной  тупости  сердца  смещена  влево  на  2  см.  Тоны  сердца  глухие,  ритмичные. 
Временами  выслушивается  громкий  (пушечный)  I  тон.  ЧСС  -  34  удара  в  минуту.  АД  - 
180/100  мм  рт  .ст.  В  лѐгких  жѐсткое  дыхание,  хрипов  нет.  Печень  выступает  из-под 
рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные 
отѐки на ногах до верхней трети голеней.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося 
обмороками, является наиболее эффективным?

 

 

156 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 130 [K001984]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В  поликлинику  обратился  мужчина  42  лет  с  впервые  возникшим  приступом 

интенсивной 

сжимающей 

загрудинной 

боли 

без 

отчетливой 

иррадиации, 

сопровождающейся  тошнотой,  профузным  потоотделением,  одышкой.  К  моменту 
обращения  поступления  длительность  приступа  около  3  часов.  Курит  много  лет,  10-15 
сигарет  в  день.  Артериальной  гипертензии  и  других  заболеваний  сердечно-сосудистой 
системы, сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм головы, коагулопатий и 
значительных  кровотечений  в  анамнезе  нет.  Сознание  ясное.  Кожные  покровы  бледные, 
гипергидроз.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца 
ритмичны.  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту,  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

 

Экстренно снята ЭКГ:

 

 

 

157 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. Какие лабораторные маркеры рекомендуется использовать для подтверждения 
диагноза? 

 

 

158 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 131 [K001985]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  42  лет,  домохозяйка,  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  со 

следующими  жалобами:  в  течение  нескольких  лет  периодически  отмечала  общую 
слабость, немотивированный подъѐм температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад 
после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых 
суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных 
суставов;  утренняя  скованность  в  течение  3  часов.  Суставной  синдром  сопровождался 
повышением температуры тела до 37,3°С. Домашнюю работу выполняет с трудом.

 

Объективно:  кожные  покровы  обычной  окраски,  чистые.  Дыхание  везикулярное, 

хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. 
Тоны  сердца  ритмичные.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Отмечается  дефигурация 
вышеперечисленных  суставов  за  счѐт  экссудативно-пролиферативных  явлений,  разлитая 
болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны.

 

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,0×10

9

/л, СОЭ - 35 мм/час.

 

Биохимическое исследование крови: ревматоидный фактор (РФ) – 1:80. Антитела к 

циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – 375,8 Ед/мл.

 

Рентгенограмма суставов кистей:  обнаружен  околосуставной остеопороз, сужение 

суставной щели, единичные узуры костей.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой будет тактика лечения данного заболевания?

 

5. Какой базисный препарат целесообразно назначить в данном случае и почему?

 

 

159 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 132 [K001986]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Ю.  53  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, 
коленных  суставах,  утреннюю  скованность  до  40  минут,  проходящую  после  физических 
упражнений.

 

Анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно 

ночью), 

позже 

присоединилась 

утренняя 

скованность, 

проходящая 

после 

непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С.

 

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД - 150/100 мм 

рт. ст. ЧСС - 74 удара в минуту. ЧДД - 18 в минуту. Температура тела 37,3°С. Отмечается 
выраженный  грудной  кифоз  и  шейный  гиперлордоз,  сглаженность поясничного  лордоза, 
болезненность  при  пальпации  по  ходу  позвоночника,  околопозвоночным  линиям  и 
тазобедренных суставов. Активные и пассивные движения вызывают боль.

 

Пробы:  симптом  Кушелевского  I,  II  -  положительный,  проба  Томайера  –  65  см, 

Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина – 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см 
(4 см).

 

Рентгенограмма  позвоночника  и  илеосакральных  сочленениях:  Деформирующий 

спондилѐз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  Hb  -  122  г/л,  тромбоциты  - 

220×10

9

/л,  лейкоциты  -  10×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  1%,  сегментоядерные 

нейтрофилы – 63%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 18 мм/ч.

 

Иммунологические  тесты:  С-реактивный  белок  –  5  мг/л,  ревматоидный  фактор  – 

отрицательный.

 

Общий анализ мочи – норма.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой будет Ваша тактика лечения данного заболевания?

 

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение при наличии у пациента 
внеаксиальных проявлений заболевания?

 

 

160 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 133 [K001987]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  64  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

припухание  и  боль  в  правом  голеностопном  суставе  и  мелких  суставах  правой  стопы, 
покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

 

Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 

лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные 
боли  в  первом  пальце  правой  стопы.  В  последующем  артрит  неоднократно 
рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение 
последних  6  месяцев.  Неоднократно  безболезненно  с  мочой  отходили  конкременты 
желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.

 

Объективно:  телосложение  правильное,  повышенного  питания.  В  области 

хрящевой  части  ушных  раковин  пальпируются  безболезненные  плотные  образования 
величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 
1-го  и  2-го  плюснефаланговых  суставов  правой  стопы,  сочетающиеся  с  припухлостью, 
покраснением  кожи  и  повышением  местной  температуры  над  этими  же  суставами. 
Правый  голеностопный  сустав  припухший,  болезненный  при  пальпации.  Кожа  над 
суставом  блестит,  синевато-  багрового  цвета,  горячая.  АД  -  170/105  мм  рт.  ст.  ЧСС  -  84 
удара в минуту. Границы относительной сердечной тупости  расширены влево на 2 см от 
срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

 

Мочевая  кислота  -  780  ммоль/л,  холестерин  крови  -  6,7  ммоль/л,  триглицериды  – 

2,7  ммоль/л,  ЛПВП  –  1,0  ммоль/л;  глюкоза  натощак  –  6,2  ммоль/л,  через  2  часа  после 
приема 75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный 
период?

 

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции артериальной 
гипертензии и гиперхолестеринемии и почему? 

 

 

161 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 134 [K001988]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Женщина  47  лет  жалуется  на  слабость,  быструю  утомляемость,  одышку  и 

сердцебиение  при  небольшой  физической  нагрузке,  бледность  кожных  покровов, 
ломкость ногтей, обильные менструации.

 

Из  анамнеза  известно,  что  менструации  у  пациентки  стали  обильными  около  6 

месяцев  назад,  гинекологом  выявлена  миома  матки  небольших  размеров,  требующая 
только наблюдения. Остальные вышеперечисленные жалобы появились 2-3 месяца назад с 
медленным нарастанием;  отметила пристрастие к резким запахам (лак, ацетон), желание 
есть мел (в остальном питание обычное); изредка беспокоило головокружение. Ранее, во 
время двух беременностей и родов, отмечалась анемия лѐгкой степени. Донором не была.

 

При осмотре: состояние удовлетворительное, среднего питания. Кожные покровы и 

слизистые  умеренно  бледные,  в  уголках  рта  неглубокие  трещинки,  ногти  ломкие,  с 
выраженной  продольной  исчерченностью  и  намечающейся  вогнутостью.  В  лѐгких 
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС  – 
78 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный 
во всех отделах. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул, диурез без особенностей.

 

В  общем  анализе  крови:  эритроциты  -  2,9×10

12

/л,  гемоглобин  -  70  г/л,  цветовой 

показатель - 0,73; анизоцитоз++, пойкилоцитоз++, микроцитоз++; лейкоциты  - 3,8×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  1%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  54%,  эозинофилы  - 
5%, лимфоциты - 33%, моноциты - 6%, базофилы - 1%;тромбоциты - 200×10

9

/л; СОЭ - 15 

мм/ч. Общий анализ мочи – в пределах нормы.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой препарат группы железосодержащих Вы рекомендовали бы пациентке? 
Какой путь введения препарата? Обоснуйте свой выбор.

 

5. Через 1 месяц регулярной терапии железосодержащим препаратом самочувствие 
больной существенно улучшилось, в анализе крови гемоглобин поднялся до 110 г/л. 
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш ответ.

 

 

162 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 135 [K001989]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  47  лет  доставлен  в  приѐмное  отделение  с  жалобами  на  повышение 

температуры  тела  до  38,5°С  градусов,  кашель  с  трудноотделяемой  мокротой  «ржавого» 
цвета,  боли  в  правой  половине  грудной  клетки,  усиливающиеся  при  кашле,  чувство 
нехватки воздуха, головокружение.

 

Из  анамнеза  известно,  что  пациент  заболел  3  дня  назад  –  после  переохлаждения 

повысилась  температура  тела,  появился  кашель.  Лечился  самостоятельно  (Аспирин, 
Парацетамол),  но  состояние  ухудшалось:  появились  вышеперечисленные  жалобы. 
Бригадой скорой помощи доставлен в стационар.

 

При  осмотре:  состояние  тяжелое.  Кожные  покровы  чистые,  цианоз  губ,  кончиков 

пальцев.  Правая  половина  грудной  клетки  отстаѐт  при  дыхании.  Притупление 
перкуторного  звука,  усиление  бронхофонии  в  IV-V  межреберье  по  среднеключичной 
линии  справа.  При  аускультации  в  том  же  отделе  дыхание  бронхиальное,  крепитация. 
Тоны  сердца  приглушены,  учащены.  ЧСС  –  96  ударов  в  минуту,  АД  –  85/50  мм  рт.  ст. 
Сатурация – 80%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

 

В  общем  анализе  крови:  лейкоциты  –  22×10

9

/л,  юные  формы  –  10%, 

палочкоядерные нейтрофилы – 23%, сегментоядерные нейтрофилы - 30% , эозинофилы - 
2%, лимфоциты - 30%, моноциты -5%. СРБ – 125 мг/л.

 

163 

 

Выполнена рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

 

 

 

 

164 

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какова тактика лечения данного пациента, назовите препараты «стартовой» 
терапии и препараты резерва?

 

5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента после выписка из 
стационара?

 

 

165 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 136 [K001990]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  47  лет  вызвал  бригаду  скорой  помощи  в  связи  с  появлением  давящей 

боли  за  грудиной.  Боль  появилась  40  минут  назад,  в  покое,  не  купировалась  2  дозами 
изокета. Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.

 

Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо.

 

В  течение  6  дет  периодически  повышалось  АД  до  160/100  мм  рт.  ст.  При 

повышении  АД  принимал  Каптоприл,  постоянно  гипотензивные  препараты  не  получал. 
Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

 

Объективно:  состояние  средней  тяжести.  Кожные  покровы  влажные.  ЧДД  -  18  в 

минуту.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные,  ЧСС  –  70  ударов  в  минуту,  АД  –  160/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,  при 
пальпации  безболезненный  во  всех  отделах.  Печень  не  увеличена.  Пульс  на  сосудах 
нижних конечностях сохранѐн.

 

166 

 

Зарегистрирована ЭКГ.

 

 

 

 

Больной 

доставлен 

в 

приѐмное 

отделение 

больницы 

с 

отделением 

рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут.