Первичная аккредитация 2017 год. Ситуационные задачи по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» - часть 5

135

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K001950]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет.

Два  года  назад  перенѐс  транзиторную  ишемическую  атаку.  К  врачам  в  дальнейшем  не
обращался.  От  приѐма  лекарственных  препаратов  отказывается,  мотивируя  нежеланием
принимать  «химию»  и  хорошим  самочувствием.  В  лѐгких  при  аускультации  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  19  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичны,
шумов  нет.  ЧСС  -  85  ударов  в  минуту.  АД  -  190/100  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный  при  пальпации,  печень  не  увеличена.  Отѐков  нет.  Индекс  массы  тела  в
норме.

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной
ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для
исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

136

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K001951]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад

одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В
детстве  страдала  частыми  ангинами,  которые  прекратились  в  подростковом  возрасте;
тонзиллэктомия  не  проводилась.  Ежегодно  переносит  острую  респираторную  вирусную
инфекцию  (ОРВИ),  неоднократно  отмечала  появление  герпетической  сыпи  на  губах.  За
месяц  до  появления  указанных  жалоб  перенесла  опоясывающий  герпес,  по  поводу
которого  проводилась  симптоматическая  терапия.  Физические  нагрузки  переносила
хорошо.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет.
ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в
минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ.

Вопросы:

1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной
больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки. Какие
первоочередные лечебные мероприятия показаны больной?

137

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 117 [K001961]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 56 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в левом коленном

суставе, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке, периодически возникающий
хруст при активных движениях в данном суставе. По утрам после пробуждения ощущает
скованность движений в левом коленном суставе, которая длится 15-20 минут. Боли
появились около 2 лет назад и постепенно усиливались.

При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не

отмечаются. Объѐм активных и пассивных движений незначительно снижен в левом
коленном суставе. Атрофии окружающих тканей нет.

Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ -

отрицательный.

Рентгенограммы коленных суставов представлены на рисунке

Вопросы:

1. Какие изменения видны на рентгенограммах?

2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.

3. Укажите факторы риска данного заболевания. 4. Перечислите
медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ
обоснуйте.

5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.

138

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 118 [K001964]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на сердцебиение, слабость

в левой руке и ноге.

Из анамнеза: известно, что 6 месяцев назад пациентка перенесла транзиторную

ишемическую атаку. 3 месяца назад - ОНМК в бассейне средней мозговой артерии,
Акушерский анамнез: 2 беременности, 1 роды. 1-я беременность в возрасте 22 лет
протекала нормально, родила здорового доношенного ребенка; 2 беременность в возрасте
36 лет закончилась смертью плода на 12 неделе беременности (подтверждена нормальная
морфология плода).

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Моторная афазия.

Отмечается  пятнистость  кожи  цианотичного  оттенка,  напоминающая  «кружева»,
локализующаяся  в  области  бѐдер  и  ягодиц  (сетчатое  ливедо).  Периферические
лимфатические узлы не увеличены. Конфигурация суставов не изменена, объѐм движений
полный.  Над  лѐгкими  перкуторно  лѐгочный  звук,  аускультативно  хрипы  не
выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД -
120/75  мм  рт.  ст.  Печень,  селезѐнка  не  увеличены.  При  пальпации  живот  мягкий,
безболезненный.

Клинический анализе крови: гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 9×10

/л,

тромбоциты - 100×10

/л, СОЭ - 46 мм/час. Антитела к нативной ДНК отрицательные.

Волчаночный антикоагулянт положительный – 2,4 условные единицы (норма 0,8-1,2
условных единиц).

Анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,033 г/л, лейкоциты - 5-7,

эритроциты - 0-2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту для лечения и
профилактики сосудистых осложнений? Обоснуйте свой выбор.

5. Есть ли показания к госпитализации данной больной? Обоснуйте.

139

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 119 [K001966]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ж. 47 лет поступил в ревматологическое отделение с жалобами на

ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном
и  левом  коленном  суставах,  усиливающиеся  к  утру  (в  момент  пробуждения)  и  при
движениях,  ограничение  объѐма  движений  в  вышеперечисленных  суставах,  отѐчность
голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно
АД не контролирует, терапии не получает), ноющие боли в правой поясничной области.
Работает  в  офисе,  ведет  малоподвижный  образ  жизни.  Диет  не  соблюдает.
Наследственный  анамнез:  мать  больного  70  лет  страдает  гипертонической  болезнью,
сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда.

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного

благополучия  появились  сильнейшие  жгучие,  пульсирующие  боли  в  области
плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего
больной  не  мог  вновь  заснуть.  Боли  в  суставе  сопровождались  появлением  его
припухлости,  кожа  над  ним  покраснела,  стала  горячей,  натянутой  и  блестящей.
Повысилась  температура  тела  до  38,2°С.  Болевой  синдром  не  купировался  приемом
Парацетамола.  Кроме  того,  появились  резкое  ограничение  движений  в  этом  суставе,
болезненность  при  дотрагивании  до  него,  соприкосновении  с  простыней.  К  утру
интенсивность  боли  заметно  ослабела,  но  припухлость  сустава  сохранялась.  К  врачам
пациент  обращаться  не  стал,  ничем  не  лечился;  через  2-3  суток  боли  в  I
плюснефаланговом  суставе  левой  стопы  купировались  полностью,  через  несколько  дней
спустя исчезла и припухлость сустава.

Второй приступ болезни последовал примерно через 1 год, с вовлечением в

процесс  правого  голеностопного  сустава.  Боли  в  суставе  носили  аналогичный  характер,
сопровождались  общими  явлениями  в  виде  субфебрилитета,  недомогания,  в
продромальный  период  пациент  отметил  потерю  аппетита,  гиперсаливацию  и  жажду.
Обратился  к  врачу,  при  обследовании  выявлены  ускоренное  СОЭ  до  52  мм/час,
гиперфибриногенемия  (6,88  г/л),  гиперурикемия  (мочевая  кислота  в  крови  -  546
мкмоль/л), гиперхолестеринемия (общий холестерин - 7,2 ммоль/л, липидные фракции не
исследовались),  гликемия  натощак  -  6,0  ммоль/л,  на  рентгенограмме  правого
голеностопного сустава изменения не обнаружены. Был назначен Индометацин в дозе 150
мг/сут, на фоне приема которого болевой синдром регрессировал.

В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1

раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в
год. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в
поясничной области, в связи с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в
нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.

140

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост

-  166  см,  вес  -  94  кг.  Окружность  талии  -  107  см.  Дефигурация  голеностопных  суставов,
более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами
не  изменена,  без  локальной  гипертермии.  Движения  в  суставах  с  болезненным
ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В
лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  ЧДД  -  16  в  минуту.
Перкуторный  звук  ясный  лѐгочный  над  всеми  лѐгочными  полями.  Тоны  сердца
приглушены, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается. АД  -
160/80  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  88  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень
перкуторно по краю рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту
для терапии заболевания. обострения подагры. Обоснуйте свой выбор.

5. Ведение пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор.

141

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 120 [K001970]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на выраженные боли и

припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в
нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня,
потерю  веса  на  6  кг  за  последние  4  месяца,  выраженную  общую  слабость.  Из  анамнеза:
около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем
коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала  Диколофенак, а
затем  Нимесулид  с  некоторым  положительным  эффектом.  На  фоне  приема  данных
препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. Кожные

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Изменения  суставов  кистей  представлены  на
рисунке.  В  области  левого  локтевого  сустава  2  подкожных  плотных  узелковых
образования  размером  0,5×0,5  см.  Коленные  суставы  дефигурированы  за  счет
экссудативных  изменений,  определяется  гипертермия  кожи  при  пальпации,
положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.

В лѐгких дыхание с жѐстким оттенком, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту. Тоны

сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80
мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и
пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×10

/л, тромбоциты - 219

тыс., СОЭ - 76 мм/час (по Вестергрену). Электрофорез белков: альбумины - 43,7%,
глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%. СРБ - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор
(РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах

II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-
IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела

желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.

142

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного
средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор.

5. Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке.

143

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 121 [K001974]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы доставлен 36-летний больной с жалобами на

интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину.
Боли  усиливаются  в  положении  лѐжа  на  спине  или  после  попытки  употребления
небольшого  количества  пищи  или  воды  и  сопровождаются  тошнотой,  однократной
рвотой,  появлением  кашицеобразного  стула  (серого  цвета,  жирный,  блестящий,  плохо
смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной слабостью.

Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем. Заболел около 4-

х дней назад, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеописанные
жалобы.

Осмотр: состояние средней тяжести. Больной в сознании, сидит в постели,

прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и цианоз
лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной стенке, небольшая
иктеричность склер и кожи. АД - 102/58 мм рт. ст. Пульс – 98 ударов в минуту,
ритмичный.

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует

в  дыхании.  При  пальпации  отмечается  болезненность  в  эпигастрии  и  левом  подреберье,
особенно  в  зоне  Шоффара  и  в  точке  Дежардена.  Напряжения  мышц  передней  брюшной
стенки  нет.  Симптом  Щеткина-Блюмберга,  Ортнера,  Кера  отрицательные.  Определяется
положительный  левосторонний  френикус-симптом  (симптом  Мюсси).  Печень  не
выступает  из-под  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Перистальтика
кишечника ослаблена.

В анализах крови: лейкоциты - 22,4×10

/л; СОЭ – 32 мм/ ч.; Альфа-амилаза - 344

Ед/л; АсАТ – 96 Ед/л; АлАТ – 66 Ед/л; общий билирубин – 88 мкмоль/л (40 мкмоль/л
непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.

При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные мышечные

волокна, нейтральный жир.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и снижение эхогенности

поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного. Обоснуйте
свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

144

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен

28-летний мужчина с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язвенная
болезнь желудка, обострение, желудочное кровотечение». При поступлении пациент
жалуется на выраженную слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На

протяжении  последнего  года  стал  отмечать  немотивированную  общую  слабость,
снижение  аппетита,  периодически  возникающие  тупые  неинтенсивные  боли  в  правом
подреберье,  а  в  течение  полугода  -  увеличение  живота  в  объѐме,  неустойчивый  стул.  К
врачу не обращался.

Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около

1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное
выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не
было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.

Осмотр: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но отмечается умеренное

оглушение.  Больной  пониженного  питания.  Обращает  на  себя  внимание  бледность
кожных  покровов  с  отчѐтливым  желтушным  оттенком,  иктеричность  склер.  На  коже
груди  и  спины  видны  единичные  сосудистые  звездочки  размером  около  0,5-1,0  см,
отмечается  гиперемия  ладоней  в  области  thenar  и  hypothenar.  На  коже  плеча  и  живота
одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание
жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту,
ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.

Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык

ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается
пупок.  На  боковых  поверхностях  живота  и  в  области  пупка  видны  расширенные
подкожные  вены.  В  положении  больного  лѐжа  на  спине  в  отлогих  частях  живота
определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок -
тимпанический  звук.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Печень  на  6  см
выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс
селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл;

среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина
(MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×10

/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×10

/л.

В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1

ммоль/л;  АсАТ  –  156  Ед/л;  АлАТ  –  98  Ед/л;  общий  билирубин  –  178  мкмоль/л  (прямой
реакции  -  92  ммоль/л,  непрямой  реакции  -  86  ммоль/л);  ГГТП  –  189  Ед/л;  глюкоза  -  6,8
ммоль/л;  щелочная  фосфотаза  –  390  Ед/л;  креатинин  -  114  мкмоль/л;  СКФ  (по  формуле
CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.

145

В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.

УЗИ: размеры печени увеличены. Отмечается гиперэхогенность ткани печени.

Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

146

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K001976]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 30 лет поступила в отделение с жалобами на одышку в покое и при

физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье. Кашель и
одышка усиливаются в положении лѐжа на спине. Жалуется также на выраженные отеки
ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение
и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

Анамнез: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем

возрасте  при  диспансерном  обследовании  выявлен  порок  сердца.  В  возрасте  22  лет
впервые  стала  отмечать  небольшие  колющие  боли  в  области  сердца,  одышку  при
значительной  физической  нагрузке,  утомляемость.  Через  3  года  к  этим  явлениям
присоединились  приступы  удушья  по  ночам,  кашель,  периодически  –  кровохарканье.
Лечилась  в  стационарах  неоднократно.  В  течение  последнего  года  появились  отѐки  ног,
стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.

При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Больная пониженного

питания, инфантильна. Отмечается значительный акроцианоз, цианотический румянец
щек. На ногах выраженные отѐки. В лѐгких слева дыхание везикулярное, ослабленное в
нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие
хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не
проводятся.

Органы кровообращения: при осмотре отмечается набухание вен шеи. При

пальпации  определяется  сердечный  горб,  выраженный  сердечный  толчок  и
эпигастральная  пульсация.  На  верхушке  определяется  диастолическое  дрожание.  При
перкуссии  правая  граница  относительной  тупости  сердца  на  2,0  см  вправо  от  края
грудины,  левая  –  по  левой  срединно-ключичной  линии,  верхняя  –  II  ребро.  Границы
абсолютной  тупости  сердца  расширены.  Тоны  аритмичные,  ЧСС  -  около  110  ударов  в
минуту.  На  верхушке  I  тон  усилен,  хлопающий.  Там  же  через  небольшой  интервал
времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется
шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится
и  не  имеет  пресистолического  усиления.  На  лѐгочной  артерии  –  акцент  и  выраженное
расщепление  II  тона.  АД  –  105/80  мм  рт.  ст.  Пульс  аритмичный,  малого  наполнения  и
напряжения,  мягкий.  Частота  пульса  -  84  в  минуту.  Живот  увеличен  в  размерах,  пупок
выбухает.  В  брюшной  полости  определяется  свободная  жидкость.  Печень  на  5  см  ниже
края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.

147

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки.

5. Какие рекомендации можно дать пациентке после выписки из стационара?

148

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001977]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 32 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически
возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся
отхождением большого количества газов и диареей.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись

неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся
метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и
диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения,
субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

Осмотр: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м

. Кожные

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Отмечается  умеренная  отѐчность  подкожно-
жировой  клетчатки  в  области  стоп,  голеней,  кистей  рук,  передней  брюшной  и  грудной
стенки.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,
ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в
акте  дыхания,  при  пальпации  в  правой  подвздошной  области  определяется  небольшое
напряжение  мышц  передней  брюшной  стенки  и  болезненность.  При  пальпации
нисходящей  ободочной  и  сигмовидной  кишок  также  определяется  умеренная
болезненность.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Печень  и  селезѐнка  не
увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×10

/л; средний объем

эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя
концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×10

/л, палочкоядерные

нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48
г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.

Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела

подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость
слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите три группы базисных препаратов и препаратов резерва для лечения
больных с данным заболеванием.

5. Есть ли показания к госпитализации пациента?

149

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K001978]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 56 лет поступил в клинику с жалобами на приступы мучительного

малопродуктивного кашля, который усиливается после физической нагрузки и глубокого
дыхания  и  сопровождается  очень  небольшим  отделением  слизисто-гнойной  мокроты,  а
также  на  экспираторную  одышку  в  покое  и  усиливающуюся  после  незначительной
физической  нагрузки  или  приступа  кашля,  на  повышение  температуры  тела  до  37,3°С,
общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с

отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве,
преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5 пачки сигарет в день. Отмечал
периодические  «простудные  заболевания»,  особенно  в  зимнее  и  осеннее  время.  Позже
появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не
обращался,  со  слов  больного  лечился  самостоятельно.  Настоящее  ухудшение  отмечает  в
течение  1,5-2-х  недель,  когда  вновь  усилился  кашель,  одышка,  повысилась  температура
тела до 37,8°С.

При осмотре: состояние средней тяжести. Сидит в постели, опираясь руками в

колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый диффузный цианоз,
конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД  - 24 в минуту. Во
время  приступа  кашля  отмечается  набухание  шейных  вен  и  выбухание  надключичных
ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»).
При  перкуссии  отмечался  коробочный  звук,  одинаковый над  симметричными  участками
лѐгких.  При  аускультации  над  обоими  лѐгкими  выслушивается  жѐсткое  дыхание  и
большое  количество  сухих  низкотональных  и  дискантовых  хрипов.  ЧСС  -  100  ударов  в
минуту. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца
очень  глухие,  шумов  нет.  АД  -  110/65  мм  рт.  ст.  Печень  у  края  рѐберной  дуги,
безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.

В анализе крови: гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты -10,3×10

/л, палочкоядерные

нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, СОЭ - 22 мм/ч.

В анализе мокроты: характер - слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, лейкоциты –

30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 %
от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из стационара?

150

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 126 [K001979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной

головной  боли,  головокружения,  ощущения  пульсации  в  голове,  тошноты,  нечѐткости
зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне
стресса.  Была  доставлена  в  больницу,  где  впервые  было  обнаружено  повышение  АД  до
180/120  мм  рт.  ст.  Наблюдалась  в  дальнейшем  у  участкового  терапевта,  принимала
гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм
рт. ст.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7 кг/м

Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96
ударов  в  минуту,  АД  -  190/90  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Левая  граница  относительной
сердечной  тупости  смещена  на  1  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца
ясные,  ритмичные,  шумов  нет.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  не  увеличена.
Отѐков на нижних конечностях нет.

В общем анализе крови без патологических изменений.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

содержание .. 3 4 5 6 ..