КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ  (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  73  74  75  76   ..

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ  (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В - ЧАСТЬ 1

 

 - 2013 год

 

Предисловие

 

 

Код протокола

91500.

11.

В 16.9

 01

-

2013

 

 

91500.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

В16.9

Код класса протокола  для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

01

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

2013

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

 

   Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов  достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

ВВЕДЕНИЕ

1.             Область применения

2.             Нормативные ссылки

3.             Термины, определения и сокращения

4.             Общие положения

             4.1. Определения и понятия

            4.2  Этиология и патогенез

4.3             Клиническая картина и классификация

4.4  Общие подходы к диагностике

4.5  Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6  Эпидемиологическая диагностика

4.7  Лабораторная диагностика

4.8  Инструментальная диагностика

4.9  Специальная диагностика

4.10         Обоснование и формулировка диагноза

4.11         Лечение

4.12         Реабилитация

4.13         Диспансерное наблюдение

4.14         Общие подходы к профилактике

4.15         Организация оказания медицинской помощи больным

5. Характеристика требований

5.1  Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная

           доврачебная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном

           гепатите В легкой степени тяжести)

             5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

5.1.2             Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.1.3       Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

             5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

             5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

                    о  немедикаментозной  помощи в амбулаторных условиях

             5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия

             5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

                      лекарственных  средств   в амбулаторных условиях

             5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

             5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

             5.1.10  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

             5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

                      и прекращение действия протокола

             5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

5.2     Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная,

         первичная специализированная медико-санитарная   помощь детям при

         остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

5.2.2       Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.2.3       Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

                        диагностических мероприятий

5.2.4       Требования к лечению в амбулаторных условиях

5.2.5  Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

5.2.6 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.2.7  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.2.8 Правила изменения требований при выполнении протокола

          и прекращение действия протокола

5.2.9 Возможные исходы и их характеристика

5.3  Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная

      медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой

       степени тяжести)

5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

5.3.2       Требования к диагностике в стационарных условиях

5.3.3       Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

5.3.4 Требования к лечению в стационарных условиях

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

          немедикаментозной  помощи в стационарных условиях

5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условия

5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

          лекарственных  средств  в стационарных условиях

5.3.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

5.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.3.10  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

           и прекращение действия протокола

5.3.12 Возможные исходы и их характеристика

    5.4  Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

           медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В средней степени

           тяжести)

5.4.1       Критерии и признаки, определяющие модель пациента

5.4.2       Требования к диагностике в  условиях стационара

5.4.2       Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

 5.4.4 Требования к лечению в  условиях стационара

5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

         немедикаментозной  помощи в  условиях стационара

 5.4.6 Требования к лекарственной помощи в  условиях стационара

 5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

           лекарственных средств   в  условиях стационара

 5.4.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

5.4.10  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

                      и прекращение действия протокола

5.4.12 Возможные исходы и их характеристика

               5.5  Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

                      медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой

                      степени тяжести)

5.5.1       Критерии и признаки, определяющие модель пациента

5.5.2       Требования к диагностике в  условиях стационара

5.5.3       Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

            диагностических мероприятий

 5.5.4  Требования к лечению в  условиях стационара

 5.5.5  Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

                      немедикаментозной  помощи в  условиях стационара

 5.5.6  Требования к лекарственной помощи в  условиях стационара

  5.5.7  Характеристика алгоритмов и особенностей применения

                лекарственных средств   в  условиях стационара

  5.5.8  Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации

             5.5.9  Требования к диетическим назначениям и ограничениям

  5.5.10  Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола

                      и прекращение действия протокола

 5.5.12 Возможные исходы и их характеристика

6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

7. Мониторинг протокола ведения больных

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

     9.  Библиография

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

Горячева Лариса Георгиевна

 

 

 

 

Рогозина Наталия Васильевна

 

 

 

Шилова Ирина Васильевна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.

 

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.

 

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.

197022, СПб,

ул. проф. Попова, д.9

 

 

 

 

197022, СПб,

ул. проф. Попова, д.9

 

 

 

197022, СПб,

ул. проф. Попова, д.9

 

8 (812) 234-34-16

 

 

 

 

 

 

8 (812) 234-34-16

 

 

 

 

 

8 (812) 234-34-16

 

1. Область применения

 

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В предназначен для применения в медицинских организациях  Российской Федерации.

 

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России  от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г.,   регистрационный  №18247;

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724); 

Приказ Минздравсоцразвития России  от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости                  вирусными гепатитами в стране»;

Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ  2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;

Санитарно-эпидемиологические правила - СП 3.1.1.2341-08 - "Профилактика вирусного гепатита В»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 № 27135);

 Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.02.2013 N 26778

 

3. Термины, определения и  сокращения

 

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям

Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента

Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния

критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты)

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом

Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся

Пациент

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинское вмешательство

Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи

Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток

Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты

Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

АлТ

Аланинаминотрансфераза

АсТ

Аспартатаминотрансфераза

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ГВ

Гепатит В

ГГТП

Гаммаглютаминтранспептидаза

ДНК

Дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЖВП

Дискинезия желчевыводящих путей

МЗ РФ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОГВ

Острый гепатит В

ОКОНХ

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОК ПМУ

Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

ОМС

Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ

Простая медицинская услуга

РНК

Рибонуклеиновая кислота

ССД

Средняя суточная доза

СКД

Средняя курсовая доза

ФЗ

Федеральный закон

ХГВ

Хронический гепатит В

ЩФ

Щелочная фосфатаза

НВV

Вирус гепатита В

HBсAg

Ядерный антиген вируса гепатита В

Анти-НВс

Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg

Поверхностный антиген вируса гепатита В

Анти-HBs

Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

HВeAg

Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В

Анти- HВe

Антитела к Hbe-антигену

Ig M, G

Иммуноглобулины класса М, G

НDV

Вирус гепатита D

Анти-НDV

Антитела к вирусу гепатита D

 

4. Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В  разработан для решения следующих задач:

ñ  проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

ñ  установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации   и профилактики больных  вирусным гепатитом В;

ñ  унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В;

ñ  обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

ñ  разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

ñ  обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

ñ  проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

ñ  выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

ñ  защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

 

Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

 

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

 

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной   базой   для   рекомендаций   являются   публикации,   вошедшие   в   Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASEMEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

 

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

ñКонсенсус экспертов;

ñОценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема

               прилагается).

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

 

Методы, использованные для анализа доказательств:

ñ Обзоры опубликованных мета-анализов;

ñ Систематические обзоры с таблицами доказательств.

 

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

        При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

    Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

     На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

 

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

 

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

Сила

Описание

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции  и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и   демонстрирующие   общую устойчивость результатов

B

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и   демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

C

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую   применимые   к   целевой   популяции   и   демонстрирующие   общую устойчивость результатов; или  экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства ,  из исследований, оцененных, как 2+

 

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

      Рекомендуемая доброкачественная  практика  базируется  на  клиническом  опыте  членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

 

Экономический анализ:

       При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

 

Метод валидизации рекомендаций:

ñ внешняя экспертная оценка;

ñ внутренняя экспертная оценка.

 

Описание метода валидизации рекомендаций:

      Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

      Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

       Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

      Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

 

Консультация и экспертная оценка:

       Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на  Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г.

       Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

    Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

 

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

 

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

 

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».

Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

 

4.1 Определения и понятия

Острый вирусный гепатит В - код МКБ-10:  В16 (В16.0; В16.1, В16.2; В16.9).

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.

 

4.2 Этиология и патогенез

       Этиология. Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.

       Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину.

      

       Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит "узна­вание" их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).

       Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.

       HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg, подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.

       Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs), и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.

            Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35.

       Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями "усколь­за­ния" являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса - одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей.

 

4.3. Клиническая картина и классификация

 

4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы «Острого вирусного гепатита В».

 

Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.

 

Инкубационный период от 8 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

 

    Преджелтушный (продромальный) период – 7-14 дней. Основными симптомами и синдромами  периода являются:

Ø        интоксикационный (гриппоподобный);

Ø        астеновегетативный,

Ø        катаральный,

Ø        диспептический,

Ø        смешанный (диспептический+катаральный)

Ø        артралгический.

У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается  в 15-20% случаев,  артралгический – несколько реже, преимущественно у подростков. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.

Сыпь на коже довольно частый синдром у детей при ВГВ, она носит полиморфный характер. У маленьких детей заболевание может начинаться с синдрома Джанотти–Крости (сим­метричной мелко-папулезной сыпи на конечностях, щеках, бедрах и полиаденита).

  В 5-7% случаев симптомы интоксикации могут отсутствовать, а первыми клиническими признаками будут инктеричность кожи и склер, холурия, ахолия и цитолитический синдром (повышение уровня АлТ, АсТ).

 

Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство "горечи" во рту и "тяжести" в правом подреберье. Ведущие симптомы и синдромы этого периода -

- клинические:

·        интоксикация

·        желтушность кожи и слизистых

·        зуд кожи

·        гепатомегалия,

·        спленомегалия,

·        холурия,

·        ахолия.

- лабораторные:

·        цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа),

·        желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале)

·        холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови),

·        мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM, изменение показателей осадочных коллоидных проб (снижение сулемовой пробы),

·        гепато-целюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холинэстеразы, холестерина, фибриногена, мочевины, глюкозы).

 

Степень тяжести острого ВГВ зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем очень медленно исчезает. Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.

 

            Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 12 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление  функциональной активности и морфологической структуры  печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.

                       

4.3.2 Классификация  «Острого вирусного гепатита В»

 

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

n      B16.0  Острый гепатит В с D-агентом (коинфекция) и печеночной комой

n      B16.1  Острый гепатит В с D-агентом (коинфекция) без печеночной комы

n      B16.2  Острый гепатит В без D-агента с печеночной комой

n      B16.9  Острый гепатит В без D-агента и без печеночной комы

 

II. Клиническая классификация «Острого вирусного гепатита В»:

A.                По клинической форме:

1.      Манифестная:

              - желтушная

                          А) желтушная цитолитическая (типичная);

                          Б) желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом

                          В) желтушная холестатическая (атипичная)

              - безжелтушная

2. Бессимптомная

                   - субклиническая

                   - инаппарантная

 

B.                По степени тяжести:

1. Легкая

2. Средняя

3. Тяжелая

4 . Крайне тяжелая (фульминантная)

 

C.                По длительности течения:

1. Острое циклическое - до 3 мес.

2. Острое затяжное (прогредиентное) - 3-6 мес.

3. Хроническое  - более 6 мес.

 

При желтушной цитолитической форме с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи  прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде.

Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз.

Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.

Бессимптомные формы

 диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужателей и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.

Фульминантный гепатит. Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1-2 дня, у грудных детей он может быть незамечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся гемморагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой "кофейной гущей"). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.

       Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.

       Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений - прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно-асцитическим синдромом и ДВС синдром.

      Осложнениями острого ВГВ также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.         

 

4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм

 

По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ.

В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков — 20–30% и у взрослых — 5–10%.

       Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев, летальность при них 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений – отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%).

       В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.

 

4.4 Общие подходы к диагностике

 

Диагностика острого ВГВ проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений  и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и  требующие коррекции лечения.  Такими факторами могут быть:

§         наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

§         неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента;

§         угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

§         отказ от лечения.

 

Значимыми при постановке диагноза ГВ являются следующие опорные признаки:

1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg).

3. Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).

4. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV. Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров).

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  73  74  75  76   ..