содержание   ..  58  59  60  61   ..

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. Сборник клинических задач с ответами - 2017 год

Задача 1        

Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, нерезкое пучеглазие, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

 Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии .

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Диффузный токсический зоб.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·         жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;

·         связь заболевания со стрессовой ситуацией;

2) объективные данные :

·         субфебрильная температура;

·         при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;

·         при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;

·         при аускультации: тахикардия.

2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения,  биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета с достаточным содержанием витаминов

Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия

В-адреноблокаторы: анаприлин

Седативные препараты: валериана, пустырник

Лечение радиоактивным йодом

Хирургическое лечение

Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

·         психическая саморегуляция;

·         диспансерное наблюдение;

·         регулярный прием назначенных препаратов.

5. Техника проведения термометрии ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 2        

Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.

Объективно: температура 35,4⁰С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.

 Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии .

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Гипотиреоз.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·         ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры;

2) объективные данные :

·         пониженная температура тела;

·         при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

·         при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия.

2. Общий анализ крови: анемия,  биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография.

3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца.

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров.

Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика:

·         рациональное питание;

·         закаливание;

·         предупреждение переохлаждений;

·         своевременное лечение воспалительных заболеваний.

5. Техника проведения термометрии ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 3        

Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.

Объективно: температура 36,6⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

 Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·         полифагия, полидипсия, полиурия, похудание;

·         молодой возраст;

2) объективные данные :

·         сухость и шелушение кожи;

·         недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

2. Общий анализ  мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы

4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии

Принципы лечения:

Режим палатный

Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже

4-х раз в день)

Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.

Использование специальных аппаратов ‑ “искусственная поджелудочная железа” и “искусственная в-клетка”

Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета.

Профилактика:

·         рациональное питание;

·         психическая саморегуляция;

·         своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы;

·         ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты.

5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

Задача 4        

Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.

Объективно: температура 36,6⁰С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено.

 Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

·         жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;

·         пожилой возраст;

2) объективные данные :

·         сухость кожи, следы расчесов;

·         избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки

2. Общий анализ  мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия.

3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность

4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Режим общий

Диета № 9. Нормализация массы тела

Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии

бигуаниды ‑ силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды ‑ букарбан, оранил, манинил, глюренорм.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.

Профилактика:

первичная:

·         рациональное питание;

·         физическая активность;

·         предупреждение ожирения;

·         диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;

·         активное лечение атеросклероза;

·         своевременное лечение хронического панкреатита;

вторичная:

·         режим труда и отдыха;

·         соблюдение диеты;

·         своевременное и аккуратное применение лекарств.

5. Техника подсчета ЧДД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача № 5

Вы – фельдшер ФАПа. К Вам обращается женщина 38 лет с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при небольшой физической нагрузке; желание есть мел.

Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, кожные покровы сухие, отмечаются трещины в углах рта. Волосы ломкие, ногти «корявые». Пульс 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык малиновый, чистый. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастральной области, несколько вздут. Стул со склонностью к поносам.

Задания

1.        Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

2.        Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.        Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4.        Определите Ваши действия в отношении данной больной.

5.        Подготовьте пациентку к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии).

Эталон ответа:

1.        Предположительный диагноз: железодефицитная анемия – поставлен на основании:

-          жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, извращение вкуса;

-          данных общего осмотра: бледность кожи и слизистых, ангулярный стоматит, ломкость волос, корявость ногтей, глоссит;

-          обследования сердечно-сосудистой системы: склонность к тахикардии, гипотонии, приглушение тонов сердца;

-          обследования системы пищеварения: чувствительность при пальпации в эпигастральной области, вздутие живота, склонность к поносам.

Основной клинический синдром – анемический, при котором в связи со снижением числа эритроцитов в крови, а также уменьшения содержания железа в эритроцитах возникает гипоксемия и гипоксия, в первую очередь, сердца и мозга.

2.        Дополнительные обследования:

-          общий анализ крови (гипохромия эритроцитов, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз);

-          обследование у гинеколога (меноррагии, олигоменорреи);

-          ФГС, рентгенологическое исследование желудка (атрофия слизистой желудка).

3.        Принципы лечения:

-          полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых железом: мясо, печень, кровяная колбаса, бобовые, гречневая крупа, яблока, свекла, морковь, томаты, петрушка;

-          прием препаратов железа, перорально (ферроплекс, феррокаль, феррамид и т.д.) или парентерально (феррум – лек, ектофер).

Терапия продолжается до полного восстановления гемоглобина, не мене 3-х месяцев.

4.        Действия фельдшера. Направить пациентку к терапевту ЦРБ для уточнения диагноза и назначению лечения.

5.        Подготовить к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии):

-          за 3-5 дней до исследования назначить безшлаковую диету;

-          в течение этих же дней прием карболена по 1,0 4 раза в день;

-          накануне в обед дают 30,0 касторового масла;

-          накануне вечером и за 2 часа до исследования ставят высокие очистительные клизмы;

-          исследование проводят утром натощак.

Задача № 6

Вы работаете на ФАПе. К Вам обращается мужчина 57 лет с жалобами на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; чувство ползания мурашек, онемения в конечностях; чувство тяжести в эпигастрии, поносы.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2^о. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Язык малиновый, атрофия сосочков языка; живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный.

Задания

1.        Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

2.        Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.        Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4.        Определите Ваши действия в отношении данной больного.

5.        Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию желудка

Эталон ответа

1.        Предварительный диагноз: В₁₂ – дефицитная анемия поставлен на основании:

-          жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку;

-          жалоб, указывающих на поражение нервной системы: парастезии, онемение в конечностях;

-          жалоб, указывающих на поражение желудка: тяжесть в эпигастрии, поносы как следствие анацидного состояния;

-          данных осмотра: бледность, желтушный оттенок кожи как результат гемолиза эритроцитов, малиновый язык;

-          умеренное увеличение печени, болезненность при пальпации в эпигастрии;

субфебрильная лихорадка.

При данной анемии идет мегалобластный тип кроветворения. Эритроциты большие, ядерные, легко разрушаются с развитием гемолиза. Анемия гиперхромная.

Основной клинический синдром – анемический, при этом вследствие гипоксемии развивается  гипоксия, в первую очередь, мозга и сердца.

2.        Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

-          общий анализ крови (гиперхромная анемия, наличие мегалоцитов), анизоцитоз, пойкилоцитоз;

-          ФГС желудка, рентгенологическое исследование желудка (наличие атрофического гастрита;

-          фракционное исследование желудочного сока (анацидное состояние);

-          биохимическое исследование крови на билирубин;

-          осмотр невропатолога.

3.        Принципы лечения:

-          полноценное питание с обязательным включением в рацион мясных и молочных продуктов; очень полезна слегка обжаренная печень (источники витамина В₁₂);

-          парентеральное введение цианиобпаламина под контролем показателей крови; обязательная поддерживающая терапия витамином В₁₂ в течение всей жизни пациента;

-          при глубокой анемии – трансфузии эритроцитарной массы, плазмозаменителей.

4.        Действия фельдшера. Обязательное быстрое обращение к терапевту для решения вопроса о госпитализации в терапевтическое отделение.

5.        Подготовка в рентгенологическому исследованию желудка. Данное исследование позволяет определить форму. величину, подвижность желудка, состояние внутренней оболочки (наличие ядов, опухоли и др.):

-          за 2-3 дня до исследования – безшлаковая диета (исключить черный хлеб, молоко, овощи, сахар, фрукты);

-          последний прием пищи – не позднее 20.00 накануне;

-          если у пациента запоры, то вечером накануне и за 2 часа до исследования – очистительные клизмы. При наличии самостоятельного регулярного стула клизмы не ставят;

-          исследование проводят утром натощак.

-           

Задача № 7

Вы работаете на ФАПе. Вызваны к женщине 22 лет, которая жалуется на подъем температуры до 39 градусов, ознобы, потливость; снижение аппетита, боли в костях, в животе, головные боли, носовые кровотечения. Заболела остро, подобные симптомы нарастали в течение недели. Причину указать не может.

Объективно: кожные покровы бледные, на коже – «синяки». Лимфоузлы плотные, подмышечные увеличены (размеры от грецкого ореха до куриного яйца), они плотные, безболезненные, не спаяны между собой. Тоны сердца глухие. Пульс=90 ударов в минуту, слабый, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Слизистые полости рта рыхлые, легко кровоточат. Миндалины увеличены, рыхлые. Живот мягкий, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное, моча розового цвета. Голени пастозны.

ЗАДАНИЯ

1.        Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.        Назовите дополнительные обследования необходимые для подтверждения диагноза.

3.        Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

4.        Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.

5.        Осуществите туалет наружных половых органов у женщины.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1.        Острый лейкоз, предположительный диагноз поставлен на основании клинических данных: геморрагический синдром, лихорадка, лимфаденопатия, синдром микробной интоксикации, отсутствие указания на возможную причину заболевания в анамнезе.

При данном заболевании резко нарушаются процессы созревания клеток красного костного мозга, угнетается нормальный гемопоэз с развитием анемии, кровотечений, иммунодефицита. Появляются метастазы, опухоли во внутренних органах, сосудах суставах, коже и т.д.

2.        Дополнительные обследования, подтверждающие диагноз:

-          общий анализ крови: появление бластемии, цитопении;

-          стернальная пункция для уточнения характера кроветворения на уровне красного костного мозга.

3.        Возможные осложнения:

-          гнойно-септические осложнения в результате иммунодефицита (пневмонии, пиелонефрит, септицемия, септикопиемия);

-          вторичная анемия в результате геморрагического диатеза;

-          сердечная и дыхательная недостаточность, токсический гепатит;

-          поражение нервной системы как результат лейкозной инфильтрации (менингеальные симптомы, парезы, радикулоневриты и т.д.).

4.        Действия фельдшера в отношении данной пациентки.

Обязательная срочная госпитализация пациентки в онкологический стационар (терапевтическое отделение) ЦРБ. В связи с тяжелым состоянием больной транспортировать санитарным транспортом в присутствии врача. Данная больная в дальнейшем должна быть госпитализирована в областную (республиканскую) больницу.

5.        Туалет наружных половых органов у женщин:

1)             приготовить кувшин с антисептическим раствором (слаборозовый раствор перманганата калия), корнцанг, марлевые салфетки, клеенку, судно;

2)             пациентку уложить на спину, ноги должны быть слегка согнуты в коленях и разведены;

3)             постелить клеенку и поставить на нее судно;

4)             встать справа от больной и, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лить антисептический раствор на половые органы, а салфеткой производить движения от половых органов к анусу. Салфетку необходимо менять после каждого такого движения.

5)             сухой салфеткой осушить кожу промежности в том же направлении;

6)             убрать судно и клеенку.

Задача № 8

Вы работаете на ФАПе. К вам обращается женщина 32 лет с жалобами на сердцебиение, чувство жара, потливость, мышечную слабость, снижение массы тела несмотря на повышенный аппетит, чувство внутренней дрожи, раздражительность, бессонницу.

Объективно: больная возбуждена, плаксива. Питание понижено. Кожные покровы розовой окраски, на ощупь теплые, влажные, эластичные. Экзофтальм. Изменение формы шеи. T=37,3°. Тоны сердца громкие, аритмичные. PS=92 в минуту, хороших свойств. АД = 140/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул – частые поносы.

ЗАДАНИЯ

1.        Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.        Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.        Расскажите о возможных осложнениях при данном заболевании.

4.        Определите ваши действия в отношении данной пациентки.

5.        Подготовьте пациента к радиоизотопному исследованию щитовидной железы.

Эталон ответа

1.       Предположительный диагноз: диффузный токсический зоб – это болезнь, обусловленная избыточной секрецией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) диффузно увеличенной щитовидной железой.

Диагноз поставлен на основании:

-          жалоб: сердцебиение, потливость, чувство жара, мышечную слабость, повышенный аппетит, похудание, симптомы поражения ЦНС – раздражительность, бессонница, чувство внутренней дрожи, плаксивость, поносы;

-          данных общего осмотра: теплая, влажная, бархатистая кожа; увеличение щитовидной железы на глаз; наличие пучеглазия;

-          симптомов поражения сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение АД за счет систолического, громкие сердечные тоны, наличие аритмии сердца;

-          субфебрилитет.

Все эти симптомы подтверждают наличие тиреотоксикоза. Чаще болеют женщины.

2.       Дополнительные обследования, для подтверждения диагноза:

-          наличие глазных симптомов:

симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока вниз;

симптом Штельвага – редкое мигание;

симптом Краузе – блеск глаз;

симптом Мебиуса – нарушение конвергенции глазных яблок;

-          определение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови;

-          радиоизотопное исследование щитовидной железы;

-          ЭКГ.

3.       Возможные осложнения заболевания:

-          тиреотоксический криз, тиреотоксическая миокардиодистрофия;

-          помутнение роговицы, атрофия глазных мышц;

-          сдавление органов шеи и средостения увеличенной щитовидной железой (нарушение речи, глотания и т. д.).

4.       Действия фельдшера.

 Рекомендовать в ближайшие дни обратиться к терапевту (эндокринологу) для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении.

Учитывая выраженные явления тиреотоксикоза, больная нуждается в стационарном лечении.

5.       Подготовка к радиоизотопному исследованию щитовидной железы.

За 30-50 дней до исследования отменяют все йод и бром-содержащие препараты, антитиреоидные, гормональные, седативные средства, смазывание кожи спиртовой настойкой йода, проведение рентгенконтрастных исследований с помощью йод-содержащих контрастных веществ. Из рациона питания исключить морские продукты, хурму, орехи, минеральную воду.

Исследования проводят в два этапа: через 2 часа и 24 часа после введения радиоизотопов йода (J131).

содержание   ..  58  59  60  61   ..