Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по
результатам диспансеризации
- 2017 год
Примеры моделей пациентов. Ситуационные задачи
МОДЕЛЬ 1. Пациентка
42 года. В анамнезе повышения АД (диагноз не уточнен), остеохондроз
поясничного отдела позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей.
Анкетирование –
жалоб нет, курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.
Объективно -
АД 130/80 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 5,2
ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс массы тела 35,2 кг/м2.Лабораторные
показатели в пределах нормы. Рентгенологические исследования без
патологии.
Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее
1% (низкий)
Группа здоровья -
1
Диагноз: Ожирение
I степени, остеохондроз позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей.
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на
2 этап диспансеризации – липидный спектр крови
(гиперхолестеринемия);
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики или центре здоровья по
здоровому образу жизни (отказу от курения), рациональному питанию,
снижению избыточной массы тела, низкой физической активности.
Комментарий. Установление
1 группы здоровья обосновано низким сердечно-сосудистым риском и
отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. За
рамками диспансеризации рекомендуется уточнение диагноза
артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование). При
уточнении диагноза группа здоровья может быть изменена.
МОДЕЛЬ 2. Пациент
51 год. В анамнезе гипертоническая болезнь (документированная),
гастрит (неуточненная форма).
Анкетирование –
жалобы на боли в области сердца (подозрение на стенокардию), не
курит, нерациональное питание, риск пагубного потребления алкоголя.
Объективно -
АД 138/88 мм рт.ст. (принимает антигипертензивные препараты). ОХС
4,8 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 27,0 кг/м2.
ЭКГ без изменений. Лабораторные показатели в пределах нормы
Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее
2% (низкий)
Группа здоровья -
3
Диагноз: артериальная
гипертония контролируемая, хронический гастрит (неуточненый),
избыточная масса тела
Факторы риска –
избыточная масса тела, нерациональное питание, риск пагубного
потребления алкоголя.
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача
(законченный случай Д на 1 этапе).
Показаний на 2 этап нет.
Рекомендуется за
рамками Д уточнение
диагноза стенокардии (проведение нагрузочного теста), диспансерное
наблюдение по поводу артериальной гипертонии (контроль,
самоконтроль, обследование), уточнение диагноза гастрита. Проведение
углубленного профилактического консультирования (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики по рациональному питанию,
контролю потребления алкоголя, снижение избыточной массы тела
Комментарий. Установление
3 группы здоровья обосновано наличием контролируемой артериальной
гипертонии, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. В
случае изменения диагноза группа здоровья может быть изменена.
МОДЕЛЬ 3. Пациент
27 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.
Анкетирование –
жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая
активность.
Объективно -
АД 160/90 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС
5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2.
ЭКГ при первой диспансеризации (в 21 год) без изменений. Анализ мочи
в норме.
Суммарный сердечно-сосудистый риск (определяется
относительный суммарный риск для лиц моложе 40 лет ) - в
2 раза выше по сравнению с отсутствием факторов риска. Риск
обусловлен повышенным артериальным давлением, курением,
гиперхолестеринемией, ожирением.
Группа здоровья -
3
Диагноз: Артериальная
гипертония 2 степени, ожирение 1 степени
Подозрение на заболевания:
требуется исключить наличие вторичной артериальной гипертонии,
степень поражения органов-мишеней.
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови
(гиперхолестеринемия);
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения,
рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела,
низкой физической активности.
Рекомендуется за
рамками Д снятие
ЭКГ-покоя, уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль,
самоконтроль, обследование)
Комментарий. Установление
3 группы здоровья обосновано наличием артериальной гипертонии 2
степени, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. В случае
изменения диагноза группа здоровья может быть изменена.
МОДЕЛЬ 4. Пациент
48 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.
Анкетирование –
жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая
активность.
Объективно -
АД 162/94 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС
5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Суммарный сердечно-сосудистый риск – 2%
(низкий)
Группа здоровья -
3
Диагноз: Артериальная
гипертония 2 степени, ожирение
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови (гиперхолестеринемия)
и проведение дуплексного сканирования брахицефальных артерий
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения,
рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела,
низкой физической активности.
Рекомендуется за
рамками Д проведение
полного обследования в связи с наличием артериальной гипертонии;
дополнительные обследования по результатам оценки субклинических
проявлений атеросклероза.
Диспансерное наблюдение в отделении (кабинете) медпрофилактики.
Комментарий. Установление
3 группы здоровья обосновано наличием артериальной гипертонии,
требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. Показание для
дуплексного сканирования – наличие сочетания трех факторов риска
(повышенное артериальное давление, гиперхолестериемия, ожирение).
МОДЕЛЬ 5. Пациентка
63 лет. В анамнезе артериальная гипертония, остеопороз первичный
(документирован выпиской), холецистэктомия 15 лет назад.
Анкетирование –
жалоб нет. Не курит, нерациональное питание, низкая физическая
активность.
Объективно -
АД 132/78 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты). ОХС
7,6 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, индекс массы тела 38,0 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови
(гиперхолестеринемия)
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения,
рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела,
низкой физической активности.
Диспансерное наблюдение по поводу остеопороза и коррекция факторов
риска (нерационального питания, ожирения) в отделении (кабинете)
медпрофилактики.
Рекомендуется за
рамками Д проведение
контроля и уточнения диагноза артериальной гипертонии, причины
высокой гиперхолестеринемии (дислипидемии) для исключения семейной
дислипидемии..
Комментарий. Установление
3 группы здоровья обосновано наличием остеопороза первичного,
документированного выпиской и требующего пожизненного диспансерного
ежегодного наблюдения. Уровень общего холестерина повышен
значительно, требуется коррекция гиперхолестеринемии (дислипидемии).
При обнаружении семейной дислипидемии, уровень риска оценивается как
высокий (или очень высокий), что требует диспансерного наблюдения, в
т.ч. и в отделении (кабинете) медицинской профилактики
МОДЕЛЬ 6. Пациент
51 год. В анамнезе артериальная гипертония.
Анкетирование –
жалобы на боли в области сердца, подозрительные на стенокардию
напряжения, длительный кашель с отделением мокроты. Курит, низкая
физическая активность.
Объективно -
АД 118/70 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты). ОХС
7,4 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, индекс массы тела 22,0 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Суммарный сердечно-сосудистый риск – 5%
(высокий)
Группа здоровья -
2
Диагноз: высокий
сердечно-сосудистый риск
Подозрение на наличие
стенокардии напряжения, хронической обструктивной болезни легких
Факторы риска: Высокая
гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови
(гиперхолестеринемия)
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения,
дислипидемии, низкой физической активности.
Рекомендуется за
рамками Д –
уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль,
обследование), хронической обструктивной болезни легких.
Обследование для исключения семейной дислипидемии.
Диспансерное наблюдение по поводу высокого сердечно-сосудистого
риска в отделении (кабинете) медпрофилактики.
Комментарий. Установление
2 группы здоровья обосновано наличием высокого сердечно-сосудистого
риска при отсутствии заболеваний, требующих диспансерного
наблюдения. В случае уточнения диагноза артериальной гипертонии
возможно изменение группы здоровья на 3. Уровень общего холестерина
повышен значительно, требуется коррекция гиперхолестеринемии
(дислипидемии)
МОДЕЛЬ 7. Пациент
42 года. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 7
лет назад.
Анкетирование –
жалобы на длительный кашель с отделением мокроты. Курит.
Объективно -
АД 124/80 мм рт.ст. ОХС 6,0 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс
массы тела 18,0 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Суммарный сердечно-сосудистый риск – 1%
(низкий)
Группа здоровья -
1
Диагноз: язвенная
болезнь желудка вне обострения с длительной ремиссией Подозрение
на наличие
хронической обструктивной болезни легких Факторы риска: Гиперхолестеринемия,
курение
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – липидный спектр крови
(гиперхолестеринемия)
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения,
дислипидемии.
Рекомендуется за
рамками Д –
уточнение диагноза хронической обструктивной болезни легких
Комментарий. Установление
1 группы здоровья обосновано отсутствием заболеваний, требующих
диспансерного наблюдения и низким сердечно- сосудистым риском.
Язвенная болезнь протекает с длительной ремиссией, без осложнений
(более 5 лет). В случае уточнения диагноза хронической обструктивной
болезни легких (или хронического бронхита) возможно изменение группы
здоровья.
МОДЕЛЬ 8. Пациент
65 года. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 7
лет назад. Черепно-мозговая травма легкой степени со стабильным
течением, не сопровождавшаяся нейрохирургическим вмешательством 3
месяца назад.
Анкетирование –
жалобы на головные боли, дизурические расстройства (по данным
анкетирования), не курит.
Объективно -
АД 148/80 мм рт.ст. ОХС 7,2 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, индекс
массы тела 30,0 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Диагноз: Артериальная
гипертония 1 степени. Последствия черепно- мозговой травмы легкой
степени со стабильным течением 3 месяца назад. Язвенная болезнь
желудка вне обострения с длительной ремиссией. Ожирение 1 степени
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – консультация невролога, уролога, липидный
спектр крови (гиперхолестеринемия)
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики (повышенное артериальное
давление, дислипидемия, ожирение).
Рекомендуется за
рамками Д –
уточнение диагноза артериальной гипертонии (повторные измерения
артериального давления, самоконтроль, контроль, обследование)
Комментарий. Установление
3 группы здоровья обосновано наличием недавней черепно-мозговой
травмы, требующей наблюдения врача- невролога, а по истечении 6
месяцев, требующей диспансерного наблюдения врача-терапевта (группа
здоровья 3 будет сохранена). По поводу очень высокого
сердечно-сосудистого риска и имеющихся факторов риска необходимо
наблюдение в отделении (кабинете) медицинской профилактики).
МОДЕЛЬ 9. Пациент
57 лет. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 2
года назад. Остеохондроз шейного отдела позвоночника вне обострения
Анкетирование –
жалобы на боли в области живота, похудание, курит.
Объективно -
АД 128/70 мм рт.ст. ОХС 3,8 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс
массы тела 17,5 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Диагноз: Язвенная
болезнь желудка, последнее обострение 2 года назад. Остеохондроз
шейного отдела позвоночника
Подозрение на наличие
новообразования в желудке (боли, снижение массы тела)
Факторы риска: курение
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – эозофагогастроскопия
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики (курение, умеренно повышенный
сердечно-сосудистый риск).
Рекомендуется за
рамками Д –
уточнение диагноза патологии желудочно- кишечного тракта
Комментарий. Установление
3 группы здоровья обосновано наличием язвенной болезни с обострение
в последние 2 года, требующей диспансерного наблюдения
врача-терапевта в течении 5 лет после последнего обострения. По
поводу подозрения на новообразование желудочно-кишечного тракта –
полное обследование.
МОДЕЛЬ 10. Пациентка
39 лет. В анамнезе нет хронических заболеваний и травм
Анкетирование –
наличие неврологических жалоб, нерациональное питание, курит.
Объективно -
АД 132/84 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС
6,4 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, индекс массы тела 34,2 кг/м2.
ЭКГ без изменений.
Суммарный сердечно-сосудистый риск – менее 1%
(низкий)
Группа здоровья -
1
Диагноз: ожирение
1 степени
Подозрение на наличие
неврологической патологии, сахарного диабета
Тактика -
Краткое профилактическое консультированием участкового врача и
направление на:
- 2 этап диспансеризации – консультация врача-невролога, липидный
спектр, гликированный гемоглобин (или тест на толерантность к
глюкозе)
углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или
групповое) в отделении медпрофилактики (курение, ожирение,
гиперхолестеринемия, гипергликемия).
Рекомендуется за
рамками Д –
уточнение диагноза сахарного диабета и неврологической патологии
Комментарий. Установление
1 группы здоровья обосновано отсутствием заболеваний, требующих
диспансерного наблюдения врача-терапевта.
Наличие гипергликемии при наличии ожирения требует настороженности для
исключения сахарного диабета и определения необходимости диспансерного
наблюдения. При уточнении диагноза возможно изменение группы здоровья