Терапия. Клинические задачи с ответами - часть 6

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  120  121  122  123   ..

 

Терапия. Клинические задачи с ответами - часть 6

 - 2017 год

 

  1. Задача 22

    Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 44 летняя женщина сидит, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание , кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких мелкопузырчатые

    хрипы. Аускультация сердца затруднена. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе порок сердца (митральный стеноз).

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    усадить пациентку с опущенными с кровати ногами для уменьшения возврата крови к сердцу, обеспечить опору для спины и рук;

    наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин, для разгрузки правых отделов сердца;

    аспирировать мокроту трахеальным катетором или электроотсосом для обеспечения проходимости дыхательных путей;

    провести оксигенотерапию через спирт или 10% раствор антифомсилана для нарушения стойкости пены, ее разрушения и прекращения дальнейшего образования. Можно использовать в/в инфузию 330 спирта от 5 до 10 мл;

    дать сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 15-20 мин. или ввести изокет (перлинганит) в/в капельно, следя за уровнем АД для гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде.

    ввести наркотические анальгетики и средства нейролептанальгезии - 1-1,5 мл 1% раствора морфина с 0,5 мл 0,1% раствора атропина (для устранения побочного ваголитического эффекта) в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно, дробными дозами из расчета 0,2-0,5 мл морфина каждые 5-10 мин. или фентанил 1-2 мл или дроперидол 1-4 мл в зависимости от систолического АД для уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в сосудах малого круга кровообращения, депонирования крови в венах большого круга кровообращения;

    ввести в/в струйно по 2-10 мл 1% раствора лазикса в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы для увеличения диуреза, расширения емкости периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;

    ввести в/в струйно 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина для удлинения диастолы и улучшения кровонаполнения левого желудочка;

    осуществлять контроль за АД, пульсом для оценки состояния пациента;

    госпитализировать в стационар для лечения сердечной недостаточности после купирования отека легких.

  3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии.

    Задача 23

    Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая, цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.

    3. Расскажите о правилах хранения ядовитых лекарств.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Тромбоэмболия легочной артерии.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить тяжесть состояния пациента для определения дальнейшей тактики; обеспечить строгий постельный режим для предупреждения повторных эмболий; провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;

    инъецировать 2% раствор промедола 1-2 мл, либо 2 мл 50 % раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола в/в с целью купирования болей и снятия рефлекторной бронхо- и вазоконстрикции. Введение дроперидола, фентанила, таламонала не показано ввиду снижения АД;

    наладить внутривенное введение плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин 400-800 мл) для увеличения объема циркулирующей жидкости;

    ввести в/в 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, 60-90 мг преднизолона для подъема АД. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 200 мг допамина (он увеличивает сердечный выброс, не оказывая отрицательное влияние на перефирическое сопротивление и церебральный кровоток);

    ввести в/в 15-30 тыс. ЕД гепарина из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела для прекращения тромбообразования и предотвращения роста тромба в системе нижней полой вены и эмбола в легочной артерии;

    ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,025% раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона для купирования сердечной и дыхательной недостаточности;

    осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;

    госпитализировать в реанимационное отделение, в положении лежа, для оказания неотложной помощи.

  3. Студент рассказывает о правилах хранения ядовитых лекарств.

    Задача 24

    Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала вынужден увеличить до 10 раз. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Ортопноэ. ЧДД 24 в мин. Шумный свистящий выдох. Кожа цианотичная , покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки ―немого‖ легкого. ЧСС 120 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние , развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

    3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Приступ бронхиальной астмы тяжелой степени (астматический статус).

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания;

    отменить прием бронходилятаторов ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома "рикошета"; дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии. Использование кислорода в более высоких концентрациях не целесообразно из-за чрезмерного высушивания слизистой оболочки дыхательных путей и ухудшения условий выделения углекислоты;

    ввести метилксантины (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин вводят в/в сначала в дозе 5-6 мг/кг/час, затем в дозе 0,6-0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния с целью бронходилятации;

    начать введение больших доз глюкокортикоидов- гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно или капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов. Глюкокортикоиды восстанавливают чуствительность В - адренорецепторов к адреноергическим стимулам;

    осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ;

    госпитализировать в реанимационное отделение из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков и для полного купирования асматического статуса.

  3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены.

    Задача 25

    У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Вазодепрессорный обморок.

  2. Алгоритм неотложной помощи:

    придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение; освободить от стесняющей дыхание одежды грудь и шею пациента для облегчения дыхания;

    обеспечить приток к пациенту свежего воздуха или вынести его из душного помещения на свежий воздух;

    обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем , похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса, растереть руками тело, конечности пациента для рефлекторного изменения тонуса сосудов;

    обложить грелками, дать выпить горячий чай; осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД;

    ввести 10% раствор кордиамина или 10% раствор кофеина п/к или в/м для нормализации тонуса сосудов (если обморок затягивается);

    порекомендовать пациенту, избегать ситуации, в которых возникают обмороки.

  3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции.

    Задача 26

    Вызов фельдшера скорой помощи на дом к пациенту 68 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Отмечает незначительные боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 36 в мин. Затруднены вдох и выдох. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 110 уд./мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. На ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент St выше изолинии.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Острый инфаркт миокарда, астматическая форма.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; создать физический и психический покой;

    усадить пациента , обеспечив опору для спины и рук и опустив ему ноги для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца;

    наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин. для разгрузки правых отделов сердца; провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;

    ввести вазадилятаторы венозного типа - нитроглицерин сублингвально по 1-2 таблетки с интервалом в 15-20 мин. или 1% раствор нитроглицерина (перлинганита, изокета) в/в капельно со скоростью 8-10-15 капель в мин., следя за уровнем АД (систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мл рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин. из расчета 0,1-0,2 мл раствора (1 мл 1% раствора нитроглицерина или изокета + 20 мл 5% раствора глюкоза). Их вводят для обеспечения гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде;

    ввести наркотические анальгетики (1% раствор морфина + 0,5 мл 0,1% раствора атропина) с целью уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в малом круге кровообращения, уменьшения возврата крови к сердцу и объема циркулирующей крови;

    ввести в/в струйно 2-10 мл 1% раствора лазикса в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы для увеличения диуреза, расширения периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;

    следует отказаться от введения сердечных гликозидов у этого пациента, так как они увеличивают потребность миокарда в кислороде, способствуют нарушению атриовентрикулярной проводимости, провоцируют нарушения ритма, отрицательно влияют на диастолическую функцию миокарда и оказывают максимальное терапевтическое действие не ранее чем через 30-40 мин. после в/в инфузии;

    осуществлять контроль за АД, PS, ЭКГ, для оценки состояния пациента;

    госпитализировать больного в положении лежа в кардиологическое отделение после купирования отека легких.

  3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.

    Задача 27

    Вызов фельдшера на дом. У мужчины 20 лет, состоящего на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка, 60 мин. назад внезапно возникла острая боль в эпигастральной области. Боль иррадиирует в правое плечо. Больной сидит на корточках, зажав руками живот. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 60 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот втянут, напряжение мышц передней брюшной стенки, разлитая болезненность по всему животу. Зона печеночной тупости уменьшена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Расскажите о подготовке больного к рентгеноскопии желудка.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Прободная язва желудка.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    ввести зонд в желудок, отсосать его содержимое (не промывать!) для уменьшения попадания желудочного содержимого в брюшную полость;

    положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

    ввести холинолитики (1 мл 0,1% раствора атропина в/м) для уменьшения секреции желудочного сока;

    провести в/в капельное вливание 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы в объеме 400-800 мл для детоксикации организма и стабилизации центральной гемодинамики;

    осуществлять контроль за PS, АД для оценки состояния гемодинамики;

    госпитализировать срочно в хирургический стационар для оперативного лечения (транспортировку проводить на носилках для профилактики резкого снижения АД).

  3. Студент рассказывает о подготовке больного к рентгеноскопии желудка.

    Задача 28

    К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жаренные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику проведения дуоденального зондирования.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Печеночная колика.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения, применить холод (местно) для уменьшения воспалительных изменений;

    ввести спазмолитики (0,5-1 мл 1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина подкожно) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей;

    организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента;

    госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота, если приступ не купировался в течение 20 мин.

  3. Студент демонстрирует технику проведения дуоденального зондирования.

    Задача 29

    На фельдшерский пункт с улицы доставлен пациент. Он одет неопрятно, на одежде следы рвотных масс, запах алкоголя и мочи. Т-36º. В контакт не вступает, реагирует на болевые раздражители движениями. Лицо пастозное, гиперемировано, симметричное. Видимых повреждений нет. Зрачки симметричные, слегка сужены, реакция их на свет снижена. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохранены. ЧДД 26 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 уд./мин. АД 105/60 мм рт.ст.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

    3. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Алкогольная кома.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    провести промывание желудка (кома является относительным противопоказанием для промывания желудка и необходимо убедиться, что зонд не находится в дыхательных путях), ввести солевое слабительное, активированный уголь через зонд для освобождения ЖКТ от отравляющего вещества;

    начать инфузионную терапию (реополиглюкин и полиглюкин, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 4% раствор соды в/в) для выведения всосавшегося алкоголя из органов и тканей;

    ввести унитиола 5% - 10 мл, тиосульфата натрия 30% - 30-40 мл в/в для нейтрализации отравляющего вещества; ввести в/в манитол 15% (разовая доза 1-1,5 г/кг), лазикс 2-4 мл, оксибутират натрия 10-20 мл, преднизолон 120-150 мг для борьбы с отеком мозга;

    провести оксигенотерапию для борьбы с гипоксией мозга;

    госпитализировать больного в токсикологическое отделение. Во время транспортировки проводить профилактику устранения острых дыхательных нарушений (аспирации рвотных масс, западения языка).

  3. Студент демонстрирует технику промывания желудка.

    Задача 30

    Молодая женщина, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, повторную рвоту, подъем температуры, общую слабость, частый обильный, жидкий стул. Заболела 6 часов назад и связывает заболевание с употреблением в пищу омлета. Кожа бледная, холодный пот. Температура 38º. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/80 мм рт.ст. Стул обильный, водянистый с примесью слизи и крови. Дефицит массы тела 9% (масса тела до заболевания 54 кг., при обращении 48 кг.).

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику взятия испражнений для бактериологического исследования.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Пищевая токсикоинфекция. Обезвоженность II степени. Острая сосудистая недостаточность (коллапс).

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    назначить прием пищи в соответствии с аппетитом, дополняя недостающий объем питания спецрастворами; назначить в первые 2-4 часа для восстановления объема циркулирующей крови дробно внутрь ―Глюкосолан‖,

    ―Регидрон‖, ―Цитроглюкосолан‖, спецрастворы II поколения в дозе 10 мл/кг на 1% дефицита массы тела. На II этапе провести возмещение продолжающихся потерь жидкости (последовательно за одинаковый интервал времени, например, за 6 часов);

    начать, учитывая значительную потерю жидкости, в/в регидратацию в объеме 50% от общего объема жидкости, используя ―Трисоль‖, ―Ацесоль‖, ―Хлосоль‖, ―Квартасоль‖, ―Лактасол‖. Продолжительность терапии 2-4 часа. В первые 30 мин. ввести половинную дозу от инфузионного объема;

    ввести в/в медленно 0,5 мл 1% раствора мезатона в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия для нормализации тонуса сосудов. Можно использовать кордиамин, кофеин;

    ввести в/в (в/м) преднизолон 30 мг для повышения АД;

    ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06% -1мл, строфантин 0,05% - 1мл в 10 мл 0,09% раствора натрия хлорида) для предупреждения и ликвидации вторично возникающей сердечной недостаточности;

    проводить контроль эффективности регидратационной терапии. Об успешной терапии свидетельствуют увеличение массы тела на примерную величину дефицита, увеличение диуреза, нормализация АД и т.д;

    госпитализировать при стабилизации состояния в инфекционный стационар.

  3. Студент демонстрирует технику взятия испражнений для бактериологического исследования.

    Задача 31

    Из населенного пункта в медпункт доставлен мужчина, 55 лет, с жалобами на усиление кашля, ощущения боли в грудной клетке и ―теплой струи‖. Пациент возбужден, испуган, бледен. Изо рта выделяется розово-красная пенистая кровь синхронно кашлевым толчкам с небольшой струйкой из носа. Питание снижено. Увеличение надключичных и подмышечных лимфатических узлов. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. В анамнезе рак легкого.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Легочное кровотечение. Геморрагический шок I степени.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

    успокоить больного-волнение и физическое напряжение могут усилить кровотечение;

    придать пациенту полусидячее положение в постели, чтобы облегчить отхаркивание и предупредить затекание крови в другое легкое. Дать специальную емкость для сбора отделяемого из ротоглотки;

    запретить разговаривать и курить;

    положить пузырь со льдом на грудную клетку; ввести для остановки кровотечения:

    • в/в 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через эту иглу 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и п/к 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов и предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости и уменьшает кровонаполнение легких;

    • хлористый кальций 10%-10 мл в/в (по показаниям повторно через 5-6 часов). Ионы кальция необходимы для свертывания крови;

    • викасол 1 % 1-1,5 мл в/м 1 раз в сутки (действие его проявляется через 12-18 часов, викасол участвует в образовании протромбина);

    • строго по инструкции ганглиоблокирующие препараты (бензогексоний, пентамин, ганглерон) для создания условий формирования кровяного сгустка и образования тромбов;

    осуществлять контроль за гемодинамикой (АД, PS, почасовой диурез);

    госпитализировать в специализированное отделение, так как невозможно предусмотреть силу и особенности повторных кровотечений.

  3. Студент демонстрирует технику внутривенных инъекций.

    Задача 32

    Мужчина 65 лет обратился на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на сердцебиение, одышку, головные боли. Эти жалобы беспокоят пациента в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца- усилилась одышка, он может спать только если голова находится на возвышении. Акроцианоз, бледность кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации- аритмия, акцент II тона на аорте. Увеличение границы сердца влево. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс 80 уд./мин.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику применения грелки.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Гипертензивный криз II типа. Гипертоническая болезнь II стадии.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха; поставить горчичники на затылок, сделать горячие ножные ванны;

    провести медикаментозное лечение для снижения АД и уменьшения объема циркулирующей крови:

    • фурасемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. до достижения эффекта;

    • либо фурасемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30-60 мин. до получения эффекта;

    осуществлять контроль за состоянием пациента (АД и PS);

    госпитализировать в стационар для обследования и подбора гипотензивных препаратов.

  3. Студент демонстрирует технику применения грелки.

    Задача 33

    К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет

    кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента St выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику снятия ЭКГ.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Инфаркт миокарда, ангинозная форма.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    создать физический и психический покой для уменьшения нагрузки на сердце;

    дать нитроглицерин (сублингвально по 1-2 таблетки, можно повторно через 5 мин.). Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде;

    ввести для обезболивания:

    • нейролептанальгетики (1-2 мл 0,005% раствора анальгетика фентанила и 2 мл 0,25% раствора нейролептика дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида. Можно использовать 1-2 мл таламонала;

    • или наркотические анальгетики (1-2 мл 1% раствора морфина, 2% раствора промедола или 2% раствора омнапона в/в + 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена для уменьшения побочных явлений наркотиков;

    • или в/в, в/м синтетический анальгетик фортрал 1,0 мл (30мг);

    • ингаляцию закиси азота с кислородом (вначале один кислород, затем закись азота + кислород в концентрации 4:1 с постепенным уменьшением концентрации закиси азота 3:1, 2:1, 1:1;

    ввести в/в 10-15000 ЕД гепарина с целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики тромбоэмболических осложнений;

    осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ); госпитализировать в положении лежа в кардиологичсекий стационар.

  3. Студент демонстрирует технику снятия ЭКГ.

    Задача 34

    Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка).

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть. Инфаркт миокарда.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;

    провести 1 прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания; приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания;

    проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;

    прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;

    осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;

    прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

  3. Студент демонстрирует восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка).

    Задача 35

    Фельдшера здравпункта вызвали в столовую предприятия. У мужчины 20 лет во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Его беспокоит боль в области гортани. Пациент растерян, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха. Масса тела соответствует росту пациента.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику измерения роста.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Частичная закупорка дыхательных путей.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    попросить окружающих вызвать бригаду «Скорая помощь», если кашель продолжается несколько минут, так как имеется большая вероятность необходимости оказания мед. помощи;

    выполнить абдоминальные толчки для восстановления проходимости дыхательных путей;

    повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание;

    начать оказывать при потере сознания помощь как при полной закупорке дыхательных путей.

  3. Студент демонстрирует технику измерения роста.

    Задача 36

    Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 18 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он пожаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенные. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/90 мм рт.ст.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику сбора мочи на сахар.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Гипогликемическая кома.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

    придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс; произвести ревизию ротовой полости для извлечения остатков пищи, предотвращения асфиксии;

    ввести в/в 60-80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл) для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не восстановилось - 2мл 10% раствора глюкагона в/м, если последний не эффективен - 1мл 0,1% раствора адреналина или 75-125 мг гидрокортизона в/м.

    ввести при отсутствии эффекта 400-600 мл 5% глюкозы без инсулина в/в и 40 мг лазикса в/м для борьбы с отеком мозга;

    установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю.

  3. Студент демонстрирует технику сбора мочи на сахар.

    Задача 37

    Вызов фельдшера медпункта на дом. У 18 летней пациентки с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение недели отмечались слабость, тошнота, рвота, апатия, оглушенность. По рекомендации врача получала 32 ед. протофана, 8 ед. актрапида. Более точный анамнез заболевания уточнить не удалось- пациентка из социально неблагополучной семьи. Отмечается рубеоз лица. Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. ―Мягкие‖ глазные яблоки. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Глубокое, шумное дыхание. Во время осмотра потеряла сознание. Необходимое время для транспортировки в ЦРБ - 2 часа.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 32 ед. актрапида.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Диабетическая кома.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

    ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы с целью исключения гипогликемии;

    придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации, асфиксии; согреть пациента, избегая применения грелок из-за опасности ожога;

    организовать подачу кислорода для устранения гипоксии;

    определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс- глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи;

    ввести хлорид натрия 0,45% - 500 мл с целью регидратации в/в капельно;

    ввести 6-8 ед. быстродействующего инсулина в/в (или в/м, п/к) при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе;

    ввести в/в коргликон 0,06%- 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности; контролировать состояние пациента (PS, АД, содержание сахара в крови и т.д.); госпитализировать в эндокринологическое отделение.

  3. Студент демонстрирует технику подкожного введения 32 ЕД актрапида.

    Задача 38

    Молодая женщина 22 лет осмотрена фельдшером скорой помощи. Ухудшение состояния пациентка связывает с экстракцией зуба. Ее беспокоят головная боль, повышение температуры, потливость, чувство жара, дрожь во всем теле, нарушение сна (бессонница). ―Пылающие‖ лицо, шея, локти, колени. Кожа гиперемирована, горячая, влажная. Слизистые сухие. Экзофтальм. Увеличение щитовидной железы до II-III степени. Тремор рук. Температура 390. Тоны сердца усилены, систолический шум. АД 160/50 мм рт.столба. Пульс 150 уд./мин.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Тиреотоксический криз.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    ввести в/в йодид натрия 10 %-10 мл или назначить 30-40 капель йодида калия 3 раза в день внутрь с целью подавления секреции тиреоидных гормонов;

    дать внутрь антитиреоидные препараты метимазол 60-80 мг или пропилтиоурацил 600-800 мг (далее препарат вводят 300-400 мг каждые 6 часов) для снижения функции щитовидной железы;

    ввести в/в 100 мг кортизола с целью заместительной терапии острой надпочечниковой недостаточности;

    перелить в/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, гемодез с дезинтоксикационной целью;

    инъецировать обзидан, анаприлин в/в медленно по 2-10 мл каждые 3-4 часа или назначить их внутрь по 20-120 мг каждые 4-6 часов для блокады -адренорецепторов;

    ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06%- 0,5 мл) для поддержания сердечной деятельности; проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t);

    госпитализировать срочно в эндокринологический стационар.

  3. Студент демонстрирует технику внутримышечной инъекции.

    Задача 39

    Пациентка, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на прогрессирующую потерю массы тела, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жидкий стул. Ухудшение состояния связывает с перенесенным 2 недели тому назад острым респираторным вирусным заболеванием. В анамнезе заболевание почек и длительная терапия кортикостероидами. Обращает внимание чрезмерная пигментация околососковой и генитальной области. Кожа и слизистые сухие. Мышечная сила снижена. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения 100 уд./мин. Тоны сердца приглушены.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Адреналовый (надпочечниковый) криз.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    ввести немедленно в/в 100 мг кортизола в течение 5-10 мин с заместительной целью. Дополнительно вводят еще 300 мг кортизола в течение следующих 24 часов;

    инъецировать ДОКСА 1мл (5 мг) в/м для заместительной терапии минералокортикоидами;

    ввести 2-3,5 л жидкости (физиологический раствор натрия хлорида и глюкозы, 250-300 мл плазмы крови, альбумин) для восполнения дефицита жидкости и натрия;

    назначить антибиотики для борьбы с инфекцией;

    проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t, диурез); госпитализировать срочно в эндокринологическое отделение.

  3. Студент демонстрирует технику катетаризации мочевого пузыря.

    Задача 40

    На ФАП доставлен пациент 16 лет с жалобами на изменение цвета мочи, отеки, уменьшение объема выделяемой мочи, боли в боковых отделах живота, недомогание, головную боль, сонливость. Перенес 2 недели назад фарингит. Кожа сухая, шелушащаяся. Отеки на лице, нижних конечностях. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин., АД 180/100 мм рт.ст. Моча красновато-коричневого цвета. Суточный диурез 200 мл.

    Задания

    1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

    2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

    3. Расскажите о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

  1. Острый гломерулонефрит. Острая почечная недостаточность.

  2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

    оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    ограничить введение жидкости до количества, эквивалентного неощутимым потерям ее (около 400 мл /м2 в сутки) плюс количество выделенной мочи в виду олигурии;

    обеспечить поступление адекватного количества калорий в виде углеводов с целью свести к минимуму эндогенный тканевой катаболизм;

    ограничить прием белка с пищей до 20-30 г в сутки с целью снижения азотемии;

    применить тактику ―форсированного диуреза‖ (в/в вводить 200 мг лазикса, строго каждый час 2-3 раза);

    ограничить прием калия с пищей и в/в ввести глюкозу 40%-50 мл, инсулин 16 ед., глюконат кальция 10%-10,0, гидрокарбонат натрия 10%-30 мл для уменьшения гиперкалиемии;

    инъецировать гидралазин (апрессин) в дозе 0,1-0,5 мг/кг в/м и дать per os 0,25 г допегита с целью снижения АД; осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, PS, температура, диурез);

    госпитализировать срочно в специализированный стационар для проведения лечения.

  3. Студент рассказывает о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа.


     

    Задача 41


     

    На ФАП обратился больной Б. З2-х лет, с жалобами на боли в области живота, периодического характера, иногда появляются ночью, натощак, при употреблении острой пищи, боли возникают через 3-4 часа. Улучшение отмечает после приема молока с содой в ночное время. Считает себя больным в течение 3-х лет, лечился отварами трав, прополисом, облепихой, состояние улучшалось. Но весной и осенью наступали обострения. Живет в тайге, охотник (лечиться нет времени). Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, употребляет алкоголь (самогон). Объективно: общее состояние удовлетворительное, плотного телосложения, физически развит. Кожные покровы бледные чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание, сердце-тоны ритмичные до 74 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, при пальпации болезнен справа от средней линии выше пупка. Симптомов разряжения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются.


     

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.


 

ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ


 

  1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Обоснование:

    1. данные анамнеза:

      • боли в животе "поздние", "голодные", "ночные", проходят после приема молока;

      • склонность к запорам,

      • похудание на фоне сохраненного аппетита;

      • вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;

    2. объективные данные:

    • при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;

    • при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.

  2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.

  3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.

  4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения:

Режим постельный

Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши.

Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).

Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин

Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Антациды: альмагель, маалокс

Спазмолитики: галидор, но-шпа

Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика: первичная:

  • соблюдение режима питания;

  • исключение курения и злоупотребления алкоголем;

  • психическая саморегуляции;

  • правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)

  • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;

  • строгое соблюдение диетических рекомендаций;

  • проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях - профилакториях.


     

    Задача № 42


     

    Больной 64 года обратился к фельдшеру с жалобами на боли в нижних конечностях периодического характера, не связанных с ходьбой, ощущение холода или жары в них. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое обильной мочеиспускание. Подобные жалобы появились 4 месяца назад. Обращался к урологу, невропатологу, дерматологу. Общее состояние удовлетворительное, температура 36,80С. Рост 179 см, масса 110 кг. Кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 уд. вВ мин., тоны приглушены, ритмичные ЧСС – 80 уд. в мин., АД 140/90 мм рт.ст. живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах. Печень краем реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пульсация на артериях стоп сохранена, отмечается изменение конфигурации стопы – молоточкообразная деформация пальцев.


     

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.


     

    ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ


     

    1. Сахарный диабет. Инсулинонезависпмый тип. Ожирение, Обоснование:

  • данные анамнеза:

  • жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;

  • пожилой возраст;

    2) объективные данные:

  • сухость кожи, следы расчесов;

  • избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки

    1. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемня, гиперхолестеринемия.

    2. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность

    3. Пациент нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

    Принципы лечения: Режим общий

    Диета № 9. Нормализация массы тела

    Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии

    бигуаниды - силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды - букарбан, оранил, манинил, глюренорм.

    Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.

    Профилактика: первичная:

  • рациональное питание;

  • физическая активность;

  • предупреждение ожирения;

  • диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;

  • активное лечение атеросклероза;

  • своевременное лечение хронического панкреатита; вторичная:

  • режим труда и отдыха;

  • соблюдение диеты;

  • своевременное и аккуратное применение лекарств.

    Задача № 43


     

    Вызов к больному Г. 40 лет. Жалобы на повышенную температуру, сильный кашель с выделением мокроты, одышку, недомогание, боль в грудной клетке справа. Заболел неделю назад, был в тайге на охоте, лечился отварами трав, состояние не улучшалось. Состояние ухудшилось вчера, отмечалось усиление кашля, появилась гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве до 100 мл.

    Объективно: температура 38,80С, общее состояние средней тяжести. На коже сыпи нет. Лицо гиперемировано.

    При перкуссии грудной клетки справа на уровне 3-4 межреберья притупление перкуторного звука. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно, средне пузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца приглушены 110 уд в мин., АД – 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.


     


     

    1. Абсцесс правого легкого. Обоснование:

      1) данные анамнеза:

      ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ

  • синдром интоксикации, одышка, влажный кашель;

  • внезапное появление большого количества гнойной мокроты; 2)объективные данные:

  • высокая температура;

  • при осмотре: гиперемия лица;

  • при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;

  • при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.

    1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх - округлое затенение, после прорыва - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости.

    2. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы.

    3. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения.

    Режим постельный.

    Диета № 15, обогащенная белками и витаминами.

    Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин). Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально. Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители. Постуральный дренаж. Лечебная бронхоскопия.

    Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений. Профилактика:

  • ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний;

  • своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;

  • профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;

  • борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;

  • разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.


 

Задача № 44


 

Больной В. 18 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, «нудный» кашель, сильное потоотделение в ночное время. Отмечает такое состояние в течение месяца, не обращая внимания, температуру не измерял.

Объективно: температура 37,40С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сыпи нет. При пальпации

болезненных точек нет. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука. При аускультации дыхания в этой области с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы.

Число дыханий до 206 уд. в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС до 6 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезнен во всех отделах.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

.


 

ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ


 


 

кашель;

  1. Туберкулез легких. Обоснование.

    1. данные анамнеза:

      • синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой


         

      • постепенное начало заболевания;

    2. объективные данные:

    • при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления;

    • при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы.

  2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое

    исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.

  3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы.

  4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный,

Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное. Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол. Оксигенотерапия.

Витамины.

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений. Профилактика:

  1. социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения;

  2. санитарная:

    • оздоровление очагов туберкулезной инфекции;

    • санитарный и ветеринарный надзор;

    • санитарно-просветительная работа;

    • раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом;

    • предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима).

  3. специфическая; вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика;

  • вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни;

  • первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) - через 5-7 лет;

  • химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3 г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1-3 года).


     

    Задача № 45


     

    К фельдшеру обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодические боли в нижних отделах живота больше слева, болезненные позывы к дефекации, проходящие после акта дефекации. Жидкий стул чередуется с запорами.

    Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет, в детстве перенес кишечную инфекцию, отмечалось выпадение прямой кишки.

    Объективно: температура 37,40С. состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сыпи нет. Подкожно-жировая

    клетчатка развита недостаточно. В легких везикулярное дыхание, сердце тоны ритмичные до 8 ударов в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот активно участвует в акте дыхания, симметричный при пальпации умеренно болезнен по ходу толстого кишечника. Сигма пальпируется в виде округлого тела болезненна.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.


     

    ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ

    1. Хронический колит в стадии обострения. Обоснование:

      1. данные анамнеза:

  • боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм;

  • слабость, повышенная утомляемость;

  • длительность заболевания;

    1. объективные данные:

  • при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенносгь языка;

  • при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника.

  1. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии.

  2. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы.

  3. Пациенту назначается амбулаторное лечение. Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов - молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов - жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу. Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол Ферментные препараты: панзинорм, фестал Спазмолитики при болях (папаверин, церукал)

Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина

Слабительные средства (при запорах) - лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон

Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях - свечи с экстрактом красавки

Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии. Профилактика: своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей,

эффективное лечение заболеваний ЖКТ.


 

Задача № 46


 

Фельдшер вызван на дом к больному И. 42 лет. Больной жалуется на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, сердцебиение. Болеет около 10 дней.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,20С. Кожные покровы чистые. Положение сидячее

(легче дышать). При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 6-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Аускультативно: резко ослаблено дыхание в нижних отделах легкого справа. Число дыхательных движений до 24 в мин, левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены ритмичные до 100 уд в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации болезнен во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируется.

Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

  2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

  3. Перечислите возможные осложнения.

  4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.


 


 

I. Экссудативный плеврит. Обоснование:

  1. данные анамнеза:

    ЭТАЛО Н О ТВ ЕТА


     

    клетки;

    • синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной


       

    • постепенное начало заболевания;

    • вынужденное положение сидя;

  2. объективные данные:

  • при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное

    положение пациента сидя

    • при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;

    • при пальпации: ослабление голосового дрожания;

    • при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.


 

  1. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.

  2. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.

  3. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания. Принципы лечения.

Постельный режим (высокое изголовье).

Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков. Плевральная пункция:

диагностическая - для уточнения этиологии заболевания.

лечебная - для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности. Лечение основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты,

при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани

  • противовоспалительные препараты.

    В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек - дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

    Анальгетики.

    Переливание белковых препаратов, плазмы. Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.

    Профилактика:

    • повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);

    • рациональное питание;

    • предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;

    • раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;

    • профилактика травматизма (травм грудной клетки);

    • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.

      Задача № 47


       

      Фельдшера вызвали на дом к больному В. 43-х лет, который жалуется на сильные боли в области сердца, давящего характера иррадинирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 1,5 часа назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывается со стрессовой ситуацией на работе.

      Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,50С. Больной мечется,

      беспокоен, ЧДД 20 в мин., тоны аритмичные, приглушены, АД 100/70 мм рт. ст. на ЭКГ – сегмент ST выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больной потерял сознании. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные.


       

      Задания

      1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

      2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

      3. Продемонстрируйте восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка).


       

      ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

      1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Внезапная коронарная смерть.

      2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

    • оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

    • очистить и восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;

    • уложить больного на жесткую ровную поверхность;

    • провести один прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;

    • приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца в виду остановки сердца и дыхания;

    • проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;

    • прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны на сонной артерии, спонтанного дыхания).

    • дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиореанимационное отделение;

    • осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;

    • прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

      Задача № 48


       

      Больной В. 35 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры, озноб, ноющие боли в поясничной области справа, частое болезненное мочеиспускание, моча мутная. Свое заболевание связывает с переохлаждением, был на охоте на водоплавающую дичь.

      Объективно: температура 38,5 0С, общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, сыпи нет, язык влажный,

      обложен. В легких дыхание везикулярное до 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 98 уд в мин., АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный справа.


       

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе, профилактике заболевания.


       


       

      1. Острый пиелонефрит. Обоснование:

        1. данные анамнеза:

          ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ

    • синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;

    • связь заболевания с переохлаждением;

    • частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

      1. объективные данные:

    • при осмотре: гипертермия;

    • при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

      1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

      2. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

      3. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения:

      Режим постельный.

      Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

      Антибактериальная терапия (уроантисептики):

      антибиотики: полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол.

      нитрофураны: фурадонин, фурагин.

      производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин. Спазмолитики и анальгетики - при болях.

      Физиотерапия (диатермия на область почек).

      Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания. Профилактика;

      первичная:

    • закаливание, устранение фактора переохлаждения.

    • ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

    • санация очагов хронической инфекции;

    • тщательное соблюдение правил личной гигиены;

    • своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;

    • своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней; вторичная:

    • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

    • обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах - фитотерапия - медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);

    • устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

    • санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).


       

      Задача № 49


       

      Фельдшера скорой помощи вызвали на дом к больному В. 60 лет. Больной жалуется на мелькание мушек перед глазами, головокружение, головную боль в области затылка. Подобные состояния отмечаются в течение нескольких лет, лечился своими средствами – наборы трав и другие народные средства. Ведет активный образ жизни, охотник любитель. Накануне вышел из тайги, где находился две недели, головная боль вынудила его обратиться в отделение скорой помощи. Больной курит, алкоголь употребляет умеренно.

      Объективно: температура 36,70С, общее состояние средней тяжести. Кожа лица гиперемирована, сыпи нет.

      Правильного телосложения, физически развит хорошо. В легких везикулярное дыхание. Левая граница на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 98 уд. в мин, пульс твердый напряженный. АД 120/110 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Менингеальная симптоматика отсутствует.


       

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.


       

      ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ


       

      1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. Обоснование:

        1. данные анамнеза:

    • головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;

    • многолетнее течение заболевания;

      1. объективные данные:

    • при перкуссии: расширение границ сердца влево;

    • при пальпации: пульс твердый, напряженный;

    • при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).

      1. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.

      2. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.

      3. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.

      Принципы лечения: Режим полупостельный

      Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл

      В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол Диуретики: верошпирон, гипотиазид

      Комбинированные препараты: капозид, логимакс Лечебная физкультура

      Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник

      Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений. Профилактика:

    • режим труда и отдыха;

    • нормализация сна;

    • рациональное питание;

    • устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;

    • запрещение курения и употребления алкоголя;

    • диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;

    • поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

      Задача №50


       

      К фельдшеру обратилась больная Б. 20 лет на мышечную слабость, похудение, жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, кожный зуд, обильное мочеиспускание. Болеет в течение 3 месяцев. В детстве переболела эпидемическим паротитом.

      Объективно: температура 36,60С. общее состояние удовлетворительное, поведение активное. Кожа сухая,

      местами шелушение. Правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. В легких везикулярное дыхание. Сердце-стоны ритмичные, приглушены, ЧСС 80 уд в мин, АД 115/90 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования

      3. Перечислите возможные осложнения

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания


       

      ЭТАЛО Н Ы О ТВ ЕТОВ


       

      1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип Обоснование:

        1. данные анамнеза:

    • полифагия, полидипсия, полиурия. похудание;

    • молодой возраст;

      1. объективные данные:

    • сухость и шелушение кожи;

    • недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

  1. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

  2. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической

    комы


     

  3. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии Принципы лечения:

Режим палатный

Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы

тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже 4-х раз в день)

Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.

Использование специальных аппаратов - "искусственная поджелудочная железа" и "искусственная в-клетка" Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета. Профилактика: рациональное питание;

психическая саморегуляция;

своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы;

ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

  1. Маколкин В.И., Овчаренко О.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. - М.: АНМИ, 1998

  2. Маколкин В.И., Овчаренко О.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1992

  3. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. - С.-Петербург, "Лань", 1999.

  4. Пропедевтика внутренних болезней. П/ред. проф. Маслова Ю.С. - С.-Петербург, "Специальная Литература", 1998.

  5. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1995.

  6. Вязьмин А.П. Внутренние болезни. Том 1. - Бугульма, 1993.

  7. Вязьмин А.П. Внутренние болезни. Том 2. - Бугульма, 1996.

  8. Мухина С.А. Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. - М.: АНМИ, 1995.

  9. Ряженов В.В., Вольнова Г.И. Фармакология. - М.: Медицина, 1994.

  10. Неотложные состояния в клинике внутренних и нервных болезней. Под общ.ред. Шабанова В.Н., Густова А.В. - Нижний Новгород: Изд. НГМА, 1994.

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

  1. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 060101 "Лечебное дело". - М: ВУНМЦ, 1997

  2. Терапия. Примерная программа по специальности 060101 "Лечебное дело". Сост. Кашина М.А., Ларионова С.Д. - М: ВУНМЦ, 1998.

  3. Приказ МЗ и МП РФ №324 от 22.11.95 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации".

  4. Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.86 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения".

  5. Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.80 "Медицинская документация. Форма №224/У (анализ крови)".

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  120  121  122  123   ..