ХИРУРГИЯ И АКУШЕРСТВО. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ОТВЕТАМИ - ЧАСТЬ 2

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  83  84  85  86   ..

 

ХИРУРГИЯ И АКУШЕРСТВО. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ОТВЕТАМИ - ЧАСТЬ 2

 

 

 

Эталон решения ситуационной задачи 58

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предварительный диагноз. Карбункул задней поверхности шеи

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.         анамнеза – болен в течение 5 дней;

2.         жалоб (боли в области шеи распирающего характера);

3.         объективных данных (наличие плотного болезненного инфильтрата на границе роста волос на задней поверхности шеи)

4.         наличия симптомов интоксикации (состояние средней тяжести, температура тела – 39, 2С, язык сухой, тахикардия, головная боль, тошнота)

 

3.

Тактика ведения пациента.

Пациент должен быть госпитализирован в гнойное хирургическое отделение для проведения хирургического лечения из-за риска развития системной воспалительной реакции (сепсиса)

 

4.

Программа лечения пациента.

Больному показана экстренная операция – вскрытие карбункула. Оперативное вмешательство направлено на полное удаление некротизированных тканей

Проводят крестообразный или Н-образный разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны

В фазу воспаления (гидратации) – проводят ежедневные перевязки с промыванием раны жидкими антисептиками, применением протеолитических ферментов, повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, обеспечением адекватного дренирования, использованием ультразвука, лазера. Со 2-ого – 3-его дня возможно применение водорастворимых мазей, содержащих антимикробные, обезболивающие препараты, препараты, стимулирующие клеточную регенерацию

В фазе регенерации начинается процесс образования грануляционной ткани. Грануляции нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующих  механической травматизации. Наиболее эффективны мази, содержащие стимулирующие вещества (метилурациловая мазь, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, гентамициновая и др.).

Общее лечение:

-          в фазу гидратации: антибактериальное, дезинтоксикационное,

-          иммуностимулирующее (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый гамма-глобулин и др.), симптоматическое, общеукрепляющее;

-          в фазу дегидратации: антибактериальное, общеукрепляющее

 

 

 

1

2

3

5.

Критерии контроля состояния пациента и эффективности проводимого лечения:

-          при своевременном рассечении и иссечении карбункула и назначении соответствующего лечения фаза воспаления должна завершиться к 4-ому – 5-ому дню: нормализуется температура тела, стихают местные признаки воспаления;

-          фаза регенерации должна начаться со 2-ого – 3-его дня начала лечения – появление в ране грануляционной ткани

 

 

Ситуационная задача 59

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Фельдшер прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей.

Объективно: состояние тяжелое. При обследовании: пострадавшая занимает вынужденное положение.– ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных суставах, пятки ротированы кнаружи. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин., слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, выражен больше в паховых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Вопросы.

1.            Поставьте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Назовите дополнительные объективные симптомы для подтверждения диагноза.

4.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.            Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

6.           Составьте диагностическую программу пациента при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 59

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытый перелом костей таза, осложненный внутрибрюшинным разрывом прямой кишки. Разлитой каловый перитонит. Травматический шок II степени

 

2.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

3.         анамнеза – пострадавшая получила травму в результате автодорожной аварии (механизм травмы);

4.         клинических симптомов:

-        сильные боли в области живота и тазовых костей (пострадавшая стонет от боли);

-        при осмотре – типичное для перелома костей таза положение «лягушки» (симптом Волковича);

-        поступление крови из прямой кишки можно расценивать как травму именно прямой кишки;

 

 

 

 

1

2

3

 

-        клиника синдрома острого живота – живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен свидетельствует о внутрибрюшинном разрыве прямой кишки.

5.         При обосновании выделены симптомы травматического шока II степени:

-        тахикардия до 110 уд./мин., пульс слабого наполнения и напряжения;

-        артериальная гипотония до 80/50 мм рт. ст.;

-        индекс Альговера равен 1,4, что соответствует II степени шока

 

3.

Дополнительные объективные симптомы для подтверждения диагноза:

-           симптом «прилипшей пятки» – просим пострадавшую поднять и удержать выпрямленную ногу на стороне повреждения – пациентка лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней,

-           симптом Вернейля – симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза,

-          симптом Ларрея – усиление боли при разведении крыльев таза

 

4.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

-          Придать пострадавшей вынужденное положение «лягушки» - уложить на щит, под колени подложить валик, ноги слегка развести в тазобедренных суставах, зафиксировать пациентку на щите, по возможности на живот уложить пузырь со льдом.

-         Транспортировать пострадавшего в хирургический стационар, проводя противошоковые мероприятия, оксигенотерапию и контролируя гемодинамику

 

5.

Диагностическая программа пациента при данной травме:

-          ОАК, ОАМ;

-          рентгенограмма костей таза в прямой проекции;

-          УЗИ органов малого таза;

-          Пальцевое исследование прямой кишки;

-          при необходимости лапароскопия

 

 

Ситуационная задача 60

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот.

Объективно: состояние тяжелое, пациент возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в мин. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекции V - VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации – отсутствие дыхательных шумов.

Вопросы.

1.            Поставьте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику ведения пациента.

4.            Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

5.            Составьте план диспансерного наблюдения.

Эталон решения ситуационной задачи 60

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытая травма груди справа. Двойной перелом V - VI ребер между передней и средней подмышечными линиями, осложненный гемотораксом. ОДН II степени. Травматический шок II степени

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.         Анамнеза – во время драки пострадавший ударился о выступ железных ворот (прямой механизм травмы).

2.         Данных объективного обследования: в проекции V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается), что свидетельствует о наличие двойного перелома двух ребер.

3.         В пользу гемоторакса, являющегося осложнением перелома ребер свидетельствуют:

-        жалобы на нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение,

-        бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония,

-        притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа.

4.         Нарастающая одышка (частота дыхания 26 в мин.), цианоз позволяют обосновать развитие ОДН II степени.

5.         Сильная боль в грудной клетке, внутреннее кровотечение, тахикардия и гипотония – пульс 110 уд./мин., слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., индекс Альговера 1,2  являются признаками травматического шока II степени

 

3.

Тактика ведения пациента:

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортная иммобилизация;

-          транспортировка пациента в отделение травматологии

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

1.         Ввести ненаркотические обезболивающие средства (кеторол 30 мг – 1 мл, спазгам, максигам).

2.         Провести транспортную иммобилизацию перелома ребер с помощью лейкопластыря.

3.         Придать пострадавшему полусидячее положение и начать оксигенотерапию

 

 

 

 

1

2

3

 

4.         Начать инфузионную противошоковую терапию, под  контролем показателей гемодинамики:

-        декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн);

-        производные желатина (желатиноль, гелофузин);

-        производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол);

-        производные полиэтилгликоля (полиоксидин).

5.         По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами, (преднизалон, допамин), вводить дыхательные аналептики кордиамин,

6.         Ввести гемостатические средства – 5% р-р аминокапроновой кислоты 100 мл в/в, 12,5% р-р дицинона 2- 4 мл в/в, 0,025% 1 мл адроксона в/м, в/в; (1% - 1мл викасола в/м, 10% - 10,0 кальция хлорида в/в – воздержаться).

7.         Приложить холод на грудную клетку к месту перелома.

Транспортировать пострадавшего в травматологический стационар, проводя противошоковые мероприятия и контролируя гемодинамику (со звуковой и световой сигнализацией)

 

5.

План диспансерного наблюдения:

-          после окончания лечения наблюдение торакального хирурга по месту жительства в течение 6 месяцев;

-          рекомендации по реабилитации и ЛФК;

-          рекомендации по трудовой реабилитации

 

 

Ситуационная задача 61

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

К фельдшеру здравпункта строительной организации привели рабочего, который случайно получил удар доской по низу живота. При этом он почувствовал резкую боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, но моча при попытке самостоятельно помочиться выделяется лишь каплями и окрашена кровью.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пострадавший стонет от боли, дыхание учащено 22 в 1 мин., пульс 92 уд./мин., А/Д 110/70 мм рт. ст., при пальпации определяется резкая болезненность над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Вопросы.

1.            Поставьте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Составьте диагностическую программу пациента при данной травме.

5.            Назовите принципы лечения.

Эталон решения ситуационной задачи 61

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза

Предположительный диагноз. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, травматический шок I степени

 

 

 

1

2

3

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.         анамнеза: пострадавший получил удар в нижний отдел живота тупым предметом (механизм травмы).

2.         основных симптомов:

-        боли внизу живота,

-        при пальпации резкая болезненность над лобком,

-        отрицательный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга,

-        частые болезненные позывы к мочеиспусканию,

-        при попытке самостоятельно помочиться – моча выделяется каплями окрашена, кровью

-        пульс 92 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. Индекс Альговера 0,8 – характерен для шока 1 степени

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

Пациент должен быть экстренно доставлен в хирургическое отделение для подтверждения диагноза и выполнения оперативного лечения

 

4.

Диагностическая программа:

-          ОАК, ОАМ;

-          ретроградная цистография

-          рентгенограмма костей таза в прямой проекции;

-          УЗИ органов малого таза;

-          при необходимости лапароскопия

-          КТ

 

5.

Принципы лечения.

1.         лечение оперативное в экстренном порядке;

2.         при подготовке к операции проводят противошоковые мероприятия – введение гемодинамических и кристаллоидных кровезаменителей;

3.         при внутрибрюшинных разрывах проводится лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование брюшной полости; при внебрюшинных – ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия и дренирование околопузырной клетчатки;

4.         общее лечение – антибактериальная и симптоматическая терапии, по показаниям дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая терапия;

5.         трансуретральное дренирование проводится до тех пор, пока мочевой пузырь не восстановится

 

 

Ситуационная задача 62

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе случайно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал, товарищи отвели его в школьный медпункт.

При осмотре фельдшером установлено: общее состояние тяжелое. В области промежности припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации. При надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 мин., сказал, что не смог помочиться.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Составьте диагностическую программу в стационаре.

Эталон решения ситуационной задачи 62

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытый травматический разрыв промежностной части уретры

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.         данных анамнеза – тупая травма промежности;

2.         характера болей;

3.         жалоб на невозможность самостоятельного мочеиспускания;

4.         данных осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;

5.         данные объективного исследования – пальпация при надавливании на промежность резко болезненная, появление свежих капель крови из уретры

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации:

-          оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе;

-          экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

-          создать покой, уложить на кушетку;

-          ввести анальгетик:50% р-ор метамизола натрия (анальгина) 1,0 мл;

-          приложить холод на промежность для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;

-          ввести гемостатическое средство: дицинон 12,5% -2-4 мл в/в

-          наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод;

-          вызвать бригаду скорой помощи и доставить пациента в отделение урологии

 

5.

Диагностическая программа в стационаре:

-          Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) произошла травма, когда появилось выделение крови из мочеиспускательного канала, с чем пациент связывает их возникновение.

-          Общий анализ крови. Позволяет выявить признаки воспалительного процесса.

-          Общий анализ мочи. Позволяет выявить признаки воспаления в мочевых путях: увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов

 

 

 

1

2

3

 

-          Биохимический анализ крови. С помощью этого анализа можно выявить признаки нарушения работы почек – увеличение конечных продуктов обмена белка (креатинин, мочевина, мочевая кислота).

-          Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря: исследования позволяют оценить размеры и структуру почек и мочевого пузыря, выявить признаки задержки мочи.

-          Компьютерная томография (КТ). С помощью этого метода можно выявить повреждение костей таза, распространенность гематомы (скопления крови).

-          Ретроградная уретрография. Позволяет оценить место и протяженность дефекта в уретре.

-          Уретроцистоскопия. Исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с помощью специального инструмента цистоскопа. Метод позволяет осмотреть стенки уретры изнутри и определить локализацию повреждения

 

 

Ситуационная задача 63

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратилась женщина с жалобами на резкую боль в поясничной области справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись поясницей о край стола. При мочеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно интенсивность болей в правой поясничной области нарастала, появилась слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледноватые, пульс 94 уд./мин., АД 105/60 мм рт. ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Собранная на анализ моча розового цвета.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Составьте диагностическую программу в стационаре.

Эталон решения ситуационной задачи 63

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение. Травматический шок 1 ст.

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          острого начала заболевания, связанного с травмой поясничной области;

-          жалоб на резкую боль в пояснице и ее нарастание;

-          данных объективного исследования: резко положительный симптом Пастернацкого справа, собранная на анализ моча розового цвета – (гематурия), учащение пульса, тенденция к снижению АД, появление слабости и бледности кожи

 

 

1

2

3

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации:

-          оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе;

-          экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

-          создать покой пациенту

-          немедленно вызвать скорую помощь для транспортировки пациентки в отделение неотложной хирургии (урологии)

-          наложить холод на правую поясничную область

-          ввести гемостатические средства (5% раствор гамма-аминокапроновой кислоты в/в р-ор 50-100 мл);

-          при снижении АД, ослаблении и учащении пульса приступить к инфузионной терапии (р-ор полиглюкина 400 мл в/в)

 

5.

Диагностическая программа в стационаре:

1.         Контроль гемодинамических показателей;

2.         Лабораторные методы диагностики:

-ОАК, ОАМ,

-        гематокрит (контроль),

-        гемоглобин (контроль);

3.         Инструментальные методы диагностики:

-        ультразвуковое исследование;

-        рентгенологическое исследование почек;

-        радиоизотопное исследование;

-        МРТ

 

 

Ситуационная задача 64

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратилась женщина, у которой около 5 часов назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностями в диете, но сейчас боли в желудке прошли, но беспокоят боли постоянного характера в правой половине живота.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,4С. Больная обеспокоена своим состоянием, так как у неё беременность 30 недель. Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Назовите лабораторные и инструментальные методы диагностики.

5.      Назовите методы лечения данного заболевания на фоне беременности.

Эталон решения ситуационной задачи 64

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза

Предположительный диагноз. Острый аппендицит. Беременность 30 недель

 

 

1

2

3

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          данных анамнеза: характерное начало для острого аппендицита (боли появились в эпигастрии, затем переместились в правую подвздошную область);

-          усиление болей в положении на правом боку не характерно для острого аппендицита, но у пациентки имеет место беременность, увеличенная беременная матка давит на область воспаления;

-          данных осмотра: болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) в этой же области

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ. Контроль общего состояния

 

4.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами:

-          ОАК (лейкоцитоз), ОАМ;

-          ультразвуковое исследование;

-          лапароскопия – единственный метод, позволяющий на 100% подтвердить воспаление аппендикса

 

5.

Методы лечения острого аппендицита на фоне беременности.

Независимо от срока беременности, лечение аппендицита только хирургическое.

Выбор метода оперативного доступа зависит от степени тяжести аппендицита, общего состояния женщины и плода, срока беременности. Оптимальным вариантом является эндоскопический метод лечения аппендицита, но это возможно только на ранней стадии заболевания.

При сроке гестации больше 20 недель операция выполняется обычным доступом и называется лапаротомия. Если у женщины с катаральным аппендицитом начались активные схватки, роды завершают естественным путем, после чего показана операция по удалению аппендикса. В случае развития деструктивного аппендицита, врач принимает решение о родоразрешении путем операции кесарево сечение, в ходе которой выполняется иссечение червеобразного отростка

 

 

Ситуационная задача 65

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратился мужчина 40 лет, военный, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 м он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 м. Месяц назад появились боли в 1 пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва.

Объективно. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Назовите этапы заболевания по частоте возникновения болевых приступов.

5.      Назовите инструментальные методы диагностики заболевания.

Эталон решения ситуационной задачи 65

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Стадия III – декомпенсации кровообращения и трофических расстройств

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          данных анамнеза: возраст больного (40 лет), пол больного (мужчина), факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, профессия, которая подразумевает возможность переохлаждения нижних конечностей и нервное перенапряжение;

-          данных осмотра: выявлено наличие язвы на 1 пальце стопы, перемежающаяся хромота, мраморная окраска голеней и синюшно-багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление пульса на подколенных артериях

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

-          осмотр пациента;

-          наложение асептической повязки;

-          направление в хирургическое отделение ЦРБ

 

4.

Этапы заболевания по частоте возникновения болевых приступов.

Выделяют пять этапов:

1.         I – болевой синдром в ногах возникает при ходьбе на дистанцию 1 км;

2.         IIА – до возникновения болей в икроножных мышцах пациент может пройти расстояние свыше 200 м;

3.         IIБ – до появления болей пациент может пройти расстояние менее 200 м;

4.         III – болевой синдром выражен при ходьбе до 25 м и в покое;

5.         IV – образуются язвенно-некротические дефекты на нижних конечностях

 

5.

Инструментальные методы диагностики заболевания.

-          артериография (ангиография) – рентгенологический метод с введением в артерию контрастного вещества, позволяет увидеть облитерацию сосуда или полную непроходимость артериального ствола;

-          реовазография – оценивается скорость движения крови в сосудах конечностей и определяется уровень окклюзии;

 

 

1

2

3

 

-          дуплексное сканирование артерий (допплерография) – ультразвуковое обследование, которое, дает представление о проходимости сосудов и характере кровотока;

-          капилляроскопия

 

 

Ситуационная задача 66

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Мальчик сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера. Две недели назад лечился по поводу гнойной ангины.

Болен 2-ой день. Заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,2С, ребенок стал вялым, жаловался на головную боль, отказывался от еды. Сегодня появились сильные боли в области левой голени.

Объективно: состояние тяжелое, пульс 100 уд./мин., ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена. Активные движения в ней отсутствуют, пассивные движения резко ограничены.Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите возможные осложнения.

Эталон решения ситуационной задачи 66

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          острого начала заболевания;

-          в анамнезе гнойная ангина;

-          жалоб на боли и нарушение функции левой голени;

-          выраженного синдрома интоксикации (состояние тяжелое, пиретическая лихорадка, головная боль, вялость, отказ от еды, тахикардия);

-          локальных изменений: вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, ограничение пассивных движений, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

Ребенок должен быть госпитализирован в гнойное хирургическое отделение для проведения лечения

 

 

 

 

 

1

2

3

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          вызов скорой помощи для неотложной транспортировки пациента в отделение детской гнойной хирургии;

-          уложить пациента в удобное для него положение;

-          ввести 50% раствор метамизола натрия (анальгина) – 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина гидрохлорида (супрастина) – 0,1 мл/год жизни, с целью купирования болевого синдрома и снижения температуры;

-          обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области и уменьшения болевого синдрома;

-          наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи;

-          транспортировка на носилках в положении лежа

 

5.

Возможные осложнения:

-          развитие сепсиса,

-          развитие гнойного артрита,

-          патологические переломы,

-          формирование контрактур, деформации кости,

-          отставание конечности в росте

 

 

Ситуационная задача 67

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях. Больна в течение 5 лет.

Объективно. При осмотре правой голени в нижней трети над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налётом, отделяемое умеренное, гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре – в виде мягкого шнура, а в нижней трети бедра и по всей голени – варикозное изменение. Пульсация артерий определяется хорошо.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Дайте рекомендации пациентке после проведения ей оперативного лечения.

Эталон решения ситуационной задачи 67

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени

 

 

 

 

 

1

2

3

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза, в течении 5 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей;

-          жалоб пациентки на наличие язвы, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня,

-          наличия отека стопы и голени, периодических судорог в нижних конечностях;

-          данных осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозное расширенных вен голени и бедра

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

Пациентка должна быть госпитализирована в хирургическое отделение для проведения лечения

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

-          осмотр больной,

-          обработка краев раны раствором антисептика,

-          промывание раны раствором 3% перекиси водорода,

-          наложение на рану асептической повязки,

-          наложение эластичного бинта на конечность

-          направление в хирургическое отделение ЦРБ

 

5.

Рекомендации пациентке после проведения ей оперативного лечения.

После операции по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей вам нельзя:

-          подвергать себя высоким физическим нагрузкам, поднимать тяжести;

-          активно прыгать и бегать;

-          неправильно питаться, злоупотреблять алкогольными напитками и курением;

-          «застаиваться» и «залеживаться».

В то же время необходимо:

-          выполнять лечебную гимнастику;

-          носить компрессионные чулки;

-          правильно спать – для этого ножной конец кровати должен быть приподнят.

-          проходить курсы физиотерапевтического лечения

 

 

Ситуационная задача 68

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратилась женщина, кормящая мать 23 лет, с жалобами на жгучую боль в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39,00 С.

3 дня назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 38,6С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, пыталась самостоятельно сцеживать молоко.

Объективно: при пальпации правой молочной  железы отчетливо определяется плотное образование, размером 6,0 х 8,0 см., кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его имеется размягчение диаметром 2,0 см. Периферические подмышечные лимфатические узлы справа при пальпации увеличенные и болезненные.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.       Назовите меры профилактики мастита во время грудного вскармливания:

Эталон решения ситуационной задачи 68

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Острый лактогенный мастит правой молочной железы в стадии абсцедирования

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          данных анамнеза: пациентка – кормящая мать;

-          жалоб на боли в области правой молочной железы;

-          данных объективного обследования: гиперемия и отек тканей в области верхне-наружного квадранта железы; при пальпации четкий болезненный инфильтрат с размягчением в центре, что свидетельствует о скоплении гноя в тканях (сформировался абсцесс);

-          симптомов общей интоксикации: озноб, головную боль, повышение температуры до 39,00 С;

-          при обосновании выделены симптомы подмышечного лимфаденита: справа подмышечные лимфатические узлы при пальпации увеличенные и болезненные

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

Пациентка должна быть госпитализирована в гнойное хирургическое отделение для проведения хирургического лечения

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи

Пациентке показано оперативное лечение, поэтому её транспортируют в гнойное хирургическое отделение, на молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и приподнимающую её.

 

5.

Меры профилактики мастита во время грудного вскармливания:

-          соблюдение правил личной гигиены,

-          правильный подбор белья для кормления и частая его смена на чистое,

-          кормление ребенка по требованию для избежания застоя молока,

-          соблюдение техники кормления грудью, следить за правильным положением ребенка во время кормления грудью,

-          смазывать сосок и околососковый кружок перед кормлением и после кормления сцеженным грудным молоком (профилактика трещин),

-          при появлении трещин сосков – использование ранозаживляющих мазей после каждого кормления (например «Бепантен»),

-          если после кормления в груди осталось молоко, его необходимо сцедить до полного опорожнения железы

 

Ситуационная задача 69

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратилась женщина 38 лет, с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2С, пульс 86 уд./мин., ритмичный, ЧДД 22 в мин. При осмотре на коже левой половины лица яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, горячая на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите принципы лечения данного заболевания.

Эталон решения ситуационной задачи 69

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза

Предположительный диагноз. Рожистое воспаление кожи лица

 

2.

Обоснование диагноза.

При обосновании выделены основные симптомы: общие – интоксикация, озноб, резкое повышение температуры; местные – жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации:

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортировка пациента в отделение гнойной хирургии

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;

-          с целью снижения температуры и купирования болевого синдрома ввести 2,0 мл 50% раствор метамизола натрия (анальгина), можно в сочетании с 2,0 мл 2% раствора хлоропирамина гидрохлорида (супрастина);

-          транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации

 

5.

Принципы лечения пациента в стационаре:

-          постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов;

-          активно применяются антибиотики пенициллинового ряда в тяжелых случаях широкого спектра действия внутримышечно и внутривенно;

-          при необходимости – детоксикационная терапия;

-          местно применяют повязки с антисептическими средствами, физиолечение;

-          при флегмонозной и гангренозной форме лечение хирургическое

 

 

Ситуационная задача 70

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратилась девочка 15 лет – ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин. АД 115/70 мм рт. ст. При осмотре: старается прижать повреждённую руку туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 70

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытый травматический перелом правой плечевой кости в средней трети

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          данных анамнеза – пострадавшая упала на уроке физкультуры, ударившись правым плечом о металлическую перекладину (прямой механизм травмы);

-          данных объективного обследования – вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации:

-          провести обезболивание путем введения одного из препаратов: кеторолак 30 мг. 1-2 мл, 50% р-ор метамизола натрия (анальгина) 1-2мл (профилактика болевого шока);

-          осуществить транспортную иммобилизацию шиной Крамера с целью создания покоя повреждённой конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей;

-          приложить холод к месту повреждения;

-          транспортировать пострадавшую в травматологический стационар и контролируя гемодинамику

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          обезболивание: введение р-ора кеторолака (кеторола) 30 мг или 1,0 – 2,0 мл 50% р-ора метамизола натрия (анальгина);

-          транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений;

 

 

1

2

3

 

-          по возможности холод;

-           вызвать «скорую помощь» для госпитализации пострадавшего в отделение травматологии

 

5.

Дополнительные методы исследования:

-        ОАК, ОАМ;

-        рентгенограмма правого плеча в двух проекциях

 

 

Ситуационная задача 71

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратился мужчина, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалуется на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны.

Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяется деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает её за предплечье, прижимает локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера по отношению к данному пациенту.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 71

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытый перелом правой ключицы

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1.         данных анамнеза – падение на вытянутую руку и удар правым плечом об асфальт;

2.         жалоб на боль в правом надплечье, резко усиливающуюся при попытке движений правой рукой;

3.         объективных данных:

-        наличие деформации и кровоизлияния в средней трети правой ключицы,

-        ограничение движений в правом плечевом суставе,

-        патологическая подвижность при пальпации в области деформации

-        характерная поза (левая рука придерживает правую руку, правое надплечье опущено), верхняя конечность ротирована кнутри

 

3.

Тактика фельдшера:

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортная иммобилизация;

-          транспортировка пациента в травматологическое отделение

 

1

2

3

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          обезболивание: введение р-ора кеторолака (кеторола) 30 мг или 1,0 – 2,0 мл 50% р-ора метамизола натрия (анальгина);

-          транспортная иммобилизация (повязка Дезо) перелома ключицы для уменьшения травматизации тканей костными отломками, уменьшения болевых ощущений;

-          вызвать «скорую помощь» для госпитализации пострадавшего в отделение травматологии

 

5.

Дополнительные методы исследования:

-          ОАК, ОАМ;

-          рентгенограмма области правого плечевого сустава с захватом правой ключицы

 

 

Ситуационная задача 72

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП доставлен мальчик 10 лет, с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе. Со слов сопровождающего учителя, ребенок упал в школьном коридоре на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь.

Объективно: состояние удовлетворительное. Визуально отмечается отек тыльной поверхности правого лучезапястного сустава. Пальпация сустава вызывает ощущение боли, которая резко усиливается при сгибании кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

5.      Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 72

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Растяжение связок правого лучезапястного сустава

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза – пострадавший получил травму при падении на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь (возможен характерный механизм травмы);

-          жалоб на боль в правом лучезапястном суставе, резко усиливающуюся при сгибании кисти;

-          визуально выраженного отека тыльной поверхности лучезапястного сустава;

-          объективных данных – отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, боль при пальпации, отсутствие боли при осевой нагрузке

 

 

1

2

3

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации.

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортная иммобилизация;

-          транспортировка пациента в травматологический пункт

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          для обезболивания ввести в/м 1,0 мл 25% р-ора метамизола натрия (анальгина) в сочетании с 1,0 мл 2% р-ора хлоропирамина гидрохлорида (супрастина);

-          приложить холод на лучезапястный сустав

-          наложить повязку, фиксирующую сустав (крестообразную) для уменьшения боли и кровоизлияния, профилактики дополнительного травматизма;

-          осуществить транспортную иммобилизацию правой верхней конечности;

-          транспортировать пострадавшего в травматологический пункт в положении сидя

 

5.

Дополнительные методы исследования.

Рентгенография правого лучезапястного сустава

 

 

Ситуационная задача 73

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника.

Жалобы на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, пострадавший возбужден. Пульс 90 уд./мин., АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча – резаная рана 2,5 х 3 см., сильное кровотечение пульсирующей струёй. На передней поверхности правой половины грудной клетки – множественные резаные раны в пределах кожи, кровотечение незначительное.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера по отношению к данному пациенту.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 73

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Резаная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Артериальное кровотечение. Геморрагический шок I степени

 

 

 

 

 

1

2

3

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          наличия резаной раны в области правого плеча, полученной при ножевом ранении, пульсирующего кровотечения;

-          признаков синдрома острой кровопотери – бледность, тахикардия, снижение артериального давления до 100/70 мм рт. ст.;

-          признаков геморрагического шока I степени – общее состояние тяжелое, возбуждение, индекс Альговера 0,9

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации:

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортировка пациента в хирургическое отделение

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          остановить кровотечение путем пережатия поврежденной плечевой артерии и наложением жгута;

-          для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ора метамизола натрия (анальгина) в/м;

-          наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики вторичной инфекции;

-          произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки для уменьшения боли;

-          произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики вторичной инфекции;

-          транспортировать пострадавшего в хирургический стационар, проводя противошоковые мероприятия, оксигенотерапию и контролируя гемодинамику

 

5.

Дополнительные методы исследования:

-        ОАК, ОАМ;

-        рентгенограмма правого плеча в двух проекциях

-        рентгенография грудной клетки для исключения повреждения органов грудной полости

 

 

Ситуационная задача 74

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

В участковую больницу после ДТП через 20 мин. доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, чувство жажды. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая машина за левую половину туловища и отбросила на тротуар. Пациентка была осмотрена фельдшером приемного покоя.

Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной «не хватает воздуха». АД 60/40 мм рт. ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, пульс 140 уд./мин. Живот участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс-анализ крови показал низкий уровень гемоглобина – 54 г/л.

Вопросы.

1.      Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо произвести при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 74

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозного органа (травматический разрыв селезенки), внутрибрюшное кровотечение, осложненного геморрагическим шоком III степени

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза – пострадавшую задела легковая машина за левую половину туловища и отбросила на тротуар (механизм травмы);

-          жалоб на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье;

-          данных объективного обследования – при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в левом подреберье, слабо положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга);

-          в пользу внутреннего кровотечения свидетельствуют определение пальпаторно и перкуторно свободной жидкости в животе снижение уровня гемоглобина до 54 г/л.

При обосновании выделены симптомы геморрагического шока III степени:

-          тахикардия до 140 уд./мин., пульс слабого наполнения и напряжения;

-          артериальная гипотония до 60/40 мм рт. ст.;

-          индекс Альговера более 2, что соответствует III степени шока;

-          одышка

-          бледность кожных покровов и слизистых, акроцианоз

 

3.

Тактика фельдшера в данной ситуации:

-          оказание неотложной помощи;

-          вызвать хирургическую бригаду на себя, больная нетранспортабельна

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на живот;

-          начать противошоковые мероприятия:

1.      декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн);

2.      производные желатина (желатиноль, гелофузин);

3.      производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол);

 

 

1

2

3

 

4.      производные полиэтилгликоля (полиоксидин). начать оксигенотерапию;

-          начать оксигенотерапию;

-           до приезда хирургической бригады проводить противошоковые мероприятия и контролировать гемодинамику

 

5.

Дополнительные методы исследования:

-          ОАК, ОАМ;

-          биохимический анализ крови;

-          гематокрит;

-          время свертывания крови;

-          группа крови, резус фактор;

-          УЗИ органов брюшной полости

 

 

Ситуационная задача 75

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина, испугавшись, выдернул стекло. Сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5,0 см х 0,5 см, с ровными краями, из раны пульсирующей струёй выбрасывается алая кровь.

Вопросы.

1.    Сформулируйте предположительный диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.      Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.      Назовите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести при данной травме.

Эталон решения ситуационной задачи 75

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          наличия раны в области нижней трети левого плеча в проекции плечевой артерии, полученной осколком стекла при вынимании рамы,

-          пульсирующее кровотечение алого цвета

 

3.

Тактика ведения пациента:

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортировка пациента в хирургическое отделение

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          остановить кровотечение путем пережатия поврежденной плечевой артерии к плечевой кости, а затем наложить жгут;

-          края раны обработать антисептическим раствором, на рану наложить стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования;

-          иммобилизация конечности и введение анальгетиков для уменьшения боли;

-          транспортировать пострадавшего в хирургический стационар, проводя противошоковые мероприятия, оксигенотерапию и контролируя гемодинамику

 

5.

Дополнительные методы исследования:

-          ОАК, ОАМ;

-          контроль гемодинамики;

-          рентгенограмма плеча в двух проекциях

 

 

Ситуационная задача 76

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Зимой на окраине поселка обнаружен лежащий в снегу мужчина. На оклик открывает глаза, с трудом отвечает на вопросы. С его слов машина, в которой он ехал, застряла на дороге недалеко от поселка. Он отправился за помощью и заблудился.

Объективно: состояние тяжелое: кожные покровы бледные, местами синюшные. Мужчину знобит, дыхание не нарушено. Давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 60 уд./мин. На щеках, кистях обеих рук, стопах кожа бледная, онемевшая. Пострадавший не может сжать пальцы в кулак, самостоятельно идти.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.            Охарактеризуйте степени тяжести данного состояния.

Эталон решения ситуационной задачи 76

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Общее переохлаждение, адинамическая стадия. Обморожение щек, кистей, стоп

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза – зимой на окраине поселка обнаружен лежащий в снегу мужчина, на оклик открывает глаза, с трудом отвечает на вопросы, с его слов машина, в которой он ехал, застряла на дороге недалеко от поселка, он отправился за помощью и заблудился

 

 

 

1

2

3

 

-          общих симптомов: озноб, затруднение речи, скованность движений;

-           объективных данных – кожные покровы бледные, местами синюшные, на щеках, кистях обеих рук, стопах кожа бледная, онемевшая, пострадавший не может сжать пальцы в кулак, самостоятельно идти

 

3.

Тактика фельдшера:

-          оказание неотложной помощи;

-          транспортировка пациента в лечебное учреждение

 

4.

Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

-          предотвратить дальнейшее переохлаждение – защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомобиль;

-          снять холодную одежду, одеть теплую, сухую, завернуть в специальное одеяло для пассивного согревания («космическое одеяло»), при отсутствии такового – обычное одеяло;

-          согреть своими руками (не растирая) щеки, кисти, стопы;

-          наложить теплоизолирующие повязки на поврежденные руки;

-          наложить горячие грелки на область крупных сосудов конечностей;

-          внутривенно ввести 20 мл 40% р-ор глюкозы + 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, теплый р-ор реополиглюкина для восстановления периферического кровотока;

-          при выраженном болевом синдроме – введение аналгетиков;

-          госпитализация в лечебное учреждение на носилках

 

5.

Степени отморожения.

І степень отморожения, наиболее легкая. Возникает при воздействии холода в течение недолгого времени. К признакам отморожения относится изменение цвета кожи. Пораженный участок становится бледным, появляется чувство покалывания с последующим онемением. После согревания он краснеет, иногда до багрово-красного цвета, что сопровождается отеком. М.б. боли разной интенсивности. Через 5-7 суток после отморожения нередко бывает небольшое шелушение пострадавшей кожи. Выздоровление наступает на 6-7 сутки после поражения.

ІІ степень отморожения. Появляется при воздействии холода на протяжении более длительного отрезка времени. Начальные симптомы – побледнение и похолодание пораженного участка, утрата им чувствительности. Характерным признаком отморожения данной степени является формирование пузырей с прозрачным содержимым в первые сутки после поражения. При отморожении пальцев или др. участков сразу после отогревания появляются боль, жжение и зуд. Восстановление кожи происходит на протяжении 1-2 недель. При этом не образуются рубцы и грануляции.

ІІІ степень отморожения. Характерно образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. Их дно имеет сине-багровый цвет, нечувствительно к раздражениям. Болевые ощущения имеют высокую интенсивность и характеризуются долгим периодом течения. На пораженном участке гибнут все кожные структуры. После 2-3 недель отторжения мертвых тканей наступает рубцевание, которое занимает около месяца

 

1

2

3

 

IV степень отморожения. Обычно сочетается с отморожением ІІ и ІІІ степени. Все слои кожных тканей подвергаются омертвению. Часто поражаются мышцы, суставы, кости. Признаком отморожения является резко синюшный цвет поврежденного участка, нередко с мраморной расцветкой. После согревания сразу формируется отек, который быстро увеличивается в размерах. На пострадавшем участке отсутствует чувствительность

 

 

Ситуационная задача 77

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

К фельдшеру ФАПа обратился пожилой мужчина 75 лет, с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает помочиться от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4-х лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36, 9С. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии определяется притупление.

Вопросы.

1.            Поставьте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Назовите методы диагностики данного заболевания.

5.            Назовите принципы лечения данного заболевания.

Эталон решения ситуационной задачи 77

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Аденома предстательной железы

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          данных анамнеза: считает себя больным около 4-х лет, заболевание постепенно прогрессировало

-          жалоб на затрудненное учащенное мочеиспускание, моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает помочиться от 3 до 5 раз;

-          характерного возраста пациента;

-          данных объективного исследования: некоторая болезненность над лобком, притупление при перкуссии

 

3.

Тактика фельдшера: направить пациента на консультацию к урологу

 

4.

Методы диагностики аденомы простаты:

-          обследование у уролога: осмотр и пальцевое ректальное исследование предстательной железы;

-          УЗИ предстательной железы, в том числе ТРУЗИ – трансректальное (через прямую кишку) ультразвуковое исследование предстательной железы;

 

 

1

2

3

 

-          определение уровня простат-специфического антигена (ПСА, PSA) в крови – используется для диагностики ранней стадии рака предстательной железы

 

5.

Методы лечения:

Консервативное лечение. Назначаются противовоспалительные препараты и спазмолитические средства – для облегчения мочеиспускания. А также комплекс средств, направленных на саму аденому простаты.

Хирургическое лечение – аденомэктомия

 

 

Ситуационная задача 78

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боль в области концевой фаланги 2-ого пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру, т.к. боль не дала уснуть всю ночь, носила характер пульсирующей, прием анальгина практически не помог.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,90 С. Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемирована, отмечается ее припухлость. Движение пальцем в связи с болевыми ощущениями, отечностью и припухлостью ограничено.

Вопросы.

1.            Поставьте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Назовите принципы лечения.

5.            Назовите принципы профилактики данного заболевания.

Эталон решения ситуационной задачи 78

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          данных анамнеза – укол пальца проволокой четыре дня назад, отсутствие необходимой первой помощи;

-          жалоб на усиливающуюся боль в области концевой фаланги 2-ого пальца правой кисти в течение 2-х дней, которая приобрела пульсирующий характер, ночную боль;

-          данных осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, ограничение движений)

 

 

 

 

 

 

1

2

3

3.

Тактика фельдшера:

-          произвести обработку раны антисептиком;

-          наложить асептическую повязку;

-          направить пациента на консультацию к хирургу в ЦРБ

 

4.

Принципы лечения.

Показано хирургическое лечение под местным обезболиванием. При этом рассекают гнойный очаг на пальце, вычищают его, дренируют, удаляют некротические участки тканей, вводят антибиотики. Затем ежедневно проводят перевязки, возможно физиолечение

 

5.

Профилактика.

-          предупреждение поражения пальцев (работа в защитных перчатках, аккуратность при маникюре и во время ухода за кистями рук, аккуратность в быту);

-          поддержание чистоты рук;

-          в случае повреждения пальца необходимо обработать рану антисептиком и наложить стерильную повязку (как правило, это часто игнорируется, а между тем, панариций начинается с самых незначительных повреждений кожи)

 

 

Ситуационная задача 79

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратился лесничий, 57 лет, с жалобами на повышение температуры, озноб, головную боль, нарушение сна, сильную боль в области раны правой голени и паху, усиливающуюся при ходьбе. Три дня назад ударился ногой о корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами.

При обследовании: состояние удовлетворительное, температура тела 38,0С. В нижней трети внутренней поверхности правой голени рана 4,0 х 3,5 см, окружающие ткани отечные, гиперемия без четких границ, отделяемое гнойное, скудное. В правой паховой области несколько округлых, подвижных, плотных болезненных, не спаянных с кожей образования, размером с фасоль.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте ответ.

3.            Назовите дифференциально-диагностические признаки данной стадии течения патологии.

4.            Определите тактику ведения пациента.

5.            Составьте программу лечения пациента при данном повреждении.

Эталон решения ситуационной задачи 79

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Инфицированная рваная рана нижней трети внутренней поверхности правой голени, осложненная паховым лимфаденитом

 

 

 

 

 

1

2

3

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза и жалоб: три дня назад ударился ногой о выступающий корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами, жалуется на боль в ране и паховой области, усиливающуюся при ходьбе;

-          данных объективного обследования: общее повышение температуры тела, наличие раны в области голени с выраженными симптомами воспаления, увеличение лимфатических узлов в паховой области

 

3.

Дифференциально-диагностические признаки данной стадии течения патологии:

-          рана находится на стадии гнойного воспаления, о чем свидетельствуют местные симптомы воспаления – отек, выраженная гиперемия без четких границ, гнойное отделяемое;

-          в паховой области лимфаденит носит характер катарального воспаления – лимфатические узлы увеличены до размера фасоли, плотные, подвижные, с кожей не спаяны

 

4.

Тактика фельдшера.

Пациента необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение. Развитие лимфаденита является противопоказанием для амбулаторного лечения из-за риска развития сепсиса

 

5.

Программа лечения пациента:

Показан туалет гнойной раны – ревизия раны, по показания рассечение краев для улучшения оттока гнойного отделяемого, некрэктомия. В последующем местное лечение, которое проводят по принципам лечения гнойной раны в зависимости от стадии течения гнойного процесса

Общее лечение – антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, иммунокоррекция.

В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение лимфаденита должно быть консервативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации

 

 

Ситуационная задача 80

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния пациентку стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Пациентка прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние 2 дня 39,0С, сопровождается ознобом.

Объективно: общее состояние пациентки относительно удовлетворительное, АД 180/90 мм рт. ст., пульс ритмичный напряжен, температура тела – 38,3С. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы припухлость и гиперемия, размер участка инфильтрации 8,0 х 8,0 см, при пальпации определяется резкая болезненность, в центре инфильтрата – отчетливая флюктуация.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Составьте программу лечения пациента при данном повреждении.

5.            Назовите меры профилактики развития данного состояния.

Эталон решения ситуационной задачи 80

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Гипертоническая болезньПостинъекционный абсцесс правой ягодичной области

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза: несколько дней назад была инъекция сульфата магния по поводу лечения гипертонической болезни,

-          жалоб и объективных данных: в настоящее время больную беспокоит болезненный инфильтрат с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; нарушение общего состояния – ознобы и высокая температура

 

3.

Тактика фельдшера.

Пациентка должна быть госпитализирована в хирургическое отделение для экстренного оперативного вскрытия гнойника

 

4.

Программа лечения:

-          оперативное лечение: гнойник вскрывается, гной удаляется, дренирование, с 10% раствором хлорида натрия (гипертонический);

-          консервативное лечение – антибактериальная терапия;

-          местное лечение: назначаются аппликации местного характера с применением антисептиков, электрофорез, УВЧ.

 

5.

Профилактика постинъекционного абсцесса:

-          во время проведения манипуляции следует строго соблюдать асептику,

-          повторное использование одноразового шприца недопустимо,

-          вскрывать упаковку непосредственно перед инъекцией,

-          тщательно обрабатывать место спила ампулы или крышку флакона,

-          избегать падения инструмента, касания к загрязнённым предметам,

-          введение лекарственных препаратов должно быть плавным и только внутримышечным, длина иглы должна соответствовать толщине подкожной клетчатки,

-          необходимо чередовать места введения лекарств, лучше, если инъекции будут произведены квалифицированным специалистом

 

 

Ситуационная задача 81

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратился мужчина, 56 лет с жалобами на сильные боли и чувство инородного тела в области ануса, которое появилось после физической нагрузки и употребления алкоголя, повышение температуры тела до 38,00С, озноб, головокружение.

Объективно: при осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде «розочки» багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре него – образование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, резко болезненные.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте ответ.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Назовите принципы лечения пациента.

5.            Дайте советы по профилактике развития данного состояния.

Эталон решения ситуационной задачи 81

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Острый тромбоз геморроидальных узлов

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза и жалоб: заболевание началось после физической нагрузки и употребления алкоголя, у больного появились жалобы на сильные боли и чувство инородного тела в области ануса, выраженная интоксикация;

-          данных объективного исследования: в области ануса опухолевидное образование в виде «розочки» багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре его – образование из трех узлов, при пальпации узлы плотные, резко болезненные

 

3.

Тактика фельдшера.

Пациент должен быть доставлен в проктологическое или хирургическое отделение. Стационарное лечение показано из-за возможного риска развития осложнений (парапроктиты, тромбоз, кровотечение)

 

4.

Принципы лечения.

Лечение тромбированных узлов проводится с помощью консервативной или оперативной терапии.

Консервативно лечение заключается в использовании флеботропных, тромболитических и обезболивающих средств для местного и общего применения.

Флеботоники: например, детралекс – повышает упругость стенок сосудов, улучшает микроциркуляцию, снимает отечность и нормализует реологические свойства крови; венорутон– повышает тонус венозной стенки, оказывает мощный противовоспалительный и ангиопротекторный эффект.

Для лечения тромбированных узлов обязательно применяется местное лечение: троксевазиновая и гепариновая мази, гепатромбин Г. При кровотечении применяют местные гемостатики.

Хирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии нужно удалять тромбы хирургическим путем. Методику лечения выбирают проктолог или хирург, рассматривая каждый индивидуальный случай отдельно

 

 

 

 

1

2

3

5.

Советы по профилактике геморроя и его осложнений:

-          избегайте запоров;

-          следите за своим весом;

-          откажитесь от пряных, острых, соленых, копченых блюд, животных белков и алкоголя;

-          пейте больше жидкости;

-          включайте в меню продукты богатые клетчаткой;

-          ведите активный образ жизни;

-          не используйте жесткую туалетную бумагу (лучше применять влажные салфетки);

-          избегайте переохлаждения;

-          при зуде не расчесывайте кожу, терпите;

-          не поднимайте тяжестей

 

 

Ситуационная задача 82

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП обратился мужчина, 30 лет, с жалобами на боли в области прямой кишки, резко усиливающиеся во время акта дефекации. Температура тела 39,00 С. Данные жалобы беспокоят в течение двух дней.

При обследовании: в области заднего прохода на боковой поверхности справа от ануса определяется выраженная гиперемия и отек мягких тканей. При пальпации данной области отмечается резкая болезненность и уплотнение без четких границ, в центре отмечается размягчение.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте диагноз.

3.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4.            Назовите причины развития данного заболевания.

5.            Составьте программу лечения пациента при данном повреждении.

Эталон решения ситуационной задачи 82

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Острый подкожный парапроктит справа

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза и жалоб: в течение 2-х дней беспокоят боли в области прямой кишки, резко усиливающиеся во время акта дефекации. Температура тела 39,0 гр. С;

-          данных объективного исследования: в области заднего прохода на боковой поверхности справа от ануса определяется выраженная гиперемия и отек мягких тканей. При пальпации данной области отмечается резкая болезненность и уплотнение без четких границ, в центре отмечается размягчение

 

 

 

1

2

3

3.

Тактика фельдшера.

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение для оперативного лечения. На догоспитальном этапе – введение обезболивающих препаратов, наложение Т-образной повязки на область промежности

 

4.

Причинами развития воспалительного процесса в околопрямокишечных тканях могут стать:

-          геморрой;

-          трещины заднего прохода (анальные трещины);

-          воспаление анальных желез

 

5.

Лечебная программа в стационаре.

Любая форма рассматриваемого воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. Операция при остром парапроктите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, определении источника инфекции, ликвидации входных ворот инфекции. В послеоперационном периоде – ежедневные перевязки. Общее лечение – антибактериальная, симптоматическая терапии, по показаниям детоксикация, иммунокоррекция

 

 

Ситуационная задача 83

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

Мужчина, 42 лет, почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках.

При обследовании: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное – лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд./мин., АД 100/60 мм рт. ст., язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте ответ.

3.            Перечислите осложнения язвенной болезни желудка, требующие хирургического вмешательства.

4.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.            назовите принципы лечения пациента при данном состоянии.

Эталон решения ситуационной задачи 83

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Язвенная болезнь желудка. Перфоративная язва желудка

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза и жалоб: исходя из анамнеза, пациент страдает язвенной болезнью желудка много лет; в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала;

 

1

2

3

 

-          данных объективного исследования: положение больного на боку с приведенными к животу ногами характерно для перфорации. При исследовании живота: в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, живот доскообразный, положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей брюшной стенке

 

3.

Определите тактику ведения пациента.

-        оказание неотложной помощи;

-        транспортировка пациента в хирургическое отделение.

Показана экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения из-за риска развития перитонита.

На догоспитальном этапе обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой, по возможности положить холод на живот. Проводить контроль показателей гемодинамики

 

4.

Осложнения язвенной болезни желудка, требующие хирургического вмешательства:

1.         Прободение (перфорация) язвы – образование сквозного отверстия в стенке желудка. При этом содержимое попадает в брюшную полость, и развивается перитонит.

2.         Пенетрация язвы – образование отверстия в стенке желудка, которое открывается в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

3.         Желудочное кровотечение.

4.         Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – деформация или сужение места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка.

5.         Новообразование желудка

 

5.

Назовите принципы лечения данного состояния.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного. Проводится прошивание язвы с ваготомией, резекция желудка. Операцию заканчивают тщательной санацией брюшной полости – аспирацией излившегося содержимого, промыванием полости антисептическими растворами и  дренированием брюшной полости. Из общего лечения назначают антибактериальную терапию, противошоковую терапию, нормализацию водно-электролитного состава, симптоматическую терапию, иммунокоррекцию

 

 

Ситуационная задача 84

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

На ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.

Объективно: состояние удовлетворительное, склеры с иктеричным оттенком. Пациентка повышенного питания, температура тела 37,6 гр. С, пульс 94 уд. в мин., ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье при пальпации определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте ответ.

3.            Назовите дополнительные диагностические симптомы, выявляемые при данной патологии.

4.            Определите тактику ведения пациента.

5.            Составьте программу лечения пациента в стационаре.

Эталон решения ситуационной задачи 84

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз. Острый холецистит

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза и жалоб: по анамнезу отмечает погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита; жалобы на острую боль в правом подреберье;

-          данных объективного исследования: рвота, не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации резкая пальпаторная боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

 

3.

Дополнительные диагностические симптомы, выявляемые при данной патологии:

-          симптом Ортнера-Грекова – боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге,

-          симптом Кера – резкая болезненность при пальпации в точке проекции желчного на высоте вдоха,

-          симптом Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками кивательной мышцы,

-          симптом Щеткина-Блюмберга – резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки

 

4.

Тактика фельдшера.

Вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной хирургии ЦРБ. До приезда бригады скорой помощи:

-    уложить пациента в удобное положение, повернуть голову на бок;

-    приложить холод на правое подреберье;

-    при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) или спазмалитик (папаверин, дротаверин);

-    наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

-    транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа

 

1

2

3

5.

Лечебная программа в стационаре

1.         Экстренная операция показана при: развитии местного или разлитого перитонита, сочетании острого холецистита с острым панкреатитом, ЖКБ (особенно окклюзии желчных путей камнем).

2.         При отсутствии показаний к экстренной операции лечение острого холецистита начинают с консервативной терапии:

-        больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье;

-        для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики;

-        болевые ощущения м.б. уменьшены путем применения холинолитиков и спазмолитиков (атропин, платифиллин, дротаверин и др.);

-        местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом;

-        для подавления активности микробной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия;

-        для детоксикации назначают инфузионную терапию не менее 2,0 – 2,5 л в сутки

 

 

Ситуационная задача 85

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Мужчина 48 лет обратился к фельдшеру на ФАП с жалобами на боль в эпигастрии. Боль не связанна с приемом пищи. За последние 3 месяца похудел на 8 кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пище, чувство переполнения в желудке после приема пищи. Иногда сам для облегчения вызывает рвоту. 12 лет страдает язвенной болезнью желудка. В ЦРБ сделал рентген желудка. На рентгеновском снимке определяется опухоль в пилорическом отделе желудка.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, подкожно жировая клетчатка значительно истончена, АД 125/70 мм рт. ст. пульс 72 уд./мин. При пальпации живот мягкий, легкая болезненность в эпигастральной области.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте ответ.

3.            Назовите дополнительные диагностические исследования при данной патологии.

4.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.            Назовите принципы лечения данной патологии.

Эталон решения ситуационной задачи 85

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз: Рак желудка

 

2.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-          жалоб пациента – боль в эпигастрии, не связанная с приемом пищи, потеря в массе 8 кг за три месяца, отвращение к мясной пищи, чувство переполнения в желудке, для облегчения вызывает рвоту;

 

 

1

2

3

 

-          анамнеза – язвенная болезнь желудка в течение 12 лет;

-          на рентгеновском снимке определяется опухолевидное образования в желудке

 

3.

Дополнительные диагностические исследования:

1.         ОАК;

2.         определение онкомаркеров;

3.         ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) с взятием с подозрительного участка ткани для пробы на биопсию;

4.         рентгеногафия желудка;

5.         УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

6.         компьютерная томография

 

4.

Тактика фельдшера – направить пациента на консультацию к онкологу

 

5.

Принципы лечения данной патологии.

-          хирургическое лечение;

-          химиотерапия;

-          радиотерапия;

Для достижения наилучшего результата показано комбинирование методов лечения

 

 

Ситуационная задача 86

Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы

Основная часть

К фельдшеру на ФАП обратилась женщина 60 лет, с жалобой на уплотнение в правой молочной железе, которое обнаружила случайно. Менопауза с 50 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, при осмотре молочных желез выявлено некоторое увеличение правой молочной, железы, сосок втянут, при сжимании из него выделяются кровянистые выделения, при пальпации правой молочной железы в верхнем наружном квадранте определяется опухолевидное образование, неподвижное, безболезненное. В правой подмышечной области пальпируются лимфатические узлы, безболезненные, неподвижные.

Вопросы.

1.            Сформулируйте предположительный диагноз.

2.            Обоснуйте ответ.

3.            Назовите дополнительные диагностические исследования при данной патологии.

4.            Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5.            Назовите принципы лечения данной патологии.

Эталон решения ситуационной задачи 86

п/п

Выполнение задания

Выполнил/

Не выполнил

1

2

3

1.

Постановка диагноза.

Предположительный диагноз: Рак правой молочной железы

 

2.

Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании:

-          анамнеза: менопауза в течение 10 лет;

-          жалоб: уплотнение в правой молочной железе;

-          объективных данных: увеличение правой молочной железы, втянутый сосок, кровянистые выделения из соска, опухолевидное образование в верхнем наружном квадранте, увеличенные, подмышечные лимфатические узлы

 

1

2

3

3.

Дополнительные диагностические исследования:

1.         Маммография.

2.         Биопсия тканей опухоли.

3.         Цитологическое исследование выделений из соска, соскобов

4.         Дуктография – введение контрастного вещества через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске. Затем выполняется рентгеновский снимок в двух проекциях.

5.         Компьютерная томомаммография позволяет получить изображение (послойный срез) любой части молочной железы.  

6.         УЗИ молочных желез

 

4.

Тактика фельдшера.

Направить пациентку на консультацию к онкологу-маммологу

 

5.

Принципы лечения данной патологии.

Виды лечения рака груди: хирургические, радиотерапевтические, химиотерапевтические, гормональные и биологические виды терапии. Для достижения наилучшего результата показано комбинирование методов лечения

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  83  84  85  86   ..