специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В - ЧАСТЬ 5

2013 год

5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести)

Фаза	Острая
Стадия	Тяжелая степень тяжести
Осложнение	Вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи	Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная
Условие оказания	Стационарно
Форма оказания медицинской помощи	Неотложная
Продолжительность лечения	45 дней
Код по МКБ-10	В16.1; В16.2; В16.9

5.5.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

1. Категория возрастная – дети.

2. Пол – любой.

3. Наличие симптомов интоксикации.

4. Наличие одного из синдромов: желтухи, гепатомегалии или гепатоспленомегалии, цитолиза

5. Тяжелая степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений.

6. Тяжелая степень тяжести при наличии осложнений.

5.5.2. Требования к диагностике в стационарных условиях

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинс-кой услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
B01.014.001	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный	1	1
B01.031.001	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный	0,5	1
B01.010.001	Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный	0,2	1
B01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	0,15	1

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинс-кой услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
B01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный	0,1	1
B01.028.001	Прием (осмотр, консультация) врача - оториноларинголога первичный	0,1	1
B01.029.001	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный	0,05	1
В01.051.001	Прием (осмотр, консультация) врача-трансфузиолога первичный	0,05	1

5.5.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

5.5.3.1 Клинические методы исследования

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

Обязательным является оценка окраски мочи и кала.

5.5.3.2 Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования – обязательные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А 26.06.034	Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus	1	1
А 26.06.041	Определение антител класса M, G(IgM? IgG) к Hepatitis C virus	1	1
А 26.06.036	Определение антигена НbsAgHepatitis B virus	1	1
А 26.06.039	Определение антитела класса M, G(IgM, IgG) к HbcAg Hepatitis B virus	1	1
A26.06.043	Определение антитела класса M, G(IgM, IgG) к Hepatitis D virus	1	1
А26.05.20	Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis Bvirus	0,5	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, О)	1	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	1	1
В 03.016.04	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	1
А 09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	1	1
А 09.05.044	Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови	0,5	1
А09.05.049	Исследование уровня факторов свертывания в крови	0,5	1
А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови	1	1
А12.05.027	Определение протромбинового времени в крови или в плазме	1	2
В03.016.03	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	1
В03.016.06	Анализ мочи общий	1	1
В03.016.010	Копрологическое исследование	1	1
A26.19.001	Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)	1	1
A26.19.002	Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)	1	1
А09.19.002	Исследование кала на скрытую кровь	1	1
Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А26.06.086	Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика в крови	0,5	1
А26.06.086	Определение антител к лептоспире интерроганс в крови	0,3	1
	Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis Dvirus	0,5	1

5.5.3.3. Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования- обязательные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А04.16.001	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	1	1
Инструментальные методы исследования- дополнительные
A05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,2	1
А06.30.004	Обзорный снимок брюшной полости и малого таза	0,1	1
А06.09.007	Рентгенография легких	0,1	1

5.5.3.4 Специальные методы исследования

Специальные методы исследования - дополнительное
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А03.16.001	Эзофагодуоденоскопия	0,01	1

4.15.1 Требования к лечению в стационарных условиях

Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
В01.014.003	Ежедневный осмотр врачом-инфек-ционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала	1	44
В01.031.002	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра, повторный	0,3	2
B01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	1	32
B01.003.001	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	0,15	1
В01.051.001	Прием (осмотр, консультация) врача-трансфузиолога первичный	0,2	1
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
В01.010.002	Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга, повторный	0,02	1
B01.023.001	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный	0,1	1
В01.028.002	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, повторный	0,02	1
В01.051.002	Прием (осмотр, консультация) врача-трансфузиолога повторный	0,2	3
В01.029.001	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, первичный	0,05	1

Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A26.06.035	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBeAg Hepatitis B virus) в крови	1	2
A26.06.036	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови	0,5	1
А 26.06.038	Определение антител классов М,G(IgM, IgG) к НBеAg Hepatitis B virus	1	2
А 26.06.039	Определение антитела класса M, G(IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus	1	1
A26.06.043	Определение антитела класса M, G(IgM, IgG) к Hepatitis D virus	1	1
А26.05.20	Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis Bvirus	1	1
	Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis Dvirus	0,5	1
В 03.016.04	Анализ крови биохимический общетерапевтический	1	6
А09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	1	3
А09.05.033	Исследование уровня неорганического фосфора в крови	1	2
А09.05.034	Исследование уровня хлоридов в крови	1	4
А09.05.045	Исследование уровня амилазы в крови	1	4
А 09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	1	5
А 09.05.044	Исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови	1	4
А09.05.024	Исследование уровня общих липидов в крови	1	2
А09.05.025	Исследование уровня триглицеридов в крови	1	2
А09.05.027	Исследование уровня липопротеинов в крови	1	2
А09.05.028	Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови	0,5	2
А09.05.049	Исследование уровня факторов свертывания в крови	1	5
А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови	0,5	5
В03.016.03	Общий (клинический) анализ крови развернутый	1	3
В03.016.06	Анализ мочи общий	1	4
А12.05.027	Определение протромбинового времени в крови или в плазме	0,5	5
В03.016.010	Копрологическое исследование	0,3	3
Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А 26.06.040	Определение антитела класса M, G(IgM, IgG) к HBsAg Hepatitis B virus	0,3	1
А26.05.17	Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус	0,3	1
A26.06.048	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови	0,05	1
A26.06.049	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови	0,05	1
А12.06.016	Проведение серологических реакций на различные инфекции, вирусы	0,3	2
А12.06.035	Исследования антител к антигенам митохондрий в крови	0,3	1
А09.06.009	Исследование антител к антигенам тканей почек	0,3	1
А09.06.010	Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК	0,3	1
А09.06.025	Исследование антител к антигенам мышечной ткани в крови	0,3	1
А09.05.073	Исследование уровня альфа1-антитрипсина в крови	0,1	1
A09.23.006	Исследование физических свойств спинномозговой жидкости	0,1	1
A09.23.008	Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)	0,1	1
А09.05.077	Исследование уровня церулоплазминаа в крови	0,1	1
А09.05.181	Исследование уровня меди в крови	0,1	1
А12.06.001.001	Исследование CD3+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.001	Исследование CD3+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.002	Исследование CD4+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.003	Исследование CD8+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.004	Исследование CD16/CD56+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.005	Исследование CD19+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.006	Исследование CD20+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.007	Исследование CD21+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.008	Исследование CD25+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.009	Исследование CD45+лимфоцитов	0,1	2
А12.06.001.010	Исследование CD3+HLADR+лимфоцитов	0,1	1
А12.06.001.011	Исследование HLADR+лимфоцитов	0,1	1
А12.06.002	Исследование мембранных иммуноглобулинов	0,1	2
А12.06.004	Тест трансформации лимфоцита	0,1	2
А12.06.005	Исследование макрофагальной активности	0,1	2

Инструментальные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А04.16.001	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	1	2
Инструментальные методы исследования - дополнительные
А06.30.005	Компьютерная томография органов брюшной полости	0,2	1
А05.10.006	Электрокардиограмма	0,3	1
А06.30.004	Обзорный снимок брюшной полости и малого таза	0,05	1
Специальные методы обследования
А05.14.001	Магнито-резонансная томография органов брюшной полости	0,1	1
А04.12.012	Дуплексное сканирование сосудов печени	0,5	1
А11.16.007	Дуоденальное зондирование с анализом содержимого	0,01	1
А03.16.001	Эзофагодуоденоскопия	0,01	1
A11.23.001	Спинномозговая пункция	0,1	1
B01.003.004.001	Местная анестезия	0,1	1

5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

Ø восстановление функции желчеотделения и желудочно-кишечного тракта;

Ø предупреждение развития осложнений;

Ø Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий и физиопроцедуры;

Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
А25.09.002	Назначение диетической терапии	1	45
А25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима	1	45
А20.30.027	Прием минеральной воды	1	35
А17.14.001	Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей	0,7	10
А17.30.019	Воздействие переменным магнитным полем	0,2	7
А22.30.005	Воздействие поляризованным светом	0,1	7
А18.05.001	Плагмаферез	0,3	3
А18.05.003	Гемофильтрация крови	0,05	3
А18.05.001	Ультрафиолетовое облучение крови	0,05	3

5.5.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации ##

Код	Анатомо-те-рапевтическо- химическая классификация		Наименование лекарственного препарата <**>	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измере-ния	ССД <***>	СКД <****>
А06АD	Осмотические слабительные			0,7
			Лактулоза		мл	20,0	200
А07ВС	Адсорбирующие кишечные препараты			0,3
			Смектит диоктаэдрический		мг	5000	20000
			Лигнин гидролизный		мг	1200	6000
А07ВА	Препараты угля			0,1
			Активированный уголь		мг	5000	30000
А07FA	Противодиарейные микроорганизмы			1
			Бифидобактерии бифидум		доз	15	300
А03АD	Папаверин и его производные			1
			Дротаверин		мг	200	1600
			Папаверин		мг	60	420
В05ВВ	Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс			1
			Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид		мл	500	4000
			Меглюмина натрия сукцинат		мл	400	2000
В05ХА	Другие ирригационные растворы			1
			Декстроза		мл	500	2000
В05ХФ	Растворы электролитов			1
			Натрия хлорид		мл	400	4000
			Кальция хлорид		г	10	50
			Калия хлорид		мг	20	420
В05АА	Кровезаменители и препараты плазмы крови			1
			Альбумин человеческий		г	20	100
	Кровь и ее компоненты			1
			Свежезамороженная плазма		мл	400	1600
A05AA	Препараты желчных кислот			1
			Урсодезоксихоле-вая кислота		мг	500	15000
A16AA	Аминокислоты и их производные			0,5
			Адеметионин		мг	400	4000
А05АХ	Другие препараты для лечения желчевыводящих путей			0,8
			Артишока листьев экстракт		г	0,6	30
			Шиповника листьев экстракт		мл	15	450
А05ВА	Препараты для лечения заболеваний печени			0,5
		Глицирризиновая кислота+фосфолипиды			мг	600 + 130	12000+2600
M01AE	Производные пропионовой кислоты			0,3
			Ибупрофен		мг	600	1800
А07АA	Ферментные препараты			1
			Панкреатин		МЕ	10000	150000
A03FA	Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта			0,6
			Домперидон		мг	30	120
			Метоклопрамид		мг	5	20
А02ВА	Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов			0,02
			Ранитидин		мг	300	6000
А02ВС	Ингибиторы протонового насоса			0,02
			Омепрозол		мг	40	800
А02ВХ	Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и ГЭФБ			0,05
				Висмута трикалия дицитрат	мг	40	600
А12АА	Препараты кальция			0,3
			Кальция глюконат		г	6	60
А16АХ	Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ			0,4
			Тиоктовая кислота		мг	125	1250
A11GA	Аскорбиновая кислота (витамин С)			1
			Аскорбиновая к-та		мг	250	5000
А16АХ	Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ			0,2
			Тиоктовая кислота		мг	125	1250
А11НА	Другие витаминные препараты			1
			Витамин Е		мг	400	5600
С03СА	Сульфонамиды			0,2
			Фуросемид		мг	40	200
J01DB	Цефалоспорины 1-го поколения			00,5
			Цефазолин		мг	1000	10000
J01DD	Цефалоспорины 3-го поколения			0,05
			Цефтриаксон		мг	1000	5000
A07AA	Антибиотики			0,3
			Рифаксимин		мг	600	4200
A07AA	Производные полиена			0,25
			Нистатин		ЕД	1000000	7000000
J02AC	Производные триазола			0,4
			Флуконазол		мг	150	1000
A12CX	Другие минеральные вещества			0,5
			Калия и магния аспарагинат		мл	5	25
B02AA	Аминокислоты			0,1
			Аминокапроновая кислота		мг	500	3000
B02B	Витамин К и другие гемостатики			0,9
			Витамин К		мг	10	100
B02BX	Другие системные гемостатики			0,7
			Этамзилат		мг	125	625
B02AB	Ингибиторы протеиназ плазмы			0,3
			Апротинин		АТрЕ	200000	1000000
C01BB	Амиды			0,1
			Лидокаин		мг	100	1400
C05AD	Местные анестетики			0,5
			Прокаин		мг	20	280
J01ХD	Производные имидазола			0,5
			Метронидазол		мг	500	5000
J06BA	Иммуноглобулины нормальные человеческие			0,05
			Иммуноглобулин человека нормальный		мг	5000	15000
J05AF	Нуклеозиды т нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы			0,3
			Ламивудин		мг	100	4000
H02AB	Глюкокортикоиды			0,8
			Дексаметазон		мг	9	45
			Преднизолон		мг	150	1000
L03AB	Иммуностимуляторы*			0,2
			Интерферон альфа		ME	5000000	5000000
			Интерферон альфа-2a		ME	5000000	5000000
			Интерферон альфа-2b		ME	5000000	5000000
L03AX	Другие иммуностимуляторы			0,5
			Меглюмина акридонацетат		мг	250	1250
			Тилорон		мг	125	1250
М01АЕ	Производные пропионовой кислоты			0,2
			Ибупрофен		мг	400	2000
N02BE	Анилиды			0,1
			Парацетамол		мг	500	2000
N03AA	Барбитураты и их производные			0,2
			Фенобарбитал		мг	20	100
N05BA	Производные бензодиазепина			0,25
			Диазепам		мг	10	50
N01AX	Другие препараты для общей анестезии			0,2
			Оксибутират натрия		мг	2000	10000
R06AA	Эфиры алкиламидов			0,05
			Дифенгидрамин		мг	30	210
R06AE	Производные пиперазина			0,05
			Цетиризин		мг	10	50
R06AХ	Другие антигистаминные средства системного действия			0,1
			Лоратадин		мг	10	100
V06DD	Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами			0,13
			Аминокислоты для парентерального питания		мл	200	400
V07AB	Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы				1
			Вода для инъекций		мл	30	200

*Интерфероны-альфа назначаются только при затяжном, прогредиентном течении ВГВ и угрозе хронизации процесса (сохранении НВеAg и ДНК вируса более 2-3 мес.) и не рекомендованы для лечения коинфекции ВГВ+D

5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных

средств в условиях стационара

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ø сроки ограничения в среднем 45 дней;

Ø порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении и нормализации показателей АлТ;

Ø рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 12 мес.,

Ø диспансерное наблюдение в течение 12 мес с контролем биохимических и вирусологических анализов через 2 недели после выписки, затем через 1 мес., а далее 1 раз в 3 мес.;

Ø дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.

5.5.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Количество

(длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях печени и желче-выводящих путей:

- стол 5а

-стол 5щ, 5л/ж, 5п

1,0

14-20

25-30

5.5.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Ø Изоляция пациента

Ø Постельный режим в течение периода интоксикации.

Ø Текущая дезинфекция.

Ø Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

Ø Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день.

5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Инфекционного мононуклеоза» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Инфекционного мононуклеоза»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.5.12 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки исхода при данной модели пациента	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе
Компенсация функции	70-80%	Выздоровление	Непосредственно после курса лечения	Требуется обязатель-ное динамическое наблюдение
Стабилизация	10%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после курса лечения	Динамическое наблюдение требуется
Затяжное (прогредиен-тное) течение инфекции	10-20%	Сохранение в крови НВsAg, HBeAg и повы-шенного уровня АлТ	В течение 2-3 мес. от начала болезни	Оказание медицинской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В»
Развитие ятрогенных осложнений	1%	Появление но-вых поражений или осложнений, обусловленных проводимой те-рапией	На этапе лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения)
Развитие ново-го заболевания, связанного с основным (осложнение)	5%	Развитие/обострение воспали-тельных заболе-ваний :ЖВП и ЖКТ	Через 1-6 мес после окончания лечения	Оказание медицин-ской помощи по протоколу соответ-ствующего заболева-ния (осложнения)
Развитие хронического течения инфек-ционного процесса	5-10%	Сохранение в крови НВsAg, HBeAg и повы-шенного уровня АлТ	Через 6 мес.	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

Таблица 1

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Показатели	Значимость
Показатели	Для ранней диагностики	Для оценки тяжести	Для характеристики течения
Билирубин	+	+++	-
АлТ	+++	+ / -	+++
АсТ	+	+	+++
АсТ / АлТ	-	++	+
Протромбин	-	+++	-
Осадочные пробы	+	+ (сулемовая)	-
Белковые фракции	-	-	+

Таблица 2

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В

Маркеры	Период болезни			Период выздоров-ления	Серологи-ческий статус после выздоров-ления
	Конец инкубации	Острая фаза
	Конец инкубации	Активная репликация НВV	Конец фазы репликации НВV
	Длительность
	1-4нед.	2 нед. – 3 мес.		3-6 мес.	Годы
ДНК НВV	+ / -	+	-	-	-
HBs Ag	+	+	+ / -	+ / -	-
HBeAg	+ / -	+	-	-	-
Анти-НВcor IgM	-	+	+	+ / -	-
Анти-НВcor IgG (суммарн)	-	+	+	+	+
Анти-НВе	-	-	+	+	+ / -
Анти-НВs	-	-	-	+	+

Таблица 3

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ ГЕПАТИТЕ В

	Период болезни
	Начало	Прекома	Кома I	Кома II
ДНК НВV	+ / -	-	-	-
HBs Ag	+ / -	- / +	-	-
HBeAg	+ / -	-	-	-
Анти-НВcor IgM	+	+	+	+
Анти-НВcor IgG (суммарные)	+	+	+	+
Анти-НВе	- / +	+	+	+
Анти-НВs	- / +	- / +	+	+

Таблица 4

Серологические маркеры при остром гепатите В и D
(HBV – HDV – коинфекция)

Маркеры	Период болезни			Период выздоров-ления	Серологи-ческий статус после выздоров-ления
	Конец инкубации	Острая фаза
	Конец инкубации	Активная репликация НВV	Конец фазы репликации НВV и HDV
	Длительность
	1-4нед.	2 нед. – 3 мес.		3-6 мес.	Годы
ДНК НВV	+ / -	+	-	-	-
HBs Ag	+	+	+	+ / -	-
HBeAg	+ / -	+	-	-	-
Анти-НВcor IgM	-	+	+	+ / -	-
Анти-НВcor IgG (суммарные)	-	+	+	+	+
Анти-НВе	-	-	+	+	+ / -
Анти-НВs	-	-	-	+	+
HDV РНК	-/+	+/-	-	-	-
Анти-HDV IgM	-	+	+	+/-	-
Анти-HDV IgG	-	-/+	+	+	+/-

7. Мониторинг протокола ведения больных

Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

      Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.
       Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.
     В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.
      По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении, оформляют окончательную редакцию протокола.

9. Библиография

Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант, 2011.-304С.

2. Ивашкин B.T., Павлов Ч.C. Фиброз печени: Moнография. - M.: ГЭOTAP-Meдиа, 2011. - 168 c.

3. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 4. - С. 43-52.

4. Павлов Ч.С., Коновалова О.Н., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре// Клин. мед. - 2009. - Т. 87, № 11. - С. 40-44.

5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. - Т. 85, № 9. - С. 72-77.

Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003
Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г.Онищенко // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 384с.

8. Geller S.A., Petrovic L.M.//Biopsy interpretation of the liver//2nd Edition, Lippincott Williams& Wilkins. — 2009. — P.71-97.

9. Biswas R, Tabor E, Hsia CC, et al. Comparative sensitivity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection. Transfusion 2003;43:788--98.

10. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139:483–490.

11. Buster EH, Hansen BE, Lau GK, Piratvisuth T, Zeuzem S, Steyerberg EW, et al. Factors that predict response of patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B to peginterferon-alfa. Gastroenterology 2009;137:2002–2009.

12. Deterding, Katja; Constantinescu, Ileana; Nedelcu, Filofteia Daniela; Gervain, Judit; Nemecek, Vratislav; Srtunecky, Otakar et al. Prevalence of HBV genotypes in Central and Eastern Europe. J Med Virol. 2008; 80(10):1707–1711.

13. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57(1):167–185.

14. Flink HJ, van ZM, Hansen BE, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Treatment with peg-interferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. Am J Gastroenterol 2006;101:297–303.

15. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007;11(4):945–963.

16. Janssen HL, van ZM, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123–129.

17. Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarvan B. Hepatitis B surface antigenemia in blood donors following vaccination. Transfusion 1995;35:475--7.

18. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682–2695.

19. Liaw, Yun-Fan; Kao, Jia-Horng; Piratvisuth, Teerha; Chan, Henry Lik Yuen; Chien, Rong-Nan; Liu, Chun-Jen et al. Asian-Pacific consensus

ФОРМА

ОФОРМЛЕНИЯ СВОДНОЙ ТАБЛИЦЫ ПРЕДОЖЕНИЙ И ЗАМЕЧАНИЙ,

ПРИНЯТЫХ РЕШЕНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЙ

Наименование нормативного документа	Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность)	Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания)	Принятое решение и его обоснование

содержание .. 77 78 79 80 ..