|
|
содержание .. 57 58 59 60 ..
КАРДИОЛОГИЯ. Сборник клинических задач с ответами - 2017 год Задача 1К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад. Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке ‑ нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит. Обоснование: 1) данные анамнеза: · синдром интоксикации, боли в области сердца; · молодой возраст; · наличие очагов хронической инфекции; · ухудшение состояния через 2 недели после ангины; 2) объективные данные: · субфебрильная температура; · при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы; · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца. 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т. 3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л Антибактериальная терапия (антибиотики ‑ пенициллин) Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.) Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: · повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий); · санация очагов хронической инфекции; · своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная: · бициллинопрофилактика; · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; 5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия. Задача 2Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину. Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Ревматизм, ревматический полиартрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: · синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли; · молодой возраст; · наличие очагов хронической инфекции, частые ангины; · связь заболевания с предыдущей ангиной; 2) объективные данные: · при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы; · при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия. 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т. 3. При повторных ревматических атаках ‑ формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 10. Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин. Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен. Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: · повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий); · санация очагов хронической инфекции; · своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная: · бициллинопрофилактика; · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; 5. Техника забора крови на биохимическое исследование ‑ согласно алгоритму действия. Задача 3На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом. Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: · одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье; · перенесенный ревматизм; 2) объективные данные: · при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка ; · при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца · при перкуссии: расширение границ сердца вверх; · при аускультации: на верхушке сердца ‑ хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких. 2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография. 3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Лечение основного заболевания ‑ ревматизма. Витамины (вит.В1) Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин Диуретики: верошпирон, триампур Оксигенотерапия Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: · раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; · круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; · длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя); 5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия. Задача 4Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением. Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Ревматизм, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: · одышка и сердцебиение в состоянии покоя; · ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением; · состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма; 2) объективные данные: · при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.; · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография. 3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Лечение основного заболевания (ревматизм) Витамины (вит.В1) Сердечные гликозиды Оксигенотерапия Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: · раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; · круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; · длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя); 5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия Задача 5К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии. Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии компенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: · быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке; · перенесенный бактериальный эндокардит; 2) объективные данные: · при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД; · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. 3. Острая сердечная недостаточность. 4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты Витамины (вит.В1) Оксигенотерапия Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: · раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; · круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; · длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя). 5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия. Задача 6К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит. Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии компенсации Обоснование: 1) данные анамнеза: · быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок; · перенесенные заболевания ‑ частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит 2) объективные данные: · при осмотре: бледность кожи; · при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево; · при перкуссии: расширение границы сердца влево; · при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия; 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография. 3. Острая сердечная недостаточность. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты Витамины Оксигенотерапия Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: · раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; · круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; · длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя). 5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия. Задача 7Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался. Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. Обоснование: 1) данные анамнеза: · головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота; · многолетнее течение заболевания; 2) объективные данные: · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при пальпации: пульс твердый, напряженный; · при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения). 2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния. 3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения. 4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол Диуретики: верошпирон, гипотиазид Комбинированные препараты: капозид, логимакс Лечебная физкультура Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений Профилактика: · режим труда и отдыха; · нормализация сна; · рациональное питание; · устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция; · запрещение курения и употребления алкоголя; · диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью; · поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение). 5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия. Задача 8К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода. Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Обоснование: 1) данные анамнеза: · головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон; · онемение пальцев рук; · перемежающаяся хромота; 2) объективные данные: · при перкуссии: расширение границы сердца влево; · при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД; · при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп. 2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование. 3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника. 4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания. Принципы лечения: Режим общий Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ Лечебная физкультура Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин Витамины: ксантинола никотинат Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений. Профилактика: · рациональное питание; · регулярная физическая работа; · пребывание на свежем воздухе; · отказ от курения и злоупотребления алкоголем; · нормализация массы тела; · ликвидация артериальной гипертензии; · коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет); · диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом; · назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен. 5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия. Задача 9Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев.. Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование: 1) данные анамнеза: · боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, · боли непродолжительные; · возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж); 2) объективные данные: · избыточная масса тела; 2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия. 3. Инфаркт миокарда. 4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Самопомощь во время приступа стенокардии: Удобно сесть Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов. Профилактика: первичная: · рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием); · запрещение курения и злоупотребления алкоголем; · физическая активность; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией; · профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой; · правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года). 5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия. Задача 10Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование: 1) данные анамнеза: · боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку; · продолжительность боли ‑ 2 часа; · отсутствие эффекта от приема нитроглицерина; · связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением; 2) объективные данные: · беспокойство больного; · приглушение сердечных тонов; · тахикардия. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. 3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма. 4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь: Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол) Антикоагулянты прямого действия (гепарин) Принципы лечения: Строгий постельный режим. Индивидуальный пост Диета № 10, профилактика запоров Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа Антикоагулянты прямого действия: гепарин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота Нитраты пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике. Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: · рациональное питание; · физическая активность; · запрещение курения и злоупотребления алкоголем; · психическая саморегуляция; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда; · лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС; · рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда; · решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности; · решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях. 5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия. Задача 11Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда. Объективно: температура 36,40С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику исследования пульса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии. Обоснование: 1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда · признаки сердечной недостаточности ‑ постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; · признаки застоя крови по малому кругу кровообращения ‑ одышка, кашель со слизистой мокротой; · признаки застоя крови по большому кругу кровообращения ‑ постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах; 2) объективные данные : · при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.; · при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких; · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс. 2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография . 3. Острая сердечная недостаточность. Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения. Принципы лечения: Режим постельный, высокое изголовье Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием Оксигенотерапия Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин Диуретики: верошпирон, фуросемид Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл . Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия. Профилактика: · своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения; · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; · формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции. 5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.
Задача № 12
Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам - небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см к наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии. 4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки. 5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии. ЭТАЛОН ОТВЕТА1. Гипертоническая болезнь, II стадия, предположительный диагноз поставлен на основании: - данных семейного анамнеза; - клинических данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов (характерные жалобы и объективные данные); - наличия симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево); - показателей АД; характера пульса.
2. Дополнительные обследования: - ЭКГ, УЗИ сердца для подтверждения наличия гипертрофии левого желудочка); - Осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен); - Общий анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии).
3. Возможные осложнения: - инсульт; - инфаркт миокарда; - недостаточность кровообращения; - почечная недостаточность; - облитерирующий эндартериит; - нарушения зрения, вплоть до слепоты.
4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки: - рекомендовать немедленно обратиться к терапевту; - диспансерное наблюдение у цехового терапевта; - постоянное, непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д. - научить элементам самопомощи при внезапных подъемах АД.
5. Внутривенная пиелография – рентгенконтрастное исследование почек и мочевыводящих путей с использованием верографина (триомбраста) 60% (76%) раствора. - за 2 – 3 дня до исследования исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (грубую клетчатку, молоко, черный хлеб, сахар); - в течение этих же дней давать карболен по 1,0 4 раза в день; - накануне исследования после обеда дать 30,0 касторового масла, рекомендовать ограничение приема жидкости, а за 12 часов до исследования прием жидкости прекратить. - вечером накануне и за 2 часа до исследования поставить высокие очистительные клизмы; - исследование проводить после предварительной проверки на чувствительность к контрастному веществу, утром натощак.
содержание .. 57 58 59 60 ..
|
|