содержание   ..  75  76  77  78   ..

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ  (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В - ЧАСТЬ 3

 - 2013 год

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14  Общие подходы к профилактике

Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели).  После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении  контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ,  НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ,  НВsAg, анти-НВs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых  анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ГВ).

Специфическая профилактика - вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.

4.15         Организация оказания медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом В

Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В оказывается в виде:

·        первичной медико-санитарной помощи:

           -    первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

           -    скорой, первичной врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи

·        специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В может оказываться в следующих условиях:

·        амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой степени тяжести заболевания на этапе первичной диагностики и оказании неотложной помощи с последующей госпитализацией в стационар;

·        в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) на этапе реабилитации.

Медицинская помощь детям с подозрением или установленным диагнозом «Острый вирусный гепатит В» независимо от степени тяжести болезни должна  оказываться только:

§      стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой, средней и тяжелой степени тяжести болезни.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Скорая, первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом скорой, неотложной помощи, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях лишь на этапе диагностики заболевания.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется врачом-инфекционистом также на этапе диагностики заболевания.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача скорой, неотложной помощи, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести.

5.1.1  Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.      Категория возрастная – дети;

2.      Пол – любой;

3.      Наличие симптомов интоксикации или ее отсутствие;

4.      Наличие одного из синдромов: желтухи, гепатомегалии, цитолиза

5.      Отсутствие осложнений;

6.      Легкая степень тяжести заболевания.

5.1.2  Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния*

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании            

1

2

А01.31.002

Визуальное исследование при    инфекционном заболевании

1

2

А01.31.003

Пальпация при инфекционном     заболевании                    

1

2

А01.31.011

Пальпация  общетерапевтическая            

1

2

А01.31.012

Аускультация  общетерапевтическая            

1

2

А01.31.016

Перкуссия  общетерапевтическая            

1

2

А02.09.001

Измерение частоты дыхания      

1

2

А02.12.001

Исследование пульса            

1

2

А02.12.002

Измерение артериального  давления на периферических  артериях                       

1

2

А02.31.001

Термометрия общая              

1

2

Примечание: при формировании перечней медицинских услуг  указываются:

- в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

- в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

- в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения.

      Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

- основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

- дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.1.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоту, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg.

Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности.

При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях)

Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику. Обязательным является оценка окраски мочи и кала.

5.1.3.2 Лабораторные методы исследования

Не проводят.

5.1.3.3 Инструментальные методы исследования

Не проводят.

5.1.3.4 Специальные методы исследования

Не проводят

5.1.4.      Требования к лечению в амбулаторных условиях

До подтверждения диагноза острого гепатита в амбулаторных условиях проводят:

o            изоляцию больного,

o            аэрацию помещения,

o            проведение текущей дезинфекции,

o            применение симптоматических средств по назначению среднего медицинского персонала

o            лабораторный контроль за состоянием больного и лечением

o            наблюдение за контактными.

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

ñвосстановление функции желчеотделения и желудочно-кишечного тракта;

ñпредупреждение развития осложнений;

и включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, прием минеральных вод.

5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных  условиях       

.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации  

Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается  детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг.

Примечание:

Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

*  - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

 Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)).

5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения                       лекарственных  средств   в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается немедикаментозная помощь в совокупности с  применением симптоматических и патогенетических средств (диетотерапия, энтеросорбенты, спазмолитики, жаропонижающие средства, ферменты).

5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ø     сроки ограничения в среднем 5 дней;

Ø     рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 5 дней;

Ø     дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.

Назначение лечебно-оздоровительного режима

Прием минеральной воды

5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

5.1.10  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Ø     Изоляция пациента

Ø     Постельный режим в течение периода интоксикации.

Ø     Текущая дезинфекция.

Ø     Индивидуальные и одноразовые  средства по уходу.

Ø     Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день.

5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

  При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и  лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В»  медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:         а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

Исход заболевания при инфицировании ребенка в раннем детском и детском возрасте крайне неблагоприятен, частота хронизации процесса может достигать 30-90%, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение и подключение противовирусных препаратов на 2-3 месяце от начала заболевания, которые не применяются в острую фазу болезни.

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: скорая, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

Амбулаторные условия

5.2.1         Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.          Категория возрастная – дети;

2.          Пол – любой;

3.          Наличие симптомов интоксикации;

4.          Наличие одного из синдромов: желтухи, гепато-, гепатоспленомегалии, цитолиза

5.          Отсутствие осложнений;

6.          Легкая степень тяжести заболевания.

5.2.2        Требования к диагностике в стационарных условиях

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.2.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоты, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).

Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg.

Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности.

При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях)

Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику. Обязательным является оценка окраски мочи и кала.

5.2.3.2 Лабораторные методы исследования

5.2.3.3 Инструментальные методы исследования

5.2.3.4 Специальные методы исследования  -  Не проводят

5.2.4        Требования к лечению в амбулаторных  условиях

Лечение острого ВГВ, независимо от степени тяжести заболевания проводится стационарно, на этапе диагностики в амбулаторных условиях назначаются лишь симптоматические препараты.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

5.2.5 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ø     сроки ограничения в среднем 5 дней;

Ø     рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 5 дней.

Ø     дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.

5.2.6 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

5.2.7  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Ø     Изоляция пациента

Ø     Постельный режим в течение периода интоксикации до госпитализации пациента

Ø     Текущая дезинфекция.

Ø     Индивидуальные и одноразовые  средства по уходу.

Ø     Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день.

5.2.8 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

  При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и  лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В»  медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:         а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2.9 Возможные исходы и их характеристика

Исход заболевания при инфицировании ребенка в раннем детском и детском возрасте крайне неблагоприятен, частота хронизации процесса может достигать 30-90%, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение и подключение противовирусных препаратов на 2-3 месяце от начала заболевания, которые не применяются в острую фазу болезни.

содержание   ..  75  76  77  78   ..