Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания гепатита В у детей

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  74  75  76  77   ..

 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ  (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В - ЧАСТЬ 2

 

 

 

 

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания гепатита В у детей

 

4.5.1 Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

Признак

Характеристика

Сила*

Преджелтушный период

Гриппоподобный синдром

Субфебрильная лихорадка, умеренная гиперемия в зеве, признаки о.ринофарингита, боли в мышцах. 

D

Астено-вегетативный синдром

Головная боль, слабость, сонливость.

D

Диспептический синдром

 

Снижение аппетита, тошнота, рвоты, «горечь» во рту, боли в животе, умеренно выраженная дисфункция ЖКТ- разжиженный стул или запор

D

Сыпь

Различная полиморфная сыпь на теле.

Появление папулезного акродерматита  - синдрома Джанотти-Крости  (сыпи на лице, ягодицах)

D

Артралгии

Ломота в крупных суставах, боли в голенях в течение 2-3 дней

D

Зуд кожи

Усиливающийся зуд кожи, особенно в ночное время

D

Гепатомегалия

Увеличение размеров печени и ее плотности

D

Спленомегалия

Чем меньше ребенок, тем  чаще регистрируется  спленомегалия

D

Холурия

У детей выявляется за 2-3 дня до появления желтухи.

D

Ахолия

Появление сначала «пятнистого», а затем ахоличного стула.

D

Желтушный период

Желтушность кожи и склер

Интенсивное нарастание желтухи

D

Интоксикация

Нарастание симптомов интоксикации на фоне появления желтухи

D

Гепатомегалия

Выраженное увеличение размеров печени и ее плотности, при пальпации определяется острый край печени.

D

Спленомегалия

Нарастание спленомегалии

D

Холурия

Увеличение интенсивности окраски мочи

D

Ахолия

Стойко ахоличный стул

D

Примечание:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

 

На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. В пользу ВГВ будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевания, нарастание  слабости, тошноты, диспептического синдрома, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, а также усиление интоксикации после появления желтухи.

 

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

 

Признак

Характеристика признака

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Выраженность и длительность  интоксикации

Отсутствует или легко  выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней

Умеренно  выраженная,

8-15 дней

Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, уси-ление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание  мышеч-ной слабости, более 15 дней

Интенсивность и длительность желтушности кожи

Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней

Интенсивно выражен-ная,  14-21 день, при холестатическом син-дроме до 40-45 дней.

Интенсивно выражен-ная, может прогресс-сировать на фоне на-растания интоксика-ции, 20-35 дн.и более.  

Лихорадка

Отсутствует или суб-фебрильная в тече-ние 2-3 дней пред-желтушного периода.

Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджел-тушного периода.

Появление фебриль-ной температуры на фоне развития  и прогрессирования желтухи

Тахикардия

Отсутствует

Отсутствует, склонность к брадикардии

Появление на фоне развития  и прогресс-сирования желтухи

Геморрагический синдром

Отсутствует

Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения

Петехиальная сыпь на коже, носовые крово-течения, рвота «ко-фейной гущей», кро-воизлияния в местах инъекций, «дегтеоб-разный» стул

Размеры печени

В норме , либо увеличены до 3см

Увеличены на 3-4см

Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезнен-ность ее края

Отечно-асцитический синдром

нет

нет

Отечность стоп, голеней, асцит

 

4.6 Эпидемиологическая диагностика

 

4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

Инфекциозность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10-8-10-9 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека). Проникновение HBV происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.

Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ.

 

Пути передачи ВГВ

Характеристика

Сила*

1.      Естественные

Перинатальный

Инфицирование ребенка от матерей больных острым и хроническим ВГВ пренатально, интранатально, постнаталь-но составляет 1%, а в гиперэндемичных районах до 40%. Заражение в 95% происходит в период родов, вертикальная (трансплацентарная) передача HBV крайне редка (< 5%). Имеется прямая корреляция между степенью риска переда-чи инфекции ребенку и наличием HВeAg в крови матери. У HВeAg-положительных матерей вероятность заражения ре-бенка - 70-90%, а у матерей HВeAg-отрицательных –  <10%.

С

 

 

Половой

Контакт с больным ХВГВ– заражение связано с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи.

В

Гемоконтактный (гемоперкутанный)

Контакт (бытовой) с больным ХГВ - заражение контамини-рованной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки.

С

2.      Искусственные (парентеральные)

Трансфузии

Инфицирование при проведении гемотрансфузий  и, в меньшей степени, ее компонентов (плазма, эритроцитная масса, криопреципитат плазмы, тромбоконцентрат и др.) при наличии в них HBV.

В

Медицинские парентеральные манипуляции

Инфицирование через медицинский, лабораторный инстру-ментарий и изделия медицинского назначения (стоматоло-гические, инструментальные, эндоскропические и другие), контаминированные HBV.

С

Немедицинские парентеральные манипуляции

Немедицинские инвазивные процедуры: инфицирование при парентеральном введении психоактивных препаратов, нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочки уха, косметические процедуры и др.).

В

 

Примечание:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

 

4.7 Лабораторная диагностика

4.7.1  Методы диагностики

 

Биохимические и гематологические методы исследования позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести, этиологическая верификация гепатита подтверждается  серологическими и молекулярно-генетическими методами

 

Метод

Показания

Сила*

Биохимический

Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для подтверждения диагноза острого гепатита,  определения его клинической формы и степени тяжести

С

Серологический (ИФА, ХЛИА) определение антигенов и антител НВV

Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения нозологии и клинической формы

А

Молекулярно-генетический метод (ПЦР)

Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения нозологии

В

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для определения степени тяжести

D

 

Примечание:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

 

4.7.2         Критерии лабораторного подтверждения диагноза

 

Показатели

Критерии

Сила*

АлТ, АсТ

Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса <0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - на острую фазу болезни

С

Билирубин общий и его фракции

Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени

С

ЩФ, ГГТП, холестерин

Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе

С

Общий белок, альбумин, фибриноген, протромбиновый комплекс

Снижение данных показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени

С

Уробилин, желчные пигменты мочи

Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и  внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода

D

Стеркобилиноген

Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и  внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода

D

НВsAg

Появляется в инкубационном периоде за 1-2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об НВV-инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-антигенемиии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса, но прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма.

B

Анти-НВs

Появляются в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемиии и свидетельствует о санации организма от вируса, выявляются после вакцинации против ГВ (титр более 10МЕ/мл указывает на наличие протективного иммунитета), а также могут выявляться при фульминантном гепатите в стадии комы

В

Анти-HBc IgM

Появляются в начале клинической стадии болезни, являются показателями острой фазы болезни и свидетельствуют о репликации вируса.

B

Анти-HBc IgG

 

Определяются при острой и при хронической НВV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе

C

HВeAg

Появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фуль-минантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg.

B

Анти-HВe

 

Появляются после исчезновения HВeAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса

B

ДНК-HBV

Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени

B

Анти-HDV IgM

Появляются при коинфекции ВГВ +D одновременно или чуть позже с НВsAg и указывают на развитие острого микст гепатита, а также могут обнаруживаться у больных ХГВ при суперинфекции и  свидетельствовать о развитии острого вирусного гепатита D у пациента с ХГВ

В

Анти-HDV IgG

Определяются при острой и при хронической микст НВV/ HDV -инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в крови длительное время

В

РНК-HDV

Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени

В

Примечание:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита В у больного.

 

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.

 

Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансфераз

 

Признак

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень

тяжести

Уровень общего билирубина

До 85-100 мкмоль/л

100-170 мкмоль/л

170-200  мкмоль/л и более

Протромбиновый индекс

До 80%

80-60%

60-40%, при крайне тяже-лой форме - менее 40%

Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ)

До 500 ед/л

 (до 10 норм)

До 1000 ед/л

(10-20 норм)

Более 1000 ед/л

(более 20 норм)

 

Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная СОЭ.

 

4.8 Инструментальная диагностика

 

4.8.1         Методы инструментальной диагностики

 

Метод

Показания

Сила*

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса

В

Компьютерная томография брюшной полости

Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости

D

Магнито-ядерная томография брюшной полости

Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости

D

Примечание:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

 

4.8.2                   Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

 

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.

 

4.9 Специальная диагностика

 

4.9.1 Методы специальной диагностики

Метод

Показания

Сила*

Эзофагодуоденоскопия

Желудочно-кишечное кровотечение, при выраженном абдоминальном болевом синдроме

В

Эластография печени

 

При выраженных изменениях структуры печени на УЗИ

В

Электрокардиография

 

При выявлении шумов в сердце, выраженном интоксикационном синдроме

В

Рентгенография брюшной полости

При выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в брюшной полости

В

Определение антител Ig M, G мето-дом ИФА , РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу

При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении

В

Определение антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типав ПЦР

При негладком течении

В

Определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, мито-хондриям, растворимому печеноч-ному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA,ASMASLPLKM,  ANCA)

При тяжелом негладком течении

В

Цитологическое исследование мазка костного мозга

 

При дифференциальной диагностике с гематологическими заболеваниями                        (апластическая анемия)

D

Определение уровня церулоплазми-на и меди в сыворотке и  меди в моче

При негладком течении

B

Дуоденальное зондирование

 

При выраженном абдоминальном болевом синдроме

D

Определение уровня а1-антитрипсина

При негладком течении

 

B

Иммуннограмма (с исследованием ЦИК)

При тяжелом и негладком течении заболевания

B

Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови

При негладком течении заболевания и нарушениях мышечной системы

B

Спинномозговая пункция

При наличии менингеальных симптомов

D

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчетклеток в счетной камере (цитоз) 

У пациентов с менингеальным синдромом

 

D

Примечание:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

.

4.9.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам

 специальной диагностики

 Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ВГВ

 

 

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит В» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

- Осложнение:

- Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит В» Примеры диагноза:

·        Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение.

      Осложнения – Острый холангит

      Сопутствующий диагноз - Хронический тонзиллит вне обострения

 

·        Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В+ D (коинфекция) манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом, тяжелой степени тяжести,  циклическое течение.

Осложнение – Острая печеночная недостаточность, прекома-кома 1.

Сопутствующий диагноз - Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного

       пузыря по гипомоторному типу.

 

·        Основной диагноз - Острый вирусный гепатит В, манифестная  безжелтушная форма, легкой степени тяжести, прогредиентное течение.

     Сопутствующий диагноз - ВПС - открытое овальное окно (состояние после

     операции), НК0.

 

4.11 Лечение

 

4.11.1 Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита В

             Лечение острого вирусного гепатита В необходимо обязательно проводить в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.

    Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

     Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Ø                 предупреждение дальнейшего развития патологического процесса,

            обусловленного заболеванием;

Ø                 предупреждение развития и купирование патологических процессов

            осложнений;

Ø                 предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и

            хронического течения

 

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

·                    период болезни;

·                    тяжесть заболевания;

·                    возраст больного;

·                    наличие и характер осложнений;

·                    доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с

            необходимым видом оказания медицинской помощи.

 

4.11.2 Методы лечения

Основные принципы терапии включают:

q      Режим – охранительный (постельный, полупостельный)

q      Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру

q     Методы медикаментозного лечения

1.      Патогенетическая терапия:

·        инфузионная, дезинтоксикационная

·        сорбенты

·        нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты)

·        нормализия функций ЖВП

·        улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы)

    2.  Симптоматическая терапия

    3.  Этиотропная противовирусная терапия

   4.  Иммуномодулирующая  и иммунокорригирующая терапия

q   Методы немедикаментозного лечения

·          физиотерапевтические методы лечения;

·          физические методы снижения температуры;

·          аэрация помещения;

·          гигиенические мероприятия

 

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации:

Лекарственная группа

Лекарственные средства

Показания

Уровень* доказательности

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05AA)

Калия хлорид+

Кальция хлорид+

Магния хлорид+

Натрия ацетат+

Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

2+

Меглюмина натрия сукцинат

С целью дезинтоксикации

2+

Калия хлорид +  
Натрия ацетат + 
Натрия хлорид  

С целью дезинтоксикации

2+

Натрия хлорида  
раствор сложный 
(Калия хлорид + 
Кальция хлорид +
Натрия хлорид)

С целью дезинтоксикации

2+

Другие иррига-ционные растворы

(B05CX)

Декстроза

С целью дезинтоксикации

2+

Растворы электролитов (B05XA)

Натрия хлорид

 

Восполнение электролитных нарушений

2+

Калия хлорид   

Восполнение электролитных нарушений

2+

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения (A10AB)

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

 

 

Глюкокортикоиды (H02AB)

Преднизолон

При тяжелой форме острого ВГВ с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью

2+

Дексаметазон

При тяжелой форме острого ВГВ с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желче-выводящих путей, при лекарст-венной аллергии и неврологичес-ких осложнениях

2+

Кровезаменители и препараты плазмы крови (B05AA)

Альбумин человека

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и  белково-синтетической функции, отеке.

2+

Свежезамороженная плазма

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ при признаках нарушения гемостаза и  белково-синтетической функции, отеке

2+

Папаверин и его производные (A03AD)

Дротаверин Папаверин

С целью снятия спазма и уменьшения отечности  паренхимы печени и желчевыводящих путей

2+

Препараты угля (A07BA)

Активированный уголь

При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

 

Адсорбирующие кишечные препараты другие (A07BC)

Смектит диоктаэдрический

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

2+

Лигнин гидролизный

2+

Осмотические слабительные средства (A06AD)

Лактулоза

При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии

2+

Противодиарей-ные микроорга-низмы (A07FA)

Бифидобактерии бифидум

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений

2+

Ферментные препараты (A09AA)

Панкреатин

В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для  коррекции панкреатической недостаточности

 

 

2+         

Панкреатин + Диметикон

Солизима таблетки (растворимые в кишечнике)

Юниэнзайм

Юниэнзим с МПС

Панзинорм форте

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта(A03FA)

 

Метоклопрамид Домперидон

С целью купирования тошноты и рвоты

2+

Препараты желчных кислот (A05AA)

Урсодезоксихолевая кислота

Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром

2+

Аминокислоты и их производные (A16AA)

Адеметионин

 

 

При тяжелой форме ОВГВ и длительно сохраняющимся холестатическим и цитолитическим синдром (комиссионно, т.к. с  18 лет)

2++

Препараты для лечения заболеваний печени (A05BA)

Глицирризиновая кислота+

Фосфолипиды

Длительно сохраняющийся цитолитический синдром

2+

Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ (A16AX)

Тиоктовая кислота

Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия).

2+

Производные нитроимидазола (P01AB)

 

Метронидазол

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом, с лечебной и профи-лактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.)

2+

Цефалоспорины

1-го поколения

(J01DB)

Цефазолин

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.

2+

Цефалоспорины

3-го поколения

(J01DD)

Цефтриаксон

При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры.

2+

Антибиотики (A07AA)

Рифаксимин,

Канамицин

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии.

2+

Производные полиена (A07AA)

Нистатин

При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.

2+

Производные триазола (J02AC)

Флуконазол

При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры.

2+

Аминокислоты (B02AA)

Аминокапроновая кислота

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2+

Ингибиторы протеиназ плазмы (B02AB)

Апротинин

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2+

Витамин К и другие гемостатики (B02B)

Витамин К

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2+

Другие системные гемостатики (B02BX)

Этамзилат

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС

2++

Ингибиторы протонового насоса (A02BC)

Омепразол

При тяжелой форме острого ВГВ для  профилактики стрессовых язв.

 

2+

Другие препараты для лечения язвен-ной болезни желуд-ка и двенадцати-перстной кишки и ГЭРБ (A02BX)

Висмута трикалия дицитрат

При тяжелой форме острого ВГВ для  профилактики стрессовых язв.

 

2+

Другие иммуно-стимуляторы(L03AX)

Меглюмина акридонацетат

Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения  острого ВГВ. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышен-ной чувствительности к препарату

2+

Тилорон

Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения  острого ВГВ Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышен-ной чувствительности к препарату

2+

Производные пропионовой кислоты (M01AE)

Ибупрофен

При повышении температуры более 38,0С

2++

Анилиды (N02BE)

Парацетамол 

При повышении температуры более 38,0С

2++

Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB)

Диклофенак

При повышении температуры более 38,0С, болевом синдроме

1+

Производные пиперазина (R06AE)

Цетиризин

При развитии аллергический реакций и проявлении

1+

Другие антигис-таминные сред-ства системного действия (R06AX)

Лоратадин

При развитии аллергический реакций и проявлении

1+

Сульфонамиды

(C03CA)

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

2+

Барбитураты и их производные (N03AA)

Фенобарбитал

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома

2+

Производные бензодиазепина(N05BA)

Диазепам

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома

2+

Другие препараты для общей анестезии (N01AX)

Оксибутират натрия

При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома

2+

Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA)

Аскорбиновая кислота

Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме

2+

Другие витаминные препараты (A11HA)

Витамин Е

Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме

1+

Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами (V06DD)

Аминокислоты для парентерального питания

При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии.

2++

Иммуноглобулины нормальные человеческие(J06BA)

Иммуноглобулин человека нормальный (специфический)

При тяжелой форме острого ВГВ для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности

2+

Интерфероны (L03AB)

Интерферон альфа-2a

Интерферон альфа-2b

Интерферон альфа

Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения  ВГВ.

2+

Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы

(J05AF)

Ламивудин

Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения  острого ВГВ и тяжелая форма острого ВГВ с угрозой развития печеночной комы с целью подавления вирусной активности.

2+

Примечане:  * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

 

Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии. Поскольку острый желтушный гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, этиотропная, противовирусная терапия не показана. Этиотропная терапия  может быть назначена при прогредиентном течении при угрозе хронизации процесса на 2-3 месяце от начала заболевания, либо при развитии  тяжелой степени болезни с печеночной комой (синтетические нуклеозиды). При остром вирусном гепатите В+D(коинфекции) противопоказано назначение  глюкокортикоидов.

 

4.12 Реабилитация

 

Основные принципы реабилитации:

a.              реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

b.              необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

c.               комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

d.              адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

e.              постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

 

4.12.1. Критерии выздоровления:

·        отсутствие интоксикации;

·        нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ) и билирубина.

·        нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

·        отсутствие в крови ДНК НВVHBsAgHВeAg, и появление анти-НВе, а затем и анти-НВs, а в случае коинфекции ВГВ+D - исчезновение РНК НDV и появление анти-НDV IgG.

 

Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

 

 

 

 

содержание   ..  74  75  76  77   ..