Примеры моделей пациентов. Ситуационные задачи

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  108  109  110  111   ..

 

 

Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации


 

Примеры моделей пациентов. Ситуационные задачи


 

 

МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года. В анамнезе повышения АД (диагноз не уточнен), остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей.

Анкетирование – жалоб нет, курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

Объективно - АД 130/80 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс массы тела 35,2 кг/м2. Лабораторные показатели в пределах нормы. Рентгенологические исследования без патологии.

Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее 1% (низкий)

Группа здоровья - 1

Диагноз: Ожирение I степени, остеохондроз позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей.

Факторы риска – курение, гиперхолестеринемия, ожирение 1 степени, нерациональное питание, низкая физическая активность

Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на

  • 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия);

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики или центре здоровья по здоровому образу жизни (отказу от курения), рациональному питанию, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.

    Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано низким сердечно-сосудистым риском и отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. За рамками диспансеризации рекомендуется уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование). При уточнении диагноза группа здоровья может быть изменена.


     

     

    МОДЕЛЬ 2. Пациент 51 год. В анамнезе гипертоническая болезнь (документированная), гастрит (неуточненная форма).

    Анкетирование – жалобы на боли в области сердца (подозрение на стенокардию), не курит, нерациональное питание, риск пагубного потребления алкоголя.

    Объективно - АД 138/88 мм рт.ст. (принимает антигипертензивные препараты). ОХС 4,8 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 27,0 кг/м2. ЭКГ без изменений. Лабораторные показатели в пределах нормы

    Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее 2% (низкий)

    Группа здоровья - 3

    Диагноз: артериальная гипертония контролируемая, хронический гастрит (неуточненый), избыточная масса тела

    Факторы риска – избыточная масса тела, нерациональное питание, риск пагубного потребления алкоголя.

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача (законченный случай Д на 1 этапе).

    Показаний на 2 этап нет.

    Рекомендуется за рамками Д уточнение диагноза стенокардии (проведение нагрузочного теста), диспансерное наблюдение по поводу артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование), уточнение диагноза гастрита. Проведение углубленного профилактического консультирования (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по рациональному питанию, контролю потребления алкоголя, снижение избыточной массы тела

    Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием контролируемой артериальной гипертонии, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. В случае изменения диагноза группа здоровья может быть изменена.


     

     

    МОДЕЛЬ 3. Пациент 27 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.

    Анкетирование – жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

    Объективно - АД 160/90 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2. ЭКГ при первой диспансеризации (в 21 год) без изменений. Анализ мочи в норме.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск (определяется относительный суммарный риск для лиц моложе 40 лет ) в 2 раза выше по сравнению с отсутствием факторов риска. Риск обусловлен повышенным артериальным давлением, курением, гиперхолестеринемией, ожирением.

    Группа здоровья - 3

    Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, ожирение 1 степени

    Подозрение на заболевания: требуется исключить наличие вторичной артериальной гипертонии, степень поражения органов-мишеней.

    Факторы риска – повышенное артериальное давление, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, нерациональное питание, низкая физическая активность.

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия);

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.

    Рекомендуется за рамками Д снятие ЭКГ-покоя, уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование)

    Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием артериальной гипертонии 2 степени, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. В случае изменения диагноза группа здоровья может быть изменена.


     

     

    МОДЕЛЬ 4. Пациент 48 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.

    Анкетирование – жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

    Объективно - АД 162/94 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – 2% (низкий)

    Группа здоровья - 3

    Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, ожирение

    Факторы риска – повышенное артериальное давление, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, нерациональное питание, низкая физическая активность.

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия) и проведение дуплексного сканирования брахицефальных артерий

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.

    Рекомендуется за рамками Д проведение полного обследования в связи с наличием артериальной гипертонии; дополнительные обследования по результатам оценки субклинических проявлений атеросклероза.

    Диспансерное наблюдение в отделении (кабинете) медпрофилактики.

    Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием артериальной гипертонии, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. Показание для дуплексного сканирования – наличие сочетания трех факторов риска (повышенное артериальное давление, гиперхолестериемия, ожирение).

     


     

    МОДЕЛЬ 5. Пациентка 63 лет. В анамнезе артериальная гипертония, остеопороз первичный (документирован выпиской), холецистэктомия 15 лет назад.

    Анкетирование – жалоб нет. Не курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.

    Объективно - АД 132/78 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты). ОХС 7,6 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, индекс массы тела 38,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – 3% (умеренный)

    Группа здоровья - 3

    Диагноз: Остеопороз первичный, ожирение 2 степени

    Факторы риска – гиперхолестеринемия, ожирение, нерациональное питание, низкая физическая активность.

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия)

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.

    Диспансерное наблюдение по поводу остеопороза и коррекция факторов риска (нерационального питания, ожирения) в отделении (кабинете) медпрофилактики.

    Рекомендуется за рамками Д проведение контроля и уточнения диагноза артериальной гипертонии, причины высокой гиперхолестеринемии (дислипидемии) для исключения семейной дислипидемии..

    Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием остеопороза первичного, документированного выпиской и требующего пожизненного диспансерного ежегодного наблюдения. Уровень общего холестерина повышен значительно, требуется коррекция гиперхолестеринемии (дислипидемии). При обнаружении семейной дислипидемии, уровень риска оценивается как высокий (или очень высокий), что требует диспансерного наблюдения, в т.ч. и в отделении (кабинете) медицинской профилактики


     

     

    МОДЕЛЬ 6. Пациент 51 год. В анамнезе артериальная гипертония.

    Анкетирование – жалобы на боли в области сердца, подозрительные на стенокардию напряжения, длительный кашель с отделением мокроты. Курит, низкая физическая активность.

    Объективно - АД 118/70 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты). ОХС 7,4 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, индекс массы тела 22,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – 5% (высокий)

    Группа здоровья - 2

    Диагноз: высокий сердечно-сосудистый риск

    Подозрение на наличие стенокардии напряжения, хронической обструктивной болезни легких

    Факторы риска: Высокая гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия)

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, дислипидемии, низкой физической активности.

    Рекомендуется за рамками Д – уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование), хронической обструктивной болезни легких. Обследование для исключения семейной дислипидемии.

    Диспансерное наблюдение по поводу высокого сердечно-сосудистого риска в отделении (кабинете) медпрофилактики.

    Комментарий. Установление 2 группы здоровья обосновано наличием высокого сердечно-сосудистого риска при отсутствии заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. В случае уточнения диагноза артериальной гипертонии возможно изменение группы здоровья на 3. Уровень общего холестерина повышен значительно, требуется коррекция гиперхолестеринемии (дислипидемии)


     

     

    МОДЕЛЬ 7. Пациент 42 года. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 7 лет назад.

    Анкетирование – жалобы на длительный кашель с отделением мокроты. Курит.

    Объективно - АД 124/80 мм рт.ст. ОХС 6,0 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс массы тела 18,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – 1% (низкий)

    Группа здоровья - 1

    Диагноз: язвенная болезнь желудка вне обострения с длительной ремиссией Подозрение на наличие хронической обструктивной болезни легких Факторы риска: Гиперхолестеринемия, курение

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия)

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, дислипидемии.

    Рекомендуется за рамками Д – уточнение диагноза хронической обструктивной болезни легких

    Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения и низким сердечно- сосудистым риском. Язвенная болезнь протекает с длительной ремиссией, без осложнений (более 5 лет). В случае уточнения диагноза хронической обструктивной болезни легких (или хронического бронхита) возможно изменение группы здоровья.

     


     

    МОДЕЛЬ 8. Пациент 65 года. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 7 лет назад. Черепно-мозговая травма легкой степени со стабильным течением, не сопровождавшаяся нейрохирургическим вмешательством 3 месяца назад.

    Анкетирование – жалобы на головные боли, дизурические расстройства (по данным анкетирования), не курит.

    Объективно - АД 148/80 мм рт.ст. ОХС 7,2 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс массы тела 30,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – 20% (очень высокий)

    Группа здоровья - 3

    Диагноз: Артериальная гипертония 1 степени. Последствия черепно- мозговой травмы легкой степени со стабильным течением 3 месяца назад. Язвенная болезнь желудка вне обострения с длительной ремиссией. Ожирение 1 степени

    Подозрение на наличие урологической патологии.

    Факторы риска: повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, ожирение

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – консультация невролога, уролога, липидный спектр крови (гиперхолестеринемия)

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики (повышенное артериальное давление, дислипидемия, ожирение).

    Рекомендуется за рамками Д – уточнение диагноза артериальной гипертонии (повторные измерения артериального давления, самоконтроль, контроль, обследование)

    Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием недавней черепно-мозговой травмы, требующей наблюдения врача- невролога, а по истечении 6 месяцев, требующей диспансерного наблюдения врача-терапевта (группа здоровья 3 будет сохранена). По поводу очень высокого сердечно-сосудистого риска и имеющихся факторов риска необходимо наблюдение в отделении (кабинете) медицинской профилактики).


     

     

    МОДЕЛЬ 9. Пациент 57 лет. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 2 года назад. Остеохондроз шейного отдела позвоночника вне обострения

    Анкетирование – жалобы на боли в области живота, похудание, курит.

    Объективно - АД 128/70 мм рт.ст. ОХС 3,8 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 17,5 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – 4% (умеренный)

    Группа здоровья - 3

    Диагноз: Язвенная болезнь желудка, последнее обострение 2 года назад. Остеохондроз шейного отдела позвоночника

    Подозрение на наличие новообразования в желудке (боли, снижение массы тела)

    Факторы риска: курение

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – эозофагогастроскопия

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики (курение, умеренно повышенный сердечно-сосудистый риск).

    Рекомендуется за рамками Д – уточнение диагноза патологии желудочно- кишечного тракта

    Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием язвенной болезни с обострение в последние 2 года, требующей диспансерного наблюдения врача-терапевта в течении 5 лет после последнего обострения. По поводу подозрения на новообразование желудочно-кишечного тракта – полное обследование.


     

     

    МОДЕЛЬ 10. Пациентка 39 лет. В анамнезе нет хронических заболеваний и травм

    Анкетирование – наличие неврологических жалоб, нерациональное питание, курит.

    Объективно - АД 132/84 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 6,4 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, индекс массы тела 34,2 кг/м2. ЭКГ без изменений.

    Суммарный сердечно-сосудистый риск – менее 1% (низкий)

    Группа здоровья - 1

    Диагноз: ожирение 1 степени

    Подозрение на наличие неврологической патологии, сахарного диабета

    Факторы риска: гиперхолестеринемия, гипергликемия, ожирение, курение

    Тактика - Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на:

    - 2 этап диспансеризации – консультация врача-невролога, липидный спектр, гликированный гемоглобин (или тест на толерантность к глюкозе)

  • углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики (курение, ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия).

Рекомендуется за рамками Д – уточнение диагноза сахарного диабета и неврологической патологии

Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения врача-терапевта.

Наличие гипергликемии при наличии ожирения требует настороженности для исключения сахарного диабета и определения необходимости диспансерного наблюдения. При уточнении диагноза возможно изменение группы здоровья

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  108  109  110  111   ..